UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CANTARINA ANNA PAULA FARIA BÜTTENBENDER
ANALISE DA EDUCAÇÃO CONDUTIVA EM CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL DENTRO DO CONTEXTO FISIOTERAPÊUTICO
Palhoça 2008.
ANNA PAULA FARIA BÜTTENBENDER
ANÁLISE DA EDUCAÇÃO CONDUTIVA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL DENTRO DO CONTEXTO FISIOTERAPÊUTICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado, para obtenção do título de Bacharel no Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL.
Orientadora Prof ª Msc. Célia Regina Alves de Araújo
Palhoça 2008
DEDICATÓRIA
Aqueles que acreditam que pensar é transgredir a ordem da mediocridade, da futilidade, da mesmice; que os seres humanos não nascem para viverem em vão cada um de seus dias. Que não nascemos para trabalhar, não nascemos para estudar, ou para algo qualquer que preencha o vazio...
AGRADECIMENTOS
A DEUS ...
A minha orientadora Celia Regina Alves de Araujo, um agradecimento que vai além, que no futuro talvez eu consiga expressar com o ser melhor que pretendo me transformar. O meu obrigado pela presença, pela sua paciência, por responder as minhas indagações, serenidade nos meus momentos de inquietação interior, a certeza de que eu não estava só. Deixo aqui registrado a minha admiração por ser a profissional que és e por transparecer amor, dedicação e responsabilidade as pessoas que estão ao seu redor.
Aos meus companheiros e colegas que percorreram comigo esta caminhada essa caminhada, aos quais ouso chamá-los de amigos, Andrea Araujo, Ana Claudia
Oliveira, Elisa Pereira Ogliari, Gabriela Debortoli, Gleici Maria Maia, Juliana Homem Lilian Peruzzo, Lisiane da Silva Clemente, Priscila da Fonseca Schnider, Tarso Estevão Martins, por tantos momentos em que o nada se preencheu com algo,
pelos dias que eram normais terem sido tão especiais. As conversas, os silêncios, os contratempos, os estudos, brincadeiras e tantas outras coisas que não irão mais voltar...
A minha irmã Marilene Faria Büttenbender formada em Pedagogia-Deficiência mental, pela Universidade Federal de SC- UFSC (1996) especialista em gestão escolar pela Universidade Castelo Branco-UCB (2005), que devido a todo o seu conhecimento e envolvimento com a educação especial, despertou em mim a vontade de conhecer a Educação Condutiva me oportunizando experiências na prática e vivências como facilitadora neste método, que culminou a realização deste trabalho.
Agradeço minha banca, aos professores, Andrea Delfino Borgmann e Priscila Noceti Mantovani, representantes dos de mais professores, exemplos incomparáveis de mulheres e homens, modelos nobres de gêneros que me acompanharam nesta jornada universitária e que proporcionaram muitos conhecimentos e momentos inesquecíveis (aulas, estágios, confraternizações...) que vão além do que qualquer significado.
Não poderia deixar de agradecer a oportunidade de trabalho que recebi no Projeto Educação Condutiva com amor, no qual obtive uma experiência inigualável, momentos de compreensão, de amor, de crescimento, de disciplina, enfim, que me impulsionou para a busca do conhecimento aprofundado sobre a Educação condutiva.
Mais o motivo da minha existência, da minha sabedoria, do meu ponto de equilíbrio e da realização deste trabalho são os meus familiares. Mãe, Pai, agradeço por terem me dado educação, o discernimento, a simplicidade e a capacidade de perceber que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito carinho e atenção, não importando sua religião, condição social, estado físico ou mental e que o sorriso consegue atingir o coração mais resistente.
Agradeço aos meus irmãos, que me incentivaram sempre, acreditaram no meu potencial, por ter paciência e por fornecer conforto e nos momentos difíceis, pelo amor, o meu muitíssimo obrigado.
Á todos os que de alguma forma fizeram parte desta etapa da minha vida, que conviveram comigo, cooperaram para a conquista deste trabalho e confiaram em mim.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo geral e específicos identificar e analisar na literatura aspectos da Educação Condutiva que, possivelmente, inlfuienciam no desenvolvimento motor e cognitivo, na qualidade de vida em Crianças com Paralisia Cerebral, assim como identificar subsídios pertinentes acerca deste método que possam aproximar e ou influenciar na atuação fisioterapêutica. A abordagem metodológica utilizada foi um estudo bibliográfico de caráter descritivo, tendo como instrumentos para a coleta de dados: revisão da literatura em sistemas de informação bibliográficos, livros, artigos em periódicos e os disponíveis na internet. Buscaram-se, nesta revisão, aqueles de maior interesse para a ação e atuação fisioterapêutica. Como resultado pôde-se evidenciar que a educação condutiva, através da sua visão global de crianças com Paralisia cerebral, proporciona um desenvolvimento neuropsicomotor bem como na qualidade de vida destes. Observou-se também que o caráter de interdisciplinaridade do profissional da Educação Condutiva, chamado de condutor, influencia no trabalho do fisioterapeuta e, de acordo com os conceitos de educação e reabilitação, sugere que há aproximação entre ambos dos profissionais. Por fim, conclui-se que tanto o fisioterapeuta e o condutor possuem metas/ objetivos e condutas similares que facilitam e promovem a aquisição de independência funcional, inserção social e de cidadania em crianças com Paralisia Cerebral.
ABSTRACT
This is a study that aimed to identify and analyze aspects in the literature of the Conductive Education that, possibly, influence the cognitive and motor development, quality of life in Children with Cerebral Palsy, and identify relevant subsidies about this method that can bring and/or influence in physiotherapy performance. The methodological approach used was a bibliographical study of descriptive character, and as tools for data collection: review of literature in bibliographic information systems, books, articles in journals and available on the Internet. In this review we were trying to lift those of greatest interest to the performance fisioterapêutico. As a result we could show that the conductive education, through its global vision combines the physical, psychological and social environment of children with cerebral paralysis, provides both neuropsychomotor development and quality of life of these. It was also observed that the interdisciplinary nature of the work of the Conductive Education, called conductor, influences the work of the physiotherapist and, according to the concepts of education and rehabilitation, suggests that there is rapprochement between the two professionals. Finally, it appears that both the physiotherapist and the conductor have targets / goals and similar conduct that facilitate the acquisition of functional independence, social and educational insertion encouraging that the individual with Cerebral Palsy to exercise his right to full citizen.
Keywords: Conductive Education; Cerebral Palsy; physiotherapy performance.
LISTA DE QUADROS
Quadro I... 21
Quadro II... 26
Quadro III... 29
LISTA DE ABREVIATURAS
EC- Educação Condutiva;
CORDE- Coordenadoria Nacional;
COTIC- Centro Organizado de tratamento intensivo a criança; GRHAU- Grupo de Reabilitação e Habilitação Unificado; OMS- Organização Mundial da Saúde;
PC- Paralisia Cerebral; TO- Terapêuta Ocupacional;
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 REFERÊNCIAL TEÓRICO... 2.1 PARALISIA CEREBRAL... 2.1.1 Histórico ... 2.1.2 Definições e conceitos... 2.1.3 Incidência... 2.1.4 Etiologia... 2.1.5 Classificação de paralisia cerebral... 2.1.6 Quadro clinico e disturbios relacionados ... 2.1.7 Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor ... 2.1.8 Déficit motor e cognitivo ... 2.1.9 Plasticidade Cerebral e fisioterapia aplicada à neurologia ...
2.2. EDUCAÇÃO CONDUTIVA...
2.2.1 Introdução e histórico... 2.2.2 Características do método... 2.2.3 Programa diário... 2.2.4 Objetivos imediatos e a longo prazo da Educação Condutiva... 2.2.5 Princípios da Educação Condutiva...
2.2.5.1 Regras que se Aplicam às Crianças... 2.2.5.2 Regras que se Aplicam aos Condutores ... 2.2.5.3 Regras na Implementação da Educação Condutiva... 2.2.5.4 Bases filosóficas e metodológicas da Educação Condutiva ...
3 METODOLOGIA ...
3.1 CAMINHAR METODOLÓGICO ... 3.2 TIPO DE PESQUISA... 3.3 DESCRIÇÃO DOS INSTRUMENTOS DO ESTUDO DESCRITIVO
DIAGNÓSTICO...
3.3.1 Coleta de dados ... 3.3.2 Tratamento dos dados ... 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ...
11 16 16 16 16 17 18 21 25 27 31 33 36 36 39 41 43 43 43 44 44 45 48 48 48 49 49 50 51
4.1. EDUCAÇÃO CONDUTIVA E PARALISIA CEREBRAL...
4.1.1 Atuação do condutor ... 4.1.2 A participação do grupo no processo de ensino aprendizagem ... 4.1.3 O Ambiente mobiliado ... 4.1.4 Serie de tarefas(planejamento de atividades) ...
