FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIELA SALIM SPAGNOL
DESCONSTRUINDO 5S: COMO A GESTÃO VISUAL ATIVA NOSSO CÉREBRO?
CAMPINAS 2016
DESCONSTRUINDO 5S: COMO A GESTÃO VISUAL ATIVA NOSSO CÉREBRO?
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Ciências.
ORIENTADOR: LI LI MIN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA GABRIELA SALIM SPAGNOL, E ORIENTADA PELO PROF. DR. LI LI MIN.
CAMPINAS 2016
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Spagnol, Gabriela Salim,
Sp13d SpaDesconstruindo 5S : como a gestão visual ativa nosso cérebro? / Gabriela Salim Spagnol. – Campinas, SP : [s.n.], 2016.
SpaOrientador: Li Min Li.
SpaDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Spa1. Segurança do paciente. 2. Melhoria de qualidade. 3. Neuroimagem funcional. 4. Neurociências. I. Li, Li Min,1964-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Deconstructing 5S : how does visual management activate our
brain? Palavras-chave em inglês: Patient safety Quality improvement Functional neuroimaging Neuroscience
Área de concentração: Fisiopatologia Médica Titulação: Mestra em Ciências
Banca examinadora: Fernando Cendes Ademir Petenate Flávio Bressan Robisom Calado Gabriela Castellano Data de defesa: 29-01-2016
Programa de Pós-Graduação: Fisiopatologia Médica
GABRIELA SALIM SPAGNOL
ORIENTADOR:LI LI MIN
MEMBROS:
1. PROF. DR. FERNANDO CENDES
2. PROF. DR. ADEMIR PETENATE
3. PROF. DR. FLÁVIO BRESSAN
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
―If I can see it, I can fix it” Dr. Thoralf Sundt da Mayo Clinic, Estados Unidos.
A Deus,
Aos meus pais, Rosely e Wigberto,
Ao meu noivo, Renan,
Ao meu orientador, Prof. Dr. Li Li Min, pela oportunidade, confiança e apoio no Brasil e nos Estados Unidos, presente ou à distância, e pelas conversas que permitiram tanto o crescimento profissional quanto pessoal.
Aos alunos, funcionários e professores do Laboratório de Neuroimagem, do Ambulatório de Neurologia e da Faculdade de Ciências Médicas, sempre prestativos, fundamentais para a execução da pesquisa.
Às alunas de doutorado Alice Sarantópoulos e Jéssica Vicentini, aos professores David Newbold, Chris Candy, Maria Woloshynowych, Sharon Johnson, Soussan Djamasbi e ao Dr. Sushil Shetty, pelos diálogos, apoio e insights.
Em especial, ao Me. Brunno Machado de Campos, que foi colaborador do presente trabalho e ao Prof. Earll Murmann, por fornecer as imagens 5S para o paradigma.
Aos voluntários da pesquisa, agradeço pela disponibilidade em participar do projeto e pela autorização para utilizar os dados coletados.
À FAPESP, pela bolsa integral de mestrado (processo: 2013/26353-7) e pelo apoio concedido ao Brazilian Institute of Neuroscience and Neurotechnology (BRAINN) um dos Centros de Pesquisa, Inovação e Difusão (CEPIDs), onde essa pesquisa foi realizada.
A Gestão Visual foi adotada nos serviços de saúde como uma contramedida para os erros médicos. Além de aumentar a segurança do paciente, a ferramenta 5S de Gestão Visual aumenta a eficiência do trabalho e diminui a carga de trabalho. A compreensão de como funciona o 5S pode ajudar a projetar um gerenciamento visual de alta qualidade e eficiência. Esta pesquisa tem por objetivo analisar correlatos neurais e ativação cerebral de processamento de informação dos sujeitos quando apresentados a diferentes etapas de um evento 5S. Cinco imagens que ilustram a aplicação progressiva de 5S foram apresentadas a 40 voluntários saudáveis durante a ressonância magnética funcional (fMRI) em aquisições em blocos por um scanner 3T (Philips Achieva). Na primeira tarefa, os voluntários fizeram a busca visual de itens hospitalares em um ambiente desorganizado. A organização de objetos nessas imagens foi progressivamente ordenada até uma figura completamente padronizada. Notou-se uma maior ativação cerebral em áreas relacionadas com a percepção de padrões e de espaço quando todas as etapas do 5S foram aplicadas, resultando em uma imagem cujos objetos estavam dispostos individualmente, de maneira organizada. Nesse sentido, os resultados mostram que os mecanismos operacionais em ação nas vias visuoespaciais processam informações de maneira diferente, dependendo de sua apresentação e, em última análise, a compreensão das limitações nesse processamento pode ajudar a projetar uma melhor Gestão Visual.
Palavras-chave (DeCS): Segurança do Paciente, Melhoria da Qualidade, Neuroimagem Funcional, Neurociências.
Visual management has been adopted in healthcare settings as a countermeasure to medical errors. In addition to increasing patient safety, the 5S tool enhances work efficiency and decreases workload. The understanding on how 5S works can help design visual management of next generation. This research aims to examine neural correlates and brain activation of information processing of subjects when presented to different stages of a 5S event. Five images that illustrate the progressive application of 5S were presented to 40 healthy volunteers during functional magnetic resonance imaging (fMRI) acquisitions in a block design on a 3T MR scanner (Philips Achieva). In the first task, volunteers looked for healthcare items in a disorganized setting. The organization of objects in those images was progressively arranged until a completely standardized figure. Increased brain activation in areas related to perception of patterns and space was noticed when all 5S steps had been applied, and objects represented in the images were individually separated and organized. In this sense, our findings shows that executive mechanisms operative within visuospatial pathways process information differently depending on its presentation and ultimately, understanding of constraints can help design better visual management.
Keywords (DeCS): Patient Safety, Quality Improvement, Functional Neuroimaging, Neuroscience.
Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 11
1.1 Segurança do Paciente ... 11
1.2 A gestão visual e a ferramenta 5S ... 21
1.3 O paralelo com Neurociências ... 28
2. OBJETIVOS ... 30 2.1 Objetivo geral ... 30 2.2 Objetivos específicos ... 30 3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 31 3.1 Sujeitos ... 31 3.2 Estímulo ... 32 3.3 Teste de performance ... 32
3.4 Ressonância Magnética Funcional ... 33
3.5 Parâmetros da RMf ... 33
3.6 Processamento dos dados ... 34
4. RESULTADOS ... 36
4.1 Teste de performance fora da RMf... 36
4.2 Comparação da ativação cerebral em diferentes tarefas durante o teste simultâneo à ressonância magnética funcional ... 36
5. DISCUSSÃO ... 38
6. CONCLUSÃO ... 44
7. REFERÊNCIAS ... 46
8. ANEXOS ... 58
Anexo I – Figuras e Tabela ... 58
Anexo II - Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP ... 69
1. INTRODUÇÃO
1.1 SEGURANÇA DO PACIENTE
„„All men make mistakes, but a good man yields when he knows his course is wrong, and repairs the evil. The only crime is pride‟‟
V Sophocles, Antigone
Primum non nocere. Esta célebre frase de Hipócrates (460AC-377AC) sumariza suas recomendações para o exercício da Medicina: "o médico deve (...) ter dois objetivos, fazer o bem e evitar fazer o mal"1. Tal princípio destaca a periculosidade associada a qualquer tratamento, o qual deve priorizar exames e terapias menos invasivas, tendo a prevenção como o foco do sistema de saúde. Representa, assim, um dos pilares da bioética, o princípio da não maleficência e da prevenção quaternária, o qual objetiva evitar iatrogenias, compondo o primeiro registro para fundamentar os princípios da Segurança do Paciente.
