UNIVERSIDADE DE FRANCA
Rosely Oliveira de Almeida
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PRECOCE AVANÇADO (PIPA):
Um estudo à luz dos princípios da promoção da saúde
FRANCA – SP 2019
Catalogação na fonte – Biblioteca Central da Universidade de Franca
Almeida, Rosely Oliveira de
A45p Programa de intervenção precoce avançado (pipa) : um estudo à luz dos princípios da promoção da saúde / Rosely Oliveira de Almeida ; orientador: Regina Célia de Souza Beretta. – 2019
92 f. : 30 cm.
Dissertação de Mestrado – Universidade de Franca
Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu – Mestre em Promoção de Saúde 1. Promoção de saúde – Neonatal. 2. Neonatos de Risco. 3. Intervenção
precoce. 4. Programa de intervenção precoce avançado (PIPA). I. Universidade de Franca. II. Título.
ROSELY OLIVEIRA DE ALMEIDA
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PRECOCE AVANÇADO (PIPA):
Um estudo à luz dos princípios da promoção da saúde
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, como exigência parcial para obtenção do título de Mestra em Promoção de Saúde.
Orientação: Prof.ª Dra. Regina Célia de Souza Beretta
FRANCA – SP 2019
AGRADECIMENTOS
É tempo de agradecer o encerramento de mais um ciclo e de reverenciar a vida e o que há de mais importante nela: as pessoas, as quais me inspiraram a ser quem sou.
Inicio agradecendo aos meus ancestrais, símbolo de simplicidade e honra.
Aos meus pais, Oswando e Maria, que em ações transbordaram exemplos de trabalho, dedicação e fé.
Ao meu irmão, Leandro, e minha prima Lusimar, por me ajudarem a suportar as frustrações e, mais ainda, por me ajudarem a transformá-las em superação.
Aos meus amigos de sempre e aos que nesta jornada pude encontrar: Lucas, Nádia, Carlos e Maria Luiza, vocês foram pessoas imprescindíveis para que voltasse a acreditar em mim.
Ao Alex Garcia, que direcionou seu olhar a mim, resgatando-me e conduzindo-me a um lugar onde nem mesmo eu acreditaria chegar.
Ao meu marido, Juliano, que caminha comigo em busca da construção do significado da palavra parceria.
À minha filha, Maísa, que me inspira vida; desculpe-me pelas ausências, que foram apenas físicas: você sempre estará em meus pensamentos e em meu coração, preenchendo meu ser. Obrigada por suportar minha ausência mostrando-me sua importância em minha vida.
À Maura, que carinhosamente cuidou tão bem de minha filha, me proporcionando segurança para estar longe.
À professora Regina Célia de Souza Beretta, pelo incentivo, pela disponibilidade, liberdade de ação e respeito acima de tudo; obrigada por estender sua mão e me orientar nesta pós-graduação.
Por fim, a todos que fazem parte de minha vida pessoal e profissional e que aqui não foram nomeados. Muito obrigada por estarem comigo!
“Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim decidir entre rir ou chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar; porque descobri no caminho incerto da vida, que o mais importante é o decidir.”
(Autor desconhecido)
“Promover saúde é promover a vida. É compartilhar possibilidades para que todos possam viver seus potenciais de forma plena. [...] É reconhecer que a cooperação, solidariedade e transparência [...] precisam ser, urgentemente, resgatadas. Promover a saúde é uma imposição das circunstâncias atuais que apontam para a necessidade imperiosa de novos caminhos éticos para a sociedade.”
RESUMO
ALMEIDA, R. O. Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA): Um estudo à
luz dos princípios da promoção da saúde. 2019, 92p. (Mestrado em Promoção de
Saúde) -Universidade de Franca, Franca.
