PERFIL DAS PACIENTES EM TRABALHO DE PARTO E
PRÁTICAS OBSTÉTRICAS REALIZADAS NA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2019
PERFIL DAS PACIENTES EM TRABALHO DE PARTO E
PRÁTICAS OBSTÉTRICAS REALIZADAS NA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho
Professor Orientador: Prof. Dr. Hugo Alejandro Arce Iskenderian
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2019
total”. - Guimarães Rosa
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha mãe e amiga, Gorete, por acreditar em mim e me apoiar em todas as decisões. Agradeço também a minha avó, Jeter, por tantas missas e orações durante todo o período da faculdade. Agradeço por todo o carinho, amor e compreensão com que fui criada. Obrigada por fazerem o possível e impossível por mim.
À memória de meu pai, Norton, que nos deixou há 10 anos. Sei, hoje, que parte dele vive em mim. Obrigada pelos anos vividos e tantos ensinamentos.
À minha família de quatro patas, Cindy, Diva e Chico, que alegraram e ainda alegram meus dias mais difíceis. Obrigada por me ensinarem sobre amor.
À toda a minha família sou grata. Obrigada por entenderem a minha ausência e torcerem sempre por mim.
Á minha psicóloga, Adriane, por me ajudar a lidar com tantos desafios nestes últimos anos, e, principalmente, o desafio de ser quem se é.
Aos meus amigos, pelo apoio, confiança e inspiração. Vocês me ensinaram a respeitar e amar as diferenças, e que, nesse mundo, não estamos sozinhos.
Ao professor e meu orientador Dr. Hugo, pela dedicação, parceria e paciência para elaboração deste trabalho, e que esteve comigo até a sua completa conclusão.
A todos os professores da minha graduação. Mestres que ensinam e se dedicam a formarem bons médicos.
A todos os pacientes que, com paciência, aceitaram participar do meu processo de aprendizagem e permitiram ser cuidados. Aprendi com todos que a medicina vai além da ciência.
RESUMO
Introdução: Em 2018 foi publicado “WHO recommendations Intrapartum care for a positive
childbirth experience”, documento que trouxe recomendações, baseadas em graus de evidencias, de práticas humanizadas no período intraparto, bem como práticas que devem ser evitadas, em sua maioria, relacionadas à medicalização do processo parturitivo. As recomendações, se implantadas nas unidades de atendimento à parturiente, tendem a afetar positivamente o período intraparto e as experiências vivenciadas, retomando o processo do trabalho de parto como fisiológico e, consequentemente melhorando os resultados para mulheres e bebês.
Objetivos: Descrever e discutir os resultados obtidos com os dados da Maternidade Carmela
Dutra no período de outubro de 2018 a setembro de 2019 referentes ao relatório de monitoramento da Rede Cegonha e descrever e analisar os resultados obtidos com os dados da no período de agosto e setembro de 2019 referentes a Ficha modificada da Rede Cegonha.
Métodos: Estudo piloto, descritivo, retrospectivo, transversal com análise de dados
secundários da Ficha da Rede Cegonha e dos Relatórios de Monitoramento da Rede Cegonha na Maternidade Carmela Dutra.
Resultados: O perfil da paciente atendida na Maternidade Carmela Dutra, entre agosto e
setembro de 2019, é uma mulher jovem, multípara e sem gravidez de alto risco. Tem em média 26,65 anos de idade e ensino médio completo. A maioria dos partos ocorridos foram via vaginal, sendo a minoria correspondente a cesarianas, excluindo-se as cirurgias eletivas. Entre outubro de 2018 e setembro de 2019, a maioria das mulheres eram, não adolescentes, sem gravidez de alto risco, sem recém-nascido pré-termo (<37 semanas) e sem baixo peso (<2500 gramas). A maioria dos partos ocorridos foram via vaginal, sendo 32,6%, em média, correspondente a cesarianas.
Conclusões: Propõem-se novo modelo de ficha de acompanhamento da REDE CEGONHA
(Apêndice 2), que ficara disponível no sistema Micromed. A nova ficha justifica-se pela necessidade de incorporar mais dados e variáveis ao perfil das práticas obstétricas realizadas, visto as limitações da ficha atual. Esta ficha poderá servir de base para estudos futuros, além de complementar os dados enviados a Rede Cegonha, beneficiando a instituição Carmela Dutra, as pacientes e os recém-nascidos.
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ABSTRACT
Introduction: In 2018, the WHO recommendations “intrapartum care for a positive childbirth
experience” was published, which brought recommendations, based on the degree of evidence, of humanized practices in the intrapartum period, as well as practices that should be mostly avoided, as well as the medicalization of the parturition process. Recommendations implemented in parturient care units tend to positively affect the intrapartum period and the experiences lived, resuming the process of labor as physiological and, consequently, improving the results for women and babies.
Objective: To describe the results obtained with Carmela Dutra Maternity data from October
2018 to September 2019 related to the Stork Network report and to describe and analyze the results obtained with Carmela Dutra Maternity secondary data from August and September 2019 referring to the stork network.
Methods: Pilot, descriptive, retrospective, cross-sectional study with analysis of secondary
data from the stork network data sheet and Carmela Dutra Maternity Monitoring Reports.
Results: The profile of the patient seen at Carmela Dutra Maternity, between August and
September 2019, is a Young woman, multiparous and without high-risk pregnancy. Has an average of 26,65 years old and completed high school. Most of the deliveries occurred vaginally, with the minority corresponding to caesarean section, excluding elective surgeries. Between October 2018 and September 2019, most women were non-adolescents, non-high-risk pregnancies, with no preterm newborn (<37 weeks), nor underweight (<2500 grams). Most of the deliveries occurred vaginally, with an average of 32,6% corresponding to caesarean section.