4.2 ABORDAGEM DA EC E A QUALIDADE DE VIDA DE CRIANÇAS COM PC. 4.3 EDUCAÇÃO CONDUTIVA E FISIOTERAPIA...
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 5.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES... 6 REFERÊNCIAS... 7 ANEXOS... 51 53 59 63 64 68 72 80 81 83 92
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1 INTRODUÇÃO
Segundo a Coordenadoria Nacional Para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE) do Ministério da Justiça estima-se que o número de deficientes no Brasil esteja entre 16 e 40 milhões. Esse dado é calculado com base no índice da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estima que o número de portadores de algum tipo de Deficiência Física oscila entre 10 e 15% da população total dos países em desenvolvimento. (BORGES et al 2004)
No rol de crianças e adolescentes portadores de Deficiência Física está a Paralisia Cerebral, definida como “um termo guarda-chuva que compreende um grupo não-progressivo, mas mudando freqüentemente, por prejuízo de síndromes motoras secundárias a lesões ou anormalidades do cérebro que surge nos estágios adiantados de seu desenvolvimento” (CHITRA; NANDINI, 2005). Por isso o termo mais adequado hoje para
Paralisia Cerebral é Encefalopatia Crônica Não-Progressiva da infância (MANCINI et al,
2002).
O conhecimento do desenvolvimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica. Isso vale, sobretudo no caso do lactente apresentar, ou de correr o risco de apresentar, distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou uma anomalia do sistema osteomuscular, como por exemplo, na presença de PC (MONTEIRO; MONTEIRO 2006).
Piaget (1976) classifica o desenvolvimento sensório motor desde o nascimento até dois anos, provida de reflexos, que pode organizar suas atividades em relação ao meio ambiente, procurando sempre um equilíbrio entre eles. Do ponto de vista biológico, a organização é inseparável da adaptação ao meio físico.
A adaptação ao meio físico está interligada à compreensão do impacto funcional de uma deficiência na vida do indivíduo, diante a sociedade facilitando assim a comunicação e a troca de informações favorecendo a qualidade de vida de indivíduos que possuem incapacidades funcionais, como o caso de crianças com PC. Este modelo foi empregado pela Organização Mundial da Saúde, em 2001, a qual propôs a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF (LIMA; FONSECA, 2004).
A expressão qualidade de vida ligada à saúde é definida como valor atribuído a vida, ponderando pelas deteriorações funcionais as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos e tratamentos e a organização política e econômica do Sistema Assistencial. A versão inglesa do conceito health-related quality of life é similar, ou seja, é o valor atribuído à duração da vida quando modificada pela percepção de limitações físicas,
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psicológicas, funções sociais e oportunidades influenciadas pela doença (MONTEIRO;MONTEIRO, 2006).
Como define Barros (2003), a atuação do fisioterapeuta como um profissional de nível superior da área de saúde, pleno e autônomo que atua isoladamente ou em equipe em todos os níveis de assistência à saúde, incluindo a prevenção, promoção, desenvolvimento, tratamento e recuperação da saúde em indivíduos, grupos de pessoas ou comunidades. Fisioterapia é a ciência do movimento em todas as suas formas de expressão e potencialidades, visando o restabelecimento máximo da capacidade funcional melhorando a qualidade de vida.
A PC por ser uma das patologias neuromusculares mais freqüentes, causa um impacto na qualidade de vida dos acometidos e é imprescindível que os profissionais que lidam nessa área, dominem com clareza seus conhecimentos, uma vez que o desenvolvimento do sistema nervoso, desde a concepção até a maturidade, é um estudo complexo e fascinante. Esse desenvolvimento inclui os aspectos físicos ou motor, afetivo-social ou relacional e cognitivo (BEZIERES, 1994; LIMA & FONSECA, 2004).
É importante salientar que o convívio familiar e o ambiente social devem propiciar condições para que a criança interaja com outros indivíduos, desenvolvendo assim o espírito de cooperação em relação com o meio (BEYER, 1996).
Portanto o desenvolvimento físico e cognitivo não é somente um desabrochar de um padrão inato, mais é resultante da interação da criança com o meio, situação que a educação deve promover, oferecendo condições para que evoluções orgânicas e psíquicas aconteçam (DOWNIE apud ARAUJO, 2003).
O tratamento de crianças com PC é uma tarefa árdua e dependem de vários fatores limitantes como o diagnóstico, a idade, a gravidade, a distribuição de alterações, o desequilíbrio muscular, a presença ou não de dificuldades primárias ou secundárias e também da relação da criança com o meio familiar e social (LIMA & FONSECA, 2004).
Todos os portadores de alguma deficiência, incluindo a PC, merecem e devem ter acesso a algum tipo de reabilitação, aqui entendida como conjunto de ações que possibilitam o desenvolvimento integral (bio-psico-social e afetivo) do indivíduo, facilitando principalmente a sua inserção no meio social em que vivem. O conceito de reabilitação só combina com reintegração social (BORGES et al, 2004).
Uma criança portadora de PC necessita de serviços especiais que facilitem sua inclusão na sociedade associado às dimensões históricas, culturais e psíquicas do desenvolvimento humano (LIMA & FONSECA, 2004).
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De acordo com Martins e Del Guidice (2001) ao longo do tempo, foram muitos os métodos empregados no tratamento da PC, em suas diversas formas. Métodos filogenéticos, ontogenéticos, ortopédicos se sucederam e se opuseram muitas vezes se complementaram. Os métodos fisioterapêuticos para o tratamento da paralisia cerebral foram se aprimorando, buscando um atendimento mais integral ao paciente
Na busca deste atendimento integral e dentre essas possibilidades reabilitacionais empregados a crianças, adolescentes e adultos que possuem PC está a Educação Condutiva-EC.
A EC é um Serviço, um Sistema de Educação, cujo propósito central é o restabelecimento ortofuncional de formas de desorganização nas funções humanas, nas pessoas com disfunções motoras como, Parkinson, Esclerose Múltipla, Traumatismo Cranioencefálico e em especial em crianças com Paralisia Cerebral. Este restabelecimento ortofuncional significa ser capaz de trabalhar e conquistar um propósito, ser capaz de mostrar interesse em diversos aspectos e tornar-se produtivo (HÁRI, 1988).
Além disto, este método exige a total cooperação dos pais e outras pessoas que cuidem da criança para que seja bem sucedida. Não é um tipo de treinamento com exercícios: as atividades são voltadas à realização dos objetivos do dia-a-dia. As pessoas aprendem a trabalhar em pequenos grupos e de forma intensiva como uma sala de aula, há uma unidade de instrução de sala de aula e a atenção aos problemas de movimentação através da facilitação e atuação do condutor (BALOGH, 2005).
Na EC o aprendizado é um elemento importante, estando intimamente interligado e aplicado às habilidades motoras, ao equilíbrio, as funções sensoriais, a percepção, ao desenvolvimento emocional, bem como na eficácia do processo de aprendizagem na tentativa de possibilitar a realização das atividades ativamente. (SOARES, 2008)
De acordo com Lima e Fonseca (2004) ao atender crianças portadoras de deficiência, é grande a possibilidade delas se tornarem pessoas mais ativas na sociedade, o que também se constitui em motivação e demanda pra uma política de promoção e inclusão social. Esses processos aliados aos avanços da medicina possibilitam prolongamento do tempo estimado de vida da portadora de deficiência.
Uma criança com PC independente do potencial cognitivo é capaz e tem direito a freqüentar a escola regular em classe compatível com sua faixa etária. No entanto as crianças com PC podem possuir dificuldades de aprendizagem e para estarem mais bem preparadas para o ambiente escolar necessitam de um ensino educacional especializado e de um tratamento adequado (RATLIFFE, 2002)
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Devido aos distúrbios sensório-motor, a PC pode também resultar em incapacidades, ou seja, limitações no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano da criança e no convívio familiar. Detectar e fornecer informações aos familiares sobre o desempenho de atividades funcionais é extremamente relevantes, uma vez que as dificuldades no desempenho das mesmas constituem geralmente a queixa principal de crianças e pais, sendo esta a responsabilidade do profissional que trata e que educa indivíduos com PC (MANCINI et al, 2002).
