à procura da
b a s e s e g u r a
:contributos da história profissional e desenvolvimental dos psicoterapeutas
HELENA MARIA RIBEIRO MOURA DE CARVALHO
Tese apresentada na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto para obtenção do grau de Doutor em Psicologia; sob orientação da Professora Doutora Paula Mena Matos. Investigação financiada por bolsa de doutoramento (Referência: SFRH/BD/22333/2005) e por Projecto de Investigação (Referência: PTDC/PSI/65416/2006) da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT).
Resumo
O objectivo global desta investigação é o estudo das dimensões da história pessoal, profissional e desenvolvimental do psicoterapeuta que concorrem para explicar especificidades da intervenção psicoterapêutica, designadamente, e entre outros aspectos, o modo como o terapeuta estabelece e significa a relação psicoterapêutica. Considerando que a pessoa do psicoterapeuta constitui um factor crucial no processo psicoterapêutico, pretende-se nesta investigação estudar, à luz da teoria da vinculação (Ainsworth & Bowlby, 1991; Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1969/1982, 1973, 1980, 1988), as implicações da relação entre as experiências de vinculação dos terapeutas e a capacidade para se constituírem enquanto figura de base segura, responsiva e disponível, criando condições para o trabalho de exploração e revisão dos modelos representacionais de si, do mundo e do outro do cliente.
Este estudo é constituído por duas partes, a parte teórica e a parte empírica. Na parte teórica será introduzido o tema da investigação em psicoterapia, o psicoterapeuta enquanto objecto de estudo, o desenvolvimento do psicoterapeuta e as implicações da teoria da vinculação na compreensão do papel do psicoterapeuta. Na parte empírica serão apresentados dois estudos. No primeiro estudo de carácter qualitativo, foram estudados 20 psicoterapeutas experts, de diferentes orientações, e analisadas as experiências e mudanças pessoais e profissionais mais marcantes no seu percurso enquanto psicoterapeutas. Este estudo serviu de base ao desenho do estudo subsequente. No segundo momento estudámos, numa amostra mais alargada de 384 psicoterapeutas, as implicações das dimensões da história pessoal, profissional e desenvolvimental do psicoterapeuta na forma como se representa enquanto figura de base segura com os seus clientes. Os resultados sublinham, por um lado, que o desenvolvimento do psicoterapeuta enquanto profissional se encontra intimamente relacionado com a sua construção enquanto pessoa e, por outro lado, que a forma como o psicoterapeuta se representa enquanto figura de base segura está associada a dimensões da sua história pessoal e profissional.
Abstract
The overall goal of this research is the study of personal, professional and developmental dimensions of the therapist who compete to explain specificities of psychotherapeutic intervention, in particular, and among other things, how the therapist establishes and signifies the psychotherapeutic relationship Considering the attachment theory (Ainsworth & Bowlby, 1991; Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1969/1982, 1973, 1980, 1988) as the theoretical framework and the therapist as a crucial factor in the psychotherapeutic process, it is intended in this research to study the relationship between the attachment experiences of therapists, the personal styles that they use in their clinical practice and the ability to represent themselves as secure base figures, responsive and available, creating conditions for the exploration work and review of the clients’ representational models of selves and the world.
This study consists of two parts, the theoretical and empirical part. In the theoretical part will be introduced the topic of research in psychotherapy, the psychotherapist as an object of study, development of the psychotherapist and the implications of attachment theory in understanding the role of the psychotherapist. In the first study, a qualitative study, we studied 20 expert psychotherapists with different orientations and analysed the experiences and personal and professional changes most marked in its journey as psychotherapists. This study served as basis for the design of the following study. In the second study we analysed in a sample of 384 psychotherapists the associations between psychotherapists’ personal (e.g., a history of attachment, emotional and regulation strategies) and professional characteristics (e.g., representations of secure base, job satisfaction, theoretical orientations).
The findings underline on one hand that, the professional development of the psychotherapist is closely related to his construction as a person and on the other hand, the representation of the psychotherapist as a secure base figure is associated with personal and professional dimensions.
Resumé
Le but général de cet étude est l’analyse des dimensions de l’histoire personnelle, professionnelle et développementale du psychothérapeute qui aident à expliquer les specificités de l’intervention thérapeutique, notamment, la façon dont le thérapeute établit e donne un sens au rapport thérapeutique. Considérant que la personne du thérapeute est un facteur cruciel dans le processus thérapeutique, nous prétendons dans cet étude analyser, sous la théorie de l’attachement (Ainsworth & Bowlby, 1991; Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1969/1982, 1973, 1980, 1988), les implications du rapport entre les expériences d’attachement des thérapeutes et leur capacité de se faire une base de sécurité, responsive et disponible, capable de créer les conditions necessaires à un travail d’exploration et de révision des modèles representatifs que le client possède sur soi meme, sur le monde et sur les autres.
Cet étude se fait en deux parties, une théorique et l’autre empirique. Dans la partie théorique seront introduit les thèmes de l’investigation en psychothérapie, du psychothérapeute en tant qu’object d´étude, du dévellopement du thérapeute et des implications de la théorie de l’attachement sur la compréhension du rôle du thérapeute. La partie empirique fera la presentation de deux études. Dans le premier, de type qualitatif, sont étudiés 20 psychothérapeutes experts, de différentes orientations, et sont analysées les expériences et les changements personnels et proféssionnels plus marquants dans leurs parcours de vie en tant que psychothérapeutes. Cet étude a servi de base au dessin d’un autre qui l’a suivi. Dans un deuxième moment nous avons étudié dans un échantillont de 384 psychothérapeutes les implications des dimensions de l’histoire personnelle, proféssionnnelle et developmentale des psychothérapeute dans la façon comme ils se réprésentent en tant que figures de base sures pour leurs clients. Les résultats indiquent d’une part, que le développement du psychothérapeute comme professionnel se trouve étroitement lié à sa construction en tant que sujet et, de l’autre part, que la façon comme le psychothérapeute se réprésente comme figure de base sure est associée aux dimensions de son histoire personnelle et proféssionnnelle.
Agradecimentos:
Antes de escrever os agradecimentos, procurei em livros de escritores e de poetas palavras bonitas que me poupassem à frustração de chegada aqui, cansada e sem inspiração, não arranjar forças para escrever as palavras bonitas que as pessoas bonitas da minha vida merecem... Talvez esta seja a página mais difícil de escrever de todo este doutoramento... Porque as palavras têm os seus limites e nunca expressarão todo o meu mais profundo sentido de gratidão.
Em primeiro lugar, quero agradecer à Professora Paula Mena Matos. Foi um prazer caminhar este caminho consigo! Tenho um profundo respeito e admiração por si e espero que continue a inspirar tantos alunos como me inspirou a mim! Guardo a sua profunda honestidade intelectual, o seu sentido crítico e a vontade de aprender... sempre!!! Guardo o carinho, o olhar atento e o prazer de reflectir e reflectir e reflectir!!! Obrigada por TUDO!!!
Ao meu Gil... Por ser tão bonito e justo... Pela não resignação, por ser o activista da minha vida... E por ser o lugar quentinho, onde volto sempre... sempre que preciso de carinho para continuar...
Ao meu pai... por ser um ser tão humano... por me ter ensinado a ler emoções e porque sem ele a minha vida não faria sentido... Este doutoramento é teu, pai...
À minha mãe, por me ter dado os seus “dentes” e o seu sorriso... e por ser uma lutadora, uma mãe coragem cujas asas embalaram o meu crescer...
Às minhas três irmãs:
À Babi, a minha Babi, ser dotado de propriedades raras, de fidelidade canina... um anjo que ilumina a minha vida e que amo profundamente...
À Iva, a minha irmã das horas tristes e das horas alegres... A minha menina que me ensinou a jogar volei, a saber perder, a levantar-me do chão... a menina de cabelos louros que me ensinou o que era a palavra amizade.
