UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
RISCO DE QUEDA EM IDOSOS NÃO
INSTITUCIONALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM A
COMPOSIÇÃO CORPORAL, O EQUILÍBRIO E A FORÇA.
INFLUÊNCIA DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO
MULTIMODAL
Dissertação de mestrado em Gerontologia: atividade física e saúde no idoso
ANDREIA SOFIA CARVALHO TEIXEIRA
Prof.ª Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
RISCO DE QUEDA EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM A COMPOSIÇÃO CORPORAL, O EQUILÍBRIO E A FORÇA. INFLUÊNCIA DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO MULTIMODAL
Dissertação de mestrado em Gerontologia: atividade física e saúde no idoso
ANDREIA SOFIA CARVALHO TEIXEIRA
Orientador(a): Prof.ª Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira
Composição do júri:
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
Dissertação académica apresentada para a obtenção do grau de mestre em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, sob orientação da Professora Doutora Maria Helena Rodrigues Moreira
iii
“Não fiques na praia com o barco amarrado, e medo do mar. Tudo aqui é miragem, mas na outra margem alguém a esperar. Como onda que morre sozinha na praia, não fiques brincando… No mar confiante, ensina o teu canto de ave voando.
Voa bem mais alto livre sem alforge, nem prata, nem ouro, amando este mundo, esta vida que é campo que esconde o tesouro.
Ninguém te ensinou, mas no fundo tu sentes asas p’ra voar. Nem que o céu se tolde e as nuvens impeçam, tu não vais parar.
Há gente vivendo tranquila e contente como eu já vivi. És águia diferente, céu azul cinzento foi feito p´ra ti.”
iv PUBLICAÇÕES REALIZADAS NO ÂMBITO DA DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO
RESUMOS PUBLICADAS EM REVISTAS NÃO INDEXADAS NO JOURNAL CITATION REPORT
Moreira, H., Gabriel, R. Teixeira, A., (2015). Influência da adiposidade na aptidão física funcional de mulheres pós-menopáusicas. Revista Portuguesa de Cirurgia, 34: 54 Teixeira, A., Moreira, H. (2017). Risco de queda em idosos não institucionalizados e sua relação com a composição corporal, o equilíbrio e a força. Livro de Abstracts, 22:49
RESUMOS EM FASE DE PUBLICAÇÃO EM LIVROS DE ATAS
Teixeira, A., Moreira, H.(2017) Risk of falls in non-institutionalized elderly people and their relation to body composition, balance and strength. Book of abstracts of XIII SIEFLAS International Seminar on Physical Education, Leisure & Health, 10-12 July, Guarda, Portugal
COMUNICAÇÕES ORAIS EM EVENTOS CIENTÍFICOS
2015 - Influência da adiposidade na aptidão física funcional de mulheres pós-menopáusicas. 19º Congresso Português de Obesidade “Obesidade, não é só uma questão de peso”, 20-22 de Novembro, Lisboa, Portugal.
2017 - Risco de queda em idosos não institucionalizados e sua relação com a composição corporal, o equilíbrio e a força. XIII SIEFLAS Seminário Internacional de Educação Física, Lazer & Saúde, 10-12 de Julho, Guarda, Portugal.
v DEDICATÓRIA
vi AGRADECIMENTOS
À minha Professora Orientadora Doutora Helena Moreira pela sua orientação crítica e construtiva, atenção, disponibilidade e compreensão. Estarei sempre grata pelo seu contributo na minha vida, quer a nível académico quer a nível pessoal. Jamais encontrarei palavras para mostrar todo o apreço que tenho e o quanto estou lisonjeada por ter concluído este percurso ao seu lado.
A todos os docentes da licenciatura de Reabilitação Psicomotora e do mestrado de Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso pelo conhecimento partilhado e pelo incentivo durante toda esta jornada.
Aos meus pais, um obrigado por todos os sacrifícios que fizeram para me fornecer os meios que me encaminharam a este grau académico, e acima de tudo ao bom exemplo que me deram. Obrigada também pela paciência, ajuda e palavras de encorajamento. Ao meu irmão, pelos sorrisos que revigoraram o cansaço e o tornaram em força e coragem nas horas mais complicadas.
Ao David por me acompanhar neste percurso, por ser um alicerce fundamental na minha vida, pela paciência e por lutar ao meu lado pelas nossas realizações. Obrigada por me fazeres voar sempre mais alto e me fazeres acreditar que tudo é possível.
À Mafalda Madureira, à Manuela Sampaio, à Sofia Pinto, à Helena Leite, à Jeanine Costa, por se tornarem a família académica e por todos os momentos fantásticos que me proporcionaram.
À Marta Silva e à Mariana Neves pela amizade, por me fazerem crescer como pessoa, como profissional, por serem um porto seguro na minha vida, significam muito para mim.
À Susana Pereira e à Vânia Pinheiro pela amizade, pelo companheirismo, pela confiança que depositam e pelo orgulho que têm em mim.
À Andreia Gomes, por dois anos de companheirismo, interajuda, pelo crescimento pessoal que me proporcionou e por tornar a cidade de Lisboa ainda mais bela.
À Associação Emília Conceição Babo; ao Centro Social e Paroquial de Santo António; ao Centro Social e Cultural da Paróquia do Divino Salvador Real; ao Centro Cívico e Social de Vila Caiz e à Universidade Sénior de Amarante – Polo Vila Meã pela disponibilidade e por toda a colaboração.
vii A todos os participantes deste estudo, pela colaboração e pela recetividade e disponibilidade bem como a todos os colaborados das instituições, pela alegria, carinho e disponibilidade, mostrando-se incansáveis e prontos a colaborar.
Agradeço imensamente a todos, que embora não estejam aqui citados, mas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desta dissertação, o meu sincero agradecimento.
viii RESUMO
O envelhecimento saudável está associado a um declínio progressivo das funções cognitivas, sensoriais e motoras, que se traduz numa diminuição da aptidão física funcional, com impacto nas relações sociais e na qualidade de vida do idoso.
O aumento da população idosa implica a necessidade de se estudar melhor este escalão etário bem como as problemáticas a que estão expostos, e neste caso específico falamos no risco de queda. Mais de um terço das pessoas com 65 anos de idade ou mais caem a cada ano, e em metade desses casos as quedas são recorrentes. Identificar os principais fatores do risco de queda contribuem para a implementação de medidas que reduzam a sua incidência e que exponenciem a autonomia, a independência e a qualidade de vida dos idosos.
Num primeiro estudo procuramos investigar a interação entre o risco de queda a composição corporal, o equilíbrio e a força muscular em idosos não institucionalizados. Em termos metodológicos, realizamos a mensuração de variáveis antropométricas (massa corporal, altura, índice de massa corporal, perímetro da cintura e perímetro da anca) e a preensão manual.Os níveis de atividade física habitual foram apreciados através da versão curta do International Physical Activity Questionnaire. O risco de queda foi avaliado através da Escala de Equilíbrio de Berg e a bateria de testes de Fullerton foi considerada para a apreciação da força e resistência muscular (superior e inferior) e da velocidade, agilidade e equilíbrio dinâmico. A análise estatística incluiu testes t para amostras independentes ou testes de Mann-Whitney, tendo sido desenvolvidas regressões logísticas e análises de regressão univariadas. Foi considerado um grau de significância estatística de 5%.
O nosso primeiro estudo, abrangeu 63 sujeitos de ambos os géneros (75,46 7,88 anos), sendo 40 do género feminino e 23 do masculino. Foi possível verificar que maiores níveis de adiposidade (total e central), menor atividade física (sobretudo moderada-vigorosa) e aptidão física funcional (equilíbrio dinâmico e força e resistência muscular inferior) foram identificados em idosos classificados com elevado risco de queda. As mulheres com esta condição eram mais velhas e exibiram níveis inferiores de força e resistência muscular dos membros superiores. Em ambos os géneros, menores valores de velocidade/agilidade/equilíbrio dinâmico e níveis mais elevados de índice de massa corporal e de perímetro da cintura revelaram-se associados a uma maior probabilidade
ix de risco de queda elevado. A presença de adequados níveis de adiposidade e a melhoria do equilíbrio e da força e resistência muscular, sobretudo ao nível dos membros inferiores, são importantes no controlo do risco de queda de idosos, salientando-se a importância do desenvolvimento de programas de exercício de natureza multimodal com esta população.
