LONDRINA 2020
BEATRIZ CARDOSO SABINO
VANTAGEM DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA ARTRITE
REUMATOIDE
LONDRINA 2020
VANTAGEM DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA ARTRITE REUMATOIDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia.
Orientador: Jéssica Rufino
BEATRIZ CARDOSO SABINO
BEATRIZ CARDOSO SABINO
VANTAGEM DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA ARTRITE REUMATOIDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Farmácia
BANCA EXAMINADORA
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Londrina, dia de mês de 2020
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que por todo tempo está comigo me sustentando;
Aos meus pais, por me apoiarem e terem me dado força por todo esse trajeto;
Agradeço ao meu namorado Allan, por todo carinho e apoio em um período difícil da minha vida;
Aos meus professores e tutores que sempre estiveram disponíveis a esclarecer minhas dúvidas;
Agradeço aos meus amigos de turma, que tornaram essa caminhada mais leve.
“O Homem joga sua saúde fora para conseguir dinheiro, depois, depois usa o dinheiro para reconquista-la novamente”.
Confúcio
SABINO, Beatriz Cardoso. Vantagem do diagnóstico precoce da Artrite Reumatoide. 2020. 23 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Farmácia) – Universidade Pitágoras Unopar, Londrina, 2020.
RESUMO
A Artrite Reumatoide (AR) é considerada uma doença autoimune, crônica e sistêmica, que leva a sinovite inflamatória de causa desconhecida e afeta principalmente as articulações das mãos e dos pés. Devido a isso a questão abordada é como um diagnóstico precoce da doença pode contribuir para que o paciente tenha um bom prognostico e não tenha as cartilagens ósseas comprometidas, levando a perda de função e prejudicando a qualidade de vida.
Pesquisas apontam que o anticorpo Anti-CCP pode se apresentar antes mesmo que o paciente tenha sinais clínicos, além de exames de imagem que contribuem para esse diagnóstico. Com um diagnóstico precoce o tratamento farmacoterapeutico torna-se eficaz ao paciente, não precisando entrar com um tratamento mais agressivo de logo de início. A pesquisa foi elaborada com base em pesquisa de literatura de periódicos, artigos científicos, revistas presentes em base de dados como Scielo, Google Acadêmico, teses, PubMed nos últimos 30 anos.
Palavras-chave: Artrite Reumatoide. Anticorpo Anti-CCP. Fator Reumatoide.
SABINO, Beatriz Cardoso. Vantagem do diagnóstico precoce da Artrite Reumatoide. 2020. 23 pages. Completion of course work (Graduation in Pharmacy) – Universidade Pitágoras Unopar, Londrina, 2020.
ABSTRACT
Rheumatoid Arthritis (RA) is considered an autoimmune, chronic and systemic disease that leads to inflammatory synovitis of unknown cause and mainly affects the joints of the hands and feet. Therefore, it is questioned how the early diagnosis of the disease can contribute so that the patient has a good prognosis and does not have compromised bone cartilage, leading to loss of function and impairing quality of life.
Research shows that the Anti-CCP antibody can present itself even before the patient shows clinical signs, in addition to imaging tests that contribute to this diagnosis. With early diagnosis, pharmacotherapeutic treatment becomes effective for the patient, without the need to start a more aggressive treatment from the beginning. The research was carried out from a bibliographic search in journals, scientific articles, magazines present in databases such as Scielo, Google Scholar, theses, PubMed in the last 30 years.