À Duda minha companheira de viagem, de quem me orgulho de ver crescer, serás sempre a minha irmã pequenina... a minha companheira...
À minha 2ª mãe, Tia Zé. Pelo colinho e por tantos colinhos... Pela protecção e pelos seus olhos me fazerem uma pessoa mais bonita...
À restante famelga pela paciência da minha ausência, ao Tio Tó, à Tia Lena, ao Zeca!!! Aos meus queridos sogros, Elisinha e Zé, amigos inexcedíveis, família!!!
Aos meus amigos (Andreia, Babe, Fátima, Garrido, Gildo, Jane, Lídia, Nazaré, Ricardo, Sara, Sílvia), por tornarem a minha vida um lugar mais bonito... pelas cumplicidades, pelas gargalhadas e por me fazerem acreditar num Mundo melhor... todos os dias...
Aos meus meninos, em especial à Sari, ao Afonso e à Carlota, entre tantos outros, por me darem muito mais do que lhes dou... por me ensinarem o verdadeiro significado das palavras resiliência e fidelidade... e por só me trazerem coisas bonitas na minha vida... Lutarei sempre por vocês!
Às minhas companheiras e amigas neste percurso (Cat; Ema; Jo; Marisa; Raquel; Rocha, in press) obrigada por me ensinarem tanto... e por estarem sempre dispostas a partilhar.
À Irene pelo resumé e toda a atenção e cuidado.
À FPCEUP, em especial à minha querida D. Luísa, à Dra Helena Mesquita e Mafalda por todo o profissionalismo e por tornarem todo este processo bem mais fácil, à Dra. Maria José Neves e ao Manel pelo apoio informático e por serem incansáveis.
À FCT.
À SPR (Society for Psychotherapy Research)
Aos psicoterapeutas do meu estudo, por toda a sabedoria e por terem sido tão honestos na partilha de pedaços de vida(s).
E por fim, a todos os profissionais de relação que todos os dias tentam ultrapassar os seus limites epistemológicos e emocionais no sentido de prestar uma ajuda mais efectiva aos seus clientes!
Índice
INTRODUÇÃO 23
PARTE TEÓRICA 29
CAPÍTULO I
INVESTIGAÇÃO EM PSICOTERAPIA: O PSICOTERAPEUTA ENQUANTO OBJECTO DE ESTUDO 31
1. Admirável mundo novo... perplexidades iniciais 33 2. Introdução à investigação em psicoterapia: o caminho do caos à complexidade 35 3. O Terapeuta enquanto variável negligenciada na investigação em psicoterapia (Garfield, 1997) 48 4. Perspectivas sobre o desenvolvimento do psicoterapeuta 53 4.1. Abordagem quantitativa: rede de investigação colaborativa 53 4.1.1. Características comuns da prática psicoterapêutica 56 4.1.2. Abordagem fenomenológica: representações de desenvolvimento actual e cumulativo 59
4.1.3. Comparação de grupos 62
4.2. Abordagem qualitativa: estudos de Skovholt, Rønnestad, Jennings, Sullivan e
colaboradores 66
4.2.1. Desenvolvimento integral do psicoterapeuta 66
4.2.2. Psicoterapeutas experts 74
4.2.2.1. Representação das características cognitivas, emocionais e relacionais dos
psicoterapeutas experts 78
CAPÍTULO II
A TEORIA DA VINCULAÇÃO E A PSICOTERAPIA 87
1. Bowlby & Ainsworth: a relação do saber ou o saber da relação 90
1.1. Bowlby... 91
1.2. Ainsworth... 98
2. Teoria da Vinculação: uma breve incursão aos conceitos a relevar na prática clínica 102 2.1. Supremacia da interacção organismo-meio na formulação de um sistema comportamental
específico de vinculação: operacionalização desencadeada pela complementaridade com o
sistema comportamental de caregiving 104
2.1.1. Emergência do estudo da vinculação no adulto 113 2.1.2. O conceito de base segura nos adultos 119 2.2. Descontinuidades e continuidades desenvolvimentais: natureza não determinista do
3. Aplicação da Teoria da Vinculação ao Contexto da Psicoterapia 135 3.1. A teoria da vinculação, o psicoterapeuta, o cliente e a díade 137 3.2. Psicoterapeuta: uma figura de vinculação? 140 3.3. Contributos da história de vinculação dos clientes 146 3.4. Contributos da história de vinculação dos psicoterapeutas 153 3.4.1. Distribuição dos padrões de vinculação dos psicoterapeutas 155 3.4.2. Efeitos da vinculação dos psicoterapeutas no processo psicoterapêutico 158 3.5. Contributos dos efeitos de interacção entre os padrões de vinculação da díade
psicoterapêutica 162
PARTE EMPÍRICA 175
(DE)LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS E OBJECTIVOS DO ESTUDO 177
CAPÍTULO III
ESTUDO 1. SER E TORNAR-SE PSICOTERAPEUTA 187
1. Desenho do estudo 189
2. Método 190
2.1. Participantes 190
2.2. Instrumento e Procedimento 191
2.3. Estratégia de análise dos dados 192
3. Resultados 194
3.1. Tema 1: Experiências relacionais no desenvolvimento do psicoterapeuta 196 3.1.1. Sub-tema 1: Experiências relacionais no domínio profissional que contribuíram para o
desenvolvimento do psicoterapeuta 197
3.1.1.1. Experiências com impacto positivo e reforçador da prática 197 3.3.1.2. Experiências com impacto negativo na prática psicoterapêutica 198 3.1.1.3. Factores validados pela experiência psicoterapêutica considerados determinantes
no processo psicoterapêutico 200
3.1.2. Sub-tema 2: Experiências relacionais no domínio pessoal que contribuíram para o
desenvolvimento do psicoterapeuta 201
3.1.2.1. Implicações nas escolhas psicoterapêuticas 202 3.1.2.2. Implicações na relação psicoterapêutica 202 3.2. Tema 2: Etapas e mudanças no desenvolvimento do psicoterapeuta 204
3.2.1. Sub-tema 1: Etapas e mudanças no desenvolvimento do psicoterapeuta no domínio
3.2.1.1. Potencialidades e limitações da psicoterapia e do psicoterapeuta: Super
Psicoterapeuta vs. Psicoterapeuta Humano 206
3.2.1.2. Enfoque atencional na avaliação do desempenho do psicoterapeuta: Psicoterapeuta
Auto vs. Psicoterapeuta Inter 208
3.2.1.3. Gestão do envolvimento e proximidade emocional: Sapatos do Cliente vs. Sapatos do
Psicoterapeuta 209
3.2.1.4. Papel do psicoterapeuta e do cliente na definição dos objectivos da terapia:
Psicoterapeuta Autor vs. Psicoterapeuta Co-Autor 212 3.2.1.5. Factores subjacentes à intervenção do psicoterapeuta: Estilos Psicoterapêuticos e
Psicoterapeutas Estilosos vs. Estilo Pessoal do Psicoterapeuta 214 3.2.2. Sub-tema 2: Etapas e mudanças no desenvolvimento do psicoterapeuta no domínio
pessoal 217
3.2.2.1. Representações do Self 217
3.2.2.2. Representações do Outro 218
3.2.2.3. Representações do Mundo 221
3.3. Essência da História - desenvolvimento do psicoterapeuta: diálogo e coerência entre self
pessoal e profissional 222
4. Discussão 224
CAPÍTULO IV
ESTUDO 2. O PSICOTERAPEUTA ENQUANTO FIGURA DE BASE SEGURA 235
1. Desenho do estudo 237
2. Método 238
2.1. Participantes 238
2.2. Procedimento 244
3. Instrumentos: Processo de validação e análise das propriedades psicométricas 244 3.1. Operacionalização do construto de base segura: construção do Questionário de Base
Segura (QBS) 245
3.1.1. Questionário de Base Segura (QBS, Carvalho, Ávila & Matos, 2008) 245 3.1.1.1. Análise de Componentes Principais 250
