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Marcelo Afonso Machado
Estimativa de idade através de medidas em
dentes e ossos do carpo: Precisão em uma
amostra do sudeste brasileiro
Piracicaba
2014
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Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marcelo Afonso Machado
Estimativa de idade através de medidas em
dentes e ossos do carpo: Precisão em uma
amostra do sudeste brasileiro
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Daruge Júnior
__________________________ Assinatura do Orientador
Piracicaba
2014
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre Biologia Buco-Dental na Área de Odontologia Legal e Deontologia.
Este exemplar corresponde à versão final da
dissertação defendida por Marcelo Afonso Machado e orientada pelo Prof. Dr. Eduardo Daruge Júnior.
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v
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
vii RESUMO
Introdução: As radiografias carpais e panorâmicas de crianças e adolescentes são importantes em identificação humana por serem simples de obter e por conterem quantidade significativa de estruturas que trazem informações relevantes sobre o desenvolvimento corporal. Muitas vezes é necessário estimar a idade pelo envolvimento dessas crianças em procedimentos cíveis e criminais. Várias técnicas existentes usam as informações destas radiografias mas, nem todas foram testadas em brasileiros. Objetivo: Este trabalho procurou validar em uma população brasileira três métodos que estimam a idade de crianças e adolescentes a partir de medidas nos dentes permanentes em desenvolvimento e nos ossos da região do carpo e compará-las. Material e método: Esse estudo usou radiografias de 234 crianças e adolescentes (126 meninas e 108 meninos) para validar o método numa população brasileira. Os dados obtidos a partir das radiografias foram inseridos nas fórmulas propostas e comparados com a idade conhecida de cada sujeito da pesquisa. A precisão dos métodos em estimar a idade foi analisada através do teste de regressão linear estatística (ANOVA). Resultados: A partir da comparação entre as três técnicas estudadas, foi encontrado um erro médio para a técnica da região dos dentes (RD) de -0,21 anos, sendo -0,14 anos para meninas e -0,28 anos para os meninos havendo tendência, então, de subestimar a idade. Para a técnica da região do carpo (RC) o erro médio encontrado foi 1,61 anos, sendo 1,89 anos para meninas e 1,29 anos para os meninos, superestimando a idade. Quando foram utilizadas informações dos ossos do carpo e dos dentes (RCD) simultaneamente, o erro médio encontrado foi 0,39 anos, sendo 0,54 anos para meninas e 0,21 anos para meninos, havendo uma tendência a superestimar a idade cronológica das crianças. Conclusão: As técnicas RD e RCD possuem boa acurácia para estimativa da idade numa população do sudeste do Brasil. O método mais preciso foi o RD, seguido pelo RCD e pelo RC.
ix ABSTRACT
Introduction: Hand-wrist and panoramic radiographs of children and adolescents are important in human identification because they are easily obtained and contain a significant amount of structures that provide important information about the body’s development. It is often necessary to estimate the age of children involved in civil and criminal proceedings. Many methods use the information in these radiographs, but not all of them have been tested in Brazilians. Objective: This study attempted to validate, in a Brazilian population sample, three methods that estimate the ages of children and adolescents using measurements of developing permanent teeth and wrist bones, and to compare the methods. Materials and methods: This study used the radiographs of 234 children and adolescents (126 girls and 108 boys) to validate the methods in a Brazilian population sample. Age was estimated using radiographic data and the pertinent formulas, and compared with the known chronological age of each study subject. The methods’ accuracy for estimating age was determined by analysis of variance (ANOVA). Results: The mean error for the tooth region method (TR) was -0.21 years, -0.14 for girls and -0.28 for boys; therefore, this method underestimated chronological age. The mean error for the hand-wrist region method (HWR) was 1.61 years, 1.89 for girls and 1.29 for boys; hence, this method overestimated chronological age. When the two methods were used simultaneously (HWTR), the mean error was 0.39 years, 0.54 for girls and 0.21 for boys; thus, both methods combined overestimated chronological age. Conclusion: The TR and HWTR methods can estimate the chronological age of a population sample from Southeast Brazil with good accuracy. The most accurate method was TR, followed by HWTR and HWR.
xi SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... XIII
AGRADECIMENTOS ... XV
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ... XVII
LISTA DE TABELAS ... XIX
1 INTRODUÇÃO ... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 4 3 PROPOSIÇÃO ... 14 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 15 5 RESULTADOS ... 24 6 DISCUSSÃO ... 36 7 CONCLUSÃO ... 40 REFERÊNCIAS ... 41 ANEXO 1 ... 46
xiii
DEDICATÓRIA
À Deus, que ao prover desencantos e conquistas me ensina a permanecer firme na minha fé e no meu caminho.
Aos meus pais Célio e Therezinha, pelo amor incondicional e pela total dedicação na minha criação e incentivo nos meus estudos.
Ao meu irmão Rodrigo, pelo apoio nas horas incertas e pelo incentivo contínuo.
À minha esposa e companheira Daniela, que suportou com amor a distância e as ausências e que comemorou comigo cada pequena conquista.
À minha pequena Júlia, tão meiga e tão doce, capaz de despertar em mim um amor e um instinto de cuidado jamais imaginado.
xv
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, representada por seu Diretor Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, pela oportunidade realização deste curso.
Ao meu orientador Prof. Dr. Eduardo Daruge Júnior, pelos ensinamentos e a ajuda fundamental neste trabalho. Agradeço também pela confiança depositada em mim.
Ao mestre Prof. Dr. Eduardo Daruge, por compartilhar conosco sua sabedoria e conhecimento. Sua dedicação à docência e a pesquisa é um exemplo para os iniciantes.
Ao Prof. Dr. João Sarmento Pereira Neto, pela ajuda na obtenção da amostra deste estudo.
À funcionária Célia Regina Manesco, pela amizade e ajuda durante o período do curso.
Ao amigo Prof. Dr. Marcelo Rocha Marques, por ter me apresentado a oportunidade e pela recepção em Piracicaba.
Ao amigo Prof. Mário Marques Fernandes, pelo tempo despedido e colaboração no desenvolvimento deste trabalho.
À amiga Profª. Maria Christina Mouta Rink, por todo o apoio, conselhos e incentivos.
À todos os professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, casa onde eu me formei e pela qual tenho muito admiração.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível superior (CAPES), pela contribuição ao trabalho por meio de bolsa de estudos.
xvi
Aos colegas do curso, pela saudável convivência durante todo o período. Agradeço pela parceria, amizade e incentivo.
