UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

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Relatóri

o

Final

Mestrado Integrado em Medicina

2008

_-‐

2014

Sandra Sofia Fernandes Pires -‐ Nº 2008211

Lisboa, Julho 2014

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Faculdade de Ciências Médicas

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Relatório final de estágio |

Índice

Introdução ……… 1

Corpo de Trabalho Estágio Parcelar Pediatria ………... 2

Estágio Parcelar Ginecologia e Obstetrícia ……….. 2

Estágio Parcelar Saúde Mental ……….. 3

Estágio Parcelar Medicina Geral e Familiar……….. 3

Estágio Parcelar Medicina Interna ………. 4

Estágio Parcelar de Cirurgia Geral……….. 4

Estágio Clínico Opcional……….. 5

Preparação para a Prática Clínica……….. 5

Reflexão Crítica ……….. 6

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Introdução

O objectivo deste relatório é fazer uma descrição sucinta e uma reflexão crítica das actividades desenvolvidas ao longo do estágio profissionalizante que realizei durante o presente ano lectivo. Deste modo, o relatório é constituído por quatro partes: a Introdução, que aborda o seu propósito e enumera os objectivos gerais do estágio; o Corpo de Trabalho, com uma descrição das actividades realizadas em cada estágio parcelar; a Reflexão Crítica, sobre a contribuição deste ano para a minha formação pessoal e académica; finalmente os Anexos, com um caso clínico por mim elaborado no âmbito dos estágios de Verão PECLICUF e os certificados de participação nas actividades extracurriculares realizadas.

O Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM – UNL) integra, no sexto ano do curso, um estágio profissionalizante , com a duração de 32 semanas e organizado em 6 estágios parcelares em várias áreas clínicas: Medicina Interna, Cirurgia Geral, Medicina Geral e Familiar, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria e Saúde Mental. Para além do estágio profissionalizante, o aluno tem, ainda, oportunidade de realizar um estágio clínico opcional com a duração de 2 semanas e de frequentar uma unidade curricular semestral de Preparação para a Prática Clínica. De acordo com os objectivos que se pretende que o aluno alcance no final do estágio profissionalizante, estabeleci os seguintes objectivos pessoais: 1) Ser capaz de integrar equipas profissionais multidisciplinares, em ambiente hospitalar ou extra-hospitalar, compreendendo a sua dinâmica e rotina, de forma a contribuir para a prestação de cuidados de saúde. 2) Adquirir e consolidar conhecimentos teóricos através da discussão de hipóteses diagnósticas, de interpretação de exames complementares de diagnóstico, de instituição de terapêutica e de avaliação do prognóstico; 3) Adquirir destreza em procedimentos invasivos; 4) Desenvolver aptidões e técnicas para o estabelecimento de uma boa relação médico-doente; 5) Participar em actividades extracurriculares, que me permitam desenvolver e aperfeiçoar as minhas capacidades profissionais e aptidões pessoais.

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Corpo de Trabalho

Estágio Parcelar de Pediatria: Realizado entre 16/09 e 11/10 de 2013 na Unidade de Infecciologia do Hospital de Dona Estefânia sob orientação da Mestre Catarina Gouveia e regência do Prof. Doutor Luís Varandas. Neste estágio, participei activamente nas actividades da Enfermaria da Unidade de Infecciologia, da Consulta Externa de Infecciologia, da Consulta do Viajante e do Serviço de Urgência de Pediatria Médica onde, também, acompanhei outras especialidades, nomeadamente Otorrinolaringologia e Neurologia. Além destas acompanhei, ainda, a Consulta Externa de Imunoalergologia. Este estágio compreendeu, ainda, a presença em reuniões de serviço, sessões clínicas e formativas e aulas teórico-práticas de Imunoalergologia. Realizei uma comunicação oral intitulada Abordagem das intercorrências respiratórias na Fibrose Quística a propósito de um caso clínico.

Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia: Realizado entre 14/10 e 08/11 de 2013 na Maternidade Alfredo da Costa (MAC), sob a regência da Prof. Doutora Fátima Serrano. As duas primeiras semanas de estágio decorreram no Serviço de Obstetrícia, orientada pela Dr.ª Sandra Valdoleiros. Integrei as actividades da Enfermaria do Serviço de Saúde Materno-Fetal, da Consulta de Alto Risco, do Serviço de Urgência e do Bloco Operatório, onde tive oportunidade de instrumentar e participar como primeira ou segunda ajudante de várias cesarianas segmentares transversas. As duas últimas semanas, decorreram no serviço de Ginecologia, sob orientação da Dr.ª Sara Rocha. Participei nas actividades da Enfermaria, Consulta Externa de Ginecologia Geral, Bloco Operatório e Serviço de Urgência. Em ambas as componentes do estágio tive oportunidade de efectuar consultas de forma autónoma, com a devida supervisão final. Durante o estágio realizei uma comunicação oral com o título Doença de Lyme na Gravidez, que por solicitação da Prof. Doutora Fátima Serrano, foi apresentada novamente, depois de terminar o estágio, desta vez para todo o Serviço de Saúde Materno-Fetal da MAC.

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Estágio Parcelar de Saúde Mental: Realizado entre 11/11 e 06/12 de 2013 no Hospital de Dia do Hospital de Egas Moniz (HEM), sob orientação do Dr. António Neves e da Dr.ª Paula Duarte e regência do Prof. Doutor Miguel Xavier. Os dois primeiros dias consistiram num conjunto de seminários leccionados pelo Prof. Doutor Miguel Xavier, que de uma forma muito dinâmica abordou vários temas da área de Saúde Mental. As duas primeiras semanas de estágio decorreram no Serviço de Psiquiatria de Ligação onde acompanhei o Dr. António Neves na Consulta Externa e na deslocação a diversos serviços do HEM, que requisitavam o apoio desta área. Nas duas últimas semanas acompanhei a Dr.ª Paula Duarte e a equipa de enfermagem nas actividades do Hospital de Dia do HEM. Das actividades em que participei activamente, destaco a reunião de grupo semanal, a biblioterapia, a terapia do riso, a psicoterapia e reflexão sobre o fim de semana. Assisti, também, à consulta externa e realizei uma história clínica completa. Frequentei, semanalmente, o Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco de Xavier com os meus orientadores. A meu pedido e durante um dia, integrei as actividades do internamento do Serviço de Psiquiatria do HEM.

Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar: Realizado de 9 a 19/12 de 2013 e de 6 a 17/01 de 2014, sob a regência da Prof.ª Doutora Isabel Santos. Optei por frequentar as duas componentes disponíveis de estágio: rural e urbana. Nas duas primeiras semanas realizei o estágio rural na Região Autónoma da Madeira, no Centro de Saúde do Monte, sob orientação da Dr.ª Delisa Dantas. Participei nas consultas de Saúde do Adulto, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Saúde Infantil e Consulta de Diabetes. Tive oportunidade de realizar a primeira consulta de uma bebé de 7 dias, cuja história clínica completa constituiu a Apresentação de Caso na discussão final do estágio. As duas últimas semanas decorreram no Centro de Saúde de Alcântara sob orientação da Dr.ª Paula Freitas onde acompanhei consultas de Saúde de Adultos, Saúde Infantil, Saúde Materna e Planeamento Familiar, Diabetes e Agudos. Realizei a história clínica completa de um idoso polimedicado com o intuito de rever a sua terapêutica e cujo resultado foi apresentado na discussão final do estágio.

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Estágio Parcelar de Medicina Interna: Realizado entre 27/01 e 21/03 de 2014 no Serviço de Medicina II do Hospital de Egas Moniz (HEM) sob orientação do Dr. Francisco Silva e regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco. Participei activamente e de forma autónoma, com a devida supervisão final, nas actividades desenvolvidas pela equipa onde estive integrada na Enfermaria do Serviço. Diariamente, tinha doentes atribuídos que tive oportunidade de seguir durante todo o seu internamento: desde a sua entrada até ao momento da alta e posterior seguimento em consulta. Durante o estágio, participei nas visitas clínicas semanais quais apresentava e discutia os doentes por mim acompanhados. Frequentei o Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco de Xavier, integrando as actividades da equipa de urgência chefiada pelo meu orientador. Assisti a várias sessões clínicas do serviço de Medicina do HEM e realizei uma apresentação oral intitulada “Obstipação em doentes idosos hospitalizados”.

