0
Prof. Fernanda Barboza
Saúde da Criança ESPECÍFICAS DE
ENFERMAGEM
SAÚDE DA CRIANÇA
Prof. Natale Souza
1
Aleitamento Materno
2
Sumário
1. Introdução ... 3
2. Repercussões do AM no curto, médio e longo prazos ... 7
3. Anatomia e fisiologia da Mama ... 12
3.2. Técnicas de Amamentação ... 22
3.3. Sinais Indicativos de Técnica Inadequada ... 22
4. Preparação das mamas na gravidez ... 24
5. Casos de interrupção temporária da Mãe ... 29
6. Casos de interrupção temporária ... 30
7. Casos de AM que não deve ser contraindicado ... 32
QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS ... 38
GABARITO ... 46
3
1. Introdução
Olá Pessoal,
Vamos continuar vencendo os obstáculos do dia a dia e nos manter firmes rumo a sua aprovação.
Hoje nosso assunto será uma temática dentro de Saúde da Criança, nessa aula abordaremos sobre aleitamento materno – AM e alimentação infantil.
Sabemos que essa temática é bastante cobrada em provas principalmente pela importância do aleitamento, que é a alimentação ideal para todas as crianças.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que as crianças sejam alimentadas exclusivamente com leite materno nos primeiros seis meses de vida e que, a partir de então, a amamentação seja mantida por dois anos ou mais, juntamente com o uso de alimentos complementares adequados.
A amamentação favorece o vínculo mãe-filho e facilita o desenvolvimento emocional, cognitivo e do sistema nervoso.
O leite materno, por sua composição de nutrientes, é considerado um alimento completo e suficiente para garantir o crescimento e desenvolvimento saudável do bebê durante os primeiros 2 anos de vida.
É um alimento de fácil e rápida digestão. O leite humano possui componentes e mecanismos capazes de proteger a criança de várias doenças. Nenhum outro alimento oferece as características imunológicas do leite humano. Além disso, a mãe fornece ao filho componentes protetores, através da placenta e do seu leite, enquanto o sistema de defesa do bebê amadurece.
Vamos nessa?
Primeiro vamos abordar os conceitos sobre aleitamento de acordo com o Manual de cuidados com o recém-nascido do Ministério (Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde), com base na OMS.
O Ministério da Saúde adota as seguintes definições de AM, preconizadas pela OMS e reconhecidas em todo o mundo:
4
Glossário
5
Esses conceitos são cobrados em prova e você precisa reforça-los comigo por meio de questões.
1. (FUNRIO IFPA 2016) O que é Aleitamento materno exclusivo?
a) Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
b) Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
c) Quando a criança recebe somente leite Materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
d) Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
e) Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
Comentário: Letra C.
Letra A. Errada. AM misto. Observe o conceito:
AM misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e
6
outros tipos de leite.
Letra B. Errada. AM complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, que são alimentos sólidos ou semissólidos que complementam o leite materno. Nesta categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
Letra D. Errada. AM predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
Letra E. Errado. Aleitamento materno. AM – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos.
2. (Prefeitura de Palma Sola/AMEOSC SC/ 2016) Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite, caracterizamos:
a) Aleitamento materno parcial.
b) Aleitamento materno complementado.
c) Aleitamento materno predominante.
d) Aleitamento materno direto.
Comentário: Letra A.
AM misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
7
2. Repercussões do AM no curto, médio e longo prazos
Já está devidamente comprovada, por inúmeros estudos científicos, a superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite. Contudo, para que o AM seja praticado segundo as recomendações, é preciso que a sociedade em geral, e a mulher em particular, estejam conscientizadas da importância da amamentação.
A seguir são listadas as principais repercussões do AM no curto, médio e longo prazos:
• Redução da mortalidade na infância.
• Proteção contra diarreia. Além de diminuir o risco de a criança contrair diarreia, a amamentação exerce influência sobre a gravidade dessa doença. Crianças não amamentadas têm risco três vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas.
• Proteção contra infecções respiratórias. Prevenindo contra pneumonia, bronquite e otite
• Proteção contra alergias. A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica e outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes.
• Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Indivíduos amamentados apresentam pressões sistólica e diastólica mais baixas, níveis menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II. Além disso, a exposição precoce ao leite de vaca (antes dos 4 meses) é considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo I.
Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de diabetes tipo II para cada ano de lactação.
Foi cobrado em prova!
8
• Proteção contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relação entre obesidade em crianças maiores de 3 anos e tipo de alimentação no início da vida constatou-se menor frequência de sobrepeso/obesidade em crianças que haviam sido amamentadas.