xvii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Fases do desenvolvimento dental, segundo Demirjian.. ... 4
Figura 2 – Fases do desenvolvimento dental, segundo Nicodemo.. ... 6
Figura 3 – Idade em meses de cada fase do desenvolvimento dental segundo Nicodemo... 7
Figura 4 – Pontos identificados na radiografia panorâmicas para as técnicas de Mörnstad, Liversidge e Mollesson e Carels. ... 9
Figura 5 - Medida horizontal "A" sendo calculada para os dentes uniradiculares. ... 17
Figura 6 - Medida horizontal "A" sendo calculada para os dentes multiradiculares. ... 18
Figura 7 - Medida vertical "L" sendo calculada para os dentes uniradiculares e
multiradiculares. ... 18
Figura 8 – Obtenção da área óssea (Bo) por meio do contorno externo de cada osso do carpo e das epífises do rádio e da ulna. ... 20
Figura 9 – Obtenção da área carpal (Ca) por meio do contorno do perímetro em volta dos ossos do carpo e das epífises do rádio e da ulna, perfazendo a área total da região do carpo. ... 21
Figura 10 - Detalhe em maior aumento da janela Histograma, utilizada para o cálculo das áreas óssea e carpal. ... 21
Figura 11 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das
informações da região dos dentes ... 25
Figura 12 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das
informações da região dos dentes, por gênero. ... 27
Figura 13 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
xviii
Figura 14 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo, por gênero. ... 30
Figura 15 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo e dentes. ... 31
Figura 16 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo e dentes, idade e gênero. ... 33
Figura 17 - Comparação da diferença entre a Idade Estimada e a Idade Cronológica para a região do carpo e dentes, considerando idade e gênero, por grupos. ... 34
xix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Divisão da amostra por faixas etárias. ... 16
Tabela 2 - Conversão das idades de meses para anos... 22
Tabela 3 - Descrição da amostra investigada de acordo com as variáveis: idade e gênero. . 24
Tabela 4 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região dos dentes ... 25
Tabela 5 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das
informações da região dos dentes, por gênero. ... 26
Tabela 6 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo. ... 28
Tabela 7 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo, por gênero. ... 29
Tabela 8 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo e dentes. ... 31
Tabela 9 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das
informações da região do carpo e dentes, por idade e gênero. ... 32
Tabela 10 - Comparação entre Idade Estimada (IE) e a Idade Cronológica (IC) para a região dos dentes (RD), carpo (RC) e carpo e dentes (RCD). ... 35
xxi
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era antes”. (Marthin Luther King)
1 1 INTRODUÇÃO
A estimativa de idade é a principal técnica para identificação humana em vivos, a que tem uma aplicação mais destacada é a de estimativa de idade.
Dentre as técnicas para identificação humana em vivos, a que tem uma aplicação mais destacada é a de estimativa de idade. Em diversas situações é primordial para o poder judiciário o conhecimento da idade de pessoas que estejam envolvidas em procedimentos cíveis ou criminais. Essa questão se torna ainda mais sensível, quando se trabalha com a faixa etária correspondente à infância e adolescência (Cardozo e Silva, 1997).
Frequentemente a sociedade se vê diante de casos que envolvem indivíduos nesta faixa etária, seja como autores ou como vítimas. De acordo com a legislação vigente hoje no Brasil, existem salvaguardas quando da participação de crianças e adolescentes nos crimes previstos em lei (Brasil, 1990). Da mesma forma, quando os crimes são cometidos contra crianças, esta situação torna-se um agravante (Brasil, 1940). Em relação à área cível, pode ser necessário conhecer a idade de uma criança ou adolescente para garantir o acesso à escola e ao lazer ou ainda para fins de se realizar um processo de adoção.
O tema também é relevante nos países desenvolvidos, devido ao fluxo de imigrantes ilegais e refugiados em seus territórios (Cameriere e Ferrante, 2008; Nuzzolese e Di Vella, 2008; Santoro et al., 2009). Muitas vezes, ocorre o envolvimento dessas pessoas em processos cíveis ou criminais e como também frequentemente não há documentos oficiais para comprovar a idade, métodos para estimá-la precisam ser usados (Schmeling et al., 2001; Pinchi et al., 2012).
Dada a importância do tema, diversos métodos têm sido desenvolvidos para se estimar a idade de pessoas vivas na faixa etária que compreende a infância e a adolescência, dentre os quais se destacam: exame físico para inspeção de sinais de maturação sexual, exame radiográfico dos ossos da mão (carpal) e o estudo do desenvolvimento da dentição (Schmeling et al., 2001). A análise da radiografia carpal e dos dentes tem sido bastante
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estudados pois as tomadas radiográficas dessas regiões, além de serem simples, exigem uma dosagem baixa de radiação em comparação com outras estruturas. Além disso, o número significativo de dentes e ossos na região do carpo facilita a análise (Cameriere e Ferrante, 2008)
A região de mão e punho é um importante sítio para se conhecer a maturação esquelética do individuo uma vez que possui vários centros de ossificação em uma área relativamente pequena (Haiter-Neto et al., 2006). Vários são os métodos que estimam a idade a partir dos ossos carpais. O mais difundido é o de Greulich-Pyle, publicado em 1959, e que consiste em comparar a radiografia da mão esquerda do indivíduo com as imagens de um atlas elaborado pelos pesquisadores (Lynnerup et al., 2008). Haiter-Neto et al. (2006) mostraram que outros métodos de estimativa de idade desenvolvidos posteriormente, tais como Eklöf and Ringertz e Tanner e Whitehouse, são bastante usados em Ortodontia para análise do crescimento corporal. No entanto, todos estes métodos citados foram criados a partir de populações da América do Norte e Europa, necessitando de estudos que validem o seu uso numa população brasileira.
Em uma série de trabalhos na década de 1970, Demirjian apresentou quatro sistemas para estimativa de idade baseado nos estágios de rizogênese dental (Eid et al., 2002; Flood et al., 2011). Os estudos se basearam em indivíduos canadenses entre três e 17 anos. No Brasil, Nicodemo e colaboradores (1974) desenvolveram primeira tabela de cronologia de mineralização dental com comprovada aplicabilidade na população local em 1974. Apesar destes dois métodos serem ainda hoje referência na Odontologia Legal e Antropologia Forense, tratam-se de técnicas que dependem da interpretação do examinador, tendo assim alto grau de subjetividade.
Kullman (1995) citou como deficiências dos métodos de estimativa de idade por meio dos dentes, as variações biológicas entre as populações e os critérios subjetivos dos métodos disponíveis. Assim, propôs que as medidas dos comprimentos das raízes dentais em formação fossem realizadas por meio de programas de computador.
Nos últimos 20 anos, diversos estudos surgiram buscando incluir critérios objetivos nos métodos de estimativa de idade, seja utilizando os elementos dentais ou os
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ossos do carpo (Cameriere et al., 2006b; Santoro et al., 2009). Cameriere et al. (2006a) apresentaram uma técnica para medir a abertura dos ápices e o comprimento de sete dentes mandibulares em formação usando um software editor de imagens. Os dados coletados são então inseridos numa fórmula matemática, cujo resultado prediz a idade do indivíduo estudado. Fernandes et al. (2011) validaram esta fórmula a partir de uma amostra brasileira. Em outro estudo, Cameriere et al. (2006b) apresentaram uma outra fórmula matemática que leva em conta a área ocupada na radiografia pelos ossos do carpo e pelas epífises do rádio e da ulna. Em 2008, Cameriere et al. apresentaram outra formula matemática na qual são inseridas ao mesmo tempo informações dos dentes permanentes em formação e dos ossos do carpo.
Diversos estudos na literatura mostram que a avaliação da idade é mais precisa quando se utiliza mais de um método de estimativa (Schmeling et al., 2001; Santoro et al., 2009; Cameriere et al., 2012). Porém, tais estudos mostram a eficácia desses métodos quando utilizados na população no qual foram desenvolvidos, não podendo, a princípio, serem utilizados em outras populações (Cameriere e Ferrante, 2008). Complementarmente a adoção de técnicas com critérios mais objetivos, torna-se necessário considerar as diferenças inerentes ao diferentes grupos étnicos e populacionais (Santoro et al., 2009).
Um estudo foi realizado para avaliar aplicabilidade numa população australiana de quatro métodos estimativa de idade desenvolvidos no Canadá (Flood et al., 2011). Ao encontrar diferenças significativas, concluíram que essas técnicas são mais confiáveis quando aplicadas diretamente na população do local aonde foram desenvolvidas. Lynnerup, et al. (2008) em um estudo sobre a técnica de Greulich-Pyle, ressaltaram que esta e outras técnicas podem não ser aplicáveis em populações diversas das quais foram desenvolvidas devido à própria variabilidade étnica.
