Av. Fontes Pereira de Melo, nº 6-11º Lisboa Centro de Contato Liberty Seguros:

e t n e il C o g i d ó C o

ã ç a r e tl A o

v o

N Proposta nº

Tomador

do Seguro Nome / Denominação Social EMPRESA PARTICULAR

Morada

e d a d il a c o L o

d a L r

a d n A / o si P e

t o L / º N

Código Postal -

o h l e c n o C a

is e u g e r F

Profissão /Atividade

l e v ó m e l e T e

n o f e l e T E-mail

Sexo F M Data de Nascimento - - Naturalidade

Estado Civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Qualidade em que segura

Proposta nº 48/

Denominação e Estatuto Legal do Segurador

e t n e g A º

n e c il ó p A o

i c í n I e d a t a D

P S I º N

N C B º N l

a i c r e m o C a h n a p m a C

Nº Agente TIA

PROPOSTA DE SEGURO

Liberty Lar

Segurado (se diferente do Tomador do Seguro)

Nome / Denominação Social EMPRESA PARTICULAR

Morada

e d a d il a c o L o

d a L r

a d n A / o si P e

t o L / º N

Código Postal -

o h l e c n o C a

is e u g e r F

Profissão /Atividade E-mail

Sexo F M Data de Nascimento - - Naturalidade

Estado Civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado Qualidade em que segura

( Proprietário, usufrutuário, credor hipotecário, administrador, procurador, etc)

Credor hipotecário Benefi ciário Locador Nº do Processo

Entidade com

interesse no

Seguro Nome / Denominação Social EMPRESA PARTICULAR

Liberty Lar Plus

Liberty Seguros S.A., entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve com o Tomador o contrato de seguro, com sede na Av. Fontes Pereira de Melo, n.º 6, 11º, em Lisboa. Pessoa Coletiva registada na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa sob o número único 500068658 e com Capital Social de 26.548.290,69 euros.

Liberty Seguros, S.A. Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social 26.548.290,69 Nº de Identificação Fiscal

Nº B.I./ Nº Cartão de Cidadão

Nº de Identificação Fiscal Nº B.I./ Nº Cartão de Cidadão

l e v ó m e l e T e

n o f e l e T

l e v ó m e l e T e

n o f e l e T Morada

e d a d il a c o L o

d a L r

a d n A / o si P e

t o L / º N

Código Postal -

o h l e c n o C a

is e u g e r F

Vencimento anual -

D D M

A A A A M

D D M

M

Av. Fontes Pereira de Melo, nº 6 - 11º 1069-001 Lisboa Fax: 21 355 33 00 Centro de Contato Liberty Seguros:

808 243 000 / +351 213 124 300

Atendimento Personalizado das 9h às 17h, todos os dias úteis Atendimento Permanente 24 horas por dia, 365 dias por ano

(no estrangeiro) http://www.libertyseguros.pt

Piso intermédio Vivenda Isolada Vivenda n/ Isolada

> 60 dias até 120 > 120 dias Emigrante Local

de Risco

LOCAL DE: Cobrança Correspondência Morada

e d a d il a c o L o

d a L r

a d n A / o si P e

t o L / º N

Código Postal -

Local de cobrança / Corres- pondência

Bens e Capi- tais Seguros Objetos de valor elevado Informações

Gerais Objeto do seguro:

Tipo de Construção:

Estado de conservação:

Localização de Habitação:

Período de Desabitação Anual (dias):

Edifício 1º Risco Excelente

Piso c/ acesso fácil exterior Habitação Secundária

Edifício contíguo a atividades perigosas Edifício+Benfeitorias

Fração Autónoma

2º Risco 3º Risco excluído

Bom Razoável

Edifício em construção

Até 60 dias

Recheio

Mau

Sim Não

(Risco excluído) Risco inserido em zona histórica (Risco excluído)

Veículos em Garagem Ano de Construção Ano de Reconstrução

DESCRIÇÃO CAPITAIS DESCRIÇÃO

Pedras Preciosas Gravuras e quadros

Antiguidades ou raridades

Coleções de filatelia ou numismática ou outra natureza

Metais Preciosos Pérolas Jóias

. , €

até 30% e até 2.500 € por peça ou coleção

> 50% > 5.000 €por peça ou coleção

Nota: A inclusão de objetos de valor elevado só é possível nas habitações permanentes.