• Promoção do crescimento. O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. Atualmente, utiliza-se o crescimento das crianças amamentadas como padrão.
• Promoção do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagens nas suas funções cognitivas quando comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento.
• Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal. O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama da mãe é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionando má- oclusão dentária e respiração bucal.
• Proteção contra câncer de mama.
• Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
• Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas.
• Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famílias, uma vez que as crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, podendo implicar menos faltas ao trabalho dos pais, bem como menos gastos e situações estressantes.
3. (FCC 2012 TREAP) São vantagens do aleitamento materno para mãe e criança o que se encontra descrito em:
9
a) Colabora na produção de ocitocina e consequente redução do sangramento uterino. / Diminui a incidência de cáries e problemas na fala, garantindo melhor crescimento e desenvolvimento da criança.
b) Reduz o risco de câncer de colo de útero. / Reduz a produção de vasopressina, prevenindo a hipertensão arterial infantil.
c) Colabora com a estética da mama, pois ajuda a manter a rigidez do músculo esternoclidomastoídeo. / Evita o aparecimento do refluxo gastroesofágico e consequente aspiração do alimento ingerido.
d) Colabora com a produção de hormônios paratireoideanos, reduzindo o peso alcançado na gestação./ Reduz o risco para leucemia mieloide, pois provoca o aumento dos leucócitos T.
e) Reduz os laços afetivos e o envolvimento do pai e familiares. / Possibilita a proteção contra a tuberculose, evitando-se a vacinação da BCG.
Comentário: Letra A
Letra B. reduz o câncer de mama.
Letra C. Errada, não melhora a estética da mama, mas ajuda na redução do peso e involução uterina.
Letra D. Errada, não tem essa correlação.
Letra E. Errada. Aumenta o vínculo entre mãe e filho.
4. (FCC TRT 13ª REGIÃO 2014) O aleitamento materno é uma prática indicada pelo Ministério da Saúde (2009). Uma de suas
10
vantagens é
a) proteção, das mulheres que amamentam, contra o diabetes tipo 2 atribuída a uma melhor homeostase da glicose.
b) melhor conformação do palato mole das crianças por este exercer discreto esforço na retirada do leite, resultando no alinhamento correto dos dentes e sem interferência na oclusão dentária.
c) presença, no colostro, de maior quantidade de gorduras do que proteínas, em relação ao leite maduro, fundamental para garantir energia à criança nesta fase.
d) lactoferrina que favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que alcaliniza as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam infecção respiratória de repetição.
e) rapidez na sensação de saciedade da criança, promovida pela maior quantidade de calorias presente no leite no início da mamada, já que a concentração de gordura no leite diminui no final da mamada.
Comentários: Letra A. Observe que a banca cobrou exatamente a literalidade do Manual do MS, com relação a proteção da mãe contra DM tipo 2 quando amamenta.
Letra B. Desenvolvimento do palato duro. Observe:
O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformação do palato
11
duro, o que é fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa oclusão dentária.
Letra C. Errado. O leite maduro possui mais gordura. O colostro possui menos gordura e mais anticorpos para ajudar na imunidade do bebê.
Letra D. Errado. Não alcaliniza, mas acidifica. Observe o texto:
Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Esse favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
Letra E. Errada. Ocorre o contrário o leite do final é rico em gorduras e o do início pobre em gordura.
A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama.
12
3. Anatomia e fisiologia da Mama
A mama é formada por músculos, tecido gorduroso, os alvéolos, ductos e seios lactíferos.
O leite produzido nos alvéolos é levado até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo.
A mama, durante a gravidez, é preparada para a amamentação (lactogênese fase I) sob a ação de diferentes hormônios, sobretudo do estrogênio e do progestogênio.
13
Metabolismo durante a Gravidez
14
Com o nascimento da criança, há liberação de prolactina pela hipófise anterior, iniciando-se a lactogênese fase II e a secreção do leite.
Metabolismo após o Parto
A ocitocina, produzida pela hipófise posterior em resposta à sucção da criança, leva à contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido.
A produção de leite logo após o nascimento da criança é controlada principalmente por hormônios e a apojadura (“descida do leite”), que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio.
15
Após a apojadura, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama.
Lactogênese fase III
Sem o esvaziamento adequado da mama, a produção do leite diminui, por inibição mecânica e química. A remoção contínua dos peptídeos supressores da lactação contidos no leite garante a reposição total do leite removido.
16
Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída de leite da mama.
Ocitocina
Nos primeiros dias após o parto a secreção de leite é pequena, menor que 100 mL/dia, mas já no quarto dia, a nutriz é capaz de produzir, em média, 600 mL de leite.
Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto maior o volume de leite e quanto maior a frequência das mamadas, maior será a produção de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 mL por dia no sexto mês. Em
17
geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê.
Mecanismos do leite
Orientações:
O leite de vaca integral, em pó ou fluido não é considerado alimento apropriado para crianças menores de um ano, seu consumo regular pode gerar hipersensibilidade às proteínas do leite.
18
Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, que passa a ser secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto.
Esclarecendo:
✓ Leite Materno Colostro rico em proteínas e imunoglobulinas
✓ Leite Materno Maduro (a partir do 7º dia) - rico em gorduras
5. (CESPE/2013) O colostro normalmente apresenta maior número de microrganismos devido à quantidade do seu fator de defesa.
Comentário:
Errado. O Colostro é cheio de anticorpos chamados de imunoglobulinas, fortificantes naturais para o sistema imunológico do bebê. O leite materno é estéril e não tem microrganismos.
O leite materno do RN prematuro possui maior teor de proteína, lipídeos e calorias atendendo a maior necessidade de crescimento do pré-termo. O leite materno pode ser conservado em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias.
19
Benefícios da AM para o binômio
6. (FGV 2015 Pref. de Cuiabá) A amamentação é um ato que traz benefícios para a mãe e para o bebê, sendo poucas as situações que a contraindicam. As afirmativas a seguir apresentam benefícios da amamentação, à exceção de uma.
Assinale-a.
a) Involução uterina mais lenta.
b) Redução da obesidade infantil.
c) Diminuição da morbidade infantil.
d) Redução na hemorragia uterina pós-parto.
20
e) Diminuição do risco de câncer de mama.
Comentário: Letra A.
A involução uterina é mais rápida, devido a liberação do hormônio ocitocina que atua na ejeção do leite e também na involução uterina.
7. (UPENET /2015/ SES PE) Aleitamento materno exclusivo promove uma excelente interação entre a mãe e a criança, é nutricionalmente completo para a raça humana e tem-se revelado como importante estratégia para reduzir a morbimortalidade infantil. Sobre esse tema, assinale V nas afirmativas Verdadeiras e F nas Falsas.
( ) O aleitamento materno exclusivo ocorre quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado ou leite humano de outra fonte.
( ) O aleitamento materno provê fatores imunológicos, que diminuem a incidência de doenças inflamatórias e infecciosas, principalmente gastrintestinais e respiratórias.
( ) Os hormônios prolactina e ocitocina são responsáveis, respectivamente, pela ejeção e produção do leite materno.
( ) O leite materno contém ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa que diminuem, ou mesmo, impedem o aparecimento de fenômenos alérgicos.
( ) O colostro é secretado a partir do terceiro trimestre da gravidez até 29 dias após o parto.
Assinale a alternativa que contém a sequência CORRETA.
a) F-F-F-V-V b) V-F-F-V-F c) F-V-F-V-V d) F-F-V-F-F
21
e) V-V-F-F-F
Comentário: Letra E Letra A. Correta Letra B. Correta.
Letra C. Errada, PROLACTINA – Produção / OCITOCINA – Ejeção.
Veja a ilustração abaixo:
Letra D. Errado. Os ácidos graxos polinsaturados, notadamente o linoléico (ômega-6) e α-linolênico (ômega-3), por não serem sintetizados pelo organismo, constituem-se em ácidos graxos essenciais (AGE) → desenvolvimento cerebral do bebê, à formação da retina, e do desenvolvimento físico e cognitivo.
Letra E. Errado. Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, que passa a ser secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto.
22
3.2. Técnicas de Amamentação
✓ A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe e o queixo está tocando-a.
✓ A boca está bem aberta.
✓ O lábio inferior está virado para fora.
✓ As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama.
✓ Vê-se pouco a aréola durante a mamada (mais a porção superior da aréola do que a inferior).
✓ A mama parece arredondada, não repuxada.
✓ As sucções são lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção, deglutição e respiração).
✓ A mãe pode ouvir o bebê deglutindo.
✓ O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com barriga) e um dos braços está ao redor do corpo da mãe.
✓ A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados.
✓ A mãe está sentada de forma confortável e relaxada.
3.3. Sinais Indicativos de Técnica Inadequada
✓ Bochechas do bebê encovadas a cada sucção;
✓ Ruídos da língua;
✓ Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
23
✓ Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama;
✓ Dor na amamentação.
8. (AOCP 2015 EBSERH) O sucesso do aleitamento materno está relacionado
a) ao adequado conhecimento quanto à posição da mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar.
b) à quantidade e qualidade do leite materno.
c) à expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro.
d) ao uso de pomadas e cremes nos intervalos das mamadas.
e) ao preparo das mamas com massagem de bucha vegetal no mamilo durante a gestação.
