CAPA E ÍNDICE
ACTA
REUMATOLÓGICA
PORTUGUESA
Vol. XXI
N
9
7 6
Janeiro-Março 1996
Patologia Da
Coluna
Toma Única Diária
SPOSTA ENÉRGICA
PARA UAAA
(5 ampolas x 1 mi;RÁPIDO A DISPERSAR
RÁPIDO A ACTUAR
A ALTERNATIVA
À VIA ORAL
F e l d e n e * ^
Compr/m/í
Dispersíveis'
os
F e l d e n e
Supositórios
P.V.P. (IVA Incluído) ESTADO UTENTE P.V.P. (IVA incluido) ESTADO UTENTE P.V.P. (IVA incluido) ESTADO UTENTE
587$/713$00 2 5 1 T O
(30 comp. disp. x 20 mg)2938$00 2 0 5 7 $ « 0 0 881$/440$
(12 supositórios x 20 mg)5$00 1 0 « 0 0 44
MODO DE EMPREGO ABREVIADO
I n d i c a ç õ e s : Artrite reumaióide, osteoartrose, espondiiite anquilosante, gota aguda, situações músculo-esqueléticas agudas, e crianças com diagnósiico confirmado de artrile crónica juvenil (Doença de Siill). Posologia: Artrite reumatóide, osteoartrose e espondiiite anquilosante - dose habitual de 20 mg uma vez ao dia no início e na lerapêutica de manutenção A ulilizaçào prolongada de doses iguais ou superiores a 30 mg por dia acarretam um risco de reacções adversas gastrointestinais. Gola aguda - 40 mg por dia em toma única ou em tomas divididas até ao máximo de 7 dias. Situações músculo-esqueléticas agudas - 40 mg por dia, em toma única ou em tomas divididas, durante os dois primeiros dias, 20 mg por dia nos restantes dias até perfazer 7 a 14 dias de tratamento. Artrite crónica juvenil em crianças com 6 OM mais anos de idade - Feldene com-primidos dispersíveis utilizando a seguinte posologia: peso inferior a 15 kg - 5 mg, 16 a 25 kg - 10 mg, 26 a 45 Kg . 15 mg, peso superior a 46 kg - 20 mg. C o n t r a - i n d i c a ç õ e s : Ulcera péptica activa ou história de ulcer-ação recorrente. Hipersensibilidade ao Feldene, ácido acetilsalicílico ou outros AINE.s. Supositórios - doentes com história de lesões inflamatórias ou hemorragias do recto ou ânus. Advertências: Gravidez, lactulcer-ação. Como acontece com outros AINEs, os doentes idosos devem ser sujeitos a vigilância apertada P r e c a u ç õ e s : Disfunção renal significativa. Monotorizar doentes com terapêutica anticoagulante concomitante. Não se recomenda o uso concomitante de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Reacções Adversas: Sintomas gastrointestinais: se ocorrer úlcera péptica ou hemorragia gastrointestinal, suspender a terapêutica com Feldene. Edema, principalmente do tornozelo e "Rash" cutâneo.
( j ^ ^
Laboratórios Pfizer, S.A.Apartado 1402 - 1012 LISBOA CODEX
Para mais informações sobre o produto, é favor consultar o Modo de Emprego que será enviado a pedido. Sede: Porto Zemoutò, Coina Seixal • Capital Social: Escudos 850 000 000 • Conserv. Reg. Seixal - Matrícula NR 775
SdÉSade ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA
P o r t L B l M s a d 6 (Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia)
^ Ê Í S B w ^ ^
3 Vo1
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XXI N9 76 j a n e i r o
-
M a r
ç
o 1996
índice
Editorial R e u m a t o l o g i a e m P o r t u g a l : C o m o , q u a n d o e p o r q u ê ? J . A. Canas da Silva 5 Artigos originais Lombalgias - c a r a c t e r i z a ç ã o p o p u l a c i o n a l e e s t u d o c o m p a r a t i v o e n t r e u m g r u p o nural e u m g r u p o u r b a n oAida Estudante, Fernando Saraiva 7
"Health a s s e s s m e n t q u e s t i o n n a i r e " (versão c u r t a ) : a d a p t a ç ã o p a r a língua p o r t u g u e s a e e s t u d o d a s u a aplicabilidade
R. André Santos, Paulo Reis, Luís Rebelo, F. Costa Dias, C. Miranda Rosa,
M. Viana dé Queiroz 15 Revisão do i n t e r n o Pé: o r t o t e s e s n a patologia o s t e o a r t i c u l a r r e u m a t o l ó g i c a Elsa Marques 21 Notícias 28 S o c i e d a d e P o r t u g u e s a d e R e u m a t o l o g i a : R e l a t ó r i o de a c t i v i d a d e s e R e l a t ó r i o d e c o n t a s 1 9 9 5 30 R e g u l a m e n t o s d e P r é m i o s e Bolsas 34 Agenda n a c i o n a l 39 Agenda i n t e r n a c i o n a l 39 N o r m a s de publicação 41
I
Acta Reumatológica Portuguesa
CONSELHO EDITORIAL
EDITOR CHEFE (Chief Editor)
EDITOR EXECUTIVO (Executive Editor) EDITORES ASSOCIADOS (Associated Editors)
EDITORES ADJUNTOS (Assistant Editors)
Viuiana T a u a r e s J . C a n a s d a Silva A. Aroso Dias E u g e n i a Simões J a i m e B r a n c o J . A. Melo Gomes J. A. Pereira d a Silva J. C. Teixeira d a Costa J o s é António Silva H e l e n a S a n t o s Ma J o s é L e a n d r o Pedro Gonçalves Rui A n d r é S a n t o s T e r e s a Nóvoa PRESIDENTE VICE-PRESIDENTES SEC.-GERAL SEC.-ADJUNTO
Sociedade Portuguesa de Reumatologia
DIRECÇÃO Dr. J . A. Pereira d a S ã v a Dr. Adriano Neto Dra S a r a d e Freitas Dr. A. C. Alves d e Matos Dra Viviana T a v a r e s TESOUREIRO VOGAL REGIÃO SUL
CENTRO NORTE ILHAS Dr. Carlos M i r a n d a R o s a D ra Cristina Catita Dr. J o r g e Siíua Dr. Simões Ventura Dr. Guilherme Figueiredo
MESA DA ASSEMBLEIA GERAL
PRESIDENTE Prof. Dr. Mário Viana Queiroz VOGAIS Dr. Rui A n d r é S a n t o s
Dra Eugenia Simões
CONSELHO FISCAL
PRESIDENTE Prqf. J o s é António Silva RELATOR Dr. Augusto F a u s t i n o VOGAL D ra Maria d o Céu Maia
PRESIDENTE ELEITO
Dr. J o s é António Meio Gomes
ANATOMIA PATOLÓGICA BIOQUÍMICA CARDIOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA HIDROLOGIA IMUNOLOGIA
MED. FÍSICA E DE REAB. MEDICINA INTERNA
CONSELHO
Drfl Odete Aimeida
Prof. Dr. J . Martins e Silva Prof. Dr. Mário Lopes Prqf. Dr. Galvão Teles Prqf. Dr. Guilherme Peixe Prqf. Dr. Frederico Teixeira Prqf. Dr. Rui Victorino Dr. Martins d a C u n h a Dr. Monteiro B a t i s t a CIENTIFICO MEDICINA DO TRABALHO NEUROCIRURGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PATOLOGIA CLÍNICA PEDIATRIA RADIOLOGIA REUMATOLOGIA Dr. A. Meyrelles d o Souto Prof. Dr. António T r i n d a d e Prqf. Dr. C a s t a n h e i r a Diniz Prqf. Dr. Salis A m a r a l Prqf. Dr. Pinto d e B a r r o s D ra Maria J o s é Vieira Dr. J . Covas d e Lima Prqf. Dr. A. Lopes Vaz
EDIÇÃO E PROPRIEDADE: Sociedade Portuguesa de Reumatologia
REDACÇÃO E ADMINISTRAÇÃO: Sociedade Portuguesa de Reumatologia - Rua D. Estefânia, 177, 1Q-D - 1000 Lisboa
FOTOCOMPOSIÇÃO E IMPRESSÃO: Seleprinter Sociedade Gráfica, Lda. - Rua Nova do Zambujal, 6 - 2735 Cacém PREÇO: N9 AVULSO: 500$00 ($10 USD); ANUAL (4 números): 2000$00 ($30 USD)
TIRAGEM: 2000 exemplares DEPÓSITO LEGAL: 86 955/95
REGISTO: Inscrita na Direcção-Geral da Comunicação Social com o nB 101 897
Denominação da Especialidade Farmacêutica : BIONOCALCIN. Composição Qualitativa e Quantitativa: 1 ml de solução contém. Principio Activo: Salcatonina 550 Ul Excipientes: Ácido cítrico 12,53 mg. Citrato trissódico di-hidratado 12,37 mg, Metilparabeno sódica 1,50 mg, Propilparabeno sódico 0,23 mg, Edetoto dissodico 1,00 mg. Água paro injectáveis q. b.p. 1,00 ml.Forma Farmacêutica e Via de Administração: Nebulizador porá administração endonasal. Uma embalagem contém 2 ml de solução poro administração endonasal de salcatonina (equivalente a um mínimo de 14 aplicações, de 50 Ul/aplicação l.Proprtedades Farmacológicas e Toxicológicas e Elementos de Farmacocinética: A Salcatonina é uma calcitonina sintética de salmão, desprovida de proteínas animais estranhas. As experiências com animais e os estudos clínicos realizados revelaram que a calcitonina de salmão é a mais activa das diferentes variedades até agora isoladas. A calcitonina é uma hormona peptídica que regula o metabolismo do cálcio e que actua inibindo a reabsorção óssea devida a processos fisiológicos ou patológicos. A calcitonina diminui sensivelmente a mobilização do cálcio ósseo, nos estados de ele-vado " turnover" mineral, o que se reflecte numa redução da hipercaicémia. A inibição da reabsorção óssea leva a uma menor excreção urinária da hidroxiprolina, o que, juntamente com a diminuição das elevadas taxas séricas e patológicas da fosfatase alcalina e a normalização do equilíbrio do cálcio per-mite uma acção favorável ò reconstrução do colagénio e do tecido ósseo. Elementos de Toxicologia: A salcatonina revelou umo toxicidade muito baixa, mesmo em administrações de longa duração; a DL50 determinada por via sistémica (i.v., i.p., i.m.), e em várias