Walnéia Aparecida de Souza
Farmacêutica, Mestre, Professora Assistente, Departa-mento de Farmácia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas, MG, Brasil.
Maricene Sabha
Farmacêutica, Doutora, Laboratório de Farmacologia Cardiovascular, Departamento de Farmacologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Gun Bergsten-Mendes
Médica, Doutora, Departamento de Farmacologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Juan Carlos Yugar-Toledo
Juan Carlos Yugar-Toledo
Médico, Doutor, Ambulatório de Farmacologia Cardio-vascular, Hospital Universitário, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.
Heitor Moreno Jr.
MD, Doutor, Laboratório de Farmacologia Cardiovas-cular, Departamento de Farmacologia e Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular, Hospital Universitário, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.
Resumo do artigo
Introdução: o diagnóstico de hipertensão arterial re-sistente requer avaliação cuidadosa da adesão ao tratamento prescrito.
Objectivo: Este estudo avaliou a adesão ao tratamento anti-hipertensivo em pacientes com hipertensão ar-terial não controlada referenciados ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular, Hospital Universitário, Uni-versidade Estadual de Campinas-Unicamp, Brasil. Método: Um estudo prospectivo de 44 pacientes foi conduzido. A adesão ao tratamento foi avaliada através do auto-relato pelo Teste de Morisky et al. e pelo método de contagem de comprimidos. Foi investigado o conhecimento em relação à doença e ao tratamento anti-hipertensivo. A pressão arterial (PA) foi avaliada mediante aferição da PA ambulatorial e através da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
Resultados: A maioria dos pacientes foram aderentes ao tratamento pelo método contagem de comprimidos no final do estudo (95,5%). A média da adesão no início da segunda fase foi de 90,8% e, no final, de 94,7%. Pelo Teste de Morisky et al., a adesão ao tratamento foi de 36,4%, no início do estudo, e, 68,2%, no final. Somente 40,9% dos pacientes controlaram a PA. Os hipertensos apresentaram altos níveis de conhecimento em relação à doença e ao tratamento, porém não houve relação com controle da pressão arterial.
Conclusões: Apesar dos elevados níveis de adesão ao tratamento, 59,1% dos pacientes permaneceram com a pressão arterial não controlada. Outros motivos que não a adesão ao tratamento devem ser investigados.
Palavras-chave Hipertensão resistente;
Adesão ao tratamento; Tratamento.
Correspondência
Walnéia Aparecida de Souza Departamento de Farmacologia, Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas – Unicamp P.O. Box 6111, 13084-970 Campinas, SP, Brasil Phone: +55 19 3788 9532 Fax: +55 19 E-mail: walne23@yahoo.com.br
Introdução
A hipertensão arterial (HA) é o maior fator de risco independente para morbidade e mortalidade cardiovascular. Seu tratamento ainda está muito aquém das metas pressóricas estabelecidas pelos consensos e diretrizes, quer em países desenvolvidos1, quer em desenvolvimento2. Estudos de prevalência de hipertensão arterial realizados em algumas cidades do Brasil mostraram taxas de 22,3% a 43,9%3.
Apesar de efetivos agentes farmacológicos disponíveis para o tratamento da hipertensão arterial, o seu controle na comunidade está longe do ideal, sendo o principal fator a falta de adesão ao tratamento4,5. Segundo Burnier (2003)6, a baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo é responsável por um inadequado controle da pressão arterial em mais de dois terços dos pacientes hipertensos. Para Setaro (1992)7, a hipertensão arterial resistente tem sido atribuída ao fracasso para seguir uma prescrição médica em aproximadamente 50% dos pacientes com hipertensão.