Visando a atenção aos pais e familiares de crianças com PC, o fisioterapeuta observa que ao desenvolver ações educativas, seja para ajudar a reacender habilidades perdidas ou para orientar o indivíduo em suas atividades diárias, geralmente envolve um tempo mais longo, onde o mesmo tem a possibilidade de interagir com o paciente e sua família, podendo tornar o tratamento mais cooperativo (VÉRAS, 2002).
Para Shepherd (1996) o tratamento fisioterapêutico clínico é baseado em hipóteses derivadas dos resultados de pesquisas e em perspectivas teóricas acerca dos movimentos humanos. No qual a criança deve ser treinada especificamente na execução de tarefas, a fim de melhorar o desempenho em relações aos atos funcionais.
Para o Ministério da Saúde a atenção integral a uma criança provida de déficits motores aponta para o compromisso de se prover de qualidade de vida, ou seja, que esta possa ser capaz de crescer e desenvolver todo o seu potencial (BRASIL, 2004)
Na educação condutiva há uma atenção integral do individuo e para atingir esse objetivo os aspectos que fazem parte da EC são: a integração, a reabilitação, a educação, o movimento como forma de expressão, a vivência do cotidiano, o aprendizado através de experiências práticas, o trabalho intensivo, a dinâmica do grupo, enfim, o fato de acreditar no potencial do indivíduo, mostrar a ele que é capaz e fornecer meios para que ele dê o máximo de si (SOARES, 2008).
Visando a qualidade de vida, a EC abrange aspectos da interação social, relação interpessoal, e incorpora todos os níveis de aprendizado (físico, emocional e intelectual) de maneira intensa e integral (CIRANDA, 2007).
Este trabalho justifica-se pelo fato da EC focalizar a criança como um todo, provida de cognição, afetividade e dificuldades motoras, oferecendo uma ampla assistência, bem como orientações aos familiares de portadores de PC através do desempenho de tarefas funcionais.
Por ser um método inovador, voltado às crianças com PC e pela participação no “Projeto Com Amor” realizado na Escola Marte, em Florianópolis/SC, de fevereiro a março
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de 2007, despertou motivação, interesse e curiosidade pela autora, em conhecer e aprofundar sobre o referido assunto. Entende-se que é de fundamental importância realizar um estudo bibliográfico acerca do tema, uma vez que Educação Condutiva tem sido um desafio na realidade do Estado de Santa Catarina.
Partindo de uma inserção na realidade social esta abordagem é importante tendo em vista que participa no processo de construção de caminhos para uma melhor atuação da Fisioterapia em crianças com PC.
Diante do exposto o estudo teve como pergunta de pesquisa, como segue:
Qual a possível influência da Educação Condutiva em crianças com PC, dentro do contexto fisioterapêutico?
Para responder a esta pergunta o presente estudo teve como objetivos:
• Gerais - Analisar a influência da Educação Condutiva, em crianças com PC, dentro do
contexto fisioterapêutico através de uma pesquisa bibliográfica. • Específicos - Os objetivos específicos visam:
o Realizar uma revisão bibliográfica do desenvolvimento cognitivo e motor associado à utilização da Educação Condutiva em crianças com PC.
o Associar o emprego da Educação Condutiva à qualidade de vida em crianças com PC
o Pesquisar na literatura subsídios da Educação Condutiva que possam aproximar e ou influenciar na atuação do fisioterapeuta
Este trabalho está estruturado em 4 capítulos, sendo que o primeiro capítulo é a introdução, justificativa, questão problema objetivos gerais e específicos, no segundo capitulo está o referencial teórico obtendo uma abordagem da PC (conceito, incidência, etiologia, classificação e quadro clinico e distúrbios relacionados), EC (introdução/histórico), características do método e princípios, no terceiro a metodologia e no quarto capítulo a associação da EC em crianças com PC e no quinto capítulo conclusões, referências e anexos.
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2 REFERENCIAL TEORICO
2.1 PARALISIA CEREBRAL
2.1.1 Histórico
Penteliadis e Darras apud Granzotto (2001) acreditam que a paralisia cerebral já seja reconhecida desde os tempos antigos, pois podem ser observadas pessoas com sinais de paralisia cerebral retratadas em monumentos Egípcios.
Segundo Souza e Ferraretto (1998) a PC foi descrita pela primeira vez em 1843, por um ortopedista inglês chamado William John Litlle como uma rigidez espástica. O termo "Paralisia Cerebral" foi introduzido por Freud para diferenciá-la da Paralisia Infantil causado pelo vírus da Poliomielite.
Litlle apud Souza e Ferrareto (1998) acreditava que a etiologia nos casos descritos estava ligada a circunstâncias adversas ao nascimento. Considerou que a apresentação pélvica, dificuldades no trabalho de parto, prematuridade, demora para chorar e para respirar ao nascer, alem de convulsões e coma, eram responsáveis pelo quadro descrito como rigidez espástica.
Além de procurar responder as causas da PC os autores têm procurado estabelecer correlações entre diversas disfunções neurológicas e a lesão, ou o hemisfério lesado. Já em 1955, Perlstein e Hood demonstraram interesse em estudar aspectos clínicos nas hemiplegias espástica infantil congênita e adquirida, encontrando significativa entre o comprometimento intelectual e a presença de crises ecas (LITLLE apud SOUZA e FERRARETO,1998).
O conhecimento de um pouco da historia da PC é importante para estabelecer melhor o atendimento aos portadores desta deficiência bem como revisar definições, causas, etiologias e classificação para obter informações claras e melhorar as estratégias de atendimento (FREUD apud PANETH, 1986)
2.1.2 Definições e conceitos
Das várias definições propostas, a mais didática, embora não a mais recente foi proposta em 1959, num Simpósio ocorrido na Universidade de Oxford. Neste simpósio a PC
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foi definida como um distúrbio do movimento e da postura persistente, mas não invariável, aparecendo nos primeiros anos de vida devido a um distúrbio não progressivo do cérebro, interferindo em todo desenvolvimento global da criança “evidenciada por um distúrbio motor qualitativo persistente surgindo antes dos três anos de idade, devido a uma interferência não progressiva com o desenvolvimento do cérebro” (DIAMENT & CYPEL, 1996; MARCONDES, 1999)
Segundo Tecklin (2002) a Paralisia Cerebral não é uma doença; é ao contrário, uma categoria de deficiências que inclui pacientes com um tipo de problema: distúrbios crônicos não progressivos do movimento ou da postura com início precoce.
.
2.1.3 Incidência
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Em virtude da heterogenicidade de conceitos, bem como das dificuldades de se estabelecer critérios diagnósticos uniformes, já que não é uma doença de notificação compulsória e nem sempre é reconhecida por pais e médicos assistentes, é uma tarefa um tanto quanto difícil determinar a incidência e prevalência da PC (DIAMENT ; CYPEL, 1996).
A incidência mundial de PC tem-se mantido constante nos últimos anos: 1,5 a 2,5 por 1000 nascidos vivos, cerca de 60% das crianças com PC desenvolvem espasticidade. Isso se deve, dentre outras razões, as melhores condições de atendimento materno – infantil atingidas pelo avanço tecnológico, favorecendo principalmente a sobrevida de pré termos. Em prematuros com menos de 1500g, a incidência de PC e de 25 a 31 vezes maiores que os nascidos a termo (CHRISTOFOLETTI et al 2007).
Segundo Souza (2000) no Brasil, estudos comprovam que a incidência de PC ainda não está bem estabelecida. O serviço de saúde e o poder socioeconômico mantêm diferenças importantes no atendimento no pré e pós-natal. Portanto, ainda temos seqüelas no atendimento deficiente desde gestações de alto risco mal orientadas até a ausência de pediatra na sala de parto, fundamental para a prevenção de problemas respiratórios, metabólicos, capaz de minimizar problemas futuros.
Apesar de no Brasil algumas pesquisas observar que no nosso país é difícil realizar uma estimativa por falta de dados precisos, em contrapartida, Schwinden (2007), estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem 7 são portadoras de PC.
É importante salientar que em países desenvolvidos observou-se um aumento nos casos de paralisia cerebral nas duas últimas décadas, com índices de prevalência dos casos moderados e severos variando entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascimentos. Estes dados têm sido
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atribuídos à melhoria dos cuidados médicos perinatais, contribuindo para aumento da sobrevivência de crianças com idade gestacional e baixo peso ao nascimento cada vez mais extremo. Entre os recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso (inferior a 1500g) a presença de disfunções neurológicas é observada com maior freqüência do que em crianças nascidas a termo com peso adequado, podendo a paralisia cerebral acontecer com freqüência de 25 a 30 vezes mais no grupo de crianças consideradas de risco perinatal (MANCINI et al, 2002).