espécies de animais (rato, coelho e ratinho), foi sempre superior a 400 Ul/kg. 0 BIONOCALCIN em nebulizador revelou uma óptima tolerância, após administrações repetidas por via endonasal no cão. Elementos de Farmacotinético: A salcatonina é metabolizado pelo rim e eliminada por via urinária. Em experiências de farmacocinética, efectuadas por comparação com a forma injectável de 50 Ul, administrada por via intramuscular, o BIONOCALCIN em nebulizador apresentou no ser humano uma biodisponibilidade relativa, para as doses correspondentes, superior a 50 % .Informações Clinicas: Indicações rerapéu/iros - Tratamento da osteoporose pós-menopausa, doença de Paget, hipercaicémia, tratamento da dor ósseo por osteolise associada a doenças neoplásicas. Contra-indicações: Hipersensibilidade confirmada à calcitonina de salmão. Efeitos Indesejáveis: As manifestações de carácter geral (náuseas, vómitos, ligeiro rubor facial), típicas das calcitoninas administradas por via injectável, são extremamente raras. Observaram-se raramente manifestações locais, como: rinite, rinorreia, crises esternutatórias, secura ou hiperemia da mucosa nasal. De um modo geral, estas manifestações não requerem a interrupção do tratamento, já que tendem a desaparecer espontaneamente. Precauções Particulares de Emprego: Os doentes com rinite crónica ou intervenções cirúrgicas pregressas ás fossas nasais, e em tratamento com BIONOCALCIN em nebulizador nasal, devem ser mantidos sob controlo médico, devido o um possível aumento da absorção do fármaco.É aconselhável um teste de sensibilização por escarificação (ou reacção intradérmica) antes da administração, especialmente em doentes com alergia anterior. A calcitonina só deve, em princípio, ser administrada a crianças por períodos relativamente curtos, devido ao risco teórico de aparecimento de perturbações do crescimento ósseo. Utilização em Caso de Gravidez e de Lactação: 0 BIONOCALCIN não deve ser administrado em caso de gravidez confirmada ou suspeita, nem durante o aleitamento. Interacções Medicamentosas e Outras: Não se conhecem. Posologia e Modo de Administração: 2 nebulizações correspondem a 100 U.L. Neste caso deve aplicar-se uma nebulização em cado narina. Em geral, a posologia média para o adulto, relacionada com os diferentes indicações, é a seguinte: Osteoporose Pós-Menopausa: Recomenda-se 100 ou 200 U.l. (2 ou 4 nebu-lizações) por dia conforme a gravidade da doenço. Este medicamento deve ser administrado com uma adequada ingestão de cálcio. Doença de Paget: Devem administrar-se 200 U.l. ( 4 nebunebu-lizações) por dia, isto é, duas nebulizações de manhã e duas ao deitar. Em casos excepcionais, podem admi-nistrar-se no início do tratamento 400 U.l. (8 nebulizações), por dia, isto é, quatro nebulizações de manhã e quatro oo deitar. Hipercaicémia: Devem admiadmi-nistrar-se 200 a 400 U.l. ( 4 a 8 nebulizações) por dia, divididas por várias aplicações ao longo do dia. Dores Ósseas Associadas a Osteolise: Recomenda-se 200 a 400 U.l. (4 a 8 nebulizações) por dia em doses repartidas. Duração do Tratamento: Na doença de Paget e noutras afecções crónicas, deve prosseguir-se a terapêutica durante vários meses. 0 tratamento diminui acentuadamente a taxa plasmática da fosfatase alcalina e a excreção urinária da hidroxiprolina, muitas vezes até níveis normais. A dor diminui parcial ou totalmente. Nalguns cosos, raros, as taxas da fosfatase alcalina e da excreção do hidroxiprolina podem subir, após uma descida inicial; em tais casos, o médico deve decidir, com base no quadro clínico, se a terapêutica de-verá prosseguir. Decorridos um ou vários meses após a interrupção do tratamento, podem verificar-se, de novo, perturbações do metabolismo ósseo, exigindo um novo ciclo terapêutico. Nos tratamentos a longo prazo com BIONOCALCIN em nebulizador nasal nõo se verificou qualquer alteração patológica da mucosa. Sobredosagem: As doses elevadas de salcatonina podem provocar uma acentuada hipocalcémia, o que pode ser compensado mediante administração de cálcio. Cuidados Especiais: Sendo um polipéptido, a salcatonina poderá dar lugar ao aparecimento de reacções de hipersensibilidade locais ou generalizadas; logo que se observe esta sintomatologia, imputável ao fármaco, o tratamento deve ser interrompido e, se necessário, deve ser instituído umo terapêutica adequada. Efeitos Sobre a Capacidade de Condução e a Utilização de Máquinas: A calcitonina não interfere no capacidade de con-dução nem de utilização de máquinas.
BIONOCALCIN
Neb. Nasal 550 U.l.xl (rasco Inj. 50 U.l.xS ampolas Inj. 100 U.l.xS ampolas
P.V.P. C/IVA 4.930$02 2.420$02 4.239$02 Regime Geral Estado 3.451 $00 1.694$00 2.967$00 Utente 1.479S00 726$00 1 272$0O Comp. 70% 70% 70% Regime Especial Estado 4.191$00 2.057$00 3.603$00 Utente 739$00 363$00 636$00 Comp, 85% 85%
85% DIVISÃO OSTEO - ARTICULAR
SEDE SOCIAL: Apartado 4 - 2746 - QUELUZ CODEX - PORTUGAL - TELEFONE 437 20 85
A B O R A T Ú R I O S
G r u p o R o t t a R e s e a r c h
®
3 0 0
DIMALEATO DE PROGLUMETACINA
A m m m
m acção mtHnjlamtóm e gastroprotecçào
PROTAXIL tem como princípio activo o Proglumetacina, umo molécula de síntese de acção anti-inflamatória não esferóide, de investigação Rotta Research Laboratorium. A experimentação in vitro e in vivo revelou que o PROTAXIL é dotado de uma forte acção anti-inflamatória, em situações agudas e crónicas, superior à de outros medicamentos tidos como termo de comparação (por exemplo: vinte vezes mais activo do que o ácido acetilsalicílico e a fenilbutazona); exerce uma elevada actividade antipirética e analgésica; é activo mesmo em processos degenerativos do tipo crónico (osteolatirismo); é praticamente isento de acção irritativa e ulcerógena sobre a mucosa gástrica. Várias investigações clínicas efectuadas confirmaram a eficácia terapêutica e a óptimo tolerância do PROTAXIL. Nos doentes tratados durante períodos prolongados não se observaram efeitos secundários gastrointestinais ou sistémicos nem se evidenciaram diferenças nos parâmetros biotérmicos examinados antes, durante e depois do tratamento. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: Os doentes medicados com anticoagulantes orais e hipoglicémicos podem apresentar interacções com o PROTAXIL, pelo que se aconselha o seu acompanhamento e o respectivo controlo. CONTRA-INDICAÇÕES: 0 PROTAXIL está contra-indicado nas últimas semanas de gravidez e em doentes hipersensíveis aos derivados do ácido indolacético. EFEITOS COLATERIAIS: Observaram-se, esporadicamente, episódios transitórios de náuseas, obstipação, dor epigástrica e cefaleias. PRECAUÇÕES: A administração em doentes com úlceras gastroduodenais activas ou recidivantes deve ser feita sob controlo médico. Embora isento de actividade mutagenica ou teratogénica, o PROTAXIL deve ser administrado na gravidez e durante o aleitamento apenas se for absolutamente necessário e sob controlo médico. Os doentes com insuficiência renal ou hepática, ou os que apresentam perturbações do sistema nervoso central devem ser cuidadosamente controlados quando tratados com PROTAXIL. APRESENTAÇÕES: Comprimidos divisíveis doseados a SOOmg., Supositórios doseados a 200mg, e em Pomada a 5%. INDICAÇÕES: Reumatologia (artrite reumatóide; osteoartose de localização diversa e perturbações consequentes - lombalgias, ciatalgias, hérnia discai, radiculite, etc.; reumatismo articular agudo, artropatias dismetabólicas (gota); inflamações extra-articulares - tendinites, bursites, sinovites, tenossinovites, periartrite escapulumeral, torcicolo, nevralgias e nevrites, fibromiosites, anexites, rigidez articular, etc.). Traumatologia (distenções musculares, contusões, luxações, distorções, fracturas, artropatias pós-operatório e cirurgia ortopédica; lesões traumáticas do desporto, edemas residuais, sequelas de traumatismo, etc.). POSOLOGIAS: Salvo prescrição médica - Comprimidos de SOOmg: 1-2 comprimidos por dia. Supositórios a 200mg -1-2 supositórios por dia. Pomada: friccionar a pele da zona afectada 2-S vezes por dia, com 2 a 4 cm de pomada, até ao desaparecimento da sintomatologia, por um período mínimo de 5 dias.