Os pacientes com HA não controlada (PAS e PAD >140/90 mmHg) apesar da prescrição adequada de anti-hipertensivos em dose plena são frequentemente considerados hipertensos resistentes (Burnier, 2003)6. O VII Joint National Committee Report1 define hipertensão resistente (HR) como a pressão arterial sistólica e diastólica que permanece incontrolada apesar do tratamento com pelo menos três classes de fármacos anti-hipertensivos, entre eles um diurético em dose adequada. A exata prevalência de hipertensão arterial resistente é difícil de determinar, devido às diferenças em como hipertensão resistente é definida6. Alguns estudos sugerem variações em torno de 3% em programas de controle de hipertensão arterial cuidadosamente estruturados; outros alcançam até 29% em instituições de atendimento terciário especializado no tratamento de hipertensão arterial8. No entanto, a prevalência de hipertensão arterial resistente varia de acordo com a população estudada e as ferramentas
diagnósticas e terapêuticas utilizadas. A importância da hipertensão resistente está associada a aumento das taxas de complicações cardiovasculares como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, dissecção aguda de aorta e insuficiência renal nesse grupo de pacientes9.
As principais causas de hipertensão arterial resistente incluem pseudo-resistência, prescrição de doses ou as-sociações inadequadas, hipertensão arterial secundária, prescrição de antiinflamatórios não esteroidais e falta de adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico.
Embora a não-adesão ao tratamento seja um parâmetro difícil de aferição, constitui num instrumento de extrema importância na identificação de hipertensão arterial resistente6.
Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo e auxiliar a identificação de hipertensão arterial resistente em pacientes referenciados como hipertensos não controlados ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular do Hos-pital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil.
Métodos
Desenho do estudo
Estudo prospectivo longitudinal de pacientes referen-ciados ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), São Paulo, Brasil, com diagnóstico de hipertensão arterial não controlada que foram acom-panhados por um período de 12 meses em duas etapas.
Na primeira etapa, foi realizado um seguimento dos pacientes por um período de 6 meses a fim de avaliar e otimizar a terapia não farmacológica e farmacológica. Foi realizado um levantamento do perfil socio-econômico e sócio-demográfico, das características clínicas dos pa-cientes e de informações em relação ao conhecimento sobre hipertensão arterial e seu tratamento. Durante a segunda etapa, o seguimento dos pacientes foi realizado
“...a baixa adesão ao tratamento anti-hipertensivo é responsável por
um inadequado controle da pressão arterial em mais de dois terços
dos pacientes hipertensos.”
de Morisky et al. (1986)10 e receberam o medicamento para investigação da adesão ao tratamento pelo método indireto de contagem de comprimidos. Para a realização desse teste, os pacientes efetuaram quatro retornos a cada 35 dias, quando a pressão arterial foi aferida e foi analisada a adesão ao tratamento. Durante todo o estudo, os pacientes foram orientados em relação à hipertensão, reforçando-se a importância de seguir o tratamento far-macológico e não-farfar-macológico.
Os critérios de inclusão foram: ter 18 a 65 anos; estar em seguimento do tratamento no ambulatório há pelo menos seis meses antes de entrar no estudo; ter diagnóstico de pressão arterial não controlada; estar com as consultas médicas programadas de forma habitual; aceitar participar do estudo. Os critérios de exclusão incluíram: hipertensão arterial secundária, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, infarto agudo do miocárdio, apnéia obstrutiva do sono, falência da função renal (investigado no período de seis meses antes de iniciar o estudo). Para os critérios de exclusão e inclusão, foram utilizados exames laboratoriais e exames específicos, dependendo da hipótese diagnóstica.
Coleta de dados
O protocolo usado no estudo incluiu a análise de variáveis como: características socio-econômicas e sócio-demográficas, presença de co-morbidades e utilização de medicamentos. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e nos prontuários dos pacientes.
Material educacional
O material educacional em relação à hipertensão e o seu tratamento foram elaborados de acordo com recomendações padronizadas e modificados e validados pelos médicos, enfermeiras, farmacêuticos e pacientes do ambulatório. Esse material foi utilizado também na orientação em relação ao tratamento não farmacológico. Os pacientes foram também orientados para monitorar sua PA em casa e registrar numa carteirinha de registro da PA.
Otimização da terapêutica
A otimização da terapêutica foi realizada, adequando-se às necessidades terapêuticas e a disponibilidade dos fármacos para serem dispensados, seguindo as reco-mendações do VII Joint (2003)1 e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002)11. Na otimização da
tera-médica, a anamnese farmacológica pós-consulta, com participação nas decisões do plano terapêutico, a detecção de reações adversas e as interações medicamentosas.