2.1.4 Etiologia
A etiologia da Paralisia Cerebral é variada e multifatorial e inclui-se e refere-se a
qualquer agressão ao sistema nervoso central que afete o cérebro imaturo, determinando uma lesão irreversível e não progressiva do mesmo (MARCONDES, 1999; HOFMANN, 2000)
A paralisia cerebral é conseqüência de uma lesão estática que afeta o sistema nervoso central em fase de desenvolvimento, em seu período de maturação estrutural e funcional. É uma disfunção motora causada por uma alteração, lesão ou enfermidade que pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal, não existindo dois casos semelhantes. Por muito tempo, esse distúrbio de eficiência física foi considerado invalidez (CÂNDIDO, 2004).
QUADRO I
CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL
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Pré-natais
• Causas Maternas:
Infecções congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Sífilis, HSV)
Drogadição materna, uso de medicamentos (Tabaco, Álcool, Maconha, Cocaína) • Complicações obstétricas: Eclâmpsia/Pré-eclâmpsia Descolamento Placentário Placenta prévia Hemorragias/ameaça de aborto Diabetes/Desnutrição maternos Má posição do cordão umbilical
• Malformações congênitas • Exposição a radiações (raios X)
Perinatais
Prematuridade e Baixo peso
Distócias (Asfixia perinatal, Trauma cerebral)
Infecções (Menigites, Herpes)
Hiperbilirrubinemia (hemolítica ou por incompatibilidade) Hipoglicemia Distúrbio Hidroeletrolíticos • Infecções · Meningites · Encefalites • Trauma craniano Acidente cérebro-vascular · Cardiopatia congênita cianótica · Anemia Falciforme
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Pós-natais Encefalopatias desmielinizantes
(pós-infecciosas ou pós-vacinais) • Anóxia cerebral · Acidente por submersão · Aspiração de corpo-estranho · Insuficiência/parada respiratória
Síndromes epilépticas (West e Lennox-Gastaut)
Status epilepticus Desnutrição
Quadro adaptado pela pesquisadora: de DIAMENT, As encefalopatias crônicas da infância (Paralisia Cerebral) In: CANDIDO(2004, p.11).
Borges et al (2004) salienta que a idade da mãe, desproporção cefalo pélvica, anomalias da placenta, anomalias do cordão umbilical, anomalias da contração uterina, necrose e anestesia; fatores fetais como primogenitura, prematuridade, dismaturidade, gemelaridade, malformações fetais, macrossomia fetal; fatores do parto como: parto instrumental, anomalias da posição fetal, duração do trabalho de parto influenciam para a aquisição de uma lesão cerebral durante o parto.
Ressalta-se que a maior incidência de PC é durante a gravidez e durante o parto, cerca de 90 % por isso é que é de suma importância a mulher se cuidar durante estes períodos (BORGES et al 2004; HOFFMAN, 2000)
Tanto quanto 75% - 80% dos casos são devido a ferimento pré-natal com menos de 10% que são devido ao trauma ou à asfixia significativa do nascimento. O fator de risco mais importante parece ser prematuridade e com idade do gestacional e peso diminuindo do nascimento. A PC é vista em 10 - 18% dos bebês em 500-999 gramas de peso do nascimento. Ela ocorre mais geralmente nas crianças que são carregadas muito prematuramente ou a termo. Embora os infantes do termo estejam no risco absoluto relativamente baixo, os nascimentos do termo constituem a maioria grande de todos os nascimentos, assim como aproximadamente a metade de todos os nascimentos das crianças com paralisia cerebral (CHITRA & NANDINI, 2005).
A citomegalovirus maternal pré-natal é também um fator de risco significativo que esclarece tanto quanto 12% da paralisia cerebral em infantes do termo e 28% em infantes prematuros. A leucomalacia periventricular cística (CPVL) é um fator de risco com os 60%-100% dos pacientes com o CPVL que desenvolve o PC (CHITRA & NANDINI, 2005).
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A partir da evolução da tecnologia (especialmente da década de 1990), referente a neuroimagem, o aperfeiçoamento das técnicas de ultra-sonografia e da tomografia computadorizada, os avanços da genética e da neurofisiologia, bem como os avanços na assistência pré-natal, vem aprimorando o conceito e a etiologia da Paralisia Cerebral. A etiologia, ou seja, estudo das causas pode colaborar para prevenir a paralisia cerebral (LIMA; FONSECA, 2004).
Sobre o diagnóstico da paralisia cerebral, Cândido (2004) apresenta as seguintes considerações:
O diagnóstico da PC deve ser baseado em uma história clínica completa, na avaliação física e neurológica da criança, ou seja, nas manifestações motoras que constituem sua principal característica clínica. São comuns os achados de retardo no desenvolvimento, presença de reflexo arcaico, anormalidades tônico-posturais, hiperreflexias e sinais patológicos, como Babinski. Tais manifestações podem mudar com a evolução da criança, e seu transtorno funcional ir se estruturando com o tempo. Ao tentar adaptar-se à falta de controle sobre os movimentos, a fibra muscular sofre encurtamentos, com conseqüentes deformidades ósseas. Esta evolução será determinada pelo momento em que houve insulto ao SNC e pelo processo de plasticidade e adaptação cerebral. (CÂNDIDO, 2004, p.8)
2.1.5 Classificação de paralisia cerebral
A localização da lesão e sua extensão determinam o comprometimento neuromotor, apresentando características associadas a essa patologia. A paralisia cerebral é classificada baseada em áreas de partes do corpo atingidas, nas alterações clínicas do tônus muscular e nos tipos de desordens do movimento (CÂNDIDO, 2004)
Quanto às alterações do tônus, CÂNDIDO (2004) destaca:
Espasticidade: Na criança espástica existe um comprometimento do sistema Piramidal com a Hipertonia dos músculos. É caracterizado pela lesão do motoneurônio superior no córtex ou nas vias que terminam na medula espinhal. Ocorre um aumento de resistência ao estiramento que pode diminuir abruptamente. A espasticidade aumenta com a tentativa da criança em executar movimentos, o que faz com que estes sejam bruscos, lentos e anárquicos. Os movimentos são excessivos devido ao reflexo de estiramento estar exagerado. Os músculos espásticos estão em contração contínua, causando aparente fraqueza do seu condutor antagonista às posições anormais das articulações sobre as quais atuam. As deformidades articulares se desenvolvem e podem com o tempo, tornar-se com contraturas fixas. O reflexo tônico cervical pode persistir além de tempo normal, porém os demais
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reflexos neonatais geralmente desaparecem durante o repouso determinando geralmente posições viciosas ou contraturas em padrão flexor (HOFFMANN, 2000)
Hipotonia: É uma condição rara na paralisia cerebral e caracteriza-se pelo tônus muscular diminuído. Geralmente está presente na criança que, quando atingir um nível maior de maturidade cerebral, apresentará coreoatetose, ataxia ou até mesmo espasticidade.
De acordo com Hoffman (2000); Cândido (2004) pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, inclui os tipos chamados de extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico. Dentre as desordens de movimento destacamos:
Movimentos Involuntários: Quando a criança apresenta movimentos que estão fora do seu controle, chamamos de movimentos involuntários. A atividade motora involuntária ocorre em lesões nos gânglios da base. Essa condição pode ocorrer quando há uma lesão nas áreas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal (HOFFMANN, 2000). Os movimentos involuntários são usualmente classificados de acordo com as suas características:
Atetose: é comprometimento do sistema extrapiramidal; o sistema muscular é instável e flutuante; numa ação, apresenta movimentos involuntários de pequena amplitude. Os movimentos coréicos são golpes rápidos e involuntários presentes no repouso e aumentam conforme o movimento voluntário. O controle da cabeça é fraco e as respostas a estímulos são instáveis e imprevisíveis. Apresentam um quadro de flacidez e respiração anormal. Corresponde de 20% a 30% dos casos (HOFFMANN, 2000)
Coreoatetóide ou distônicos: O termo coreoatetose é usado para definir uma combinação de movimentos coréicos e atetóides. Uma criança com seqüelas de paralisia cerebral distônica ou atetose apresenta mudança intermitente entre os movimentos, devido à contração simultânea de músculos flexores e extensores envolvendo as extremidades, pescoço e tronco. O sistema muscular é instável e flutuante. Há dificuldade em controlar a cabeça e as respostas a estímulos são instáveis e imprevisíveis (HOFFMANN, 2000; CÂNDIDO, 2004).