Ao longo da história da Medicina e da Enfermagem, outras personalidades descobriram a importância desse princípio em seus campos de trabalho, sustentando-o através de evidências2. Em 1847, o médico húngaro Ignaz Philip Semmelweis comprovou sua teoria sobre a febre puerperal, cuja recomendação estabelece a assepsia das mãos como o cuidado básico antes de procedimentos médicos. A unidade da Clínica Obstétrica do Allgemeine Krankenhaus (Hospital Geral de Viena), onde assumiu o cargo de assistente, era conhecida por apresentar índices de mortalidade de três a dez vezes mais altos que a de outra unidade da mesma clínica, onde as parturientes eram atendidas por parteiras. Semmelweis realizou um estudo temporal, comparando minuciosamente as duas unidades3.
Ao acompanhar a rotina do atendimento, notou que na sua unidade, os estudantes de Medicina dissecavam cadáveres antes de atender as parturientes. Dessa forma, a maior mortalidade estava relacionada ao contágio
e a infecção causada pelas partículas cadavéricas inoculadas durante os exames ginecológicos. A partir desta constatação, Semmelweis estabeleceu a obrigatoriedade da lavagem das mãos antes do parto. A mortalidade por mês caiu de 18,27% para a média de 3,04% em apenas dois meses.
Contemporânea de Semmelweis, Florence Nightingale foi a primeira líder em segurança do paciente a mensurar estatisticamente o resultado da assistência durante a Guerra da Criméia4. Esse conflito, que colocou o Império Russo contra a Grã-Bretanha, França e Império Otomano, foi uma oportunidade para Florence colocar em prática suas habilidades e construir os fundamentos da bioestatística e da própria Enfermagem enquanto profissão. Nessa crise, milhares de soldados estavam morrendo por conta das precárias condições dos hospitais, pela falta de profissionais da saúde, tratamento e alimentos. Os relatos nos jornais sobre a frente de batalha causaram um escândalo público na Inglaterra5.
Assim, o governo britânico encarregou a miss Nightingale a treinar e liderar um grupo de 38 mulheres para cuidar dos feridos no hospital de base em Scutari, na Constantinopla, atual Istambul. O hospital abrigava de três a quatro mil doentes e feridos da guerra, com péssima infraestrutura e suprimentos básicos, pois não existiam sanitários, leitos, roupas de cama, bacia, sabão e as toalhas eram insuficientes. Nesse momento, Florence registrou que, para aproximadamente mil homens com diarreia aguda, havia apenas 20 urinóis. Sua primeira preocupação foi melhorar as condições do ambiente. Para isso, adquiriu 200 escovões para lavar os pisos, tarefa realizada por ela própria e as outras enfermeiras, seguida da lavagem das roupas dos pacientes. Estabeleceu, então, os serviços de lavanderia e cozinha, melhorou a infraestrutura sanitária com rondas noturnas, nas quais prestava assistência e conforto aos pacientes, carregando sua lamparina. Reduziu, assim, as taxas de mortalidade de 42,7% para 2,2%5.
Ao retornar para a Inglaterra, miss Nightingale escreveu mais de 100 trabalhos, dentre os quais “Notes on Nursing”4 figura como um dos mais importantes. Uma de suas célebres frases: ―It may seem a strange principle to enunciate as a first requirement in a hospital that it should do the sick no harm”, revela a distância da cultura de cuidados hospitalares da época em garantir a
prevenção dos riscos ao paciente4. Apesar das resistências que sofreu na época ao questionar a própria base da organização hospitalar, miss Nightingale dedicou-se a fundar a primeira escola de Enfermagem, no Hospital St Thomas, em Londres, agora parte do King's College de Londres. Assim, traçou as bases para estudos em bioestatística, segurança do paciente e infecção hospitalar, como também, para a própria profissão da Enfermagem. Em 1883, a rainha Vitória concedeu-lhe a Cruz Vermelha Real e em 1907 ela se tornou a primeira mulher a receber a Ordem do Mérito6.
Tanto Semmelweis quanto Florence Nightingale se surpreenderiam com o número de mortes ainda causadas por eventos adversos, assim como, com os desafios enfrentados em segurança do paciente. Casos clássicos da década de 90 nos EUA ilustram exemplos de tais falhas, como o de Betsy Lehman, repórter do jornal Boston Globe, que morreu por overdose de quimioterápicos, o de Willie King, que teve sua perna sadia amputada e o de Ben Kolb, um garoto de oito anos de idade, que morreu por conta de acidente anestésico durante uma pequena cirurgia7. Esses casos eram apenas a ponta do iceberg.
De acordo com dois grandes estudos, um realizado no Colorado e Utah8 e outro em Nova Iorque9, eventos adversos (AEs) ocorriam em torno de 2,9% e 3,7% em pacientes hospitalizados, respectivamente. Enquanto no primeiro estudo, 6,6% dos eventos levaram à morte, em Nova Iorque, esse número atingia 13,6%. Em ambos os estudos, metade dos eventos adversos que resultaram em danos foram classificados como preveníveis. Quando extrapolados para 33,6 milhões de internações que ocorreram em 1997 nos EUA, os resultados do estudo no Colorado e em Utah implicaram em pelo menos 44 mil mortes por cada ano como resultado de danos graves. E o resultado do estudo de Nova Iorque sugeria um número de 98 mil mortes/ano.
Em 1999, o Instituto de Medicina publicou o relatório "Errar é humano", com base nessa estimativa de Nova Iorque. Contudo, esse valor fundamentava-se em dados posteriores a 19849. James10, em 2013, apresenta uma análise dos estudos publicados entre 2008 e 2011, a partir dos quais calcula a média ponderada das mortes preveníveis como 210 mil mortes ao ano. O autor destaca que, ao considerar as limitações do método e os registros médicos incompletos, esse número pode facilmente atingir 400 mil mortes ao
ano. De acordo com essa pesquisa, os erros médicos poderiam ser considerados como a terceira principal causa de morte nos EUA, atrás somente das doenças cardíacas e do câncer.
Os eventos adversos geram custos enormes ao sistema de saúde, com grandes desperdícios financeiros para tratá-los. Erros relacionados a medicamentos em pacientes hospitalizados custam cerca de US$ 2 bilhões anualmente nos EUA. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que um em cada dez pacientes hospitalizados sofre danos em países desenvolvidos e esse número é, provavelmente, mais alto em países em desenvolvimento.
O cenário brasileiro também apresenta números alarmantes. Em estudo publicado em 2009, Mendes e colaboradores avaliaram os eventos adversos (EA) em diversos hospitais brasileiros, tendo como base a revisão retrospectiva de prontuários, considerada o padrão ouro na pesquisa nesta área. A incidência de EAs foi estimada em 7,6%, sendo que 66,7% dos casos foram considerados evitáveis. O mais frequente evento, que corresponde a 36,2% do total, foi relacionado a procedimento cirúrgico11.
Em 2010, no Brasil, o caso da Stephanie chamou a atenção da mídia e da Enfermagem12. A menina, de 12 anos, faleceu após receber uma solução de vaselina líquida em sua corrente sanguínea, em vez de soro. O caso foi tratado pela polícia como homicídio culposo, a qual investigou os 16 profissionais, entre enfermeiros, médicos e auxiliares que participavam daquele plantão, que foram afastados do trabalho13. A mãe relata ter visto que a terceira medicação era mais oleosa e que a sua filha começou a se debater ao receber a quinta gota. Ela correu para pedir ajuda à equipe, que interrompeu o procedimento após a infusão de cerca de 50 ml da solução de vaselina, mas a menina não resistiu14.