Medida da pressão arterial
A aferição da PA ambulatorial foi padronizada e seguiu as recomendações das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial11. A PA foi aferida por esfigmomanômetros de coluna de mercúrio, periodicamente testados e devidamente calibrados. Durante o atendimento ambulatorial, a PA registrada foi a média das aferições obtidas nos dois braços, com o paciente sentado com as costas apoiadas (após pelo menos 10 minutos de descanso) e com intervalo de dois minutos entre estas. Quando ocorreram pressões diferentes nos dois braços, estas foram registradas e serviram de parâmetro para outras medidas aquela do braço com PA mais elevada.
Todos os indivíduos foram submetidos à Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de acordo com as recomendações das III Diretrizes para uso da MAPA12. A MAPA foi realizada por um período de 24 horas, pelo processo oscilométrico, utilizando o equipamento Spacelab (USA) modelo nº 90207. Os valores médios do início da primeira etapa, e, do início e final da segunda etapa foram comparadas. A análise dos valores da PA obtidos durante a MAPA foi realizada pelos farmacêuticos.
De acordo com os valores da PA ambulatorial e MAPA, foram considerados hipertensos controlados, pacientes com a PA ambulatorial sistólica e diastólica <140/90mmHg e MAPA de 24 h <130/80 mmHg. Os pacientes hipertensos com hipertensão arterial resistente mostraram valores de PA ambulatorial >140/90mmHg e MAPA de 24 h >130/80 mmHg.
“Embora a não-adesão ao
tratamento seja um parâmetro
difícil de aferição, constitui
num instrumento de extrema
importância na identificação de
hipertensão arterial resistente.”
Análise da adesão ao tratamento
A adesão ao tratamento foi analisada na segunda etapa do estudo. Durante esse período, os pacientes receberam os medicamentos prescritos. A adesão foi medida pelo método contagem de comprimidos em cada retorno do paciente ao ambulatório. A diferença entre o número de comprimidos efetivamente usados e o número de comprimidos que deveriam ter sido usados de acordo com a prescrição médica13 foram determinados. Pacientes que consumiram ≥80% para cada medicamento prescrito foram classificados como aderentes14. A adesão também foi avaliada pelo Teste de Morisky et al10, utilizando-se quatro questões com respostas de sim ou não que avaliaram a atitude dos pacientes frente à tomada dos medicamentos. Foram considerados aderentes os pacientes que obtiveram pontuação máxima de 4 pontos. Os pacientes responderam a esse teste no início e final da segunda etapa.
Conhecimento em relação à hipertensão e seu tratamento
Durante a primeira etapa, os pacientes responderam a um questionário em relação à hipertensão arterial e o seu tratamento. Utilizou-se um questionário de 10 questões com respostas verdadeira ou falsa15, sendo atribuído um ponto a cada resposta verdadeira. Respostas de pacientes controlados e não-controlados foram comparadas. Foram considerados como tendo bom conhecimento pacientes que obtiveram pontuação ≥7.
Análises estatísticas
Os dados, depois de coletados, foram organizados em um banco de dados do EPI-Info V.6.04d (2001). Os dados descritivos foram expressos como a média ± desvio padrão da média. As variáveis contínuas foram analisadas pelo Teste t pareado de Student. ANOVA foi usada na compara - ção de mais de dois grupos, seguida do Teste de Tukey e Contraste. As variáveis categóricas foram comparadas com o Teste do χ2, Teste Exato de Fisher, Teste de McNemar e Teste de Wilcoxon. A adesão ao tratamento pelo método contagem de comprimidos foi comparada pelo Teste de
regressão linear. A análise foi realizada, utilizando-se o SPSS for Windows (Statistical Package for the Social Sciences, USA) e o SSA System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.02. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa pela Faculdade de Ciências Médicas e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Informado.
RESULTADOS
Características clínicas e demográficas
Dos 69 pacientes referenciados ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular como hipertensos não controlados, apenas 44 pacientes atenderam aos critérios de inclusão e foram acompanhados para a análise da adesão ao tratamento. O grupo de pacientes com PA controlada foi constituído por 18 pacientes (40,1%) e o de hipertensos resistentes (não controlados) por 26 pacientes (59,1%). As principais características dos dois grupos estão apresentadas no Quadro I.