Ataxia: comprometimento do cerébro e vias cerebelares. O cerebelo tem a função de controlar o equilíbrio e coordenar os movimentos. Há sinais de tremor intencional e disartria A paralisia atáxica está relacionada a lesões cerebelares ou das vias cerebelares. Portanto, as crianças com lesões cerebelares apresentam marcha cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio e podem apresentar instabilidade na manutenção das posturas. Podem ser observadas dificuldades para realizar movimentos rápidos alternados e também para atingir um alvo, como, por exemplo, apertar um botão de liga/desliga. A ataxia pura em
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crianças com seqüelas de paralisia cerebral é rara e no início não é fácil de ser reconhecida. Há pouco controle de cabeça e do tronco. A fala é freqüentemente retardada e indistinta, caracteristicamente com a boca aberta e salivação considerável. Corresponde a 10% dos casos As formas mais freqüentemente encontradas são mistas: ataxia e espasticidade com predominância de uma ou de outra. O termo misto não deveria ser utilizado indiscriminadamente, devendo os sintomas motores predominantes determinar a classificação (HOFFMANN, 2000; CÂNDIDO, 2004)
Pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, triplegia, paraplegia, diplegia e hemiplegia. Há uma sobreposição substancial das áreas afetadas (LEITE DO PRADO, 2004;CHITRA E NANDINI, 2005).
Quadriplegia: ocorre envolvimento de todo o corpo, sendo as partes superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos tão quanto, as partes inferiores. Isso resulta em controle da cabeça e coordenação dos olhos deficiente. Existe uma considerável diferença no comprometimento dos dois lados do corpo, acarretando numa acentuada assimetria da postura e do movimento. Muitos espásticos pertencem a esse grupo, praticamente todos os atetóides e os atáxicos (ROSENBERG, 2002).
Monoplegia: É uma condição rara, na qual apenas um membro é afetado, inferior ou superior. Em geral, a desordem motora é a espasticidade (CANDIDO, 2004).
Triplegia: é o envolvimento dos membros superiores e inferiores, sendo que um dos membros superiores não é comprometido. Este envolvimento predominante de três membros, geralmente ocorre nas duas pernas e um braço; a espasticidade é a desordem motora mais freqüente. Quando a perda é parcial dos três membros, é triparesia (HOFFMANN, 2000).
Paraplegia: As alterações observadas estão relacionadas com a perda total das
funções motoras restritas aos membros inferiores. Uma perda parcial das funções motoras dos membros inferiores é paraparesia (HOFFMANN, 2000).
Diplegia: o envolvimento também acontece no corpo inteiro, sendo a metade inferior mais acometida que a superior. O controle da cabeça, dos braços e das mãos são geralmente pouco atingidos, e a fala pode ser normal (ROSEMBERG, 1992).
Hemiplegia: Na hemiplegia são observadas alterações do movimento de um lado do corpo. É a perda total das funções motoras de um hemisfério do corpo, envolve o membro superior e inferior do mesmo lado. A maioria das crianças com esta condição pode aprender a caminhar independentemente. Algum distúrbio sensorial que dificulta o reconhecimento de
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formas e texturas pode surgir com a mão do lado da hemiplegia. Algumas crianças ainda podem apresentar dificuldades para usar as mãos. Quando a perda é parcial, é denominado hemiparesia (CÂNDIDO, 2004).
Na maioria dos estudos, o diplegia é a forma mais comum (30% - 40%), hemiplegia é 20% - 30%, e quadriplegia que ocorre em 10% - 15%. Em uma análise de 1000 casos de paralisia cerebral na Índia, encontrou-se que o quadriplegia espástica constituiu 61% dos casos, seguidos pela diplegia 22%. A forma espástica é a mais encontrada e freqüente em 88% dos casos de paralisia cerebral(CHITRA E NANDINI, 2005).
Segundo Ratliffe (2002) há uma classificação, porém de acordo com o grau de tonicidade muscular apresentada pelos paralisados cerebrais: a espasticidade, no qual é dividida em leve (apenas alterações finas de movimento), moderada (dificuldade variável em relação à fala e a movimentos grosseiros, mas as atividades diárias são realizadas sem mais problemas) e grave (incapacidade para andar, usar as mãos e falar). É importante salientar que o tônus muscular apresenta-se aumentado e modifica-se de acordo com o estado emocional do indivíduo ou de um esforço excessivo.
A classificação da PC pode ser feita de acordo com o grau de independência e ou gravidade da doença, no qual se aplica as áreas funcionais de habilidade motora delicada, habilidade motora grosseira, QI, e fala. Embora esse sistema ainda não seja utilizado universalmente, reflete a classificação com o senso comum de muitos médicos e outros profissionais da área da saúde de maneira subjetiva (RATLIFFE, 2002).
O Sistema de classificação da gravidade é dividido em leve, moderada e grave. Como podemos observar no quadro a seguir:
Quadro II – Classificação da gravidade da doença Paralisia Cerebral. Palhoça, junho de 2008.
Gravidade Motora grosseira Motora delicada
QI Fala Geral
Leve Andar independente Função não limitada
>70 .2 palavras Função independente Moderada Engatinha ou anda
com apoio Função limitada 50-70 Palavras simples Necessita de assistência
Grave Sem locomoção Sem função < 50 Gravemente deficiente
Atendimento total
Quadro adaptado pela autora, de: (RATLIFFE, 2002, p. 184)
Indivíduos portadores de Paralisia Cerebral, com comprometimento global leve, movimentam-se com independência, realizam atividades motoras finas, como desenhar,
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encaixar, recortar etc..., constroem frases com mais de duas palavras; e demonstram uma boa adaptação social. Seu desempenho intelectual favorece a aprendizagem (HOFFMANN, 2000). Sujeitos com quadro moderado apresentam dificuldades na locomoção, sendo necessário suporte material e ou humano. A motricidade fina é limitada, executando atividades sem domínio do freio inibitório. Utiliza palavras - frases na comunicação verbal. Nas atividades da vida diária, necessitam a manutenção e assistência. Os aspectos cognitivos limitados parecem dificultar o desempenho escolar. As pessoas paralíticas cerebrais com dependência total ao nível da motricidade grossa e fina, com linguagem e falas comprometidas demonstram a capacidade intelectual severamente prejudicada. Por capacidade intelectual entenda-se a possibilidade de expressão da capacidade mental. Via de regra, não existe relação direta em “quanto maior o transtorno motor, maior o déficit mental”, principalmente porque não é previsto no quadro da Paralisia Cerebral, o déficit mental. Se houver, ele terá patogenias associadas (HOFFMANN, 2000).
Então, como apresentado, existe várias classificações que se baseiam desde o grau de tonicidade muscular e até o grau de acometimento para sua caracterização, isso implica que cada paciente tenha uma característica diferente, assim como as respectivas necessidades decorrentes de seu comprometimento.
2.1.6 Quadro clínico e distúrbios relacionados
A paralisia cerebral é uma disfunção predominantemente sensório-motora (da função muscular) que surge após uma destruição ou uma ausência congênita dos neurônios motores superiores, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária. A esse distúrbio motor, que é base do quadro clínico, associa-se freqüentemente em diferentes combinações, uma série de outros sintomas, tais como deficiência (retardo) mental, epilepsia (convulsões), transtornos da linguagem, auditivos, oculares, visuais e de conduta e deformidades ortopédicas (ROTTA, 2002; MILLER; CLARK, 1998).
A desordem motora nas crianças com PC é complexa e decorrente de uma série de fatores agindo simultaneamente. De um lado, há a hipertonia e a distonia que são padrões motores fora da normalidade. Do outro lado em um mesmo paciente, pode associar-se a fraqueza muscular e incoordenação motora. O resultado é um desequilíbrio entre agonistas e antagonistas e uma cascata de conseqüências danosas daí advindas A espasticidade é a representação clínica de aumento do tônus muscular, ou seja, a hipertonicidade (hipertonia). A
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hipertonia é o fenômeno que leva ás principais conseqüências sobre o organismo da criança, como deformidades articulares, as contraturas e a dor (LIMA; FONSECA, 2004)
É muito comum encontrar na PC o retardo das aquisições motoras, falta da inibição dos reflexos primitivos e tônus postural inadequado, impedindo desta maneira, a criança de vivenciar os padrões motores normais (LORENZINI, 2002)
As manifestações clínicas da espasticidade incluem o aumento da resposta ao reflexo de estiramento, que velocidade dependente, e exagero nas respostas miotáticas. Em associação com a espasticidade, usualmente encontraremos os reflexos miotáticos, clônus e reflexo cutaneoplantar em extensão (sinal de babinski) (LIMA& FONSECA, 2004).
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares, porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e eqüinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além dessas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose (ROTTA, 2002).