Além do erro de medicação, esse caso chama atenção por conta da discussão que gerou na mídia. Tanto a mãe quanto autoridades em Enfermagem, durante entrevistas, responsabilizaram unicamente a auxiliar de enfermagem, Kátia Aragaki, pela troca dos frascos. Seus argumentos revelam a análise do incidente centrada no indivíduo (―Quem foi?‖), atribuindo a culpa do incidente unicamente à baixa qualificação profissional, à imperícia e
deficiência na formação enquanto auxiliar de enfermagem13. No depoimento dado à Polícia Civil, a auxiliar de enfermagem Kátia Aragaki disse que a vaselina estava na mesma prateleira do soro e que, por força do costume, não checou o rótulo do produto. Kátia Aragaki, disse também, ter sido pressionada pela chefe para "agilizar" o serviço, pois a ala de pediatria estava muito cheia. O processo de homicídio culposo foi suspenso em 2011 por três anos, e a auxiliar prestou serviços em uma Fundação para o Desenvolvimento da Educação, durante dois anos, sete horas por semana, além de perder seu registro profissional e seu direito de trabalhar na área. Depois da morte da criança, a Santa Casa de São Paulo mudou a identificação dos frascos de soros e medicamentos nos 39 hospitais que gerencia. São utilizadas novas etiquetas e rótulos nos frascos, que passam a ser identificados por meio de cores, de acordo com a via de administração.
Ao analisar o caso, evidencia-se a cultura de ‗shame and blame‟ (vergonha e culpa) perante o erro, uma das causas raízes responsável pela subnotificação dos erros e atraso nas ações após o incidente. Nesse sentido, um estudo realizado no NHS afirma que “The psychological impact of the event may be further compounded by a protracted, adversarial legal process. Staff may experience shame, guilt and depression after a serious adverse event, which may again be exacerbated by follow-up action‖15. Em uma entrevista, a auxiliar de enfermagem contou que ela não conseguia olhar para seu filho de quatro anos sem culpa e sua vida ―nunca mais será a mesma‖14
.
Ao enfrentar a situação do erro, tanto o paciente quanto o profissional vivenciam sentimentos que precisam ser compreendidos, para que a ajuda adequada seja oferecida ao profissional, de modo a tornar o ocorrido menos danoso para ambas as partes (profissional e paciente). Segundo Padilha e colaboradores16, o medo e o receio ainda estão presentes nos profissionais de saúde quando se analisa uma situação de erro que resulta em subnotificações ou em não notificações. Um estudo17 feito com enfermeiros mostrou que 40% dos eventos observados não foram relatados em virtude da atitude negativa em relação aos incidentes e os complexos relatórios que os profissionais devem elaborar.
Muitas vezes, estudiosos e pesquisadores em segurança do paciente olham para o campo da aviação em busca de estratégias em segurança. No entanto, os serviços de saúde apresentam maior complexidade quando comparados a um número relativamente pequeno de companhias aéreas, reguladas por bases ou sistemas únicos. A principal e mais rudimentar diferença entre esses campos baseia-se no fato de que na aviação, tanto piloto quanto passageiro morrem se ocorrer acidente. Os profissionais de saúde, já sobrecarregados com turnos duplos e demandas crescentes, precisam de outros incentivos e meios eficazes para melhorar a segurança do paciente. Além dos esforços e sensibilização dos profissionais de saúde, a administração deve contar com estratégias bem desenhadas para conter ou minimizar os erros.
O Comittee on Quality of Health Care in America define o erro como ―falha em uma ação planejada ao ser completada como desejada ou o uso de plano inadequado para alcançar um objetivo‖18
. Os erros colocam em risco a integridade física do paciente e a qualidade dos serviços oferecidos pelas instituições. Pessoas comuns estão sujeitas a lapsos e erros diariamente. Caixas eletrônicos de diversos países são programados para alertar o cliente se este esquecer o cartão dentro da máquina ou cometer algum erro. Da mesma forma, um profissional de saúde está sujeito a erro durante as atividades diárias no cuidado ao paciente. Assim, também nos serviços de saúde, barreiras devem ser criadas para evitar ou minimizar incidentes20-22.
Clinton e colaboradores (2006)21 apontam que falhas em medicação, como no caso de vaselina, representam um quinto dos casos de erros preveníveis. Entre as falhas, as mais comuns são: mudança de droga do paciente, medicação certa para paciente errado e erro de dose22. No Reino Unido, a taxa de erros relatada por Ross e colaboradores (2000)23 em um hospital pediátrico foi considerada baixa; contudo, o problema estava na repercussão do erro. O artigo relata que a gravidade dos incidentes era minimizada pela gestão para evitar as suas consequências para os profissionais, atrasando medidas imediatas para redesenhar o sistema e evitar novos erros23. De acordo com Sarie e colaboradores (2000)24, a notificação de incidentes para o sistema de comunicação NHS não é tão precisa, como se
observa em registros médicos, resultando em uma subestimação nacional de erros médicos.
De acordo com um estudo do National Health System da Inglaterra (NHS-England), o erro humano deve ser visto como a causa e não a consequência de falha, criado e causado por fatores sistêmicos, incluindo a estratégia, a cultura da organização e a abordagem da gestão quanto ao risco e as incertezas15. Contramedidas associadas devem se basear no pressuposto de que, embora a condição humana não se altere, é possível mudar as condições em que as pessoas trabalham, a fim de evitar erros. Quando ocorre um evento adverso, a questão importante não é ―Quem foi?‖, mas como e por que as defesas falharam e quais os fatores que ajudaram a criar as condições em que os erros ocorreram25-26.
A gestão em saúde deve observar dois importantes fatores de erros humanos, que são geralmente negligenciados. Em primeiro lugar, as melhores pessoas podem cometer os piores erros. Em segundo lugar, longe de serem aleatórios, os erros assumem padrões periódicos. O mesmo conjunto de circunstâncias pode provocar erros semelhantes, independente das pessoas envolvidas27. Qualquer tentativa de gerenciamento de risco que se concentre principalmente em processos mentais (esquecimento, desatenção, descuido, negligência) ao invés de olhar externamente, certamente falhará. Erros humanos locais são a última e, provavelmente, menor causa controlável que conduz a um evento adverso28.
Em uma análise superficial, o erro é geralmente associado a falhas pontuais no sistema – as falhas humanas, porque elas são mais fáceis de identificar. Segundo Reason29, existem duas estratégias quanto ao erro: abordagem do sujeito e abordagem do sistema. Enquanto a primeira se limita às ações dos indivíduos que trabalham na ponta, caracterizadas por falhas nos processos mentais, a segunda tem como premissa básica a falibilidade dos seres humanos. Os sistemas de defesa são o eixo desta abordagem. Na ocorrência do erro, a questão importante é identificar como e por que as defesas falharam.
Como o ambiente de saúde se configura como um sistema complexo, múltiplas variáveis devem ser consideradas na análise do erro. Um sistema
complexo apresenta um grande número e diversidade de elementos interagindo dinamicamente, os quais mudam ao longo do tempo em interações não lineares, com variabilidade e resiliência30. Assim, torna-se essencial realizar uma análise profunda das causas raízes dos erros e acompanhar seu comportamento em uma série temporal ao implementar ações que sejam efetivas e sustentáveis15.
Todas as organizações que trabalham em circunstâncias perigosas tendem a desenvolver barreiras, defesas e proteções para intervir entre as fontes de risco e potenciais vítimas ou perdas que aconteceriam se o erro ocorresse31. Essas defesas podem ser "duras" (controles físicos e visuais, automação e projetos de segurança) ou "leves" (procedimentos, protocolos, controles administrativos e as pessoas que interagem com problemas). Os elementos humanos de um sistema podem criar lacunas ou enfraquecer essas defesas de duas maneiras: erros ativos ou latentes, de acordo com Reason29. Falhas ativas são atos inseguros cometidos por profissionais que interagem com os problemas. Estes podem ser escorregões, lapsos, equívocos ou violações de procedimentos, que têm um impacto imediato e geralmente ultrapassam camadas defensivas. As condições ou situações são comparáveis aos sintomas latentes de uma doença. Eles muitas vezes não causam um mal em curto prazo, mas permanecem adormecidos no sistema por longos períodos antes de combinarem com fatores locais e falhas ativas para penetrarem ou ultrapassarem as defesas. Constituem-se de atos ou ações evitáveis do sistema a partir de decisões feitas por analistas e pelo alto nível gerencial.
