Ventajas e inconvenientes de las vacunas antipoliomielíticas elaboradas con virus vivos o con virus muertos

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f _{Bol OfSanit Panam 88(6), 1980}

VENTAJAS

E IN

DE LAS VACUNAS

ANTIPOLIOMIELITICAS

ELABORADAS

CON VIRUS VIVOS 0

CON VIRUS MUERTOS’

Joseph L. Melnick2

8221

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A pesar de que existen dos tipos de vacunas antipoliomzelíticas, ambas seguras y efectivas, no se puede considerar que la poliomielitis haya sido erradicada. Es necesario ponderar las ventajas e znconvenientes de cada tipo de vacuna contra la poliomielztis en función de las cw- cunstancias concretas en que se ha utilizado o se va a utilizar.

El presente artículo examina la situación actual con respecto a las vacunas antipo- liomielíticas, considerando. particularmente los aspectos que interesan al Pro- grama Ampliado de Inmunización de la OMS, y al uso de estas vacunas en las na- c@nes en desarrollo, donde la poliomielitis puede apenas estar empezando a desta- carse como un problema importante de salud pública.

Antes de ocuparme de las vacunas, repa- saré brevemente algunos de los hechos bá- sicos de la poliomielitis y de los virus que la ocasionan, porque su comprensión es fun- damental para poder evaluar racional- mente las vacunas y los programas de va- cunación (1).

Existe una gran proporción de infecciones por virus poliomielíticos que transcu- rren totalmente silenciosas y asintomáticas, / yp or consiguiente: a) la ausencia de casos

paralíticos no significa que los virus estén ausentes, y b) un caso de parálisis puede parecer salido de la nada, como si fuera un

‘Traducción del artículo: Advantages and disadvantages of kdled and live poliomyelitis vaccines. Eulletzn of the World Healfh Organization, Vol. 56, No. 1, 1978. Págs. 21-38.

‘Director, Centro Colaborador de la OMS para Referencia e Investigaciones de Virus, Departamento de Virología y Epidemiologia, Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030, EUA; Profesor de Virología y Epidemiología, Ba- ylor College of Medicine.

suceso aislado sin fuente de infección aparente. Cuando las personas susceptibles a la infección se exponen a las cepas de tipo silvestre de virus poliomielíticos, solo alrededor del 1% de las infecciones pueden ser clínicamente reconocidas como enfermedad. Puede darse una de las siguientes respuestas:

1. Infección no aparente y asintomática. 2. Padecimiento leve (fiebre, malestar vago). 3. Meningitis aséptica. El virus de la polio es solo uno entre los muchos que pueden producir meningitis aséptica, y una gran proporción de estas son causadas por otros enterovirus (Echo y Coxsackie), así como por miembros de otros grupos víricos.

4. Poliomielitis paralítica. La parálisis puede ocurrir en otras enterovirosis, pero es rara. Analizando los informes sobre virus aislados provenientes de todo el mundo a la OMS, co-

rrespondientes a un período de cuatro años (Z), se ve que se notificaron parálisis en menos del 1% de las infecciones causadas por otros enterovirus.

Los anticuerpos neutralizantes del virus se encuentran ya presentes a los pocos días de la exposición, muy a menudo antes de la iniciación de la enfermedad y aparen- temente persisten durante toda Ia vida. Esta formación de anticuerpos tan al principio de la infección, es consecuencia de la

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multiplicación vírica en el tubo intestinal y en los linfáticos profundos, mucho, antes de ocurrir la invasión del sistema nervioso. Como para prevenir la invasión del encé- falo por el virus es necesaria la presencia de anticuerpos en la sangre, y estos ya no son efectivos una vez que el virus ha lle- gado al sistema nervioso central, la inmu- nización solo tiene valor si precede a la aparición de los síntomas imputables al sistema nervioso. La inmunidad para el tipo de virus que causa la infección, es permanente.

Hay una transferencia de inmunidad pasiva de madre a hijo durante la gesta- ción, y los anticuerpos maternales desapa- recen gradualmente durante los primeros seis meses de la vida. La inmunidad pasiva proporcionada por la gammaglobulina solo es efectiva para prevenir la parálisis durante un mes, y no tiene el poder de prevenir la infección o la replicación del virus de la polio en el tubo intestinal.

Los anticuerpos séricos circulantes no constituyen la única protección contra la poliomielitis paralítica. En efecto, aunque no se ha dilucidado la naturaleza de la Ila- mada inmunidad celular o local-que se manifiesta como protección contra la rein- fección intestinal una vez que ha ocurrido la recuperación de una infección natural, o después de la inmunización con una vacuna antipoliomielítica de virus vivos- cada vez se le concede mayor importancia en la defensa contra el virus de la poliomielitis.

El hombre es el único reservorio cono- cido de virus poliomielíticos y el medio principal de su propagación parece ser el contacto estrecho entre seres humanos. El virus entra por la boca y se multiplica inicialmente en los sitios en que se implanta, ya sea en la orofaringe 0 en el intestino. Antes del principio de la enfermedad, ya se le encuentra regularmente en la faringe y en las heces. Una semana después de ini- ciarse la enfermedad, el virus es ya escaso en la garganta pero en cambio continúa

siendo excretado en las heces durante va- rias semanas, aunque ya se encuentren elevados niveles de anticuerpos en la sangre. Por eso es que la contaminación fecal es la fuente de infección más usual, sin descartar las finas gotitas o aerosoles es- parcidos en el aire espirado durante la tos o el estornudo como posible fuente de con- taminación directa o indirecta.

La diseminación del virus se ve favor-c, cida por el clima cálido, probablemente porque aumenta el contacto humano, o la susceptibilidad del huésped, o aún por fa- vorecer la intervención de agentes no humanos en la diseminación. La propagación del virus de la polio es fácil en el medio familiar y el grado de infección intrafami- liar parece estar directamente en propor- ción con la duración de la eliminación de virus, en particular por niños pequeños.

Formas epidemi’ológicas de la poliomielitis 4

Se pueden considerar tres fases epide- miológicas principales de la poliomielitis: la endémica, la epidémica y la posvacunal. Todas estas fases coexisten actualmente en diferentes regiones del mundo.

Comportamiento endémico

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aún están protegidos parcialmente por los anticuerpos maternos. Además, los recién nacidos y niños pequeños tienen una frecuencia de infecciones no manifiestas mucho más alta en relación con la de infecciones manifiestas, de modo que la parálisis en estas condiciones es relativamente rara y no ocurren epidemias, a pesar del hecho de que los virus de la poliomielitis circulan gbundantemente. La rareza de la po-

liomielitis clínica en los trópicos ha hecho que en el pasado muchos autores creyeran que en esas áreas no había infección po- liomielítica, cuando en verdad ocurría lo contrario. La polio era muy endémica, solo que las infecciones eran casi totalmente asintomáticas.

En años recientes, han habido varios ejemplos en que se han asociado una incidencia elevada de parálisis infantil con una amplia circulación del virus. Por ejemplo, en 1974, en Ghana, se encontró una pro- porción de siete por 1,000 niños en edad @colar padeciendo cojera, aunque no ha- bía evidencia de que hubieran ocurrido epidemias en los años inmediatamente precedentes, y se estimó que la incidencia anual de la enfermedad sería de cuando menos 28 por cada 100,000 habitantes (3), cifras comparables a las obtenidas en Eu- ropa y Estados Unidos de América antes de la introducción de la vacuna.