Assim, este trabalho teve como objetivo estimar a idade de crianças e adolescentes brasileiros a partir da análise de radiografias carpais e panorâmicas e validar um método de estimativa que combina as duas radiografias.
4 2 REVISÃO DA LITERATURA
No ano de 1973 com uma modificação publicada em 1976 Demirjian et al., criaram um sistema para avaliar a maturidade dental baseado no desenvolvimento dos sete dentes mandibulares permanentes esquerdos avaliados numa radiografia panorâmica. Levando-se em conta o processo de formação dos dentes citados houve uma divisão deste em oito etapas e, os critérios para as fases foram dados para cada dente em separado por meio de descrição detalhada e ilustrações complementares (Figura 1). Assim, para cada um dos sete dentes analisados é dada uma pontuação de acordo com um modelo estatístico. Somando-se as pontuações dos sete dentes é obtida a maturidade dental que pode ser convertida em idade dental através do uso de tabelas de conversão. A amostra utilizada para desenvolvimento deste método de estimativa de idade foi 4.756 crianças e adolescentes franco-canadenses com idade entre 2-20 anos.
Figura 1 – Fases do desenvolvimento dental, segundo Demirjian. Fonte: Araújo et al. 2010.1
1
Araújo AMM, Pontual MLA, França KP, Beltrão RV, Pontual AA. Association between mineralization of third molars and chronological age in a Brazilian sample. Rev. odonto ciênc. (Online), 2010. 25(4).
5
Nicodemo, Moraes e Medici Filho (1974) desenvolveram um método de estimativa de idade em uma população brasileira criando uma tabela de cronologia de mineralização dental analisando crianças e adolescentes a partir de radiografias panorâmicas. A técnica consiste em escolher três dentes e classificar o estágio de formação deles de acordo com a descrição que foi criada: primeiras evidências de mineralização da coroa, um terço da coroa, dois terços da coroa, coroa completamente formada, início da formação radicular, um terço da raiz, dois terços da raiz e término apical (Figura 2). De acordo com o estágio em que os três dentes se encontram, é consultado numa tabela as idades máxima e mínima em meses (Figura 3). Assim, encontrava-se uma faixa etária estimada separando a maior idade mínima e a menor idade máxima.
6
Figura 2 – Fases do desenvolvimento dental, segundo Nicodemo. Fonte: Oliveira, 2010.2
2
Oliveira FT. Estimativa de idade cronológica por meio de avaliação radiográfica da mineralização de terceiros molares e altura do ramo da mandíbula. [tese]. Bauru: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2010.
7
Figura 3 – Idade em meses de cada fase do desenvolvimento dental segundo Nicodemo. Fonte: Oliveira, 2010.3
Kullman (1995) testou a precisão de dois métodos dentais de estimativa da idade que se baseiam na análise radiográfica da raiz do terceiro molar inferior e os comparou com um método que estima a idade por meio do estágio de desenvolvimento dos ossos do carpo. Um dos métodos odontológicos envolvia uma avaliação subjetiva do estágio de desenvolvimento da raiz. O outro era um novo método com uma medida métrica de comprimento de raízes. A amostra analisada era composta de adolescentes suecos com idades entre 12 e 19 anos. Todos os métodos analisados superestimaram a idade cronológica, com a maior superestimação, em mais de um ano, para os dois métodos odontológicos. A análise de regressão múltipla indicou que a idade esquelética sozinha explica 48% da variação na idade cronológica estimada. O autor indica que há pouca
3
Oliveira FT. Estimativa de idade cronológica por meio de avaliação radiográfica da mineralização de terceiros molares e altura do ramo da mandíbula. [tese]. Bauru: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 2010.
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precisão da estimativa da idade com base nos terceiros molares inferiores durante a adolescência e cita como deficiências dos métodos de estimativa de idade através dos dentes as variações biológicas entre as populações e os critérios subjetivos dos métodos disponíveis.
Liversidge et al. (1999) testaram o método de Demirjian em crianças inglesas de dois grupos étnicos: caucasianos e bengalis. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos e, no geral, a amostra mostrou-se com a idade superestimada em relação ao estudo original de Demirjian et al. (1973). Os autores acreditam que este resultado, assim como o encontrado em outros estudos com outras populações, deve-se a uma tendência secular positiva no crescimento e desenvolvimento corporal durante os últimos 25 anos.
Schmeling et al. (2001) discorreram sobre o uso de técnicas de estimativa de idade em indivíduos respondendo a processos criminais na Europa. Para eles a globalização da economia, o advento da União Europeia e os conflitos armados têm aumentado as ondas migratórias para os países europeus, notadamente os de língua germânica. Eles relatam que na Alemanha, em um período de cinco anos, houve um aumento de 185 para 500 solicitações de perícias de estimativa de idade em estrangeiros. Os autores informam que a combinação de informações de vários sítios corporais trazem uma dispersão menor da idade estimada, embora sejam necessários novos estudos para determinar a influencia étnica nas estimativas de idade.
Eid et al. (2002) avaliaram o método Demirjian para estimar a idade em crianças 6-14 anos em uma população brasileira. A técnica superestimou a idade dos meninos em 0,681 anos e das meninas em 0,616. Estudos comparativos com outras populações citados pelos autores também superestimaram a idade cronológica. Os autores alertam para a heterogeneidade étnica da população estudada.
9
Liversidge et al. (2003) investigaram três métodos de estimativa de idade baseados no desenvolvimento dos dentes permanentes. A amostra continha 145 crianças inglesas caucasianas com idades entre 8 e 13 anos. Foram marcados 31 pontos na radiografia panorâmica registrando medidas da altura e abertura do ápice dos dentes caninos, primeiro e segundo pré-molares e primeiro e segundo molares (Figura 4). Os métodos testados foram os de Mörnstad, Liversidge e Mollesson e Carels. Todos os métodos apresentaram tendência a subestimar a idade e tiveram melhor acurácia nas faixas etárias mais novas. Os métodos de Liversidge e Mollesson foram os mais precisos para a amostra estudada.
Figura 4 – Pontos identificados na radiografia panorâmicas para as técnicas de Mörnstad, Liversidge e Mollesson e Carels. Fonte: Liversidge 20024
4
Liversidge HM, Lyons F, Hector MP. The accuracy of three methods of age estimation using radiographic measurements of developing teeth. Forensic Sci Int. 2002; 131(1):p 22-29.
10
Cameriere et al. (2006a) apresentaram um método para estimar a idade cronológica com base na medição dos ápices abertos nos dentes. Os pesquisadores se valeram de 455 crianças italianas entre 5 e 15 anos de idade, nas quais foram feitas uma medida horizontal (largura do ápice aberto) e uma vertical (altura do dente em formação). Os dados coletados foram então inseridos numa equação, intitulada pelos autores como Fórmula Europa, cujo resultado era a estimativa de idade da amostra testada, apresentando um erro médio residual de −0,035 anos. Foi notada uma maturidade dental avançada para meninas de todas as idades e dentre todos os dentes medidos, o segundo pré-molar contribuiu mais significativamente para os cálculos das idades.
Utilizando-se de uma amostra de 150 crianças italianas Cameriere et al. (2006b) encontraram uma relação entre o desenvolvimento ósseo da área carpal e idade cronológica em indivíduos de 5 a 17 anos. As áreas ocupadas pelos ossos do carpo nas radiografias foram medidas com um software editor de imagens. Os resultados encontrados apontaram um erro médio de 1,19 anos e uma tendência a superestimar a idade dos meninos em relação à das meninas. Os autores destacam que ao contrário da análise subjetiva por meio de atlas, ao analisar a maturidade esquelética da região do carpo por meios de programas de computador são utilizados critérios mais objetivos.
