Carpal tunnel syndrome
João Aris Kouyoumdjian
Professor-Adjunto Doutor, Departamento de Ciências Neurológicas, Unidade de Doenças Neuromusculares, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Autarquia Estadual, São Paulo.
Maria da Penha Ananias Morita
Mestre em Neurologia pela UNIFESP; médica da Unidade de Doenças Neuromusculares, FAMERP.
Amália Fernanda Pissolatti Molina
Pós-graduanda FAMERP; médica da Unidade de Doenças Neuromusculares, FAMERP.
Adriana Sato de Castro
Pós-graduanda USP, médica da Unidade de Doenças Neuromusculares, FAMERP.
Endereço para correpondência:
R. Luiz Antônio da Silveira 1661, São José do Rio Preto SP, 15025-020, Brasil Fax +55 17 3232-4567 - E-mail: [email protected]
Unitermos: síndrome do túnel do carpo, nervo mediano, condução nervosa, neuropatia compressiva.
Uniterms: carpal tunnel syndrome, median nerve, nerve conduction studies, entrapment neuropathy.
Resumo
Síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum do ser humano; o nervo mediano sofre efeitos pressóricos no túnel do carpo, 3-4 cm distal à prega do pulso, com desmielinização nodal ou segmentar nas fases iniciais. O complexo sintomátíco inclui dor, dormência e fomigamento noturno/postural nas mãos, freqüentemente bilateral e mais comum em mulheres entre 40 e 60 anos. Fatores pessoais representam risco mais importante do que os ocupacionais, particularmente o aumento da idade, do índice de massa corporal e do índice do pulso ("pulsos quadrados"); várias condições nosológicas podem estar associadas a STC. Ressonância magnética da região carpal pode ser útil em casos selecionados e atípicos. A descompressão cirúrgica representa a melhor alternativa terapêutica com benefícios indiscutíveis apesar de controvérsias com relação a seleção dos pacientes; tratamento conservador por meio de talas, retirada de fatores desencadeantes e uso de medicações sintomáticas podem ser utilizados nas fases iniciais com achados eletrofisiológicos leves. O estudo da condução nervosa é o método complementar mais adequado para diagnóstico da STC, observando-se aumento das latências distais sensitivas e motoras do nervo mediano (redução da velocidade de condução na região carpal).
Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC) tem sido diagnosticada em número cada vez mais expressivo pois além de constituir problema muito freqüente, os profissionais da área de saúde estão mais alerta para o complexo sintomático relativamente estereotipado, encaminhando mais precocemente os casos suspeitos para comprovação eletrofisiológica. O número crescente de eletroneuromiografistas, o incremento de técnicas eletrofisiológicas de condução nervosa mais sensíveis e o maior acesso da população a esse meio diagnóstico, tanto em hospitais públicos, principalmente universitários, como em clínicas privadas, têm aumentado o índice de diagnóstico preciso, facilitando o tratamento e o seguimento dos pacientes. Contudo, apesar da sua elevada incidência, ainda pouca ênfase tem sido dispensada na literatura nacional a essa neuropatia compressiva do mediano na região carpal. Dentre 4602 artigos científicos sobre o assunto registrados no Medline (1966 até maio de 2002) apenas 17 (0,36%) foram publicados na revista oficial da Academia Brasileira de Neurologia (Arquivos de Neuro-Psiquiatria) entre 1981 e 2001, sendo 9 em língua portuguesa. Nesta revisão, associado a experiência dos autores, serão
apresentados os principais dados clínicos, eletrofisiológicos e terapêuticos dessa entidade.
Generalidades
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum, melhor definida e mais estudada do ser humano. O nervo mediano pode ser comprimido na região do túnel do carpo por proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do pulso, tumor ou anomalia muscular.