Keywords: Rheumatoid arthritis. Anti-CCP antibody. Rheumatoid factor.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Deformação articular da AR (boutonnière). ... 16 Figura 2 – Nódulos reumatoides na mão ... 16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Critérios para diagnósticos da AR... 18
LISTA
AR Artrite Reumatoide
ACR Colégio Americano de Reumatologia Anti-CCP Anti-peptídio Cíclico Citrulinado EULAR Liga Europeia Contra o Reumatismo FR Fator Reumatoide
IgG Imunoflobulina G ILB-1 Interleucina beta-1 IL-6 Interleucina -6 IL-10 Interleucina-10 IFN-y Interferon gama
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico RM Ressonância Magnética PCR Proteína C-Reativa
TNF-a Fator de necrose tumoral alfa
VHS Velocidade de Hemossedimentação
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13 2 FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE ... 14 3 CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE ... 18 4 VANTAGEM DO DIAGNOSTICO PRECOCE DA ARTRITE REUMATOIDE .... 20 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 22 REFERÊNCIAS ... 23
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1 INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é caracterizada como um distúrbio inflamatório crônico sistêmico, podendo afetar vários tecidos e órgãos, contudo, afeta principalmente articulações dos pés e mãos, tendo como característica principal a sinovite inflamatória persistente de causa desconhecida. Apesar de sua etiologia desconhecida, estudos apontam que maior causa esteja convincente a autoimunidade para a progressão e cronicidade.
Portanto o estudo da AR torna-se importante, devido a doença ser relativamente comum, porém de grande desconforto, principalmente quando já em estado avançado. Essa pesquisa tem como objetivo, a contribuição do diagnóstico precoce da AR e como esse diagnóstico precoce pode contribuir para um bom prognostico da doença em pacientes que não apresentam todos os sintomas clínicos clássicos.
Diante do exposto acima, a pergunta norteadora desse trabalho foi a questão abordada em se obter um diagnóstico precoce da artrite reumatoide para um bom prognóstico da doença, pois esse diagnóstico pode anteceder os sinais clínicos clássicos e ser de grande benefício para uma melhor preservação das articulações dos pacientes acometidos pela doença.
O objetivo geral dessa pesquisa é realizar uma revisão bibliográfica sobre a doença Artrite Reumatoide (AR), e qual a vantagem em se obter um resultado precoce para um melhor prognostico da doença, e os objetivos específicos são compreender a fisiopatologia da doença Artrite Reumatoide, especificar quais os critérios para diagnóstico da doença e entender a vantagem de um diagnóstico precoce da doença AR.
O presente trabalho foi elaborado com base em pesquisa de literatura de periódicos, artigos científicos, revistas presentes em base de dados como Scielo, Google Acadêmico, teses, PubMed. Para a busca serão utilizadas as palavras- chave: Artrite Reumatoide (AR), fator reumatoide, anticorpo anti-CCP, diagnóstico precoce da AR. Foram utilizados trabalhos publicados nos últimos 30 anos.
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2 FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE
A artrite reumatoide (AR) é caracterizada como uma doença autoimune, inflamatória e sistêmica de evolução crônica e progressiva, acometendo preferencialmente a membrana sinovial das articulações e levando a destruição das cartilagens ósseas de pequenas e grandes articulações, sendo mais característico nas mãos e pés. Sua prevalência está relacionada em 0,5 – 1% da população, sendo mais frequente no sexo feminino e com incidência na faixa etária entre 30 - 50 anos (MOTA et al., 2012).
A AR se inicia pela ação das células T e B autorreativas, onde estas levam a sinovite (inflamação das membrana sinovial), com consequência da infiltração celular e processo desorganizado de destruição e remodelação óssea. A membrana sinovial possui citocinas pró-inflamatorias e proteases, que em conjunto com os osteoclastos e condrocitos, contribuem para a promoção da destruição articular, onde esse tecido proliferativo, acaba que penetrando na cavidade articular, invadindo a cartilagem e o tecido ósseo, formando então o pannus (sinal característico da AR) (GOELDNER et al., 2011).
De acordo com Silva et al., 2003, a AR não se limita apenas a articulações e pode até mesmo atingir outros órgãos como glândulas salivares (síndrome de Sjögren), olhos (uveíte), pulmões (pneumonite) e sistema nervoso periférico (neuropatias). A hipótese mais aceita para a ocorrência da AR, sugere que modificações pós-traducionais induzidas por agentes ambientais, acabam tornando as próprias moléculas imunogênicas. Exposição ao cigarro ou a outros eventos ambientais tornam a resposta do sistema imune adaptativo aos peptídeos citrulinados (anti-CCP), onde o aparecimento dos sintomas clínicos podem demorar anos (GOELDNER et al., 2011).