É importante notar que 75% dos pacientes tomavam medicamentos anti-hipertensivos por mais de 10 anos e tomavam em média 5,4±1,08 medicamentos diariamente. Quanto às co-morbidades, os problemas mais comuns foram os endócrinos (18,2%), principalmente diabetes (9,1%), hipertireoidismo (2,3%) e hipotireoidismo (6,8%); sistema digestivo, principalmente gastrite (15,9%);
psi-quiátricos como depressão (18,2%); urológico (15,9%), prin cipalmente incontinência e osteomusculares ou reu-máticas (9,1%).
Tratamento anti-hipertensivo
A otimização da terapia farmacológica foi realizada durante todo o estudo. As classes de fármacos anti- -hipertensivos utilizadas no início e final do estudo estão listadas no Quadro II.
No final do estudo, os anti-hipertensivos mais uti-lizados foram os diuréticos (113,6%), bloqueadores de
“Este estudo ... exemplifica como o seguimento farmacoterapêutico
auxiliando na monitorização e promovendo a adesão ao tratamento,
canais de cálcio (72,7%) e antagonistas dos receptores de angiotensina II (65,8%). Os pacientes com medicamentos anti-hipertensivos em combinação de doses fixas variaram
de 7 (17,5%) no início do estudo para 22 (50,0%) no final do estudo. Em ambos os períodos do estudo, a combinação em doses fixas mais prescritas foram losartan
Grupos
Características controlados (n=18) não controlados (n=26) Total (n=44)
n % n % n % Idade (anos)* 18 to 50 5 27,8 20 76,9 25 56,8 >50 13 72,2 6 23,1 19 43,2 Sexo Masculino 3 16,7 9 3,46 12 27,3 Feminino 15 83,3 17 65,4 32 72,7 Estado civil Casado 11 61,1 19 73,1 30 68,2 Não casado 7 38,9 7 26,9 14 31,8 Ocupação Desempregado 3 16,7 4 15,4 7 15,9 Empregado 2 11,1 5 19,2 7 15,9 Aposentado 8 44,4 7 26,9 15 34,1
Afastado por doença 5 27,8 10 38,5 15 34,1
Nível educacional
≤4 anos de escola 5 27,8 3 11,5 8 18,2
>4 anos de escola 13 72,2 23 88,5 36 81,8
Renda familiar (salário mínimo)†
1 a 3 13 72,2 18 69,2 31 70,5 >3 5 27,8 8 30,8 13 29,5 Tempo de hipertensão 1 a 5 5 27,8 4 15,4 9 20,5 > 10 anos 13 72,2 22 84,6 35 79,5 Tempo de tratamento 1 a 5 anos 5 27,8 6 23,1 11 25,0 >10 anos 13 72,2 20 76,9 33 75,0 Bebida alcoólica Sim 1 5,6 2 7,69 3 6,8 Não 17 94,4 24 92,3 41 93,2 Actividade física Sim 5 27,8 9 34,6 14 31,8 Não 13 72,2 17 65,4 30 68,2 Tabagismo Sim 2 11,1 4 15,4 6 13,6 Não 16 88,9 22 84,6 38 86,4
Índice de Massa Corpórea
Normal 3 16,7 2 7,69 5 11,4
Sobrepeso 8 44,4 8 30,8 16 36,4
Obeso 7 38,9 16 61,5 23 52,2
† aproximadamente 100 dólares *p<0,05 (controlados versus não controlados)
mais hidroclorotiazida (11,4%/29,5%). Na segunda etapa, as combinações em doses fixas de inibidores da enzima conversora de angiotensina mais bloqueadores de canais de cálcio também foram os mais prescritos (11,4%). Para os 26 (59,1%) pacientes que no final do estudo permaneceram com níveis de PA não controlados, foram prescritos 3,69 ± 0,93 medicamentos contra 3,22 ± 0,73 prescritos para 18 (40,9%) pacientes com PA controlada; a diferença não foi estatisticamente significativa nos dois grupos (p=0,186).