Estágio Parcelar de Cirurgia Geral: Realizado entre 24/03 e 23/05 de 2014 no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Beatriz Ângelo (HBA), sob orientação do Dr. Hermano Garcia e regência do Prof. Doutor Rui Maio. Nas primeiras seis semanas de estágio, participei activamente nas actividades diárias desempenhadas pelo meu orientador na Enfermaria, Consulta Externa, Serviço de Urgência e Bloco Operatório. Nas duas últimas semana tive oportunidade de acompanhar as actividades desenvolvidas no Serviço de Anestesiologia do HBA, nomeadamente na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos, na Unidade de Exames de Gastrenterologia e no Bloco Operatório, onde pude praticar diversos procedimentos, como por exemplo entubação oro-traqueal, colocação de máscaras laríngeas, sondas naso-gástricas e acessos venosos periféricos. No último dia de estágio, fiz uma apresentação oral, integrada no Mini Congresso de Cirurgia, constituído por apresentações dos alunos, intitulado Adenocarcinoma do recto: as implicações de um nada – um caso “bicudo”. Ao longo de todo o estágio frequentei sessões formativas teóricas e teórico-práticas ministradas pelos diversos departamentos do HBA, onde foram abordados variados temas para uma melhor integração e aproveitamento do mesmo.

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Estágio Clínico Opcional: Realizado entre 24/05 e 07/06 de 2014 no Distrito Sanitário de Lembá – São Tomé e Príncipe, sob orientação do Dr. Pascoal D’apresentação e sob regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco. Optei por realizar este estágio em São Tomé e Príncipe através do Projecto Saúde para Todos do Instituto Marquês de Valle Flôr. Para tal, efectuei o pedido de autorização para a realização do mesmo ao Regente da Unidade Curricular, ao Coordenador do Mestrado Integrado em Medicina e ao Conselho Pedagógico da FCM-UNL. Integrei as actividades do Centro de Saúde de Neves, que para além de prestar cuidados de saúde primários, tinha valências de Internamento, Maternidade e Serviço de Urgência. Existiam, ainda, outros serviços como Farmácia e Laboratório aos quais recorri com frequência. Diariamente, tinha 4 doentes atribuídos (2 pediátricos, 1 homem e 1 mulher) os quais acompanhei durante todo o internamento; realizei Consultas de Pediatria e de Adultos e frequentei a Sala de Partos e o Serviço de Urgência, onde realizei actividades como a drenagem de abcessos e suturas. Semanalmente, visitei o Posto de Saúde de Santa Catarina, onde realizei, de forma autónoma, Consultas de Adultos e de Pediatria. No Hospital Dr. Ayres Menezes tive oportunidade de acompanhar as missões das especialidades de Otorrinolaringologia e de Oftalmologia (um dia cada uma) nas respectivas consultas e no bloco operatório. No final do estágio realizei uma comunicação oral intitulada “Fluidoterapia” e foi realizada uma breve reunião, com os restantes elementos que integraram a missão, para avaliação do trabalho desenvolvido na mesma.

Preparação para a Prática Clínica: Unidade Curricular semestral (2º semestre) de frequência quinzenal sob a regência do Prof. Doutor Roberto Palma dos Reis. Em cada sessão foram abordados, por diferentes especialidades, temas transversais às diversas áreas da Medicina. Pretendia-se privilegiar o raciocínio clinico e a integração de conhecimentos previamente adquiridos. A avaliação da Unidade Curricular foi realizada através de um exame final escrito.