A relação do fator reumatoide (FR) positivo e o desenvolvimento da doença não está totalmente esclarecido, porém estes estão interligados. A presença dos anticorpos IgG ou de complexos IgG-FR, ativa o sistema complemento e desencadeia diversos processos inflamatórios. Os imunocomplexos ativam o sistema complemento e este pode promover a inflamação vascular com o depósito
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do FR em arteríolas, comprometendo a qualidade de vida do paciente (GOELDNER et al., 2011).
As citocinas e os mediadores inflamatórios ativam e recrutam estas células, mesmo com inúmeros tipos diferentes de citocinas e quimiocinas envolvidos na fisiopatologia da AR, o fator de necrose tumoral-alfa (TNF- alfa necrosis factor) ainda ganha lugar destacado na doença por ativar os osteoclastos. Citocinas pró- inflamatórias tem papel importante na iniciação da inflamação crônica da membrana sinovial. Os linfócitos T auxiliares geram a produção de interferon-gama (IFN-g), estes estimulam a liberação de TNF-a, interleucina-1 beta (IL-1b) e as metaloproteinases pelos macrófagos e fibroblastos sinoviais (BRENOL et al., 2007).
Os linfócitos B também apresentam funções importantes na fisiopatologia da doença, onde, são indicativos de hiperatividade dessas células na AR a deslocação de linfócitos T e B, expressão de moléculas co-estimulatórias (CD 154), aumento da produção de interleucina (IL-6) e interleucina 10 (IL-10), estes estimulam os linfócitos B (BRENOL et al., 2007).
A AR é uma doença crônica inflamatória progressiva, tendo como característica a sinovite, envolvendo preferencialmente as articulações das mãos e punhos. As manifestações clinicas podem iniciar em qualquer idade, porém são mais observadas com mis frequência entre os 40 e 50 anos de idade. A AR pode se manifestar de forma variável, de manifestações mais brandas com menor duração até poliartrite progressiva destrutiva, associada a vasculite, dentre outras manifestações extra-articulares (GOELDNER et al., 2011).
Articulações sinoviais periféricas são frequentemente mais afetadas, dentre elas, metacarpo e metatarsofalangianas, porém, punhos e tornozelos também podem ser afetados. Joelhos, ombros, cotovelos e quadris também podem haver um comprometimento. As características físicas mais comuns dos locais afetados são edema, dor e calor e que podem apresentar rubor local. As deformações articulares ocasionadas pela persistente inflamação (boutonnière ou pescoço de cisne), são característicos da AR não tratada (figura 1) GOELDNER et al., 2011).
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As manifestações extra articulares estão presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. A síndrome de Sjögren é a mais comum dentre esses pacientes.
Os nódulos reumatoides é outra manifestação extra articular da AR comum, estes resultam da vasculite de pequenos vasos e consequente necrose (figura 2) (GOELDNER et al., 2011).
Pacientes com AR a longo prazo, tem apresentado um mau prognostico, onde, 80% das pessoas afetadas acabam se tornando incapacitadas e sua
Figura 1: Deformação articular da AR (boutonnière)
Fonte: Orthobullet, 2020.
Figura 2: Nódulos reumatoides na mão
Fonte: Medicineh, 2020.
.
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expectativa de vida sendo diminuída de 3 a 18 anos, portanto, prevenir o dano das articulações e consequentemente diminuir a remissão da doença tem se tornado algo possível e vantajoso de se alcançar (GOELDNER et al., 2011).
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3 CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE
O diagnóstico da AR é realizado com a junção de achados clínicos, laboratoriais e radiográficos. O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) juntamente com a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), fizeram a publicação de novos critérios para fim de diagnóstico da AR, onde estes, são utilizados para o diagnóstico precoce da doença em pacientes que apresentam sintomas de curto período (GOELDNER et al., 2011).