3.1.1.2. Consistência Interna 253
3.1.1.3. Análise Factorial Confirmatória 254 3.2. Validação das propriedades psicométricas: Instrumentos de variáveis independentes
(QVA, QVPM e TMMS) 258
3.2.1. Questionário de Regulação Emocional (TMMS, Salovey, Mayer, Goldman, Turvey &
3.2.1.1. Análise de Componentes Principais 261
3.2.1.2. Consistência Interna 263
3.2.1.3. Análise Factorial Confirmatória 263
3.2.2. Questionários de Vinculação 267
3.2.2.1. Questionário de Vinculação ao Pai e à Mãe (QVPM, Matos & Costa, 2001a,
versão revista) 268
3.2.2.1.1. Análise de Componentes Principais 269
3.2.2.1.2. Consistência Interna 271
3.2.2.1.3. Análise Factorial Confirmatória 271 3.2.2.2. Questionário de Vinculação Amorosa (QVA, Matos & Costa, 2001b, versão
revista) 273
3.2.2.2.1. Análise Factorial Confirmatória 273 3.2.2.2.2. Consistência Interna e correlações inter-item 275 4. Introdução aos estudos e procedimentos estatísticos 276
5. Resultados 280
5.1. Estudo 1. Efeitos das características sóciodemográficas nas representações do
psicoterapeuta enquanto figura de base segura 280 5.2. Estudo 2. Efeitos das características profissionais nas representações do psicoterapeuta
enquanto figura de base segura 280
5.3. Estudo 3. Modelo geral: Implicações das variáveis mais salientes 282 5.4. Estudo 4. Implicações das variáveis relacionais (qualidade da vinculação e regulação
emocional) na figura de base segura dos psicoterapeutas 288 5.4.1. Modelo de Mediação 1: Efeito da qualidade de vinculação amorosa nas
representações de base segura, estudo do efeito mediador da regulação emocional 291 5.4.2. Modelo de Mediação 2: Efeito da qualidade de vinculação parental nas representações
de base segura, estudo do efeito mediador da qualidade da vinculação parental 295
6. Discussão 298
6.1. Amostra: características sociodemográficas e profissionais dos psicoterapeutas 300 6.2. Instrumentos: processo de adaptação e construção do QBS 304 6.3. Preditores do QBS: peso diferencial de dimensões de variáveis sociodemográficas,
profissionais e relacionais na forma como o psicoterapeuta se representa enquanto figura de
base segura 305
7. Limitações do estudo e implicações para investigações futuras 312
REFERÊNCIAS 329
Índice de Tabelas
Tabela 1. Critérios para a designação TES da task force da divisão 12 da APA (Ellwood,
Carlson, & Bultz, 2001, p. 200) 40
Tabela 2. Enfoques diferenciais dos TES e RES (Norcross, 2002b, p. 7) 44 Tabela 3. Abordagens metodológicas do desenvolvimento (Orlinsky & Rønnestad, 2005, p.
107) 55
Tabela 4. O fenómeno de base segura numa perspectiva do ciclo vital, adaptado Waters &
Cummings, 2000 111
Tabela 5. Caracterização da amostra (variáveis sociodemográficas e profissionais) 239
Tabela 6. Construção dos itens do QBS 249
Tabela 7. Análise de Componentes Principais com rotação varimax 252 Tabela 8. Médias, desvios-padrão, índices de consistência interna e correlação interfactorial
do QBS 253
Tabela 9. Índices comparativos de consistência interna das estruturas factoriais 260 Tabela 10. Análise de Componentes Principais com rotação varimax 262 Tabela 11. Médias, desvios-padrão, índices de consistência interna e correlação interfactorial
TMMS 263
Tabela 12. Índices de ajustamento das versões modificadas da TMMS 265 Tabela 13. Análise de Componentes Principais com rotação varimax 270 Tabela 14. Médias, desvios-padrão, índices de consistência interna e correlação interfactorial
QVPM 271
Tabela 15. Médias, desvios-padrão, índices de consistência interna e correlação interfactorial
do QVA 275
Índice de Figuras
Figura 1. Modelo de controlo de sistemas (Mikulincer & Shaver, 2007) 107 Figura 2. Modelo bi-dimensional de avaliação de vinculação no adulto de Bartholomew
(1990; Bartholomew & Horowitz, 1991) 118
Figura 3. Interacção prototípica de caregiving, adaptado de Collins e Ford (2010, p. 237) 122 Figura 4. Modelo de mudança psicoterapêutica (Dozier & Tyrrell, 1998, p. 223) 138 Figura 5. Modelo GRAF (Gratificação, Alívio (relief), Ansiedade e Frustração) de como os
psicoterapeutas regulam a distância psicoterapêutica para promover a mudança do
cliente (Mallinckrodt, 2010, p. 268). 170
Figura 6. Desenho metodológico da investigação, metodologia mista 185 Figura 7. Organização do tema experiências relacionais do desenvolvimento do
psicoterapeuta, sub-temas, categorias e sub-categorias. 196 Figura 8. Organização do tema etapas e mudanças do desenvolvimento do psicoterapeuta,
sub-temas, categorias e sub-categorias. 204
Figura 9. Eixo sincrónico e eixo diacrónico de organização das categorias 228
Figura 10. Análise Factorial Confirmatória do QBS 256
Figura 11. Análise Factorial Confirmatória da TMMS 266
Figura 12. Análise Factorial Confirmatória do QVPM 272
Figura 13. Análise Factorial Confirmatória do QVA 274
Figura 14. Modelo 1: passos para o cumprimento de mediação segundo Baron e Kenny
(1986) 291
Figura 15. Dimensões do modelo de mediação 1 292
Figura 16. Modelo revisto de mediação 1 294
Figura 17. Modelo 2: passos para o cumprimento de mediação segundo Baron e Kenny
(1986) 295
Índice de Gráficos
Gráfico 1. Formação em psicoterapia: distribuição das orientações. 241 Gráfico 2. Modalidades de desenvolvimento pessoal a privilegiar na formação dos
psicoterapeutas. 242
As we strive to better serve our clients, we may find that we can learn important lessons from patterns and processes in our own lives (Radeke & Mahoney, 2000, p. 83)
Introdução
A escolha do psicoterapeuta enquanto objecto de estudo da presente investigação é a consequência de uma caminhada de inquietações e de uma recusa activa de uma postura dogmática na intervenção em psicoterapia. Podemos dizer que este manuscrito busca ser um ensaio e uma homenagem às pessoas que, por detrás dos modelos teóricos, procuraram genuinamente ultrapassar as suas limitações epistemológicas e relacionais ao serviço do outro que representa o cliente.
Durante o percurso que enforma o desenvolvimento do psicoterapeuta são muitas as tentações de encerramento prematuro1 (Jennings & Skovholt, 1999), algo que inevitavelmente
se projecta nos e se alimenta dos próprios estudos no domínio mais amplo da investigação em psicoterapia. Senão vejamos: 100 anos de extensiva produção na investigação em psicoterapia não foram suficientes para reunir consensos científicos (Goldfried, 2000). Têm sido vários os autores que se debruçam sobre as razões subjacentes a este estado da arte (e.g., Beutler, 2002; Goldfried, 2000; Muran, 2009; Orlinsky & Rønnestad, 2005). Destacaremos quatro razões, que nos parecem mais relevantes na compreensão das dificuldades em integrar conhecimento que permita a evolução e o progresso científico neste domínio.