O túnel do carpo é delimitado dorsal e lateralmente pelos ossos do carpo e ventralmente (volar) pelo espesso ligamento transverso do carpo. Pelo seu interior passam além do nervo mediano, mais nove tendões flexores (Flexor Digitorum Superficialis I-IV, Flexor Digitorum Profundus I-IV e Flexor Pollicis Longus), deixando o espaço muito vulnerável à anormalidades inflamatórias desses últimos, ocasionando edema e aumento pressórico no túnel. Após passar pelo túnel, o nervo mediano divide-se em 4 ramos digitais sensitivos palmares para I, II, III e parte lateral do IV dedo; o ramo recorrente motor para musculatura da região tenar mediano-dependente usualmente também deixa o tronco principal do nervo mediano após a saída do canal carpal, porém podem haver variações anatômicas de grande importância cirúrgica. As artérias radial e ulnar, assim como os nervos ulnar e radial superficial e ramo cutâneo palmar do mediano não passam pelo túnel carpal.(1)
A incidência da STC na população geral foi inicialmente descrita em Rochester, Minnesota (1961-1980) variando de 149:100.000 para mulheres e 52:100.000 para homens(2); posteriormente,
em 1998, incidência 3,5 vezes maior foi descrita na área de Marshfield, Wincounsin(3) e, mais recentemente em Siena, Itália (1991-1998), 506:100.000 para mulheres e 139:100.000 para homens.(4) A prevalência da STC diagnosticada, ajustado para a idade, é igualmente elevada sendo
descrita como 3,4% para mulheres e 0,6% para homens em Maastricht, Holanda(5), porém outros
5,8% da população feminina adulta tinham STC não detectável, totalizando quase 10%. A STC ocorre mais freqüentemente no sexo feminino entre 40 e 60 anos.
A compressão do nervo mediano no túnel do carpo decorre na maioria dos casos de tenossinovite crônica flexora não específica, podendo ocorrer também em muitas outras entidades nosológicas ou lesões que ocupem espaço no túnel. O diagnóstico clínico e eletrofisiológico precisos, com tratamento precoce, conduzem à cura completa na maioria dos casos.(6,7,8,9,10,11)
Fisiopatologia da compressão
O complexo sintomático da STC depende de dois mecanismos: 1. Alteração reversível rápida das fibras nervosas, relacionado a isquemia, também chamado bloqueio agudo fisiológico rapidamente reversível; o estudo da condução nervosa nessa fase está normal devido a ausência de anormalidades estruturais no nervo. 2. Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor (ligamento transverso do carpo); o estudo da condução nervosa revela lentificação focal por desmielinização localizada, para-nodal ou segmentar; secundariamente pode haver degeneração axonal, particularmente nos casos de compressão mais acentuada e por tempo mais prolongado.(12) A compressão afeta
predominantemente fibras mielinizadas grossas com anormalidade para-nodal carcterística, explicando a ausência de dor como manifestação maior da STC e, principalmente, colocando na dúvida o diagnóstico quando aparece como sintoma isolado (vide adiante).
Sintomatologia
As manifestações clínicas da STC e seu respectivo tratamento cirúrgico foram bem relatados por Phalen em 1950 com descrição clínica detalhada por Kremer em 1953, citado por Jablecki e col.(9) Segundo Dawson e col.(6), os pacientes com STC podem ser divididos em três
grandes grupos ou categorias:
1. Sintomatologia leve intermitente. Dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o(a) paciente várias vezes; sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais; o retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou
movimentação das mãos; o exame neurológico está normal e os testes de Tinel e Phalen podem estar positivos. O teste de Tinel é controverso, sendo positivo em 63% dos pacientes com STC e em 45% dos controles normais; o teste de Phalen é mais preciso para diagnóstico, sendo positivo em 66% dos pacientes com STC e em 20% dos controles normais.(13) O exame de condução
nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo mediano no carpo.
2. Sintomatologia persistente. Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão; melhora muito mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame neurológico revela déficit sensitivo e motor, Tinel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tenar; os achados clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão ao nervo mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano no carpo.
3. STC grave. Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de 2 pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico mais reservado mesmo após descompressão.
Os achados clínico-epidemiológicos encontrados na literatura e descritas em 668 casos do nosso serviço(14) revelam:
1. Sexo. Ampla predominância no sexo feminino (91,3%), valor próximo ao descrito por Nóbrega e
col(15) em 135 casos, também em população brasileira (87,4%) e mais elevados em relação a
literatura internacional, na faixa de 75%.(6)
2. Idade. Nóbrega e col(15) referem 30,3% dos casos entre 50-59 anos correspondendo a 28,3% da
nossa experiência entre 51-60 anos. Dawson e col(6) referem 58% dos casos entre 40-60 anos,
correspondendo a 58,8% da presente casuística entre 41-60 anos. Os pacientes do sexo masculino têm incidência de STC mais uniforme ao longo das décadas entre 20 e 80 anos; a maior incidência de STC em homens mais velhos foi descrita anteriormente por Payan.(13) A STC é rara na infância e
adolescência; a menor idade encontrada em nossa experiência foi 17 anos.