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Relatório final de estágio | Reflexão Crítica

O estágio profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina da FCM-UNL foi, sem dúvida, uma das etapas mais marcantes e gratificantes do meu percurso académico e pessoal. As oportunidades e actividades em que participei ao longo do estágio, permitiram-me alcançar, de uma forma geral, os objectivos a que me propus no início do mesmo. Contudo, determinados objectivos foram mais complicados de alcançar em determinados estágios, provavelmente devido a uma maior dificuldade, da minha parte, em lidar com determinadas características inerentes às diferentes especialidades. Por outro lado, sinto que foram estas as áreas em que mais evolui profissional e pessoalmente.

Ao longo dos diferentes estágios parcelares tive oportunidade de me sentir um elemento integrante activo de uma equipa, desempenhando as mais variadas tarefas nas diferentes valências dos Serviços, desenvolvendo a capacidade de trabalho em equipa e uma maior facilidade na articulação com outros profissionais de saúde, nomeadamente com equipas de enfermagem, equipa de apoio social e auxiliares de acção médica. Foi nos estágios parcelares de Medicina Interna e de Cirurgia Geral que me deparei, com maior frequência, com situações em que tinha de lidar com diferentes equipas de diferentes áreas da saúde, pelo que estes foram estágios fundamentais na aquisição destas competências.

As diversas sessões clínicas e de formação que frequentei foram fundamentais para a aquisição e consolidação de conhecimentos. Também fundamental foi a discussão diária dos casos clínicos dos doentes que me eram atribuídos nas enfermarias e dos casos que surgiam nas diversas consultas. Destaco, ainda, a apresentação de diversos trabalhos em todos os estágios parcelares, que para além de permitirem a aquisição de conhecimentos teóricos, incentivaram o desenvolvimento da capacidade de realizar comunicações orais. De salientar o contributo da Unidade Curricular de Preparação para a Prática Clínica, onde a integração de conhecimentos através da abordagem multidisciplinar de casos clínicos foi fundamental na prática diária dos diversos estágios parcelares.

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Tive, frequentemente, oportunidade de realizar técnicas e exame objectivo, com as suas particularidades nas diversas especialidades, o que contribuiu para aperfeiçoar a realização de diversos procedimentos. Nomeadamente, a realização de exame ginecológico e obstétrico nos estágios parcelares de Ginecologia e Obstetrícia e de Medicina Geral e Familiar; a realização de entubações oro-traqueais, de punções venosas e arteriais, de colocação de máscaras laríngeas, sondas naso-gástricas e cateteres venosos periféricos durante a componente opcional de Anestesiologia do estágio parcelar de Cirurgia Geral; observei, ainda, técnicas como a colocação de cateter venoso central, realização de toracocentese, punção lombar e biopsia óssea. Não tive, no entanto, oportunidade de realizar alguns dos procedimentos técnicos exigidos na ficha de cada unidade curricular, por não ter havido indicação para os efectuar nos doentes das equipas que integrei.

O facto de ter tido a oportunidade de acompanhar doentes ao longo de todo o seu internamento ou de fazer o seu seguimento em consulta, permitiu-me adquirir novas aptidões, como a empatia, indispensáveis ao estabelecimento de uma boa relação médico-doente. No estágio parcelar de Pediatria a relação médico-doente representou, para mim, um desafio. Durante o mesmo, desenvolvi capacidades para conseguir a colaboração dos doentes e dos pais, necessária à colheita de história clínica, à realização de exame objectivo e ao sucesso terapêutico. Já os estágios parcelares de Saúde Mental e de Medicina Geral e Familiar ajudaram-me na compreensão da influência exercida pelo contexto biopsicossocial, familiar e cultural na doença e no comportamento do doente. Porém, acredito que só a experiência me trará uma maior autonomia nesta vertente.

Todos os conhecimentos e prática que adquiri no estágio profissionalizante, foram fundamentais para o estágio deveras gratificante que escolhi realizar em São Tomé e Príncipe. Foi uma experiência em que o choque cultural foi significativo, uma vez que tive de lidar com condições adversas como a ausência de água canalizada no Centro de Saúde ou a ausência de recursos clínicos, sobretudo de exames completares de diagnóstico e de terapêutica, para além das diferentes etiologias das doenças com que me deparei. Foram desafios que me ajudaram a

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evoluir a nível profissional e a aperfeiçoar as minhas capacidades semiológicas ,uma vez que o exame objectivo era o principal meio de diagnóstico disponível. Para além da componente profissional este estágio foi muito enriquecedor, também, ao nível pessoal o que me vai permitir melhorar a minha prática médica futura.