Em relação às reações adversas, estas foram detectadas em 14 (31,8%) pacientes. Os medicamentos que causa - ram maior incidência de reações adversas classificados de acordo com o Anathomical-Therapeutical Chemical Classification System (ATC), foram: os diuréticos 6 (13,6%), bloqueadores de canais de cálcio 3 (6,8%), inibidores da enzima conversora de angiotensina 2 (4,5%), antagonistas de receptores de angiotensina II 1 (2,3%), redutores do colesterol 2 (4,5%). Os resultados encontram-se no Quadro III.
As interações medicamentosas foram verificadas com os antinflamatórios 3 (6,8%) e um vasoconstritor nasal 1 (2,3%).
Primeira etapa
Conhecimento em relação à hipertensão.
A média de conhecimento foi de 8,2±1,1. Noventa e três porcento dos pacientes demonstraram bom conhecimento em relação à doença e ao tratamento. Somente para a questão “pressão alta pode ser tratada sem medicamentos”, a porcentagem de respostas corretas foi inferior a 50%.
Apesar dos altos níveis de conhecimento em relação à doença e ao tratamento, não houve associação com o controle da pressão arterial, também revelado pelas médias similares obtidas pelos hipertensos controlados e não controlados (8,5±1,1 e 8,0±1,0, respectivamente). Os resultados encontram-se no Quadro IV.
Quadro II
Classes de Fármacos utilizados para o tratamento de pacientes hipertensos no início e no final do estudo da adesão ao tratamento.
Classes de fármacos Início % Final % p
Diuréticos 104,5 113,6 0,157 hidroclorotiazida 86,4 82 clortalidona 6,8 9 espironolactona 2,3 13,6 clopamida 4,5 9 furosemida 4,5 -Antagonistas β-adrenérgicos 61,3 56,8 0,466 propranolol 34 11,4 atenolol 20,5 31,8 metoprolol 2,3 2,3 pindolol 4,5 9,0 carvedilol - 2,3 Bloqueadores de canais de Ca 63,8 72,7 0,410 nifedipina 36,5 18,1 anlodipina 20,4 36,4 lercanidipina - 2,3 manidipina 2,3 2,3 diltiazem 2,3 11,3 verapamil 2,3 2,3 Inibidores da ECA 43,1 25 0,002 captopril 38,6 6,8 enalapril 4,5 13,6 lisinopril - 2,3 ramipril - 2,3 Antagonistas Receptores de Agiotensina II 25 65,8 0,001 losartan 15,9 54,5 telmisartan 2,3 4,5 candesartan 4,5 4,5 irbesartan 2,3 2,3 Agentes antiadrenérgicos de ação central 22,5 12,5 0,760 Metildopa 22,5 12,5 Vasodilatadores 4,5 -Hidralazina 4,5 -Quadro III
Distribuição dos medicamentos que causaram maior incidência de reações adversas na população em estudo.
Medicamentos prescritos
(Classificação ATC) f (%)
Diuréticos
Espironolactona 6 13,6 Bloqueadores de canais de cálcio
Nifedipina 3 6,8 Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Captopril 2 4,5 Antagonistas de receptores de angiotensina II
Losartan 1 2,3 Redutores do colesterol
Sinvastatina 2 4,5 Total 14 31,8
Controle da pressão arterial
A média da PA dos pacientes no início do estudo foram consistentes com hipertensão arterial não controlada. A média da PA ambulatorial sistólica e diastólica, PA pela MAPA de 24 horas e a frequência cardíaca en-contram-se no Quadro V. Após seis meses, a média da PA foi significativamente menor (p<0,05), mas, apesar dos esforços no ajuste da terapêutica e orientação com relação ao tratamento, 33 (75,0%) pacientes continuaram ainda não controlados.
Segunda etapa
Avaliação da adesão.