Comentário: Letra A. O sucesso da amamentação depende de um bom posicionamento para amamentar e a pega do bebê.
Não depende da quantidade, pois quanto mais o bebê sugar o peito materno maior será a produção.
Não é recomendado ordenhar o peito durante a gravidez.
24
4. Preparação das mamas na gravidez
Vamos observar as recomendações do MS com relação a preparação da mama na gravidez?
A “preparação” das mamas para a amamentação, tão difundida no passado, não tem sido recomendada de rotina. A gravidez se encarrega disso. Manobras para aumentar e fortalecer os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos, esfregá-los com buchas ou toalhas ásperas, não são recomendadas, pois na maioria das vezes não funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de parto.
O uso de conchas ou sutiãs com um orifício central para alongar os mamilos também não são eficazes. A maioria dos mamilos curtos apresenta melhora com o avançar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos costumam ganhar elasticidade durante a gravidez e o grau de inversão dos mamilos invertidos tende a diminuir em gravidezes subsequentes. Em mulheres com mamilos planos ou invertidos, a intervenção logo após o nascimento do bebê é mais importante e efetiva que intervenções no período pré-natal.
O uso de sutiã adequado ajuda na sustentação das mamas, pois na gestação elas apresentam o primeiro aumento de volume.
Cuidados antes da amamentação
1. Amamentação com técnica adequada (posicionamento e pega adequados);
2. Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar e trocas frequentes dos forros utilizados quando há vazamento de leite;
3. Não uso de produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer produto secante;
4. Amamentação em livre demanda – a criança que é colocada no peito assim que dá os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de sugar com força excessiva;
25
5. Evitar ingurgitamento mamário;
6. Ordenha manual da aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
7. Introdução do dedo indicador ou mínimo pela comissura labial (canto) da boca do bebê, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do seio;
8. Não uso de protetores (intermediários) de mamilo, pois eles, além de não serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar.
Agora, vamos seguir para a parte mais importante com relação a cobranças nas provas de concursos, as contraindicações ao aleitamento materno.
26
Contraindicações do Aleitamento Definitiva
9. (CESPE 2012 TJ AL) Recomenda-se a suspensão definitiva do aleitamento materno caso
a) a mãe seja portadora do bacilo da hanseníase.
b) a criança seja portadora do vírus da dengue.
c) a criança seja portadora de galactosemia.
d) a mãe seja tabagista.
27
e) a criança seja portadora do vírus da hepatite B
Comentário: Letra C. A galactosemia é um erro inato do metabolismo (de característica autossômica recessiva), caracterizado por uma inabilidade em converter galactose em glicose da maneira normal. O resultado imediato é o acúmulo de metabólitos da galactose no organismo, que passa a ter níveis circulantes elevados e tóxicos, principalmente para o fígado, cérebro e olhos.
A hanseníase não é contraindicação, pois após a primeira dose de rifampicina a mãe deixa de ser bacilífera.
Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe;
Letra B. Errada.
Dengue: não há contraindicação da amamentação em mães que contraem dengue, pois há no leite materno um fator antidengue que protege a criança;
Letra D. Errado, os benefícios da lactação superam os prejuízos do cigarro. Observe:
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma contraindicação à amamentação. O profissional de saúde deve realizar abordagem cognitiva comportamental básica, que dura em média de três a cinco minutos e que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a mãe fumante.
No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança, e a eventual diminuição da produção e da ejeção do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser
28
orientadas a reduzirem ao máximo possível o número de cigarros (se não possível a cessação do tabagismo deve-se procurar fumar após as mamadas) e a não fumarem no ambiente em que a criança se encontra;
Letra E. Errada.
Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno;
10. (FCC 2014) O Aleitamento direto do seio materno está totalmente contraindicado no seguinte caso:
a) Tuberculose.
b) Herpes simples.
c) Vírus Linfotrópico humano de células T (HTLV).
d) Citomegalovirus.
e) Mal de Hansen.
Comentário: Letra C
Letra A. Errado. Observe as recomendações da amamentação da mãe portadora de tuberculose:
Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (duas primeiras semanas após início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o contato próximo com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório. Nesse caso, o recém- nascido deve receber isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por três meses.
Após esse período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):
1. se reator, a doença deve ser pesquisada, especialmente em relação ao acometimento pulmonar; se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada; em caso contrário, deve-se manter isoniazida por mais três meses; e,
29
2. não reator, pode-se suspender a medicação, e a criança deve receber a vacina BCG;
Letra B. Errada.
• Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe;
Letra D.
O Citomegalovírus tem sido isolado do leite materno, principalmente do leite maduro, com risco de transmissão bem estabelecido. Diante de um recém-nato a termo, a amamentação ao seio não precisa ser desaconselhada porque a infecção pelo CMV adquirida pelo leite é geralmente assintomática.
No entanto, nos prematuros é maior o risco de doença sintomática e sequelas, devido à imaturidade imunológica e aos baixos títulos de anticorpos maternos transferidos pela via placentária ou especialmente em casos de mães que soroconvertem durante a lactação. Os menores afetados podem apresentar trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, pneumonite e quadro septicêmico. Portanto, lactentes com baixo peso ao nascimento e prematuridade e nascidos de mães soropositivas para o CMV apresentam alto risco de aquisição de infecção sintomática pelo CMV, devendo ser evitada a amamentação
5. Casos de interrupção temporária da Mãe
1. Doença de Chagas
2. Infecção por Herpes na mama 3. Varicela
4. Uso de Drogas
30
5. Abcesso Mamário
11. (CESPE/2013) A maioria dos medicamentos utilizados pela lactante é transferida em grande quantidade para o leite materno, podendo comprometer significativamente a saúde do bebê.
Comentário: Errado. Não se trata da maioria, mas de alguns medicamentos que são incompatíveis com a lactação.
Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação.
Alguns fármacos são considerados contraindicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como por exemplo, os antineoplásicos e radiofármacos. Como essas informações sofrem frequentes atualizações, recomenda-se que previamente à prescrição de medicações a nutrizes o profissional de saúde consulte o manual “Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias”
Observe a introdução do Manual sobre Amamentação e uso de medicamentos:
É muito frequente o uso de medicamentos e outras substâncias por mulheres que estão amamentando. A maioria é compatível com a amamentação; poucos são os fármacos formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem prescritos durante a amamentação, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactação. No entanto, com frequência os profissionais de saúde recomendam a interrupção do aleitamento materno quando as mães são medicadas, muitas vezes porque desconhecem o grau de segurança do uso das diversas drogas (também referidas como medicamentos ou fármacos) durante o período de lactação.
6. Casos de interrupção temporária
Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:
31
• Infecção herpética: quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia;
• Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta.
A criança deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possível;
• Doença de Chagas: na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente;
• Consumo de drogas de abuso: a Academia Americana de Pediatria (contraindica o uso durante o período da lactação das drogas de abuso anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina.
A Organização Mundial da Saúde considera que o uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opióides não são contraindicadas durante a amamentação.
Contudo, alerta que as mães que usam essas substâncias por períodos curtos devem considerar a possibilidade de evitar temporariamente a amamentação. Há carência de publicações com orientações sobre o tempo necessário de suspensão da amamentação após uso de drogas de abuso. No entanto, alguns autores já recomendaram determinados períodos de interrupção. Ainda assim, recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação para orientar sobre o desmame ou a manutenção da amamentação.
Drogas consideradas lícitas, como o álcool e o tabaco, também devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente.
Uso de Drogas e Amamentação
32
7. Casos de AM que não deve ser contraindicado
1. Em caso de Tuberculose
Recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (nas duas primeiras semanas após o início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o contato próximo com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório.
O recém-nascido deve receber isoniazida por três meses. Após tal período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):
✓ Se o teste for reator, a doença deve ser pesquisada especialmente em relação ao acometimento pulmonar.
✓ Se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada.
✓ Caso a criança não a tenha contraído, deve-se manter a dosagem de isoniazida por mais três meses;
✓ Se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação e a criança deve receber a vacina BCG.
12. (URCA/2014) São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Das situações abaixo todas estão indicadas, EXCETO:
a) Infecção herpética
33
b) Doença de Chagas c) Varicela
d) Tuberculose Comentário: Letra D
Mães bacilíferas utilizam máscaras e restringem o contato próximo com a criança. Há necessidade de profilaxia com isoniazida na criança
2. Em caso de HEPATITE B
Apesar do vírus da hepatite B ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianças filhas de mães portadoras do vírus B, ESTÁ INDICADO logo após a aplicação da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana hiperimune que deverá ser feito nas primeiras 12h após o parto.
3. HANSENÍASE
Por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de Rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe.
4. HEPATITE C
A prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com o sangue materno favorece a transmissão da doença.
5. CONSUMO DE CIGARROS e ÁLCOOL
Os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma contraindicação
34
à amamentação. É considerado compatível com a amamentação um consumo eventual moderado de álcool.