Se estes objetos excederem 30% do valor global do recheio ou 2.500 por peça ou coleção, torna-se obrigatório a apresentação de nota descritiva fotografias e certificado de autenticidade destes bens, bem como á existência de cofre e de proteções mínimas contra roubo.

Conteúdo . , €

até 50% e até 5.000 €por peça ou coleção

> 50% e > 5.000 €por peça ou coleção Sim Não Morada

e d a d il a c o L o

d a L r

a d n A / o si P e

t o L / º N

Código Postal -

Habitação Principal

Morada do Tomador Morada do Segurado

o h l e c n o C a

is e u g e r F

Indexação

Atualização Automática de Capitais: Indices ASF Convencionada Taxa de Atualização: % Reposição Automática de Capital após Sinistro: Sim Não

Tipo de

cobrança MULTICANAL MEDIADOR BANCO (Agradecemos o preenchimento da Autorização de Débito Direto SEPA, que se encontra na última página desta proposta)

Existe cofre forte embutido na parede ou constituído no chão ou de peso superior a 150 Kgs

CAPITAIS

Proteções contra Roubo

Materiais Alumínios ou PVC Madeira não maciça Vidro

Madeira Maciça c/ fechadura de segurança

Persiana ou portadas de madeira ou alumínio c/ fechos interiores Grades extensíveis ou fi xas em alumínio

Madeira maciça c/ reforço metálico e fechadura de segurança Madeira maciça c/ fechadura de segurança e trancas Grades fi xas em ferro

Porta blindada

Portas em ferro c/ fechadura de segurança Persiana opaca enrolável em ferro

Porta Principal Portas secundárias Janelas Outras Aberturas

Alarme: Ligado à central Não Ligado à Central Vigilância Humana permanente (24h/dia) Sim Não Nota: o acesso com proteção inferior determina o nível de proteção existente na habitação.

Teve sinistros nos últimos 5 anos? Não Sim Se sim, indique os anos, os prejuízos e os tipos de ocorrências:

Ano Descrição

Ano Descrição

O risco que pretende segurar já esteve coberto, total ou parcialmente, por algum contrato de seguro relativamente ao qual existam quaisquer quantias em dí-

vida? Não Sim Segurador

Antecedentes

Informação complementar, no caso de contratar a garantia de Acidentes Pessoais

Esta garantia só pode ser subscrita se as pessoas seguras viverem na habitação objeto do seguro e não se tratem de menores de 3 meses nem de maiores de 75 anos.

As pessoas seguras não podem padecer de enfermidade grave ou de limitações fiísicas nem praticar desportos perigosos ou profi ssionais. Caso alguma destas situações se verifi que, não poderá ser subscrita esta garantia.

Acidentes Pessoais

Nome 1ª Pessoa Segura

Data de nascimento

- -

_{Sexo F}

_M

Bene ficiário (não sendo os herdeiros legais em partes iguais)

Liberty Seguros, S.A. Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social €26.548.290,69 Nº B.I./ Nº C.C.

Nº B.I./ Nº C.C.

Nome 2ª Pessoa Segura

Data de nascimento

- -

_{Sexo F}

_M

Bene ficiário (não sendo os herdeiros legais em partes iguais)

Nº B.I./ Nº C.C.

Nº B.I./ Nº C.C.

C A

R U T R E B O

C S APITALSEGURO EXTENSÃO DE FRANQUIA

CAPITAL

x

Incêndio, Queda de Raio e Explosão 100% capital edifício e/ou conteúdo Sem franquia

Sem franquia Sem franquia Sem franquia

Sem franquia Sem franquia

Sem franquia

Sem franquia

Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia

Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia

Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia Sem franquia

Sem franquia Sem franquia 10% Indemnização no mínimo de 50 €

Sem franquia Sem franquia 5% Indemnização no mínimo de 100€

5% Indemnização no mínimo de 100€

5% Indemnização no mínimo de 25€

5% Indemnização no mínimo de 100€

5% Indemnização no mínimo de 25€

5% Indemnização no mínimo de 50€

5% do Capital seguro 5% Indemnização no mínimo de 50€

x

Tempestades 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Inundações 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Aluimentos de Terras 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Danos por Água 100% capital edifício e/ou conteúdo