^ D E L T A
. L A B O R A T Ó R I O S
Grupo Rotta Research D i v i s ã o Ô s t e o - A r t i c u l a r
Contribuinte n9 500 802 360 - Sociedade por Quotas - Capital Social 100 0 0 0 0 0 0 5 0 0
Matric. na Conservatória doRegisto Comercial de Sintra sob o ng 2S17, fls. 1 9 2 , Ls C-6
APREESENTAÇÃO PROTAXIL 200mgx 10 sup. PROTAXIL 300mg x 60 comp. PROTAXIL Pomada a 5% x 30g R V R c/IVA 1.000$04 5.594$07 548$06 REGIME GERAL Comp. 70% 70% 40% Estado 700$00 3.916$00 219$00 Utente 300$00 1.678$00 329$00 REGIME ESPECIAL Comp. 85% 85% 55% Estado 850$00 4.755$00 301$00 Utente 150$00 839$00 247$00
ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA
(Official J o u r n a l of t h e P o r t u g u e s e S o c i e t y for R h e u m a t o l o g y ) Vol. XXI Ne 7 6 J a n u a r y - M a r c h 1 9 9 6Contents
Editorials R h e u m a t o l o g y in P o r t u g a l : How, w h e n a n d w h y ? J. A. Canas da Silva Original ArticlesLow b a c k pain: c h a r a c t e r i s t i c s of a n affected p o p u l a t i o n a n d c o m p a r i s o n b e t w e e n r u r a l a n d u r b a n s e t t i n g s
Aida Estudante, Fernando Saraiva "i The objectives of the stucfy were to characterize a population affected with low back pain and to compare patients
of two different settings, rural and urban.
A total of 273 patients was evaluated; eighty patients had a rural setting, 187 (68.5%) were women, mean age of the population was 49.7 ± 16.3 years and mean age at the first episode of low back pain was 34.5 ± 11.3 years.
For the global population results showed that patients with professional dissatisfaction had more days of sick-leave; positive correlations were found between working years, force dispensed during activity and age of first complaints and negative correlations between weekly working hours and days of sick-leave. Rural patients had more days of leave, more strenuous professions, more working years and were older than urban patients. In the rural setting negative correlations were found between working years, weekly working hours and days of sick-leave. In urban patients positive correlations were found between force spended during activity, working years and age of beginning of complaints and negative correlations between working years and number of periods of sick-leave.
We conclude that if some differences between the two groups may be explained by different settings with the consequent different characteristics of work type, others may be due to social and psychological factors. Keywords: Low back pain - Rural population - Urban population.
"Health a s s e s s m e n t q u e s t i o n n a i r e " a d a p t a t i o n for t h e p o r t u g u e s e language a n d evaluation of i t s applicability
R. André Santos, Paulo Reis, Luís Rebelo, F. Costa Dias, C. Miranda Rosa,
M. Viana de Queiroz 15 The version of the "Health Assessment Questionnaire" developed by Fries in the eighties (HAQ-c) is the most
used instrument for measurement of the quality of life. Reasons for this preference are: a) it was conceived specificaly for the evaluation of rheumatic patients; b) besides pain, it evaluates the functional capabilities; c) its validity and reproductibility are already demonstrated; d) it is easy to fill and it is possible to use as a self-questionnaire. There are adaptations for many languages and socio-cultural contexts. In 1990, an adaptation for the portuguese spoken in Brazil was published, yet the words adopted and the different socio-cultural rea-lity at Brazil turned impractible its application in Portugal. That is the reason why the authors began the adap-tation of the original version to the national context.
The authors describe the methodology used in the translation in order to warrant the intercultural equivalence of the portuguese version. That methodology was the same used by the majority of the validations in other languages. This version is being validated by the Portuguese Rheumatology for Society, so it became Important to test its applicability and acceptability.
Eighty-one consecutive patients with rheumatoid arthritis were selected (71 women and 10 men, mean age 54.7±13.5 years-old). The mean duration of schoolarity was 4.6 years,; twenty-seven (33.3%) were unable to fill the questionnaire (24 because of illeteracy) and for the remainders the mean schoolarity was 5.6 years. Each patient filled two questionnaires (one alone as an auto-questionnaire and the other applied by the doctor). The mean time spent in filling the questionnaire during the interview was 3' 24" ± 1' 26". For the patients that were able to fill the questionnaire alone, the correlation between the results in the two forms of application was r=0.91 {p<0.001}. There was no correlation between the time spent and the schoolarity nor the age of the patient. The authors concluded that the application of this version of the HAQ-c in the portuguese population is limited by the high proportion (33.3%) of patients who are unable to fill the questionnaire. In all other patients, and in spite of their low level of schoolarity, there is a good correlation between the results of these two modalities of filling the questionnaire.
Keywords: HAQ-c - Portuguese version HAQ-c - Validation - Rheumatoid arthrites.
R e s i d e n t ' s Review F o o t o r t h o s e s i n r h e u m a t i c d i s e a s e s
Elsa Marques fi; 21 The author presents some important principles in prescription of foot orthoses in patients with rheumatic
diseases.
After some considerations about foot anatomy and biokinetlcs is emphasized the importance of some clinical and technological aspects in prescription of foot orthoses and the importance of Physical Medicine and Rehabilitation in the approach of those patients.
Keywords: Foot - Rehabilitation - Orthoses - Foot orthoses.
News 2 8 P o r t u g u e s e S o c i e t y for R h e u m a t o l o g y 30 Prizes a n d S c h o l a r s h i p s R e g u l a t i o n s 34 National Agenda 39 I n t e r n a t i o n a l Agenda 39 I n s t r u c t i o n s t o A u t h o r s 4 3
EDITORIAL
REUMATOLOGIA EM PORTUGAL: COMO, QUANDO E PORQUÊ? - J.A. CANAS DA SILVA
EDITORIAL
REUMATOLOGIA EM PORTUGAL: COMO, QUANDO E PORQUÊ?
A Reumatologia no n o s s o País, com excepções objectivas e algumas muito gratificantes, tem vivido u m certo clima de orfandade ou até (por parte de alguns) de u m a certa comiseração mal disfarçada. E, n o entanto, o peso d a s doenças reumáticas n a n o s s a população e, por reflexo directo, n a s despe-s a despe-s com a Saúde não p a r a m de a u m e n t a r e atingir s o m a s de indesmentível p e s o . Acresce que n o s Cuidados Primários de S a ú d e a doença reumática é a 1s doença em n ú m e r o s absolutos no conjunto dos motivos de consulta. E se a isto j u n t a r m o s ser a doença reumática, em m u i t a s zonas do País, a principal c a u s a de a b s e n t i s m o n o t r a b a l h o e de reformas precoces h á que admitir, de u m a forma pragmática (como agora tanto se diz) que se exigem soluções viáveis. Como?
Alterando os curricula do Ensino Médico, con-ferindo u m maior relevo ao E n s i n o d a s d o e n ç a s mais "vulgares" (ou seja aquelas p a r a a s quais os médicos generalistas serão a maior parte das vezes chamados a intervir) e, sob este ponto de vista, enri-quecer o tempo dedicado ao ensino pré-graduado da Reumatologia.