A avaliação da adesão no início da segunda etapa mostrou que 28 (63,6%) pacientes tinham usado ≥80%
Questões NC C Total p
n % n % n %
Pressão alta é para toda vida
Verdadeiro 19 43 14 32 33 75 1,0
Falso 7 16 4 9 11 25
Hipertensão-é assintomática
Verdadeiro 19 43 14 32 33 75 1,0
Falso 7 16 4 9 11 25
Pressão alta é 140 mmHg por 90 mmHg
Verdadeiro 17 39 15 34 32 73 0,3
Falso 9 20 3 7 12 27
Pressão alta traz complicações
Verdadeiro 26 59 18 41 44 100
-Falso 0 0 0 0 0 0
O tratamento é para a vida toda
Verdadeiro 24 54 18 41 42 95
-Falso 2 5 0 0 2 5
Pressão alta pode ser tratada sem remédios
Verdadeiro 10 23 5 11 15 34 0,5
Falso 16 36 13 30 29 66
Fazer exercícios físicos controla a pressão
Verdadeiro 21 48 15 34 36 82 1,0
Falso 5 11 3 7 8 18
Perder peso controla a pressão arterial
Verdadeiro 25 57 16 36 41 93
-Falso 1 2 2 5 3 7
Diminuir o sal controla a pressão
Verdadeiro 26 59 17 39 43 98
-Falso 0 0 1 2 1 2
Diminuir o nervosismo controla a pressão arterial
Verdadeiro 26 59 17 39 43 98
-Falso 0 0 1 2 1 2
NC= PA não controlada C= PA controlada
Quadro V
Medidas da pressão arterial no início, antes e final do estudo.
Pressão Arterial Início Antes da adesão Após adesão
Média ± Desvio Padrão da Média
PAS MAPA24 h 144±17 135±18* 133±17*
PAD MAPA 24 h 92±14 87±13* 85±13*
Ambulatorial PAS 164±19 160±24* 145±16*†
Ambulatorial PAD 104±11 101±13* 95±10*†
Frequência cardíaca 73±11 75±12 75±8
*p < 0,05 vs.início; †p < 0,05 vs. antes da adesão. MAPA- Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. PAS- pressão arterial sistólica, mmHg; PAD- pressão arterial diastólica, mmHg; Freqüência cardíaca, batimentos/min.
dos comprimidos de cada medicamento prescrito e foram classificados como aderentes. Na segunda visita, o número de pacientes aderentes aumentaram para 35 (79,5%); na terceira visita, para 40 (90,9%) e, no final do estudo, 42 (95,4%) pacientes foram aderentes, indicando que com o seguimento do paciente pela equipe multidisciplinar houve uma correlação alta e positiva (r=0,958). A média da adesão no início da segunda fase foi de 90,8% e, no fi nal do estudo, 94,7%. Os dados encontram-se na Figura 1.
Figura 1
Adesão após cada retorno, dos pacientes hipertensos do Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular do HC-Unicamp.
O Teste de Morisky et al. discordou do método contagem de comprimidos, pois, no início, somente 16 (36,4%) pacientes obtiveram quatro pontos e foram classificados como aderentes. No final do estudo, este valor aumentou para 30 (68,2%; p=0,001) pacientes.
Apesar de não existir diferenças entre pacientes controlados e não controlados, houve uma forte tendência para melhor aderência entre os pacientes controlados (p=0,07). O número e a porcentagem dos pacientes que responderam “não” antes e após a segunda fase encontram-se no Quadro VI.
Controle da pressão arterial.
Como mostrado no Quadro V, no final da segunda fase, houve uma queda significativa da PA ambulatorial, mas 26 (59,1%) pacientes permaneceram ainda com a PA não controlada.
Discussão
Neste estudo, após um ano de seguimento dos pacientes, apesar da otimização da farmacoterapia dos anti-hipertensivos, da orientação em relação ao tratamento farmacológico e não farmacológico e dos elevados níveis de adesão ao tratamento, apenas 40,9% dos pacientes controlaram a PA.