A primeira prende-se precisamente com a complexidade do estudo da intervenção em psicoterapia e do papel desempenhado pelos múltiplos agentes que nela intervêm. Como resposta a esta complexidade, diversos estudos procuraram uniformizar procedimentos, monitorizar e treinar psicoterapeutas de forma a eliminar a sua variabilidade e a testar o efeito de técnicas e de modelos teóricos em determinada intervenção. No entanto, alguns autores
1 Os autores (Jennings & Skovholt, 1999) definem encerramento prematuro enquanto processo pelo qual
os psicoterapeutas se vinculam a uma solução simplificada, teoria ou referência de forma a evitarem sentirem-se emocional e cognitivamente assoberbados.
acusam esta tentativa de se demonstrar infrutífera face à impossibilidade de controlar e monitorizar relações humanas através de ensaios clínicos randomizados (randomized clinical trials), sendo precisamente a relação psicoterapêutica um dos factores mais consistentes na explicação da variabilidade dos resultados psicoterapêuticos (e.g., Norcross, 2002a; Orlinsky, Rønnestad, & Willutzki, 2004).
A segunda razão prende-se com a fragmentação e a emergência de múltiplos paradigmas psicoterapêuticos e a subsequente proliferação de conceitos e linguagens que parecem caracterizar o léxico psicoterapêutico. Numa tentativa de encontrar o paradigma mais completo que represente novidade na intervenção psicoterapêutica incorre-se no risco de se negligenciar toda uma história de investigação acumulada e de se atribuir novos conceitos a algo já inventado. A emergência de novas linguagens, apesar de caracterizarem o avanço da ciência, poderá isolar, tal como diz Goldfried (2000) ainda mais os investigadores e os clínicos nos seus submundos.
A terceira razão é precisamente o hiato que existe entre clínicos e investigadores. A linguagem tecnicista e hermética da investigação e a escassa valorização da riqueza que uma prática acumulada e reflectida possa ter na descoberta do que resulta na intervenção, parecem ser dos principais motivos deste afastamento (Goldfried, 2000). No entanto, estes submundos são também alimentados pela utilização fusional de modelos de intervenção e por uma postura de evitamento activo a tudo o que possa desafiar a estrutura e a segurança do modelo que consideram ser o melhor. Se na clínica tal se manifesta pelo evitamento em questionar a própria abordagem terapêutica, no cepticismo na compreensão de abordagens com leituras diferenciadas do ser humano e na dificuldade em integrar domínios de saber multidisciplinares na compreensão das necessidades dos clientes, na investigação evidencia-se através daquilo que se conceptualiza de efeito de fidelidade2, (que nos indica por exemplo que
2 Efeito de fidelidade (allegiance effect), descrito primeiramente por Luborsky, Singer e Luborsky (1975) no
sentido de explicar a associação entre a eficácia diferencial de determinada intervenção terapêutica com a crença do investigador e da equipa de investigação nessa mesma intervenção (fidelidade do terapeuta). Mais tarde, no estudo de Luborsky e colaboradores (Luborsky et al., 1999), os autores verificaram uma surpreendente correlação de .85 entre a fidelidade do terapeuta e os resultados em 29 estudos de eficácia
com alguma grau de segurança podemos adivinhar qual o resultado de determinado estudo comparativo em psicoterapia, se conhecermos à partida a relação do investigador com o modelo, estratégia ou intervenção específica a ser testada), e de dogmatismo organizado3 (tão
evidente no estudo de Mahoney de 1976 cit. in Goldfried, 2000), em que o autor verifica que os manuscritos eram mais facilmente aceites para publicação se os resultados fossem consistentes com as escolhas teóricas dos revisores).
A quarta e última razão prende-se com a dificuldade em integrar metodologias provenientes de paradigmas de investigação diferenciados - qualitativos e quantitativos. Apesar da tese de aparente incompatibilidade entre estes dois métodos (Johnson & Onwuegbuzie, 2004) não ser relativa apenas à investigação em psicoterapia, é especialmente relevante que pouco ou nada tenha sido escrito sobre a aplicação de métodos mistos neste domínio (Hanson, Creswell, Clark, Petska, & Creswell, 2005), precisamente quando é o método sugerido por vários investigadores para o estudo de fenómenos complexos (Mertens, 2009). Tal pode dever-se a resquícios de uma ainda presente desconfiança subliminar na investigação em psicoterapia acerca da cientificidade de metodologias qualitativas (Williams & Morrow, 2009) e da tendência de alguns investigadores em considerarem os conceitos de epistemologia e de método enquanto conceitos sinónimos (Johnson & Onwuegbuzie, 2004). A subjectividade, o intersubjectividade e a necessidade de bracketing4 (Fischer, 2009), que
traduzimos por parentesear, não são características exclusivas da utilização de metodologias qualitativas, e a superioridade de um método define-se pela adequação do mesmo às contingências do estudo (Johnson & Onwuegbuzie, 2004) e não por mitos que criam cisões artificiais na construção de conhecimento, pelo que, em nosso entender, será necessário
3 Uma das normas que rege o comportamento dos investigadores definida por Mitroff (1974, cit. in
Goldfried, 2000) prende-se com a dualidade entre a profunda convicção do investigador nos seus próprios dados e no cepticismo manifestado na leitura dos dados de outros investigadores.
4 A técnica de bracketing, é habitualmente relevada nos estudos de carácter qualitativo dado ser uma
estratégia reflexiva da identificação por parte do investigador de experiências pessoais, factores culturais e pressupostos subjectivos que poderão influenciar a forma como investigador significa os resultados do seu estudo (Fischer, 2009).
caminhar para a integração de ambos os métodos no estudo de fenómenos complexos como é o da investigação em psicoterapia.
O objecto de estudo do presente doutoramento desenha-se na confluência das limitações supracitadas e da constatação de que a variabilidade inter-terapeuta é considerada como sendo mais determinante na eficácia psicoterapêutica do que componentes específicas do tratamento (Ahn & Wampold, 2001). A opção por estudar a pessoa do psicoterapeuta emerge também enquanto objecto de estudo passível de contribuir para o estreitamento dos submundos de investigadores e clínicos, dado constituir-se um objecto de estudo sentido enquanto necessário pelos próprios clínicos, e, por outro, relevar toda uma experiência em contexto, transversal a diferentes linguagens e a diferentes orientações teóricas. O estudo do psicoterapeuta emerge também enquanto objecto de estudo conciliador de diferentes paradigmas de investigação em psicoterapia, e na nossa perspectiva, contribui para responder aos três desafios (Muran, 2009), que se impõem actualmente na investigação neste domínio: a subjectividade, a contextualização e a pluralidade metodológica.
A subjectividade, já que um dos motivos subjacentes ao facto do psicoterapeuta ser uma variável negligenciada na investigação em psicoterapia (Garfield, 1997) prende-se com o facto da investigação, tal como já havíamos referido, significar a influência dos elementos pessoais ou dos processos subjectivos da experiência humana e das relações entendidos enquanto fonte de erro a ser eliminada ou controlada na investigação (Orlinsky & Rønnestad, 2005). O estudo do psicoterapeuta e a subjectividade implicam que se amplie as potencialidades das características profissionais e pessoais do psicoterapeuta e que se ultrapasse o reducionismo das suas implicações unicamente às suas escolhas teóricas. A subjectividade também, visto que reconhecemos a importância das representações dos psicoterapeutas em questões de investigação transversais ao presente doutoramento, patente no desenho do estudo qualitativo e que serviram de suporte ao desenho do estudo subsequente.
Subjectividade, visto que procuramos chamar dimensões pessoais e profissionais para compreender num primeiro momento do estudo o desenvolvimento do psicoterapeuta e num segundo momento a forma como este representa e significa a relação que estabelece com os clientes.
Por fim, a pluralidade metodológica, dado que utilizamos uma metodologia mista de investigação, sendo num primeiro momento usada uma metodologia qualitativa, através do uso da grounded theory, cuja essência da história inspirou o desenho do segundo momento de recolha quantitativa.