Depois, e embora sujeito à controvérsia necessária m a s que julgo salutar, discutir a r e e s t r u t u -ração do Ensino Pós-Graduado conferindo, quer ao I n t e r n a t o Geral, q u e r a o s diferentes I n t e r n a t o s C o m p l e m e n t a r e s , u m c a r á c t e r diferente n a con-cepção, nos objectivos a atingir e n a avaliação des-s e des-s objectivodes-s. Poder-des-se-á dizer q u e j á m u i t o des-se escreveu sobre este ponto m a s sejamos francos: o que é que verdadeiramente m u d o u ? E se m u d a r , se n ã o houver mecanismos de aferição e de apre-ciação objectivos como p o d e r e m o s dizer que se m u d o u p a r a melhor?
Para que não restem dúvidas penso que n e s s a reestruturação deverá ser seriamente encarado u m Internato mínimo de 36 meses p a r a todos os médi-cos e só a partir daí produzir a s modificações que levarão à subespecialização. A única nuance inicial seria a possibilidade de opção por parte de alguns ao fim dos primeiros 12 m e s e s por u m a vertente cirúrgica p a r a o futuro.
Neste q u a d r o o País g a r a n t i r i a a formação de uma base sólida de médicos capazes de, já com
ade-quada vivência e maturidade profissional, optarem por formações específicas n a Clínica Geral/Medicina Familiar, Medicina Interna, Especialidades Médicas, Cirurgia Geral e Especialidades Cirúrgicas, Imagio-logia, Patologia Clínica, Anatomia Patológica, Medi-cina Legal, MediMedi-cina de Investigação, Administração, etc., etc.
A Reumatologia tem e terá sempre a ganhar em ter médicos com sólida p r e p a r a ç ã o b a s e e, como tal, não vejo que se não pudesse e n q u a d r a r n e s t a uísão dos Internatos.
Finalmente e ainda neste ponto do "Como?", des-tacaria a absoluta necessidade de se organizar entre os a c t u a i s Reumatologistas u m a "task-force" que correspondesse rápida e eficientemente ao desejo que recentemente o Ministério da Saúde, por inter-médio do Sr. Director-Geral da S a ú d e , Dr. Nunes de Abreu nos fez'1', de apresentarmos de forma com-p e t e n t e , sólida e b e m f u n d a m e n t a d a , a s n o s s a s ideias para o futuro.
Q u a n d o ? O m a i s d e p r e s s a possível! É i n d i s -pensável chegar o mais rapidamente possível a con-s e n con-s o con-s con-s o b r e q u e con-s t õ e con-s e con-s con-s e n c i a i con-s q u e envolvem a s p e c t o s como q u a d r o s h o s p i t a l a r e s . Serviços a criar e p r i o r i d a d e s a conceder, formação geral e reformulações dos Curricula, etc., etc. A Sociedade Portuguesa de Reumatologia e o Colégio de Espe-cialidade de Reumatologia poderão (provavelmente com a prudente audição dos actuais Directores de Serviços j á existentes) d a r u m a rápida resposta a esta e o u t r a s questões que julguem importantes.
Resta agora dizer porque considero estes aspec-tos tão relevantes e inadiáveis. Vivemos u m a situ-ação paradoxal de termos Reumatologistas forma-dos em excelentes Serviços a c a b a r e m os s e u s Internatos, e não terem possibilidade de exercer de forma activa e constante (para j á não falar de outras questões) a s funções p a r a que foram formados.
E ao lado desta situação engrossam a s listas de espera d a s Consultas da Especialidade, deixam-se de t r a t a r milhares de doentes de u m a forma mais correcta (apesar de todas a s possíveis críticas, quem melhor que o Reumatologista p a r a t r a t a r o doente com u m a doença reumática?) e abandonam-se por completo a s potencialidades de t r a b a l h o em inú-meros Hospitais ao longo do País. Não proponho obviamente que se abram Serviços ou Unidades em todos os Hospitais, nem sequer Distritais, m a s que
Editorial
se crie no terreno a Unidade de Saúde que, sob este ponto de vista, t ã o benéfica poderia s e r p a r a os doentes: destacar em regime de Consultor (como j á se fez com tão b o n s r e s u l t a d o s n o s Açores e n o Hospital de Sant'Ana) quadros dos actuais Serviços promovendo, é claro, e à medida desta maior res-ponsabilização u m a visão de conjunto, revendo Quadros e adequando-os a cada caso de per si.
E por fim iniciar a caminhada p a r a os Centros de S a ú d e , conviver com os n o s s o s Colegas de Medicina Familiar, n u m a posição de diálogo, de igual para igual, em prole do bem comum dos doen-tes e sob u m a óptica de Consultor do Médico d e Família e não talvez do doente em particular.
Assim, atingiam-se vários objectivos simultâ-neos: formação contínua dos Médicos de Família, triagem rigorosa d o s d o e n t e s que c h e g a r i a m à s Consultas Hospitalares, início do diálogo inadiável
com e s s a peça fundamental do nosso Sistema de S a ú d e que são os Clínicos G e r a i s / M é d i c o s de Família e s u a valorização profissional e estabeleci-m e n t o possível de critérios uniforestabeleci-mes de decisão clínica.
É claro que me poderão dizer que existe algo de utópico no que aqui escrevo. Mas, se o limite do possível a i n d a n e m s e q u e r foi atingido, só r e s t a começar esta tarefa e só é p e n a j á se ter perdido tanto tempo.
J. A. C a n a s d a Silva Director do Serviço de Reumatologia do Hospital Garcia de Orta (1) Discurso de abertura proferido nas XV Jornadas Internacionais de Reumatologia,
Lisboa, Janeiro, 1996
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ARTIGO ORIGINAL
LOMBALGIAS - CARACTERIZAÇÃO POPULACIONAL E ESTUDO COMPARATIVO ENTRE UM
GRUPO RURAL E UM GRUPO URBANO - AIDA ESTUDANTE, FERNANDO SARAIVA
ARTIGO ORIGINAL
LOMBALGIAS - CARACTERIZAÇÃO POPULACIONAL
E ESTUDO COMPARATIVO ENTRE UM GRUPO
RURAL E UM GRUPO URBANO
Aida Estudante1, Fernando Saraiva2
RESUMO
Os objectivos do presente estudo foram caracterizar uma população de doentes com lombalgias e comparar dois grupos afectados, um de 80 doentes, dum meio rural e outro de 193 doentes, dum meio urbano.
A população estudada tinha uma idade media de 49,7±16,27 anos, sendo 187 (68,5%) do sexo feminino e 86 (31,5%) do sexo masculino. A idade média de iriíeio das lombalgias foi aos 34,45+11,27 (11-68) anos. Tendo como causa a lombalgia, o número médio de dias de batea M de 18,75±31,87 (0-240) dias (mediana dè 8 dias), e o número médio de períodos de baixa foi dé 0,98± 1,31 (0-16), no decurso do último ano.
Comparando o grupo rural com o grupo urbano verificou-se que o grupo rural apresentou um número superior de dias de baixa, alterações mats marcadas na radiografla do raquis lombar, profissões mais exigentes em termos de carga horária e de força dispendida, e tempo de pratica da actividade laboral e média de idades superior ao grupo urbano. A distribuição profissional entre OS dois gnipos foi também diferente, estando os apicultores mais repre-sentados no grupo rural e os operários, os empregados da indústria hoteleira, os vendedores ambulantes, os pedrei-ros e as empregadas domésticas mais representados no grupo urbano.
Tomados os dois grupos em conjunto, verificou-se que o sub-grupo dos doentes que estavam muito insatisfeitos com a sua actividade profissional registou um número médio de dias de baixa superior aos restantes doentes e que os obesos responderam melhor ã terapêutica instituída que os não obesos. Verificou-se também que, quer o sub-grupo que apresentava espondilose como única alteração na radiografia da coluna lombar, quer o sub-grupo em que as alte-rações da estática eram a única anomalia naquele exame, registaram um maior número de períodos de baixa por lom-balgia que o subgrupo que associava espondilose, osteoporose e alterações da estática na mesma radiografia. No que respeita ao grau de gravidade das alterações radiológicas, o sub-grupo que apresentou alterações mais acentuadas foi o que registou o menor número dè períodos de baixa por lombalgia. Considerando ainda a totalidade da popula-ção estudada, verificou-se uma correlapopula-ção positiva entre o tempo de prática da actividade profissional e a idade média de início das lombalgias e entre esta e a força média dispendida no decurso da actividade laboral. Verificou-se uma correlação negativa entre a carga horária da actividade profissional e o número médio de dias de baixa e entre a pri-meira destas variáveis e o número médio de períodos de baixa por lombalgia. Correlação negativa estabeleceu-se tam-bém entre o tempo de prática da actividade profissional e o número de dias de baixa e entre a primeira destas variá-veis e o número de períodos de baixa por lombalgia. Verificou-se ainda uma correlação negativa entre a força máxima dispendida habitualmente no decurso da actividade laboral e o número médio de dias de baixa e entre a primeira des-tas variáveis e o número médio de períodos de baixa por lombalgia.