Resumo
Introdução: A abrangência da atuação da promoção da saúde deve contemplar desde fatores ambientais, políticos, sociais e outros que, articulados, possam contribuir com o favorecimento das necessidades do ser humano referentes à saúde, e que promovam assistência ao desenvolvimento humano em todas as etapas de seu ciclo de vida. No caso dos neonatos de risco, é necessária ainda mais atenção à assistência oferecida, pois a prematuridade representa uma das principais causas de óbito, sendo também causa de sequelas que podem perdurar até a vida adulta, tais como atraso motor, problemas visuais, problemas respiratórios, déficit cognitivo, entre outros. Objetivo: conhecer o Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA) no município de Patos de Minas, MG, suas ações, seus resultados e como ele, em sua resolução legal e em sua execução nesse município, contempla os princípios da promoção da saúde, explicitados com destaque na Carta de Ottawa. Métodos: estudo qualitativo, descritivo e documental realizado na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), no município de Patos de Minas, MG. Foi realizada uma análise de conteúdo dos documentos referentes ao PIPA (deliberações do (CIB-SUS/MG), relatórios anuais e outros documentos com informações agregadas disponibilizados pelo município), à luz dos princípios da Promoção da Saúde explicitados na Carta de Ottawa (1986). Resultados: Constatou-se que o PIPA, tanto em sua resolução quanto em sua execução no município investigado, não satisfaz os princípios de promoção da saúde em sua integralidade. Quanto aos três pré-requisitos para a promoção da saúde, o PIPA em sua resolução satisfaz a defesa de causa e mediação, e, parcialmente, a capacitação. No município, satisfaz a defesa de causa, capacitação e, parcialmente, a mediação. Já no tocante aos cinco campos de ação, o PIPA em sua resolução satisfaz a implementação de políticas públicas e, parcialmente, a reorientação dos serviços de saúde. No município, satisfaz parcialmente apenas dois campos a implementação de políticas públicas e a criação de ambientes saudáveis. Conclusão: No município investigado, há necessidade de promover a capacitação de seus usuários para sua inclusão social, fortalecer ações comunitárias, divulgar o programa junto à população (destacando a importância do investimento na prevenção de agravos aos neonatos de risco), desenvolver ações políticas para avaliar e ampliar o programa com a participação da comunidade, oportunizar um acompanhamento que rompa com o modelo clínico, e desenvolver ações no sentido de promover a criação de ambientes saudáveis.
ABSTRACT
ALMEIDA, R. O. “Advanced Early Intervention Program” (PIPA): a study in light of the
principles of health promotion. 2019. 92 pages. (Master’s in Health Promotion) –
University of Franca.
Introduction: Health promotion should include environmental, political, social and other factors that may contribute to the health needs of human beings and promote human development assistance throughout their life span. In the case of newborns at risk, even more attention is necessary when it comes to health care, since prematurity is one of the main causes of death, and is also the cause of sequels that can last until adulthood, such as motor retardation, visual and respiratory conditions, and cognitive deficit, among others. Objective: understand the “Advanced Early Intervention Program” (PIPA, in Portuguese) in the municipality of Patos de Minas, state of Minas Gerais, its actions and its results and how the program, both in its legal resolution and development in the municipality of Patos de Minas encompasses the principles of health promotion outlined in the Ottawa Charter (1986). Method: qualitative, descriptive and documentary study carried out at “The Parents and Friends' Association of Exceptional People” (APAE, in Portuguese), in the municipality of Patos de Minas, Minas Gerais state. Content analysis of PIPA documents (CIB-SUS / MG deliberations, annual reports and other documents with aggregated information) was carried out in light of the principles of Health Promotion outlined in the Ottawa Charter. Results: PIPA both in its resolution and in its development in Patos de Minas does not fully meet the principles of health promotion. With regards to the three prerequisites of health promotion, PIPA in its legal resolution meets the requirements of advocacy and mediation, though only to some extent the requirement of training. In the municipality, it meets the criteria of defense of cause and qualification, but only to a certain extent the criterion of mediation. As to the five fields of action, PIPA in its resolution meets the requirement of implementation of public policies and to some extent the reorientation of health services. Also, in Patos de Minas only two fields are partially satisfied: the implementation of public policies and the creation of healthy environments. Conclusion: in the setting investigated, there is a need to promote the empowerment of users for social inclusion, strengthen community actions, make the program known among the population (highlighting the importance of investing in the prevention of newborns at risk), evaluate and expand the program with the participation of the community, provide health care that breaks away from the clinical model, and develop actions to promote the creation of healthy environments.
ALMEIDA, R. O. Programa de Intervención Precoz Avanzada (PIPA): Un estudio a la luz de los principios de la promoción de la salud. 2019, 92p. (Maestría en Promoción de Salud) -Universidad de Franca, Franca.