Pacientes que apresentam menos de uma articulação edemaciada, e pacientes com sinovite que não pode ser explicada por outra doença, como Lúpus Eitematoso Sistêmico (LES), Artrite Psoriatica ou gota. De acordo com a tabela 1, esses critérios têm como base um sistema de graduação de sintomas (GOELDNER et al., 2011).
Critérios classificatório para Artrite Reumatoide (ACR e EULAR, 2010)
Critérios Pontuação
ARTICULAÇÃO (edema ou sensibilidade ao toque, obtidos por exame de imagem)
1 Articulação grande (cotovelos, joelhos, ombros, coxofemorais, tornozelos)
0
2 a 10 Articulações grandes 1
1 a 3 Articulações pequenas (punhos, mãos, pés) 2 4 a 10 Articulações pequenas (punhos, mãos, pés) 3 Mais de 10 Articulações (com pelo menos 1 articulação pequena inclusa)
5 TESTE
SOROLOGICO (Ter pelo menos resultado de um
teste)
FR e Anti-CCP negativo 0
FR positivo fraco ou Anti-CCP positivo fraco 2 FR e Anti-CCP fortemente positivo (valores 3 vezes acima do limite fornecido pelo laboratório)
3
MARCADORES DE FASE AGUDA (Ter pelo menos resultado de um
teste)
PCR e VHS normais 0
PCR ou VHS alterados 1
DURAÇÃO DOS SINTOMAS RELATADOS PELO
PACIENTE
Menor que 6 semanas 0
Maior que 6 semanas 1
Tabela 1: Critérios para diagnósticos da AR
Fonte: Adaptado de Goeldner et al. (2011).
AR: Artrite reumatoide; ACR: Colégio Americano de Reumatologia; EULAR: Liga Europeia contra o Reumatismo; FR: fator reumatoide; Anti-CCP: antipeptideo cíclico citrulinado; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação.
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Se a soma dos itens de articulação, testes sorológicos, marcadores de fase aguda e duração dos sintomas for igual ou superior a seis, os achados correspondem a AR definitiva. Apesar de pacientes com pontuação inferior a seis não serem considerados com AR, os mesmos, podem realizar os testes novamente e os critérios completados de maneira cumulativa no decorrer do tempo (GOELDNER et al., 2011).
Os exames de imagem também tem contribuído de forma positiva para o diagnóstico precoce da AR, a ressonância magnética (RM) é uma técnica que apresenta muitos pontos positivos para o diagnóstico da AR, onde mostra a presença precoce de alterações de tecidos moles, cartilagem e ossos (GOELDNER et al., 2011).
O FR é também amplamente utilizado para o diagnóstico, porém, a presença de fator reumatoide positivo não significa necessariamente a presença de AR, pois seu resultado deve ser criteriosamente analisado diante da sua limitada especificidade. A presença de anticorpos anti-CCP, possuem elevada especificidade e sua sensibilidade é semelhante ao do FR, o que torna a dosagem do anticorpo anti-CCP um grande aliado no diagnóstico da AR (GOELDNER et al., 2011).
A especificidade dos anticorpos anti-CCP para diagnostico da AR nos vários estágios da doença tem sido relatada por diversos autores. Devido a isso, vários estudos têm mostrado a presença desse anticorpo relacionado com a progressão erosiva da doença, resultando na presença de anticorpos anti-CCP em altos títulos poderiam representar uma forma mais agressiva da doença. Sua presença contribui então para um planejamento de terapia para o paciente (RODRIGUES et al., 2005).
Anticorpos anti-CCP de acordo com a literatura, podem ser detectados até 14 anos antes do aparecimento dos primeiros sintomas, consequentemente, pode-se concluir que o paciente com anti-CCP positivo, pode vir a desenvolver a doença em algum período da sua vida (RODRIGUES et al., 2005).
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4 VANTAGEM DO DIAGNOSTICO PRECOCE DA ARTRITE REUMATOIDE
Devido a várias doenças serem confundidas com a AR em fase inicial, não existe atualmente exames laboratoriais e radiológicos acessíveis e disponíveis para os laboratórios de análises clínicas, que permitam diferenciar a AR de outras doenças autoimunes. Os benefícios em se obter um resultado precoce da doença, contribui para uma terapêutica que ajude na prevenção de danos que a doença ocasiona nas articulações, mesmo em pacientes que apresentem o FR negativo (RODRIGUES et al., 2005).