Considerando o grupo urbano isoladamente, verificou-se uma correlação positiva entre a força máxima dispendida habitualmente no decurso da actividade laboral e a idade média de início das lombalgias, e entre esta última variável e o tempo médio de prática da actividade laboral. Amda no grupo urbano, estabeleceu-se uma correlação negativa entre o tempo médio de prática da actividade laboral e o número médio de períodos de baixa devidos a lombalgia.
Considerando o grupo rural isoladamente, verificou-se uma correlação negativa entre o tempo médio de prática da actividade laboral e o número médio de dias de baixa e entre a primeira destas variáveis e o número médio de perío-dos de baixa por lombalgia. Correlação negativa estabeleceu-se também entre a carga horária média da actividade laboral e o número médio de períodos de baixa por lombalgia.
Se algumas das diferenças ou associações estabelecidas podem ser, sem dificuldade, atribuídas à diferença de ida-des ou ao meio de proveniência dos respectivos grupos, nomeadamente no que isso implica de dissemelhanças em termos de regime de trabalho, outras não são de explicação fácil ou perceptível, devendo antes reflectir influência de factores de natureza psico-social. (Acta Reum Port 1996;76:7-14)
Palavra-chave: Lombalgias - População rural - População urbana.
INTRODUÇÃO
As lombalgias constituem u m importante pro-blema de saúde pública em todo o mundo. Estima--se que 60 a 80% d a s pessoas, algures d u r a n t e a vida, sofram dores n a região lombar"2 3 4 ,.
1 Clínica Geral. Centro de Saúde de Benavente.
2 Reumatologista. Núcleo de Reumatologia do Hospital de Sta. Maria. Menção Honrosa do Prémio Ciba-Geigy de Reumatologia Luís P a p / 1 9 9 6 .
A prevalência d a s lombalgias é estimada entre 14 e 4 5 % n a população geral activa e a s u a inci-dêllcia é de 5 a W/o15'.
Nos E.U.A. a s lombalgias ocupam o 2° lugar no motivo de consulta ao médico de família e o Io lugar no motivo de consulta ao reumatologista151.
Em Inglaterra, 5% d a s c o n s u l t a s de medicina familiar são motivadas por lombalgias, provocando
Lombalgias Aida Estudante, Fernando Saraiva
e s t a s , em média, u m a b s e n t i s m o laboral de 3 3 dias'5-6'71.
Nos E.U.A., a s lombalgias constituem a primeira c a u s a de absentismo ao trabalho n a s pessoas com idade inferior a 4 5 anos'8 9'. Em França, cerca de 50% d a s "baixas" por doença r e u m á t i c a são por lombalgias, ocupando estas o 3° lugar no "ranking" das doenças que conduzem à invalidez"01.
Os custos socio-económicos das lombalgias são astronómicos: 500 milhões de dólares/ano no Reino Unido e 40 biliões de dólares/ano nos E-U-A."0'1'.
Este trabalho visou, por u m lado, caracterizar globalmente u m a população de doentes com lom-balgias e por outro lado, identificar eventuais dife-renças entre doentes de meios diferentes - rural e urbano.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo incidiu sobre dois grupos de doentes observados em c o n s u l t a de medicina familiar. O primeiro grupo, de 193 doentes, foi "extraído" d u m ficheiro de 1106 utentes afectos ao Centro de Saúde da Musgueira, em Lisboa. O 2° grupo, de 8 0 doen-t e s , p e r doen-t e n c i a a u m ficheiro de 1739 u doen-t e n doen-t e s do Centro de S a ú d e de Benavente, e x t e n s õ e s de Samora Correia e Porto Alto.
E n q u a n t o os doentes do primeiro grupo viviam em meio u r b a n o , os do segundo grupo viviam em meio essencialmente rural. Caracteristicamente, no grupo rural, a grande maioria d a s pessoas, inclu-indo aquelas que tinham como profissão principal u m a actividade n ã o ligada à terra, a c a b a v a m por dedicar algum do seu tempo diário a tarefas rela-cionadas com a agricultura ou pecuária.
Foram seleccionados 273 doentes (193 de Lisboa e 80 do concelho de Benavente), através de inqué-rito pessoal e da consulta do ficheiro individual, que tinham história de lombalgia de ritmo mecânico no decurso dos últimos 12 meses.
De cada doente registou-se a idade, sexo, peso, profissão principal, p o s t u r a predominante no dia de trabalho (em pé, sentado, em pé m a s efectuando esforço físico e frequentes movimentos de flexão, torção, l e v a n t a m e n t o ou s u p o r t e de peso), força máxima dispendida no decurso da actividade labo-ral, horário semanal de trabalho, tempo de desem-penho da actividade profissional, grau de satisfa-ção em relasatisfa-ção à actividade profissional (muito satisfeito, algo satisfeito, nem satisfeito n e m insa-tisfeito, algo insainsa-tisfeito, muito insatisfeito), prática desportiva regular, idade de início d a s lombalgias, antecedentes traumáticos do raquis lombar, número de dias de "baixa" e número de períodos de "baixa"
devidos a lombalgias nos últimos 12 meses, doen-ças concomitantes, alterações radiológicas da coluna lombar, designadamente alterações de espondilose, alterações da estática e alterações atribuíveis a oste-openia/osteoporose e o grau d a s referidas altera-ções (avaliado por u m dos autores em ligeiro, mode-rado e grave), terapêutica farmacológica instituída para as lombalgias e o resultado proporcionado (ava-liado pelo doente em bom, satisfatório e insatisfa-tório ou nulo; registou-se ainda a ocorrência de efei-tos adversos).
A população e s t u d a d a tinha, no seu conjunto, u m a idade média de 49,7+16,27 (17-84) a n o s (Quadro I). Cento e oitenta e sete (68,5%) eram do sexo feminino e 86 (31,5%) eram do sexo masculino.
Quadro I
C a r a c t e r í s t i c a s Demográficas População global Grupo urbano Gmpo rural Sexo masculino Sexo feminino Idade médiaIdade de início lombalgias Dias de baixa/ano por lombalgia Períodos de baixa/ano por
273 193 80 86 (31,5%) 187 (68,5%) 49,7+16,27 (17-84) anos 34,45+11,27 (11-68) anos 8 (mediana) lombalgia 0,99±1,31 (0-16)
Cento e q u a t r o doentes (38,1%) eram obesos. Vinte e dois doentes (8,1%), t i n h a m antecedentes t r a u m á t i c o s d a região lombar. A idade média de início d a s lombalgias foi aos 34,45+11,27 (11-68) a n o s .
Noventa doentes (33%) eram empregadas domés-ticas, 4 8 (17,6%) e r a m t r a b a l h a d o r e s r u r a i s , 29 (10,6%) e r a m operários fabris, 22 (8,1%) e r a m pedreiros, 20 (7,3%) trabalhavam n a indústria hote-leira, 16 (5,9%) eram motoristas, 13 (4,8%) eram vendedores ambulantes, 8 (2,9%) eram costureiras e 27 (9,9%) tinham outras profissões (Fig. 1).
Em média trabalhavam 48,13+13,78 (5-90) horas por semana, faziam cargas máximas de 20,7+17,52 (0-80) kg e desenvolviam actividade laboral h á 27,02+15,46 (1-60) anos.
Duzentos e oito doentes (76,2%) trabalhavam em pé m a s desenvolvendo esforço físico e efectuando frequentes movimentos de flexão, torção, levanta-mento ou suporte de peso, 37 (13,6%) trabalhavam em pé e 28 (10,3%) trabalhavam sentados.
Aida Estudante, Fernando Saraiva Lombalgias Cinquenta e dois doentes (19,2%) estavam "muito
satisfeitos" com a actividade laboral que desenvol-viam, 73 (26,9%) estavam "algo satisfeitos", 46 (17%) "não e s t a v a m satisfeitos n e m insatisfeitos", 5 8 (21,4%) estavam "algo insatisfeitos" e 42 (15,5%) estavam "muito insatisfeitos" (Fig. 2).
Figura 1: Distribuição das Profissões.
Satisfeito
Figura 2: Satisfação Profissional.
A p e n a s 16 d o e n t e s (5,9%) praticava d e s p o r t o regularmente.
Cento e setenta e cinco doentes (64,1%), sofriam de doenças concomitantes. Daqueles, sessenta e sete (38,3%) t i n h a m hiperlipidémia, 4 4 (25,1%) e r a m h i p e r t e n s o s , 2 3 (13,1%) t i n h a m s í n d r o m a ango-depressivo, 14 (8%) tinham osteoartrose periférica e 27 doentes (15,4%) tinham outras patologias (Fig. 3).
Hiperlipidémia Osteoartrose Smdr Ango.Deprer
Figura 3 : Doenças Concomitantes.