Maber et al. (2006) buscaram comparar a acurácia de alguns métodos de estimativa de idade baseados no desenvolvimento dental. Usando uma amostra de 946 crianças entre 3 e 17 anos de idade, divididas numericamente de maneira igual entre origem inglesa e bengali, foram testados os métodos de Demirjian original, Nolla, Haavikko e o método de Demirjian modificado por Willems. Os resultados mostraram que este último foi o que teve maior acurácia, subestimando as idades dos meninos em 0,05 anos e das meninas em 0,20 anos. O método de Demirjian sobrestimou a idade dos meninos em 0,25 anos e das meninas em 0,23 anos. Os autores encontraram que quando não houver informação sobre o sexo, o método de Willems, seguido pelo de Demirjian são os que têm maior acurácia.
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Cameriere e Ferrante (2008) realizaram um estudo piloto em que apresentaram um método para estimar a idade de crianças e adolescentes utilizando, ao mesmo tempo, informações dos ossos do carpo e da rizogênese. As idades das meninas ficaram subestimadas em relação à dos meninos em 0,401 anos. O método mostrou-se eficaz numa população italiana, apresentando um erro médio de 0,553 anos.
As novas recomendações para estimativa de idade em processos criminais/penais do Grupo Europeu para Estimativa Forense da Idade foram apresentadas por Schmeling et al. (2008). São elas: exame físico, medidas antropométricas e inspeção dos caracteres de maturidade sexual; radiografia da mão esquerda; exame dos dentes e radiografias dentais; um exame radiográfico adicional das clavículas pode ser realizado, caso o desenvolvimento ósseo da mão esteja completado. Para os autores que fazem parte do deste Grupo, a origem geográfica/etnia e as variações socioeconômicas podem influir de maneira importante na estimativa de idade de um individuo e devem constar no laudo emitido pelo perito responsável pelo exame.
Santoro et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo de 52 análises de estimativa de idade em imigrantes ilegais sub-adultos realizados no serviço de Medicina Legal da Universidade de Bari, Itália. As solicitações partiam das autoridades e se deviam a razões diplomáticas ou pelo envolvimento destes ilegais em crimes. O protocolo do exame consistia em um exame clínico e coleta de dados antropométricos e de maturidade sexual, radiografia panorâmica e carpal. Em 23 indivíduos também foi realizada radiografia da pelve. As estimativas de idade encontradas eram então confrontadas com a idade informada pelos imigrantes, sendo que metade destes teria informado idade menor do que a idade cronológica. Comparando as idades estimadas por meio das radiografias carpal e panorâmica, os autores chamam a atenção para os resultados obtidos em cada indivíduo indicando um padrão de crescimento similar entre os ossos da mão e dos dentes.
12
Fernandes et al. (2011) buscaram validar a fórmula proposta por Cameriere et al. (2006a) numa amostra de 160 crianças brasileiras. Foi encontrado que houve uma tendência a superestimar a idade cronológica na faixa etária de 5 a 10 anos e subestimá-la na faixa etária de 11 a 14 anos. Para a amostra estudada não houve diferença estatisticamente significante no tocante ao gênero. O trabalho atestou a precisão do método, com uma diferença média de -0,04 anos entre idade cronológica e estimada, o que representa, proporcionalmente, 14,6 dias.
Em um estudo comparativo de técnicas para estimativa de idade por meio dos dentes, Galić et al. (2011) analisaram os métodos de Cameriere, Haavikko e Willems em 1089 crianças de 6 a 13 anos de idade de origem Bósnia, Croata e Sérvia. O método de Willems consiste no método de Demirjian's modificado. Os autores encontraram que o método Cameriere foi o mais preciso seguindo método Haavikko e pelo método Willems.
Cameriere et al. (2012) compararam a acurácia de três técnicas para estimativa de idade em crianças e adolescentes. Usando uma amostra de 288 crianças italianas entre 5 e 15 anos de idade, avaliaram radiografias carpais e panorâmicas. Como resultados, encontraram um erro médio de 0,94 anos quando usadas somente as informações dos ossos do carpo; 0,66 anos quando usadas somente as informações das raízes do dentes em formação e; 0,52 anos quando se utilizou informações dos dois sítios. Os pesquisadores concluíram que, dentre as avaliadas, esta última foi técnica mais precisa para estimar a idade de crianças.
De Luca et al. (2012) testaram a Fórmula Europa numa amostra de crianças e adolescentes mexicanos. Segundo os autores, devido à extensa fronteira entre este país e os Estados Unidos, é elevado o número de imigrantes ilegais que vivem em terras norte-americanas, inclusive crianças. A amostra era composta de 502 crianças e adolescentes
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entre 6 e 15 anos de idade. Para as meninas houve uma tendência em superestimar as idades, com um erro médio de 0,63 anos. Já para os meninos, o erro encontrado foi 0,52 anos. Analisando por faixas etárias, até os 7 anos houve tendência a superestimar; acima dos 14 houve forte tendência a subestimar, em mais de 1 ano de idade.
Considerando que imputabilidade penal na Itália encerra-se aos 14 anos, Pinchi et al. (2012) realizaram um estudo de estimativa de idade em 501 crianças italianas entre 11 e 16 anos. Foram testados os métodos de Demirjian, Willems, Cameriere e Haavikko por meio de radiografias panorâmicas analisando os dentes. O estudo mostrou que o método de Cameriere não é aplicável para indivíduos acima de 14 anos e que o método de Haavikko não é aplicável para os acima de 12 anos. Os métodos de Demirjian e Willems foram os de maior acurácia, mas tenderam a superestimar a idade. O método de Demirjian seria o mais indicado para as meninas e o de Willems para os meninos, sendo destacado pelos autores que quando houver a necessidade de se fazer uma estimativa de idade em um indivíduo supostamente com idade próxima aos 14 anos, não há um método que possa ser considerado universal.
Pechníková et al. (2014) realizaram um estudo no qual compararam os resultados da aplicação de quatro métodos de estimativa de idade dentais em irmãos gêmeos. A amostra consistiu de 64 pares de gêmeos sendo 21 monozigóticos, 20 dizigóticos de mesmo sexo e 13 dizigóticos de sexo oposto com idades variando de 5 a 22 anos. Os métodos testados foram o de Demirjian, o de Mincer e dois de Cameriere. Os autores encontraram que efeito do ambiente (fenótipo) tem um peso importante no desenvolvimento dental, uma vez que mesmo entre os gêmeos monozigóticos o nível de concordância variou de 33 a 60%. Também foram destacadas as diferenças na estimativa de idade entre gêmeos dizigóticos de sexos opostos, demonstrando a tendência biológica distinta para meninos e meninas.
14 3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo teve como objetivo a análise de radiografias carpais e panorâmicas de crianças e adolescentes com o intuito de avaliar comparativamente três métodos de estimativa de idade, sinalizando o mais indicado para a população estudada.
15 4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Critérios Éticos da Pesquisa
Antes da realização do presente estudo, o mesmo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/UNICAMP, aprovado sob o protocolo nº 026/2012, respeitando assim todos os critérios éticos e legais (Anexo 1).
4.2 Tipo de estudo e caracterização da amostra
Trata-se de um estudo observacional analítico sobre 5500 prontuários oriundos da Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas. Os prontuários datavam de 1990 a 2008 (18 anos).