Posteriormente, no segundo estudo avaliamos o efeito de um programa de exercício multimodal de 6 meses na aptidão funcional, na composição corporal e no risco de queda de idosos de ambos os géneros. A amostra incluiu 44 sujeitos, com uma média de 76,28±7,82 anos de idade, distribuídos por dois grupos: grupo experimental (GE; 8 homens e 13 mulheres) e grupo de controlo (GC; 7 homens e 16 mulheres). O programa de exercício não gerou mudanças significativas nas taxas de modificação da escala de equilíbrio de Berg e nas variáveis de composição corporal. No género feminino, o grupo experimental exibiu, comparativamente ao grupo de controlo, melhorias significativas na preensão manual (11% e -4,19%, respetivamente, p=0.01) e nos testes de flexão do
antebraço (57% e -15.15%), levantar e sentar na cadeira (75,25% e -28,91%) e levantar, andar 2,44m e voltar a sentar (-9,52% e 66,06%). A mesma situação foi
observada nos homens, com o GE a apresentar um melhor desempenho (p≤0,05) nos testes de apreciação da força superior e resistência muscular superior e inferior e no teste de apreciação da velocidade, agilidade e equilíbrio dinâmico (p≤0,05). O nosso programa de exercício multimodal revelou-se efetivo na melhoria da aptidão física funcional dos idosos de ambos os géneros, não tendo sido assinaladas alterações significativas da composição corporal e do risco de queda.
x ABSTRACT
Healthy aging is associated with a progressive course of cognitive, sensory and motor functions, which includes functional mathematical functionality, with an impact on the social relations and quality of life of the elderly.
Raising the elderly population is a problem that may have occurred and is therefore a specific problem of falling risk. More than a third of people over 65 years of age or older each year, and in some cases as falls are recurrent. Identify the main risk factors contributing to the implementation of measures that reduce their incidence and expose autonomy, independence and quality of life of the elderly.
The first study seek to investigate a change between risk of body mass, balance and muscular strength in non-institutionalized elderly.
Methodologically, we performed a measurement of the anthropometric variables (body mass, height, body mass index, waist perimeter and hip perimeter) and handgrip. The levels of physical activity were evaluated through the short version of the International Questionnaire of Physical Activity. The risk of falling was assessed through the Balance of Strength and Muscle Strength (upper and lower) and speed, agility and dynamic balance. Statistical analysis included tests to obtain independent data or Mann-Whitney tests, which were submitted to logistic regressions and univariate regression analyzes. It was a statistical significance level of 5%.
The first study covered 63 subjects of both sexes (75.46±7.88 years), of which 40 were female and 23 were male. The potential of adiposity (total and central), small activity physical (mainly moderate-vigorous) and functional fitness functional (were located in the middle risk with falling risk of fall.) Women with greater intensity and lower muscular strength and strength of the upper limbs In both genders, small indicators of speed/agility /dynamic balance and higher body mass index and waist index were found to be associated with a greater probability of falling risk.The presence of adiposity strength and improved strength and of muscle strength, especially at the level of body income, is important in the risk control of the elderly, with emphasis on the development of multimodal exercise programs with this population.
Subsequently, in the second study, the effect of a 6-month multimodal exercise program on functional fitness, body composition and risk of falling of both genders was evaluated. The sample included 44 subjects, with a mean of 76.28 ± 7.82 years, divided into two groups: experimental group (EG, 8 men and 13 women) and control group
xi (CG, 7 men and 16 women) . The exercise program did not generate changes in the rates of variation of the balance scale and in body mass variables. In the female group, the experimental group exhibited, compared to the control group, sometimes in the manual (11% and 4.19%, respectively, p = 0.01) and in the forearm flexion tests (57% and -15% , -15%, and sit up in the chair (75.25% and -28.91%), and stand up, walk 2.44m, and sit down again (-9.52% and 66.06%). The same situation was observed in the men, with the GE performing better (p≤0.05) in the tests of appreciation of superior strength and superior and inferior muscular endurance and in the test of appreciation of speed, agility and dynamic equilibrium (p ≤0.05). Our multimodal exercise program was effective in improving the functional physical fitness of the elderly of both genders, and no significant changes in body composition and risk of falls were reported.
ÍNDICE GERAL
PUBLICAÇÕES REALIZADAS NO ÂMBITO DA DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO ... iv DEDICATÓRIA ... v AGRADECIMENTOS ... vi RESUMO ... viii ABSTRACT ... x ÍNDICE DE TABELAS ... xv
ÍNDICE DE FIGURAS ... xvii
LISTA DE ANEXOS ... xviii
LISTA DE ABREVIATURAS ... xix
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO ... 1
1.1. INTRODUÇÃO GERAL ... 1
1.2. REFERÊNCIAS ... 3
CAPÍTULO 2 - REVISÃO DE LITERATURA ... 5
2.1. CONCEITO DE ENVELHECIMENTO ... 5
2.2. RISCO DE QUEDA NO IDOSO ... 5
2.2.1 CARACTERIZAÇÃO DA QUEDA ... 6
2.2.2 AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA ATRAVÉS DA ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG ... 8
2.3 COMPOSIÇÃO CORPORAL ... 9
2.3.1 EVOLUÇÃO DA MASSA GORDA E SUA DISTRIBUIÇÃO COM A IDADE ... 11
2.3.2 IMPLICAÇÕES DO EXCESSO DE ADIPOSIDADE TOTAL E CENTRAL NA SAÚDE DO IDOSO ... 12
2.3.3 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DOS NÍVEIS DE ADIPOSIDADE ... 13
2.3.3.1 RELAÇÃO ENTRE IMC E RISCO DE MORTALIDADE ... 14
2.3.4 CARACTERIZAÇÃO E EVOLUÇÃO DA CONDIÇÃO MUSCULAR NO IDOSO ... 15
2.3.5 AVALIAÇÃO DA MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA NO IDOSO E SUA APLICAÇÃO NA CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO MUSCULAR
... 16
2.4 APTIDÃO FÍSICA FUNCIONAL NO IDOSO ... 18
2.4.1 APLICAÇÃO DA BATERIA DE TESTES DE RIKLI & JONES NA AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA FORÇA NO IDOSO ... 19
2.5 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL ... 21
2.6 ATIVIDADE FÍSICA NO IDOSO ... 22
2.6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL NO IDOSO ... 23
2.6.2 AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL ATRAVÉS DO INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE ... 24
2.6.3 RECOMENDAÇÕES DE ATIVIDADE FÍSICA PARA OS IDOSOS . 26 2.7 RELAÇÃO DO RISCO DE QUEDA COM OS NÍVEIS DE ADIPOSIDADE, O EQUILÍBRIO E A FORÇA ... 29
2.8 INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO NO RISCO DE QUEDA ... 31
2.9 PROGRAMA DE EXERCÍCIO MULTIMODAL ... 32
2.10 REFERÊNCIAS ... 34
CAPÍTULO 3 – RISCO DE QUEDA EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM A COMPOSIÇÃO CORPORAL, O EQUILÍBRIO E A FORÇA ... 55
3.1 RESUMO ... 55
3.2 INTRODUÇÃO ... 56
3.3 METODOLOGIA ... 57
3.3.1 DESENHO DE ESTUDO ... 57
3.3.2 AMOSTRA ... 58
3.3.3 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL ... 58
3.3.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA/COMPOSIÇÃO CORPORAL 59 3.3.5 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA ... 60
3.3.6 EQUILÍBRIO ... 60
3.3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 61
3.4 RESULTADOS ... 62
3.5 DISCUSSÃO ... 69
3.6 REFERÊNCIAS ... 77
CAPÍTULO 4 – A INLUÊNCIA DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO MULTIMODAL NO RISCO DE QUEDA EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM A COMPOSIÇÃO CORPORAL, O EQUILÍBRIO E A FORÇA ... 86
4.1 RESUMO ... 86
4.2 INTRODUÇÃO ... 87
4.3 METODOLOGIA ... 88
4.3.1 DESENHO DO ESTUDO ... 88
4.3.2 AMOSTRA ... 89
4.3.3 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL ... 90
4.3.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA/COMPOSIÇÃO CORPORAL 91 4.3.5 EQUILÍBRIO ... 92
4.3.6 APTIDÃO FÍSICA FUNCIONAL ... 92
4.3.7 PROGRAMA DE EXERCÍCIO MULTIMODAL ... 92
4.3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 93
4.4 RESULTADOS ... 93
4.5 DISCUSSÃO ... 99