Localização e Reparação de Avarias 10% capital edifício, máx. 12.500 € 2x 3x

Furto ou Roubo do Conteúdo 100% capital conteúdo (furto dinheiro: 5%, máx. 500€)

Furto simples conteúdo 5% capital conteúdo, máx. 500€

Furto de Elementos do Edifício 5% capital conteúdo, máx. 7.500€

Roubo Praticado Sobre a Pessoa 5% capital conteúdo, máx. 500€ 2x 3x

x

Responsabilidade Civil do Proprietário, Inquilino ou Ocupante 10% capital edifício e/ou conteúdo máx 25.000 € 2x 3x Responsabilidade Civil Familiar

com extensão ao uso de bicicletas

75.000 € 125.000 € 250.000 €

x

Extensões de Cobertura a) 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Riscos Acessórios b) 100% capital edifício e/ou conteúdo

Outras Prestações c) 10% capital conteúdo, máx. 1.250 €

Arrendamento de Residência Provisória 100% capital edifício e/ou conteúdo máx. 10.000 €

x

Vandalismo, Choque de Veículos e Objetos d) 100% capital edifício e/ou conteúdo

Danos Por Calor 5% capital conteúdo, máx. 500€

Quebra e Queda de Antenas 5% capital edifício e/ou conteúdo máx. 12.500 €

Riscos Elétricos 10% capital edifício e/ou conteúdo, máx. 12.500 € 2x 3x

Quebra de Cristais, Vidros, Espelhos e Pedras Ornamentais 10% capital edifício e/ou conteúdo, máx.12.500 € 2x 3x

Restauração Estética do Edifício 10% capital edifício, máx.12.500 €

Uso Fraudulento de Cheques e Cartões 5% capital conteúdo, máx. 500€

Riscos Fora da Habitação e) 10% capital conteúdo, máx. 7.500€ 2x 3x

Fenómenos Sísmicos 75% 100% capital edifício e/ou conteúdo

Quebra e Queda de Painéis Solares €

Perda de Rendas €

cos, Arcas Congeladoras ou Equipamento Informático €

Deterioração de Bens Refrigerados 5% capital conteúdo, máx. 500€ 2x 3x

Deterioração do Jardim ou Arvoredo 10% capital edifício, máx. 12.500 € 2x 3x

) a r u g e s a o s s e p r o p ( s

i a o s s e P s e t n e d i c

A 5.000€ 10.000 €

Encargos com a Habitação Segura €5% capital edifício, máx. 2.500 €

Danos em Veículos na Garagem

Marca / Matrícula ____________________/____________ €

Danos Acidentais 100% capital edifício e/ou conteúdo

x

Assistência no Lar incluída

x

Proteção Jurídica incluída

a) Efeitos secundários, Fumo, Medidas das autoridades ou serviços públicos; intervenção do serviço de bombeiros, Demolição e remoção de escombros, Remoção de Iodos.

b) Queda de aeronaves e detonações sónicas, Derrame de sistemas de aquecimento e/ou arrefecimento.

c) Despesas com a duplicação de documentos pessoais, despesas com substituição de chaves e fechaduras.

d) Greves, tumultos e alterações de ordem pública, Atos de vandalismo, maliciosos e de sabotagem, Choques ou impacto de veículos, objetos e/ou animais.

e) Em viagens, em mudanças, mudança temporária de objetos seguros após sinistro.

Nota:Para imóveis com mais de 50 anos sem obras de beneficiação ou quando o resultado destas não tenha sido a substituição integral das condutas de água, gás e eletricidade, o seguro só poderá ser aceite sem a inclusão das garantias de Danos de Água, Localização e Reparação de avarias, Riscos Elétricos e Responsabilidade Civil

Proprietário/Arrendatário.

Energias Renováveis Supressão de franquias Sim

€

O Tomador do Seguro autoriza expressamente a Liberty Seguros, S.A., a proceder ao depósito de quaisquer quantias que por esta sejam devidas a qualquer título (indemnização, estorno) por transferência bancária para:

Autorização Especial

NIB do Banco

desde que seja o titular do direito às mesmas.