Com relação à avaliação da adesão ao tratamento, verificou-se que não houve relação entre o auto-relato e a contagem de comprimidos. No início da segunda fase, 64,6% dos pacientes foram aderentes pelo método contagem de comprimidos, enquanto 36,4% foram aderentes pelo teste de Morisky et al. Normalmente a medida de auto-relato tende a superestimar a adesão. No entanto, no presente estudo verificou-se que a adesão pela contagem de comprimidos foi superior ao auto- -relato. Essa aparente discrepância pode ser explicada pelos critérios definidos por ambos os métodos. Pacientes com contagem de comprimidos ≥80%, mas <100% (aderente) responderam “sim” a uma ou mais questões do Teste de Morisky et al. e foram classificados como não aderentes. Portanto, torna-se difícil relacionar os dois métodos, pois, para o paciente ser considerado aderente pelo método de Morisky et al., ele tem que “tomar os medicamentos no mesmo horário, não esquecer de tomar e não parar de tomar os medicamentos quando se sente bem ou mal”. Também devido ao maior relacionamento com os pacientes durante o seguimento farmacoterapêutico, conseguiu-se que os mesmos fossem honestos o suficiente para admitir alguma falha na adesão, explicando os mais baixos escores no Teste de Morisky et al.
Mas o auto-relato continua a ser um método muito utilizado, devido a sua simplicidade e baixo custo16. DeGeest et al (1995)17, em seus estudos, encontraram que o auto-relato foi um método fidedigno e válido de medida de adesão em pacientes transplantados.
Quadro VI
Distribuição dos pacientes hipertensos no início e final do estudo pelo Teste de Morisky et al.
Grupos
Início Final Total n % n % n % Esquece de tomar os remédios?
Sim 14 32 7 16* 21 24 Não 30 68 37 84 67 76 Descuida-se do horário de tomar os remédios?
Sim 15 34 11 25 26 30 Não 29 66 33 75 62 70 Sente-se bem, deixa de tomar os remédios?
Sim 3 7 0 0 3 3 Não 41 93 44 100 85 97 Sente-se mal, deixa de tomar os remédios?
Sim 10 23 2 5* 12 14 Não 34 77 42 95 76 86
frente à tomada dos medicamentos. Entretanto, não houve diferença estatística significativa nos escores do teste para pacientes com pressão arterial controlada e não controlada. Mas houve uma forte tendência para melhor adesão entre os pacientes controlados que os não controlados (p=0,072).
Em relação ao conhecimento sobre doença e tra-tamento, observou-se que os hipertensos apresentaram conhecimento satisfatório. No entanto, o conhecimento não se relacionou com o controle da PA. A aquisição do conhecimento é fundamental, mas é o primeiro passo. Prevenir e tratar a hipertensão arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doença, de suas inter-relações, de suas complicações e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introdução de mudanças de hábitos de vida. A implementação efetiva das mudanças é lenta e, por depender de medidas educativas, necessita de continuidade. Deve ser promovida por meio de ações individualizadas, elaboradas para atender às necessidades específicas de cada paciente2. Portanto, na tentativa de obter uma melhor adesão ao tratamento medicamentoso, algumas medidas foram implementadas. Além de promover a educação dos pacientes, com relação à orientação em relação ao tratamento farmacológico e não farmacológico e à orientação em relação à medida da PA no domicílio, foi analisada a situação clínica do paciente, se o esquema terapêutico estava adequado e se os medicamentos es-ta vam promovendo adequado controle da pressão arterial, sem o aparecimento dos efeitos adversos.
Outras medidas estratégicas foram relacionadas à facilitação às consultas médicas pelo fornecimento de vale transporte, dispensação dos medicamentos e maior tempo nos cuidados com o paciente em cada visita ao ambulatório.
Também a adoção de medidas relacionadas à sim-plificação dos esquemas terapêuticos foi realizada. Esquemas complexos dificultam a adesão dos pacientes, podendo resultar em falha na continuidade dos cuidados e insatisfação do paciente levando a inefetividade do tratamento4. A simplificação dos esquemas terapêuticos tem sido analisada em vários estudos. Em uma revisão sistemática sobre intervenção para melhorar a adesão ao tratamento realizada por Krousel-Wood (2005)18, foi verificado que a simplificação dos esquemas terapêuticos resultou em uma melhora significativa da adesão ao tratamento. Para a simplificação dos esquemas terapêuticos, optou-se pela utilização de anti-hipertensivos de longa
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(t1/2 39 horas) e menos nifedipina (t1/2 1,8 horas). Os anti-hipertensivos de curta ação devem ser evitados pela necessidade de freqüentes doses, levando à não-adesão ao tratamento19. A simplificação dos esquemas terapêuticos foi baseada na disponibilidade dos medicamentos. Portanto, os medicamentos anti-hipertensivos de curta acção foram substituídos à medida do possível por medicamentos de meia-vida prolongada, pois estes permanecem efetivos por um longo período, tornando o esquema terapêutico mais confortável e mantendo a PA controlada durante ocasional esquecimento na tomada da medicação.