xv ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 2.1. Exposição de fatores intrínsecos e extrínsecos associados à ocorrência da queda...7 Tabela 2.2. Valores de corte do perímetro da cintura para ambos os géneros associado ao risco de complicações metabólicas (IDF, 2006)...13 Tabela 2.3. Valores de corte do índice de massa corporal associado ao risco para a saúde (WHO, 2000)...14 Tabela 2.4. Valores de referência para três testes da AFF (Sentar e levantar da cadeira; flexão do antebraço; Sentado, caminhar 2,44 m e voltar a sentar) para ambos os géneros (Rikli & Jones, 2012)...21 Tabela 2.5. Valores e fórmulas para obter o nº de MET-minuto/semana e respetivas categorias de atividade física (IPAQ, 2005)...25 Tabela 2.6. Posição de vários autores em relação às orientações de atividade física para idosos...27 Tabela 3.1. Caracterização da idade, da preensão manual, da composição corporal, da atividade física e da aptidão física funcional da amostra (n=63). Diferença das variáveis entre os dois géneros...62 Tabela 3.2. Classificação de algumas variáveis nos dois géneros...64 Tabela 3.3. Comparação dos valores médios ou de tendência central das variáveis (idade, antropometria/composição corporal, atividade física habitual e aptidão física funcional) em função da classificação do risco de queda nas mulheres...65 Tabela 3.4. Confrontação da idade, dos parâmetros antropométricos/composição corporal, da atividade física e da aptidão física funcional em função do risco de queda no género masculino...66 Tabela 3.5. Probabilidade de ocorrência de queda em cada um dos géneros em função da idade, da composição corporal, da atividade física e da aptidão física funcional (regressões logísticas univariadas)...68 Tabela 4.1. Valores de pré-teste e de pós-teste das variáveis nos dois grupos e em função do género. Diferença dos valores de pré teste no grupo experimental e de controlo, para cada um dos géneros...95
xvi Tabela 4.2. Classificação das variáveis em cada um dos grupos e géneros, em função dos valores de corte considerados e descritos na metodologia...97 Tabela 4.3. Taxas de modificação dos parâmetros antropométricos/composição corporal, preensão manual, aptidão física funcional e risco de queda, em cada um dos géneros e grupos. Diferença das taxas de modificação dentro de cada género...98
xvii ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 2.1. Equações preditivas da massa muscular apendicular e do índice de massa muscular apendicular (Baumgartner et al., 1998)...17 Figura 4.1. Diagrama de fluxo do desenho de estudo...90
xviii LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Carta de Pedido de Autorização Anexo 2 - Consentimento Informado
Anexo 3 - Termo de Autorização de Uso de Imagem Anexo 4 - Escala de Equilíbrio de Berg
Anexo 5 - Sénior Fitness Test – SFT
Anexo 6 - Questionário Internacional de Avaliação da Atividade Física - IPAQ- Versão Curta Portuguesa*
Anexo 7 - Ficha de Registo Anexo8 - Plano de Aula
xix LISTA DE ABREVIATURAS
AF – Atividade Física
AFF – Aptidão Física Funcional CC – Composição Corporal
EEB – Escala de Equilíbrio de Berg FFT – Functional Fitness Test IMC – Índice de Massa Corporal
IPAQ – International Physical Activity Questionnaire MG – Massa Gorda
MM – Massa Magra
MMA – Massa Muscular Apendicular MME – Massa Muscular Esquelética PC – Perímetro da Cintura
1 CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO
1.1. INTRODUÇÃO GERAL
O envelhecimento saudável está associado a um declínio específico das funções cognitivas, sensoriais e motoras, e depende de fatores genéticos e ambientais. Esse declínio traduz-se na incapacidade de realizar tarefas da vida diária com impacto nas relações sociais e na qualidade de vida do idoso.
De acordo com as projeções mais recentes, elaboradas pelo Instituto Nacional de Estatística (INE, 2017) estima-se que entre 2015 e 2080 o número de idosos passará de 2,1 para 2,8 milhões, e a par do aumento da população idosa, o índice de envelhecimento mais do que duplicará, passando de 147 para 317 idosos, por cada 100 jovens, em 2080.
A queda constitui uma das principais causas de morbilidade e incapacidade na população idosa. Mais de um terço das pessoas com 65 anos de idade ou mais caiam a cada ano, e em metade desses casos as quedas são recorrentes (Tinetti & Kumar, 2010). Segundo a American Geriatrics Society (2001) as quedas resultam da interacção de múltiplos e diversos fatores de riscos, muitos dos quais são potencialmente reversíveis. A identificação dos principais fatores que contribuem para esta questão tem como objetivo contribuir para a implementação de ações preventivas que reduzam a sua incidência (Kamińska, Brodowski, & Karakiewicz, 2015) e que contribuam para a autonomia, a independência e a qualidade de vida dos idosos.
Os estudos que examinam a influência de programas de exercícios têm demonstrado resultados promissores tanto na prevenção do risco de queda e na diminuição de fatores associados à sua ocorrência (Lee & Kim, 2017; Patil et al., 2015; Schoene, Valenzuela, Lord, & Bruin, 2014; Sengul Aycicek et al., 2016; Shin, An, & Yoo, 2016; Sousa, Mendes, Silva, & Oliveira, 2017). O estudo do efeito dos referidos programas de atividade física estruturada revela-se essencial no seu perfeiçoamento, visando a ampliação dos seus benefícios população idosa, nas dimensões física, cognitiva e social. São vastos os estudos existentes na literatura que têm vindo a ser realizados, concretamente nas áreas da composição corporal, da aptidão física funcional e do risco de queda. Contudo sublinha-se que parte deles são transversais, isto é, não realizam uma análise de variações ocorridas nestas características ( sem qualquer tipo de investigação
2 específica). Neste sentido, torna-se relevante a realização de estudos longitudinais onde seja possível observar a modificação das variáveis ao longo do tempo.
O risco de queda também tem sido um tema amplamente estudado, contudo ainda consideramos que persistem algumas lacunas na investigação desta problemática. A literatura envidencia relações entre a composição corporal e o risco de queda, concretamente no que respeita ao IMC não existe um consenso na comunidade científica quando à sua influência no risco de queda. De acordo com Mitchell, Lord, Harvey, & Close (2014) valores elevados de IMC exponenciam o risco de queda, já Rosenblatt, Premier, & Grabiner (2010) e Sheehan, O'Connell, Cunningham, Crosby, & Kenny (2013) defendem que este não depende do IMC.
Sabe-se também que elevados níveis de adiposidade central podem influenciar o risco de queda (Liao et al., 2012; Lin, Liao, Pu, Chen, & Liu, 2011) contudo não existem muitos estudos que incluam esta variável como fator influenciador do risco de queda. No que concerne à força muscular é consistente que a força inferior amplia a ocorrência de quedas, no entanto a força superior não é uma variável tão estudada como fator inerente ao risco de queda
Como resultado, o objetivo do presente estudo foi examinar a interação entre o risco de queda a composição corporal, o equilíbrio e a força muscular de idosos não institucionalizados. Por sua vez, em segunda instância procuramos estudar o efeito de um programa de exercício físico multimodal no risco de queda e nas variáveis referidas anteriormente.
A dissertação, estruturada de acordo com o modelo escandinavo, apresenta quatro capítulos. No primeiro é feito o enquadramento teórico da dissertação, e no segundo é apresentada uma revisão sobre o tema fundamental da investigação – o risco de queda. Dentro deste capítulo foi feita uma caracterização da composição corporal, da aptidão física funcional e da atividade física do idoso e expostos alguns métodos de avaliação das variáveis em questão, com ênfase nos equipamentos utilizados neste trabalho de investigação. Por fim foram abordados os níveis e as recomendações de atividade física orientados para esta população bem como propostas de intervenção no âmbito de programas de exercício físico. Em relação ao capítulo três, apresentamos uma artigo científico, organizado de forma convencional e na qual se presente estudar a relação entre o risco de queda, a composição corporal, o equilíbrio e a força muscular de idosos não institucionalizados. Por sua vez, o capítulo quatro volta a ser a exibição de um
3 artigo científico dentro dos mesmos parâmetros, que objetiva examinar a influência de um programa de exercício multimodal no risco de queda, e em variáveis antropométricas e de aptidão física funcional de idosos não institucionalizados.