Conclusion: A new template for “Rede Cegonha” monitoring born (apêndix 2), which will be
able available on the Micromed system, is proposed. The new form is justified by the need to incorporate more data and variables into the profile of obstetric practices performed, given the limitations of the current form. This form may serve as basis for future studies, as well as complementing the data sent to Rede Cegonha, benefiting the Carmela Dutra institution, patients and newborns.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número total de partos, partos de baixo risco e partos de alto risco realizados na Maternidade Carmela Dutra entre outubro de 2018 a setembro de 2019
Tabela 2 – Estatística descritiva da variável idade na Maternidade Carmela Dutra entre agosto
de 2019 e setembro de 2019
Tabela 3 – Distribuição da variável paridade e escolaridade na Maternidade Carmela Dutra
entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 4 – Relação entre escolaridade e paridade na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 5 - Distribuição da variável gestação de alto risco na Maternidade Carmela Dutra entre
agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 6 - Gestação de alto risco e via de parto na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 7 - Distribuição da variável parto normal ou cesárea na Maternidade Carmela Dutra
entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 8 – Média das porcentagens das práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra entre outubro de 2018 e setembro de 2019
Tabela 9 – Distribuição das práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Tabela 10 – Métodos não farmacológicos para alivio da dor e via de parto na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS
Gráfico 1 - Número total de partos de outubro de 2018 a novembro de 2019
Gráfico 2 – Percentual de pacientes que realizaram cesariana nos partos do SUS entre outubro de 2018 e setembro de 2019
Figura 1 - Porcentagem da escolaridade das gestantes entre agosto de 2019 e setembro de
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAHUE Associação Brasileira de Hospitais Universitários Ensino
DP Desvio padrão
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
FEBRASGO Federação Brasileiras das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
IC Intervalo de Confiança
ICSI Institute for Clinical System Improvement IFF Instituto Fernandes Figueira
MEC Ministério da Educação
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher
PC Parto cesárea
PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
PN Parto normal
PNAISM Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher PNH Política Nacional de Humanização
TP Trabalho de parto
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1 – Ficha modificada da Rede Cegonha na Maternidade Carmela Dutra
Apêndice 2 - Ficha de coleta de dados para monitoramento dos indicadores: práticas de atenção ao trabalho de parto e parto/nascimento
Apêndice 3 - Declaração da instituição Maternidade Carmela Dutra
LISTA DE ANEXOS
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS... IV
RESUMO... V ABSTRACT... VI LISTA DE TABELAS... VII
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS... VIII LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... IX
LISTA DE APÊNDICES... X LISTA DE ANEXOS... XI SUMÁRIO... XII 1 INTRODUÇÃO... 01 2 OBJETIVOS... 05 3 MÉTODOS... 06 4 RESULTADOS... 09 5 DISCUSSÃO... 16 6 CONCLUSÕES... 24 REFERÊNCIAS... 26 NORMAS ADOTADAS... 31 APÊNDICES... 32 ANEXO... 36
1 INTRODUÇÃO
O parto corresponde a um processo que abrange experiências físicas, psicológicas e intersubjetivas na vida da mulher, transcendendo o processo de adoecer e morrer.1-3 É um
evento singular que ocorre em um único tempo biológico, cultural e individual, conforme o contexto social.4
O diagnóstico de trabalho de parto, segundo o Institute for Clinical System Improvement (ICSI), pode ser definido como a presença de contrações uterinas espontâneas, sendo pelo menos duas em quinze minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, colo dilatado 3 cm ou mais, ruptura espontânea das membranas.5 Este
processo compreende quatro estágios. O primeiro estágio marcado por contrações rítmicas que levam a dilatação total do colo do útero (até 10 cm). O segundo estágio, corresponde ao período expulsivo, se inicia após a dilatação total e termina com a expulsão do feto. O terceiro estágio é marcado pela dequitação da placenta. O quarto, e último período, corresponde a primeira hora após o parto.6
Durante estas diferentes fases do trabalho de parto, tecnologias obstétricas são utilizadas para monitorização e manejo do processo parturitivo. No decorrer do primeiro período avalia-se o local de assistência e o profissional que atende ao parto, o risco do parto, dieta, enema, tricotomia, deambulação, punção venosa e infusão de líquidos, partograma, vitalidade fetal, manejo ativo, alivio da dor (métodos farmacológicos e não farmacológicos) e suporte continuo do trabalho de parto.7 No segundo e terceiro período avalia-se a escolha da
parturiente a posição de parto, vitalidade fetal, avaliação das condições maternas, episiotomia, vácuo, fórceps, manobras de redução de trauma perineal, lacerações, recém-nascido, ligadura tardia do cordão, contato pele-pele, amamentação, ocitocina e revisão dos anexos. O quarto período (período de Greenberg) compreende a primeira hora após a saída da placenta, sendo parte da assistência prestada a avaliação da contratilidade uterina por palpação abdominal, sinais vitais, estimulação do aleitamento materno, inspeção regular do períneo para avaliar sangramento e a quantidade de lóquios.8
Expondo-se as tecnologias do cuidado intraparto e o contexto no qual o parto encontra-se inserido, o acompanhamento e monitorização deve abranger aspectos emocionais e biológicos, com o intuito de melhorar os indicadores de morbimortalidade materna e perinatal.8, 9 Desta forma, o processo parturitivo vem sendo transformado ao longo da história
A assistência à mulher, durante o parto, nos séculos passados, era realizada por parteiras ou assistentes de parto, em caráter domiciliar.1,11 Após o Renascimento, entretanto, o
parto passaram a basear-se no determinismo biológico, na centralidade do útero e na vida como uma sucessão de fenômenos fisiopatológicos, transferindo o complexo evento do parto e do nascimento, para o ambiente hospitalar.1 Entre os séculos XIX e XX, o movimento para a
hospitalização do parto e a presença médica na cena de parto consolidaram-se. Na Europa e nos Estados Unidos, este processo ocorreu no início do século XX, no período entre guerras, enquanto no Brasil, a expansão da assistência hospitalar ocorreu na década de 1960.12
Trazendo práticas com o intuito de construir conhecimento científico e diminuir a morbimortalidade materna, fetal e neonatal,1 o parto hospitalar utiliza-se de diversas
tecnologias para assistência materna. A divisão do trabalho de parto em 4 fases, citadas anteriormente, seu acompanhamento mediante partograma, práticas realizadas (ocitocina, enema, tricotomia, jejum, entre outras), bem como as cesarianas, visam o diagnóstico e conduta em momento oportuno, evitando desfechos desfavoráveis para a mãe e o bebê. Os benefícios na redução da mortalidade materna e neonatal são inegáveis, porém as críticas atuais ao modelo médico-hospitalar devem-se as excessivas práticas realizadas, os custos dispendidos, o esquecimento do lado humano e emocional do processo parturitivo.13
Partindo-se das críticas ao modelo do parto intervencionista e aos procedimentos de evidência duvidosa, surgem movimentos de boas práticas obstétricas durante o parto.1 O
conceito de humanização relaciona-se a ideia de dignidade e respeito a vida humana, em toda a sua singularidade. Abrange aspectos contidos na Declaração Universal dos Direitos Humanos e na ética médica, priorizando o direito à privacidade, à informação e ao atendimento respeitoso por parte de todos os profissionais de saúde.1 A proposta da
humanização ultrapassa aspectos físicos, estruturais, recursos materiais e políticas organizacionais das instituições, envolvendo relações humanas e significados culturais.2
No contexto das boas práticas obstétricas, as políticas direcionadas à saúde da mulher, começaram a surgir no Brasil entre 1930 e 1940, com medidas que visavam as mulheres “donas de casa”. O movimento feminista brasileiro, na década de 1960, iniciou a reivindicação da saúde sexual e reprodutiva da mulher. Porém, somente nos anos 80, foram empregadas medidas de assistência à saúde integral da mulher, com a criação do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), voltado a área de saúde reprodutiva da mulher.3, 10
O Ministério da Saúde, seguindo o movimento de práticas baseadas no respeito a paciente, criou o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e a Política