3. Especialidade de referência. Ortopedia (34,6%), Reumatologia (22,9%),
Neurologia/Neurocirurgia (19,3%) e Cirurgia Vascular (12,4%), revelando como a sintomatologia da STC pode ser interpretada pelos(as) pacientes. Boniface e col(16) referem Reumatologia e
Reabilitação com 57%, Ortopedia com 24%, Clínica Médica com 10% e Cirurgia Geral com 5%. Nóbrega e col(15) referem Reumatologia, Neurologia e Ortopedia, nessa ordem.
4. Lado sintomático. Bilateral em 72,5% e unilateral em 27,5% (19,3% direito e 8,1% esquerdo);
os casos com sintomatologia bilateral foram mais comuns de maneira assimétrica
predominantemente à direita. Nossa casuística revela maior percentagem de sintomatologia bilateral em relação ao descrito na literatura brasileira e internacional.(15,16)
5. Horário. Noturno/matinal em 85,3%, dado característico da STC.
6. Dor. A dor, sintoma inespecífico relacionado à compressão nervosa, principalmente de fibras
mais finas, diferente da dormência e formigamento, pode ocorrer abaixo (58,2%, mão) ou incluir territórios acima do bloqueio no carpo (39,4%), como antebraço, braço e ombro; esse dado é bem descrito na literatura.(6,10,17)
7. Dedos sintomáticos. Queixa pouco específica, pois em 42,5% ocorreu em todos eles,
incluindo-se dessa maneira, territórios de projeção incluindo-sensitiva dos nervos ulnar (V dedo e metade medial do IV) e radial (face dorsal do I dedo); em proporções menores são mais bem localizados em território do nervo mediano (III, III-IV, I-II-III e II-III-IV dedos) totalizando 39,8%. A literatura revela ausência de localização específica (todos dedos) em 64%, valor maior que a casuística do nosso serviço, com dedos isolados mais freqüentemente sintomáticos representados pelo III e II-III.(6)
8. Tempo de evolução (duração da sintomatologia). Nossa casuística foi semelhante aos achados
na literatura: 33,3% com até 6 meses, 31,2% de 6-24 meses e 35,5% acima de 2 anos.(6) A duração
da sintomatologia quando correlacionada com os achados eletrofisiológicos claramente evidenciam ausência de associação linear; o tempo de sintomatologia não implica necessariamente em
progressão da compressão(18,19); na verdade ainda não é completamente conhecida a evolução
natural da STC.
9. Complexo sintomático. Dor, déficit sensitivo (dormência) e parestesias (formigamento) em
64,4%; as sensações de "choques" (paroxismos posturais) são bastante relatados representando, contudo, queixa inespecífica. É muito interessante e digna de registro a insignificância estatística de dor como sintoma isolado da STC (1,5%).
10. Atrofia tenar. Encontrada em 6,2% dos casos de STC, refletindo maior gravidade da
11. Antecedente de fratura. Não representou dado importante no desencadeamento da STC: apenas
2 dos 15 casos com fratura anterior descrita na região do carpo tiveram correlação positiva com o lado sintomático.
12. Doenças associadas. Várias entidades nosológicas podem estar associadas a STC, tais como
diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia, gôta, artrite reumatóide e amiloidose. A atividade repetitiva dos flexores dos dedos (tendões que passam junto com o nervo no túnel do carpo) como por exemplo na ordenha de leite podem ocasionar secundariamente STC; gravidez e edema podem ser fatores desencadeantes de STC. Na nossa experiência, 4,4% dos casos de STC apresentavam diabetes mellitus, semelhantes à literatura internacional.