1.2. REFERÊNCIAS
INE. (2017). Estimativas de População Residente, 2015 – 2080. 1-19. http://www.peprobe.com/pt-pt/document/estimativas-de-populacao-residente-2015-2080-ine
Kamińska, M., Brodowski, J., & Karakiewicz, B. (2015). Fall risk factors in community-dwelling elderly depending on their physical function, cognitive status and symptoms of depression. International Journal of Environmental
Research and Public Health, 12(4), 3406-3416. doi: 10.3390/ijerph120403406
Lee, S., & Kim, H. (2017). Exercise Interventions for Preventing Falls Among Older People in Care Facilities: A Meta-Analysis. Worldviews on Evidence Based
Nursing, 14(1), 74-80. doi: 10.1111/wvn.12193
Liao, K., Pu, S., Lin, C., Chang, H., Chen, Y., & Liu, M. (2012). Association between the metabolic syndrome and its components with falls in community-dwelling older adults. Metabolic Syndrome and Related Disorders, 10(6), 447-451. doi: 10.1089/met.2012.0046
Lin, C., Liao, K., Pu, S., Chen, Y., & Liu, M. (2011). Associated factors for falls among the community-dwelling older people assessed by annual geriatric health examinations. PLoS One, 6(4), e18976. doi: 10.1371/journal.pone.0018976 Mitchell, R. J., Lord, S. R., Harvey, L. A., & Close, J. C. (2014). Associations between
obesity and overweight and fall risk, health status and quality of life in older people. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 38(1), 13-18. doi: 10.1111/1753-6405.12152
Patil, R., Uusi-Rasi, K., Tokola, K., Karinkanta, S., Kannus, P., & Sievanen, H. (2015). Effects of a Multimodal Exercise Program on Physical Function, Falls, and Injuries in Older Women: A 2-Year Community-Based, Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 63(7), 1306-1313. doi: 10.1111/jgs.13489
4 Rosenblatt, N., Premier, D., & Grabiner, M. (2010). Fall risk does not depend on body
mass index. Universidade de Illinois-Chicago.
Schoene, D., Valenzuela, T., Lord, S., & Bruin, E. (2014). The effect of interactive cognitive-motor training in reducing fall risk in older people: a systematic review. BMC Geriatrics, 14(1), 107. doi: 10.1186/1471-2318-14-107
Sengul Aycicek, G., Arik, G., Canbaz, B., Kara, O., Sumer, F., & Ulger, Z. (2016). Effect of Multimodal Exercise Program on Physical Function, Falls, and Injuries in Older Women. Journal of the American Geriatrics Society, 64(2), 458. doi: 10.1111/jgs.13958
Sheehan, K., O'Connell, M., Cunningham, C., Crosby, L., & Kenny, R. (2013). The relationship between increased body mass index and frailty on falls in community dwelling older adults. BMC Geriatrics, 13(1), 132. doi: 10.1186/1471-2318-13-132
Shin, S., An, D., & Yoo, W. (2016). Effects of Balance Control Through Trunk Movement During Square and Semicircular Turns on Gait Velocity, Center of Mass Acceleration, and Energy Expenditure in Older Adults. Journal of Injury,
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Society, A. G. (2001). Guideline for the prevention of falls in older persons Journal of
the American Geriatrics Society, 49(5), 664-672.
Sousa, N., Mendes, R., Silva, A., & Oliveira, J. (2017). Combined exercise is more effective than aerobic exercise in the improvement of fall risk factors: a randomized controlled trial in community-dwelling older men. Clinical
Rehabilitation, 31(4), 478-486. doi: 10.1177/0269215516655857
Tinetti, M., & Kumar, C. (2010). The patient who falls: "It's always a trade-off". Jama,
5 CAPÍTULO 2 - REVISÃO DE LITERATURA
2.1. CONCEITO DE ENVELHECIMENTO
A senescência é o processo natural de envelhecimento, que compromete de forma progressiva aspetos físicos, cognitivos e psicossociais (Cancela, 2007). Reúne uma elevada complexidade e é influenciada por fatores de natureza genética, comportamental e ambiental. Este processo desencadeia alterações em diferentes dimensões no idoso, quer a nível morfológico, respeitando as modificações fenotípicas, quer a nível fisiológico, relacionado com as funções orgânicas. Com o envelhecimento verificam-se ainda alterações psicológicas, mais concretamente as cognitivas e emocionais (Cardão, 2009), e também sociais, relacionadas com a mudança de papéis e situação na sociedade (Areosa, Araújo, Cardoso, & Moreira, 2012; Cardão, 2009). O conceito de envelhecimento pode dividir-se em primário (ou normal) e secundário. O primeiro representa alterações associadas ao processo de envelhecimento, independentes da presença de eventuais patologias e da influência do envolvimento externo. Por sua vez, o envelhecimento secundário traduz a interação entre o envelhecimento primário, a morbilidade e as influências externas (Meireles, 2015). Cada indivíduo responde de forma diferenciada às influências destes dois processos (Brito, Bicho, Ramos, Ricardo, & Fernandes, 2013).
Ainda que o processo normal de envelhecimento envolva uma perda da capacidade funcional, mais ou menos significativa, esta pode não se traduzir em incapacidade ou restrição da participação do idoso nas atividades, permitindo-lhe o desenvolvimento das mesmas com autonomia (Novo et al., 2011).
2.2. RISCO DE QUEDA NO IDOSO
Um dos problemas mais comuns e graves de saúde pública é o risco de queda (Bradley, 2011; Bridenbaugh & Kressig, 2015; Mayer et al., 2011). Segundo Dawnton (1998) citado por Mota (2012) estima-se uma incidência de 28 a 35% de quedas em idosos com mais de 65 anos, 35% nos idosos com idades superiores a 70 anos e 32% a 42% em idosos com mais de 75 anos. Com o aumento da idade, a taxa de incidência eleva-se progressivamente na ordem dos 60%. Como resultado, esta população encontra-se mais predisposta para a ocorrência de quedas recorrentes, declínio da capacidade física, institucionalização prematura (Gschwind et al., 2013), e níveis inferiores de qualidade de vida (Voukelatos et al., 2015).
6 A queda é assim, a principal causa de dependência em idosos e pode resultar em incapacidade a longo prazo, perda de mobilidade e redução da qualidade de vida. Para além disso, a ocorrência de quedas em idosos aumenta a institucionalização e é responsável por aproximadamente 18% dos internamentos hospitalares de emergência (Tiedemann, Sherrington, & Lord, 2013).
Note-se que o risco de queda é particularmente elevado em idosos institucionalizados, uma vez que, entre outros fatores, os níveis de aptidão funcional são frequentemente (Ribeiro, Gomes, Teixeira, Brochado, & Oliveira, 2009) mais baixos nestes casos específicos.
2.2.1 CARACTERIZAÇÃO DA QUEDA
A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2015) define a queda como: “um evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo, em relação à sua posição inicial”.
A etiologia da queda é geralmente considerada multifatorial, incluindo fatores de natureza intrínseca (relatados com a própria pessoa) ou de natureza extrínseca, relacionados com o ambiente e com práticas de risco (Gomes, Marques, Leal, & Barros, 2014). Quanto maior o número de fatores reunidos num indivíduo, maior será a predisposição para a ocorrência da queda (Ambrose, Paul, & Hausdorff, 2013). Desta forma, o risco de queda pode variar entre 8%, na ausência de fatores de risco, e 78%, quando estão presentes quatro fatores de risco (Al-Aama, 2011).
Os fatores de natureza intrínseca mais documentados dizem respeito a alterações no equilíbrio e na marcha, histórico de quedas, alterações visuais, idade avançada, ser do sexo feminino, apresentar declínio cognitivo e a polimedicação (Munch et al., 2015). Especificamente destacam-se os psicotrópicos (benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos) uma vez que têm ação no sistema nervoso central e são capazes de afetar o equilíbrio, a sensibilidade táctil, a força muscular dos membros inferiores e o tempo de reação. Também estão associados a efeitos sedativos, anticolinérgicos e hipotensão ortostática, que podem duplicar ou mesmo quadruplicar o risco de queda (Boyle, Naganathan, & Cumming, 2010). Enfatiza-se ainda que a revisão sistemática de Rubenstein & Josephson (2002) documenta que os fatores intrínsecos constituem a segunda causa mais comum para a ocorrência da queda no idoso.