Comportamiento en países desarrollados

Durante los primeros 50 a 60 años del siglo veinte, en los países desarrollados la poliomielitis experimentó una transición de la fase endémica a otra en la que ocurrieron epidemias progresivamente mayores y más graves de la enfermedad paralí- tica. La explicación generalmente aceptada y confirmada por numerosos estudios es que la mejoría de las condiciones sanitarias e higiénicas redujo las oportunidades de que los niños pequeños contrajeran la in- fección, y consecuentemente un número

creciente de personas tuviera su primer encuentro con el virus de la polio siendo ya niños mayores o aun adultos, cuando es más probable que la infección poliomielí- tica adopte la forma paralítica. El retardo en la adquisición de la infección favorecía también el progresivo aumento de personas susceptibles hasta un punto tal, en que se llegaba a formar una “masa crítica” suficiente para constituirse en terreno propi- cio para una amplia y rápida propagación del virus. Así fue como empezaron a ocurrir epidemias a veces de aparición abrupta y otras veces después de aumentos graduales de la frecuencia anual de casos “esporádicos” de poliomielitis. Por ejemplo, antes de que las vacunas antipoliomie- líticas llegaran a estar disponibles para la generalidad de las gentes en los Estados Unidos, el número de casos de poliomielitis paralítica oscilaba de 10,000 hasta más de 2 1,000 casos anuales. Durante las epidemias, la mayor incidencia se observaba entre las edades de cinco a nueve años, y alrededor de un tercio de los casos y dos tercios de las muertes ocurrían en personas de más de 15 años de edad. Esto consti- tuyó una variación notable con respecto a la gran epidemia de 1916, en la que aproximadamente el 80% de los pacientes fueron niños de menos de cinco años de edad.

En la primera mitad del siglo veinte, no solo fueron las naciones desarrolladas las que sufrieron la poliomielitis epidémica, sino que también fue en los sectores con niveles socioeconómicos más altos de la población de estas naciones en los que se registró el mayor número de casos. Aun dentro de la misma ciudad, la disemina- ción más amplia de los virus de la polio en las áreas de condiciones sanitarias e higié- nicas inferiores provocó infecciones inmu- nizantes a una temprana edad en mayor número de niños y así redujo sus probabilidades de llegar a desarrollar la forma pa-

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afectaron a familias de buena posición y hubo una alta incidencia de casos para- líticos entre padres susceptibles expuestos a sus niños portadores de virus, inde- pendientemente de que estos hubieran o no manifestado síntomas de la enfermedad (5).

Comportamiento en la era posvacunal

La era posvacunal comenzó para la mayor parte de los países de Europa, América del Norte y Oceanía, lo mismo que de algunas otras regiones del mundo, cuando fue introducida en 1955 la vacuna elabo- rada con virus muertos, y luego continuó a partir de los años de 1959 a 1961, cuando estuvieron ya disponibles en gran escala las vacunas a base de virus vivos atenuados. De inmediato se experimentó una notable re- ducción en la incidencia de la poliomielitis en estas áreas y, en verdad, raramente una enfermedad tan seria ha sido tan rápida y espectacularmente dominada. En efecto, en 1955 se habían notificado 17,364 casos de poliomielitis en la URSS; 27,343 en el resto de Europa, y 3 1,582 en Estados Uni- dos, Canadá, Australia y Nueva Zelandia combinados, lo que supone un total de más de 76,000 casos. En cambio, en 1967, en estos mismos países se notificaron única- mente 1 ,O 13 casos, lo que significa una re- ducción del 99% en un lapso de 12 años. Desde 1967, el número de casos ha caído a niveles aún más bajos. Por ejemplo, gracias a la vacunación, la poliomielitis paralítica ha sido virtualmente eliminada de Estados Unidos, ya que de más de 18,000 casos en el año 1954, el número se redujo a alrededor de 2,500 en 1960 (desde que se gene- ralizó el uso de las vacunas tipo Salk a base de virus muertos). Cuando en 1962 se au- torizaron las vacunas de virus vivos atenuados (tipo Sabin), cuyo uso se generalizó en 1963 y años subsecuentes, continuó disminuyendo el número de casos de pará- lisis hasta llegar a 31 en 1970, a solo ocho

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Junio 1988

en 1975 y a un número similarmente bajo en el año siguiente.

Actualmente están surgiendo formas epidemiológicas posvacunales en las áreas geográficas consideradas como adecuadamente inmunizadas por la vacunación. Estas formas son diferentes de un país a otro y, en cierto grado, aun dentro de un mismo país.

Aislamiento del virus. En algunas pocas ir, contadas áreas en que se llevan a cabo regularmente campañas masivas y eficaces de vacunación que alcanzan virtualmente a todos los niños pequeños, es raro poder identificar virus silvestres de la poliomielitis, y casi todos los virus aislados en estas áreas se parecen estrechamente a las cepas vacunales y en general se considera que .son progenie de estas. Los virus vacunales

se excretan abundantemente en las heces de los vacunados y entonces infectan a los contactos no vacunados. Los raros casos de poliomielitis que aparecen en estas circunstancias, pudieran atribuirse a vira silvestres importados, pero quizás en algunos ejemplos puedan asociarse con las mismas vacunas. Ciertos estudios recientes sugieren que los poliovirus silvestres han sido casi completamente erradicados de Japón (6).

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son concebibles aun cuando todavía no se hayan hecho evidentes; pero si llegaran a ocurrir, y permitieran la circulación silen- ciosa y creciente de cepas silvestres heteró- logas, habría individuos que careciendo por alguna razón de suficiente inmunidad vacuna1 estarían en riesgo de sufrir una poliomielitis paralítica. Para prevenir tales problemas convendría investigar la posibi- didad de que las infecciones sucesivas con dos diferentes poliovirus atenuados del mismo tipo sean capaces de producir una “ampliación” de la resistencia del aparato digestivo al ataque de virus silvestres ho- motípicos.

Comportamiento en áreas de transición En los países actualmente en desarrollo cuyas condiciones sanitarias van mejo- rando, se observa una variante en la forma de aparición de la poliomielitis paralítica, & particular en áreas tropicales y semitro- picales. De entre 71 de estos países, 45 notificaron en 1966 una incidencia total de poliomielitis tres veces más alta que el promedio anual para el período de 195 1 a 1955. En esas áreas, si aún no se están lle- vando a cabo programas de inmunización regulares, que abarquen a la gran mayoría de la población, continúan surgiendo brotes de la forma paralítica de poliomielitis. Por ejemplo, en Guinea Ecuatorial, donde el promedio anual de casos era de dos en el período 1951-1955, de 10 en el de 1961 .a 1965, de 12 en 1969, de 17 en 1970 y de 5 en 1971; a continuación, en 1972, ocu- rrió un brote con un total de 74 casos. En algunos países -de América Central y del Sur se está observando una tendencia similar. En los años de 1969 a 1973, el nivel endémico de poliomielitis en Honduras estaba entre 20 y 66 casos cada año; pero en los primeros tres meses de 1977 ocurrieron 109 casos de parálisis con cinco de- funciones. La mayoría de las víctimas fueron niños pequeños, 73% de ellos menores

de tres años de edad. Aunque se había usado un poco de vacuna en ese país, el 72% de los pacientes de poliomielitis no había recibido ninguna y el 19% solo había recibido una dosis única. Hasta que se lle- ven a cabo programas de inmunización completos, que abarquen a una vasta mayoría de la población con dosis adecua- das y suficientes, en tales áreas pueden preverse epidemias de poliomielitis paralí- tica semejantes a las que ocurrieron en los países desarrollados antes de la introduc- ción de las vacunas.