Nacional de Humanização (PNH) do Sistema Único de Saúde (SUS), também conhecido como HumanizaSUS, em 2000 e 2003, respectivamente. Segundo estes, a boa prática obstétrica incluiria: a) o dever das unidades de saúde em receber, com ética e solidariedade, a mulher, seus familiares e o recém-nascido e b) a adoção de medidas e procedimentos benéficos, evitando práticas intervencionistas, resgatando a dignidade e as práticas naturais do processo parturitivo, diminuindo assim, as taxas de mortalidade materna, perinatal e neonatal.11 No cenário da assistência obstétrica e neonatal, foi criada, em 2004, também pelo
Ministério da Saúde, a Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNAISM), a qual reflete o compromisso com os direitos da mulher e a redução dos agravos de causas preveníveis e evitáveis, priorizando a atenção obstétrica, planejamento familiar, abortamento inseguro e combate à violência doméstica e sexual.3, 10
Neste contexto, em busca de amplificar o alcance de atuação hospitalar na rede SUS e reformular os fluxos para ajustamento do acesso, cobertura e qualidade do cuidado, o Ministério da Saúde em parceria com a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Associação Brasileira de Hospitais Universitário Ensino (ABRAHUE), Ministério da Educação (MEC) e Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ), instituíram o projeto Apice On – Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia. Este projeto objetiva atuação em hospitais de ensino, universitários e/ou que atuam como unidade auxiliar de ensino, no âmbito da Rede Cegonha, para promover mudanças nos modelos tradicionais de formação, atenção e gestão. Além de promover a qualificação, nestas instituições, nos campos de atenção e cuidado ao parto e nascimento, planejamento reprodutivo pós-parto e pós aborto, atenção às mulheres em situações de violência sexual e de abortamento e aborto legal, através da capilarização de práticas de cuidado e nos direitos e princípios da humanização.7
Entretanto, algumas práticas médicas, mesmo com toda o movimento da medicina baseada em evidências e das boas práticas do cuidado do paciente, permanecem enraizadas, afetando negativamente a experiência intraparto e do nascimento.11 Ainda que não se neguem
os benefícios da atividade médica para a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal, não se podem ignorar o impacto negativo que a crescente medicalização e conduta intervencionista causam na experiência do parto.4 Assim, ganham cada vez mais relevância as
discussões sobre práticas baseadas em respeito a paciente e uma experiência positiva no cuidado intraparto, no sentindo de tentar garantir a satisfação e a naturalidade envolvidas neste processo fisiológico.5
No mundo, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), ocorrem cerca de 140 milhões de nascimentos, sendo este evento e o período intraparto experiências emocionais, físicas e psicológicas únicas à parturiente, ao recém-nascido e ao seu núcleo familiar.4 Em 2018, esta mesma instituição, publicou “WHO recommendations Intrapartum
care for a positive childbirth experience”, documento que trouxe recomendações, baseadas em graus de evidencias, de práticas humanizadas no período intraparto, bem como práticas que devem ser evitadas, em sua maioria, relacionadas a medicalização do processo parturitivo, a qual afeta negativamente a experiência do parto.14
Dentro deste contexto, as recomendações adquirem grande importância prática, pois, se implantadas nas unidades de atendimento à parturiente, tendem a afetar positivamente o período intraparto e as experiências vivenciadas, retomando o processo do trabalho de parto como fisiológico e, consequentemente melhorando os resultados para mulheres e bebês.4
Sabendo da importância da melhora dos desfechos para o binômio mãe-criança, a realização deste estudo justificou-se pela necessidade de delinear o perfil das pacientes em trabalho de parto e as práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra/SC. O desenvolvimento de estudos acerca deste tema pode esboçar novas pautas de promoção do cuidado à saúde da parturiente e do recém-nascido, além de gerar um banco de dados com informações pertinentes à instituição, propiciando pesquisas e aperfeiçoamentos futuros.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivos gerais
Descrever o perfil das pacientes em trabalho de parto e as práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra.
2.2 Objetivos específicos
Descrever o perfil das pacientes atendidas na Maternidade Carmela Dutra em trabalho de parto
Descrever as práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra
Descrever e discutir os resultados obtidos com os dados da Maternidade Carmela Dutra no período de outubro de 2018 a setembro de 2019 referentes ao relatório de monitoramento da Rede Cegonha
Descrever e analisar os resultados obtidos com os dados da Maternidade Carmela Dutra no período de agosto e setembro de 2019 referentes a Ficha modificada da Rede Cegonha
3 MÉTODOS
Trata-se de um estudo piloto, descritivo, retrospectivo, transversal com análise de dados secundários da Ficha modificada da Rede Cegonha (Apêndice 1) e do Relatório de Monitoramento da Rede Cegonha na Maternidade Carmela Dutra (Anexo 1).
A população do estudo foi composta por dois grupos. O primeiro corresponde aos dados obtidos de forma secundária com a análise das Fichas modificadas da Rede Cegonha de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde, na Maternidade Carmela Dutra, localizada no município de Florianópolis, que foram admitidas pela equipe de obstetrícia na sala de parto, e cujo desfecho final levou ao parto, entre os meses de agosto e setembro de 2019. O segundo grupo abrangeu dados referentes ao Relatório de Monitoramento da Rede Cegonha, o qual foi realizado a partir dos dados de mulheres que internaram na sala de parto da Maternidade Carmela Dutra entre os meses de outubro de 2018 e setembro de 2019. Os dados foram disponibilizados pela instituição e coletados através da Ficha modificada da Rede Cegonha e do Relatório de Monitoramento da Rede Cegonha. Os relatórios de monitoramento divulgados pela Rede Cegonha – SC, referentes ao período de outubro de 2018 e setembro de 2019, também foram utilizados e acessados via seu website (disponível em: http://www.saude.sc.gov.br/index.php/resultado-busca/rede-cegonha/3494-monitoramento).
Os dados coletados referentes a agosto e setembro de 2019 corresponderam ao total de 507 Fichas modificadas da Rede Cegonha. Foi realizado levantamento geral através do acesso a dados secundários da Ficha utilizando-se o instrumento de coleta de dados modificado disponível no sistema Micromed (Apêndice 1). Os dados referentes a outubro de 2018 a setembro de 2019 do Relatório de Monitoramento da Rede Cegonha foram cedidos pela instituição. O acesso aos dados ocorreu após aprovação da direção da Maternidade.
Incluíram-se na análise dos dados do Relatório de Monitoramento da Maternidade Carmela Dutra para a Rede Cegonha as variáveis: mãe adolescente (<20 anos); RN prematuro (<37 semanas); baixo peso ao nascer (<2500g) e gestantes de alto risco, a partir do qual foi traçado o perfil das pacientes em trabalho de parto durante o período estipulado. Além dessas, incluiu-se também: plano de parto; enema; tricotomia; ocitocina durante trabalho de parto; amniotomia; presença de acompanhante; presença de doula; partograma preenchido; contato pele a pele; amamentação na primeira hora; analgesia; cesarianas pelo SUS, sendo que estas delinearam o perfil das práticas obstétricas. A partir dos dados coletados, foram construídas tabelas e gráficos relacionando a porcentagem e o número absoluto das variáveis de acordo com o mês e o ano em que ocorreram.
Os dados do Relatório de Monitoramento da Rede Cegonha foram apresentados em forma de tabelas e gráficos de distribuição e de média dos parâmetros analisados, construídos com o auxílio do software Excel para Windows 10 e do Programa TabNet no Ministério da Saúde. Os valores calculados seguiram como base as fórmulas recomendadas para estudos epidemiológicos. Para análise estatística das variáveis foi utilizado o intervalo de confiança (IC) de 95% e o seu desvio padrão (DP).
Quanto aos dados gerados pela Ficha modificada da Rede Cegonha, os critérios de inclusão na análise foram: mulheres que tiveram como desfecho parto ou cesariana durante a coleta de dados na Maternidade Carmela Dutra, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas. Os critérios de exclusão da análise das Fichas da Rede Cegonha foram: mulheres cujo desfecho caracterizam abortamento, óbito fetal, óbito neonatal, gestação gemelar ou fetos com malformações fetais, trabalho de parto pélvico, trabalho de parto com menos de 37 semanas, recém-nascido com baixo peso.