A radiografia da coluna lombar evidenciou espon-dilose em 96 doentes (37,2%), esponespon-dilose e osteo-porose em 42 (16,3%), espondilose e alterações da
estática em 37 (14,3%), alterações da estática em 26 (10,1%), e espondilose, osteoporose e alterações d a estática em 16 (6,2%) (Fig. 4). Q u a r e n t a e u m doentes (15,9%), n ã o t i n h a m alterações radiológi-cas. Globalmente, existiam alterações de espondi-lose em 191 doentes (74%), alterações d a estática em 79 doentes (30,6%) e osteopenia/osteoporose em 58 (22,5%). Dos doentes com alterações radio-lógicas7 61 (28,2%) tinham alterações ligeiras, 108 (50%) t i n h a m alterações m o d e r a d a s e 4 7 (21,8%) tinham alterações graves.
+ Esp + Ost + Sem Alteração Alt. Estática Alt Estática Radiológica
Figura 4: Alterações Radiológicas.
Cem doentes (36,8%) foram medicados com anti--inflamatórios não esteróides e condroprotectores, 66 (24,3%) com analgésicos, 49 (18%) com anti-infla-matórios não esteróides, condroprotectores e calcito-nina, 28 (10,3%) com anti-inflamatórios, analgésicos e condroprotectores, 19 (7%) com anti-inflamatórios não esteróides, 5 (1,8%) com condroprotectores e 5 (1,8%) com condroprotectores e calcitonina (Fig. 5).
1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 -/ / 66
i^
•
19 -_ -_•
H^M-7 liíÉfll/' 100 |I
U- É ^ ?L- Í H / 491
28•
É M ^ / ' I H l l i / iHtlH/ /atóno Analgésico Condroprotector
Figura 5: Terapêutica Efectuada.
Cento e s e s s e n t a doentes (59%) c o n s i d e r a r a m como "bom" o resultado do tratamento, 103 (38%) consideraram-no "satisfatório" e 5 (1,8%) conside-r a conside-r a m o conside-r e s u l t a d o do t conside-r a t a m e n t o como "nulo" ou "insatisfatório". Três doentes (1,2%) relataram efei-tos adversos com o t r a t a m e n t o instituído p a r a a s lombalgias.
No que respeita aos dias de "baixa" por lombal-gias, a média foi de 18,75+31,87 (0-240) dias e a m e d i a n a foi de 8 dias. O n ú m e r o médio de perío-dos de "baixa" por lombalgias no último a n o foi de 0,99+1,31 (0-16).
Lombalgias Aida E s t u d a n t e , F e r n a n d o S a r a i v a
No tratamento estatístico dos dados em compu-tador utilizámos "software" comercializado sob o nome de "Statpac". Aplicámos o teste do X2 n a com-paração de proporções (variáveis nominais), o teste t n a comparação de médias d u a s a d u a s (variáveis n u m é r i c a s e ordinais), o coeficiente de correlação n a procura de associações entre variáveis numéri-cas ou ordinais e a correlação não paramétrica de "Spearman's rho" q u a n d o aquelas variáveis apre-sentavam observações extremas. Utilizámos ainda o "one-way anova" q u a n d o necessitámos de com-parar três ou mais médias em simultâneo.
Foram considerados estatisticamente significa-tivos os valores de p<0,05.
RESULTADOS
Os resultados são apresentados sucessivamente: comparação entre o grupo rural e urbano, popula-ção global estudada (273 doentes), grupo rural (80 doentes) e grupo u r b a n o (193 doentes).
Comparações entre o Grupo Rural e o Grupo Urbano Detectaram-se diferenças estatisticamente sig-nificativas entre os dois grupos no que respeita: ao número médio de dias de "baixa", maior no grupo r u r a l (t = 2,108; p = 0,034); ao n ú m e r o médio de períodos de "baixa", maior no grupo u r b a n o (t = 2,148; p = 0,031); ao grau de alterações radiológi-cas, maior no g m p o rural (X2= 18,627; p = 0,0009) (Fig. 6); à s profissões desempenhadas, estando os e m p r e g a d o s d a i n d ú s t r i a hoteleira, os operários fabris, os vendedores a m b u l a n t e s , os pedreiros e a s empregadas domésticas mais representados no grupo urbano e os trabalhadores rurais mais repre-s e n t a d o repre-s no grupo r u r a l (X2 = 2 4 , 7 5 : p = 0,002) (Fig. 7); ao tempo de desempenho da actividade pro-fissional, maior no grupo rural (t = 7,401; p<0,001); à carga h o r á r i a d a actividade laboral, maior no grupo r u r a l (t = 5 757; p<0,001); à média de ida-des, maior no grupo rural (média de idades no grupo rural: 56,06+13,64 anos; média de idades no grupo urbano: 47,06+16,54 anos; t = 4,283; p<0,001); à força dispendida n a actividade laboral, maior no grupo rural (t = 6,134; p<0,001).
Nao se detectaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no que respeita à s restantes variáveis estudadas, designadamente: sexo, peso, postura predominante no dia de traba-lho, grau de satisfação em relação à actividade pro-fissional, prática desportiva regular, idade de iní-cio d a s lombalgias, a n t e c e d e n t e s t r a u m á t i c o s do raquis lombar, doenças concomitantes, alterações radiológicas d a coluna lombar, terapêutica insti-tuída para a s lombalgias e o resultado que propor-cionou.
Figura 6: Grau de Alterações Radiológicas (%).
Figura 7: Profissões (%).
População Global
Detectou-se uma diferença estatisticamente signi-ficativa no número médio de dias de "baixa" por lom-balgia, entre os sub-grupos d a s doenças concomi-tantes (F = 5,990; nível de significância < 0,001). A referida diferença estabeleceu-se entre o sub-grupo das "outras doenças" e todos os outros sub-grupos, sendo sempre mais elevado no primeiro. Ocorreu ainda u m a diferença estatisticamente significativa entre o sub-grupo da hipertensão e o sub-grupo da hiperlipidémia, sendo o número de dias de "baixa" mais elevado no primeiro.
Detectou-se u m a diferença estatisticamente sig-nificativa no número médio de períodos de "baixa" consoante os tipos de alteração radiológica da coluna lombar (F = 2,875; nível de significância = 0,024). A referida diferença estabeleceu-se entre o sub-grupo da espondilose e o sub-grupo da espondilose/oste-oporose, e entre o primeiro destes e o sub-grupo da e s p o n d i l o s e / o s t e o p o r o s e / a l t e r a ç õ e s da estática, sendo sempre o número médio de períodos de "baixa" mais elevado no sub-grupo da espondilose. Também entre o grupo das alterações da estática e o sub-grupo d a espondilose/osteoporose, e entre o pri-meiro destes sub-grupos e o sub-grupo da espon-d i l o s e / a l t e r a ç õ e s espon-d a e s t á t i c a / o s t e o p o r o s e , se estabeleceram diferenças estatisticamente signifi-cativas, tendo sempre o sub-grupo d a s alterações da estática os valores mais elevados.
Aida Estudante, Fernando Saraiva Lombalgias
Detectou-se u m a diferença estatisticamente sig-nificativa no número médio de períodos de "baixa", consoante o grau de gravidade d a s alterações radio-lógicas d a coluna lombar (F = 4,354; nível de sig-nifcância = 0,006). A referida diferença estabeleceu--se entre o sub-grupo das alterações graves e todos os outros sub-grupos, tendo sido menor no primeiro.
Detectou-se u m a diferença estatisticamente sig-nifcativa n a resposta à terapêutica, entre os obe-sos e os não obeobe-sos (t = 2,104; p = 0,034), respon-dendo melhor os obesos.
Detectou-se uma diferença estatisticamente signi-ficativa no que respeita ao número médio de dias de "baixa" em relação com os vários graus de satisfação profissional (F = 3,301; nível de significância = 0,012). A referida diferença estabeleceu-se entre o sub-grupo
"muito insatisfeito", que teve u n número superior de dias de "baixa", e todos os outros sub-grupos.
Verificaram-se correlações estatisticamente sig-nificativas entre: o horário e o n ú m e r o de dias de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correla-ção do Spearman's rho = -0,151; t do coeficiente de correlação = 2,51; nível de significância = 0,012); o horário e o número de períodos de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = -0,176; t do coeficiente de correlação = 2,95; nível de significância = 0,004); o tempo de desem-penho da actividade profissional e a idade de início d a s lombalgias (positiva neste caso: r = 0,361; t do coeficiente de correlação = 6,380; nível de signifi-cância <0,001); o tempo de desempenho da activi-d a activi-d e profissional e o n ú m e r o activi-de activi-d i a s activi-de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = -0,288; t do coeficiente de corre-lação = 4,949; nível de significância <0,001); o tempo de d e s e m p e n h o d a actividade profissional e o número de períodos de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de Spearman's rho = -0,321; t do coefi-ciente de correlação = 5,585; nível de significância <0,001); a força dispendida n a actividade laboral e a idade de início das lombalgias (positiva neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = 0,231; t do coeficiente de correlação = 3,901; nível de sig-nificância <0,001); a força dispendida n a actividade laboral e o número de dias de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = -0,155; t do coeficiente de correlação = 2,755; nível de significância = 0,01); a força dispendida n a acti-vidade laboral e o n ú m e r o de períodos de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação de Spearman's rho = -0,179; t do coeficiente de corre-lação = 2,991; nível de significância = 0,003).