Observa-se, em 65% dos casos, crises convulsivas generalizadas o que torna obrigatório o uso de medicação anticonvulsivante (ROTTA, 2002).
Os transtornos de linguagem são mais freqüentes, podem ser tanto do tipo difásico como do tipo disártrico (ROTTA, 2002).
A deficiência auditiva não é muito freqüente, mas é mais comum nas crianças com PC que na população em geral (CÂNDIDO, 2004).
A anormalidade ocular mais comum é o estrabismo afetando 50% das pessoas portadoras de Paralisia Cerebral. O estrabismo convergente é seis vezes mais freqüente que o divergente. Algumas vezes pode-se observar nistagmo na ataxia (HOFFMAN, 2000).
A dificuldade em perceber relações espaciais, isto é, distúrbios perceptivos e visuo-motores se fazem presentes na criança PC. Ela pode perceber visualmente a diferença entre duas formas, e eventualmente, não ser capaz de copiá-las em um papel devido a problemas no movimento conseqüentes à alteração do tônus muscular (CÂNDIDO, 2004).
O transtorno de conduta é muito freqüente no paralisado cerebral. Nos casos com inteligência normal, ao perceber suas dificuldades físicas, a criança tenderá a apresentar distúrbios comportamentais (ROTTA, 2002).
Além desses sintomas, ocorrem desordens de funções corticais mais altas que têm impacto importante nas atividades da vida diária e afetar tarefas como vestir-se ou apertar botões em uma criança que aparentemente é levemente afetada. Essas tarefas incluem, por
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exemplo, atividades de auto-cuidado como conseguir beber, comer, vestir-se e permutar posturas (MANCINI et al, 2002).
2.1.7 Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
De acordo com Figueira (1996) é primordial antes de qualquer intervenção e ou tratamento ou identificar o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de indivíduos com PC, compreender que o desenvolvimento neurológico (típico) se inicia desde o período fetal, continuando a maturação estrutural e funcional do sistema nervoso até a vida adulta, apesar de estar quase completa por volta dos dois primeiros anos de vida. Será destacado o desenvolvimento motor típico nos quadros III E IV, a seguir:
QUADRO III: REFLEXOS E REAÇÕES DE PROTEÇÃO E EQUILÍBRIO DE ACORDO COM O DESENVOLVIMENTO CRONOLÓGICO (ECKRESLEY)
CATEGORIAS REFLEXO/REAÇÃO APARECIMENTO INTEGRAÇÃO
Neonatal Moro Galant Extensão Cruzada Flexor de Retirada Extensor de Propulsão Reflexo de Marcha Preensão Palmar Reação de Apoio Preensão Plantar Nascimento (todos os reflexos neonatais) 6 meses 2 meses 1/2 meses 1/2 meses 1/2 meses 6 meses 6 meses 2 meses 9 meses
Postural Tônico Labiríntico
RTCA RTCS Positivo de Suporte Nascimento 2 meses 4/6 meses Nascimento 6 meses 4 meses 10 meses 2 meses Endireitamento Pescoço Labiríntico Óptico
Corpo sobre corpo Corpo sobre cabeça
Nascimento 2 meses 7/12 meses 7/12 meses 7/12 meses 4/6 meses Toda a vida Toda a vida Toda a vida 5 anos Protetoras Baixo Frente 3/4 meses 6/9 meses 12/13 meses Ao longo da vida
30 Lado Trás 8 meses 10 meses Ao longo da vida Ao longo da vida Equilíbrio Prono Supino e sentado Quatro apoios De pé 6 meses 7/8 meses 9/12 meses 12/21 meses Toda a vida Toda a vida Toda a vida Toda a vida
Quadro adaptado pela pesquisadora Fonte: FIGUEIRA, 1996
No quadro a seguir destaca-se o desenvolvimento (típico) e as habilidades de acordo com a ordem cronológica de 0 a 24 meses:
QUADRO IV: DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO e HABILIDADES 0/24 meses (ECKRESLEY)
Idade Habilidades
2 meses Sustenta a cabeça em prono.
4 meses
Sustenta a cabeça em prono e apóia sobre os antebraços.
Traz as mãos na linha média.
Sustenta a cabeça quando puxada para sentar. 5 meses
Sustenta a cabeça em supino. Eleva o quadril em supino (ponte). Rola para o lado.
Apóia-se sobre as mãos com braços estendidos (em prono).
Busca um objeto com uma das mãos (em prono). 6 meses
Senta com auxílio das mãos. Rola de supino para prono. Leva os pés à boca.
Ajuda quando puxada para sentar. 7 meses Gira e se empurra para trás em prono. 8 meses
Arrasta-se para frente sobre os antebraços. Senta sem apoio.
Passa de supino para sentada.
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8/10 meses
Engatinha em 4 apoios. Puxa-se para ficar de pé. 10/12 meses
Passa da posição de pé para sentada. Anda com ajuda de uma ou das duas mãos. 12 meses Realiza a marcha com auxílio.
13 meses
Levanta-se para ficar em pé passando pela posição de urso, ou de semi-ajoelhada para de pé sem auxílio. Marcha sem auxílio.
15 meses
Tem ótimo equilíbrio na posição sentada e pode apoiar-se em todos os lados; mantém seu tronco bem estendido com quadril fletido. Pernas em rotação externa.
Boa rotação, atitude simétrica.
Fica em pé e passa desta posição para qualquer outra. Desloca seu peso e faz adaptações posturais às modificações de posição no espaço.
18 meses
Na marcha, ainda há a atitude fisiológica em pé plano valgo, apesar de observar-se arco plantar satisfatório à palpação.
As pernas estão em ligeira rotação externa por rotação deficiente do quadril.
Abaixa-se para pegar um objeto e volta à posição de pé.
Sobe escadas com ajuda.
Quando caminha já pode frear bem. 24 meses Realiza pequenos saltos com os dois pés.
Quadro adaptado pela pesquisadora Fonte: FIGUEIRA, 1996
Como vimos através deste quadro o desenvolvimento neuropsicomotor normal caracteriza pela aquisição gradual do controle da postura, com o surgimento de reflexos, de reações de retificação e das reações de equilíbrio. As crianças com deficiências neste desenvolvimento, como a paralisia cerebral também se desenvolvem de modo bastante previsíveis, porém variáveis de criança a criança e influenciadas por uma série de condições biológicas ou ambientais (RATLIFFE, 2002).
Os fatores biológicos referem-se a desordens médicas definidas, como os erros inatos do metabolismo, as más formações congênitas e as síndromes genéticas. Já os riscos
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ambientais estão relacionados ao meio familiar e ao ambiente geral em que a criança e o adolescente vivem, e se se manifestam pela ação ou omissão, como oferta precária da assistência a saúde, como a falta ou desinteresse de recursos sociais e educacionais, e também como a ausência de políticas e ações de prevenção de acidentes e violência (MIRANDA et al, 2003)
A criança a partir do nascimento sofre profundas modificações, passa por uma condição de total dependência controlada apenas por movimentos reflexos, até tornas-se um ser independente com desejos próprios. Essas modificações se dão principalmente nas áreas motoras, sensorial e psíquica. Sendo assim os reflexos primitivos de recém nascido sofrem inibição, na medida em que ocorre a maturação do sistema nervoso central, fator de importância critica, mas a percepção, a cognição, a experiência e o ambiente também são fatores determinantes (SHEPHERD, 1998)
A maturação dos reflexos fornece e assiste os movimentos voluntários e a exploração do meio, portanto os reflexos que persistem de modo anormal podem interferir com o desenvolvimento das habilidades motoras mais avançadas em algumas crianças (RATLIFFE, 2002)
Na área da neuropsiquiatria o desenvolvimento esta relacionado com a maturidade do Sistema Nervoso central. A mielina aparece primeiramente nos sistemas que levam impulsos sensoriais de movimento e conseqüentemente, com a integralidade dos reflexos. O desenvolvimento neurológico baseia-se na inter relação entre a função e a estrutura esta apresentada em maior grau pela mielinização do sistema nervos, não podendo haver função sem estrutura e nem estrutura sem função (SOUZA, 2004)
Esse processo de mielinização é decisivo para a que o desenvolvimento neuropsicomotor ocorra normalmente. No Sistema Nervoso Central, a mielina aparece primeiramente nos sistemas que levam impulsos sensoriais ao movimento. No tronco encefálico a mielinização tem inicio antes do nascimento, em sistemas envolvidos com impulsos de origem vestibular e acústica. Já os sistemas de associação como as vias visuais e auditivas, têm um desenvolvimento mais lento. Contudo, na criança com déficit no desenvolvimento neuropsicomotor, caracteriza-se com alterações sensório-motora, em que o Sistema Nervoso central evolui de forma lenta e desorganizada apresentando assim padrões motores anormais (SOUZA, 2004).