O perfil das pacientes em trabalho de parto entre agosto e setembro de 2019 foi traçado a partir das variáveis: idade; paridade; escolaridade e gestação de alto risco.
A idade da parturiente correspondeu ao número de anos completos no dia do parto. Paridade é caracterizada pela maneira como se deu (deram) o(s) parto(s) anterior(es) ao atual, ou seja, vaginal, cesárea ou não informado. A escolaridade representou a última série formal que frequentou na escola, classificada em: ensino fundamental incompleto ou completo, ensino médio incompleto ou completo, ensino superior incompleto ou completo, pós-graduação incompleta ou completa, dado não informado ou outra.
As práticas obstétricas foram analisadas, agosto e setembro de 2019, a partir das variáveis: ingestão de liquido no trabalho de parto; partograma preenchido; ocitocina durante o parto; amniotomia < 5 cm; episiotomia; parto vertical; analgesia; métodos não farmacológicos para alívio da dor; parto normal ou cesáreo com acompanhante; parto normal ou cesáreo com contato pele a pele e parto normal ou cesáreo com amamentação na 1ª hora.
Os dados referentes à Ficha da Rede Cegonha foram apresentados em formas de tabelas, onde foram inicialmente inseridos em planilhas no software Excel e processados eletronicamente utilizando pacotes estatísticos apropriados para a análise. Para a descrição dos dados foram empregadas frequências absolutas e relativas, porcentagens, médias, medianas e desvios padrão, conforme apropriado. O valor de p foi testado nas variáveis categóricas de interesse, obtendo-se significância estatística com p<0,05. Para as demais variáveis, utilizou-se um I.C.:95%.
Este estudo trata-se de um estudo piloto com acesso a dados secundários. Estudo similar encontra-se em pendência para aprovação pelo Comitê de Ética (CAAE: 25909319.7.0000.0115). A coleta de dados deste estudo similar, referentes ao acesso a prontuário de pacientes, somente será realizado após a Aprovação do sistema CEP/CONEP.
4 RESULTADOS
Durante o período de outubro de 2018 a setembro de 2019 ocorreram 3388 partos na Maternidade Carmela Dutra, sendo 2649 destes originados de partos de baixo risco e 739 de alto risco. Notou-se prevalência das gestações de baixo risco, corresponde a 78% dos partos ocorridos no período analisado. O número maior de partos ocorreu no mês de abril de 2019, com 321 partos. Já os partos de alto risco ocorreram predominantemente no mês de setembro de 2019, com 72 partos. As cesarianas corresponderam em média a 32,6% dos partos (IC95% 21,6-43,7)
Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set
0 50 100 150 200 250 300 350
Gráfico 1 - Número total de partos na Maternidade Carmela Dutra de outubro de 2018 a setembro de 2019
Número total de partos:
Fonte: Relatório de monitoramento da Rede Cegonha da Maternidade Carmela Dutra 2018/2019
Tabela 1 – Número total de partos, partos de baixo risco e partos de alto risco realizados na Maternidade Carmela Dutra entre outubro de 2018 a setembro de 2019
Número total de partos Número de partos de baixo risco Número de partos de alto risco
Out 260 209 51 Nov 253 203 50 Dez 268 211 57 Jan 294 242 52 Fev 275 195 80 Mar 299 234 65 Abr 321 265 56 Mai 301 240 61 Jun 301 224 77 Jul 288 227 61 Ago 266 209 57 Set 262 190 72 Média 282,3 220,7 61,5 IC95% 268,8-295,7 206,8-234,6 55,2-67,9
Fonte: Relatório de monitoramento da Rede Cegonha da Maternidade Carmela Dutra 2018/2019 Número total de partos
Fonte: Relatório de monitoramento da Rede Cegonha da Maternidade Carmela Dutra 2018/2019
Neste projeto entre 01 de agosto de 2019 e 31 de setembro de 2019, foram internados 517 pacientes na sala de parto da Maternidade Carmela Dutra, destas 475 pacientes preencheram os critérios de inclusão no estudo.
Tabela 2 – Idade das pacientes admitidas na sala de parto da Maternidade Carmela Dutra entre
agosto de 2019 e setembro de 2019
Idade
Média 26,65
Desvio padrão 6,77
IC95% (Limites inferior – superior) 26,04 - 27,26
Mediana 26,00
Mínimo 14
Máximo 44
Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra 2019
Gráfico 2 – Percentual de pacientes que realizaram cesariana nos partos do SUS entre outubro de 2018 e setembro de 2019 na Maternidade Carmela Dutra
Tabela 3 – Distribuição das características relacionadas a paridade e escolaridade na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
n (%) IC95%
Paridade
Núlipara 198 (41,8) 37,3-46,4
Multípara 276 (58,2) 53,6-62,7
Escolaridade
Ensino fundamental completo 43 (10,3) 7,5-13,6
Ensino fundamental incompleto 68 (16,3) 12,9-20,2
Ensino médio completo 163 (39,0) 34,3-43,9
Ensino médio incompleto 67 (16,0) 12,6-19,9
Ensino superior completo 44 (10,5) 7,8-13,9
Ensino superior incompleto 33 (7,9) 5,5-10,9
Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra 2019
Figura 1 - Escolaridade das gestantes na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e
setembro de 2019
Tabela 4 – Relação entre escolaridade e paridade na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Escolaridade OR (IC95%) p
Ensino fundamental completo 1,679 (0,640-4,408) 0,293
Ensino fundamental incompleto 1,359 (0,573-3,223) 0,486
Ensino médio completo 0,782 (0,364-1,677) 0,527
Ensino médio incompleto 0,711 (0,305 -1,658) 0,430
Ensino superior completo 0,650 (0,260-1,623) 0,356
Ensino superior incompleto 1
-Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra 2019
Tabela 5 - Distribuição de gestação de alto risco na Maternidade Carmela Dutra entre agosto
de 2019 e setembro de 2019
Gestação de alto risco n (%) IC95%
Sim 98 (23,5) 19,5-27,9
Não 319 (76,5) 72,1-80,5
Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra 2019
Tabela 6 - Gestação de alto risco e via de parto na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019 PN n (%) PC n (%) p V de Cramer Odds Ratio Gestação de alto risco Sim 39 (14,4) 59 (40,1) <0,00 1 0,289 0,252 0,157-0,404 Não 231 (85,6) 88 (59,9)
Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra
Tabela 7 – Descrição de parto normal e cesárea na Maternidade Carmela Dutra entre agosto
de 2019 e setembro de 2019
PN ou PC n (%) IC95%
PN 295 (62,2) 57,5-66,6
PC 179 (37,8) 33,4-42,3
Tabela 8 – Média das porcentagens das práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra entre outubro de 2018 e setembro de 2019
Média IC95% DP Mínimo Máximo Gestantes com plano de parto:
1,86 0,94-2,7 1,18 0,36 4 Gestantes que realizaram enema:
0,35 0,06-0,63 0,37 0 0,88 Gestantes com tricotomia:
23,41 18,21-28,6 6,7 14,42 36,92 Partos com uso de ocitocina durante
trabalho de parto:
33,41 29,6-37,1 4,89 22,7 37,8 Partos com amniotomia:
0,66 0,26-1,05 0,5 0 1,79 Gestantes que receberam líquidos por
livre demanda:
58,9 55-62,7 5 50,4 66,5
Partos com uso de métodos não farmacológicos para alivio da dor:
71,4 63,6-79,1 10,1 50,8 88,4 Parturientes com partograma
preenchido:
93,5 91,7-95,3 2,3 90,6 98 Parto via vaginal com analgesia:
8,52 0,56-16,4 10,3 1 35,2 Partos com acompanhante
94,3 90,1-98,5 5,4 81,1 100
Partos acompanhados por doula:
1,2 0,67-1,8 0,7 0,3 2,5
Partos com contato pele a pele efetivo:
48,9 42-55,8 8,9 38,5 64,5 Partos com amamentação na 1ª hora:
55,8 40,5-71 19,85 3,58 68,4 Mãe adolescente (<20 anos):
12,7 11,3-14,1 2,1 10 16,1
RN prematuros (<37 semanas):
8,9 7,7-10 1,8 5,2 12,6 RN com baixo peso ao nascer (<2500
g): 7,32 6,5-8,1 1,2 5,4 9,4 Gestantes de alto risco:
24,4 21,7-27,1 4,2 18,8 33,9
Fonte: Relatório de monitoramento da Rede Cegonha da Maternidade Carmela Dutra 2018/2019
Tabela 9 – Distribuição das práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
Fonte: Base de dados secundária da Maternidade Carmela Dutra 2019
Tabela 10 – Métodos não farmacológicos para alivio da dor e via de parto na Maternidade Carmela Dutra entre agosto de 2019 e setembro de 2019
PN PC p V de Odds Ratio
n (%) IC95% p Ingesta de líquido durante trabalho de parto <0,01
Sim 274 (65,7) 60,9-70,3
Não 143 (34,3) 29,7-39,1
Partograma preenchido <0,01
Sim 400 (95,9) 93,6-97,6
Não 17 (4,1) 2,4-6,4
Ocitocina durante o parto <0,01
Sim 151 (36,2) 93,6-97,9
Não 266 (63,8) 59,0-68,4
Amniotomia < 5 cm <0,01
Sim 6 (1,4) 0,5-3,1
Não 411 (98,6) 96,9-99,5
PN ou PC com contato pele a pele 0,59
Sim 214 (51,3%) 46,4-56,2
Não 203 (48,7%) 43,8-53,6
PN ou PC com amamentação na primeira hora <0,01
Sim 289 (69,3) 64,6-73,7 Não 128 (30,7) 26,3-35,4 Episiotomia <0,01 Sim 14 (3,4) 1,8-5,6 Não 402 (96,6) 94,1-98,0 Parto vertical 0,07 Sim 190 (45,6) 40,7-50,5 Não 227 (54,4) 61,7-70,9
Métodos não farmacológicos para alívio da dor <0,01
Sim 346 (83) 79,0-86,5
Não 71 (17) 13,5-21,0
Gestante com plano de parto <0,01
Sim 8 (1,9) 0,8-3,8
Não 409 (98,1) 96,6-99,3
Enema <0,01
Sim 2 (0,5) 0,1-1,7
Não 415 (99,5) 98,3-99,9
Gestantes com tricotomia <0,01
Sim 137 (32,9) 28,4-37,6
Não 280 (67,1) 62,4-71,6
Parto com acompanhante <0,01
Sim 259 (62,1) 57,3-66,8
Não 158 (37,9) 33,2-42,7
Cesariana com acompanhante <0,01
Sim 147 (35,3) 30,7-40,1 Não 269 (64,7) 59,9-69,3 Doula <0,01 Sim 5 (1,2) 0,4-2,8 Não 411 (98,8) 97,2-99,6 Analgesia <0,01 Sim 20 (4,8) 3,0-7,3 Não 397 (95,2) 92,7-97.0
n (%) n (%) Cramer Método não farmacológico Sim 244 (90,4) 102 (69,4) <0,001 0,267 0,242 0,141-0,413 Não 26 (9,6) 45 (30,6)
5 DISCUSSÃO
A maternidade constitui uma das mais singulares e importantes experiências da vida das mulheres. Com a evolução da assistência a mulher durante o parto, das ciências médicas e o concomitante desenvolvimento técnico-científico em busca das boas práticas obstétricas, a assistência ao parto e nascimento passou a ser objeto de estudo, tendo como princípio a busca de melhores resultados para mulheres e bebês.15 A análise epidemiológica do perfil das
pacientes em trabalho de parto e das práticas obstétricas é essencial para compreender melhor os desfechos para o binômio mãe-criança, oportunidade para esboçar novas pautas de promoção do cuidado à saúde da parturiente e do recém-nascido, além de gerar um banco de dados com informações pertinentes à instituição, propiciando pesquisas e aperfeiçoamentos futuros. Diante disso, este estudo teve como objetivo principal descrever o perfil das pacientes em trabalho de parto e as práticas obstétricas realizadas entre os meses de agosto e setembro de 2019, além de delinear os dados referentes ao relatório de outubro de 2018 a setembro de 2019 do monitoramento da Rede Cegonha na Maternidade Carmela Dutra.
No período de outubro de 2018 e setembro de 2019, no que diz respeito ao nascimento de recém-nascido prematuro (<37 semanas) e recém-nascido de baixo peso (<2500 gramas), esta análise demonstrou que em média 8,9% (IC95% 7,7-10) dos recém-nascidos eram prematuros; e 7,32% (IC95% 6,5-8,1) dos recém-nascidos eram de baixo peso. Estudo realizado no Nordeste brasileiro em 2016 demonstrou que diversas intercorrências maternas se relacionam ao parto prematuro e ao baixo peso ao nascer, sendo que as de maior significância foram a presença de oligodrâmnio, descolamento prematuro da placenta e pré-eclâmpsia.15 As crianças nascidas pré-termo, de um modo geral, têm risco aumentado de
adoecer e morrer em consequência do incompleto desenvolvimento fetal e de sua maior suscetibilidade às infecções, sendo que a prevalência em 2011 no Brasil de partos prematuros foi de 11,3%.16 A prematuridade e o baixo peso, bem como as intercorrências durante a
gestação, estão intimamente ligadas a assistência pré-natal ofertada à gestante. 16
A análise do perfil das pacientes entre agosto e setembro de 2019 permitiu demonstrar que a média de idade era de 26,65 anos (IC95% 26,04-27,26), sendo a idade mínima neste período de 14 anos e a máxima de 44 anos. Tal característica é similar a outros estudos feitos nesta mesma linha de pesquisa, onde se observa um predomínio da faixa etária de 20 a 34 anos.17-19 Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de partos em adolescentes (<20
anos) correspondeu a 12,74% (IC95% 11,3-14,1). A gravidez na adolescência, embora não represente o perfil das pacientes do estudo, ainda permanece como importante problema de
saúde pública e, portanto, merece destaque. Segundo pesquisas realizadas pela Organização Mundial de Saúde, em diversos países, a gravidez na adolescência denota maior risco de intercorrências para a mulher e a criança (eclampsia, infecções, baixo peso ao nascer, parto pré-termo, entre outras).20 Em relação à gravidez após os 35-40 anos, demonstra-se maior
associação com comorbidades maternas (hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatia e infecção urinária) e obstétricas (ruptura prematura de membranas e placenta prévia).21 No que
diz respeito à paridade, a proporção de pacientes multíparas é estatisticamente superior a
proporção de pacientes nulíparas, com 276 (58,2%) gestantes multíparas (IC95% 53,6-62,7 e
p<0,01), sendo que a diferença entre as proporções corresponde a 16,4% (7,28-25,2).