Não se d e t e c t a r a m diferenças ou correlações estatisticamente significativas entre a s r e s t a n t e s variáveis estudadas.
Grupo Rural
Verificaram-se correlações estatisticamente sig-nificativas entre: o tempo de desempenho d a acti-vidade laboral e o número de dias de "baixa" (nega-tiva n e s t e caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = -0,339; t do coeficiente de corre-lação = 3 , 1 7 8 ; nível de significância = 0,002); o t e m p o de d e s e m p e n h o d a actividade laboral e o número de períodos de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação do S p e a r m a n ' s r h o = -0,319; t do coeficiente de correlação = 2,976; nível de significância = 0,004); a carga horária da activi-d a activi-d e laboral e o n ú m e r o activi-de períoactivi-dos activi-de "baixa" (negativa neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = -0,227; t do coeficiente de corre-lação = 2,059; nível de significância = 0,04);
Não se verificaram correlações estatisticamente significativas entre as restantes variáveis estudadas.
Grupo Urbano
Verificaram-se correlações estatisticamente sig-nificativas entre: o tempo de desempenho da acti-vidade laboral e o n ú m e r o de períodos de "baixa" (negativa n e s t e caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho: - 0,278; t do coeficiente de corre-lação = 4,002; nível de significância <0,001); a força dispendida n a actividade laboral e a idade de inf-eio d a s lombalgia (positiva neste caso: coeficiente de correlação do Spearman's rho = 0,247; t do coe-ficiente de correlação = 3,525; nível de significân-cia = 0,001); o tempo de desempenho da actividade laboral e a idade de início das lombalgias (positiva neste caso: r = 0,479; t do coeficiente de correlação = 7,549; nível de significância <0,001).
Não se verificaram correlações estatisticamente significativas entre a s r e s t a n t e s variáveis estuda-das.
DISCUSSÃO
Tratando-se d u m a amostra formada ao acaso, não se pode deduzir que, n a s populações de onde os nossos doentes foram extraídos, a prevalência das lombalgias seja maior no sexo feminino que no sexo masculino, como aconteceu no nosso universo de doentes. Se bem que alguns a u t o r e s atribuam ao sexo feminino u m a maior prevalência de lom-balgias'12 '3), a maioria dos estudos epidemiológicos considera que a prevalência das lombalgias é idên-tica nos dois sexos, pelo menos até aos 65 anos de idade e d u r a n t e os anos de actividade laboral"-14-15'. Após os 6 5 a n o s diminui nos h o m e n s e a u m e n t a ligeiramente n a s mulheres, o que tem sido atribu-ído à osteoporose, que afecta predominantemente
Lombalgias Aida Estudante, Fernando Saraiva
o sexo feminino n e s s e grupo etário'16'. No n o s s o estudo, a variável sexo não se correlacionou com n e n h u m a outra nem apresentou diferença de dis-tribuição entre o grupo rural e urbano.
A idade média de início d a s lombalgias foi aos 34 anos, o que não diverge do apontado por outros autores, que s i t u a m os primeiros episódios entre os 2 0 e os 4 0 a n o s de idade'1-17-18-19-201. No n o s s o estudo esta variável correlacionou-se a p e n a s com a força dispendida n a actividade laboral, quer n a população global quer no grupo u r b a n o , m a s não n o grupo r u r a l . Por o u t r o lado, d i s t r i b u i u - s e de forma idêntica entre os grupos rural e u r b a n o .
De acordo com o que tem sido referido por outros autores11-16-21-22-231, que consideram não ser a obesi-dade u m factor de risco para a s lombalgias, só uma minoria dos n o s s o s doentes era obesa. No nosso e s t u d o , e s t a variável a s s o c i o u - s e a p e n a s a b o n s resultados n a terapêutica instituída.
No n o s s o e s t u d o , só u m a p e q u e n a p a r t e dos doentes referia traumatismo lombar major prévio. Os a n t e c e d e n t e s t r a u m á t i c o s d a região lombar, podem ser, nalguns tipos particulares de persona-lidades, indutores d u m "comportamento de doença" e, por esta via, serem importantes no "perpetuar" d a s lombalgias'241. No e n t a n t o , n ã o são determi-nantes n a s u a instalação ou curso geral, como acon-teceu nos nossos doentes.
O facto de quase 40 % dos doentes não apresen-tarem alterações, ou só apresenapresen-tarem alterações ligei-ras, n a radiografia da coluna lombar, não nos cau-sou e s t r a n h e z a a t e n d e n d o ao que é referido por outros autores. Nalguns estudos, inclusive, a pro-porção de lombálgicos sem alterações radiológicas ou com alterações que não puderam ser responsa-bilizadas pelas lombalgias, tem sido consideravel-mente superior125 26,. A ausência de relação entre a s alterações radiológicas e a presença de lombalgias, é atestada pelo facto de, no nosso estudo, ter sido o sub-grupo com alterações mais marcadas n a radio-grafia o que menor n ú m e r o de períodos de "baixa" registou.
Pensamos ser interessante a associação que se verificou entre o sub-grupo com o grau de altera-ções radiológicas mais marcadas e o grupo rural, o que poderá sugerir que o tipo de trabalho que este grupo realiza poderá desempenhar, de algum modo, u m a acção facilitadora da progressão das referidas alterações, nomeadamente da espondilose, presente em grande maioria de doentes. Contudo, a diferença registada e n t r e os dois g r u p o s n o que r e s p e i t a a este parâmetro, poderá reflectir unicamente a dife-rença de idades entre eles.
Quer a profissão desempenhada, quer a postura dominante durante a mesma, não se associaram a n e n h u m a outra variável, o que parece sublinhar a importância decisiva que factores não determina-dos, i n t r í n s e c o s à pessoa, exercem em relação à presença da lombalgia.
No que respeita à força dispendida n a actividade laboral, os resultados do nosso estudo revelam que, como grupo, o rural apresenta valores mais eleva-dos, m a s , curiosamente, e s t a variável correlacio-nou-se positivamente com a idade de início das lom-balgias e inversamente com o n ú m e r o de dias de "baixa" e com o número de períodos de "baixa". Ou seja, parece que q u a n t o mais força o trabalhador fizer (pelo m e n o s d e n t r o de certos limites, n ã o determinados), mais estará protegido, quer da ins-talação d a s lombalgias quer d a s s u a s consequên-cias. Este efeito poderá eventualmente dever-se à acção protectora, exercida sobre o aparelho osteo-a r t i c u l osteo-a r , de u m osteo-a m u s c u l osteo-a t u r osteo-a p osteo-a r osteo-a - v e r t e b r osteo-a l e abdominal bem desenvolvidas.
Comportamento exactamente sobreponível à va-riável força teve a vava-riável tempo de prática profissio-nal, ou seja, foi maior no grupo rural, correlacio-n o u - s e positivamecorrelacio-nte com a idade de icorrelacio-nício e negativamente com o n ú m e r o de dias de "baixa" e com o n ú m e r o de períodos de "baixa". Não temos explicação p a r a este r e s u l t a d o . É possível que alguns dos factores intervenientes sejam c o m u m s ao iten anterior.
A carga horária da actividade laboral foi signifi-cativamente maior no grupo rural e, surpreenden-temente, surge como aparente factor de protecção em relação à s "baixas". É possível que, p a r a este resultado, c o n t r i b u a m razões de n a t u r e z a psico--social não avaliadas pelo presente estudo, desig-nadamente u m a maior motivação para a actividade profissional decorrente do trabalho em "coisa pró-pria", como é frequente no meio rural.
No nosso estudo apenas u m a pequena parte dos doentes praticava desporto regularmente. De entre os benefícios d a actividade desportiva contam-se os de proporcionar u m bom condicionamento m u s -cular e cardiovas-cular. Ambos podem ser arrolados como factores de protecção c o n t r a o s t r e s s fisico inerente a u m a actividade laboral m a n u a l á r d u a . Por outro lado, particularmente quando praticada em regime intensivo ou de alta competição, a acti-vidade desportiva p o d e r á ela p r ó p r i a predispor, nomeadamente através de microtraumatismos cró-nicos ou de t r a u m a t i s m o s major, p a r a lesões ao nível da região lombar, com a s consequentes lom-balgias. Seja como for, neste estudo, a variável des-porto não se associou a n e n h u m a outra.