Payne (7) fue el primero que demostró que en muchas áreas existía una relación inversamente proporcional entre los coefi- cientes de mortalidad infantil y la incidencia de poliomielitis clínica, y Paul (8) hizo notar que cuando la mortalidad infantil de un país se abate por debajo de 75 por mil nacidos vivos, puede esperarse un aumento en la incidencia de poliomielitis. Así como la poliomielitis epidémica era una enfermeda.d de las sociedades opulentas en la primera mitad del siglo veinte, es ahora el indeseable concomitante de la me- joría de los niveles de vida de los países en desarrollo, a menos que sea dominada por la vacunación.

En la transición: Lpodemos prever y evitar la fase epidémica de la poliomielitis?

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por la tragedia de niños paralizados. En vez de ello, deberían planearse y efectuarse encuestas serológicas en busca de anticuerpos contra los poliovirus, ya que las pruebas no son difíciles y que se puede obtener fácilmente consejo y ayuda de los expertos en epidemiología y virología de la OMS o de la red mundial de centros viro- rógicos que colaboran con la organización. Mediante la búsqueda de anticuerpos neutralizantes en el suero de una muestra re- presentativa de los habitantes de una re- gión, es posible darse cuenta del grado de experiencia que la población ha tenido con la infección poliomielítica, aun cuando no exista noticia de un solo caso paralítico en la historia de la comunidad. Como los anticuerpos contra los poliovirus persisten por muchos años, generalmente por toda la vida, la historia puede leerse en los resultados de los estudios serológicos. Se puede precisar qué tipos de virus estaban presentes en determinado período, qué porcen- taje de la población es inmune y a qué edades están ocurriendo las infecciones inmu- nizantes iniciales. Toda esta información no puede obtenerse de los registros epi- demiologicos o de casos notificados o clíni- camente reconocidos, porque una gran proporción de infecciones por poliovirus pasan inadvertidas y, aún más, porque los primeros casos paralíticos que aparecen en una región, pueden no ser diagnosticados como poliomielitis, ya que la enfermedad no ha sido previamente detectada en la re- gión y el personal de salud no está acos- tumbrado a considerar como posible diag- nóstico el de poliomielitis.

Es vitalmente importante incluir a todos los sectores de la población, cuando se pla- nea una encuesta serológica, porque las prácticas higiénicas y el estilo de vida pueden variar ampliamente dentro de distin- tos subgrupos en un mismo país y en consecuencia variar las edades en que los ni- ños están naturalmente expuestos a los virus de la poliomielitis. Este punto se puso de manifiesto en EUA durante los años

previos a la aparición de la vacuna: en uno de los distritos más pobres de una ciudad que estudiamos, el 62% de los niños de uno a cuatro años de edad tenían ya anticuerpos para cuando menos un serotipo de virus poliomielítico, en tanto que en otra área de mejor situación económica de la misma ciudad solo el 42% del mismo grupo de edad poseía anticuerpos contra alguno de esos virus. Entre los niños mayores (de.

10 a 14 años), el 96% del grupo pobre y solo el 66% del grupo en mejor situación social teman anticuerpos contra cuando menos un tipo de poliovirus. Además de los factores de higiene o de nivel de vida, el aislamiento cultural o geográfico de los ni- ños pequeños en ciertos sectores de la po- blación pueden también influir en la tendencia del individuo a retrasar su exposi- ción inicial al virus de la poliomielitis.

Si la encuesta serológica demostrara que una parte apreciable de la población llega a la segunda infancia siendo aún susceptible, debe considerarse seriamente el institu@ un programa de vacunación a escala completa, para no dar ninguna oportunidad a que ocurran epidemias de poliomielitis.

Las encuestas serológicas periódicas son también importantes para vigilar la pro- tección que mantienen los programas de inmunización antipoliomielítica en mar- cha, ya que pueden indicar si se esta alcan- zando y protegiendo con la vacunación a los grupos de edades susceptibles en una proporción significativa, y además si la dis- tribución de anticuerpos corre paralela a las estimaciones de inmunidad basadas en las encuestas sobre la historia de vacuna- ción. También es importante determinar la persistencia en el transcurso de los años de los anticuerpos producidos por la vacuna.

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%f elnick VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS

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paralítica son evidentes y pueden atribuirse a esta causa con un alto grado de confiabilidad. Así fue que una encuesta de casos de cojera llevada a cabo entre niños en edad escolar en Ghana en el año de

19’74 dio información precisa sobre la magnitud del problema de la enfermedad en comunidades urbanas y rurales (IU, 3). Por consiguiente, parecería que aun las *simples encuestas clínicas tienen un lugar

definido en la apreciación de la magnitud del problema en la comunidad.

Vacunas contra la poliomielitis

En este estudio de las vacunas contra la poliomielitis se entiende por “vacuna de virus muerto” la que se prepara con poliovirus destruidos (vacuna de Salk) y “vacuna de virus vivo” la que se elabora con cepas vivas atenuadas (vacuna de Sabin).

Existiendo dos tipos de vacuna eficaces, # de virus muerto que se administra por inyección y la de virus vivo que se emplea por la vía bucal, Ccómo decide un individuo, un médico o una nación cuál de ellas se debe usar y con qué propósitos? Ambas vacunas acarrean ventajas y desventajas, riesgos y beneficios.

Ninguna intervención de tipo médico, sea cual fuere su índole, esta completamente desprovista de peligros. Aun el me- dicamento más usual puede traer consigo cierto grado de riesgos para un número más o menos grande de individuos, y qui- zás peligros mortales para algunos otros, de susceptibilidad extrema. En los terrenos de la salud pública y la medicina, todo juicio debe elaborarse ponderando los valo- res y problemas de un procedimiento dado, en comparación con otros y con los peligros de la falta total de acción.

Durante los últimos veinte años se han empleado profusamente las vacunas contra la poliomielitis a base de virus vivos y muertos, y ambas han resultado inocuas y efectivas. Sin embargo, el uso de los polio-

virus en la preparación de estas vacunas debe rodearse de precauciones, y quienes fabrican o administran cualquiera de los dos tipos de vacuna deben hacerlo con ex- tremo cuidado.

Vacuna de virus muerto

Esta vacuna se prepara a partir de poliovirus que se multiplican en cultivo de te- jido renal de monos, e inactivan con for-

malina. Se dispone de ella desde 1955, año en que se la usó ampliamente para proteger a niños en numerosos países donde existían epidemias graves de poliomielitis. Como acertadamente ha dicho Sabin (II), “el logro de Jonas Salk, de una vacuna eficaz tratada con formalina, ha suministrado un medio de reducir considerablemente la incidencia de la poliomielitis paralítica y evitar muchos miles de casos de parálisis en diversas partes del mundo”. ,

La vacuna contra la poliomielitis a base de virus inactivados se utiliza en Finlandia, Suecia, Holanda y algunas regiones de Ca- nadá. Se requieren cuatro inoculaciones para lograr la inmunización primaria; las tres primeras se administran a intervalos de cuatro a seis semanas, y la cuarta se aplica entre seis y doce meses después. Con el fin de conservar la inmunidad, generalmente se considera necesario emplear dosis de refuerzo en períodos de pocos años. Las ventajas y los problemas de la vacuna de virus muerto se resumen en el cuadro 1 y se discuten más adelante.