Aliado a isto, deve-se considerar também a organização do pensamento humano. De acordo com Kahneman32, vencedor do Prêmio Nobel de Economia, existem dois sistemas que impulsionam a nossa maneira de pensar: o sistema 1, que opera automaticamente e rapidamente, com pouco ou nenhum esforço e nenhum senso de controle voluntário; e o sistema 2, o qual aloca a atenção para as atividades mentais com maior esforço, incluindo as computações complexas. As operações do sistema 2 são muitas vezes relacionadas à experiência subjetiva da escolha e da concentração. Assim, o sistema 1 coordena as atividades rotineiras e automáticas, como andar de
bicicleta, dirigir, vestir-se, retirar a mão de uma superfície quente e, também, apanhar um frasco para realizar uma medicação. São ações que não exigem novas demandas cognitivas. É de crucial importância que os processos em saúde considerem a falibilidade do sistema 1, com o intuito de desenhar um ambiente com diversas barreiras contra o erro.
A quebra das defesas pode ser explicada pela analogia do queijo suíço. De acordo com ela, o erro ocorre quando é capaz de ultrapassar uma série de barreiras defensivas no sistema. Todas as defesas deveriam permanecer intactas, mas, na realidade, elas se comportam como fatias de um queijo suíço, cheio de buracos. Ao contrário dos buracos do queijo suíço, no entanto, as lacunas nas defesas do sistema estão continuamente se abrindo, fechando e mudando de posição. Eles são criados, como discutido acima, por erros ativos e latentes. O perigo aumenta quando um conjunto de furos permite uma oportunidade momentânea a um incidente e, assim, ocasiona um evento adverso. As empresas de tecnologia em sistemas como a aviação e as fábricas nucleares constroem muitas camadas de barreiras e proteções, uma vez que as oportunidades para erros podem causar consequências devastadoras. Em comparação, estatísticas revelam que a gravidade dos danos também é alta em saúde, contudo, ainda são poucas as barreiras entre o erro e o paciente.
Ao defender a abordagem do sistema como forma de prevenir o erro, Reason29 propõe ações sustentadas em distintos objetos: no indivíduo, na equipe, na tarefa, no local de trabalho e na instituição como um todo, cujo objetivo seja a criação de um sistema resiliente34. Além disso, é essencial engajar o sistema 2 de Kahneman, o qual prevê o exercício do raciocínio complexo e de uma análise profunda da situação atual. Muitas das vezes, profissionais da saúde passam o plantão ―apagando incêndios‖, instalando soluções rápidas (e ineficientes) para os problemas (quick fix) ao engajar apenas o sistema 1 do pensamento. Neste sentido, estratégias aplicadas na saúde advogam que os erros devem ser prevenidos desde a sua raiz, fundamentadas em profunda e constante análise causal, e em todos os níveis de uma hierarquia do sistema, considerando esses fatores: ―(...) contexto institucional, organização e gestão, ambiente de trabalho, equipe de cuidados, profissionais e pacientes‖35
O erro pode ser encarado como algo que pode trazer aprendizado e melhoria na qualidade da assistência, e para isso, há a necessidade de se criar a cultura de segurança do paciente. Em 1999, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos definiu a segurança do paciente como o processo de livrar o paciente de lesões acidentais, ajustando os sistemas e processos operacionais com o objetivo de minimizar a probabilidade de erros e maximizar a probabilidade de interceptação dos erros quando eles ocorrem9. Nesse relatório, o IOM traçou a ambiciosa meta de reduzir os eventos adversos em 50% em cinco anos. Ao longo dos anos seguintes, medidas nacionais e internacionais foram desenvolvidas, tendo como foco o fortalecimento e aplicação deste conceito. Em outubro de 2004, a Organização Mundial de Saúde lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, tendo como foco central a formulação do Desafio Global para a Segurança do Paciente, que incorporou como primeiro desafio a infecção relacionada à Assistência à Saúde. O segundo escolhido foi a Segurança da Assistência Cirúrgica – Cirurgias Seguras Salvam Vidas2.
Como resultado do desenvolvimento de soluções, a Organização Mundial da Saúde publicou em 2007 ―Nove soluções para Segurança do Paciente‖: i) medicações look alike/sound alike; ii) identificação do paciente; iii) comunicação para continuidade do cuidado; iv) procedimento correto e lateralidade; v) controle de eletrólitos de alta concentração; vi) assegurar a continuidade do uso das medicações necessárias durante a transição dos cuidados; vii) evitar erros de conexão em cateteres e tubos; viii) uso de dispositivo único para injeção; ix) melhorar a adesão a higienização das mãos para prevenção de infecção associada aos cuidados de saúde36-37.
No Brasil, a ANVISA e o Ministério da Saúde lançaram em abril de 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente com o objetivo de prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos, através da implementação de seis Protocolos de Segurança do Paciente com foco nos problemas de maior incidência (Cirurgia Segura, Queda, UP, Administração Segura de Medicação, Higiene das mãos e Identificação dos Pacientes). Além disso, a RDC da Anvisa estabeleceu a obrigatoriedade de criação de Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde e da notificação de eventos adversos
associados à assistência do paciente. Somado a isso, fundou-se também a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente, reunindo professores, pesquisadores e profissionais dessa área; o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo publicou os dez passos para a segurança do paciente e o Hospital Israelita Albert Einstein disponibilizou o Portal Proqualis, um website com conteúdos sobre a área37.
A nível micro, discute-se sobre as estratégias de implementação, de maneira que a instituição seja capaz de transformar tanto os processos em saúde quanto, de suma importância, a maneira de pensar. Neste ponto, é essencial que seja realizada uma mudança no norte da organização, a qual, a partir de então, tenha o paciente como o centro do cuidado. De acordo com Barros (2013)37, o estabelecimento da cultura de segurança caminha pela mudança em três etapas acumulativas, nesta ordem: i) desenvolvimento da infraestrutura, equipamentos e materiais; ii) sistemas e processos; iii) comportamento das pessoas. Ao longo do tempo e da aplicação destas etapas, o desempenho aumentará progressivamente. Desta maneira, a estratégia da mudança organizacional se inicia pela implementação de recursos materiais e físicos, que constituem as barreiras necessárias contra erros. Neste sentido, a inovação na prestação de cuidados de saúde tem sustentado a busca de estratégias aplicadas na indústria para criar barreiras contra o erro, tais como a Gestão Visual.
1.2 A GESTÃO VISUAL E A FERRAMENTA 5S
“The worst kind of waste is the waste you don`t even see”
Shigeo Shingo
Alinhadas aos conceitos de qualidade de serviço, muitas teorias foram adaptadas da indústria para os serviços de saúde. Um exemplo é o Lean Manufacturing, resultado da necessidade de produzir carros acessíveis e confiáveis em menos tempo, baseado no Sistema de Produção Toyota38.
Durante a década de 1970 nos Estados Unidos, carros demandavam muita manutenção. O Sistema de Produção Toyota (TPS) mudou esse cenário ao fornecer confiabilidade mesmo em modelos mais acessíveis38.
Assim, engenheiros e acadêmicos dos EUA foram ao Japão para aprender a gama de conceitos, mais tarde nomeada como Lean39, a qual engloba técnicas e ferramentas de Gestão da Qualidade Total (Total Quality Management – TQM)40-41 e os primeiros trabalhos de Frederick W. Taylor40-42. A partir do TQM, Lean transformou a cultura da empresa para trazer maior satisfação ao cliente através de melhorias contínuas, nas quais todos os funcionários participam ativamente43.
Desde a sua introdução e reconhecimento internacional pelo livro "A Máquina que Mudou o Mundo" 44, Lean tem sido aplicado em áreas como as empresas de serviços45-46, processos administrativos47, saúde48-50 e administração pública51. Lean pode ser definido para incluir elementos de conceitos como just in time (TIP), TQM e engenharia de processos de negócio, então, talvez nenhum de seus elementos seja realmente novo. No entanto, autores argumentam que a combinação de tais elementos e ferramentas é nova52.