6. CITOMEGALOVÍRUS
Diante de um recém-nato a termo, a amamentação ao seio não precisa ser desaconselhada porque a infecção pelo CMV adquirida pelo leite é geralmente assintomática.
13. (HU-UFJF/EBSERH/AOCP/2015) Quanto às contraindicações ao aleitamento materno, é correto afirmar que a) mães portadoras do vírus HIV, lactentes com galactosemia, recém-nascido de mãe portadora de hepatite B que recebeu imunoglobulina logo após o parto.
b) lactentes com galactosemia e mães portadoras de drogas ilícitas, recém-nascido de mãe portadora de hepatite B que recebeu imunoglobulina logo após o parto.
c) mães portadoras do vírus do HIV, lactentes com galactosemia, recém-nascidos doentes, mães usuárias de drogas ilícitas.
d) mães com tuberculose em atividade, mães portadoras de Hepatite B, lactente com refluxo gastroesofágico, mães portadoras do vírus do HIV.
e) mães portadoras do vírus do HIV, mães com tuberculose em atividade, lactentes com galactosemia, usuárias de drogas ilícitas, recém-nascido de mãe portadora de hepatite B e que não recebeu imunoglobulina logo após o parto.
Comentário: Letra E
Segundo a Academia Americana de Pediatria, recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento ou com menos de 3 semanas de tuberculostáticos no momento do parto, deve ser separado da mãe, mas alimentado com o leite humano ordenhado.
35
Vamos treinar com algumas questões?
14. (UFMA 2016) Marque a alternativa verdadeira em relação ao aleitamento materno.
a) À medida que se passam os meses em aleitamento materno exclusivo, o leite passa a ter mais gordura e proteínas que podem ocasionar diarreia. Se isto ocorrer, a recomendação da OMS é oferecer ao bebê chás e água em pequena quantidade, porém não interromper o aleitamento.
b) Não há, até o momento, nenhuma evidência de que o aleitamento materno exclusivo contribua para o desenvolvimento cognitivo da criança. O que se têm evidências diz respeito à melhor nutrição, diminuição de alergias e menor chance de obesidade.
c) A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até dois anos ou mais.
d) O colostro contém mais gorduras e menos proteínas.
e) Não existe uma técnica para amamentar. O importante é a mãe oferecer leite materno ao bebê quando necessário.
Comentário: Letra C
De acordo com o CAB nº 23 SAÚDE DA CRIANÇA Aleitamento Materno e Alimentação Complementar.Brasília-DF.2015
Letra A. Errada. A OMS, endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil, recomenda aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses.
Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outros alimentos está associada à maior número de episódios de diarreia;
Letra B. Errada. Há evidências de que o aleitamento materno contribui para um melhor desenvolvimento cognitivo.
36
Letra D. Errada. Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do 7 ao 10 dia pós-parto.
Letra E. Errada. Existe um posicionamento adequado para amamentação.
15. (CESPE TJ RO 2012) Apesar de várias evidências científicas comprovarem a importância da amamentação, em termos nutritivos, o aleitamento materno exclusivo está aquém do que é recomendado pelo Ministério da Saúde. Com relação ao aleitamento materno, assinale a opção correta.
a) No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes, apesar de reduzir a produção de anticorpos.
b) Não existem evidências de que as mulheres que amamentam adquirem proteção contra a diabetes, o que acontece com as crianças amamentadas.
c) A amamentação é um excelente método contraceptivo nos primeiros seis meses após o parto, com 98% de eficácia, ainda que a amamentação não seja exclusiva ou predominante.
d) O Ministério da Saúde e a Organização Mundial de Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais de idade.
e) A introdução precoce de outros alimentos antes de o lactente completar seis meses de idade está associada ao maior número de episódios de diarreia, apesar de não interferir na absorção de ferro e zinco do leite materno.
Comentário: Letra D.
Letra A. O leite materno é o mesmo em qualquer época, e o MS recomenda que deve ser ofertado até 2 anos ou MAIS.
Letra B. Errada. Já existem evidências que amamentar reduz o DM tipo 2 também nas mulheres, conforme já vimos em outra questão nessa aula.
Letra C. Errada. A amamentação apenas exclusiva pode ser utilizada como método de anticoncepção.
Observe o que diz o Manual de Amamentação do MS:
37
A amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda não tenha menstruado (GRAY, 1990). Estudos comprovam que a ovulação nos primeiros seis meses após o parto está relacionada com o número de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto mês após o parto em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.