Assinatura

Liberty Seguros, S.A. Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social 26.548.290,69

1070021-08.2017

r o d a i d e M a

t a d e l a c o L

- -

o d a r u g e S o

r u g e S o d r o d a m o

T (se diferente do Tomador do Seguro)

Assinaturas

Observações Declarações e autorizações finais

O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram que as respostas contidas nestes questionários correspondem em absoluto à verdade, que não foi ocultada qualquer informação que possa vir a influir na decisão que o segurador venha a tomar acerca do seguro proposto, e autorizam-no a inquirir junto de quem entenda necessário e/ou conveniente sobre o estado de saúde atual ou anterior das Pessoas Seguras, ou até mesmo após a sua morte, solicitando as informações que julgar necessárias, no estrito respeito pelo sigilo médico. Declaram, também, o Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras, que conhecem a sua obrigação de, antes da celebração do contrato de seguro, fornecerem com exatidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para apreciação do risco pelo segurador, ainda que sejam circunstâncias que não tenham sido objeto do questionário fornecido por este. Mais declaram que estão cientes da obrigação de, durante a vigência do contrato de seguro, procederem à comunicação de quaisquer alterações às circunstâncias e ao risco do contrato.

O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras mais declaram que tomaram conhecimento e aceitam a condição segundo a qual, independentemente da data de efetividade indicada pelo Tomador do Seguro na presente proposta, e sem prejuízo do prazo legal imperativo, a produção dos efeitos do contrato de seguro ficará condicionada à sua aceitação expressa pelo segurador, não podendo este último ser responsabilizado por qualquer indemnização antes da data de produção dos efeitos, salvo disposição expressa em contrário.

O Tomador do Seguro declara que recebeu um exemplar das Condições Gerais e Especiais da modalidade subscrita e delas teve conhecimento antes da celebração do contrato. Mais declara ter recebido, em documento escrito, toda a informação pré-contratual legalmente prevista e necessária ao seu total esclarecimento acerca do contrato de seguro. O Tomador do Seguro declara que autoriza que a documentação do presente contrato de seguro lhe seja entregue em suporte eletrónico duradouro, nomeadamente por via de correio eletrónico, cujo endereço se compromete a facultar à Liberty Seguros, S.A., obrigando-se ainda a mantê-lo atualizado. Por este motivo, a falta de entrega da documentação por não atualização do endereço eletrónico ou por errada indicação do mesmo à Liberty Seguros, S.A. não poderá, em caso algum, acarretar responsabilidades para a seguradora.

O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram ter perfeito conhecimento de que os dados recolhidos no âmbito da presente proposta serão processa- dos e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Liberty Seguros, S.A., responsável pelo aludido tratamento, bem como ao cumprimento de obrigações legais a que a Liberty Seguros, S.A. se encontra adstrita. Mais autorizam expressamente a Liberty Seguros, S.A., a recolher e tratar os dados pessoais fornecidos, cujo fornecimento é obrigatório para efetivação e gestão do contrato de seguro pela Liberty Seguros, S.A.

Declaram ter conhecimento e autorizam expressamente a recolha, tratamento e comunicação à Liberty Seguros, S.A., seus subcontratados, mediadores, resseguradores e empresas do Grupo Liberty Mutual, para os fins referidos. Estão cientes do respetivo direito de, a todo tempo, solicitar e obter, por si ou através de representante, o acesso à totalidade da informação, podendo solicitar a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante o contacto direto ou por escrito, junto de qualquer dependência da Liberty Seguros, S.A..

O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras autorizam que os dados recolhidos sejam tratados, processados e armazenados informaticamente para efeitos de apresentação de produtos e serviços de seguros fornecidos pela Liberty Seguros, S.A., independentemente do meio utilizado para esse efeito, incluindo nomea- damente, o recurso ao correio eletrónico.

O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras comprometem-se a manter atualizados todos os dados fornecidos, bem como a comunicar quaisquer alterações aos mesmos, durante a vigência do contrato.

Ao assinarem, o Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras, tomam conhecimento das informações acima, dão os consentimentos requeridos e exercem as opções de contratação assinaladas.

Lei aplicável Ao presente Contrato é aplicável a Lei Portuguesa. Caso o subscritor deseje propor uma Lei aplicável ao contrato diferente da Lei portuguesa deverá especificá-lo no campo “Observações” da proposta ficando, todavia, tal proposta sujeita ao acordo expresso do Segurador.