Resumen
Introducción: El alcance de la actuación de la promoción de la salud debe contemplar desde factores ambientales, políticos, sociales y otros que, articulados, puedan contribuir con el favorecimiento de las necesidades del ser humano referentes a la salud, y que promuevan asistencia al desarrollo humano en todas las etapas de su ciclo de vida. En el caso de los recién nacidos de riesgo, es necesaria aún más atención a la asistencia ofrecida, pues la prematuridad representa una de las principales causas de muerte, siendo también causa de secuelas que pueden perdurar hasta la vida adulta, tales como retraso motor, problemas visuales, problemas respiratorios , déficit cognitivo, entre otros. Objetivo: conocer el Programa de Intervención Precoz Avanzada (PIPA) en el municipio de Patos de Minas, MG, sus acciones, sus resultados y cómo él, en su resolución legal y en su ejecución en ese municipio, contempla los principios de la promoción de la salud, explicitados con destaque en la Carta de Ottawa. Métodos: estudio cualitativo, descriptivo y documental realizado en la Asociación de Padres y Amigos de los Excepcionales (APAE), en el municipio de Patos de Minas, MG. Se realizó un análisis de contenido de los documentos referentes al PIPA (deliberaciones del CIB-SUS / MG, informes anuales y otros documentos con informaciones agregadas disponibilizadas por el municipio), a la luz de los principios de la Promoción de la Salud explicitados en la Carta de Ottawa (1986). Resultados: Se constató que el PIPA, tanto en su resolución como en su ejecución en el municipio investigado, no satisface los principios de promoción de la salud en su integralidad. En cuanto a los tres requisitos previos para la promoción de la salud, el PIPA en su deliberación satisface la defensa de causa y mediación, y parcialmente la capacitación. En el municipio, satisface la defensa de causa, capacitación y, parcialmente, la mediación. En cuanto a los cinco campos de acción, el PIPA en su deliberación satisface la implementación de políticas públicas y, parcialmente, la reorientación de los servicios de salud. En el municipio, satisface parcialmente sólo dos campos la implementación de políticas públicas y la creación de ambientes saludables. Conclusión: en el municipio investigado, hay necesidad de promover la capacitación de sus usuarios para su inclusión social, fortalecer acciones comunitarias, divulgar el programa junto a la población (destacando la importancia de la inversión en la prevención de agravios a los recién nacidos de riesgo), desarrollar acciones políticas para evaluar y ampliar el programa con la participación de la comunidad, oportunizar un seguimiento que rompa con el modelo clínico, y desarrollar acciones para promover la creación de ambientes saludables.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma de encaminhamento ao PIPA do município de Patos de Minas
39
Figura 2 – Idade de início do neonato de risco no PIPA (2014-2018) 52
Figura 3 – Síntese da análise referente aos pré-requisitos para a promoção da saúde
67
Figura 4 – Síntese da análise referente aos campos de ação para a
promoção da saúde 71
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Atribuições legais para a deliberação CIB-SUS/MG n. 1.404, que instituiu o PIPA
34
Quadro 2 Categoria de análise 46
Quadro 3 Prematuros nascidos no município de Patos de Minas, MG X Encaminhados ao PIPA (2014-2018)
51
Quadro 4 Fatores de risco dos neonatos encaminhados ao PIPA (2014-2018)
LISTA DE ABREVIATURAS
AASI Aparelho de Ampliação Sonora Individual
APAE Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais CER Centro Especializado de Reabilitação
CIB/MG Comissão Intergestores Bipartite do Estado de Minas Gerais ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
ESF Equipes de Saúde da Família
FPM Faculdade de Patos de Minas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INES Instituto Nacional de Educação de Surdos NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família ONU Organização das Nações Unidas OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PCD Pessoa Com Deficiência
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PIPA Programa de Intervenção Precoce Avançado
SERDI Serviço Especializado de Reabilitação em Deficiência Intelectual SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SUS Sistema Único de Saúde
UNIPAM Centro Universitário de Patos de Minas
APRESENTAÇÃO
Nascida em Patos de Minas, interior de Minas Gerais, filha de pai comerciante e mãe pedagoga. Desde cedo, aprendi que as relações humanas são muito importantes para a vida profissional. Seguindo os passos de minha mãe, cursei o ensino médio profissionalizante – magistério.
O magistério me permitiu identificar com as crianças e suas necessidades e ali tive meu primeiro contato com a Psicologia. Após concluir o ensino médio, a decisão da escolha profissional se impôs: Pedagogia ou Psicologia. Vi-me em um rio, tendo que escolher entre uma das margens. Com incentivo do meu pai, e esperando ter na Psicologia um campo de atuação mais vasto, em Uberaba fui estudar.
Formei-me em 2000 e, voltando para minha cidade, prestei trabalho voluntário na APAE, indo ao encontro dos campos de meu interesse: crianças e pessoas com deficiência. Em 2001, fui contratada devido ao trabalho prestado e, frente aos desafios da atuação, realizei algumas especializações lato sensu, como Psicopedagogia, Educação Inclusiva e Psicomotricidade, além de cursos de aperfeiçoamento em crianças com autismo e a modalidade de atendimento em equoterapia.