Também optou-se pela prescrição de medicamentos com um perfil favorável de tolerabilidade, tais como os antagonistas de receptores de angiotensina II, princi-palmente por apresentarem poucos efeitos adversos. Devido à eficácia, boa tolerabilidade e conveniência na administração com outros anti-hipertensivos, esta classe de fármacos tem demonstrado ser uma opção vantajosa para melhorar a adesão na hipertensão arterial. Além disso, os antagonistas de receptores de angiotensina II são efetivos no controle da hipertensão associados com lesões em órgãos-alvo20.
Outra estratégia utilizada na terapêutica anti- -hipertensiva foi a utilização de combinações em doses fixas dos fármacos. No final do estudo, a prescrição deste tipo de combinação aumentou de 17,5% para 50%. Embora no final do estudo tenha aumentado o número de fármacos prescritos aos pacientes (mas sem diferença estatística significativa), principalmente para aqueles não controlados, as doses diárias foram reduzidas, devido à prescrição de combinações em doses fixas, auxiliando na simplificação dos esquemas terapêuticos.
Estudos de Materson et al. (1995)21 demonstraram que as combinações em doses fixas contendo um diurético são mais efetivas que aqueles que não possuem, pois os diuréticos acentuam a eficácia anti- -hipertensiva de todas as outras classes de fármacos. Para Oparil (1998)19, a combinação dos inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores de canais de cálcio também é promissora, pois os inibidores da enzima conversora de angiotensina reduzem o edema periférico que frequentemente se apresenta com a utilização de bloqueadores de canais de cálcio do tipo das diidropiridinas, melhorando seu perfil de tolerabilidade. Portanto, todas as estratégias apontadas durante o estudo foram responsáveis por um aumento da adesão de 63,6% para 95,4% (contagem de comprimidos) e, de 36,4%, para
68,2% (Teste de Morisky et al.).
Com relação à PA, na primeira fase do estudo, 75,0% dos pacientes não controlaram. Já na segunda fase, a média da PA foi significativamente menor (p<0,05), mas apesar dos esforços na otimização da terapêutica, elevados índices de adesão ao tratamento e orientação com relação ao tratamento farmacológico e não farmacológico, 59,1% dos pacientes continuaram ainda não controlados. Mesmo não atingindo os níveis pressóricos ideais, houve uma redução significativa da pressão ambulatorial. Entre os fatores responsáveis pelo não controle da PA, podem estar relacionados a obesidade da maioria dos pacientes não controlados e o sedentarismo. Apesar dos esforços na conscientização dos pacientes em relação ao tratamento não medicamentoso, não foi obtido sucesso neste aspecto.
Este estudo foi conduzido apenas em um Ambulatório, o que limitou sua validade externa, mas exemplifica como o seguimento farmacoterapêutico auxiliando na monitorização e promovendo a adesão ao tratamento, ajudou na identificação de pacientes hipertensos não controlados. A simplificação dos esquemas terapêuticos, a utilização de combinações em doses fixas e a prescrição de fármacos com melhor perfil de tolerabilidade, associadas a estratégias educacionais melhoraram a adesão ao tratamento e reduziram a pressão arterial. Apesar dos elevados níveis de adesão ao tratamento a maioria dos pacientes permaneceram com a pressão arterial não controlada. Outros motivos que não adesão ao tratamento devem ser investigados.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pela CAPES, CNPq, FAPESP, FAEP (São Paulo, Brasil), UNIFAL (Alfenas-MG).
Walnéia Aparecida de Souza
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