Assim, passaremos a apresentar as diferentes partes que compõem o presente trabalho. A parte teórica é composta por dois capítulos. No primeiro procurar-se-à apresentar uma breve síntese da histórica da investigação em psicoterapia, relevando os estudos que contribuíram para a mudança de paradigmas de investigação, contextualizando a emergência do estudo do psicoterapeuta. O segundo capítulo é introduzido pelas histórias de Bowlby e Ainsworth enquanto ensaio à compreensão de como as características críticas e reflexivas dos seus criadores enformam o desenvolvimento daquela que é uma das teorias mais bem sucedidas dos últimos 50 anos (Shaver & Mikulincer, 2009), dado o carácter diversificado de aplicação em diferentes domínios do saber. A escolha da teoria da vinculação prende-se com uma abordagem relacional na compreensão do papel do psicoterapeuta e com o cariz integrativo e transteórico das implicações da história desenvolvimental do psicoterapeuta na forma como se representa como base segura para os clientes. No terceiro capítulo, primeiro dos dois que compõem a parte empírica, serão apresentados os resultados de um estudo qualitativo de psicoterapeutas experts, de diferentes orientações, através do recurso a uma entrevista elaborada especialmente para o efeito. No quarto capítulo será apresentado o estudo quantitativo, realizado com uma amostra mais alargada de psicoterapeutas com o objectivo de estudar o impacto das dimensões da história pessoal, profissional e desenvolvimental do psicoterapeuta na forma como se representa enquanto figura de base segura com os seus clientes. No quinto e último capítulo serão apresentadas as considerações finais e implicações do estudo.
Esperemos que este estudo contribua para uma leitura integrativa da pessoa do psicoterapeuta.
Capítulo I
Investigação em psicoterapia:
o psicoterapeuta enquanto objecto de estudo
1. Admirável mundo novo... perplexidades iniciais
Anna Freud once made the telling observation that becoming a psychotherapist was one of the most sophisticated defense mechanisms: granting us an aura of control and superiority and avoiding personal evaluation ourselves. In any case, this state of affairs strikes us as backwards: we should be studying ourselves and then others. (Norcross & Guy, 2007, p. 1)
O primeiro contacto com a história da investigação da psicoterapia foi marcado por perplexidades várias, dada a minha dificuldade em encontrar definições consensuais das fases que em qualquer história de qualquer ciência marcam revoluções paradigmáticas. Gosto de revoluções paradigmáticas, de investigações polémicas que agitam a comunidade científica, e gosto, particularmente, de compreender a forma como a comunidade se mobiliza para responder a essas mesmas questões. Chegada aqui, li e privei com muitos movimentos, mas a poucos consensos assisti! Muitas reflexões e reflexões e reflexões, muitos dualismos mais ou menos artificiais, muitos duelos de titãs de investigadores e clínicos experts que me confundiram ainda mais. E, no fim, fica o sentido profundo, e ainda mais profundo que anteriormente, de que o estudo das interacções humanas é complexo5 e dificultado ainda por
5 Tão complexo que, por vezes, a tarefa parece ser impossível. Proponho um breve exercício que apela à
experiência clínica dos leitores. Basta reflectirem um pouco num caso que percepcionaram no decurso da vossa prática como sendo um caso de sucesso. Pensem agora quais os factores que contribuíram para o sucesso psicoterapêutico e como isolar essas dimensões de forma a operacionalizá-las no decurso de uma investigação de eficácia psicoterapêutica. Agora, para complexificar mais um pouco, pensem o que mudaria no vosso raciocínio se o processo tivesse ocorrido no início da vossa prática, será que os indicadores de sucesso se manteriam? Mais um esforço ainda, pensem na leitura de um colega com o qual se identificam acerca do mesmo processo. Agora, pensem que leitura faria um colega com o qual não se identificam. O exercício pode revelar-se infinito se agora pensarmos na panóplia de casos e na diversidade de problemáticas, de factores relacionais, de características individuais dos clientes e na gradação de sucesso e de insucesso passível de ocorrer no percurso profissional de um psicoterapeuta.
pressões externas, internas e internalizadas (auto-sustentáveis), que o campo de investigação não é externo aos investigadores e aos clínicos, e que fazer investigação e exercer prática clínica partilham o facto de envolverem crenças, construção de sentidos do self e do mundo e mecanismos de defesa, dado que em ambos os contextos abandonar uma teoria, uma lente, um mito, implica muitas vezes uma ameaça profunda à identidade do investigador e do clínico.
Esta constatação traduziu-se, muitas vezes, num esforço ímpar em procurar mais pontes do que cisões entre teorias e lentes, mais integrações do que diferenciações, e mais factores comuns do que factores específicos. Ainda sem saber que aí residiria o âmago da questão! Nem sempre foi fácil e confesso que, ao longo deste percurso, me deparei com alguns clínicos e investigadores muito pouco receptivos e até animosamente críticos relativamente à minha preocupação em estudar o psicoterapeuta sem o enformar numa orientação específica em particular. Recordo-me de uma experiência que é claramente reveladora do lado profundamente humano que caracteriza a investigação em psicoterapia. Num encontro com jovens investigadores em psicoterapia, questionei alguns colegas acerca da tensão clara que sentia sempre que se abordava a perspectiva psicanalítica no grupo. Na altura, estava absolutamente submersa na análise da leitura diferencial da investigação em psicoterapia e fascinava-me observar, numa espécie de sobrevoo, os processos pelos quais investigadores e clínicos atribuem sentido e estrutura à sua prática e da forma como, através de processos de atenção selectiva mais ou menos conscientes, defendiam a superioridade das suas crenças. Perante tal questão, uma das colegas afirma: “De certeza que não fazes psicoterapia senão não colocavas essa questão!”. O meu interesse não era, de todo, o conteúdo das críticas (porque efectivamente não me reconheço conhecimento suficiente e, talvez por isso, não tenha accionado as minhas próprias inseguranças), mas observar as diferentes manifestações dos mecanismos de encerramento prematuro (Jennings & Skovholt, 1999) que constatei não serem exclusivas de nenhuma abordagem teórica em particular mas que emergem da própria dificuldade em integrar a incerteza e angústia que emana da
complexidade quase que caótica da psicoterapia. Felizmente, também me deparei com relações verdadeiramente empáticas com investigadores e clínicos que, dotados de uma crítica acutilante e reflexiva, foram por mim significados como fontes inspiradoras da procura de linguagens comuns entre resultados e processos, investigadores e clínicos, de metodologias quanti e qualitativas e psicoterapeutas de e com diferentes credos.
No presente capítulo, procuraremos atribuir alguma continuidade à complexidade que enforma o facto de 100 anos de investigação em psicoterapia reunirem tão pouco consenso acerca do que parece ser eficaz na intervenção em psicoterapia(e.g., Beutler, 2009; Goldfried, 2000) em introdução à investigação em psicoterapia: o caminho do caos à complexidade. Num segundo momento, será introduzido o estudo da pessoa do psicoterapeuta enquanto objecto de estudo negligenciado na investigação em o terapeuta enquanto variável negligenciada na investigação em psicoterapia (Garfield, 1997). Por último, num terceiro momento, serão abordadas as perspectivas sobre o desenvolvimento do psicoterapeuta enquanto investigações privilegiadas de uma abordagem holística do desenvolvimento do psicoterapeuta. Dado o carácter metodológico diferenciado dos estudos, serão num primeiro momento apresentados os resultados do estudo da abordagem quantitativa, nomeadamente os relativos à rede de investigação colaborativa (collaborative research network) (Orlinsky & Rønnestad, 2005), e, num segundo momento, serão apresentados os estudos qualitativos desenvolvidos por Shovholt, Rønnestad, Jennings, Sullivan e colaboradores.