Quanto à escolaridade das parturientes entre agosto e setembro de 2019, os achados
deste estudo demonstraram que a maior porcentagem das mulheres possuía ensino médio completo (39%, n=163 pacientes). Considerando IC95%, a proporção de ensino médio completo foi estatisticamente superior aos demais níveis de escolaridade. Este resultado, entretanto, não reflete a realidade da maior parte da população brasileira, sendo que o perfil da mulher atendida no Sistema Único de Saúde normalmente apresenta-se com ensino
fundamental completo ou incompleto.18 Quanto a correlação entre o grau de escolaridade e a
paridade, não existiu associação significante neste estudo.
No que diz respeito a gestação de alto risco agosto e setembro de 2019, as gestações
de alto risco foram estatisticamente inferiores as gestação sem alto risco, com 319 (76,5%)
gestantes sem alto risco (IC95% 72,1-80,5 e p<0,01), sendo que a diferença entre as proporções corresponde a 53% (42,5-61,5). Neste estudo houve associação significante entre gestação de alto risco e via de parto (p<0,001, V de Cramer 0,289). Não ter gestação de alto risco implica em 75% menos chance de evoluir para cesariana [OR 0,252 (IC 95% 0, 157-0,404)]. Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média gestações de alto risco correspondeu a 24,4% (IC95% 21,7-27,1). As gestações de alto risco constituem importante agravo a saúde, sendo necessário acompanhamento pré-natal adequado, assistência obstétrica apropriada e escolha da via de parto mais segura para mãe e bebê. A morbimortalidade materna e perinatal continuam muito elevadas no Brasil, sendo que a maioria das mortes e complicações que surgem durante a gravidez e parto são passiveis de prevenção. A redução dos óbitos e sequelas deste grupo de mulheres e dos recém-nascidos está diretamente
relacionada com o acesso das gestantes ao atendimento de qualidade.22
Em relação ao tipo de parto, vaginal (normal) ou cesariana, entre agosto e
setembro de 2019, a proporção de pacientes com desfecho parto normal foi estatisticamente
57,5-66,6 e p<0,01). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de cesarianas foi de
32,6% ao mês, demonstrando a alta taxa de cirurgias realizadas. As cesarianas correspondem a via alternativa de parto e quando indicadas e realizadas por motivos médicos, podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal. Sendo assim, não existem evidências de que
fazer cesáreas sem clara indicação traga benefícios.23 As diretrizes propostas pela OMS, desde
1985, considera que a taxa ideal de cesárea seria entre 10% e 15%. 14
Quanto à ingesta de líquido durante o trabalho de parto entre agosto e setembro
de 2019, a proporção de pacientes que ingeriram líquido foi estatisticamente superior a
proporção que não ingeriram, com 274 (65,7%) pacientes que ingeriram líquidos (IC95%
60,9-70,3 e p<0,01), sendo que a diferença entre as proporções corresponde a 31,4%
(21,4-40,4). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de pacientes que receberam ingesta
de líquido sob livre demanda foi de 58,9% (IC95% 55-62,7). A revisão da Cochrane, “Restrição de líquidos e de alimentos durante o trabalho de parto”, evidenciou que não há benefícios ou malefícios na ingesta de líquidos durante o trabalho de parto, não existindo justificativa, portanto, para a restrição no trabalho de parto para mulheres com baixo risco de complicações. Quanto às mulheres de alto risco, nenhum estudo incluso na revisão abordou este aspecto, sendo que a revisão concluiu que não há contraindicações neste grupo de mulheres.24
A análise do preenchimento do partograma entre agosto e setembro de 2019
demonstrou que a proporção de gestantes com partograma preenchido foi estatisticamente superior a proporção de gestantes sem preenchimento, com 400 (95,9%) gestantes com partograma preenchido (IC95% 93,6-97,6 e p<0,01), sendo que a diferença entre as
proporções corresponde a 91,8% (71,2-95,6). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a
média de partogramas preenchidos foi de 93,5% (IC95% 91,7-95,3). O uso do partograma foi preconizado em 1987 durante a Conferência para Maternidade Segura, realizada em Nairobi. Ele fazia parte de um plano de ação para redução da mortalidade materna, além de
identificação e resolução de riscos potenciais durante trabalho de parto.25 Atualmente ainda
constitui ferramenta importante no manejo do parto, pois permite a avaliação da evolução do parto: dilatação, descida da apresentação, posição fetal, variedade de posição, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão de líquido e analgesia. A utilização do partograma melhora a qualidade da assistência clínica ao parto, sendo fundamental na identificação de
partos distócicos e indicações de intervenções obstétricas.26
Em relação ao uso de ocitocina durante o trabalho de parto entre agosto e setembro de
superior a proporção de pacientes que receberam a infusão, com 266 (63,8%) pacientes que não utilizaram ocitocina (IC95% 59,0-68,4 e p<0,01). A diferença entre as proporções
corresponde a 27,6% (17,7-36,7). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de
gestantes que utilizaram ocitocina foi 33,4% (IC95% 29,6-37,1). O uso de ocitocina deve ser devidamente indicado e monitorado, uma vez que seus efeitos adversos podem ser deletérios, tais como: hiperestimulação uterina, asfixia fetal e ruptura uterina. Seu uso também está ligado ao aumento do risco de sucessivas intervenções durante o trabalho de parto. As recomendações da OMS de 2014 sugerem que o uso de ocitocina nos casos de contrações insuficientes podem prevenir o trabalho de parto excessivamente longo, porém quando a
causa do atraso no trabalho de parto são outras, seu uso deve ser proscrito.27
No que diz respeito a realização de amniotomia em gestantes com menos de 5 cm de
dilatação entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes sem amniotomia < 5cm
foi estatisticamente superior à proporção de pacientes com amniotomia < 5cm, com 411
(98,6%) sem amniotomia < 5cm (IC95% 57,5-66,6 e p<0,01), sendo que a diferença entre as
proporções corresponde a 97,2% (57,8-98,8). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a
média de realização de amniotomia foi 0,66% (IC95% 0,26-1,05). A realização da amniotomia precoce ainda é utilizada, por alguns profissionais, como meio de prevenção do trabalho de parto prolongado. Evidências e recomendações da OMS de 2018, entretanto, deixam claro que não há recomendações formais para realização de amniotomia precoce como prevenção do trabalho de parto prolongado. Estudos demonstraram que a variável redução na duração do primeiro estágio do trabalho de parto não justifica a intervenção, uma vez que não foram encontradas diferenças substanciais em outros desfechos clínicos importantes.14
A análise dos resultados da variável contato pele a pele (mãe-criança) após o parto demonstrou que não há diferença estatisticamente significante na proporção de pacientes que
realizaram ou não contato pele a pele entre agosto e setembro de 2019. Entre outubro de 2018
e setembro de 2019 a média de contato pele a pele foi de 48,9% (IC95% 42-55,8). A OMS e o Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF) lançaram em 1990 a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Este projeto aborda também os dez passos para o sucesso do aleitamento materno, sendo o quarto passo correspondente ao contato pele a pele mãe e criança, logo após o parto, por no mínimo uma hora. Ao encontro das recomendações da IHAC, a Rede Cegonha, objetivando assegurar às crianças um nascimento seguro,