Hereditariedade
A existência de STC familial como entidade distinta tem sido discutida nos últimos anos porém os trabalhos descritos falharam na detecção de anormalidades genéticas comumente associadas com lesões de nervos periféricos, tais como neuropatia hereditária com sensibilidade à compressão (HNPP) ou amiloidose. A ocorrência de STC familial foi relatada por Radecki(20) após
estudo de 711 casos consecutivos suspeitos da doença que foram encaminhados para avaliação eletrofisiológica; em 27,3% dos casos confirmados de STC havia história familial de sintomas típicos ou cirurgia prévia. As pessoas muitas vezes "descobrem" que tem sintomas de STC quando ocorre um caso na família. A herança poderia determinar ligamento transverso do carpo mais espesso; a ocorrência familial da STC poderia explicar muitos casos de lentificação do nervo mediano no carpo em amostras normais.
Apesar da HNPP poder se apresentar como STC, o estudo sistemático de 50 pacientes com STC idiopático não revelou deleções compatíveis com tal entidade. O estudo genético molecular rotineiro para HNPP em pacientes com STC idiopático tem valor limitado.(21) Uma família
finlandesa apresentou 5 casos de STC com início antes da segunda década, sendo detectado estenose do túnel do carpo em todos, com excelente benefício cirúrgico.(22)
Fatores pessoais (antropométricos)
O tamanho da mão como fator de risco para STC idiopática foi estudado por Nakamichi e Tachibana(23) em pacientes e controles de população não industrial; foi encontrado maior incidência de STC em pacientes de baixa estatura, menor comprimento da mão e menor relação comprimento da mão/altura do carpo; os achados, apesar de consistentes, não tiveram significância estatística. Radecki(24), estudando várias técnicas eletrofisiológicas para diagnóstico de STC conclui que a
maioria das variações explicáveis nas medidas de latências dos nervos mediano e ulnar são relacionadas a idade e medidas antropométricas: homens e mulheres com lentificação do nervo mediano são mais velhos e pesam mais que os casos sem lentificação; o índice de massa corporal (IMC) > 25 aumenta o risco de lentificação, assim como pulso "quadrado" ao invés de
"retangular"; os achados eletrofisiológicos são praticamente idênticos nos pacientes com ou sem queixas relacionados ao trabalho. Kouyoumdjian e col(25) estudando o papel das variáveis pessoais
de risco para presença e gravidade da STC, concluíram que a presença de STC era significantemente mais relacionada ao aumento do IMC e do índice do pulso (pulsos mais "quadrados") e o quadro eletrofisiológico mais grave tinha maior associação com o aumento da idade e do índice do pulso mas não com o aumento de IMC.
Investigação
Após diagnóstico eletrofisiológico (vide adiante), a investigação para STC pode incluir radiografias do pulso (fraturas prévias, deformidades locais, doença articular/óssea primária e tumorações locais), exames para investigação de doenças sistêmicas (diabetes mellitus, artrite reumatóide, hipotiroidismo, acromegalia ou gôta) e avaliação de neuropatia periférica (eletroforese de proteínas, biópsia tecidual para amilóide, exame do líquido céfalorraqueano e avaliação de doenças do tecido conjuntivo).
Fatores pessoais, fixos ou transitórios (edema, obesidade, gravidez, dimensões do pulso) devem ser avaliados, quando pertinente. Fatores ocupacionais são controversos como causa ou piora da STC, mas devem ser investigados na anamnese (atividade repetitiva contínua, postura inadequada e esportes ou "hobbies", principalmente aqueles nos quais o paciente não estava habituado). O diagnóstico diferencial deve incluir radiculopatia cervical, plexopatia braquial, neuropatia proximal do mediano, neuropatia periférica, síndrome do desfiladeiro torácico e desordens centrais como esclerose múltipla e infarto cerebral.(7)
Ressonância magnética
Imagem vem ganhando importância devido a casos sintomáticos com condução nervosa normal e a casos nos quais os testes provocativos falham. Os achados na ressonância magnética podem mostrar edema e achatamento no nervo mediano, tumefação palmar do retináculo flexor e aumento de sinal em T2 no nervo mediano. Além disso, o exame de imagem pode detectar causas secundárias tais como músculos e artérias anormais, quantidade aumentada de gordura no canal, cisto ganglionar e hipertrofia sinovial relacionado a artrite reumatóide.(26) A relação entre STC e
Zager(26) referem que o volume do pulso em relação ao volume do túnel carpal eram semelhantes em indivíduos normais e naqueles com STC. Já Horch e col, citados por Arle e Zager(26) relataram
túnel carpal menor em casos sintomáticos. Ultra-som tem valor menor que a ressonância magnética para casos leves, mas é muito bom para controle pós-operatório de liberação do ligamento
transverso do carpo. O estudo por ressonância magnética poderia ainda, ajudar a predizer quais pacientes poderão ter melhor resultado cirúrgico, porém deve ser reservado para casos
complicados, resultado cirúrgico insatisfatório ou em casos com neuropatia associada; a
ressonância magnética apresenta boa correlação clínica, eletrofisiológica e cirúrgica.(27) Pacientes
com STC unilateral com duração prolongada, grave e fora dos padrões epidemiológicos (idade, sexo) usuais devem, rotineiramente ser investigados com exames de imagem.