Na tabela seguitnte é exibido o conjunto de fatores intrínsecos e extrínsecos associados à ocorrência da queda.
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Tabela 2.1. Exposição de fatores intrínsecos e extrínsecos associados à ocorrência da queda
Fatores Intrínsecos Fatores Extrínsecos
HISTÓRICO DE QUEDAS - As quedas anteriores predispõem os idosos a um maior risco de queda (Al-Aama, 2011; Bradley, 2011);
IDADE - A incidência de quedas aumenta com a idade (Al-Aama, 2011; Almeida, Valença, Negreiros, Pinto, & Oliveira-Filho, 2014; Bradley, 2011);
GÉNERO - As mulheres têm uma frequência maior de quedas, comparativamente ao género masculino (Pereira, Baptista, & Infante, 2013);
POLIMEDICAÇÃO (mais de quatro medicamentos) ou UTILIZAÇÃO DE DROGAS PSICOATIVAS (Al-Aama, 2011; Albert et al., 2014; Hartikainen, Lönnroos, & Louhivuori, 2007; Ray, Thapa, & Gideon, 2000);
DOENÇAS CRÓNICAS - A prevalência de quedas aumenta com a presença de doenças crónicas, incluindo a artrite (Al-Aama, 2011; Bradley, 2011; CDC, 2008), a demência (Almeida et al., 2014; Amar, Stack, Fitton, Ashburn, & Roberts, 2015), a incontinência, a diabetes e a hipotensão (Al-Aama, 2011);
ALTERAÇÕES DA MARCHA E DO EQUILÍBRIO (Al-Aama, 2011; Albert et al., 2014; Almeida et al., 2014; Bradley, 2011);
DIMINUIÇÃO DA MASSA E DA FORÇA MUSCULAR – Diminuição particularmente sentida nos membros inferiores (Al-Aama, 2011; Bradley, 2011);
ALTERAÇÕES NA VISÃO - A diminuição da acuidade visual, a redução da sensibilidade ao brilho, e da capacidade de discriminação cromática são alguns exemplos (Ungar et al., 2013);
ALTERAÇÕES NA AUDIÇÃO – A diminuição da capacidade auditiva e da perceção dos sons são alguns exemplos (Ungar et al., 2013);
PERDA DE SENSIBILIDADE NOS PÉS (Albert et al., 2014; CDC, 2008);
REFLEXOS LENTOS E DIMINUIÇÃO DO TEMPO DE REAÇÃO (Albert et al., 2014; Ungar et al., 2013);
DEPRESSÃO (Bradley, 2011);
INATIVIDADE FÍSICA - Os indivíduos sedentários revelam uma maior predisposição para a queda (CDC, 2008).
AUSÊNCIA DE CORRIMÃOS NAS ESCADAS E DE BARRAS DE APOIO EM CORREDORES E CASAS DE BANHO (Ambrose, Paul, & Hausdorff, 2013);
LIMITADA ILUMINAÇÃO OU BRILHO (Berry & Miller, 2008; CDC, 2008);
OBSTÁCULOS – Existência de móveis baixos, fios e objetos pequenos, entre outros (Ambrose, Paul, & Hausdorff, 2013; CDC, 2008);
SUPERFÍCIES ESCORREGADIAS OU IRREGULARES- Presença de tapetes soltos ou com dobras, entre outros (Ambrose et al., 2013);
USO INADEQUADO DE AUXILIARES DA MARCHA (andarilhos, bengalas, muletas, etc.) (CDC, 2008);
VIAS PÚBLICAS EM MAU ESTADO DE CONSERVAÇÃO (CDC, 2008);
VESTUÁRIO E SAPATOS INADEQUADOS (Ambrose et al., 2013);
FATORES SOCIOECONÓMICOS como baixo rendimento, baixo nível de educação, habitações precárias, acesso limitado a cuidados médicos e de assistência social em áreas distantes (WHO, 2007).
8 2.2.2 AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA ATRAVÉS DA ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
Atualmente verifica-se uma preocupação constante dos profissionais de saúde em prevenir o risco de queda e suas consequências na saúde do idoso. Neste sentido, surgem diversos modelos de instrumentos que foram e continuam a ser criados para que estes profissionais possam detetar o risco de queda nesta população de forma mais precoce.
Com o objetivo de avaliar esta problemática consideram-se vários tipos de instrumentos entre os quais se enquadram os instrumentos concebidos para avaliar diretamente o desempenho de tarefas motoras, também designados como testes de mobilidade (Tiedemann, Shimada, Sherrington, Murray, & Lord, 2008). Os mesmos podem ser divididos em testes de desempenho de tarefa única ou testes de desempenho de tarefas múltiplas (Persad, Cook, & Giordani, 2010). Dentro desse espectro, encontram-se os testes funcionais clínicos que têm a vantagem de ser de fácil aplicação e de baixo custo, sendo um dos testes mais utilizados a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (Santos, Souza, Virtuoso, Tavares, & Mazo, 2011). Segundo Perell et al. (2001), este tipo de instrumento demonstra uma utilidade variável, mas pode ser utilizado como parte de programas de prevenção de quedas, sendo desnecessária a criação de novos instrumentos para o efeito.
A Escala de Equilíbrio de Berg é um instrumento que avalia a capacidade em diferentes situações e contêm 14 itens. O indivíduo terá de realizar 14 atividades funcionais diferentes, sendo algumas delas relativamente simples (transição da posição de sentado para a posição ereta, manter-se de pé sem apoio, etc.) e outras mais complexas (inclinação para a frente com o braço em extensão, equilibração num só apoio, girar 360 graus, entre outras) (Berg, 1989).
No que respeita à pontuação, esta é baseada na capacidade de responder a certos requisitos de tempo ou distância e de independência/autonomia. Cada tarefa é pontuada numa escala de 5 pontos (de 0 a 4) sendo o total de 56 e sendo este valor indicativo de que o indivíduo que está a ser avaliado apresenta uma capacidade de equilíbrio dentro dos parâmetros normais (Berg, 1989). De referir que uma pontuação inferior ou igual a 45 pontos está associada a um maior risco de queda (Berg, 1989; Thorbahn & Newton, 1996). Sublinhamos ainda o facto que, em idosos com elevados níveis de atividade física, este instrumento demonstrou uma sensibilidade reduzida (0 a 15%), embora com
9 elevada especificidade (83 a 100%) para os diversos pontos de corte analisados (Santos et al., 2011).
Na revisão sistemática realizada por Neuls et al. (2011) os autores afirmam que a EEB é reconhecida como uma medida válida para a predição da ocorrência de quedas em diferentes populações. Também Santos et al. (2011) afirmam que esta escala tem vindo a ser utilizada em investigações relacionadas com o equilíbrio em idosos. No entanto, alguns estudos relatam que esse instrumento não é um bom parâmetro para detetar o risco de queda em idosos, sendo controverso com outros estudos, que o referem como um bom parâmetro e o consideram um gold standard (Whitney, Wrisley, & Furman, 2003).
2.3 COMPOSIÇÃO CORPORAL
De acordo com Heyward (1996), a composição corporal (CC) refere-se à divisão do corpo em dois grandes componentes: (i) massa magra (MM), que engloba todos os tecidos corporais não gordos, incluindo o esqueleto, a água, o músculo, o tecido conjuntivo, os tecidos orgânicos e os dentes, e (ii) Massa Gorda (MG), envolvendo a gordura essencial incorporada nos órgãos e tecidos e a gordura não essencial no tecido adiposo.
Para uma melhor compreensão das alterações que ocorrem na composição corporal com o processo de envelhecimento, iremos dividir em vários pontos, que serão apresentados seguidamente.
Altura: Segundo Guccione (2002), citado por Silveira, Pasqualotti, Colussi, & Wibelinger (2011), com o processo de envelhecimento verifica-se uma redução na densidade óssea, mais precocemente na coluna vertebral do que nos membros. Tanto em homens como em mulheres, entre 60 e 80 anos, a taxa média de diminuição na altura é de cerca de dois centímetros por década, podendo atingir os 12 cm em casos mais extremos de perda óssea.