A abordagem Lean refere-se à eliminação completa dos desperdícios (em japonês, chamados "muda"), definido como qualquer coisa que impede o fluxo de valor agregado da matéria-prima para produtos acabados, concentrando-se na melhoria e nas técnicas de controle de qualidade53. Um processo ou atividade é considerado de valor agregado se estiver alinhado aos interesses do cliente, considerado este, o juiz final da empresa54-55. São considerados oito tipos de desperdícios, conforme descrito abaixo:
1) Tempo: filas desnecessárias e espera por materiais, recursos e serviços, em oposição ao serviço just-in-time. No Canadá, através de lembretes visuais e processos de trabalhos padronizados em tabelas, times da melhoria da qualidade conseguiram atingir altas reduções no tempo de espera para o retorno médico. Essas melhorias não exigiram aumento no número de funcionários, com um custo mínimo de materiais56.
2) Movimento: movimento desnecessário do cliente (ou paciente), ou que esteja desalinhado à demanda do serviço (muito rápido ou muito lento). No Virginia Mason Medical Center, a distância percorrida pelas pessoas reduziu em 44% ao adotar melhorias57.
3) Estoque: manter altos níveis de estoque (recursos e materiais), ilustrado também, pelo uso de leitos para pacientes que poderiam receber alta. 4) Processamento: (re)processamento desnecessário, como o de exames
por conta de erros de leitura, preenchimento de formulários semelhantes em departamentos diferentes para o mesmo paciente.
5) Defeitos: defeitos no processamento e erros nos serviços podem ser identificados por reclamações sobre a assistência e produtos que não atendem a expectativa do consumidor.
6) Transporte: movimento desnecessário de materiais e recursos humanos. No Virginia Mason Medical Center, houve uma redução de 72% da distância que os produtos percorriam após dois anos da implementação de Lean57.
7) Superprodução: produção desalinhada ao tempo e à quantidade de serviço ou produto necessário, como agendamentos, testes, materiais, consultas e exames feitos em excesso.
8) Oportunidades: oportunidades de produzir valor que foram perdidos ao despender tempo e recursos com os demais desperdícios, como a oportunidade de produzir produtos melhores, aproveitar o talento e preparação dos profissionais para as atividades que foram capacitados a desempenhar etc.
Galsworth, no livro “Visual Workplace, Visual Thinking”, reúne todos os desperdícios em apenas um conceito, nomeado como “motion”, o qual representa todo movimento que não gera trabalho58. Segundo Shigeo Shingo, “the worst kind of waste is the waste you don`t even see” – todo movimento que não gera trabalho é desperdício, cuja origem é a falta de informação59. Desta maneira, ao aplicar Lean, é essencial que a informação sobre os desperdícios seja disponibilizada para sustentar a melhoria contínua.
Em termos simples, o sistema de produção Lean foi sintetizado por Womack e colaboradores60, como: um sistema de fluxo único e produção
integrada em pequenos lotes; prevenção de defeitos; produção push (condicionada pela demanda) ao invés de pull (condicionada pelo sistema), com demandas suavizadas; organização do trabalho em equipe multiprofissional; participação ativa na análise da causa raiz para maximizar o valor agregado e promoção de parcerias para integrar todos os processos, da matéria-prima ao cliente.
Um dos pilares da aplicação de Lean é a padronização. O trabalho padronizado se inicia com uma premissa simples: as pessoas devem analisar seus processos de trabalho e definir a melhor forma para alcançar os interesses de todos os envolvidos, tendo como foco a satisfação do cliente final. Processos, então, se baseiam nas mais recentes evidências científicas, com o intuito de atingir o resultado adequado, com a maior qualidade e segurança possíveis, com o menor número de recursos, sujeitos a melhorias constantes. Contudo, essa ideia não é nova. Henry Ford, responsável por influenciar fortemente os princípios da Toyota, afirmou: “our own atitude is that we are charged with discovering the best way of doing everything” 61
.
Da mesma forma, esse conceito na saúde foi introduzido pela primeira vez no início dos anos 1990, pelos engenheiros industriais Frank e Lillian Gilbreth. Suas observações indicavam que cirurgiões costumavam despender mais tempo procurando por seus instrumentos na sala cirúrgica que de fato realizando a operação. Assim, em 1914, os pesquisadores sugeriram uma melhor organização dos materiais e que um funcionário fosse alocado para entregar os instrumentos ao cirurgião. Contudo, frequentemente na história, as mudanças são implementadas com grande dificuldade na saúde e, somente em 1930, a Associação Médica Americana aceitou e aplicou tais sugestões.
O sistema de gestão Lean é composto por princípios e ferramentas, entre eles, a Gestão Visual (GV). Na indústria e, mais recentemente, na área da saúde, a GV tem sido utilizada para proporcionar locais de trabalho mais seguros e eficazes. Notavelmente, essa ferramenta se tornou o padrão ouro de empresas de alta qualidade. Nesses ambientes, a GV estabelece um fluxo contínuo de informações: dentro e entre departamentos, envolvendo gerentes e funcionários62. Na área da saúde, a GV cria uma barreira contra os erros médicos. Por exemplo, os códigos de cor para as linhas de gás e etiquetas
para diferentes classes de medicamentos. Além disso, aumenta a transparência e a disponibilidade de informações no local de trabalho. Uma vez que os problemas são facilmente reconhecidos, eles são transformados em oportunidades de melhoria 63-64.
Em uma instituição Lean, dispositivos para a Gestão Visual cobrem as paredes de corredores e salas com a aplicação dos conceitos de padronização. De acordo com Gwendolyn Galsworth, o propósito da Gestão Visual é reduzir os déficits de informação no ambiente de trabalho. Ela escreveu que “In an information-scarce workplace, people ask lots of questions and lots of the same questions, repeatedly – or they make stuff up”58. Dessa forma, conforme definição de Galsworth, um ambiente de trabalho visual (do inglês, visual workplace) é “a self-ordering, self-explaining, self-regulating, and self-improving work environment – where what is supposed to happen does happen, on time, every time, day or night – because of visual solutions”59
. Com essa estratégia, os dados se transformam em informação, a qual recebe uma representação visual para sustentar a melhoria contínua, disponível em locais estratégicos da empresa.
Os dispositivos visuais contêm informação de maneira que o significado seja transmitido no formato mais rápido e eficiente para leitura, contendo tudo o que o funcionário precisa saber para acessar e utilizar dados sobre seu trabalho. Devem responder, então, a duas perguntas: ―o que eu preciso saber‖ e o ―o que eu preciso compartilhar‖ para desenvolver cada tarefa no ambiente de trabalho. Ao aplicar essas perguntas, inicia-se uma mudança na cultura da organização, que se estrutura nos valores e crenças a respeito de poder e identidade, refletindo como o poder é usado e distribuído, e o que as pessoas pensam sobre si mesmas e sobre as outras. Ao aplicar a GV, os funcionários tornam-se os responsáveis por reconhecer os desperdícios, ou “motion”, e os déficits de informação por trás deles – apoderam-se dos problemas, adquirindo a capacidade de eliminá-los através de soluções visuais59.
Dentro do conjunto de ferramentas para a Gestão Visual, o 5S é considerado fundamental para aplicar organização funcional no local de trabalho, promovendo um ambiente onde as tarefas são executadas de forma eficiente, diminuindo os desperdícios de tempo, esforço e movimento
desnecessário tanto de funcionários quanto de equipamentos. Originalmente, os 5S foram descritos pelos japoneses, contendo os conceitos para a organização do ambiente de trabalho em cada uma das palavras. No começo de 1980, Gwendolyn Galsworth foi a primeira a traduzir para o inglês. Posteriormente, nessa versão em inglês, adicionou-se o passo sobre a segurança (Safe).