Tratamento
O tratamento da STC clássica, sem doença sistêmica, massa no pulso, deformidade óssea maior ou infecção, deve ser iniciado se a sintomatologia interfere nas atividades diárias do(a) paciente. Inicialmente recomenda-se tratamento conservador com talas não compressivas ("splints"), modificação das atividades, retirada de fatores predisponentes e uso de medicações sintomáticas para dor, quando indicadas. Atenção especial deve ser dada para os fatores não fixos (edema, obesidade, gravidez) ou doenças associadas passíveis de tratamento com melhora secundária da STC. O tratamento por injeção local de corticosteróides pode ser feito para casos selecionados e repetido no máximo 3 vezes com 3-6 semanas de intervalo; pode haver risco de infecção, ruptura de tendões, aumento na lesão do nervo mediano e distrofia simpática reflexa (síndrome da dor regional complexa). O uso de esteróides por via oral tem sido descritos na literatura. Chang e col(28) comparando uso de placebo, diurético, tenoxicam e prednisolona (20
mg/dia nas primeiras 2 semanas e 10 mg/dia em mais 2 semanas) para casos de STC leve obteve bons resultados no grupo esteroidal. Gerritsen e col(29) avaliando a literatura sobre os benefícios
terapêuticos, verificaram que diuréticos, piridoxina, anti-inflamatórios não hormonais e laser são ineficazes para alívio sintomático de curto prazo; infiltrações com esteróides trouxeram benefício e o uso de ultra-som e esteróides por via oral ainda devem ser melhor avaliados. Para benefício a longo prazo, a cirurgia é mais eficaz que o uso de talas.
O tratamento cirúrgico, tanto a "céu aberto" como endoscópica, deve ser reservado para casos mais graves ou após tratamento conservador ineficaz.(7) Portanto, a cirurgia para casos leves e
moderados deve ser indicada quando o tratamento conservador não oferece resultado ou quando existe dor intolerável, dormência constante ou déficit motor; casos graves devem ser imediatamente operados.(26) Além da liberação do ligamento transverso do carpo, pode ser feita tenossinovectomia
ser utilizada para casos graves com déficit sensitivo persistente e atrofia. A maioria dos estudos descritos não apontam benefício adicional do uso da neurólise interna ou epineurotomia do nervo mediano quando comparada a simples abertura do LTC. A reconstrução do LTC com material sintético para permitir maior força de preensão parece não trazer benefício adicional que justifique seu emprego; o tempo de recuperação é bem mais longo e o corte cirúrgico mais extenso. Podem haver variações anatômicas do nervo, especialmente no ramo motor para região tenar que pode deixar o tronco principal do nervo mediano a níveis variados em relação ao ligamento transverso do carpo; a compressão isolada do ramo motor é rara.(6)
Atualmente os riscos de complicações da cirurgia endoscópica estão muito reduzidos e praticamente iguais aos da cirurgia aberta, com a vantagem de retornarem às atividades mais rapidamente e com menor dor; contudo, o cirurgião deve ser bem treinado e apto para cirurgia a céu aberto; a divisão do ligamento transverso do carpo deve ser feita apenas quando tiver visualização adequada.(30) Outros trabalhos (prospectivo, randomizado e cego) não apontam
diferença evolutiva importante entre as técnicas aberta e endoscópica, incluindo tempo de retorno ao trabalho.(26) O procedimento não permite exploração mais detalhada do túnel carpiano, apenas
liberação do ligamento. Shapiro, citado por Arle e Zager(26), examinando sistematicamente os dois
procedimentos, acredita que a cirurgia aberta não tem desvantagens em relação a endoscópica. Existem 4 métodos descritos com técnicas uni ou biportais: Chow (mais utilizada, 2 portas),Agee (1 porta), Brown e Okutsu.(26) As incisões nas várias técnicas endoscópicas descritas são
delineadas, em geral, por marcos anatômicos e devem ser muito precisas pois são críticas para produção de acidentes e complicações; a lâmina passa a poucos milímetros de troncos e ramos nervosos. Complicações transitórias na forma de parestesias são mais comuns na endoscópica e cicatriz álgica mais comum na aberta. Infecção apresenta risco igual. O sucesso depende sempre da liberação completa do LTC, que é virtualmente sempre alcançado na aberta e em 99,5% na