Foram excluídos prontuários de indivíduos com menos de 5 anos de idade e com mais de 14 anos e 11 meses. Só foram incluídos prontuários de crianças cujas radiografias carpal e panorâmica tivessem a mesma data de realização. Indivíduos com qualquer anomalia odontogênica ou que tivessem radiografias com qualidade que comprometesse a interpretação foram eliminadas da amostra. Desta forma, resultou em 234 prontuários elegíveis para o referido estudo.
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Tabela 1 - Divisão da amostra por faixas etárias. Grupo 5-6 5 anos e 0 meses até 6 anos e 11 meses Grupo 7-8 7 anos e 0 meses até 8 anos e 11 meses Grupo 9-10 9 anos e 0 meses até 10 anos e 11 meses Grupo 11-12 11 anos e 0 meses até 12 anos e 11 meses Grupo 13-14 13 anos e 0 meses até 14 anos e 11 meses
Dos 234 prontuários selecionados, separou-se a panorâmica e carpal para serem digitalizadas por meio do escâner Fotográfico HP (Scanjet G4050®, Estados Unidos), com 300dpi de resolução. Subsequentemente, as imagens foram exportadas para software Adobe PhotoShop 7® (Versão 11.0, Estados Unidos), no qual foram realizadas as medições conforme descrição a seguir.
4.3 Metodologia
A proposta do trabalho foi avaliar três métodos de estimativa de idade a partir de informações de radiografias de duas regiões do corpo. Assim, a coleta dos dados foi feita analisando-se as duas radiografias de cada sujeito da pesquisa por vez. Foi tomado o cuidado para que as avaliações não excedessem 40 radiografias por dia para evitar fadiga visual, melhorando a acurácia da avaliação. Todas as avaliações foram feitas pelo mesmo operador, previamente treinado.
a) Radiografias Panorâmicas
Conforme a técnica descrita por Cameriere et al. (2006a) foram analisados sete dentes mandibulares esquerdos permanentes, do incisivo central ao segundo molar. Os dentes decíduos e os terceiros molares não foram avaliados.
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O arquivo com extensão JPEG gerado após a digitalização da radiografia panorâmica foi aberto no software editor de imagens com zoom de 100%. O número de dentes que apresentavam desenvolvimento radicular completo (fechamento do ápice radicular) foi contado e anotado para cada criança como índice N0. Em seguida, foram
feitas duas medidas nos dentes com desenvolvimento radicular incompleto usando-se a ferramenta “Linha” do software editor de imagens:
Horizontal (Ai), considerando as extremidades internas do ápice aberto e sendo i= número do dente no arco. Essa medida para os dentes multirradiculares será calculada a partir da soma da abertura dos dois ápices; (Figuras 5 e 6).
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Figura 6 - Medida horizontal "A" sendo calculada para os dentes multiradiculares.
Vertical (Li), considerando a altura dos dentes e sendo i= número do dente no arco. Esta medida foi calculada traçando-se uma reta que se iniciava perpendicular à reta horizontal Ai, indo até a ponta da cúspide. (Figura 7)
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O software informa quantos pontos há em cada reta traçada. Para cada criança era anotado na planilha as medidas correspondentes de cada dente. Em cada dente com ápice aberto essas duas medidas foram então relacionadas (Ai/Li), para eliminar possíveis distorções referentes a distanciamento e angulação das radiografias obtendo-se o índice Xi, e posteriormente somadas (A1/L1 + A2/L2 + ... +A7/L7) obtendo-se o coeficiente s. As
idades dos sujeitos da pesquisa foram estimadas inserindo os dados coletados nas radiografias na seguinte fórmula proposta por Cameriere et al. (2006a):
Idade Estimada - RD= 8,971 + 0,375g + 1,631X5 + 0,674 N0 - 1,034s - 0,176 s N0
Onde g é uma variável igual a 1 para meninos e igual a 0 para meninas e X5 é o
índice obtido a partir das medidas do segundo pré-molar.
b) Radiografias Carpais
Conforme a técnica descrita por Cameriere et al. (2006b) foram analisados os ossos do carpo e epífises do rádio e da ulna da mão esquerda.
O arquivo com extensão JPEG gerado após a digitalização da radiografia carpal foi aberto no software editor de imagens com zoom de 100%. Em seguida, foram feitas duas medidas nos dentes com desenvolvimento radicular usando-se a ferramenta “Laço Poligonal” do software editor de imagens. Esta ferramenta permite contornar completamente uma ou mais partes da imagem e o editor de imagens então calculava a quantidade de pontos na área que havia sido delimitada em pixels. Pixel é a menor unidade de uma imagem digital. As medidas que foram realizadas foram as seguintes:
Área óssea (Bo), obtida por meio do contorno externo de cada osso do carpo e das epífises do rádio e da ulna. Eventuais sobreposições de estruturas na seleção não foram consideradas, somente o contorno externo. (Figura 8)
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Figura 8 – Obtenção da área óssea (Bo) por meio do contorno externo de cada osso do carpo e das epífises do rádio e da ulna.
Área carpal (Ca), obtida por meio do contorno do perímetro em volta destas mesmas estruturas perfazendo a área total da região do carpo. Eventuais sobreposições de estruturas na seleção também não foram consideradas, somente o contorno externo. (Figura 9)
O software informa na janela “Histograma” quantos pixels havia em cada contorno que havia sido traçado (Figura 10). Para cada criança era anotado na planilha as medidas correspondentes das áreas óssea e carpal. Essas medidas são consideradas na fórmula em caráter relativo, usando a razão entre elas (Bo/Ca). As idades dos sujeitos da pesquisa foram estimadas inserindo os dados coletados nas radiografias na seguinte fórmula proposta por Cameriere et al. (2006b):
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Figura 9 – Obtenção da área carpal (Ca) por meio do contorno do perímetro em volta dos ossos do
carpo e das epífises do rádio e da ulna, perfazendo a área total da região do carpo.
Figura 10 - Detalhe em maior aumento da janela Histograma, utilizada para o cálculo das áreas óssea e carpal.
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O terceiro método de estimativa de idade analisado neste trabalho obteve as idades dos sujeitos da pesquisa a partir das informações coletadas nas duas radiografias, conforme fórmula proposta por Cameriere e Ferrante (2008):
Idade estimada - RCD = 4,619 + 0,401g + 0,551N0 – 0,647s + 7,163Bo/Ca – 0,123N0s
onde g é uma variável igual a 1 para meninos e igual a 0 para meninas. N0, s,
Bo e Ca são obtidos conforme explicado anteriormente.
Todos os dados obtidos foram inseridos em uma planilha confeccionada no
software Microsoft Excel® (versão 2007, Estados Unidos), juntamente com a idade
conhecida de cada paciente (idade cronológica registrada no exame radiográfico, laudo radiográfico ou prontuário durante a ananmese). As idades cronológicas foram transformadas de meses para anos conforme Tabela 2. Os resultados das fórmulas obtido em anos foram então comparados com a idade cronológica. A idade estimada foi subtraída da idade cronológica e, um resultado positivo indica uma subestimação ao passo que um valor negativo uma superestimação.