Letra D. Errada, conforme o Manual do MS a introdução precoce de alimentos interfere na absorção de zinco e ferro. Observe:
A OMS, endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil, recomenda aleitamento materno por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outros alimentos está associada a:
• Maior número de episódios de diarreia;
• Maior número de hospitalizações por doença respiratória;
• Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos são muito diluídos;
• Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;
• Menor eficácia da amamentação como método anticoncepcional;
• Menor duração do aleitamento materno.
Interrupções do Aleitamento Materno
38
Finalizamos nossa aula! Continuaremos com outras temáticas sobre Saúde da Criança, com relação ao crescimento e desenvolvimento, alimentação infantil, política, recém-nascido e sala de parto, além das doenças prevalentes da infância e imunização. Esperamos por vocês nas próximas aulas para cercar esse conteúdo para sua prova.
QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS
1. (FUNRIO IFPA 2016) O que é Aleitamento materno exclusivo?
39
a) Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
b) Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
c) Quando a criança recebe somente leite Materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
d) Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
e) Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
2. (Prefeitura de Palma Sola/AMEOSC SC/ 2016) Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite, caracterizamos:
a) Aleitamento materno parcial.
b) Aleitamento materno complementado.
c) Aleitamento materno predominante.
d) Aleitamento materno direto.
3. (FCC 2012 TREAP) São vantagens do aleitamento materno para mãe e criança o que se encontra descrito em:
a) Colabora na produção de ocitocina e consequente redução do sangramento uterino. / Diminui a incidência de cáries e problemas na fala, garantindo melhor crescimento e desenvolvimento da criança.
40
b) Reduz o risco de câncer de colo de útero. / Reduz a produção de vasopressina, prevenindo a hipertensão arterial infantil.
c) Colabora com a estética da mama, pois ajuda a manter a rigidez do músculo esternoclidomastoídeo. / Evita o aparecimento do refluxo gastroesofágico e consequente aspiração do alimento ingerido.
d) Colabora com a produção de hormônios paratireoideanos, reduzindo o peso alcançado na gestação./ Reduz o risco para leucemia mieloide, pois provoca o aumento dos leucócitos T.
e) Reduz os laços afetivos e o envolvimento do pai e familiares. / Possibilita a proteção contra a tuberculose, evitando-se a vacinação da BCG.
4. (FCC TRT 13ª REGIÃO 2014) O aleitamento materno é uma prática indicada pelo Ministério da Saúde (2009). Uma de suas vantagens é
a) proteção, das mulheres que amamentam, contra o diabetes tipo 2 atribuída a uma melhor homeostase da glicose.
b) melhor conformação do palato mole das crianças por este exercer discreto esforço na retirada do leite, resultando no alinhamento correto dos dentes e sem interferência na oclusão dentária.
c) presença, no colostro, de maior quantidade de gorduras do que proteínas, em relação ao leite maduro, fundamental para garantir energia à criança nesta fase.
d) lactoferrina que favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que alcaliniza as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam infecção respiratória de repetição.
e) rapidez na sensação de saciedade da criança, promovida pela maior quantidade de calorias presente no leite no início da mamada, já que a
41
concentração de gordura no leite diminui no final da mamada.
5. (CESPE/2013) O colostro normalmente apresenta maior número de microrganismos devido à quantidade do seu fator de defesa.
6. (FGV 2015 Pref. de Cuiabá) A amamentação é um ato que traz benefícios para a mãe e para o bebê, sendo poucas as situações que a contraindicam. As afirmativas a seguir apresentam benefícios da amamentação, à exceção de uma.
Assinale-a.
a) Involução uterina mais lenta.
b) Redução da obesidade infantil.
c) Diminuição da morbidade infantil.
d) Redução na hemorragia uterina pós-parto.
e) Diminuição do risco de câncer de mama.
Comentário: Letra A.
A involução uterina é mais rápida, devido a liberação do hormônio ocitocina que atua na ejeção do leite e também na involução uterina.
7. (UPENET /2015/ SES PE) Aleitamento materno exclusivo promove uma excelente interação entre a mãe e a criança, é nutricionalmente completo para a raça humana e tem-se revelado como importante estratégia para reduzir a morbimortalidade infantil. Sobre esse tema, assinale V nas afirmativas Verdadeiras e F nas Falsas.
( ) O aleitamento materno exclusivo ocorre quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado ou leite humano de outra fonte.
( ) O aleitamento materno provê fatores imunológicos, que diminuem a incidência de doenças inflamatórias e infecciosas, principalmente gastrintestinais e respiratórias.
( ) Os hormônios prolactina e ocitocina são responsáveis, respectivamente, pela ejeção e produção do leite materno.
( ) O leite materno contém ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa que diminuem, ou mesmo, impedem o aparecimento de fenômenos alérgicos.