Peso: De uma forma geral, a partir dos 65 anos, poderá ocorrer redução da água corporal, do peso visceral, do tecido muscular e da estrutura óssea mais leve, e, consequentemente redução do peso corporal (Silveira et al., 2007).
Índice de Massa Corporal: Com o avançar da idade, o IMC diminui (Murillo, Rodríguez, Valera, Hernández, & Herrera, 2007). Nos homens atinge os valores mais elevados entre os 45 e os 49 anos de idade, sofrendo posteriormente uma redução gradual. Por sua vez, nas mulheres o pico máximo de IMC é atingido entre os 60 e os 70 anos de idade (Spirduso, Francis, & Macrae, 2005).
10 Massa Gorda: Como caracteriza Ferreira (2004), a massa gorda é constituída pela gordura estrutural e pela gordura de reserva, sob a forma de tecido adiposo. Com a idade, a percentagem de MG continua a aumentar (Silva, Junior, Pinheiro, & Szejnfeld, 2006), apesar das variações do peso corporal. Segundo Arnold, Newman, Cushman, Ding, & Kritchevsky (2010) (2010) o aumento da percentagem de MG compromete a capacidade funcional dos idosos. Para além disso, elevados níveis de adiposidade estão associados a uma menor qualidade muscular bem como a uma perda acelerada de MM. Neste sentido, diminuir a percentagem de MG nos idosos, previne a perda de MM (Koster et al., 2011) como também aumenta a capacidade funcional e a mobilidade nesta população.
Perímetro da Cintura: Outra das alterações associadas ao envelhecimento e alusiva à composição corporal prende-se com aumento do perímetro da cintura, consequência do aumento da deposição de gordura intra-abdominal (Cabral et al., 2014). Não podendo esquecer que uma quantidade excessiva de tecido adiposo pode contribuir para uma condição de sarcopenia podendo ser um mecanismo subjacente de perda acelerada da massa muscular e de força (Koster et al., 2011).
Massa Isenta de Gordura: A massa isenta de gordura (massa corporal menos os lípidos não essenciais ou gordura), muitas vezes designada de massa magra (massa corporal menos massa gorda) apesar de serem contextos distintos, é uma das variáveis mais utilizadas como indicador de fragilidade em idosos. A sua diminuição está associada a um maior risco de queda, aumento de hospitalizações e incremento da mortalidade (Silva et al., 2006). Com o aumento da idade constata-se uma diminuição na massa isenta de gordura (total e apendicular, nomeadamente nos membros inferiores), independentemente do género e das alterações do peso corporal (Bissoli et al., 2007).
Água Corporal: A proporção de água no organismo humano varia nas diferentes faixas etárias, verificando-se uma diminuição à medida que a idade avança. Com o envelhecimento, ocorre uma redução de 0,3 L/ano desde a idade adulta até cerca dos 70 anos (Breda, 2003). A partir dessa idade, a diminuição é mais acentuada, estando associada à perda de massa magra, característica desta faixa etária (Ferry et al., 2004). Massa Óssea: Os picos de massa óssea são atingidos por volta dos 30 anos em ambos os géneros. A partir desta idade, a mulher perde cerca de 1% da massa óssea anualmente até à menopausa e 2% a 4% por anos após a instalação da amenorreia permanente e durante um período de cerca de 4 a 5 anos, retomando, a partir daí, novamente uma taxa
11 de perda de 1% por ano (Meléndez-Ortega, 2007). Por sua vez, nos homens a perda de massa óssea ocorre particularmente a partir dos 50 anos, processando-se de forma mais gradual comparativamente ao género feminino (0,4% a 0,5% por ano). É importante referir que essa perda de massa óssea poderá predispor à ocorrência de fraturas no indivíduo (Cabral et al., 2014).
Massa Muscular: Um dos efeitos do envelhecimento é a perda involuntária de massa muscular, força e função do músculo (Pereira et al., 2013), particularmente sentida ao nível dos membros inferiores (Janssen, Heymsfield, & Ross, 2002). De todos os efeitos deletérios do envelhecimento, a diminuição da massa muscular é provavelmente a alteração mais significativa, devido à sua influência direta na qualidade de vida dos indivíduos (Silva et al., 2013). Sendo que por essa razão, as alterações que respeitam a esta componente da composição corporal irão ser explanadas mais à frente, de forma particularizada e minuciosa.
2.3.1 EVOLUÇÃO DA MASSA GORDA E SUA DISTRIBUIÇÃO COM A IDADE
Com a idade, o peso corporal aumenta entre 2% a 7,5% em cada década em ambos os géneros, sendo que nos homens esse aumento decorre até aos 65 anos e, nas mulheres, até aos 75 anos de idade. Após estas faixas etárias verifica-se uma diminuição do peso corporal (Tchernof & Despres, 2013).
Independentemente das variações do peso, a percentagem de massa gorda aumenta significativamente com a idade (Prentice & Jebb, 2001). Segundo Fülöp et al. (1985), citado por Santos (2013), em homens septuagenários a percentagem de massa gorda ronda os 21%, enquanto em mulheres essa percentagem é de cerca de 39%.
A massa gorda é redistribuída entre diferentes depósitos à medida que envelhecemos, especialmente durante e após os 50 anos de idade, constando-se um aumento da deposição da gordura visceral, particularmente na região intra-abdominal, e a redução da deposição dos triglicéridos nos adipócitos subcutâneos (Bissoli et al., 2007).
Segundo Kotani et al. (1994) no género feminino verifica-se um aumento de gordura visceral de 0,15% ao ano (pré-menopausa) para 0,39% ao ano (pós-menopausa). De sublinhar que a proporção de gordura subcutânea abdominal em relação à visceral da mesma região é mais elevada em relação aos homens, tendendo diminuir com a idade (Tchernof & Despres, 2013).
De referir também que a percentagem de gordura subcutânea é inferior em idosos comparativamente à registada em homens e mulheres mais jovens (Hughes et al., 2004).
12 O facto dos adipócitos subcutâneos ultrapassarem a sua capacidade de expansão (porque estão hipertrofiados e a hiperplasia está limitada) torna-os ainda mais lipolíticos (derivado do aumento do aumento de algumas adipocinas como a interleucina 6), aumentando a concentração de ácidos gordos livres no plasma e gerando a deposição ectópica da gordura em outros órgãos e tecidos como o fígado, o músculo e os rins, processo que é designado de lipotoxicidade (Cusi, 2010).
No género masculino, a adiposidade tende a predominar no tronco e no abdómen – tipografia corporal tipo maçã ou androide, enquanto na mulher é fundamentalmente subcutânea, predominando nas ancas, nádegas e coxas, conferindo-lhe uma tipografia corporal do tipo pera ou ginóide. Contudo, com a idade a mulher sofre uma redistribuição da massa gorda, deixando de exibir uma topografia tipo ginóide e passando a apresentar uma distribuição centralizada da massa gorda (Kuk, Saunders, Davidson, & Ross, 2009).
2.3.2 IMPLICAÇÕES DO EXCESSO DE ADIPOSIDADE TOTAL E CENTRAL NA SAÚDE DO IDOSO
O aumento da massa gorda e da gordura visceral na região abdominal bem com a deposição ectópica da gordura representa um risco acrescido para o aparecimento de vários problemas de saúde (alguns tipos de cancro, diabetes, etc.) e para a menor habilidade do idoso em realizar atividades do dia-a-dia, devido à presença de limitações físicas ou cognitivas (declínio funcional).
O excesso de tecido adiposo parece acelerar o aparecimento de várias doenças associadas à idade, em contrapartida níveis de adiposidade total e central normais estão associados a uma melhor qualidade de vida (Tchkonia et al., 2010). No estudo desenvolvido por Houston, Stevens, & Cai (2005), os autores afirmam que tanto a adiposidade total como central pode contribuir para limitações funcionais em idosos de ambos os géneros.
Para Hughes et al. (2004) o aumento da adiposidade central aumenta o risco de desenvolvimento de patologias metabólicas (diabetes do tipo 2, resistência à insulina, hiperinsulinemia). De sublinhar também que elevados níveis de adiposidade tendem a diminuir a síntese de insulina (Despres & Lemieux, 2006), o que pode contribuir para a perda progressiva de força e massa muscular. Para além disso, o excesso de gordura visceral pode conduzir ao aparecimento de hipertensão (Villareal, Apovian, Kushner, & Klein, 2005), disfunção cognitiva e aterosclerose (Lutz, Sanderson, & Scherbov, 2008)
13 que conduzem a eventos cardiovasculares (Despres et al., 1990), como derrames e ataques cardíacos.