Outros indicadores também são monitorados, como Proteína C-reativa (PCR) e Velocidade de Hemossedimentação (VHS), estes podem auxiliar no controle da progressão da doença e resposta a terapia iniciada. Os critérios para diagnostico da AR de acordo com a ACR são considerados padrão ouro. A incorporação do anticorpo antipeptideo cíclico citrulinado está sugerido como critério de diagnóstico da AR (RODRIGUES et al., 2005).
Deste modo, a AR acomete pequenas e grandes articulações com a junção de sinais clínicos clássicos, como: rigidez matinal, fadiga e perda de peso. A doença pode acometer a qualidade de vida quando atinge outros órgãos, diminuindo a expectativa de vida de cinco a dez anos. Com a evolução da doença, os pacientes portadores da doença acabam tendo uma incapacidade para realizar atividades consideras simples do dia a dia (BÉRTOLO et al., 2007).
Com o diagnóstico precoce, o tratamento farmacoterapeutico torna-se vantajoso, tanto para diminuição da progressão da doença, como para prevenção de lesões articulares irreversíveis, estas mesmas que acabam comprometendo a funcionalidade da movimentação das mãos, pés, cotovelos e joelhos (BÉRTOLO et al., 2007).
A vantagem do diagnóstico precoce para o paciente com AR é da prevenção e controle de lesões articulares, estas que se não tratadas acabam sendo irreversíveis para o paciente, além da perda de função, outra vantagem é a diminuição da dor que causa grande desconforto ao paciente, com o diagnóstico precoce o tratamento visa aumentar significativamente a qualidade de vida do paciente (BÉRTOLO et al., 2007).
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O tratamento e diagnóstico precoce da AR é de urgência médica, pois todos os pacientes necessitam de uma avaliação e tratamento adequado, onde a inflamação característica da doença pode afetar significativamente a qualidade de vida do paciente, devido a isso é necessário o acompanhamento com um especialista (MOTA; LAURINDO; NETO., 2010).
Por outro lado, o não diagnóstico e tratamento adequado da doença em sua fase inicial também aumenta o risco dessa inflamação articular evoluir e o dano se tornar irreversível. O tratamento agressivo inadequado a pacientes com AR leve (pacientes que não irá progredir para formas mais graves) torna-se danoso pelo fato do paciente estar se submetendo a riscos sem a comprovação de benefícios, representando então o resultado contrário do que se esperaria de um tratamento precoce efetivo, portanto, torna-se necessário o diagnóstico precoce para que se estabeleça quais pacientes evoluirão para a forma mais grave da doença e consequentemente, precisarão da terapia mais agressiva (MOTA; LAURINDO;
NETO., 2010).
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A AR é considerada uma doença autoimune, inflamatória, crônica e sistêmica que afeta principalmente a região das mãos e dos pés sendo considerada bastante frequente e podendo progredir em um grande número de pacientes, sendo mais prevalente no sexo feminino após os 40 anos de idade. Praticamente metade dos pacientes relatam a incapacidade de realizar atividades simples do cotidiano após 10 anos de convivência com a doença.
Deste modo, o objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a vantagem do diagnóstico precoce da AR e como esse diagnóstico pode contribuir para um bom prognostico da doença. De acordo com as pesquisas realizadas, o anticorpo Anti-CCP pode aparecer muitos anos antes dos sintomas clínicos clássicos aparecerem, contribuindo então para uma terapia adequada.
Apesar de não ser especifico para diagnostico da AR, o FR também se mostrou presente em pacientes portadores da doença, porém não é regra o FR ser positivo, sendo o anticorpo Anti-CCP mais sensível para fim de diagnóstico. O diagnóstico precoce contribui para a preservação das cartilagens ósseas, contribuindo para uma melhor qualidade de vida aos pacientes portadores e tratamento adequado.
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