42
( ) O colostro é secretado a partir do terceiro trimestre da gravidez até 29 dias após o parto.
Assinale a alternativa que contém a sequência CORRETA.
a) F-F-F-V-V b) V-F-F-V-F c) F-V-F-V-V d) F-F-V-F-F e) V-V-F-F-F
8. (AOCP 2015 EBSERH) O sucesso do aleitamento materno está relacionado a) ao adequado conhecimento quanto à posição da mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar.
b) à quantidade e qualidade do leite materno.
c) à expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro.
d) ao uso de pomadas e cremes nos intervalos das mamadas.
e) ao preparo das mamas com massagem de bucha vegetal no mamilo durante a gestação.
9. (CESPE 2012 TJ AL) Recomenda-se a suspensão definitiva do aleitamento materno caso
a) a mãe seja portadora do bacilo da hanseníase.
b) a criança seja portadora do vírus da dengue.
c) a criança seja portadora de galactosemia.
d) a mãe seja tabagista.
e) a criança seja portadora do vírus da hepatite B
43
10. (FCC 2014) O Aleitamento direto do seio materno está totalmente contraindicado no seguinte caso:
a) Tuberculose.
b) Herpes simples.
c) Vírus Linfotrópico humano de células T (HTLV).
d) Citomegalovirus.
e) Mal de Hansen.
11. (CESPE/2013 DEPEN) A maioria dos medicamentos utilizados pela lactante é transferida em grande quantidade para o leite materno, podendo comprometer significativamente a saúde do bebê.
12. (URCA/2014) São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Das situações abaixo todas estão indicadas, EXCETO:
a) Infecção herpética b) Doença de Chagas c) Varicela
d) Tuberculose
13. (EBSERH/AOCP/2015) Quanto às contraindicações ao aleitamento materno, é correto afirmar que
a) mães portadoras do vírus HIV, lactentes com galactosemia, recém-nascido de mãe portadora de hepatite B que recebeu imunoglobulina logo após o parto.
b) lactentes com galactosemia e mães portadoras de drogas ilícitas, recém- nascido de mãe portadora de hepatite B que recebeu imunoglobulina logo após o parto.
c) mães portadoras do vírus do HIV, lactentes com galactosemia, recém-nascidos
44
doentes, mães usuárias de drogas ilícitas.
d) mães com tuberculose em atividade, mães portadoras de Hepatite B, lactente com refluxo gastroesofágico, mães portadoras do vírus do HIV.
e) mães portadoras do vírus do HIV, mães com tuberculose em atividade, lactentes com galactosemia, usuárias de drogas ilícitas, recém-nascido de mãe portadora de hepatite B e que não recebeu imunoglobulina logo após o parto.
14. (UFMA 2016) Marque a alternativa verdadeira em relação ao aleitamento materno.
a) À medida que se passam os meses em aleitamento materno exclusivo, o leite passa a ter mais gordura e proteínas que podem ocasionar diarreia. Se isto ocorrer, a recomendação da OMS é oferecer ao bebê chás e água em pequena quantidade, porém não interromper o aleitamento.
b) Não há, até o momento, nenhuma evidência de que o aleitamento materno exclusivo contribua para o desenvolvimento cognitivo da criança. O que se têm evidências diz respeito à melhor nutrição, diminuição de alergias e menor chance de obesidade.
c) A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até dois anos ou mais.
d) O colostro contém mais gorduras e menos proteínas.
e) Não existe uma técnica para amamentar. O importante é a mãe oferecer leite materno ao bebê quando necessário.
15. (CESPE TJ RO 2012) Apesar de várias evidências científicas comprovarem a importância da amamentação, em termos nutritivos, o aleitamento materno exclusivo está aquém do que é recomendado pelo Ministério da Saúde. Com relação ao aleitamento materno, assinale a opção correta.
a) No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes, apesar de reduzir a produção de anticorpos.
b) Não existem evidências de que as mulheres que amamentam adquirem
45
proteção contra a diabetes, o que acontece com as crianças amamentadas.
c) A amamentação é um excelente método contraceptivo nos primeiros seis meses após o parto, com 98% de eficácia, ainda que a amamentação não seja exclusiva ou predominante.
d) O Ministério da Saúde e a Organização Mundial de Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais de idade.
e) A introdução precoce de outros alimentos antes de o lactente completar seis meses de idade está associada ao maior número de episódios de diarreia, apesar de não interferir na absorção de ferro e zinco do leite materno.
46
GABARITO
1 C 2 A 3 A 4 A
5 ERRADO 6 A
7 E 8 A 9 C 10 C
11 ERRADO 12 D
13 E 14 C 15 D