Tabela 2 - Conversão das idades de meses para anos. 10 anos e 0 meses 10,0 anos
10 anos e 1 mês 10,1 anos 10 anos e 2 meses 10,2 anos 10 anos e 3 meses 10,3 anos 10 anos e 4 meses 10,3 anos 10 anos e 5 meses 10,4 anos 10 anos e 6 meses 10,5 anos 10 anos e 7 meses 10,6 anos 10 anos e 8 meses 10,7 anos 10 anos e 9 meses 10,8 anos 10 anos e 12 meses 10,8 anos 10 anos e 11 meses 10,9 anos
23 4.4 Análise dos dados
Para a avaliação do erro do método foi realizada uma segunda avaliação sobre 20% das radiografias – selecionadas aleatoriamente. O intervalo aproximado entre a primeira e a segunda avaliação foi de duas semanas. Para verificar o erro sistemático, foi utilizado o teste t-Student para amostras pareadas adotando-se nível de significância de 5%. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983): Erro = √∑d2
/2n, onde d = diferença entre 1ª e 2ª medições e n = número de radiografias reavaliadas.
As idades estimadas encontradas foram comparadas com a idade cronológica de cada criança e os dados foram analisados através de tabelas estatísticas descritivas. Os seguintes testes estatísticos foram realizados: testes t-Student para amostras pareadas, testes t-Student para amostras independentes e testes Análise de Variância (ANOVA). Para todos os testes acima citados o nível de significância máximo assumido foi de 5% (p0,05) e o
24 5 RESULTADOS
Para a análise dos resultados a amostra estudada foi dividida por faixa etária em cinco grupos, conforme descrito na Tabela 3. A idade cronológica média para o gênero feminino foi 11,26 anos (desvio padrão 2,29) e para o masculino 11,28 anos (desvio padrão 2,28). No geral a amostra estudada teve idade cronológica média de 11,27 anos com desvio-padrão de 2,27.
Tabela 3 - Descrição da amostra investigada de acordo com as variáveis: idade e gênero.
Grupos – por idade Gênero Total Feminino Masculino n % n % n % 5-6 7 5,6 3 2,8 10 4,3 7-8 20 15,9 19 17,6 39 16,7 9-10 23 18,3 23 21,3 46 19,7 11-12 40 31,7 36 33,3 76 32,5 13-14 36 28,6 27 25,0 63 26,9 Total 126 100 108 100 234 100
Para melhor apresentação dos resultados, estes foram divididos em três partes de acordo com a região em que foi coletada a informação: região dos dentes (RD), região do carpo (RC) e região do carpo e dentes (RCD).
a) Estimativa de idade a partir das informações da região dentes (RD)
A Tabela 4 e a Figura 11 apresentam a comparação da Idade Cronológica (IC) e a Idade Estimada (IE) para cada grupo estudado. Para os grupos 5-6, 7-8 e 9-10 a idade foi
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superestimada e não houve diferença significativa entre IC e IE. Para os grupos 11-12 e 13-14, subestimada apresentando diferença significativa entre IC e IE.
Tabela 4 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região dos dentes
Grupo IC IE p Média DP Média DP 5-6 6,36 0,45 6,55 0,52 0,338NS 7-8 8,30 0,45 8,52 0,95 0,134NS 9-10 9,96 0,61 9,97 0,82 0,950NS 11-12 12,09 0,57 11,83 1,13 0,042* 13-14 13,86 0,59 13,23 1,07 0,000**
DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo.
Figura 11 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das informações da região dos dentes.
6,36 8,3 9,96 12,09 13,86 6,55 8,52 9,97 11,83 13,23 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Idade Cronológica Idade Estimada - RD -
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A Tabela 5 e o Figura 12 apresentam a comparação entre a Idade Cronológica (IC) e a Idade Estimada (IE) para cada grupo estudado, separados por gênero. Nas meninas a idade foi subestimada e nos meninos superestimada. Não houve diferença significativa para as meninas nos grupos 5-6, 9-10 e 11-12. Para os meninos, não houve diferença significativa nos grupos 7-8 e 9-10.
Tabela 5 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das informações da região dos dentes, por gênero.
Gênero Grupo Idade Cronológica Idade Estimada- RD p Média DP Média DP Feminino 5-6 6,42 0,40 6,46 0,57 0,869NS 7-8 8,41 0,41 8,78 0,89 0,046* 9-10 9,97 0,60 9,85 0,83 0,385NS 11-12 12,00 0,58 11,89 1,07 0,531NS 13-14 13,79 0,60 13,27 0,88 0,001** Masculino 5-6 6,22 0,64 6,75 0,40 NSA 7-8 8,18 0,48 8,24 0,95 0,805NS 9-10 9,95 0,62 10,09 0,81 0,291NS 11-12 12,19 0,54 11,76 1,20 0,026* 13-14 13,96 0,58 13,19 1,29 0,001**
DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo; NSA – não se aplica devido ao número insuficiente de casos.
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Figura 12 - Comparação da Idade Cronológica com a Idade Estimada a partir das informações da região dos dentes, por gênero.
b) Estimativa de idade a partir das informações da região do carpo (RC)
A Tabela 6 e o Figura 13 apresentam a comparação da Idade Cronológica (IC) e a Idade Estimada (IE) para cada grupo estudado. Para todos os grupos a idade foi superestimada. Não houve diferença significativa somente no grupo 5-6. Nos demais grupos a diferença foi significativa para p≤0,01.
6,42 8,41 9,97 12 13,79 6,22 8,18 9,95 12,19 13,96 6,46 8,78 9,85 11,89 13,27 6,75 8,24 10,09 11,76 13,19 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Feminino Masculino Idade Cronológica Idade Estimada - RD
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Tabela 6 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo.
Grupo
Idade Cronológica Idade Estimada- RC
p Média DP Média DP 5-6 6,36 0,45 7,15 2,77 0,333NS 7-8 8,30 0,45 10,50 2,04 0,000** 9-10 9,96 0,61 12,12 1,59 0,000** 11-12 12,09 0,57 13,91 1,03 0,000** 13-14 13,86 0,59 14,58 0,72 0,000**
DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo.
Figura 13 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo. 6,36 8,3 9,96 12,09 13,86 7,15 10,5 12,12 13,91 14,58 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Idade Cronológica Idade Estimada - RC
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A Tabela 7 e o Figura 14 apresentam a comparação entre a Idade Cronológica (IC) e a Idade Estimada (IE) para cada grupo estudado, separados por gênero. Nas meninas a idade foi superestimada e nos meninos subestimada. O único grupo no qual não houve diferença significativa foi o 5-6 gênero feminino. Para este mesmo grupo no gênero masculino o número de casos não foi suficiente para aplicação estatística. Para todos os demais grupos a diferença foi estatisticamente significativa considerando p≤0,01.
Tabela 7 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo, por gênero.
Gênero Grupo
Idade Cronológica Idade Estimada- RC p Média DP Média DP Feminino 5-6 6,42 0,40 7,57 2,51 0,224NS 7-8 8,41 0,41 11,39 1,48 0,000** 9-10 9,97 0,60 12,95 1,03 0,000** 11-12 12,00 0,58 14,04 0,66 0,000** 13-14 13,79 0,60 14,36 0,59 0,000** Masculino 5-6 6,22 0,64 6,20 3,70 NSA 7-8 8,18 0,48 9,57 2,17 0,008** 9-10 9,95 0,62 11,28 1,63 0,001** 11-12 12,19 0,54 13,76 1,32 0,000** 13-14 13,96 0,58 14,88 0,77 0,000**
DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo; NSA – não se aplica devido ao número insuficiente de casos
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Figura 14 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo, por gênero.
c) Estimativa de idade a partir das informações da região do carpo e dentes (RCD)
A Tabela 8 e o Figura 15 apresentam a comparação entre a Idade Cronológica (IC) e a Idade Estimada (IE) para cada grupo estudado. Considerando os resultados do Teste t-Student para amostras pareadas verifica-se que existe diferença significativa entre IC e a IE para os grupos 7-8, 9-10 e 11-12 anos. Para estes grupos verifica-se que a idade estimada é significativamente superior à idade cronológica. Já para os grupos 5-6 e 13-14 anos não houve diferença significativa.