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CUADRO l-Vacuna de virus muerto: ventajas y problemas. Ventajas

1. Da una inmunidad humoral a un número satisfactorio de vacunados si se administran suficientes dosis.

2. Se la puede incorporar en los programas ordina- rios de inmunización pediátrica junto a otras vacunas (DPT).

3. La ausencia de virus vivos evita la posibilidad de mutaciones y la aparición de virulencia.

4. La ausencia de virus vivos permite que se la use en individuos con deficiencias inmunitarias o bajo tratamientos supresores de la inmunidad, así como en sus familiares.

5. Al parecer, ha reducido considerablemente la propagación de los poliovirus en países pequerios donde se le ha usado adecuadamente (vacunación amplia y frecuente).

6. Puede resultar especialmente útil en algunas regiones tropicales donde la vacuna de virus vivo no ha “prendido” entre los niños pequeños.

Problemas

1. Diversos estudios han indicado que puede resultar decepcionante el número de vacunados que produce anticuerpos después de tres dosis.= 2. En general se requieren dosis de refuerzo repeti-

das para conservar concentraciones de anticuerpos detectables.a

* 3. No produce inmunidad local (intestinal) en los va-

cunados.

4. Es más costosa que la vacuna de virus vivo. 5. Existen problemas en su preparación debido a la

creciente escasez de monos.

6. El empleo de poliovirus infectantes como punto de partida de la vacuna podría dar lugar a una des- gracia si ocurriera un fracaso en la inactivación del virus.

a Algunos de los resultados decepcionantes obtenidos en los diez primeros afios posteriores a la introducción de la vacuna de virus vivo pueden haberse debido, en parte. a problemas que en la actualidad se encuentran resueltos.

que la emplean. No contiene virus vivos y, por lo tanto, no propicia mutaciones que pueden ocasionar virulencia. Debido a la ausencia de virus vivos, resulta seguro administrarla a: a) individuos con padeci- mientos que causan deficiencias inmunitarias y sus familiares, y b) individuos sometidos a tratamientos supresores de la inmunidad y otros en quienes se hayan reconocido diversos problemas especiales para afr.ontar agentes patógenos vivos.La vacuna de virus muerto puede ser combinada con las vacunas contra la difteria, la tos fe- rina y el tétanos, e incorporada en los programas de inmunización para bebés y ni- ños. Estos programas de vacunación “cuá- druple” pueden ser especialmente útiles en algunas regiones tropicales donde la vacuna de virus vivo no ha “prendido” en los niños (véase página 523), A pesar de que la

vacuna de virus muerto no siempre proporciona resistencia intestinal al transporte y la propagación de virus vivos virulentos en la comunidad, el anticuerpo neutrali- zado que produce logra proteger contra la parálisis aunque los niños vacunados se infecten con un virus silvestre. Desde el punto de vista filosófico, posee la ventaja de no introducir en la comunidad un virus vivo que se pueda propagar desordenada- mente entre los individuos que no han solicitado o aceptado recibir la vacuna de virus vivo.

Problemas relacionados con el empleo de la vacuna de virus muerto. La autorización para usar la vacuna de virus muerto fue prece- dida por un amplio ensayo nacional en Es- tados Unidos, en que se la administró a varios cientos de miles de niños. Sin embargo, inmediatamente después de que se

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%elnick VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS

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comunicó el éxito de este ensayo y la vacuna fue aprobada, ocurrieron 61 casos de poliomielitis paralítica en vacunados y SO entre sus contactos familiares.

Estos casos se relacionaron epidemioló- gicamente con algunos lotes de vacuna que, según se observó posteriormente, contenían pequeñas cantidades de poliovirus vivos, infectantes, que no habían sido detectados por los encargados de su pre-

paración. El defecto en los procedimientos de seguridad que permitió al virus vivo permanecer en la vacuna se debió a problemas de transferencia de los métodos de laboratorio a los procesos finales de pro- ducción, particularmente en cuanto a la extrapolación de los datos para la inactiva- ción del virus. Estas deficiencias fueron re- sueltas y no ha habido nuevos informes sobre problemas causados por virus vivos re- siduales en vacunas de virus inactivados que han sido fabricadas según los procedimientos bien especificados en las normas l@ rtinentes.

A consecuencia del empleo de la vacuna de virus muerto, la incidencia de poliomielitis paralítica se ha reducido grandemente. No obstante, continúan ocurriendo algunas epidemias, principalmente entre niños que no han sido vacunados. Por otra parte, también ha habido algunos casos entre vacunados. En un estudio de varios miles de casos de poliomielitis paralítica, 17% se presentaron en niños que habían sido vacunados tres veces, y en 1960, a pesar de haberse empleado ampliamente la vacuna in- activada durante casi cinco años, se regis- traron más de 2,500 casos de poliomielitis paralítica en Estados Unidos. Algunos de estos resultados desalentadores pueden haberse debido principalmente a problemas que en la actualidad se encuentran resueltos en las regiones donde todavía se, emplean vacunas inactivadas. Por ejemplo, después de descubrirse la deficiencia inicial de fabricación, se tomaron precauciones adicionales en la elaboración de la vacuna (una etapa más en el proceso de fil-

tración) que redujeron la concentración del virus y, por consiguiente, la actividad de la vacuna, en el lapso de 1956 a 1958.

En general, las vacunas de virus muerto requieren la administración continua de dosis de refuerzo a intervalos diversos. Esta situación conduce a una declinación en el grado de inmunidad entre los vacunados, durante cierto tiempo, ya que las familias, los encargados de las campañas de salud pública y los médicos algunas veces se olvidan de administrar las dosis de refuerzo o no siguen adecuadamente las indicaciones de los programas de vacuna- ción. Las dosis de refuerzo se agregan, desde luego, a los costos de la vacuna y su administración.

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peligrosas a menos que se emplearan vacunas de ‘virus vivo después de aplicar la inmunización con vacunas de virus muer-

to (12).

Uno de los razonamientos que frecuen- temente se ofrecen a favor del empleo de vacuna de virus muerto es que, a pesar de que las concentraciones de los anticuerpos sean sumamente pequeñas y aun imposi- bles de detectar en el suero sanguíneo, existe cierta “memoria inmunológica” du- radera. Se considera que esta condición, que no puede ser medida por las pruebas de anticuerpos, permite que el vacunado responda con suma rapidez produciendo altas concentraciones de anticuerpos cuando vuelve a estar en contacto con el virus (13). Es indudable que la ausencia de anticuerpos en el suero sanguíneo no siempre indica una falta completa de pro- tección contra la enfermedad clínica. Sin embargo, los anticuerpos presentes en el suero contribuyen efectivamente a comba- tir la viremia, y de este modo reducen al mínimo la posibilidad de que el sistema nervioso sea invadido por el virus. Por consiguiente, resulta temerario suponer que existe protección aunque no pueda de- mostrarse la presencia de anticuerpos en el suero sanguíneo.

Otro problema ligado a la inmunidad consecutiva al uso de la vacuna antipolio- mielítica de virus muerto es que, aunque se induzca la producción de anticuerpos hu- morales en el suero, no se produce inmunidad local (intestinal). De este modo, los poliovirus silvestres pueden continuar multiplicándose en el intestino del vacunado y constituir una fuente de infección para otros individuos.

En informes recientes se indica que la vacuna de virus muerto, sola, puede proporcionar suficiente protección a poblaciones enteras, pero yo haría hincapié en que estos informes provienen de países pequeños, con excelentes programas nacionales de salud, que abarcan a todos sus habitantes y aseguran la administración de

una primovacunación completa y frecuentes dosis de refuerzo. Hasta 1977, no se había registrado caso alguno de poliomielitis paralítica en Finlandia y Suecia durante más de diez años. Se ha sugerido que en ambos países existe una cantidad tan reducida de poliovirus debido a que son vecinos de naciones donde la vacuna de virus vivo continúa siendo ampliamente usada y esto reduce las probabilidades de que los virus silvestres se propaguen a tra- vés de sus fronteras. A pesar de lo anterior, a principios de 1977 ocurrieron en Suecia dos casos de poliomielitis paralítica y se descubrieron algunos individuos portadores de poliovirus. Entre los enfermos y la mayor parte de los portadores no había antecedentes de vacunación.