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De acordo com Ratliffe (2002) a PC é de difícil diagnóstico em recém nascidos, pois o lactente em desenvolvimento muda com rapidez e podem afetar diversos aspectos tanto motores quanto cognitivos.
A deficiência mental está presente em um número significativo de crianças com PC, pelo menos, em algum grau. Apesar de a gravidade do retardo mental estar geralmente correlacionada com o grau de deficiência motora, pode ocorrer variação individual e o desenvolvimento mental é geralmente desigual (MILLER e CLARK, 1998).
O que caracteriza a deficiência mental é a cognição, no qual é pelo processo de conhecer, que envolve a atenção, percepção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem. Tem como função a gnosia- reconhecimento de objetos familiares; praxia-conhecimento automático de como executar uma tarefa; a linguagem (capacidade de comunicação memória que armazena e resgata informação (D’ALMEIDA et all, 2004)
As alterações do SNC interferem no aprendizado sensório-motor da criança, pois pode estar associado a déficits sensoriais e cognitivos levando a uma dificuldade e/ou dependência de certas atividades. A capacidade de brincar e de aprender ficam reduzidas, levando por fim a uma diminuição do convívio familiar e social (LORENZINI, 2002).
As crianças portadoras de PC, na maioria das vezes, apresentam déficits no desenvolvimento motor, como dificuldades para rolar e sentar. Além disso, elas podem apresentar dificuldades com o controle motor fino, como atividades em escrita, até dificuldades na manutenção do equilíbrio, na marcha, ou apresentar movimentos involuntários. Esses sinais geralmente aparecem antes dos três anos de idade e os pais geralmente são os primeiros a perceber alterações em seus filhos (Nids apud GRANZOTTO, 2001).
Este equilíbrio, tanto estático quanto dinâmico e da coordenação, seja ela motora rudimental ou vísuo-manual em conjunto com a força muscular, agilidade, velocidade e energia, são consideradas determinantes do desempenho motor. No caso de indivíduos com PC a aquisição de habilidades como estas apresentam-se alteradas (FIORENTINI, 2006)
É muito comum encontrar na PC o retardo das aquisições motoras, falta da inibição dos reflexos primitivos e tônus postural inadequado, impedindo desta maneira, a criança de vivenciar os padrões motores normais (SHEPHERD, 1998).
A motricidade passa por diversas e complexas transformações, podendo atingir uma sofisticação considerável em termos de capacidade adaptativa e sobretudo de desenvolvimento. Refere-se à motricidade como as capacidades do ser humano de produzir movimentos em todas as suas diversas formas de expressão motora. Em um processo de
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desenvolvimento normal, a expressão motora ou o comportamento motor sofrem um processo evolutivo. Com o passar do tempo e com a qualidade das interações oportunizadas, o aparato motor modifica-se, tornando o organismo cada vez mais apto para a realização de movimentos gradativamente mais complexos, apresentando formas essenciais de movimentos e habilidades para o desempenho de tarefas do cotidiano (CORREA, 2007).
È importante ressaltar que o tato e o comportamento motor exploratório é refletida pela proximidade destas áreas no córtex cerebral. O córtex motor fica imediatamente adjacente e anterior ao córtex somato-sensorial. Esta localização simplifica as interconexões entre as áreas e facilita a coordenação da exploração e de outros movimentos manipulatórios. Durante toda a vida o córtex somato-sensorial permanente maleável, ou plástico e as conexões corticais se ajustam com o tempo e com mudanças nos sinais aferentes, advindas do tato ativo. Assim para a reeducação motora que inclui a transformação dos esquemas representacionais do córtex cerebral, a manipulação ativa dos objetos é imprescindível. Tal fenômeno é denominado Plasticidade Cerebral (VASCONCELOS, 2004)
2.1.9 Plasticidade Cerebral e fisioterapia aplicada à neurologia
Desde a antiguidade, o homem tenta compreender o corpo humano em suas especificidades. Já no século XIX, chega-se a uma nova compreensão que rompe com a antiga concepção de que homem e cérebro estariam dissociados. Cérebro e corpo, constituindo o sistema funcional do ser humano, integram-se dinamicamente e se relacionam com o meio. Os estudos no campo da neurologia confirmam que o cérebro e corpo interagem numa complexidade de relações (DAMASIO, 2005 apud CORREA, 2007)
O mesmo autor ainda afirma que de acordo com as pesquisas na área da neurociência indicam que cada área do cérebro é responsável por uma função, como a visão, a audição, os movimentos das pernas e braços, a memória, a atenção, a percepção e evidencia ainda que “o organismo constituído pela parceria cérebro-corpo interage com o ambiente como um conjunto, não sendo a interação só do corpo ou só do cérebro” (p. 114). Toda essa complexidade, de interações cérebro e corpo, geram respostas consideradas “comportamento”, determinadas pela intricada conexão do encéfalo com medula espinhal, sendo estes chamados, em conjunto, de sistema nervoso central.
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É ao sistema nervoso central que chegam as informações sensoriais, e é dele que saem as ordens destinadas aos músculos e às glândulas. Músculos como os das pernas, braços ou pálpebras obedecem à nossa vontade. Se não fosse assim, não poderíamos nos manter em pé, nem conseguiríamos segurar objetos ou fechar os olhos quando desejássemos (HOFFMANN, 2000)
Há, porém, situações em que esses mesmos músculos podem se contrair sem a participação da nossa vontade. Essas respostas totalmente automáticas são chamadas de reflexos. O piscar espontâneo das pálpebras, quando um objeto passa perto de nossos olhos; ou ainda a rápida retirada da mão quando tocamos uma panela muito quente. (HOFFMANN, 2000)
Toda mensagem nervosa, por mais rápida que seja, leva um certo tempo para percorrer as neurofibras (fibras nervosas). Quanto mais afastado estiver o centro nervoso, mais tempo a informação levará para chegar até ele. O sistema nervoso central, então, pode ser comparado com uma central de comunicações que recebe informações de todos os pontos e envia mensagens. O cérebro é o maior órgão do encéfalo e ocupa toda a caixa craniana. (HOFFMANN, 2000)
Em indivíduos com PC o distúrbio do cérebro é estacionário, mas o comprometimento dos movimentos é progressivo quando não se faz tratamento. Por isto é muito importante iniciar o tratamento; objetivando a correção dos movimentos executados erroneamente, obtendo assim movimentos mais precisos e corretos. A correção dos movimentos é de suma importância nos indivíduos com Paralisia Cerebral, pois, o tônus dos músculos dependendo da complexidade da deficiência podem apresentar-se, demasiadamente, flácidos ou tensos. E o treino/exercício específicos permitirá ao indivíduo condições de melhorar sua qualidade de vida. LIMA e FONSECA, 2004; RATLIFFE, 2002)
É importante saber que o SNC não é um órgão de reação e sim de ação, reagindo a estímulos que para ele iniciam-se de fora e de dentro do corpo sendo responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam eficazes para a necessidade de cada paciente realizar combinações de procedimentos que auxiliam o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal (FERRARI et al, 2001; UNA;DIAS, 2002)
Para entender todo o mecanismo de interação e como que uma lesão cerebral pode sofrer modificações através da reabilitação será feito a associação ao processo da neuroplasticidade cerebral.
A neuroplasticidade cujo principal propósito deste é a capacidade que o sistema nervoso central possui em modificar algumas das suas propriedades morfológicas e funcionais
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a resposta as alterações ambientais, que ocorre em qualquer estágio da vida. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta á experiência e como a adaptação a condições mutantes e estímulos repetitivos (RIBEIRO, 2005).
Ocorre uma mudança adaptativa na estrutura e nas funções do SN como funções de interação com o ambiente interno, externo ou ainda como resultado de um traumatismo, lesão que afete o sistema neural (FERRARI et al, 2001).
Essa interação do ambiente externo e interno, através do processo de reabilitação o local do cérebro lesado pode promover reconexão dos circuitos neurais. Onde quando lesado em pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma e quando lesado em grande conectividade, tende a perda permanente da função (LUNDY-EKMAN, 2000; DORETO, 2003).
Portanto a plasticidade neural é caracterizada por qualquer modificação do SN que não seja periódica e que tenha duração maior que poucos segundos e o grau varia de acordo com a idade (LUNDY-EKMAN,2000; DORETO, 2003).