2. Introdução à investigação em psicoterapia: o caminho do caos
à complexidade
A investigação científica em psicoterapia remonta ao início do séc. XX, sendo que os primeiros estudos documentados remontam à década de 20, por Earl F. Zin, e 30, por Percival Symonds (Sales, 2009) e Robinson (Corbella & Botella, 2004). Nos anos 40, Rogers, um humanista enraizado no positivismo (Elliot & Farber, 2010, p. 17), impulsiona a investigação em psicoterapia através de estudos pioneiros no domínio da investigação de processos, da investigação sistemática e controlada de resultados e da articulação da investigação de processos e resultados (Elliot & Farber, 2010). A partir da década de 50 a investigação foi
marcada por estudos individuais de caso, predominantemente qualitativos e desenvolvidos sem que os resultados tivessem repercussões nas actuações psicoterapêuticas(Sales, 2009). Mas é em 1952 que Eisenck é significado enquanto ameaça externa pela comunidade científica quando, provocatoriamente, no seu artigo The effectiveness of psychotherapy: An evaluation, questiona a eficácia da psicoterapia no tratamento de doentes neuróticos. A ausência de resultados diferenciais de Eisenck mobilizou o desenvolvimento de diversas revisões de estudos que afirmavam, pelo contrário, a eficácia da psicoterapia, destacando-se as publicações de Smith e Glass (1977) e, mais tarde, de Smith, Glass e Miller (1980). Este estudo e as reacções subsequentes marcam um ponto de viragem nas metodologias até então adoptadas e no foco de análise dos estudos. Passámos assim de uma metodologia qualitativa para uma metodologia quantitativa e a uma centração nos resultados ao invés dos processos. Dualismos (processos vs. resultados, metodologias quantitativas vs. qualitativas) que emergem das evoluções próprias do progresso científico, mas que actualmente parecem ser cisões artificiais de acordo com o paradigma do pluralismo metodológico (Muran, 2009).
Actualmente, é consensual o facto da psicoterapia se revelar eficaz comparativamente com o não tratamento, com a remissão espontânea e com o placebo (e.g., Beutler et al., 2004; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, et al., 1980; Wampold, 2001), verificando-se uma amplitude de efeito6 que varia de d = .6 a d = 1.0 (Beutler, 2009). Os valores das amplitudes das
magnitudes de efeito variam entre meta-análises, dado os critérios diferenciais utilizados para a revisão dos estudos. Na revisão realizada na última edição do livro Psychotherapy and Behavior Change, Lambert e Ogles (2004), baseados numa revisão crítica das meta-análises realizadas na investigação em eficácia psicoterapêutica, referem que 40% a 70% dos clientes revelam melhoras significativas em investigações que envolvem ensaios clínicos, sendo que na prática clínica corrente (conceptualizado de therapeutic as usual, TAU7) a percentagem é menos
6 O d de Cohen é a medida mais utilizada para avaliar a magnitude de efeito no domínio da investigação
em psicoterapia e corresponde ao aumento ou diminuição de eficácia com base no desvio padrão. Um valor de d = .60 corresponde a um incremento de 60% de desvio padrão.
7 Os TAU na investigação em psicoterapia, correspondem a procedimentos que procuram analisar as
pronunciada. Adicionalmente, os autores sublinham o facto de a extensão da psicoterapia ser determinante para se verificar evolução psicoterapêutica, nomeadamente em clientes que apresentam quadros mais complexos. Os autores, referem que, por exemplo, apenas 50% dos clientes que iniciam a psicoterapia e que apresentam um quadro de disfuncionalidade acentuada apresentam uma mudança clínica significativa a partir da 21ª sessão. A investigação aponta também para o facto, não menos importante, da existência de psicoterapias que não produzem efeitos significativos e mesmo de psicoterapias que apresentam efeitos iatrogénicos. Este último dado é particularmente preocupante quando os valores das diferentes revisões de meta-análises realizadas apresentam um valor que atinge os 10% de psicoterapias que provocaram efeitos nocivos nos clientes (e.g., Bergin & Lambert, 1978), mesmo nos casos em que são utilizados ensaios clínicos randomizados (Hansen, Lambert, & Forman, 2002).
Se a psicoterapia é eficaz, pelos menos para 60% dos clientes (Hansen, et al., 2002), os processos e os factores responsáveis por essa mesma eficácia revelam ser um tema fracturante e despoletador de animosidade na comunidade científica. Por um lado, diversos estudos no domínio da eficácia diferencial atestam a não existência de resultados diferenciais entre os métodos específicos utilizados por diferentes abordagens teóricas testadas empiricamente (e.g., Lambert & Bergin, 1992; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Wampold, 2001; Wampold et al., 1997) mas, por outro lado, diferentes autores argumentam que tais constatações se prendem com falhas metodológicas, quer na forma como estudos de eficácia diferencial foram conduzidos, quer na forma como foram analisados, nomeadamente os critérios utilizados nas diferentes meta-análises (Beutler, 1991, 2002; Elliot, Stiles, & Shapiro, 1993; Norcross, 1995). A discussão não é de todo simples e exige uma análise detalhada antes de uma tomada de posição (Conceição, 2010). Assim, dado que este assunto se reveste de uma importância fundamental no domínio do desenho das investigações em psicoterapia, iremos atentar nos argumentos utilizados em ambos os lados e que sustentam a (im)possibilidade de consenso!
Em 2002, na revista divisão 12 da APA Clinical, Psychology: Science and Practice, dois gigantes na área dirimem argumentos aparentemente contraditórios, utilizando para isso a imagem do pássaro Dodo da obra da Alice do País das Maravilhas de Lewis Carroll (1865)
(primeiramente aplicada por Rosenzweig (1936) à psicoterapia, no sentido de explicar que na corrida de eficácia não há vencidos nas abordagens teóricas, dado que todas parecem ter efeitos similares). No primeiro artigo intitulado The Dodo bird veredict is alive and well- mostly, Luborsky e colaboradores (2002), baseados numa revisão de 17 meta-análises (que incluem 130 estudos), verificam não existir efeitos diferenciais na eficácia de diferentes abordagens, reportando apenas magnitudes de efeito não significativas ou residuais. Os autores apontam diversas possibilidades explicativas para estes resultados, a saber:
(i) as diferenças específicas inerentes aos tratamentos são mais reduzidas do que os factores transversais e comuns entre tratamentos;
(ii) os resultados dos estudos que advogam diferenças entre tratamentos podem dever-se ao compromisso do próprio investigador com o tratamento que revela maior eficácia, chamado de efeito de fidelidade (allegiance). Este efeito foi já anteriormente sublinhado por Luborsky e colaboradores (1999) como sendo determinante nos estudos de eficácia diferencial (os autores verificaram uma associação surpreendente de correlação de r = .85 entre o compromisso do terapeuta e o resultado diferencial da terapia);
(iii) existência de dificuldades clínicas e processuais nos estudos de eficácia diferencial que escamoteiam as reais diferenças entre abordagens, como, por exemplo, a representatividade das medidas que avaliam os processos e resultados nas diferentes psicoterapias;
(iv) a possibilidade das avaliações não contemplarem o emparelhamento (matching) entre tratamentos e clientes, esbatendo as diferenças encontradas.
No segundo artigo, The Dodo bird is extinct, Beutler (2002), um dos autores da polémica obra Am I crazy or is it my shrink (Beutler, Bongar, & Shurin, 1998) aponta a subestimação da complexidade em investigar factores específicos na eficácia diferencial das abordagens teóricas, argumentando que a perpetuação da imagem do pássaro Dodo se sustenta nos mitos de uniformização apontados já em 1966 por Kiesler, de que todos os pacientes com o mesmo diagnóstico são iguais e de que todos os psicoterapeutas têm performances iguais. O autor refere que o problema das diferentes meta-análises, como a apresentada por Luborsky
no mesmo número, se prende com o facto de agruparem na mesma categoria desordens psicológicas diferenciadas e, neste caso, reduzirem cerca de 150 tratamentos empiricamente suportados a apenas 5 categorias. Beutler (2002) não isenta também a investigação de eficácia diferencial que, através do que chama de milagre da randomização (p. 33), tende a homogeneizar as amostras com base em critérios de diagnóstico, apontando para a existência de diversas investigações que atestam características individuais dos clientes nas respostas diferenciais ao tratamento e que se enquadram na mesma categoria de diagnóstico.