Este ano, desempenhei funções de Delegada de Turma com as quais desenvolvi capacidades de mediação, organização e liderança. Participei, ainda, em diversas actividades de formação extracurricular que considero importantes para a minha formação. Realizei um estágio clínico no Hospital Cuf Descobertas integrado nos estágios de Verão PECLICUF, onde elaborei o caso clínico intitulado Trombofilias e Gravidez; frequentei diversos congressos: III Congresso Ibérico de Cirurgia Ambulatória; Jornadas do Departamento de Cirurgia do HBA; XIII Jornadas de Endocrinologia do HEM; XXVI Jornadas de Cardiologia do HEM; Congresso iMed 5.0 – Innovating Medicine e um curso de Imagiologia de Urgência organizado pela Associação de Estudantes da FCM-UNL. Sinto-me, por isso, preparada para enfrentar a etapa que se segue não só devido à forte componente teórica e prática adquirida ao longo do curso na FCM-UNL, mas também porque no decorrer do mesmo procurei investir na minha formação académica e pessoal, com destaque para: realizei um estágio no Departamento de Cirurgia e Trauma do Hospital Tel Aviv Sourasky Medical Center, afiliado à Universidade de Tel-Aviv; frequentei o Curso Europeu de Primeiros Socorros da Cruz Vermelha Portguesa; concluí o Curso pós-Graduado de Especialização em Língua Gestual organizado pela FCM-UNL; realizei o Curso pré-Congresso de Ecografia dirigido a Trauma; realizei o workshop Medical Publishing – iMed 4.0; integrei o Projecto Saúde Unida da Liga dos Amigos do Hospital de Stº António dos Capuchos e tentei manter actualizados os meus conhecimentos em línguas estrangeiras, nomeadamente no italiano e no inglês.

Sabendo que ainda tenho um longo caminho a percorrer e consciente de algumas lacunas que terei de superar, resta-me agradecer a todos os profissionais de saúde com quem me cruzei, a acessibilidade e disponibilidade na partilha de conhecimento e o exemplo de humanismo que me transmitiram.

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Anexo I

Caso Clínico

Trombofilias e gravidez – um caso de Síndrome dos

anticorpos antifosfolípidos na gravidez

PIRES, Sandra*; LIMA Jorge**.

19 a 30 de Agosto de 2013

* Estudante do mestrado integrado de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa;

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Mulher de 26 anos, internada no serviço de ginecologia/obstetrícia para indução do trabalho de parto às 38 semanas e 2 dias.

A doente tem história de trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo em Janeiro de 2010, ficando internada por duas semanas. Realizou terapêutica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e teve alta ficando a realizar terapêutica anticoagulante com acenocumarol (Sintrom®). Consequentemente investigou-se o caso na tentativa de esclarecer o episódio de trombose venosa profunda. A doente realizou então um estudo hematológico, bioquímico, hormonal e imunológico do qual se destacam VS, PCR, INR, TTPa, D-Dímero, Anticorpos anticardiolipina IgG, anticorpos anti fosfolípidos IgG, resistência à proteína C activada, Proteína C e proteína S com valores alterados conforme tabela. Estes exames foram repetidos após 1 mês e após 3 meses (tabela I). Realizou-se também um ecocardiograma que mostrou prolapso da válvula mitral sem significado hemodinâmico e um Eco-Doppler dos membros inferiores que confirmou a existência recente de flebotrombose dos eixos ileo femural e femuro popliteu esquerdos , sem evidência de recanalização (Imagem I). Quatro meses depois repetiu este exame, que mostra a manutenção dos sinais de flebotrombose antiga do sector ileo-femuro-popliteu com recanalização parcial (mais significativa no sector femuro-ileo-femuro-popliteu) e insuficiência da veia popliteia, observando-se ainda refluxo safeno-femural (Imagem II). Aos 7 meses o Eco-Doppler mantinha o refluxo safeno-femural e os sinais de flebotrombose, mas mostrava agora uma franca recanalização da veia popliteia (Imagem III). A Tomografia Computorizada (TC) cranioencefálica não apresentou alterações e na TC toraco-abdomino-pelvica apenas se salienta um aumento do calibre das veias ilíaca externa e femoral esquerda, com hipodensidade endoluminal.