Na década de 90, Galsworth refez sua tradução para passos que pudessem corresponder a ações, sob a marca registrada de “5S+1: Visual Order”. Ela argumenta que, ao prestar consultoria, os funcionários não se engajavam a colocar em prática a noção de limpeza e organização, de maneira que fosse suficiente para sustentar uma implementação. Assim, ela optou, em seus workshops, por uma nova tradução, de forma a tornar o significado das palavras o mais claro possível para seus alunos, conforme: “S1 – Sort through / sort out; S2 – Scrub the workplace; S3 – Secure safety; S4 – Select location; S5 – Set location; +1 – sustain 5S+1 Habit”59
.
Com base nas versões de Galsworth e naquela utilizada por Prof. Earll Murman, no material para Lean Educator do Massachusets Institute of Technology, utilizaremos nesta dissertação as definições descritas abaixo (ilustrado na figura 1). Neste estudo, optou-se por utilizar o termo ―evento 5S‖ pela maior prevalência de estudos que o descrevem dessa forma, considerando os cinco passos, acrescido do sexto, da sustentação.
S1) SEIRI – Sort: Remova os objetos desnecessários para o trabalho.
S2) Safe: Mantenha a segurança como sinal de respeito pelo local de trabalho e pelo funcionário.
S3) SEISO – Scrub: Remova toda a sujeira do ambiente.
S4) SEITON - Straighten/Set in order: Coloque os itens no local adequado para o trabalhador.
S5) SEIKETSU – Standardize: Crie um padrão para manter o ambiente limpo e organizado.
De acordo com a literatura, o evento 5S tem um potencial ainda maior quando aplicado em serviços de saúde. Kanamori et al67discutem sobre estudos realizados nos Estados Unidos68-70, na Índia71, na Jordânia72, e no Sri Lanka73, os quais descrevem melhorias nos processos e espaço físico, no cumprimento de regulamentos, nos indicadores clínicos de segurança, bem como relatam o aumento do tempo do profissional junto aos pacientes e da satisfação tanto do paciente quanto do funcionário. Os autores também afirmam que a aplicação do 5S em países de renda baixa e média apresenta resultados impressionantes: em uma unidade de emergência, registrou-se melhora nos fluxos de processos, aumento da capacidade de atendimento e estadias mais curtas para todos os pacientes71; em uma farmácia, relataram-se potenciais reduções no tempo de ciclo de dispensação de medicamentos ao paciente internado72; além de reduções nas taxas de infecção pós-cesárea e de natimortos em um centro obstétrico73. Baseados nessas evidências, o Sri Lanka, a Tanzânia e o Senegal adotaram oficialmente o 5S como uma estratégia nacional para resolver problemas crônicos comuns de países com limitações de recursos67.
Além deste aumento na confiabilidade e na segurança do serviço prestado ao paciente, ambientes limpos e organizados também melhoram a satisfação profissional74. Do ponto de vista dos profissionais de saúde, descobrir que um item de suprimento crítico está faltando aumenta o estresse nas atividades diárias, especialmente quando este item é necessário durante uma emergência75. Neste sentido, um estudo canadense mostrou que os enfermeiros costumavam despender de 30 a 60 minutos para verificar materiais de abastecimento de emergência antes de implementar uma ferramenta de Gestão Visual76. Esta é uma fonte de frustração profissional, uma vez que o tempo deve ser gasto em cuidados diretos aos pacientes74. Sem dúvida, existe um grande corpo de evidências favorável à aplicação de 5S na saúde. No entanto, o mecanismo biológico subjacente e as limitações da natureza humana sobre como funciona o 5S ainda são negligenciados. Uma vez que a Gestão Visual está diretamente relacionada ao sistema visual, extensivamente estudado em Neurociências, seu desenvolvimento pode ser impulsionado através da compreensão de suas relações com as funções cerebrais.
1.3 O PARALELO COM NEUROCIÊNCIAS
Dentre os estudos em Neurociências, Spoehr e Lehmkuhle (1982) discutem a relação entre o processamento de imagem e a memória77, destacando a importância da estrutura visual coerente para a boa compreensão78-79. Em ambientes onde vários elementos visuais competem por atenção, o desafio é encontrar a informação relevante e ignorar objetos e eventos que não estão relacionados com os objetivos da tarefa a ser desempenhada80-81. Neste sentido, as teorias em atenção visual investigam como os objetos são reconhecidos, processados e representados internamente82. Além disso, os estudos demonstram que os meios visuais são reconhecidos como mais potentes quando comparados à linguagem verbal83-85, uma vez que a informação visual é transmitida de diferentes maneiras.
De acordo com Anderson86, as imagens têm um lugar mais poderoso na memória cognitiva do que as palavras e ajudam na comunicação de mensagens complexas com simplicidade. Segundo a Teoria da Hierarquia Reversa82, a informação visual é transmitida em paralelo com um alto nível de processamento, onde as propriedades visuais e as categorias de objetos complexos são representadas. As informações sobre a presença de objetos potencialmente relevantes para a tarefa são então enviadas de volta para áreas de processamento visuais mais baixas, nas quais então, ocorre uma análise detalhada desses objetos.
Assim, os passos do 5S poderiam, potencialmente, ser explicados através da Neurociência, em particular, através da neuroimagem funcional. Atualmente, esta abordagem tem sido aplicada em Marketing, criando um campo de estudo intitulado Neuromarketing87. Apesar do estigma associado ao marketing, esta pesquisa inovadora permitiu uma nova compreensão sobre a valorização visual de marcas e rótulos88. Esta mesma abordagem também pode ajudar a compreender a rede do cérebro na Gestão Visual. Evidências em neurociências já lançaram as bases para apoiar a hipótese de que os profissionais de saúde respondem de maneira mais eficiente a sinais do que a
linguagem verbal, permitindo-lhes encontrar facilmente ferramentas e medicações, se devidamente classificados em etiquetas e rótulos coloridos.
A Neuroimagem pode adicionar como fez em Marketing, novos insights sobre métodos que favoreçam a compreensão e o processamento de informações e melhorar, assim, a concepção da Gestão Visual. Portanto, esta pesquisa tem como objetivo analisar correlatos neurais e ativação cerebral de processamento de informação dos sujeitos quando apresentados a diferentes etapas de um evento 5S. Acreditamos que esta abordagem inovadora contribuirá para o aumento da compreensão e, finalmente, fornecerá evidências para sustentar o desenvolvimento de novas ferramentas de Gestão Visual.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Esta pesquisa teve por objetivo analisar correlatos neurais e padrões de ativação durante o processamento de informações de imagens em diferentes níveis de organização visual, de acordo com a aplicação dos 5S.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Investigar a literatura sobre os temas: segurança do paciente, Gestão Visual e sobre aplicações da Neuroimagem e da Neurociência Cognitiva;
- Identificar padrões de ativação cerebral durante a busca visual por imagens em diferentes níveis da aplicação do 5S, comparando-os com o período sem estímulo visual;
- Verificar se há diferença significativa entre os padrões de ativação visual em cada etapa da aplicação dos 5S;
- Estabelecer uma ponte entre a Neurociência e a Gestão Visual, baseada nos correlatos neurais identificados neste estudo.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 SUJEITOS
Foram recrutados voluntários da comunidade universitária: estudantes, pesquisadores, funcionários e professores, em conformidade com o Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas (número de aprovação: 524.942). Quarenta voluntários (média [SD], idade = 26 [8,0] anos; faixa etária = 19-50 anos; 22 do sexo feminino) consentiram em participar do estudo e preencheram os critérios de inclusão e exclusão.
Os critérios de inclusão para este estudo foram: homens e mulheres saudáveis, com idade entre 18-60 anos, sem história de doença psiquiátrica ou neurológica com, no mínimo, oito anos de escolaridade. Os critérios de exclusão foram: histórico de distúrbios neurológicos, contraindicações para o ambiente de ressonância magnética de alto campo, tais como implantes ferromagnéticos89-90. Além disso, realizou-se um pré-teste para certificar a compreensão acerca da tarefa a ser realizada antes do exame de ressonância magnética funcional (RMf). Neste, a tarefa consistia em procurar por animais específicos em um arranjo desorganizado de imagens (Fig.2).