Esta discussão, que é responsável pelo facto do pássaro Dodo ser mais citado na investigação em Psicoterapia do que Freud, Reich, Adler ou Luborsky (Beutler, 2002), traduziu-se também na emergência de diferentes task forces, uniformizadas por diferentes divisões da American Psychological Association (APA). A primeira task force surge da divisão 12 da APA (Sociedade de Psicologia Clínica), com o intuito nobre de, por um lado, dotar a intervenção psicoterapêutica de suporte empírico, contrabalançando a primazia do modelo biomédico na saúde mental (Norcross, 2002a) e, por outro, responder a pressões económicas e políticas veiculadas por entidades financiadoras de cuidados de saúde, nomeadamente nos Estados Unidos da América. Esta task force dá origem ao comité da divisão 12 da APA que, subsequentemente, é responsável pela divulgação extensiva de diferentes investigações (e.g., vide a obra A Guide to Treatments that work, de Nathan & Gorman, 1998, 2002) que advogavam a primazia diferencial na eficácia do tratamento de diversas desordens psicológicas, os chamados empirical supported treatments (tratamentos empiricamente suportados-TES)8.
Os critérios de avaliação de eficácia são bastante criteriosos, como se pode verificar na tabela 1, e implicam o desenho de estudos que envolvam ensaios clínicos randomizados, homogeneizando, por um lado, as características dos clientes através do uso exclusivo do diagnóstico e, por outro, as características dos psicoterapeutas através do uso da abordagem teórica (utilização de psicoterapias manualizadas, monitorização e supervisão dos psicoterapeutas no sentido de não evidenciarem diferenças na aplicação do manual).
8 Optamos pela tradução literal de empirical supported treatments por tratamentos empiricamente suportados. No
entanto, assistiu-se a uma evolução do próprio termo, sendo inicialmente formulado de tratamentos
Tabela 1. Critérios para a designação TES da task force da divisão 12 da APA (Ellwood, Carlson, & Bultz, 2001, p. 200)
I Pelo menos dois desenhos experimentais entre-grupos válidos demonstrando eficácia de uma ou mais das seguintes formas:
A superior (estatisticamente significativo) a placebo medicamentoso ou psicológico ou a outro tratamento
B equivalente a um tratamento já estabelecido experimentalmente com amostras de tamanho adequado
Ou
II Uma série de desenhos experimentais single-case (n>9) demonstrando eficácia. Estas experiências devem ter:
A usado bons desenhos experimentais e
B comparado a intervenção com outro tratamento com em IA
Quer I quer II têm que cumulativamente cumprir os seguintes critérios:
III Os estudos têm de ser conduzidos através de manuais de tratamento
IV As características das amostras de clientes têm de ser claramente especificadas
V Os efeitos têm que ter sido demonstrados por pelo menos dois investigadores diferentes ou equipas diferentes
O objectivo, tal como havíamos referido, é nobre e revela uma preocupação honesta pela procura de cientificidade no acto psicoterapêutico e numa procura activa pela demarcação da psicoterapia da validação baseada em autoritarismos ou impressões. No entanto, apresenta fragilidades várias que sustentam o elevado número de críticas que se seguiram. Sublinhamos algumas que nos parecem de maior relevância. Em primeiro lugar, os estudos assentam em ensaios em contexto não naturalístico, negligenciando as diferenças abissais entre a psicoterapia em contexto laboratorial e no contexto habitual de prática clínica (os TAU). Num estudo realizado por Sadish, Matt, Navaro e Philips (2000, cit. in Beutler, 2009), os autores realizaram uma meta-análise comparativa dos efeitos diferenciais de 90 estudos de ambas as condições (TES e TAU) e verificaram uma média de magnitude de
clínica corrente, dado que nos impele a reflectir acerca da implicação dos condicionalismos operados pelos critérios rigorosos dos ensaios clínicos nos resultados diferenciais. Em segundo lugar, a centração exclusiva no diagnóstico clínico dos clientes revela, por um lado, algum desprezo pelo corpo respeitável de investigação produzida ao longo dos anos acerca das características dos clientes que parecem potenciar ou dificultar a eficácia psicoterapêutica (para uma revisão exaustiva vide Clarkin & Levy, 2004) e, por outro, uma crença inquestionável no diagnóstico enquanto critério exclusivo de identificação das características diferenciais de intervenção, que claramente se revela reducionista e pouco compreensiva da real eficácia das intervenções.
Consider two patients with the same symptoms of depression. One is male and one is female. One copes with depression by getting angry and getting drunk; the other withdraws and avoids people. One resents anyone who tries to help, and the other seeks all the assistance she can find. Because they show the same diagnostic symptoms-unhappiness, loss of appetite, low self-esteem, loss of sexual and social interest—they may get the same therapist, be allowed the same twelve sessions of treatment, and be put on the same medication. But what if patterns of coping, rebellion, and withdrawal among other things, have more to do with what treatments will be effective than the diagnosis and symptoms? (Beutler, et al., 1998, p. 72)
Em terceiro lugar, da mesma forma o desenho dos tratamentos empiricamente suportados (TES) procuraram objectivar a investigação em psicoterapia, tratando a variabilidade pessoal dos psicoterapeutas enquanto variável parasita, cujo efeito deve ser minimizado através de uma rigorosa uniformização dos psicoterapeutas. Esta uniformização demonstra-se no entanto infrutífera, dado que a variabilidade inter-terapeuta é considerada como sendo mais determinante na eficácia psicoterapêutica do que componentes específicas do tratamento (Ahn & Wampold, 2001). Como referem, já em 1977, Orlinsky e Howard:
The inescapable fact of the matter is that therapist is a person, however much he may strive to make himself an instrument of his patient´s treatment. (p. 567)
As implicações da pessoa do psicoterapeuta no estudo dos processos e resultados em psicoterapia será objecto de análise mais detalhada de seguida em o terapeuta enquanto variável negligenciada na investigação em psicoterapia (Garfield, 1997).
Em quarto lugar, uma das críticas mais consistentemente apontadas prende-se com a subvalorização nos estudos dos TES da importância da relação psicoterapêutica na determinação dos resultados de eficácia diferencial. A investigação das implicações da relação psicoterapêutica é uma das áreas mais exploradas no domínio da investigação dos processos e resultados em psicoterapia (Orlinsky, et al., 2004), sendo que diferentes meta-análises atestam o efeito consistente da implicação da relação psicoterapêutica na determinação da eficácia diferencial (e.g., Horvath & Symonds, 1991; Norcross, 2002a; Orlinsky, et al., 2004). Numa meta-análise de 79 estudos (58 publicados e 21 não publicados) realizada por Martin, Garske e Davis (2000), os autores verificaram uma associação moderada entre a relação psicoterapêutica e os resultados. No entanto, esta associação era consistente, independentemente das medidas de avaliação de resultados utilizadas, do próprio dispositivo de avaliação dos resultados (e.g., observadores externos, clientes, psicoterapeutas), das medidas utilizadas para aceder à relação psicoterapêutica, do dispositivo de avaliação da aliança e do tipo de abordagem teórica. Efectivamente, a importância da relação psicoterapêutica é actualmente transversal e transteórica, sendo não só estudada por abordagens teóricas que tradicionalmente atribuíam um carácter mais determinante à relação psicoterapêutica, como, por exemplo, as perspectivas psicodinâmicas e humanistas, mas também em perspectivas comportamentais e cognitivo-comportamentais (Lambert & Barley, 2002).
Baseados numa revisão exaustiva dos preditores diferenciais na determinação da eficácia psicoterapêutica, (Lambert & Barley, 2002) concluem através do cálculo da percentagem relativa que: (i) 40 % dos resultados são atribuídos a factores extra-terapêuticos (e.g., remissão espontânea, apoio social, dispositivos de ajuda não psicoterapêuticos); (ii) 30% a factores comuns (especificados como sendo características dos clientes, dos psicoterapeutas
e da relação psicoterapêutica); (iii) 15% atribuídas ao efeito placebo e (iv) 15% atribuídos às técnicas específicas inerentes às diferentes abordagens teóricas9.