Continua a ser seguida na unidade de cuidados de saúde primários onde mantém a terapêutica com acenocumarol (Sintrom®) e utilização de meias elásticas como forma de prevenção, tendo realizado o último Eco-Doppler em Dezembro de 2012 que mostra sequelas de anterior flebotrombose no eixo ilíaco externo-femuro-popliteu esquerdo com provável oclusão proximal.

No início deste ano dirige-se ao serviço de urgência com dor na fossa ilíaca esquerda com alguns dias de evolução, que refere ser semelhante à da flebotrombose de há 3 anos. Nega dispneia, dor no membro inferior esquerdo, edema, alteração da coloração da pele ou qualquer outro sinal ou sintoma. Ao exame objectivo apresentava uma pressão arterial de 120/70 mmHg, uma auscultação cardio-pulmonar sem alterações, abdómen livre, mas ligeiramente doloroso ao nível da fossa ilíaca esquerda. Não apresentava sinal de Hommans nem empastamento gemelar.

Na urgência é informada de que está grávida de 6 semanas. Realiza Doppler dos membros inferiores, suspende de imediato o acenocumarol e faz enoxaparina 60mg/0,6 ml solução injectável. É encaminhada para a consulta de trombofilias onde faz vigilância da gravidez, realizando todas as análises e ecografias preconizadas, sendo que todos os resultados se encontravam dentro dos intervalos de referência. Durante este período altera a sua terapêutica para enoxaparina 60mg 12/12h mais ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg e ácido fólico. Apenas de salientar que a doente ficou com baixa de alto risco a partir das 20 semanas e até à altura do parto.

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de progressão sob analgesia epidural. Nado vivo do sexo feminino com 2798g e Índice de Apgar 10/10.

Reinicia anticoagulação às 23h com os parâmetros puerperais normais.

Análises Fev 2010 Abr 2010 Valores de refrência

VS -1ªhora - 2ªhora

32 mm/h 60 mm/h

7 mm/h 16 mm/h

4-7 12-17

PCR 10,30mg/l 0,51mg/l <6

TTPa 39 seg - 24-33

INR 3,06 - <1,30

D-dímeros 1,92 mcg/ml - <0,55

Ac anti-fosfolipidos IgG 45,8 UGPL/ml - <10

Ac anticardiolipina IgG 72 UGPL/ml 64 UGPL/ml >40 Positivo

Resistência prot C activada

1,60 - >2,10

Proteína S funcional 26% - 60-124

Proteína C funcional 53% - 64-128

Tabela I – Resultados das análises

Imagem I – Doppler dos membros inferiores (08-02-2010)

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Imagem II - Doppler dos membros inferiores (07-05-2010)

Imagem III - Doppler dos membros inferiores (14-12-2010)

___________________________________________________________________ Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Neoplasia

b) Sindrome nefrótico

c) Síndrome dos anticorpos antifosfolípidos

d) Síndrome de hipercoaguabilidade hereditária

___________________________________________________________________ Discussão

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Relatório final de estágio | quadro clínico compatível com esta patologia. Por fim, a hipótese de síndrome nefrótico pode também ser excluída, pois a doente não apresentava hipoalbuminémia nem proteinúria.