6,42 8,41 9,97 12 13,79 6,22 8,18 9,95 12,19 13,96 7,57 11,39 12,95 14,04 14,36 6,2 9,57 11,28 13,76 14,88 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Feminino Masculino - Idade Cronológica Idade Estimada - RC
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Tabela 8 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo e dentes.
Grupos – por idade
Idade Cronológica Idade Estimada - RCD
p Média DP Média DP 5-6 6,36 0,45 5,50 1,64 0,111NS 7-8 8,30 0,45 8,73 1,24 0,017* 9-10 9,96 0,61 10,59 0,99 0,000** 11-12 12,09 0,57 12,71 0,96 0,000** 13-14 13,86 0,59 13,95 0,81 0,357NS
DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo.
Figura 15 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo e dentes.
6,36 8,3 9,96 12,09 13,86 5,5 8,73 10,59 12,71 13,95 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Idade Cronológica Idade Estimada - RCD
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A Tabela 9 e o Figura 16 apresentam a comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada para cada grupo estudado separados por gênero. Nota-se que o único grupo em que houve comportamento diferente por gênero em relação à amostra total foi o grupo 7-8. Nas meninas a idade foi superestimada e nos meninos subestimada. Não houve diferença significativa para os grupos 5-6 e 13-14 nas meninas e nos grupos 7-8 e 13-14 nos meninos. Nos demais grupos a diferença foi significativa.
Tabela 9 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo e dentes, por idade e gênero.
Gênero Grupo
Idade Cronológica Idade Estimada- RCD p Média DP Média DP Feminino 5-6 6,42 0,40 5,47 1,78 0,201NS 7-8 8,41 0,41 9,30 1,07 0,000** 9-10 9,97 0,60 10,80 0,95 0,000** 11-12 12,00 0,58 12,83 0,81 0,000** 13-14 13,79 0,60 13,90 0,68 0,333NS Masculino 5-6 6,22 0,64 5,59 1,60 NSA 7-8 8,18 0,48 8,12 1,12 0,819NS 9-10 9,95 0,62 10,37 1,00 0,026* 11-12 12,19 0,54 12,58 1,09 0,010** 13-14 13,96 0,58 14,01 0,97 0,745NS DP – desvio-padrão; ** significativo p≤0,01; * significativo p≤0,05; NS- não significativo;
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Figura 16 - Comparação entre a Idade Cronológica e a Idade Estimada a partir das informações da região do carpo e dentes, idade e gênero.
O teste de Análise de Variância (ANOVA) foi usado para comparar a diferença entre as a IC e IE para RCD – Figura 17. Considerando toda a amostra e apenas o gênero feminino, houve uma diferença significativa para p≤0,01. Para o gênero masculino, não houve diferença significativa.
6,42 8,41 9,97 12 13,79 6,22 8,18 9,95 12,19 13,96 5,47 9,3 10,8 12,83 13,9 5,59 8,12 10,37 12,58 14,01 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 5 a 6 7 a 8 9 a 10 11 a 12 13 a 14 Feminino Masculino Idade Cronológica Idade Estimada - RCD
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Figura 17 - Comparação da diferença entre a Idade Estimada e a Idade Cronológica para a região do carpo e dentes, considerando idade e gênero, por grupos.
0,85 -0,43 -0,62 -0,63 -0,09 0,95 -0,90 -0,83 -0,83 -0,11 0,64 0,06 -0,42 -0,40 -0,05 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 Geral Feminino Masculino
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d) Estudo comparativo das três técnicas de estimativa de idade
A partir da comparação entre as três técnicas estudadas – Tabela 10 – este estudo encontrou um erro médio para RD de 0,21 anos, sendo 0,14 anos para meninas e -0,28 anos para os meninos havendo tendência, então, de subestimar a idade. Para RC o erro médio encontrado foi 1,61 anos, sendo 1,89 anos para meninas e 1,29 anos para os meninos, superestimando a idade. Quando foram utilizadas informações dos ossos do carpo e dos dentes (RCD), o erro médio encontrado foi 0,39 anos, sendo 0,54 anos para meninas e 0,21 anos para meninos. A única técnica em que não houve diferença significativa entre IC e IE foi a da região dos dentes (RD) no gênero feminino.
Tabela 10 - Comparação entre Idade Estimada (IE) e a Idade Cronológica (IC) para a região dos dentes (RD), carpo (RC) e carpo e dentes (RCD).
Comparação
Geral Feminino Masculino
Média DP p Média DP p Média DP p
IC 11,27 2,28 0,001** 11,26 2,29 0,079NS 11,28 2,28 0,006** IE-RD 11,06 2,16 11,12 2,18 11,00 2,15 IC 11,27 2,28 0,000** 11,26 2,29 0,000** 11,28 2,28 0,000** IE-RC 12,88 2,35 13,15 1,99 12,57 2,69 IC 11,27 2,28 0,000** 11,26 2,29 0,000** 11,28 2,28 0,019* IE-RCD 11,66 2,47 11,80 2,42 11,49 2,52
36 6 DISCUSSÃO
Para estimar a idade de crianças e adolescentes, vários métodos têm sido desenvolvidos (Uysal et al., 2006; Camerire et al., 2012). A análise da maturação óssea por meio de radiografias e a sua comparação com imagens pré-definidas de atlas e dados de tabelas têm sido os métodos de escolha na Odontologia Legal para a identificação humana. Sinais de maturação sexual, de altura e de peso corporal são também utilizados para identificar estágios de crescimento (Uysa et al.l, 2006; Schmeling et al., 2008).
Um trabalho de Santoro et al. (2009) revelou que os padrões de crescimentos dos dentes e dos ossos do carpo são semelhantes e que as radiografias são os métodos mais objetivos para avaliar a maturidade dental e óssea.
Os métodos de estimativa de idade analisados no presente trabalho utilizam-se, em separado ou em conjunto, de parâmetros morfológicos de dentes e ossos do carpo. Esses métodos trabalham as informações das radiografias de uma forma quantitativa, sabidamente mais precisa e objetiva do que as técnicas desenvolvidas anteriormente tais como Greulich- Pyle, Demirjian ou Tanner. Além disso, possuem a vantagem de serem técnicas de fácil execução, baixo custo e de relativa pouca exposição à radiação, em comparação com outras técnicas radiográficas.
O tamanho da amostra analisado no presente trabalho além de ser maior que o calculado estatisticamente colocar para validar o estudo, está próximo numericamente de outro trabalho que já comparou estas mesmas técnicas (Cameriere et al., 2012). Já outros trabalhos fizeram comparações entre outros métodos usando um número amostral maior (Maber et al., 2006; Galić et al.; 2010; Pinchi et al., 2012).
A amostra utilizada no presente trabalho foi composta de crianças e adolescentes brasileiros sem ascendência conhecida. A população brasileira, principalmente na região sudeste, é conhecida por ser bastante heterogênea abrangendo pessoas de vários grupos éticos (Eid et al., 2012). Assim, eventuais diferenças encontradas entre a amostra e população geral podem ser atribuídas a muitas variáveis incluindo: a precisão do método, a
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estrutura etária da amostra, tamanho da amostra, a abordagem estatística e variação biológica individual das crianças. Para este trabalho, precisão será definida como o quão próximo à idade estimada se aproximou da idade cronológica.