El hecho de que no haya ocurrido un nuevo accidente de fabricación como el que acaeció en Estados Unidos cuando la vacuna de virus muerto fue autorizada por primera vez, no debe dar origen a descui- dos ni complacencia. Aunque la vacuna & virus muerto se ha empleado durante más de veinte años, el número de individuos a quienes se la ha administrado, particularmente después de 1961, es relativamente pequeño si se le compara con los muchos cientos de millones de vacunados que han recibido el virus vivo. Si fueran a utilizarse cantidades considerablemente mayores de dosis de vacuna de virus muerto, lo que requeriría la participación de numerosos fabricantes adicionales, aumentarían grandemente las probabilidades de que ocurriera otro accidente en la elaboración de esta vacuna. Para preparar las vacunas de virus muerto se continúa empleando el agente infeccioso virulento y una sola falla en el sistema de procedimientos de seguridad podría dar lugar a una enorme des- gracia. A este respecto, haciendo una pa- ráfrasis de Santayana, hacemos bien en recordar el pasado, a fin de no ser conde- nados a vivirlo nuevamente.

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VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS

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CUADRO 2-Vacuna de virus vivo: ventajas y problemas. Ventajas

1. Proporciona inmunidad humoral e intestinal, del mismo modo que la infección natural.

2. La inmunidad que produce puede durar toda la vida.

3. Induce la producción de anticuerpos con suma I) rapidez en una gran proporción de los vacunados.

4. La administración por la vía bucal es másaceptable y fácil de lograr que la inyección.

5. No se requiere personal especialmente adiestrado para administrarla.

6. Cuando se la prepara en su forma estabilizada puede conservar su potencia en condiciones de campo difíciles, con poca refrigeración y sin con- gelación.

7. En casos de epidemia, no solo induce la produc- ción rápida de anticuerpos, sino también infecta con prontitud el tubo digestivo con lo que se evita la propagación del virus causante de la epidemia. 9

8. Los costos de producción y administración son relativamente reducidos, y no se requiere la aplica- ción de dosis de refuerzo posteriores.

9. Se la puede preparar en células humanas, y de este modo no depende del suministro continuo de monos cn cantidades importantes, que son esca- sos. Esto también elimina el riesgo teórico de con- taminar la vacuna con virus de los monos.

Problemas

1. Puesto que la vacuna se elabora con virus vivos, puede haber mutaciones, que en algunos casos, raros, han dado origen a neurovirulencia. suficiente para causar poliomielitis paralítica en los vacunados o individuos con quienes han tenido contacto.

2. La progenie del virus de la vacuna se propaga por contacto a los familiares del vacunado.a

3. La progenie del virus de la vacuna también se propaga a individuos de la misma población que no han aceptado ser vacunadosa

4. En algunos países de clima cálido ha resultado di- fícil lograr la producción de anticuerpos en proporciones satisfactoriamente altas en los vacunados, a menos que se repitan las dosis de vacuna. En ciertas regiones, aun la inoculación repetida ha sido ineficaz.

5. Está contraindicada en individuos con enfermedades que producen deficiencias inmunitarias y sus contactos familiares, así como entre quienes están sometidos a tratamientos supresores de la inmunidad.

a Algunos investigadores consideran que la propagación de la progenie del virus de la vacuna es conveniente, pero con frecuencia este virus, que excretan y diseminan los vacunados, ha sufrido mutaciones. Resulta obvio que en este caso ya no se trata de una vacuna que pueda ser sometida a pruebas de seguridad y aprobada Para su empleo general.

muerto, una medida sensata sería elabo- rarla a partir de cepas atenuadas. De este modo, si durante la producción de la vacuna ocurrieran accidentes, e inadverti- damente se inyectaran virus vivos a algunos individuos durante los ensayos, por lo menos el número de casos de poliomielitis que así se produjera sería menor.

Actualmente se estudian algunas nuevas técnicas para mejorar la calidad de las vacunas de virus muerto. Un enfoque con-

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518 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Junio 1980’

purificado, que casi no contendría mate- riales extraños, sino solo los integrantes precisos para producir una inmunidad de grado satisfactorio. Esta preparación de polipéptidos se ensaya actualmente, tam- bién, como un enfoque alentador para lograr una vacuna contra la hepatitis cau- sada por el virus B.

Vacuna de virus vivo

Entre 1952 y 1955 varios investigadores lograron preparar ciertas formas de vacuna de virus vivo, atenuado, mediante pases seriados en cultivos de tejidos. Sus esfuerzos dieron frutos entre 1955 y 1959 y en muchos países se llevaron a cabo pruebas de campo en gran escala en muy diversas condiciones. En la Primera Conferen- cia Internacional sobre Vacunas de Polio- virus Vivos, celebrada en 1959, se dieron a conocer veinte campañas de vacunación llevadas a cabo en quince países, y en la Segunda Conferencia Internacional, de 1960 (14). se mencionaron nuevas campa- ñas. El empleo habitual de las vacunas de virus vivo se inició en numerosos países durante la primavera de 1960, y entre 1961 y 1962 se aprobó en Estados Unidos el uso de vacunas elaboradas con cepas Sa- bin. En las campañas de vacunación reali- zadas con virus vivos, durante los primeros arios casi siempre se emplearon vacunas monovalentes que incorporaban cada serotipo por separado, pero en la actualidad se utilizan ampliamente las vacunas trivalentes. Con las vacunas trivalentes, el programa de primovacunación estipula que la primera dosis debe ser administrada a ni- ños de dos meses de edad; la segunda y tercera dosis se aplica con intervalos de dos meses, y a los 18 meses de edad se da una cuarta dosis. Se debe administrar una dosis de refuerzo alrededor de los seis años de edad, y no se considera necesario aplicar nuevos refuerzos en la mayor parte de los casos. Las ventajas y los problemas del em-

pleo de las vacunas de virus vivo contra la poliomielitis se resumen en el cuadro 2 y se discuten más adelante.

Ventajas de la vacuna de virus vivo atenuado. Esta vacuna se administra por la vía bucal. El virus infecta, se multiplica y, de este modo, inmuniza. Al simular la infec- ción natural por poliovirus, proporciona inmunidad de larga duración, que en algunos casos abarca toda la vida del indivi-cai duo. Al igual que la infección natural, la que causa el virus de la vacuna no solo estimula la producción de anticuerpos circulantes, sino que induce un estado de resistencia del intestino, que puede llegar a impedir la propagación del virus en la po- blación. En condiciones normales, raras veces se necesitan dosis de refuerzo. Ya que la vacuna de virus vivo se administra por la vía bucal, es fácil y poco costoso emplearla, y resulta más aceptable para muchas poblaciones. También es mucho menos costosa que la vacuna de virus inactivados,

tanto la elaboración y administración do! una sola dosis, como la cantidad total de dosis necesaria para establecer y conservar una inmunidad adecuada.