Coloca-se então a hipótese da mesma ser portadora de uma síndrome de hipercoaguabilidade adquirida. De acordo com o estudo diagnóstico realizado, a doente apresenta uma contagem de plaquetas dentro dos valores de referência, elevação dos D-Dímeros, da VS e da PCR que refletem o evento trombótico recente, na altura da realização das análises e elevação do INR que se justifica pela terapêutica anticoagulante. Encontram-se também elevados os títulos de Anticorpos antifosfolípidos (AAFL), nomeadamente do isotipo anticardiolipina IgG. Estas análises foram repetidas 1 e 7 meses depois, mantendo-se os valores elevados. Esta manutenção de elevação de títulos associados ao episódio de trombose venosa profunda, permite chegar ao diagnóstico de síndrome dos anticorpos antifosfolipidos (SAAF). Esta síndrome de natureza autoimune e multissistémica é caracterizada pela associação de um ou mais episódios de trombose (arterial, venosa ou microvascular) e/ou morbi-mortalidade obstétrica recorrente, na presença de anticorpos antifosfolipidos (AAFL) no sangue. Contudo, a presença destes anticorpos na ausência das complicações clínicas típicas não confirma o diagnóstico. A prevalência de AAFL na população em geral estima-se em 2-10%, sendo que na maioria dos casos se trata de portadores assintomáticos. Para um diagnóstico definitivo é necessária a presença de pelo menos um dos critérios clínicos e de pelo menos um dos critérios laboratoriais (tabela), condição esta verificada pela doente. Foi encontrada uma predominância no sexo feminino e em idades jovens. Há três AAFL com significado patogénico: anticoagulante lúpico que prolonga as provas de coagulação dependentes dos fosfolípidos (APTT), anticorpos anticardiolipina (isótopos IgG, mais associado a trombose e presentes nesta doente, IgM) normalmente detectados por ELISA e anticorpos anti- β2 glicoproteina I (isotipos IgG, IgM e IgA). Os AAFL são das principais causas de trombofilia adquirida, sendo responsáveis por cerca de 20% das tromboses nos jovens. A presença destes anticorpos aumenta com a idade e factores de risco protrombóticos como tabagismo, contracepção oral, cirurgias ou estado protrombótico herdado, em indivíduos com AAFL positivos aumenta o risco de trombose. No presente caso, a doente apresenta como factor de risco a contracepção oral associada à presença dos AAFL.

Tabela – Critérios de classificação da SAAF Consenso de Sapporo 1998

Critérios clínicos

1. Trombose Vascular:

a. 1 ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos confirmado por imagem Doppler ou histopatologia.

2. Patologia da gravidez:

a. 1 ou mais mortes fetais de feto morfologicamente normal com ≥ 10 semanas de gestação b. 1 ou mais partos prematuros de recém-nascido morfologicamente normal antes das 34

semanas devido a pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária c. 3 ou mais abortos espontâneos < 10 semanas sem causa aparente

Critérios Laboratoriais

1. Anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM em título moderado ou alto em 2 ou mais ocasiões com intervalo de pelo menos 6 semanas

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Neste caso trata-se de um SAAF primário (situação mais frequente), uma vez que a doente não apresenta outra doença autoimune de base. A doença autoimune mais frequentemente associada é o lúpus eritmatoso sistémico (LES), sendo que cerca de 40 a 50% dos doentes com LES têm AAFL positivos, embora menos de 40% destes venham a desenvolver eventos trombóticos, que podemos excluir devido à ausência de clínica e pesquisa negativa de anticorpos anti-nucleares, anti SSA, anti SSB, anti SM e anti N-DNA.