Ao utilizar a fórmula matemática proposta por Cameriere et al. (2006a), conhecida também como Fórmula Européia, este trabalho encontrou um erro médio de -0,21 anos, equivalente a cerca de 75 dias a menos do que a idade cronológica da amostra. Considerando os gêneros, o erro médio foi de -0,14 anos para as meninas e -0,28 anos para os meninos. O artigo que apresentou esta fórmula trouxe um erro médio de -0.035 anos (Cameriere et al., 2006a). De Luca et al. (2012) testaram a fórmula em uma amostra oriunda do México e encontraram um erro médio 0,63 anos para meninas e 0,52 anos para meninos. Fernandes et al. (2011) já haviam testado esta fórmula numa amostra brasileira e encontraram um erro médio de 0,014 anos. Cameriere et al. (2012), analisando uma outra população e comparando com outros métodos, encontraram um erro médio de 0,12 anos, também subestimando as idades. Considerando os grupos estudados neste trabalho, no 5-6, 7-8 e 9-10 houve tendência a superestimar a idade; já para os grupos 11-12 e 13-14 houve tendência a subestimar a idade cronológica. Somente no grupo 9-10 houve comportamento diferente por gênero em relação à amostra total. Nas meninas a idade foi subestimada e nos meninos superestimada
Em relação às estimativas de idade somente pelos ossos do carpo, há uma profusão de métodos de natureza qualitativa, que usam de subjetividade. Neste trabalho, foi encontrado um erro médio de 1,61 anos, tendendo a superestimar a idade em todos os grupos estudados, sendo 1,89 anos para as meninas e 1,29 anos para os meninos. Nota-se que o único grupo em que houve comportamento diferente por gênero em relação à amostra total foi o grupo 5-6. Nas meninas a idade foi superestimada e nos meninos subestimada. O artigo que apresentou a fórmula apresentou um erro médio de 1,19 anos, trabalhando com uma amostra de crianças italianas (Cameriere et al., 2006b). Outro trabalho (Cameriere et al., 2007) testou esta fórmula em 158 crianças eslovenas, tendo encontrado um erro médio de 0,658 anos. Em novo levantamento de 2012, Cameriere et al. encontraram um erro
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médio de 0,94 anos, com tendência a subestimar, situação contrária ao nosso trabalho e a outros citados aqui.
O terceiro método de estimativa de idade analisado no presente trabalho, utilizando ao mesmo tempo parâmetros morfológicos de dentes e ossos do carpo de crianças mostrou-se confiável também. Cameriere et al. (2008), introdutores desta fórmula, analisando uma população italiana encontraram um erro médio de 0,553 anos e que as idades estimadas para as meninas eram 0,401 anos abaixo da dos meninos. Em outro trabalho, Cameriere et al. (2012), analisando uma outra população e comparando com outros métodos, encontraram um erro médio de 0,520 anos, sendo que houve uma tendência em superestimar a idade das meninas e subestimar a idade dos meninos.
No presente estudo o erro médio na estimativa da idade foi de 0,390 anos – Tabela 10. A precisão do método foi menor para o grupo 5-6 anos e melhor para as faixas etárias mais velhas – grupo 13-14 – e para os meninos. Considerando a amostra toda, houve uma tendência a superestimar a idade cronológica das crianças. Na comparação por grupos etários, o único em que a idade ficou subestimada foi o grupo 5-6 anos. Nos demais quatro grupos a idade foi superestimada. Essa tendência estimar para menor os mais jovens e para maior os mais velhos também foi encontrada no estudo original, e é atribuída a presença de pontos fora da curva (Cameriere et al., 2012). No caso deste trabalho, considerando a que a população é heterogênea, não é possível descartar que estes pontos fora da curva sejam indivíduos cuja ascendência étnica esteja influenciando o resultado, marcadamente, para mais ou para menos.
Quanto ao gênero, houve um comportamento diferente entre meninos e meninas apenas no grupo 7-8 anos. Enquanto nas meninas a idade foi superestimada, nos meninos ela foi subestimada. Nos demais grupos, o comportamento dos dois gêneros foi semelhante. Sobre essas diferentes tendências em subestimar ou superestimar, Eid et al. (2002) e Liversidge et al. (1999) citam uma propensão ao um maior crescimento e desenvolvimento corporal na população nos últimos 40 anos.
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Kullman (1995) já citava a importância de utilizar mais de um sítio de coleta de informações nas estimativas de idade. No presente trabalho, no entanto, considerando a amostra como um todo, o método mais preciso foi o que utilizou somente informações dos dentes (RD). Na sequencia, o mais preciso foi o que utilizou ao mesmo tempo informações do carpo e dentes (RCD) e depois somente região do carpo (RC).
Como já citado, os resultados deste trabalho, assim como outros, está ligado às características da amostra estudada. Considerando os grupos etários trabalhados, houve uma distribuição desigual, com mais indivíduos nas faixas etárias mais velhas e menos nas faixas etárias mais novas. Novos estudos conduzidos em populações brasileiras e com uma estrutura etária da amostra mais homogênea poderiam contribuir com novos dados para estimativa de idade em crianças e adolescentes.
40 7 CONCLUSÃO
Os três métodos foram satisfatórios quando comparados entre si e com a idade cronológica. No entanto, o método que estima a partir das radiografias panorâmicas foi o mais preciso.
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REFERÊNCIAS
Araújo AMM, Pontual MLA, França KP, Beltrão RV, Pontual AA. Association between mineralization of third molars and chronological age in a Brazilian sample. Rev Odonto cienc (Online). 2010; 25(4). Disponível em http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php /fo.htm
Brasil. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Insitui o Código Penal Brasileiro. [acesso 2014 set 16]. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm
Brasil. Decreto-Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. [acesso 2014 set 16]. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm
Cameriere R, L Ferrante, Cingolani M. Age estimation in children by measurement of open apices in teeth. Int J Legal Med. 2006a; 120(1): 49-52.
Cameriere R, Ferrante L, Mirtella D, Cingolani M. Carpals and epiphyses of radius and ulna as age indicators. Int J Legal Med. 2006b; 120(3): 143-146.
De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline.
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Cameriere R, Ferrante L. Age estimation in children by measurement of carpals and epiphyses of radius and ulna and open apices in teeth: a pilot study. Forensic Sci Int. 2008; 174(1): 60-63.
Cameriere R, De Luca S, Biagi R, Cingolani M, Farronato G, Ferrante L. Accuracy of Three Age Estimation Methods in Children by Measurements of Developing Teeth and Carpals and Epiphyses of the Ulna and Radius. J Forensic Sci. 2012; 57(5); 1263-70.
Cardozo HF, Silva M. Estimativa de idade pelo Exame dos Dentes. In: Silva M. Compêndio de Odontologia Legal. Rio de Janeiro: Medsi, 1997. 125-148.
De Luca S, De Giorgio S, Butti AC, Biagi R, Cingolani M, Cameriere R. Age estimation in children by measurement of open apices in tooth roots: Study of a Mexican sample, Forensic Sci. Int. 2012; 221(1-3): 155.e1-7.
Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Human Biology. 1973; 45(2): 211–227.
Demirjian A, Goldstein H. New systems for dental maturity based on seven and four teeth. Annals of Human Biology. 1976; 3(5): 411–421.
Eid RM, Simi R, Friggi MNP, Fisberg M. Assessment of dental maturity of Brazilian children aged 6 to 14 years using Demirjian's method. Int J Paediatr Dent. 2002; 12(6): 423-428.