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VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS 519

Frente a una epidemia de poliomielitis, la vacuna de virus vivo puede ser fácil- mente administrada, y la rapidez con que estimula la inmunidad detiene la epidemia (16). Además, ya que los virus vivos se establecen con prontitud en el tubo digestivo de los vacunados, pueden impedir la infec- ción por cepas del virus epidémico en algunos días, aun antes de que los anticuer- ms producidos por la vacuna sean completamente efectivos.

Debido a que se la emplea por la vía bucal, la vacuna de virus vivo resulta asi-. mismo más apropiada para administrarla en masa, y se la puede transportar con faci- lidad a regiones remotas y utilizarla rápi- damente sin que se requieran los servicios de personal numeroso y adiestrado.

Otra ventaja de la vacuna de virus vivo es que su elaboración no depende del suministro de monos, que actualmente esca- sean. Inicialmente, la vacum contra la poliomielitis para administración por la vía bu%1 se preparaba en cultivos de células renales de monos, pero más recientemente se han empleado cultivos de células diploides humanas, y se ha autorizado la elabo- ración de la vacuna en series lineales de estas células, lo que resulta conveniente en vista de la probabilidad de que el suministro de monos adecuados pueda reducirse considerablemente. Por otra parte, el empleo de tejidos de mono puede traer consigo algunos problemas como la contami- nación inadvertida por el peligroso virus le Marburg, lo que no ocurre si se usan células humanas. Entre los estudios de cé- lulas diploides humanas, los más concien- zudos han abarcado las líneas WI-38 y MRC-5; se ha encontrado que estas células están exentas de contaminación micro- biana y se las puede conservar en congela- ción hasta que se las necesite para la elabo- ración de vacunas. Las pruebas de seguridad de estas células pueden ser considerablemente más completas que las que se pueden efectuar en cultivos primarios de tejidos, como los de riñón de mono, cuya

vida es relativamente breve.

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Junio ISd*O

poliomielitis paralítica entre estos, 0 entre quienes han tenido contacto estrecho con ellos. Por esta razón, numerosas autorida- des recomiendan que cuando una nación o una región desarrollada emprendan la administración de vacunas contra la poliomielitis por la vía bucal, el programa inicial se lleve a cabo por medio de campañas sumamente activas, dirigidas á lograr la inmunización general de toda la población de una zona en un momento dado; de este modo, los poliovirus que podrían infectar a todos los miembros de una población, sean cuales fueren sus edades, serían los mismos integrantes de las vacunas certifr- cadas y probadas, en vez de la progenie excretada por los vacunados, que no ha sido sometida a prueba alguna. Por lo menos, todos los miembros susceptibles de una familia deben ser vacunados simultá- neamente. Del mismo modo, la vacunación general debe efectuarse en una estación del año en que sea mínima la prevalencia de enterovirus, para evitar que estos hagan difícil la respuesta inmunitaria. Una vez que la mayor parte de la población de un área haya sido inmunizada, las siguientes vacunaciones pueden ser limitadas a los bebés y niños pequeños. Este procedimiento deberá bastar, a condición de que efectivamente se aplique el programa completo a la mayor parte de los niños (80 ó 90%).

Cuando una nación en desarrollo em- prende la administración de vacunas contra la poliomielitis por la vía bucal, el programa inicial debe llevarse a cabo mediante campañas activas, enderezadas a inmunizar al mismo tiempo a todos los ni- ños entre tres y 24 meses de edad. Si las encuestas serológicas 0 las manifestaciones clínicas indican que existe riesgo de que se infecten los niños menores (17) 0 mayores que los comprendidos entre las edades mencionadas, se pueden modificar consecuentemente los límites de edad de los vacunados, para abarcar a niños de uno a 36 meses de edad.

Una ventaja de la propagación del virus de la vacuna a los individuos que no han sido vacunados se puede observar en las poblaciones donde el número de estos úl- timos que obtienen protección contra los poliovirus silvestres es mayor del que se hubiera podido esperar sobre la base de los antecedentes de vacunación. En años recientes, en Estados Unidos ha ocurrido una perturbadora disminución del r-r@ mero de inoculaciones a los niños con vacunas importantes, como las del sarampión y la poliomielitis. Por ejemplo, en 1974, entre los niños de uno a cuatro años de edad de diversas poblaciones había 33 a 35% que carecía de inmunización adecuada contra la poliomielitis. A consecuencia de esta reducción en el número de vacunaciones ha aumentado considerablemente la incidencia del sarampión, pero no se ha observado el mismo aumento en la poliomielitis, y los casos de esta enfermedad continúan siendo muy pocos, ya que desde

1973 ocurren menos de diez por año.%, sabe que en Estados Unidos los virus silvestres generalmente provienen de México, pero su propagación ha sido eficazmente detenida, lo que significa que el número de individuos provistos de inmunidad es mayor que el de vacunados.

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iftelnick VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS 521

de expertos nacionales e internacionales: una vacuna que produce en Estados Uni- dos, cuando mucho, un caso de enfermedad por cada ll .5 millones de vacunados (y un caso por cada 3.9 millones de individuos que han tenido contacto con ellos) dista mucho de ser “peligrosa”, y más bien resulta notablemente segura y eficaz. Por otra parte, es probable que el número verdadero de casos de enfermedad producida por esta vacuna sea menor que el anotado anteriormente, ya que cuando se atribuye algún caso de poliomielitis paralítica a la administración de la vacuna de virus vivo en realidad solo se quiere decir que, dada la relación temporal entre la vacunación y el principio de la enfermedad, la vacuna no se puede descartar como una posible causa. A raíz de la necesidad de vigilar las caracte- rísticas de los poliovirus aislados de personas vacunadas con virus vivo, y sobre todo del escasísimo número que desarrollan (ellos 0 sus contactos) una poliomielitis, se hw realizado numerosos esfuerzos para perfeccionar pruebas de laboratorio que sean capaces de indicar, cuando se aísla un poliovirus, si este proviene de la vacuna o es un virus silvestre. Se ha puesto en mar- cha el empleo de algunas de estas pruebas, pero. sus resultados no pueden propor-cio- nar respuestas absolutas y ciertos investigadores consideran que es poca la ayuda que se puede obtener de ellas, por lo menos para decidir si un caso particular de poliomielitis se ha originado por el uso de la vacuna. Por otra parte, estas pruebas pueden contribuir a que se determine si el virus que excreta un vacunado o sus allegados es similar o distinto al que contiene la vacuna, aunque lo primero no siempre significa que el agente infectante se derive de esta, puesto que existen poliovirus silvestres que tienen propiedades similares ante las mismas pruebas. Por ellos solos, los resultados de las pruebas de que se dispone actualmente no indican si la progenie del virus de la vacuna ha sido la causante de un caso dado de poliomielitis; cuando mu-

cho, estas pruebas solo pueden ser aprove- chadas por investigadores muy expertos, quienes necesitan conocer también otros antecedentes para poder llegar a un juicio sobre la causa de un caso particular, ya sea “probablemente originado por la vacuna” o “probablemente causado por un virus silvestre”. El único procedimiento mediante el cual realmente se pueden distin- guir las cepas virulentas de las atenuadas (ya sean derivadas de la vacuna o silvestres) es la prueba de neurovirulencia en los monos, que se lleva a cabo inoculando estos y evaluando los resultados según normas precisas.

Desde 1969 se ha estado realizando un detallado estudio que dirige un comité especial establecido por la Organización Mundial de la Salud, que se encarga espe- cíficamente de “investigar la posible rela- ción entre la parálisis medular aguda persistente y el empleo de la vacuna (por la vía bucal) contra la poliomielitis”. Reciente- mente, al comunicar los resultados de los primeros cinco años del estudio, este grupo indicó: “los halìazgos que se dan a conocer en este informe confirman. . . que las vacunas contra la poliomielitis (para administración por la vía bucal) que se ela- boran a partir de cepas atenuadas tipo Sa- bin figuran entre las más inocuas de que se dispone actualmente. . .” (18).