As modificações do Sistema Nervoso passam por três processos: a habituação e aprendizado e memória (Sensibilização) e recuperação da lesão (LUNDY-EKMAN, 2000 & LENT, 2004)
Habituação é o resultado da redução funcional da eficácia sináptica da via estimulada até o neurônio motor (LUNDY-EKMAN,2000).
A estimulação repetitiva irá desativar os canais de Cálcio do tipo N, promovendo a diminuição da entrada de íons de Cálcio no terminal; conseqüentemente maior dificuldade para a ancoragem das vesículas sinápticas nas zonas ativas para a liberação do neurotransmissor. Com isso ocorrerá um decréscimo do potencial pós-sináptico excitatório (PPSE) devido a diminuição na liberação de glutamato no terminal pré-sináptico excitatório do neurônio sensitivo (LENT, 2004).
O aprendizado é o processo através do qual os seres humanos e outros animais adquirem o conhecimento sobre o mundo (aquisição), enquanto a memória é a capacidade de guardar essa aquisição (conservação) e intrinsecamente, a capacidade de resgatá-la (evocação) quando necessário (LIMA&FONSECA, 2004).
Durante o processo de aprendizagem, há modificações nas estruturas funcionais das células neurais e de suas conexões. Neurônios íntegros buscam caminhos alternativos para efetuar a resposta motora, realizando sinapse com neurônios que se modificam em relação a sua efetividade (RIBEIRO, 2005).
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Na recuperação da lesão do Sistema Nervoso Periférico (SNP) há uma lesão axônica após a secção o corpo celular é isolado do segmento distal e passa pelo processo de degeneração walleriana. Quando a parte distal do axônio se degenera a bainha de mielina se afasta do axônio formando curtos segmentos. Após as células da glia invadem essa região removendo os dendritos do axônio degenerado. O corpo celular também sofre alterações, ocorrendo sinais de sofrimento (cromatólise central) (LUNDY-EKMAN, 2000).
As células de Schwann começam a proliferar em torno das estruturas em degeneração e a fabricar nova mielina. Além disso, irá sintetizar moléculas capazes de estimular o crescimento do axônio lesado (LENT, 2004).
Segundo Lundy-Ekman (2000) o brotamento ou sinaptogênese -regeneração do axônio lesado- pode ocorrer de duas formas:
Colateral: alvo desnervado é reinervado por ramificações de axônio intactas.
Regenerativo: ocorre quando um axônio e seu alvo foram lesados. O axônio lesado emite brotamentos laterais para novos alvos (LUNDY-EKMAN,2000).
A regeneração funcional do axônio ocorre principalmente no SNP, pois a produção do fator do crescimento neural (NGF)pelas células de Schwann contribui para a recuperação (LUNDY-EKMAN,2000)
Para Lundy-Ekman (2000) a recuperação da lesão no Sistema Nervoso Central as lesões axônicas do SNC são irreversíveis, pois os neurônios centrais não podem regenerar funcionalmente nas condições fisiológicas normais. Isto ocorre devido a falta de NGF, da inibição do crescimento pelos oligodendrócitos, a produção de proteínas com ação anti-regenerativa pelos astrócitos e a atividade de limpeza da micróglia. Constituem um grupo heterogênio de polipeptídeos solúveis que permitem a diferenciação, sobrevivência, manutenção e regeneração axonal no SNC e SNP agindo através de receptores específicos. No SNC sua capacidade de regeneração é considerada baixa, apesar da riqueza em fatores neurotróficos, pelos seguintes motivos: a ausência da matriz extracelular e fatores inibitórios presentes no microambiente neuronal.
2.2. EDUCAÇÃO CONDUTIVA
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A Educação Condutiva é um método húngaro desenvolvido principalmente para crianças com paralisia cerebral que proporciona um modo de vida visando a independência do indivíduo. Tem uma visão holística, entendendo o indivíduo como a união do corpo físico, do seu cognitivo e de suas relações sociais. A Educação Condutiva ensina o corpo a trabalhar de forma funcional, independente de sua condição, visando uma melhora na qualidade de vida do indivíduo (KUERTEN, 2007).
Segundo as pesquisas que o Dr. Jorge Márcio Pereira de Andrade vem realizando desde 1996, poderemos definir a EC como:
Um 'sistema' educacional, chamado de condutivo, como um processo singular de aprendizado e educação que tem a intenção e objetivo de tornar, tanto crianças como adultos com deficiências, mais independentes, sendo eles não apenas objetos de uma intervenção educativa, mas ativos participantes de seu processo de aquisição da aprendizagem (DEFNET, 2007, s. p).
O sistema de Educação Condutiva teve como seu fundador e precursor o médico pedagogo András Pëto, que na década de 40 para 50 iniciou um revolucionário programa educacional dedicado para crianças com Paralisia Cerebral, em Budapeste, Hungria, chamado de National Motor Therapy Institute (BAKER, 2001)
Em 1967 o Dr. Petö falece, deixando vários seguidores importantes, entre eles a Dra. Maria Hári, que passa a ser a primeira diretora do Instituto. Em 1987, a rede mundial de E.C. é fundada, e a Inglaterra funda o The National Institute for Conductive Education, que se tornará depois o "Birmingham Institute for Conductive Education". Em 1989 foi estabelecida a Fundação Internacional Petö András para Educação Condutiva (International Petö András Foundation for Conductive Education) (DEFNET, 2007).
Hári (1998) apud Correa (2007) descreve Petö como um homem com idéias e práticas um século à frente de seu tempo: tinha “um espírito não conformista” como característica pessoal. Hoje, reforça a autora, a interdisciplinaridade, entendida como o diálogo entre as disciplinas, é enfatizada pelas ciências modernas, o que já era a forma de pensar deste médico na sua época. Petö pensou e construiu seu sistema com uma visão de Educação que contempla o desenvolvimento integral, definindo a Educação Condutiva como um sistema unificado para atender pessoas com paralisia cerebral.
O governo húngaro, com o objetivo de difundir a Educação Condutiva, criou a Fundação Internacional András Petö, à qual pertencem o Instituto Internacional Petö e a Escola Superior de Formação de Condutores. Em 1987, em Birmingham, na Inglaterra, é
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constituído o Instituto Nacional de Educação Condutiva, uma organização em princípio com parceria do instituto húngaro. O Instituto Petö é atualmente reconhecido internacionalmente e oferece para crianças, jovens e adultos, um atendimento especializado e completo de diagnóstico, terapia, assistência e estimulação sócio-pedagógica-terapêutica (CORREA, 2007).
A EC já foi e é empregado em diversos países do mundo. Além da Hungria e Inglaterra, há escolas no Kuwait, Bélgica, Alemanha, Republica da Irlanda, Austrália, Áustria, Canadá, Israel, Estados Unidos, México, Japão, Nova Zelândia, Noruega Suécia, Hong Kong, Japão (BECHER, 2008)
No Brasil, temos ainda poucas experiências com a Educação Condutiva, aparecendo como registro mais significativo, os dados encontrados no site Defnet (2007): www.defnet.com.br.
* 1990 - Iniciado o processo de aplicação do sistema no Brasil, através do GRHAU, liderado por Vera Lúcia Bailão Marujo e Janice De Nardi, em São Paulo, SP. Baseado no método (EC) vem aprimorando sua aplicação, tornando-se o polo difusor e autorizado para a sua adaptação ao nosso país.
* 1993 - A professora Ildikó Kozma assume como diretora-geral do Instituto Petö, na Hungria.
* 1995/96 - Primeiros contatos por correio comum do Dr. Jorge Márcio Pereira de Andrade com o Instituto em Budapeste. Realizada a I Oficina de Educação Condutiva de Ribeirão Preto, com 15 crianças com paralisia cerebral, promovida pelo CEBRIJ – Centro Brasileiro de Infância e Juventude.
* 1996 - Realizado o I Encontro Rio-São Paulo de Educação Condutiva, promovido pelo DefNet, no Rio de Janeiro, RJ.
* 1996 – O Boletim Informativo nº 4 Ano 1, publica matéria sobre Educação Condutiva com sugestões de contato e indicações para pesquisa.
*1997 - Realizado o I Curso de Introdução ao Sistema de Educação Condutiva, sob orientação do GRHAU, promovido pelo DefNet, no Rio de Janeiro, RJ.
* 2005 – Participação de uma equipe de profissionais e duas crianças com seqüelas de paralisia cerebral no Primeiro Curso Teórico-Prático de Educação Condutiva, em Cuernavaca – México.
* 2006, janeiro – I Curso de Verão de Educação Condutiva em Santa Catarina, na cidade de Itajaí, com o condutor mexicano Irving Ortiz da instituição ConNosotr@s.