Estamos então perante uma doente portadora de SAAF que realiza terapêutica anticoagulante e que se apresenta com uma gravidez não planeada de 6 semanas. O SAAF promove a activação de células endoteliais, monócitos e plaquetas, causando um excesso de produção de factor tecidual e tromboxano A2. Estes factores associados às alterações típicas da coagulação durante uma gravidez considerada normal, resulta num estado de hipercoaguabilidade responsável por complicações obstétricas como abortos recorrentes, parto pré-termo, oligohidramnios, restricção do crescimento intrauterino, trombose fetal ou neonatal, pre-eclampsia/eclampsia ou insuficiência placentar. As complicações obstétricas são um marco desta síndrome, pelo que a gravidez deve ser planeada, e acompanhada como gravidez de alto risco. Mulheres com SAAF e com antecedentes trombóticos como a doente, além de AAS de baixa dosagem, devem fazer HBPM subcutânea, em dose terapêutica, 2 vezes ao dia. Esta terapêutica deverá ser iniciada no máximo até às 6 semanas de gestação, o que neste caso correspondeu à altura em que a doente soube que estava grávida. De salientar que a heparina não atravessa a placenta e é considerada segura para o embrião/feto e deve ser iniciada logo que se confirma a gravidez, o que também aconteceu neste caso. No caso de uma gravidez planeada o AAS deve ser iniciado pré-concepcionalmente. Como preparação para uma eventual analgesia epidural, o AAS para-se 5-6 semanas antes do parto sendo retomado, se indicado, 6-12 semanas após o mesmo e a heparina suspensa no dia do parto, sendo retomada 6-12 horas pós-parto e mantida por 6-12 semanas, com um período de sobreposição de pelo menos 4 dias após o inicio do anticoagulante oral só devendo ser descontinuada aquando da estabilização do INR. A terapêutica com corticoesteróides ou imunoglobulina intravenosa não se mostrou mais eficaz e a HBPM apresenta numerosas vantagens quando comparada com a heparina não fraccionada, como o menor risco de osteopénia, semi-vida mais longa ou maior biodisponibilidade. Quando o risco trombótico materno é elevado, é lícito o uso de varfarina, mas apenas entre a 14ª e 34ª semanas de gestação devido à sua teratogenecidade. Quando indicado, a anticoagulação oral pode ser retomada 6-8 horas pós-parto.

Quanto ao tipo de parto a realizar, a cesariana constitui um procedimento de risco para eventos trombóticos devendo então evitar este procedimento sempre que possível. No caso apresentado, optou-se por agendar a induçãoo do trabalho de parto para uma correcta interrupção da terapêutica anticoagulante.

Conclusão

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sucedida, devendo depois ser referenciadas para consulta de hematologia ou medicina interna. É ainda importante referir que o rastreio em grávidas saudáveis não está indicado e que os anticoagulantes orais podem ser utilizados com segurança durante amamentação.

Bibliografia:

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Questões de escolha múltipla:

1. São manifestações clínicas do SAAF todas excepto: a) Abortos de repetição

b) Trombocitose c) Tromboses venosas d) Tromboses arteriais

2. Em relação às complicações obstétricas de mulheres com SAAF, assinale a falsa: a) A maioria das perdas fetais relacionadas com SAAF ocorre no 2º e 3º trimestres. b) Os AAFL raramente estão associados às perdas de gravidez esporádicas e precoces.

c) A restricção de crescimento intra-uterino é uma complicação da gravidez de mulheres com SAAF, mas não é responsável por um parto pré-termo.

d) A trombose é a causa da maioria das complicações obstétricas. 3. Em relação aos AAFL, assinale a falsa:

a) A sua presença é suficiente para o diagnóstico de SAAF.

b) Associada a pelo menos um evento clínico conferem diagnóstico de SAAF. c) Podem estar presentes de forma transitória.

d) As doenças infecciosas por vezes cursam com aumento dos seus títulos.

4. Quanto à terapêutica de SAAF na gravidez, assinale a falsa:

a) A profilaxia está recomendada nas situações de risco aumentado de trombose como a SAAF. b) A terapeutica anticoagulante está sempre contra-indicada na gravidez devido aos seus efeitos

teratogénicos.

(18)

Anexo II

(19)

Anexo IV

(20)

Anexo VI

(21)

Anexo VIII

(22)

Anexo X

(23)

Anexo XII

(24)

Anexo XIV

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Relatóri

o

Final

Mestrado Integrado em Medicina

2008

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2014

Sandra Sofia Fernandes Pires -­‐ Nº 2008211

Lisboa, Julho 2014

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Faculdade de Ciências Médicas

Caso Clínico

Trombofilias e gravidez – um caso de Síndrome dos

anticorpos antifosfolípidos na gravidez

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Sandra Sofia Fernandes Pires -‐ Nº 2008211