endoscópica. O treinamento de cirurgiões inexperientes em cadáveres frescos para cirurgia endoscópica pelo método biportal revelou que apenas em 50% o LTC havia sido completamente seccionado; outro estudo revelou 38% de insucesso; mesmo com cirurgiões experientes houve liberação incompleta do LTC em 30%. A cirurgia endoscópica deveria apresentar muito menor incidência de complicações maiores (como lesão nervosa) para ser justificada como rotina pois tem maior custo.(26) A cirurgia endoscópica é contra-indicada quando da suspeita de massa no canal
carpal, artrite reumatóide, cirurgia prévia, neuropatia ulnar concomitante no pulso ou tenossinovite grave. A possibilidade de conversão de cirurgia endoscópica para aberta deve ser discutido antes com o(a) paciente, pois é descrita em 2-5%, devendo ser reduzida com o maior domínio da técnica.
A cirurgia para STC, apesar de representar procedimento terapêutico indiscutível, continua sendo tema controverso com relação a seleção dos pacientes. Os critérios de escolha levam em conta quadro clínico e/ou eletrofisiológico, dependendo do serviço.
Wilson e Sumner(31) advogam cirurgia imediata como tratamento de escolha para STC; o tratamento conservador melhora apenas 50% dos casos e mesmo assim com recorrência de 60%, restando menos que 20% com eficácia duradoura; o uso de talas não melhora a condução nervosa e a infiltração com corticosteróides não conduz a melhora eletrofisiológica mantida; casos
sintomáticos de STC com anormalidade na condução nervosa devem ser conduzidos cirurgicamente.
Johnson(32) advoga tratamento conservador inicial com cirurgia opcional evolutiva; muitos
casos ocupacionais relacionados a movimentos repetitivos podem ser melhorados com talas e mudança de atividade; a melhora pode ser permanente. Os efeitos adversos da cirurgia, apesar de pequenos, não podem ser menosprezados, e incluem descompressão inadequada, STC recorrente, lesão nervosa, distrofia simpática reflexa (síndrome da dor regional complexa), cicatriz
hipertrófica, cicatriz sensível, disestesias e infecção.
Boniface e col(16) relatam que a decisão de descompressão cirúrgica é fortemente
influenciada pela avaliação eletrofisiológica e 75% dos casos confirmados vão para cirurgia. Já pacientes com condução nervosa normal e quadro clínico sugestivo de STC devem evitar cirurgia. A recorrência de sintomas pré-cirúrgicos é maior quando não é realizada eletroneuromiografia prévia.(31) Smith(33) já é mais radical, propondo indicação cirúrgica para STC sem estudo
eletrofisiológico, que deveria ser reservado apenas para a minoria dos casos com diagnóstico clínico duvidoso; sua justificativa está baseada no fato da condução nervosa apresentar positividade menor que 90% nos casos iniciais com sintomas noturnos típicos devido a isquemia nervosa transitória sem lesão permanente da bainha de mielina. Buch-Jaeger(34) e Payan(13) relatam que o
cirurgião que confia nos testes provocativos sem estudo eletrofisiológico para STC, mais cedo ou mais tarde irá operar casos desnecessários. O risco de realizar cirurgias sem melhora clínica a longo prazo e ainda, a perda da força de preensão por secção do ligamento transverso do carpo em trabalhadores manuais, pode ser desastroso na cirurgia indiscriminada sem seleção por
anormalidade na condução nervosa. A melhora clínica nos casos operados com condução nervosa normal é muitas vezes irreal pois ocorre comumente nos primeiros 6 meses com
pseudo-recorrências em 5 anos. Andary e Werner(18) relatam a importância do exame eletrofisiológico antes da cirurgia para melhor seleção dos pacientes; não há, contudo, prognóstico cirúrgico seguro relacionado ao estudo de condução nervosa. Buch-Jaeger e Foucher(35) sugerem que sinais,
descompressão cirúrgica, sendo o exame eletrodiagnóstico necessário em todos os casos. Pascoe e col(36) estudaram a evolução eletrofisiológica após cirurgia para STC; concluem que a diferença de
latência palmar mediano/ulnar melhorou progressivamente até 26 semanas de pós-operatório, com máximo ocorrendo em 6 semanas; a maioria não atingiu valores dentro dos limites normais ("seqüela eletrofisiológica").