Todos os procedimentos foram realizados no Laboratório de Neuroimagem (LNI) do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP). Os participantes foram submetidos a uma breve entrevista por telefone ou e-mail para determinar a elegibilidade. Os participantes elegíveis foram convidados para o LNI, onde forneceram consentimento, informado por escrito para participar do estudo, seguido do levantamento do histórico médico e do pré-teste (15 min), para determinar se os participantes preenchiam os critérios de inclusão. Os participantes elegíveis, em seguida, foram submetidos a um teste fora do scanner com cinco imagens semelhantes ao teste 5S (teste de performance: 3 min) e a um exame de ressonância magnética (20 minutos).
3.2 ESTÍMULO
Cinco imagens que ilustram a aplicação progressiva do evento 5S (cortesia do Prof. Earll Murmann, do Massachusetts Institute of Technology) foram apresentadas aos participantes durante um teste de desempenho e durante o exame de RMf, separadamente. Durante estes exames, requisitou-se a busca por um número de objetos, tal como descrito em uma página de instruções, ilustrada na Fig. 3. Estas sequências foram repetidas com o mesmo conjunto de imagens durante o exame de RMf, em EPI 1 e EPI2, e durante o teste de performance (Figs.4a-c). No entanto, os objetos para a busca visual eram diferentes para evitar o efeito de aprendizagem entre os experimentos, criando três tarefas semelhantes (EPI1, EPI2 e teste de performance). As instruções e o número de objetos para a busca permaneceram os mesmos. Para validar estes três testes semelhantes, foram recrutados três grupos de 30 voluntários (total: 90 participantes) que executaram um desses testes (EPI1, EPI2 ou performance) utilizando papel e lápis, fora do scanner, após assinarem o consentimento. Os resultados do desempenho (número de objetos corretos circulados e erros) não revelaram diferença significativa entre os três testes (MANOVA, Willks-Lambda = 0,963, F = 1.044, p = 0,4), validando a sua correspondência para a aplicação na pesquisa.
3.3 TESTE DE PERFORMANCE
Fora da ressonância magnética funcional, foi realizado um teste de performance, através do conjunto de imagens impressas em folhas A4 (211× 297 milímetros). Cada imagem foi precedida por uma página com instruções, mostrando uma ilustração do objeto, seu nome e o número de itens a procurar na folha seguinte. Os participantes receberam 10s para ler a instrução (folha 1), 20s para buscar as imagens (folha 2) e circular com um lápis os objetos em cada uma das cinco imagens. Na análise, foi considerado o número de objetos solicitados e que foram corretamente circulados como a pontuação e o número de objetos não solicitados e circulados como os erros.
3.4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL
Durante o exame de RMf, o experimento foi composto por cinco sequências de tarefas (cada uma com 76 s). Estas sequências foram repetidas com o mesmo conjunto de imagens em EPI1 e EPI 2, sendo que, em cada uma delas foram requisitados diferentes objetos para busca, como descrito anteriormente. As imagens foram projetadas em uma tela dentro do aparelho de ressonância magnética para o participante, acoplado ao equipamento InVivo Eloquence e sincronizado com o paradigma da RMf. Cada uma das etapas representadas na figura 5 corresponde às tarefas ilustradas na figura 3. Por exemplo, no primeiro caso, os voluntários procuraram por materiais hospitalares na ilustração de um ambiente desorganizado (Figura 1). A organização de objetos nessas imagens melhorou progressivamente até obter a ilustração de um ambiente completamente padronizado na quinta tarefa91. Durante essas cinco tarefas, os participantes receberam 10s para ler as instruções, 6s de descanso, 20s para procurar objetos, seguidos por 20s de descanso (Figura 2). Os voluntários foram convidados a ler as instruções, nas quais constava o número de objetos a procurar. Eles não precisavam memorizar as instruções, uma vez que a lista de objetos foi ilustrada no topo de cada página. Os participantes permaneceram em silêncio durante a execução da tarefa, pois este experimento tinha por objetivo envolver apenas as ativações cerebrais para a busca visual.
3.5 PARÂMETROS DA RMF
Todos os indivíduos foram submetidos a um exame no aparelho de RMf de 3 Tesla (Philips Achieva, Best, Holanda), acoplado a um equipamento de estimulação InVivo Eloquence. O protocolo compreende a sequência RMf-BOLD (imagens ecoplanares, TR = 2s, TE = 30ms, voxel isotrópico = 3mm³, FOV = 240x240x120mm3), complementados com uma sequência MPRAGE T1 anatômica (TR = 6.9ms, TE = 3.2ms, voxel isotrópico = 1 mm³, FOV = 240x240x180 mm³).
3.6 PROCESSAMENTO DOS DADOS
As imagens foram pré-processadas utilizando o programa SPM8 (Welcome Department of Cognitive Neurology, London, UK: http:. //www.fil.ion.ucl Ac.uk/spm), com um protocolo de realinhamento de imagem, corregistro, normalização (MNI- 152) e suavização (FWHM 6x6x6 mm³)92. O realinhamento de imagens da RMf baseia-se no parâmetro cartesiano, por correspondência das coordenadas dos voxels de cada fatia entre os volumes adquiridos. O corregistro é um passo necessário para gerar coincidência espacial entre as imagens funcionais e estruturais de alta resolução. Esta etapa permite apresentar resultados funcionais em imagens superiores de regiões anatômicas com alta definição. Da mesma forma, a imagem de normalização é um passo vital para comparar particularmente varreduras de pessoas diferentes, uma vez que cada participante tem um tamanho e forma diferentes do cérebro. Este procedimento ajusta imagens por estiramento ou reduzindo-as, a fim de manter um padrão tridimensional com base no modelo estrutural anatômico MNI-152 (Montreal Neurological Institute)93. Finalmente, os dados foram analisados através de um filtro de Gauss tridimensional (FWHM-6x6x6mm³), a fim de atenuar as discrepâncias entre os sinais de voxels vizinhos.
O pós-processamento de dados foi realizado em primeiro lugar para cada participante em uma matriz de design experimental, a qual, posteriormente, foi reestruturada para análise de grupo. Inicialmente, o delineamento experimental baseou-se na análise de blocos para procurar contrastes estatísticos entre diferentes estímulos e períodos de descanso. Todos os parâmetros considerados afetam a classificação (ou a importância relativa dos dados) e, subsequentemente, a significância estatística dos eventos adicionados após a análise do sinal de ressonância magnética funcional. A análise do sinal BOLD realizada no SPM8 começa com a convolução da função canônica da resposta hemodinâmica (HRF), com o paradigma de bloco que contém o início e a duração de cada estímulo. Neste ponto, os mapas estatísticos paramétricos gerados representam a significância estatística da semelhança entre os sinais de cada voxel com o paradigma proposto. Assim, foi possível comparar os
mapas resultantes de cada bloco, utilizado teste t para inferências entre os grupos (p <0,001).
4. RESULTADOS
Os resultados serão apresentados em duas seções, sendo que a primeira discorre sobre aperformance dos participantes no teste fora da ressonância magnética, utilizando papel e lápis, e a segunda apresenta a comparação da ativação cerebral durante o teste simultâneo à RMf.