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BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Junio 191)D <

con el empleo de esta vacuna. No es posible hacer un cálculo directo del riesgo aca- rreado por la vacuna a quienes la recibie- ron y sus allegados, ya que se requieren datos sobre el número verdadero de dosis que se aplicó y el de individuos susceptibles (desprovistos de anticuerpos) que estuvo en contacto con los vacunados. Sin embargo, se puede tratar de calcular la frecuencia de parálisis persistente en relación con el uso de la vacuna, tomando en cuenta las tasas de esta enfermedad por cada millón de dosis que se distribuyó. Desde este punto de vista hubo considera- bles diferencias entre unos países y otros. En dos de ellos no ocurrieron casos de pa- rálisis entre los vacunados y, en los demás,

las tasas por cada millón de dosis distri- buido fueron: 0.087, 0.208, 0.314,0.390,

1.379 y 2.288. Los casos atribuidos a con-

tactos personales confirmados y posibles oscilaron entre 0.135 y 0.645 por cada mi- llón de dosis, excepto en dos países de elevada incidencia (ver más adelante) donde se dieron a conocer cifras de 3.305 y 8.046. El descubrimiento más notable fue el alto

grado de relación entre el virus del tipo 3 y

los casos ocurridos entre los vacunados y

del tipo 2 con los casos atribuidos a contactos personales confirmados o posibles. En todos los países, la mayor parte de los casos que se observaron entre los vacunados afectaron a niños menores de cinco años, pero entre los individuos que se contagia- ron por contacto hubo diferencias de edades entre los que enfermaron en países donde se efectuaron campañas breves de vacunación y los que prolongaron la in- munización todo el año; en estos últimos, muchos de los casos ocurridos por contacto personal se observaron en los padres, ca- rentes de inmunidad, de niños recientemente vacunados, mientras en los países donde se realizaron campañas breves la mayor parte de estos casos apareció entre niños de menos de cinco años de edad. Se considera que esta diferencia se debe a que en los países donde las c.ampañas de vacu-

nación fueron cortas, a) durante estos breves lapsos se concentraron los esfuerzos en abarcar de la manera más completa a los niños susceptibles, b) la vacunación se ha estado aplicando durante 15 años y c) los individuos adultos también se encuentran adecuadamente inmunizados, de modo que solo los bebés y niños pequeños son susceptibles. En los países donde la vacu- nación se lleva a efecto durante todo el año, sin campañas especialmente activas, a t protección no es tan completa, particularmente entre los individuos de’ mayor edad; de este modo, los padres pueden ser susceptibles de infectarse con virus excretados por sus propios hijos, después de que estos

han sido vacunados.

Dos países tuvieron, con mucho, la más

alta incidencia de casos de parálisis entre los vacunados y quienes estuvieron en con-

tacto con ellos. Después de examinar cui-

dadosamente numerosos factores que

pueden haber determinado estas diferencias, se ha sugerido que se la puede exgli- cal-, en parte, por deficiencias en la calidad de las vacunas. Durante los primeros años de este estudio, ambos países (y otro que

también participó en el trabajo) emplearon vacunas provenientes del mismo lugar, sin

una vigilancia externa continua, y virus de siembra que habían sido sometidos a muchos pases. Esta situación cambió durante la investigación y la incidencia de casos se

redujo.

Además de insistir en la notable inocuidad de las vacunas de virus vivo contra la poliomielitis, el estudio indica que:

L‘ . . las diferencias en lo ocurrido en países

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@delnick VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS 523

nuevas vacunas que se deben introducir gradualmente en las poblaciones hasta que se de- muestre que el cambio no ha alterado su inocuidad. Con mucho, el factorde mayorimportancia es la uniformidad en la producción de las vacunas y con el fin de lograrla de modo permanente es esencial vigilar y revisar cierto número de lotes en el laboratorio y el campo”.

Existen algunas pruebas de que en los -países de clima cálido la vacuna de virus ($- _{vivo no da origen a la producción} _{de anti-} cuerpos en proporciones tan elevadas como en las regiones de clima más tem- plado. Esta debilidad en la respuesta a la vacuna se ha atribuido a diversos factores posibles, entre los que se cuenta la interpo- sición de otros virus intestinales. Este problema puede llegar a ser importante en las regiones cálidas, donde abundan los virus entéricos. Por ejemplo, en un estudio realizado entre niños de Karachi, Pakistán,’ casi todos de menos de dos años de edad, aproximadamente 80% excretó por lo me- aos un tipo de enterovirus (20). En los ni- ños de los países desarrollados también puede haber infecciones mixtas, aunque son mucho menos frecuentes. Otros factores pueden ser: la presencia de anticuerpos en la leche materna, o de resistencia celul‘ar en el intestino por contacto previo con los poliovirus que circulan naturalmente (0, quizás, con otros virus análogos); deficiencias de proteínas, o la acción de una sustancia inhibidora que existe en la saliva de los niños de estas regiones, que dificulta la multiplicación de los virus de la vacuna (21).

Un estudio de campo llevado a cabo recientemente por la OMS en Africa (22) confirmó las comunicaciones anteriores sobre la presencia de esta sustancia inhibidora en la saliva de los niños y puso de manifiesto que quizás influya más que la interposición de otros virus intestinales en reducir la implantación y la multiplicación de los virus de la vacuna. Se logró neutrali- zar la sustancia inhibidora por medio de anticuerpos del suero sanguíneo de caba-

110s preparados con globulina gama hu- mana; al administrar este suero por la vía bucal junto con la vacuna de virus vivo aumentaron las tasas de producción de anticuerpos y excreción de virus. Sin embargo, la duración de esta excreción fue breve, y las concentraciones de anticuerpos en el suero resultaron bajas. Se requieren nuevos estudios sobre esta sustancia inhibidora, que actualmente se están efec- tuando. Con el fin de resolver el problema de la inhibición por la saliva, se admi- nistraron dosis extremadamente elevadas (diez veces lo habitual) de vacuna monova- lente contra la poliomielitis por la vía bucal a un pequeño grupo de niños de la India (23). Aunque los índices de seroconversión mejoraron un poco, los investigadores lle- garon a la conclusión de que, en vista de la inconveniencia relativa que se deriva de administrar vacunas monovalentes y de que es posible, hipotéticamente. que se aumente el peligro al emplear dosis tan elevadas de virus vivo, es más factible usar vacunas trivalentes normales en dosis repetidas, con efectos casi iguales.

(18)

Junio I98@

que este problema especial sea resuelto

(17, 24).

Al evaluar los casos de enfermedad relacionados con el uso de la vacuna y hacer recomendaciones para la inoculación es importante resaltar los peligros que en- traña la administración de la vacuna de virus vivo a individuos que sufren alteraciones en el sistema inmunitario. Anterior- mente se creía que la inmunización contra la poliomielitis con la vacuna de virus vivo podía llevarse a cabo sin problemas en pacientes con deficiencias inmunitarias, aunque no en quienes hubiera problemas en el sistema de inmunidad celular. Sin embargo, recientemente se ha reconocido que la vacuna de virus vivo no debe usarse cuando existen trastornos en la inmunidad celular o humoral. Por lo tanto, se ha recomendado que en los bebes y niños con enfermedades que causan deficiencias inmunitarias, y sus hermanos, se use la vacuna de virus muerto (aunque su eficacia profiláctica en estos niños puede reducirse debido a la deficiencia inmunitaria).