Condução nervosa clássica
O estudo eletrofisiológico positivo confirma o diagnóstico e define a gravidade da lesão nervosa; o estudo negativo, contudo, não exclui o diagnóstico.(7) A sensibilidade (achado positivo,
anormal, correlacionando-se precisamente com a doença), e a especificidade dos testes
eletrofisiológicos (negativo, normal, correlacionando-se precisamente com a ausência de doença) não atingem 100% ("gold-standard"); a literatura relata sensibilidade na faixa de 80 a 92%.(18) O estudo de condução nervosa para diagnóstico de STC inclui várias técnicas, não havendo isoladamente método que seja muito melhor que os outros, pois estudos comparativos chegam a diferentes conclusões.(10) Existe, contudo, consenso que o estudo da condução sensitiva é melhor
que a motora.(10,37) As fibras sensitivas são acometidas primeiro nos casos de STC leve; se o caso é
grave, os potenciais de ação do nervo sensitivo podem estar ausentes e o diagnóstico topográfico do bloqueio dependerá da condução nervosa motora anormal; raramente o bloqueio pode acometer seletivamente as fibras motoras (ramo motor saindo do túnel do carpo separadamente).
O estudo eletrofisiológico para diagnóstico de STC, de acordo com parâmetros práticos descritos pelas principais associações americanas(8) deve se iniciar pela condução nervosa sensitiva
"rotina" ou "convencional" no segmento pulso - dedos II ou III (antidrômico ou ortodrômico) com distâncias variando entre 130 e 140 mm; se anormal, deve-se estudar outro nervo sensitivo no mesmo membro (ulnar ou radial) para exclusão de neuropatia periférica. Caso o estudo "rotina" inicial esteja dentro dos limites normais, usualmente menor que 3,7 ms medido no pico com distância de 140 mm, técnicas adicionais mais sensíveis podem ser utilizadas (adiante). Os valores de latência distal motora do nervo mediano (limite superior de normalidade) na literatura variam de 3,71 a 4,4 ms.(9) No nosso serviço(38) o limite superior de normalidade foi de 4,25 ms com ausência
de potencial de ação muscular composto (PAMC) em 2,6%, valores semelhantes aos da literatura, 2,1%.(37)
Condução nervosa – técnicas adicionais para sensibilização
O critério diagnóstico para STC tem se tornado mais preciso com o decorrer do tempo, refletindo avanço nas técnicas eletrofisiológicas. Se fosse utilizado apenas o critério de Simpson de
1956, que descreveu aumento de latência distal motora do nervo mediano, apenas 30-40% dos casos seriam hoje diagnosticados.(39) Técnicas adicionais de sensibilização incluem comparação de
latências sensitivas entre os nervos mediano e ulnar para IV dedo(40), mediano e radial para I dedo,
e ainda, estudo absoluto e comparativo do segmento palma-pulso dos nervos mediano e ulnar (condução mista) com distâncias variando de 70 a 80 mm. Os métodos comparativos de latências são muito úteis pois aumentam a sensibilidade eletrodiagnóstica; o paciente serve como seu próprio controle com menor influência da idade, temperatura e distância, além de diminuir problema com neuropatia periférica de base.(41,42,43) Os limites superiores de normalidade para as técnicas de
sensibilização são variáveis, porém podem ser utilizados os valores mais comumente utilizados: diferença de latência mediano/ulnar 14 cm, IV dedo (≥ 0,50 ms), diferença de latência
mediano/radial 10 cm, I dedo (≥ 0,40 ms), diferença de latência mediano/ulnar mista 8 cm,
palma-pulso (≥ 0,40 ms) e latência absoluta do mediano 8 cm, palma-pulso, (≥ 2,30 ms, pico).