4.1 TESTE DE PERFORMANCE FORA DA RMF
Neste teste, a tarefa 1 apresenta uma ilustração de um local de trabalho sem aplicar os passos 5S, enquanto as tarefas seguintes representam a aplicação de uma ou duas etapas: tarefa 2 (Sort), tarefa 3 (Safe/ Scrub), tarefa 4 (Straighten) e tarefa 5 (Sustain/ Standardize). As pontuações na Fig. 6a mostram o número de objetos corretamente circulados (até 20 possíveis objetos), e na Fig. 6b, o número de objetos circulados por engano. De acordo com a análise de variância (ANOVA) e teste post-hoc (p <0,05), as médias diferiram significativamente entre: i) a tarefa 1 (configuração visual desorganizada), na qual os participantes apresentaram 34% de acertos e 3,8% de erros, e tarefa 2 (imagem ilustra o passo Sort), com 73,6% e 1,5%, respectivamente; ii) tarefa 4 (imagem ilustra passos Sort, Safe/ Scrub e Straighten), na qual os participantes apresentaram 63,9% de acertos e 0,3% de erros, e tarefa 5 (imagem ilustra todas as medidas aplicadas), com 92,3% e 0,8%, respectivamente; e iii) as tarefas 1 e tarefa 5. Além disso, o tempo para completar T1 foi classificado como insuficiente e, quando comparado ao T5, referido como mais estressante.
4.2 COMPARAÇÃO DA ATIVAÇÃO CEREBRAL EM DIFERENTES TAREFAS DURANTE O TESTE SIMULTÂNEO À RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL
Neste teste, a tarefa dos participantes consistia em procurar pelos objetos na imagem projetada em um espelho dentro do scanner de ressonância magnética, em uma tarefa de busca semelhante ao teste de performance realizado fora do scanner. A fim de investigar os dados sobre padrões de
ativação, analisaram-se as áreas de ativação para cada uma das tarefas comparando-as com os momentos de repouso, obtendo-se os resultados da tabela 1.
Nesta análise, a ativação cerebral durante as tarefas de busca visual foi comparada à ativação durante os períodos sem estímulo. Esta tabela mostra diferentes padrões de ativação cerebral, em termos de número de voxels por cluster e localização em coordenadas de um mapa cerebral normalizado. Na tarefa 1, o sulco calcarino, o giro angular, o giro cingulado anterior e precuneus foram ativados, enquanto na tarefa 2, o giro fusiforme apresentou a maior ativação, seguido do giro cingulado. Outras tarefas (T) também apresentaram uma ativação singular de áreas específicas; por exemplo, em T3, a ínsula; em T4, o giro occipital médio e em T5, o cuneus. Todas as tarefas apresentaram diferentes intensidades de ativação do giro frontal médio.
Além disso, a análise estatística comparou a ativação entre as tarefas. Os dados de ativação neuronal na análise de grupo indicaram uma comparação direta da quinta tarefa com a primeira (T5-T1), revelando uma maior ativação em T5 (p <0,05) da área temporal média esquerda (em x = -56, y = -48, z = -6; pico de ativação T = 5,3697), do lobo parietal inferior (em x = -52, y = -48, z = 56; pico de ativação T = 6,3321) e do lóbulo parietal superior (em x = 36, y = -62, z = 44;. pico de ativação T = 5,4579) (ver Fig. 4a para mais detalhes). Em termos de regiões de interesse para redes de linguagem86, não houve diferença significativa entre outras áreas em todas as possibilidades de comparação entre as tarefas (t), representadas a seguir (1).
( ) ( ) (1)
Na Fig. 7a, as colunas indicam, da esquerda para a direita, os dados relativos a regiões com maior ativação durante a tarefa 5 quando comparada à tarefa 1, quanto ao hemisfério cerebral; o número de voxels ativados, a localização em coordenadas em um mapa cerebral normalizado; o nível de ativação nos picos e as regiões anatômicas correspondentes, ilustrados na imagem seguinte (Fig. 4b) nas regiões anatômicas (p <0,05).
5. DISCUSSÃO
O presente estudo traz uma abordagem inovadora ao estabelecer uma correlação entre uma tarefa de busca visual em diferentes níveis de organização com a aplicação do 5S e a atividade cerebral. No primeiro teste, fora do scanner, o objetivo foi investigar quantos objetos os participantes conseguiriam encontrar (circulando com um lápis) em cada tarefa, uma vez que não era possível coletar essa informação durante o exame de RMf. Como esperado, um grande aumento no desempenho foi alcançado após aplicar todos os 5S. As diferenças foram observadas entre T1-T2, T4-T5 e T1-T5. A representação visual entre essas tarefas diferiam em termos de alinhamento de objetos: objetos sobrepostos foram eliminados em T2, bem como em T5.
Este fator parece melhorar a visualização e capacidade para encontrar as ferramentas necessárias. Por exemplo, em T1, as ferramentas estavam em uma desordem completa, misturadas com itens não médicos. Depois de aplicar "Sort", selecionando apenas ferramentas úteis para a rotina diária, há uma melhora no desempenho. Estudos em Neurociência Cognitiva destacam a importância da estrutura visual coerente para uma boa compreensão77. De acordo com a teoria da Hierarquia Visual94, a busca visual é realizada através de um processo cognitivo de duas fases. A primeira fase compreende um processo de varredura, quando o sujeito tenta encontrar um objeto específico. Em segundo lugar, ele/ela começa a inspecionar em torno do ponto inicial para continuar a busca, procurando por uma cadeia de outros objetos ou pontos de entrada que podem seguir uma estrutura coerente95.
Os resultados da RMf completam essa teoria, já que em T1 houve uma maior ativação na área visual primária (giro calcarino), bem como no giro angular e no precuneus. O giro angular aloca a atenção através de uma estratégia top-down com base na sua capacidade de responder a memórias recuperadas96.Em T1, os participantes leram as instruções e procuraram pelos objetos na representação de um ambiente desorganizado, no qual nenhum passo 5S havia sido aplicado. Nesta mesma tarefa, a atenção visual dos indivíduos foi desafiada a realizar mudanças rápidas de um objeto para outro.
Assim, a ativação do giro angular também pode estar relacionada a uma maior necessidade de controlar o deslocamento da atenção no espaço97-98. Além disso, a ativação do precuneus em T1 pode estar ligada a constituição de imagens visuoespaciais, bem como para a recuperação da memória episódica, como apresentado em outro estudos99-100. Wallentin et al101 mostram que a região dorso posterior do precuneus sustenta a memória espacial durante o processamento linguístico. Em seu experimento, que poderia traçar um paralelo com a tarefa 1, os participantes foram solicitados a indicar as posições relativas dos objetos comparando com uma imagem mostrada anteriormente. Bons desempenhos apresentaram tempos de reação mais curtos e também, maior ativação do precuneus quando solicitada a indicação sobre a posição do objeto.
Ainda na tarefa 1, a ativação do córtex cingulado anterior (ACC) pode estar ligada ao conflito causado pelo ambiente desorganizado. A ativação do ACC foi descrita em outros estudos, que provocando algum tipo de conflito dentro do sujeito poderia resultar em um erro. Este conflito pode ser induzido pela tarefa de Eriksen Flanker, composta por uma seta apontando para a esquerda ou para a direita, de maneira compatível (>>>>) ou incompatível (<<>>). Nesta tarefa, ensaios incompatíveis produzem mais conflitos e maior ativação no ACC. Quando um conflito é detectado, os sinais do ACC são direcionados para outras áreas, contribuindo para o enfrentamento e resolução do conflito. Em T1, os voluntários foram solicitados a procurar um curativo específico, sendo que havia dois semelhantes na imagem. Traçando um paralelo com a tarefa de Eriksen Flanker, esta similaridade pode ter provocado uma confusão e, por esta razão, uma maior ativação do ACC.
Como mencionado anteriormente, uma melhoria no desempenho acontece quando os objetos sobrepostos são eliminados, tal como entre T1 e T2. Na tarefa 2, os resultados da RMf mostram uma maior ativação do giro fusiforme. Esta área foi anteriormente ligada ao reconhecimento de face102, identificação de categoria103 e processamento de cores104. Nesta tarefa, os objetos foram ilustrados com maior distância entre si, o que pode ter facilitado o seu reconhecimento, processamento e a ativação desta área específica.