A procura por um ambiente asséptico com o objectivo de anular as possibilidades criativas e relacionais que emergem do encontro entre clientes e psicoterapeutas é o calcanhar de Aquiles dos TES e está na origem da emergência de uma segunda task force, desta feita da divisão de psicoterapia da APA (divisão 29), denominada Empirically Supported Therapy Relationships. Baseados na definição de relação psicoterapêutica de (Gelso & Carter, 1985; Gelso & Carter, 1994): the therapeutic relationship is the feelings and attitudes that therapist and client have toward one another, and the manner in which these are expressed, o objectivo central da task force é a identificação das relações empiricamente suportadas (RES) ao invés dos tratamentos empiricamente suportados (TES). Na tabela 2 encontram-se representadas as principais diferenças enunciadas pelo movimento das relações empiricamente suportadas no que diz respeito às TES (divisão 12) e RES (divisão 29). Para além de uma centração nas dimensões relacionais, as RES demarcam-se das TES no que concerne à importância atribuída ao diagnóstico, assistindo-se a uma ampliação do campo de estudos no que diz respeito quer ao tipo de tratamento passível de ser analisado, quer à duração do tratamento, quer ainda ao desenho do estudo.
9 Aquando da revisão acerca do impacto da relação psicoterapêutica nos resultados da psicoterapia, o
leitor poderá questionar-se acerca da disparidade de valores das magnitudes de efeito encontrados. Efectivamente, a magnitude das implicações da relação psicoterapêutica nos resultados da psicoterapia parecem depender de uma panóplia de variáveis que se prendem com questões metodológicas, como sendo o momento de observação ou de administração dos instrumentos de avaliação, o dispositivo de avaliação dos resultados e as medidas utilizadas (para uma revisão exaustiva vide Horvath & Bedi, 2002).
Tabela 2. Enfoques diferenciais dos TES e RES (Norcross, 2002b, p. 7)
Decisões Divisão 12 Divisão 29
Mecanismo de mudança Tratamentos/intervenções
técnicas Relações terapêuticas Comportamentos interpessoais do terapeuta
Responsividade às características dos pacientes
Tipo de tratamento Manualizado Forma purista
Manualizado e não manualizado Forma purista e
integrativo/eclético
Concepção de cliente Diagnóstico primário/problema Diagnóstico único, múltiplo, comorbilidade, ou sem diagnóstico
Cross-diagnosis dynamics and personality
Duração do tratamento Tipicamente breve Tipicamente fixo
Breve, intermédio, ou longo Fixo ou variável
Desenho da investigação Dois ensaios clínicos
randomizados (ECR) nos quais os Tratamentos Empiricamente Suportados demonstraram superioridade ou 9+ experiências de desenho de caso único
ECR e estudos naturalísticos Processo-resultado e estudos correlacionais
Os resultados dos diferentes estudos realizados nesta perspectiva centram-se em variáveis relacionais e nas características dos clientes e dos psicoterapeutas como sendo factores determinantes nos resultados diferenciais em psicoterapia. Os estudos realizados neste domínio encontram-se devidamente documentados na obra Psychotherapy Relationships that work (Norcross, 2002a) e oferecem dois tipos de evidência. A primeira é relativa a temáticas que reunem um suporte empírico relevante e a segunda a temáticas que representam resultados promissores mas que carecem de futura investigação. No domínio dos chamados elementos gerais da relação psicoterapêutica, primeiramente providenciados pelo psicoterapeuta, os autores descrevem a aliança terapêutica, a coesão na terapia de grupo,
comprovadas empiricamente na determinação dos resultados psicoterapêuticos. Já a consideração positiva (positive regard), a congruência e a genuinidade, o feedback, a reparação da aliança terapêutica, o self-disclosure, a gestão da contratransferência e a interpretação da qualidade das relações, são indicados enquanto variáveis que sendo provavelmente efectivas carecem de futura investigação. No domínio da personalização/adaptação das relações psicoterapêuticas em função das características dos clientes, os autores sublinham como sendo evidências atestadas empiricamente, a resistência e o grau de funcionalidade (functional impairment). O estilo de coping, o estádio de mudança, os estilos anaclítico/sociotrópico e introjectivo/autónomo, as expectativas e a assimilação de experiências problemáticas, são representados enquanto variáveis promissoras e provavelmente efectivas no que respeita à personalização da relação psicoterapêutica, de acordo com as características dos clientes (Norcross, 2002b).
Este movimento representa um importante avanço na investigação em psicoterapia, não só pelo facto de relevar as características relacionais nos estudos da eficácia diferencial, mas também por incluir nas suas revisões desenhos metodológicos que, sendo mais complexos, se tornam mais compreensivos e próximos da prática clínica corrente. No entanto, na procura por contrabalançar o enfoque dos TES no que respeita ao enfoque nas abordagens teóricas e no modelo de diagnóstico, o movimento das RES incorre no mesmo erro de sectarismo, dado escamotear a importância das técnicas e das abordagens teóricas nos resultados diferenciais da psicoterapia, contribuindo assim para uma maior fragmentação epistemológica na investigação em psicoterapia.
In spite of the stellar work of both the division 12 presidential (David Barlow) (...) and the division 29 presidential (John C. Norcross) (...) the field remains divided on how best to establish the scientific bases of practice. In fact these two divisional initiatives exaggerate the schism between the relative value of objective and subjective experience that exists in the field, rather than healing it. (Beutler & Castonguay, 2006, p. 4)
Para Beutler e Castonguay (2006), estas duas posições frequentemente interpretam o mesmo corpo de investigação de diferentes formas e tal parece emergir mais das crenças e valores dos próprios investigadores do que dos próprios resultados.
No sentido de ultrapassar as limitações impostas às duas task forces anteriormente explanadas, foi criada recentemente uma nova task force, organizada novamente pela divisão 12 da APA, em colaboração com a Sociedade de Investigação em Psicoterapia da América do Norte, no sentido de identificar princípios de mudança derivados empiricamente (empirically based principles of therapeutic change) que contemplem, por um lado, factores técnicos e procedimentais de diferentes domínios teóricos e, por outro, factores relacionais inerentes às características dos clientes e dos psicoterapeutas (Beutler & Castonguay, 2006). Influenciados pelo trabalho de Goldfried (1980) que muitos dos procedimentos assumidos por abordagens teóricas específicas como sendo responsáveis pela eficácia psicoterapêutica são melhor conceptualizados enquanto manifestações específicas de estratégias mais globais de intervenção (e.g., paralelismo entre os desafios de pensamentos desadaptativos em psicologia cognitiva e a interpretação na psicoterapia psicodinâmica), a presente task force adopta uma perspectiva transteórica e reflexiva da investigação produzida no domínio da eficácia em psicoterapia (Beutler & Castonguay, 2006). A existência de uma proliferação exponencial de abordagens teóricas e das suas variantes e o consequente crescimento do número de manuais que advogam a existência de eficácias diferenciais incitaram os fundadores da task force (Louis Castonguay e Larry Beutler) a questionar a utilidade prática e financeira da produção de manuais orientadores da intervenção, quando as estimativas apontam para o facto de apenas 10% da variância se dever à variabilidade entre tratamentos/procedimentos (Beutler & Castonguay, 2006). No entanto, a relevância dos modelos de intervenção prende-se com a constatação de que a variabilidade dos resultados não se esgota na sua eficácia e de que pode resultar em eficácias positivas e negativas (iatrogénicas). É característica ainda deste movimento, também à semelhança do movimento das relações empiricamente suportadas (Norcross, 2002a), uma preocupação por não se revelar determinista nem prescritiva, alertando os clínicos e investigadores para o facto de se tratar de orientações/hipóteses, que pretendem resultar numa heurística flexível em domínios de intervenção ainda bastante