Vários outros métodos de condução sensitiva e motora podem ser utilizados: 1. Técnica da centimetragem, com estimulação segmentar do nervo mediano de cm/cm a partir da região
proximal à prega do pulso até região palmar com registro no II ou III dedo(44,45); a lentificação focal
ocorre 2-4 cm distal à prega do pulso, correspondente à margem distal do ligamento transverso do carpo (borda distal do túnel do carpo); lentificação focal na margem proximal do ligamento, que corresponde ao eixo de movimento do pulso, foi infreqüente.(46) 2. Diferença de latência entre os
nervos mediano e ulnar após estimulação no pulso e registro comum nos músculos
lumbrical/interósseo na região palmar(47); essa técnica pode ser particularmente útil nos casos com
ausência de PAMC do nervo mediano com registro tenar.(48)
Pease e col(49) concluem que o uso de métodos comparativos de condução sensitiva,
mediano/ulnar e mediano/radial, identificam uma grande percentagem de pacientes com STC cujas técnicas "rotina" pulso-dedo estavam normais. Redmond e Rivner(50) alertam para o incremento de
casos falso-positivos quando técnicas mais sensíveis são utilizadas, diminuindo assim a especificidade. Várias técnicas mais sensíveis devem ser positivas para que a especificidade se eleve.(18) Kouyoumdjian e Morita(51) estudando 5 técnicas de condução nervosa para STC com pelo
menos uma delas anormal, concluem que a positividade em ordem decrescente foi: diferença de latência sensitiva mediano/radial, diferença de latência palmar mediano/ulnar, latência palmar absoluta do nervo mediano, diferença de latência sensitiva mediano/ulnar (IV dedo) e latência pulso - II dedo ("rotina", 140 mm).
Vogt e col(48) relatam a utilidade da diferença de latência motora mediano/ulnar, com registro nos músculos lumbrical/interósseo, geralmente atingindo valor superior a 1,0 ms (dados não válidos para síndrome do Guillain-Barrè e polineuropatia inflamatória crônica desmielinizante) nos casos de associação de STC com neuropatia periférica.
Albers e col(52) descrevem a elevada freqüência de diagnóstico eletrofisiológico de STC em
casos de diabetes mellitus e neuropatia periférica leve; a freqüência é maior (33%) quando valores absolutos de latência distal sensitiva "rotina" pulso-dedo, 140 mm, são utilizados, e menor (23%), quando valores relativos são utilizados (diferença de latência sensitiva mediano/ulnar maior que 0,5 ms). Critérios convencionais parecem inapropriados para o diagnóstico de STC em diabéticos; não há correlação com tipo de diabetes ou idade, mas sim, com a duração da doença. Devido a elevada prevalência da STC em pacientes com polineuropatia diabética e, ainda, que critérios
eletrofisiológicos não podem distinguir aqueles com STC clínica, Perkins e col(53) recomendam que a decisão terapêutica para a STC seja tomada independentemente dos achados eletrofisiológicos. Achados eletrofisiológicos compatíveis com STC assintomática em diabéticos seriam manifestação do aumento da vulnerabilidade a sítios de compressão do nervo periférico.(54)
Summary
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common and prevalent entrapment neuropathy in humans; after being compressed on carpal tunnel, 3 to 4 cm distal to the wrist crease, the median nerve underwent focal demyelination either nodal or paranodal; axonal degeneration could be found in advanced cases. The main complaints include nocturnal and postural pain, paraesthesias and numbness in one or both hands, usually awakening patients at night; women, 40 to 60 years old are most affected. Personal risk factors such as advanced age, increased body mass index and "squared" wrist are more important than occupational ones. Magnetic ressonance on carpal tunnel could be useful on selected and atypical cases. Surgical decompression is the best therapy leading to complete relief on most cases; however, there are some controversies on timing and selection of patients that could predict better results. Non-surgical treatment including splints, steroidal/non-steroidal medicines and avoiding some precipitating activities could be used in mild cases. Nerve conduction studies are the best and most used method for CTS diagnosis, showing increased sensory and motor distal latencies on median nerve (reduced conduction velocity on carpal segment).
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