Los individuos sometidos a tratamiento con medicamentos supresores de la inmunidad también requieren consideraciones especiales con respecto a la inmunización con la vacuna de virus vivo; el número de estos individuos esta aumentando junto con la eficacia de los agentes quimioterápi- cos contra el cáncer. A menos que posean anticuerpos contra los tres tipos de poliovirus, estos pacientes deben ser inmunizados antes de que se inicie el tratamiento con sustancias supresoras de la inmunidad.

En Estados Unidos, entre 1961 y 1971 ocurrieron 73 casos de poliomielitis entre vacunados y 37 entre individuos que ha- bían estado en estrecho contacto con ellos. Casi el 10% de estos casos se observó en individuos que sufrían alteraciones en el sistema inmunitario, incidencia que resulta unas 10,000 veces mayor que entre los individuos normales. Se han continuado re- gistrando casos de la enfermedad en individuos con deficiencias inmunitarias; en

1975 y 1976 se identificaron siete de estos pacientes.

Sin hacer a un lado la tragedia que su-, fren el paciente y su familia en los casos, extremadamente raros, en que un niño con insuficiencia inmunitaria sucumbe bajo la vacuna o el poliovirus que consti- tuye su progenie, debe reconocerse que algunos de estos niños son notablemente susceptibles de contraer infecciones por

* una amplia diversidad de agentes que- normalmente son benignos o carecen de virulencia, pero en ellos resultan, con frecuencia, mortales. Es claro que si se sospe- cha o conforma la existencia de deficiencias inmunitarias en los niños que se va a vacunar, o sus hermanos, no debe usarse la vacuna de virus vivo. Sin embargo, a menos que algunas circunstancias especiales per- mitan identificar la condición del paciente, estos problemas inmunitarios pueden pa- sar inadvertidos cuando se administran las primeras dosis de la vacuna, alrededor de los dos meses de edad de los niños. ;e

Conclusiones

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VACUNAS ANTIPOLIOMIELITICAS

525

que se logre observar el primer indicio de su presencia en un niño o adulto paralizados. Si la estación de epidemias de poliomielitis está comenzando en un país, los poliovirus silvestres constituyen una ame- naza continua contra la salud de sus habitantes hasta que se establecen y ponen en ejecución permanente programas completos de inmunización general.

. Puesto que en países pequeños como Suecia y Finlandia se ha demostrado la eficacia protectora contra los brotes de poliomielitis de los programas de inoculación con la vacuna de virus muerto, no hay ra- zón para que se cambien. Del mismo modo, ya que los programas de vacunación con virus vivo han producido excelentes resultados durante 15 años en Estados Unidos, la Unión Soviética y muchos otros países, sería impropio alterarlos. Resulta difícil ver qué propósitos de salud pública se lograrían poniendo en práctica algunas proposiciones que actualmente se difun- dap en Estados Unidos para usar la vacuna de virus muerto, como opción, entre la generalidad de los habitantes, en vez de la de virus vivo. Es probable que una campaña de propaganda a favor de la vacuna de virus muerto (que pondría en relieve los llamados defectos de la vacuna de virus vivo) solo lograría, en realidad, que la gente titubeara para aceptar una vacuna contra la poliomielitis, sea cual fuere su ín- dole, con lo que aumentaría la cantidad de individuos que carecen de vacunación. Si alguno de los servicios nacionales de salud decidiera cambiar la vacuna de virus vivo a la de virus muerto, habría una nueva situa- ción, en que las defensas de ese país contra la poliomielitis no habrían sido sometidas a prueba previamente, y habría nuevas preguntas, de urgente contestación, que jamás se han respondido completamente en las circunstancias particulares de las diversas naciones, especialmente las que cuentan con sistemas voluntarios de salud; por ejemplo: <volverán los pacientes a los servicios de salud para recibir suficientes in-

yecciones de refuerzo y conservar así su inmunidad de modo adecuado? <se impe- dirá la circulación de virus silvestres, como tan eficazmente lo logran las vacunas de virus vivo, mediante la inmunización con la vacuna de virus muerto, aunque esta baste para proteger a los individuos contra la poliomielitis paralítica? iserán justiftcados los costos adicionales de la vacuna, su adminis- tración y las dosis repetidas de refuerzo? <no son más urgentes los financiamientos de otros programas de salud, una vez que se ha demostrado que la vacuna usual, de virus vivo, posee gran eficacia e inocuidad? Es probable que la mayor parte de las nacio- ‘nes en desarrollo que emprenden sus primeros programas de inmunización contra la poliomielitis escojan la vacuna de virus vivo, aunque solo sea por economía y faci- lidad de movimientos. Sin embargo, si eli- gen la vacuna de virus muerto, también deberán hacer frente a muchas preguntas como las precedentes.

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Junio 19&

afrontar estos problemas, en algunos casos se ha solicitado a los individuos que se va a vacunar, o a quienes responden por ellos, que suscriban una planilla de “consenti- miento documentado”, pero este procedimiento más bien ha resultado carente de significado y con frecuencia es solo una forma de eludir la responsabilidad, ya que la planilla menciona riesgos que no pueden ser fácilmente comprendidos o eva- luados por la mayor parte de los legos. Re- cientemente se ha recomendado otro procedimiento en Estados Unidos, en el que los receptores de la vacuna no solo la acep- tan, sino que expresan el deseo de partici- par en el programa de vacunación, lo que quizás sea finalmente de mayor utilidad para resolver este problema.

Es mucho más importante que el público comprenda verdaderamente la naturaleza y los problemas de los programas de vacu- nación. Tal vez la información pertinente se puede difundir en campañas similares a las que tratan de proteger los intereses económicos de los compradores de artícu- los de consumo, enfocándolas con actitud positiva hacia asuntos de la salud, y no solo para exigir responsabilidades, como ha ocurrido algunas veces. Cada vez los individuos adquieren mayor responsabiliflad en la comprensión de sus problemas niédi- cos, tratan de desempeñar un papel más importante en la conservación de su salud y no esperan ya magia infalible por parte del médico. Aprovechando esta corriente y el aumento de información general de que dispone el público, los grupos médicos y científicos, los servicios de salud del go- bierno y los medios de información po- drían contribuir a que el público conociera mejor la realidad de los peligros y beneficios que entraña todo programa de vacu- nación general. Cuando millones de individuos reciben una vacuna preparada y administrada adecuadamente para proteger las condiciones de salud de una nación, un número muy reducido puede sufrir reacciones adversas atipicas. Sin embargo,

en efecto, estos pagan todo el precio de los beneficios que se aportan al resto de la po- blación.

Si el público reconoce y acepta que estos pequeños riesgos valen la pena si se les pondera ante los grandes beneficios que acarrea la vacunación 0 se les compara con los peligros mucho mayores que puede sufrir toda la comunidad si no se aplica la vacuna, habrá una actitud general de mayor responsabilidad. Primero, la preoc?

pación del público y su inclinación a recu- rrir a los tribunales de justicia deben ser aminoradas. Segundo, debe lograrse que el público esté dispuesto a aceptar su parte del costo humano del programa de vacu- nación; desde luego, los individuos protegidos por la vacuna deben estar preparados para llevar la carga financiera de los pocos a quienes el programa pudiera per- judicar y, por lo tanto, tomar providencias

para proporcionar apoyo y ayuda, como parte de sus impuestos fiscales, a’las personas víctimas de la vacunación y tambiéwa sus familiares.