2.3.3 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DOS NÍVEIS DE ADIPOSIDADE A avaliação dos níveis de adiposidade pode ser realizada através de dois tipos de métodos: CLÍNICOS (técnicas densitométricas e radiológicas) e de TERRENO (técnicas antropométricas, boimpedância).
No contexto antropométrico, são apresentados na literatura vários indicadores para a avaliação dos níveis de adiposidade, como as pregas adiposas ou os perímetros corporais. A facilidade na aplicação do método antropométrico, aliada ao baixo custo, confere a este método uma grande aplicabilidade na prática clínica e nos estudos epidemiológicos que envolvem grandes amostras (Ribeiro-Filho, Mariosa, Ferreira, & Zanella, 2006).
Para a Organização Mundial de Saúde, tanto o perímetro da cintura (PC) como o perímetro da anca (PA) são indicadores sensíveis de predição de adiposidade central (WHO, 1995). O PC é aceite como a medida antropométrica que melhor consegue predizer a adiposidade abdominal (Bjorntorp, 1997; IDF, 2006) e, em particular, a gordura visceral desta região (Wajchenberg, 2000).
Admite-se, com valor clínico e epidemiológico, a classificação de dois níveis de risco de complicações associadas à obesidade, através da determinação do perímetro da cintura, estando a mesma ilustrada na tabela abaixo.
Tabela 2.2. Valores de corte do perímetro da cintura para ambos os géneros associado ao risco de complicações
metabólicas (IDF, 2006)
Risco de complicações metabólicas
Valores de corte do perímetro da cintura (PC)
Homens Mulheres
Aumentado 102 cm>PC 94 cm 88 cm>PC 80 cm
14 Também o IMC é referenciado como um bom indicador para avaliar os níveis de adiposidade total (Bergman et al., 2011). Além disso, permite diagnosticar pré-obesidade e pré-obesidade devido ao facto de numa forma rápida e simples dizer se um indivíduo apresenta baixo peso, um valor ponderal normal ou excesso de peso e, por essa razão, tem sido adotado internacionalmente para classificar a obesidade (Bessesen, 2008). O IMC determina-se dividindo o peso, em quilogramas, pela altura, em metros, elevada ao quadrado (peso/altura2).
Tabela 2. 3. Valores de corte do índice de massa corporal associado ao risco para a saúde (WHO, 2000)
Classificação do IMC Índice de Massa Corporal (kg/m2) Risco para a saúde
Baixo peso <18,5 Baixo
Valor ponderal normal 18,5 - 24,9 Médio
Pré-obesidade 25,0 - 29,9 Aumentado
Obesidade Grau 1 30,0 - 34,9 Moderado
Obesidade Grau 2 35,0 - 39,9 Grave
Obesidade Grau 3 ≥ 40,0 Muito Grave
2.3.3.1 RELAÇÃO ENTRE IMC E RISCO DE MORTALIDADE
O índice de massa corporal é um indicador antropométrico importante na determinação do risco de muitas doenças, e vários estudos recorrem à sua utilização para investigar a relação entre o sobrepeso e o baixo peso com o risco de mortalidade. No entanto, a literatura é controversa nesse aspeto, talvez porque os estudos que investigam estas duas varáveis recorrem a uma ampla variedade de categorias de IMC e de risco de mortalidade, em vez de categorias padrão.
Sabe-se que a população idosa evidencia uma maior predisposição a alterações fisiológicas, psicossociais, polimedicação e um risco aumentado de desnutrição (Morley, 1997) intrínsecamente relacionado com o risco de mortalidade (Ferreira et al., 2011; Stratton, King, Stroud, Jackson, & Elia, 2006). Em idosos, baixos valores de IMC parecem sustentar um maior risco de mortalidade (Orpana et al., 2010; Weitoft, Eliasson, & Rosen, 2008) por sua vez, e de acordo com Flegal, Kit, Orpana, & Graubard., (2013) um maior IMC está associado a um baixo risco de mortalidade. Segundo Steven et al. (1998) indivíduos com idades entre os 40 e os 65 anos, a obesidade é considerada um fator que aumenta o risco de mortalidade, em comparação com indivíduos mais velhos ( ≥65 anos). Contrariamente, Masters, Powers, & Link (2013) defendem a existência de uma relação entre a presença de uma condição de
15 obesidade e o risco de mortalidade, controlando alguns fatores relacionados com o indivíduo.
No respeita a valores de referência para a população idosa, consideramos um menor risco de mortalidade para valores de IMC entre 23 e 33 kg/m2, sendo os valores inferiores a 23 kg/m2 e superiores a 33 kg/m2 associados a um elevado risco de mortalidade (Porter Starr & Bales, 2015; Winter, MacInnis, Wattanapenpaiboon, & Nowson, 2014).
2.3.4 CARACTERIZAÇÃO E EVOLUÇÃO DA CONDIÇÃO MUSCULAR NO IDOSO
O declínio da massa muscular ocorre por volta da quinta década de vida, sendo esse decréscimo por década de cerca de 1,9 kg para homens e de 1,1 kg para mulheres (Janssen, Heymsfield, Wang, & Ross, 2000). Também Netto & Filho (2006) acrescentam que a massa muscular diminui cerca de 30% a 40 % em pessoas com 80 anos de idade, quando comparadas com as de 30 anos.
No que respeita à força muscular, esta diminui gradualmente a partir dos 30 anos de idade até aos 50. Por sua vez aos 60 anos verifica-se uma diminuição acelerada e não linear na ordem dos 15%, sendo aos 80 anos a percentagem dessa diminuição de 30% (Mayer et al., 2011). Segundo Netto & Filho (2006), a diminuição da força muscular é de cerca de 40% nos membros inferiores e 30% nos membros superiores.
As alterações da massa muscular explicam apenas em 5 % da variação da força muscular (Hughes et al., 2001), sendo a redução desta última mais acentuada em indivíduos sedentários e duas vezes mais elevada nos homens em relação às mulheres (Rolland et al., 2009). Por volta dos 60 anos verifica-se uma diminuição da força máxima muscular que ronda em torno de 30 a 40%, e tende a reduzir-se 10% por década (Wilmore & Costill, 2006).
O declínio da massa muscular associada à perda de força que se manifesta com o aumento da idade é vulgarmente designado por sarcopenia. Atualmente, esta é uma condição muito comum em idosos e contribui para a diminuição da aptidão física funcional (Doherty, 2003). Também representa um potencial problema de saúde pública, particularmente nas mulheres (Roubenoff & Hughes, 2000), derivado da presença de uma menor massa muscular e da maior esperança média de vida, comparativamente ao género masculino (Janssen, Shepard, Katzmarzyk, & Roubenoff, 2004).
16 Além disso, a sarcopenia constitui a principal componente da síndrome de fragilidade (Rolland et al., 2009), aumenta a morbilidade e a institucionalização, limitando os níveis de atividade física habitual do indivíduo, com o aumento do risco de queda e de fraturas associadas (Boirie, 2009) e grande comprometimento da qualidade de vida. Sendo que, alguns autores sugerem que estes efeitos adversos estão sobretudo relacionados com a diminuição da força muscular (Clark & Manini, 2008).
Sabendo que uma limitada condição muscular prejudica a relação das tarefas diárias e aumenta o risco de queda (Al-Yahya et al., 2011), atuar no sentido de prevenir a perda de massa muscular deve constituir a principal preocupação dos profissionais de saúde e de desporto, uma vez que é muito difícil recuperar o tecido muscular na mesma proporção em que este é perdido (Pereira et al., 2013).
2.3.5 AVALIAÇÃO DA MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA NO IDOSO E SUA APLICAÇÃO NA CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO MUSCULAR
Na literatura encontra-se um leque variado de metodologias destinadas a avaliar a massa muscular esquelética (MME), expondo distintos valores de corte para os dois géneros. Os métodos mais utilizados são a densitometria radiológica de dupla energia (DXA), a bioimpedância (BIS) e a antropometria, sendo a ressonância magnética, a tomografia computorizada e a excreção de creatina os métodos encarados como os mais rigorosos na apreciação da massa muscular (Pahor, Manini, & Cesari, 2009).