Autorização de Débito Direto SEPA

Identificação do Cliente

Client identification Nome do cliente / Client name

Nome da rua / Street name and number Código Postal - Cidade / Postal code - City País / Country

Número de conta - IBAN /Account number IBAN BIC SWIFT / SWIFT BIC

Identificação do Credor

Creditor identification LIBERTY SEGUROS, S.A.

PT83100675

AV. FONTES PEREIRA DE MELO, 6 - 11º 1069-001 LISBOA

PORTUGAL

Identificação do credor / Creditor identifier Nome da rua e número / Street name and number Código Postal - Cidade / Postal code - City País / Country

Tipos de pagamento:

Type of payments:

Assinar aqui por favor:

Please sign here:

Pagamento recorrente / Recurrent payment

Assinatura(s) / Signature(s)

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.

Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Pagamento pontual / One-off payment ou / or

Ao subscrever, está a autorizar a Liberty Seguros, S.A. (credor) a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta.

By signing this mandate form, you authorise Liberty Seguros (creditor) to send instructions to your bank to debit your account. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on wich your account was debited.

X Duração e

forma de

pagamento

Um ano e seguintes

Anual Semestral Trimestral Mensal (débito bancário)

Esta matriz indica o enquadramento dos bens no conceito de edifício e conteúdo.

Derrogações a estas regras têm de ser expressamente declaradas nas Condições Particulares da Apólice.

Se pretender alterar o enquadramento base definido na matriz abaixo apresentada deve preencher as colunas destinadas para o efeito e submeter à aceitação da Liberty Seguros.

ATENÇÃO: SE PREENCHER ALGUMA COLUNA DA MATRIZ ABAIXO, A ALTERAÇÃO SÓ PRODUZ EFEITOS SE EXPRESSAMENTE INDICADA NAS CONDIÇÕES PARTICULARES DA APÓLICE.

Bens Observações Enquadramento base Alteração

Eletrodomésticos Edifício Conteúdo Edifício Conteúdo

Fogão/Placa de vitrocerâmica e indução

Mesmo encastrados

Forno/Micro-ondas/Similares

Máquinas de lavar / secar

Frigorífico / Combinado / Arca congeladora Pequenos eletrodomésticos

Trituradores de lixo

Com ligação ao sistema de esgoto

Sem ligação ao sistema de esgoto

Esquentadores/Cilindros/Termoacumuladores/

Caldeiras/ de aquecimento de água Exaustores e Campânulas

Mobiliário

Móveis de casa de banho

_{Não Fixos} ^Fixos

Banheira e Resguardos / Cabine de duche

Móveis de cozinha

_{Não Fixos} ^Fixos

Equipamentos de segurança e conforto

Aquecimento central (instalação e radiadores fixos)

Fornos de sala e Salamandras

As salamandras móveis são consideradas recheio

Lareiras

Recuperadores de calor - com ou sem ligação a Sistema de Aquecimento central

Sistema de aspiração central

Aparelhos de ar condicionado, ventilação e

aquecimento

Móveis ^Fixos

Sistema de som ambiente (pré-instalação e colunas embutidas)

Excluindo equipamentos de som (recetores e amplificadores) que devem ser seguros

como Conteúdo

Sistema central de domótica

Piso radiante Videoporteiros

Sistema de vídeo vigilância Sistema de alarme

Sistema de deteção de incêndio / intrusão

Energias Renováveis

Painéis solares térmicos

Devem ser considerados no âmbito da garantia Energias Renováveis para efeitos de avaria e no âmbito da garantia Quebra e

Queda de Painéis Solares para efeitos de queda e quebra, mesmo em consequência

de tempestades

Sistemas de microgeração de energia

Outros elementos

Instalações elétricas

Incluindo componentes em muros exteriores

Bateria/Geradores para acionar sistemas

elétricos da habitação

Desde que aplicados exclusivamente ao uso da habitação

Toldos, Estores, Persianas, Equipamentos de

proteção de janelas, Portadas

Elétricos e manuais

Portões elétricos

No edifício ou em muros

Piscinas e respetivas coberturas fixas e

construídas em materiais resistentes

Incluindo bombas e máquinas

Bombas de extração de água

Antenas

Vidros, Cristais, Espelhos e Louças de banho

Fixos