Aida Estudante, Fernando Saraiva Lombalgias
T a n t o a t e r a p ê u t i c a i n s t i t u í d a , c o m o o s benefí-c i o s q u e p r o p o r benefí-c i o n o u , f o r a m i d ê n t i benefí-c o s n o s d o i s g r u p o s , r u r a l e u r b a n o , m a s o s o b e s o s r e s p o n d e -r a m m e l h o -r à t e -r a p ê u t i c a . No e n t a n t o , a t e n d e n d o a q u e os critérios d e a p r e c i a ç ã o d e s t a variável foram, n e c e s s a r i a m e n t e subjectivos, e s t e r e s u l t a d o p o d e r á e v e n t u a l m e n t e reflectir t r a ç o s favoráveis d e c a r á c -ter, c o m u n s a o s u b - g r u p o d o s o b e s o s . No q u e r e s p e i t a à s d o e n ç a s c o n c o m i t a n t e s , n ã o s e d e t e c t a r a m d i f e r e n ç a s e s t a t i s t i c a m e n t e signifi-c a t i v a s e n t r e o s g r u p o s r u r a l e u r b a n o . O m a i o r n ú m e r o d e d i a s d e " b a i x a " n o s u b - g r u p o c o m " o u t r a s d o e n ç a s " , d e v e r á p r o v a v e l m e n t e reflectir a g r a v i d a d e i n e r e n t e à s p a t o l o g i a s q u e o c o m p õ e m . D e g r a n d e significado p a r e c e - n o s s e r o facto d o s u b g r u p o "muito insatisfeito" c o m a actividade p r o -fissional, t e r r e g i s t a d o u m n ú m e r o m é d i o de d i a s d e " b a i x a " s i g n i f i c a t i v a m e n t e s u p e r i o r a o d o s o u t r o s s u b g r u p o s . E s t e r e s u l t a d o i n d i c i a f a c t o r e s p s i c o sociais latentes, g e r a l m e n t e n ã o e x p r e s s o s n a e n t r e -v i s t a clínica, q u e influenciam de forma d e t e r m i n a n t e a v i v ê n c i a d a dor, n o s e u significado m a i s amplo'2 7'.
O g r u p o r u r a l registou u m n ú m e r o m é d i o de d i a s d e " b a i x a " s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a i o r q u e o g r u p o u r b a n o . E s t a diferença p o d e r á reflectir a m a i o r difi-c u l d a d e do g r u p o r u r a l e m , p e r a n t e a o difi-c o r r ê n difi-c i a d a l o m b a l g i a , r e s p o n d e r à s s o l i c i t a ç õ e s d u m a a c t i v i -d a -d e l a b o r a l f i s i c a m e n t e m a i s e x i g e n t e . M a i s u m a vez, factores psico-sociais p o d e r ã o explicar o n ú m e r o m é d i o m a i s a l t o d e p e r í o d o s d e " b a i x a " v e r i f i c a d o n o g r u p o u r b a n o . E s t u d o s f u t u r o s , d e v e r ã o clarificar q u a l a i m p o r t â n c i a q u e f a c t o r e s m e n o s s u p e r f i c i a i s , d e s i g n a d a -m e n t e d e n a t u r e z a a f e c t i v a e / o u s o c i o e c o n ó -m i c a , e x e r c e m n o d e s e n c a d e a r e n o p e r p e t u a r d a s l o m -b a l g i a s , e m -b o r a s e preveja q u e , pelo m e n o s e m cer-t o s n í v e i s , s e j a difícil a v a l i a r e m q u e s e n cer-t i d o s e e x e r c e a i n f l u ê n c i a d o m i n a n t e .
B I B L I O G R A F I A
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ARTIGO ORIGINAL
"HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE" (VERSÃO CURTA): ADAPTAÇÃO PARA LÍNGUA
PORTUGUESA E ESTUDO DA SUA APLICABILIDADE - R. ANDRÉ SANTOS, PAULO REIS, LUIS
REBELO, F. COSTA DIAS, C. MIRANDA ROSA, M. VIANA DE QUEIROZ
ARTIGO ORIGINAL
"HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE" (versão curta):
ADAPTAÇÃO PARA LÍNGUA PORTUGUESA
E ESTUDO DA SUA APLICABILIDADE
R. André Santos1, Paulo Reis2, Luís Rebelo3, F. Costa Dias2, C. Miranda Rosa1, M. Viana de Queiroz4
RESUMO
Dos vários instrumentos de medição de qualidade de vida, a versão curta do "Health Assessment. Questionnaire" (HAQ-c) desenvolvida por Fries na década de 80 é o mais utilizado internacionalmente. As razões que justificam esta preferência são: a) foi concebido especificamente para avaliar doentes reumáticos; b) além da dor, avalia a capacidade funcional; c) as suas validade e fiabilidade já estão demonstradas; d) é de preenchimento rápido e foi concebido para ser aplicado como auto-questionário. Existem adaptações para várias línguas e contextos socio-culturais. Em 1990 foi publicada a adaptação para português dó Brasil, contudo a realidade socio-cultural brasileira e a terminologia adoptada tomam impraticável a sua aplicação em Portugal, pelo que os autores iniciaram o trabalho de adaptação da versão original para o contexto nacional.
Os autores descrevem a metodologia utilizada na tradução de forma a garantir a equivalência intercultural da ver-são portuguesa e que foi a utilizada na maioria das validações para outras línguas. Estando em fase de concluver-são a validação desta versão no âmbito das actividades do Gmpo de Metrologia da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, impôs-se testar a sua aplicabilidade e aceitabilidade. Para tal seleccionaram 81 doentes [71 mulheres (87,7%) e 10 homens (12,3%), idade média 54,7+13,5 anos] consecutivos com o diagnóstico de artrite reumatóide seguidos numa consulta externa de Reumatologia. 0 número médio de anos de escolaridade era de 4,0; 27 doentes (33,3%) não con-seguiram preencher o questionário (24 por analfabetismo) e os restantes tinham uma escolaridade média de 5,6 anos. De cada doente foram obtidos dois questionários (auto-aplicado e em entrevista por médico). O tempo médio de pre-enchimento em entrevista foi de 3* 24" ± 1' 26" segundos. Nos doentes que preencheram o questionário, a correlação entre os resultados nas duas modalidades de aplicação foi de r = 0,91 (p < 0,001). Nâo houve correlação entre o tempo gasto no preenchimento e o número de anos de escolaridade ou a idade.
Os autores concluem que a aplicação desta versão do HAQ-c na população portuguesa é limitada pela elevada per-centagem (33,3%) de doentes que não consegue preencher o questionário. Nos outros doentes, existe uma boa corre-lação entre os resultados obtidos nas duas modalidades de preenchimento, apesar do baixo nível de escolaridade nesta população. (Acta Reum Port 1996;76:15-20)
Palavra-chave: HAQ-c - Versão portuguesa HAQ-c - Validação - Artrite reumatóide.
INTRODUÇÃO
A maioria das doenças reumáticas têm uma evo-lução crónica, com variações da intensidade do pro-cesso mórbido ao longo do tempo e conduz, habi-t u a l m e n habi-t e , ao a p a r e c i m e n habi-t o de a l habi-t e r a ç õ e s morfológicas do aparelho locomotor com repercus-sões funcionais. Desde sempre, a actividade médica p r o c u r o u m é t o d o s p a r a qualificar a s alterações e n c o n t r a d a s n a clínica, m a s só n e s t e século o desenvolvimento tecnológico permitiu criar utensí-lios adequados para a medicação precisa de múlti-plas variáveis biológicas e para a quantificação d a s alterações morfológicas. No e n t a n t o , só
recente-1 Reumatologista
2Interno de Reumatologia
•'Clínico Geral, Centro de Saúde de Sete Rios
"Reumatologista. Professor de Reumatologia da F.M.L. Unidade de Reumatologia do Serviço de Medicina IV Hospital de Santa Maria. Lisboa
mente tem surgido a preocupação de quantificar as perturbações funcionais e a sua implicação na qua-lidade de vida dos doentes reumáticos, levando à criação e desenvolvimento de i n s t r u m e n t o s a d e -quados a esse fim111. Essa necessidade encontra tam-bém justificação a nível de cada doente pela obri-gatoriedade de avaliar a eficácia d a s m e d i d a s terapêuticas e, n u m nível mais geral, pela necessi-dade de comparar doentes de diferentes contextos socio-culturais1231.
O n ú m e r o d e s t e s i n s t r u m e n t o s n ã o c e s s a de a u m e n t a r e ultrapassou j á a s três centenas, obri-gando a seleccionar alguns e adaptá-los a diferen-tes países e à s s u a s populações. A metodologia de adaptação e validação de u m utensílio de medida para u m determinado país é muito importante para garantir a qualidade final de c a d a versão do i n s -trumento originalmente criado e aperfeiçoado para u m a única conjuntura1451.