A DXA estima a massa magra, a gordura e a massa óssea (Thomas, 2010), no entanto não permite apreciar algumas características do tecido muscular, como é o caso da infiltração de gordura e a retenção de água, não possibilitando um exame de funcionalidade muscular. Na opinião de Pahor, Manini, & Cesari (2009) em situações de maior acumulação de água extracelular, como acontece nos idosos e em situações de obesidade, esta metodologia pode gerar uma sobrestimação da massa muscular. Por sua vez, a bioimpedância trata-se de um método não invasivo de avaliação da composição corporal, sendo de baixo custo e de fácil aplicação em comparação com a DXA. Com o objetivo de obter uma maior precisão de resultados, a sua avaliação deve comtemplar as normas de preparação referenciadas na literatura (Heyward & Wagner, 2004).
A ressonância magnética e a tomografia computadorizada constituem técnicas de diagnóstico rigorosas, que estimam a quantidade de massa gorda e de massa magra em zonas específicas do corpo, avaliando a massa e a qualidade muscular, permitindo a análise de cortes transversais ou tridimensionais de estruturas do interior do corpo (Pahor et al., 2009). A massa muscular também pode ser obtida a partir dos valores de
17 creatinina obtida pela excreção de urina, já que esta é originada quase que exclusivamente pelo músculo. Como dificuldade para realização desse método estão a necessidade de manter uma dieta livre de carne por vários dias e uma coleta prolongada da urina (Thomas, 2010).
A antropometria trata-se de um método simples e economicamente acessível, porém apresenta uma menor fiabilidade em relação aos métodos anteriores. No entanto, Lee et al. (2000) identificaram uma elevada correlação deste método, com a ressonância magnética, considerada uma gold standard na predição da massa muscular esquelética. Num estudo semelhante foram identificadas correlações entre a equação preditiva de massa muscular esquelética, baseada em medidas antropométricas, e a densitometria radiológica de dupla energia (Rech, Dellagrana, Marucci, & Petroski, 2012).
Baumgartner et al. (1998) desenvolveram e validaram uma equação preditiva da massa muscular apendicular (MMA), envolvendo a mesma parâmetros antropométricos (peso, altura, perímetro da anca), o género e a força de preensão manual. O valor da MMA é depois relativizado à altura, sendo a sarcopenia classificada de acordo com os valores de corte definidos no Roseta Study (Figura 2.1). Os métodos antropométricos são muito sensíveis em termos de custo e operacionalização, contudo revelam uma limitada precisão e validade, não nos conferindo informação relacionada com a qualidade muscular (Pahor et al., 2009).
Figura 2.1. Equações preditivas da massa muscular apendicular e do índice de massa muscular apendicular
(Baumgartner et al., 1998)
A sarcopenia está presente quando o valor obtido deste índice é inferior a -2DP dos valores médios de referência estabelecidos no Roseta Study, isto é quando o IMMA é inferior a 5,45 kg/m2 na mulher e inferior a 7,26 kg/m2 no homem (Taaffe, 2006). O European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) divide ainda a sarcopenia em duas categorias: primária e secundária. Onde a primeira está relacionada somente com o fator idade, enquanto que a sarcopenia considerada como secundária está associada ao nível de atividade física, a patologias e a fatores nutricionais. Em MASSA MUSCULAR APENDICULAR (MMA, KG) = 0,2487×Peso (kg) + 0,0483×Altura (cm) - 0,1584× Perímetro da Anca (cm) + 0,0732× Preensão Manual (kg) +2,5843 × Género (género=0 em mulheres; género=1 em homens) + 5,8828
18 muitos idosos, a etiologia da sarcopenia é multifatorial, por isso pode não ser possível caracterizar cada indivíduo como tendo exclusivamente sarcopenia primária ou secundária (Cruz-Jentoft & Landi, 2014).
2.4 APTIDÃO FÍSICA FUNCIONAL NO IDOSO
A aptidão física expressa a capacidade funcional direcionada para a realização de esforços físicos associados à prática de atividade física (AF), representada por um conjunto de componentes relacionados à saúde e ao desempenho atlético (ou performance) (Howley, 2001). Todavia, quando nos referimos à população idosa, o mais importante não será a alta performance mas aspetos relacionados com a saúde e a autonomia.
Em idosos, a aptidão física funcional (AFF) relaciona-se com a capacidade de execução autónoma das atividades diárias, das tarefas instrumentais e de mobilidade, sem risco substancial de lesão (Brach & VanSwearingen, 2002). Desta forma, quando nos referimos à AFF no idoso, estamos a falar da sua funcionalidade e, por consequência, da sua autonomia e independência. Rikli & Jones (2001) defendem que para que o idoso consiga realizar autonomamente as tarefas do quotidiano, tais como ir às compras, transportar objetos, vestir-se, etc., é determinante que o mesmo consiga manter um nível mínimo de aptidão física.
Neste segmento populacional, baseado na conhecida relação entre a atividade física e a funcionalidade física, surgiu o novo conceito de AFF (Funcional Fitness), introduzido por Rikli & Jones (1999). De acordo com os autores referidos anteriormente, a aptidão física funcional pode ser definida como a capacidade fisiológica para realizar as atividades normais diárias de forma segura e independente sem fadiga excessiva. Para Novo et al. (2011) a AFF é um indicador importante na avaliação do idoso, com ou sem patologias conhecidas, e a sua mensuração é imprescindível para a deteção de fatores de risco e a implementação de estratégias adaptativas que minimizem esse risco.
O declínio desta aptidão, nomeadamente a nível físico, envolve a redução dos níveis de força muscular, alterações da marcha e do equilíbrio estático, constituindo fatores de risco para a ocorrência de quedas na população idosa (Mendes, Novo, Preto, & Azevedo, 2011). Para além disso, uma limitada aptidão funcional predispõe os idosos para a perda de independência, autonomia, hospitalização e uma precária qualidade de vida (Stenhagen, Ekstrom, Nordell, & Elmstahl, 2013).
19 As cinco componentes documentadas em seguida contribuem para aumentar a capacidade do corpo se movimentar e funcionar nas diferentes atividades do dia-a-dia (Chodzko-Zajko et al., 2009) sendo elas:
Aptidão Aeróbia: Capacidade de realizar exercício dinâmico de intensidade moderada a alta recrutando grandes grupos musculares por longos períodos de tempo. A realização deste tipo de exercício depende do estado funcional dos sistemas respiratório, cardiovascular e músculo-esquelético, sendo que destes, o que parece ter mais influência evidente é o sistema cardiovascular (ACSM, 2011).
Força Muscular: Capacidade de exercer tensão muscular contra uma resistência, envolvendo fatores mecânicos e fisiológicos que determinam a força em algum movimento particular (Barbanti, 1979). Para Guedes (1995) a força é a capacidade de exercer tensão muscular contra uma resistência, superando, sustentando ou cedendo à mesma.
Equilíbrio: Habilidade que permite manter o corpo sobre a sua base de suporte quer seja estacionário (equilíbrio estático) ou em movimento (equilíbrio dinâmico), sendo o seu desenvolvimento importante para indivíduos que estão expostos à ocorrência de quedas e apresentam dificuldades ao nível da mobilidade (ACSM, 2011).
Flexibilidade: Capacidade de alcançar a amplitude de movimento articular possível, sem o comprometimento da integridade músculo – tendinosa e articular (Aagaard, Suetta, Caserotti, Magnusson, & Kjaer, 2010).
Composição Corporal: Respeita a proporção entre os diferentes componentes corporais e a massa corporal total, sendo normalmente expressa pelas percentagens de gordura e de massa magra (Gonçalves & Mourão, 2008). A massa isenta de gordura compreende a água intra e extracelular, a massa óssea e a massa muscular.
2.4.1 APLICAÇÃO DA BATERIA DE TESTES DE RIKLI & JONES NA AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA FORÇA NO IDOSO
Grande parte do declínio na aptidão física funcional observada durante o processo de envelhecimento poderá ser prevenida através de uma avaliação precoce e de uma intervenção eficaz.
A aplicação de testes físico-funcionais permitem prescrever exercício de forma direcionada bem como quantificar as mudanças ocorridas na aptidão física funcional, aquando da implementação de um programa de exercício.
O Functional Fitness Test (Rikli & Jones, 1999) é uma bateria de testes destinada a avaliar a performance física que foi desenvolvido para abordar os componentes da ApF