crescimento e desenvolvimento saudáveis, preconiza esta prática.28 Além disso, segundo as
contato pele a pele com suas mães durante a primeira hora após o nascimento para prevenir
hipotermia e promover a amamentação.14
Quanto à ocorrência de amamentação na primeira hora de vida entre agosto e setembro
de 2019, a proporção de pacientes que amamentaram na primeira hora foi estatisticamente
superior à proporção de pacientes que não amamentaram, com 289 (69,3%) pacientes que
amamentaram na primeira hora (IC95% 64,6-73,7 e p<0,01). A diferença entre às proporções
corresponde a 38,6% (28,5-47,5). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de
mulheres que amamentaram na primeira hora foi de 55,8% (IC95% 40,5-71). A OMS reconhece que a amamentação na primeira hora de vida é importante componente na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, contribuindo para a diminuição das taxas de mortalidade neonatal.29,30 As recomendações de 2018 da OMS reforçam esse tema e enfatizam que todos os recém-nascidos, incluindo bebês com baixo peso ao nascer, podem receber aleitamento materno e devem ser amamentados o mais rápido possível após o
nascimento, quando estiverem clinicamente estáveis, e a mãe e o bebê estiverem prontos.14
Em relação à realização de episiotomia durante o trabalho de parto entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes sem episiotomia foi estatisticamente superior a proporção de pacientes com episiotomia, com 402 (96,6%) pacientes que não foram submetidas a episiotomia (IC95% 94,1-98,0 e p<0,01). A diferença entre as proporções
corresponde a 93,2% (70,0 – 96,6). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de
episiotomias foi de 2,85% (IC95% 2-3,6). Revisão da Cochrane em 2009 comparou resultados
da episiotomia rotineira com a seletiva, demonstrando que havia benefícios na realização de
episiotomia quando indicada de forma seletiva.31 Atualização desta revisão em 2017,
demonstrou que a episiotomia de rotina não é justificada pelas evidências atuais.32 No entanto,
o não uso de episiotomia quando indicada é igualmente prejudicial quanto a sua utilização de forma rotineira.33 A OMS, em suas recomendações de 2018, deixa claro que o uso rotineiro de
episiotomia não é recomendado para mulheres submetidas a parto vaginal espontâneo.14
No que diz respeito a variável partos verticais entre agosto e setembro de 2019, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na proporção de pacientes que realizaram ou não a parto vertical. Revisão realizada pela Cochrane em 2017 comparou a posição vertical assumida por mulheres grávidas durante o segundo estágio do trabalho de parto com as posições supina ou litotomia. Os achados desta revisão sugeriram diversos benefícios para a posição vertical, tais como redução, embora pequena, na duração do segundo estágio do trabalho de parto e nas taxas de episiotomia. No entanto, pode haver risco aumentado de perda de sangue maior que 500 mL.34 Segundo as recomendações da OMS de
2018, deve-se incentivar a adoção de uma posição de nascimento à escolha da mulher, incluindo as posições verticais, desde que não haja alguma contraindicação.14
A análise dos dados, no que diz respeito a uso de métodos não farmacológicos para alivio da dor entre agosto e setembro de 2019, permite inferir que a proporção de pacientes que utilizaram estes métodos foi estatisticamente superior a proporção de pacientes que não utilizaram, com 346 (83%) pacientes que realizaram métodos não farmacológicos para alívio da dor (IC95% 79,0-86,5 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 66% (54,8-73,7). Os dados preenchidos e coletados neste estudo não discriminam o tipo de método oferecido a gestante, não permitindo a análise de quais métodos estão sendo utilizados e oferecidos as parturientes. Neste estudo observou-se que existe uma associação significante entre uso de método não farmacológico e via de parto (p<0,001, V de Cramer 0,267). Receber tratamento não farmacológico implicou em 76% menos chance de evoluir para cesariana [OR 0,242 (IC 95% 0,141-0,413)]. Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de pacientes que usaram métodos não farmacológicos para alivio da dor foi de 71,4% (IC95% 63,6-79,1). Em 2018, a OMS, em sua publicação “WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience” recomenda que técnicas de relaxamento (respiração, música, atenção plena e outras técnicas) e técnicas manuais (massagem ou aplicação de compressas quentes) sejam realizadas para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o parto, dependendo das preferências da mulher.14 Revisão da Cochrane 2018 comparou métodos de
relaxamento com atendimento padrão. Esta revisão demonstrou que relaxamento, ioga e música podem ter um papel na redução da dor e no aumento da satisfação com o alívio da dor, embora a qualidade das evidências tenha variado; entretanto, não havia evidências suficientes para o papel da atenção plena e da áudio-analgesia.35 Estudos brasileiros sugerem benefícios
dos métodos não farmacológicos utilizados durante o trabalho de parto, constatando alívio da dor, relaxamento das gestantes, redução da ansiedade, além de aumento do vínculo entre a gestante e seu acompanhante.36
Em relação às parturientes que possuíam um plano de parto e nascimento entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes sem plano de parto foi estatisticamente superior à proporção de pacientes com plano de parto, com 409 (98,1%) pacientes que não possuíam plano de parto (IC95% 96,6-99,3 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 96,2% (63,3-98,3). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média foi de 1,86% (IC95% 0,94-2,7). O plano de parto é um documento escrito pela gestante em conjunto com profissional capacitado para acompanhamento pré-natal, após receber informações e orientações sobre gravidez, parto e puerpério. Neste documento considera-se desejos pessoais,
expectativas e necessidades particulares da parturiente.37 As recomendações das Diretrizes
Nacionais de Assistência ao Parto Normal de 2017, deixa claro que se a mulher tem um plano de parto escrito, ele deve ser lido e discutido com ela, levando-se em consideração as condições para a sua implementação (organização do local de assistência, limitações relativas à unidade e a disponibilidade de certos métodos e técnicas).9
No que diz respeito à realização de enema antes do parto entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes que não realizaram foi estatisticamente superior à proporção de pacientes que realizaram, com 415 (99,5%) sem enema (IC95% 98,3-99,9 e p<0,01), sendo que a diferença entre as proporções corresponde a 99% (33,4-99,6). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de mulheres que realizaram enema foi 0,35% (IC95% 0,06-0,6). Revisão da Cochrane em 2013 incluiu ensaios clínicos randomizados, onde administrou-se enema durante o primeiro período do trabalho de parto e avaliou a possível morbimortalidade neonatal e puerperal. As evidências obtidas indicam que enema não tem um benefício significativo nas taxas de infecção perineal ou infecções do recém-nascido.38 As Diretrizes
Nacionais de Assistência ao Parto Normal de 2017 e a publicação da OMS em 2018 corroboram esta revisão, afirmando que o uso do enema não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto.9,14
Quanto a realização de tricotomia entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes sem tricotomia foi estatisticamente superior a proporção de pacientes tricotomizadas, com 280 (67,1%) que não realizaram tricotomia (IC95% 62,4-71,6 e p<0,01), sendo que a diferença entre as proporções corresponde a 34,2% (24,2-43,2). A análise desta variável, entretanto, apresenta dificuldade de interpretação, pois, a tricotomia não foi especificada se realizada no parto normal ou para realização de cirurgia (cesariana). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de tricotomias foi de 23,4% (IC95% 18,2-28,2). A tricotomia normalmente é realizada, no parto vaginal, visando a redução na incidência de infecções de episiotomia, para facilitar a episiorrafia e a higiene da mulher no pós-parto. As diretrizes brasileiras atuais afirmam não existirem evidencias científicas claras sobre esses benefícios, além de sua utilização poder gerar riscos e desconfortos a parturiente.26 Portanto, a
recomendação atual para o manejo do parto normal é que a tricotomia pubiana e perineal não deve ser realizada de forma rotineira.9
A presença de acompanhante, entre agosto e setembro de 2019, foi estatisticamente superior à proporção de pacientes sem acompanhante, com 259 (62,1%) pacientes que possuíam acompanhante durante o parto (IC95% 57,3-66,8 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 24,2% (14,4-33,4). Em relação à proporção de pacientes submetidas
a parto cesárea sem acompanhante, esta é estatisticamente superior à proporção de pacientes com acompanhante, com 269 (64,7%) pacientes que não possuíam acompanhante durante o ato cirúrgico (IC95% 59,9-69,3 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 29,4% (19,5-38,5). No que diz respeito à presença de doula, a proporção de pacientes sem doula durante o parto é estatisticamente superior à proporção de pacientes com doula, com 411 (98,8%) gestantes que não tiveram doula durante o parto (IC95% 97,2-99,6 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 97,6% (54,0-99,0). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de partos com acompanhante foi de 94,3% (IC95% 90,1-98,5) e a presença de doula teve média de 1,2% (IC95% 0,67-1,8). Em abril de 2005 foi sancionada a Lei Federal nº 11.108, conhecida como Lei do Acompanhante. Esta Lei determina que serviços de saúde do SUS, da rede própria ou conveniada, são obrigados a permitir à gestante o direito à presença de acompanhante durante o período do trabalho de parto, parto e pós-parto. A escolha de possuir ou não um acompanhante é da gestante.39 As Diretrizes Nacionais
de Assistência ao Parto Normal de 2017 vão ao encontro da Lei Federal ao recomendar que todas as mulheres podem ter acompanhante da sua escolha, além de não invalidar o apoio dado por pessoal de fora da rede social da mulher (ex. doula).9 Revisão da Cochrane de 2017
demonstrou que o apoio contínuo durante o trabalho de parto pode melhorar os resultados para mulheres e bebês, incluindo aumento do parto vaginal, menor duração do trabalho de parto e diminuição de cesarianas, parto vaginal instrumental, uso de qualquer analgesia e sentimentos negativos sobre experiências de parto. Não foram encontradas evidências de danos a partir do apoio contínuo ao trabalho de parto e da presença de doula.40
Em relação à realização de analgesia durante trabalho de parto entre agosto e setembro de 2019, a proporção de pacientes sem analgesia é estatisticamente superior à proporção de pacientes com analgesia, com 397 (95,2%) gestantes que não realizaram analgesia durante o parto (IC95% 92,7-97,0 e p<0,01). A diferença entre as proporções corresponde a 90,4% (71,7-94,7). Entre outubro de 2018 e setembro de 2019 a média de analgesias foi 8,5% (IC95% 0,56-16,48). A analgesia durante o trabalho de parto está indicada nas mulheres para alívio da dor, se este for o desejo da parturiente e não houver contraindicações ao procedimento. Estudos demonstraram que o uso de analgesia epidural está relacionado ao melhor alivio da dor do que opioides sistêmicos, porém ao maior uso de fórceps. Além disso, explicitou que o uso de analgesia espinhal-epidural culmina em uma dilatação cervical mais rápida, quando comparada ao uso da epidural isoladamente.41 A recomendação da OMS em
2018 é de que a analgesia peridural ou o uso de opióides parenterais para mulheres grávidas sem contraindicações podem ser utilizados quando solicitados para alívio da dor.14
6 CONCLUSÃO
O perfil da paciente em trabalho de parto atendida na Maternidade Carmela Dutra, entre outubro de 2018 e setembro de 2019, é de mulheres não adolescentes, sem gravidez de alto risco, sem recém-nascido pré-termo (<37 semanas) e sem baixo peso (<2500 gramas). A maioria dos partos ocorridos foram via vaginal, sendo 32,6%, em média, correspondente a cesarianas, demonstrando a alta taxa de cirurgias realizadas
Entre agosto e setembro de 2019, o perfil das pacientes em trabalho de parto corresponde a uma mulher jovem, multípara e sem gravidez de alto risco. Tem em média 26,65 anos de idade, mediana de 26 anos e concluiu o ensino médio completo. O fator escolaridade não influenciou na via de parto. Neste estudo não foi observado correlação entre
o grau de escolaridade e a paridade. A maioria dos partos ocorridos foram via vaginal, sendo a
minoria correspondente a cesarianas, excluindo-se as cirurgias eletivas.
As práticas obstétricas realizadas na Maternidade Carmela Dutra, durante agosto e setembro de 2019, incluíram a ingesta de líquidos durante o trabalho de parto, contato pele a pele, amamentação na primeira hora de vida, partograma preenchido, métodos não farmacológicos para alívio da dor, presença de acompanhante no parto normal e parto cesárea. Todas as práticas acima realizadas estão de acordo com as recomendações da OMS. As pacientes que sofreram tricotomia, enema, amniotomia <5cm, uso de ocitocina, uso de analgesia, presença de doula e não possuíam plano de parto corresponderam a minoria dos casos. Questiona-se se as indicações para estes procedimentos foram realizadas em momento oportuno e com qualidade de evidência científica. Não foram encontradas diferenças entre partos verticais e não verticais, devendo-se atentar para as recomendações atuais de liberdade da escolha da posição durante o trabalho de parto, se a mulher não possuir alguma contraindicação.
Durante agosto e setembro de 2019 observou-se também associação entre métodos não farmacológicos para alívio da dor e o desfecho parto normal, ressaltando-se a importância do apoio contínuo e das práticas integrativas para um melhor desfecho do trabalho de parto e uma experiência positiva para mãe-bebê, conforme preconizado pela OMS. No que diz respeito ao desfecho parto normal e não ser gestante de alto risco, podemos inferir que gestação de alto risco está relacionada ao desfecho cesariana, sendo que esta pode estar relacionada a diversos fatores e indicações, não sendo possível o julgamento das indicações das taxas de cesarianas nas gestações de alto risco.
Com base no exposto, propõem-se novo modelo de Ficha da Rede Cegonha (Apêndice 2), que ficará disponível no sistema Micromed. A nova ficha justifica-se pela necessidade de incorporar mais dados e variáveis ao perfil das práticas obstétricas realizadas, visto as limitações da ficha atual. Esta ficha poderá servir de base para estudos futuros, além de complementar os dados enviados à Rede Cegonha, beneficiando a instituição Maternidade Carmela Dutra, as pacientes e os recém-nascidos.
REFERÊNCIAS
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