Minha atuação profissional despertou interesse em instituições de ensino superior de minha cidade. Foi então que fui convidada a trabalhar na Faculdade SESPA e posteriormente no Centro Universitário de Patos de Minas, onde estou até o momento. Agora as duas margens do rio se encontram e tornou-se possível ser psicóloga e professora.
A formação profissional passa ser minha grande fonte de alegria e, novamente buscando aperfeiçoamento, veio a necessidade da pós-graduação
Stricto Sensu. A escolha se fez pelo tema promoção da saúde, presente em minha
atuação enquanto psicóloga e presente na formação de futuros profissionais.
Esta pesquisa veio a agregar conhecimentos que seguramente me farão uma melhor profissional e formadora de psicólogos voltados para atuação com vistas à promoção da saúde, especialmente a pessoas com deficiência.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 16
1. REVISÃO DE LITERATURA ... 21
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE: breve traçado histórico, Carta de Ottawa e tendências atuais ... 21
1.2 PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO PRECOCE ... 25
1.3 INTERVENÇÃO PRECOCE NO BRASIL ... 28
1.4 NEONATOS DE RISCO E O PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PRECOCE AVANÇADO (PIPA) ... 33
1.4.1 Neonatos de risco ... 33
1.4.2 O Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA) ... 34
2 OBJETIVOS ... 41 2.1 OBJETIVO GERAL ... 41 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 41 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 42 3.1 NATUREZA DA PESQUISA ... 42 3.2 LOCAL DE ESTUDO ... 43
3.3 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS ... 45
3.4 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DOS DADOS ... 46
3.5 ASPECTOS ÉTICOS ... 47
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 48
4.1 O PIPA NO MUNICÍPIO DE PATOS DE MINAS, MG ... 48
4.1.1 Abrangência Territorial ... 49
4.1.2 Indicadores de Atendimento ... 50
4.1.3 Ações desenvolvidas pelo PIPA no município de Patos de Minas e resultados alcançados ... 55
4.2 O PIPA NO MUNICÍPIO DE PATOS DE MINAS, MG, COMO ESTRATÉGIA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE ... 63
4.2.1.2 Capacitação ... 65
4.2.1.3 Mediação ... 65
4.2.2 Campos de ação para a Promoção da Saúde ... 67
4.2.2.1 Implementação de políticas públicas saudáveis ... 67
4.2.2.2 Criação de ambientes saudáveis ... 68
4.2.2.3 Reforço à ação comunitária ... 69
4.2.2.4 Desenvolvimento de habilidades pessoais ... 70
4.2.2.5 Reorientação dos serviços de saúde ... 70
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 72
REFERÊNCIAS ... 76
ANEXO I – Carta de Apresentação ... 83
Anexo II – Termo de Autorização ... 84
Anexo III - Avaliação/ Anamnese ... 85
INTRODUÇÃO
Saúde é um direito humano fundamental reconhecido em pé de igualdade com outros direitos garantidos pela Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948), quais sejam: liberdade, alimentação, educação, segurança e nacionalidade. Segundo Buss (2010), a saúde é o maior recurso para os desenvolvimentos social, econômico e pessoal e, dessa forma, promovê-la significa propiciar qualidade de vida.
Nessa direção, Buss (op. cit.) revela que a promoção da saúde pode ser o processo de capacitar a comunidade a fim de atuar, de maneira participativa, na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, de modo que possa ter mais controle sobre esse processo. O autor revela ainda que, para se alcançar bem-estar físico, mental e social, as pessoas devem saber identificar ambições, satisfazer necessidades e transformar de forma favorável seu ambiente natural, político e social.
Nesse panorama, realizou-se, em 1986, a I Conferência Internacional
de Promoção da Saúde, intitulada “Saúde para Todos no ano de 2000 e além”,
culminando com a Carta de Ottawa (1986). Nela buscou-se ampliar o conceito de promoção da saúde, bem como estabelecer ações que pudessem favorecer o alcance de uma maior abrangência da saúde. Além disso, se estabeleceram fatores de importância para o alcance de uma política de saúde para todos, destacando-se a necessidade de reorientar os serviços de saúde e envolver todos os atores para que possam assumir a responsabilidade pela promoção da saude. Tais atores envolvem, entre outros, a população em geral, grupos comunitários, profissionais de saúde, instituições de serviços de saúde e governos.
A atuação profissional passou, então, a focalizar a promoção da saúde e não somente a oferta de serviços clínicos e curativos. Isso, segundo a Carta de Ottawa (1986), requer inicialmente mudanças de atitude e de organização dos serviços de saúde, voltadados à observância do indivíduo como uma pessoa integral. Desse modo, a abrangência da atuação da promoção da saúde deve contemplar desde fatores ambientais, políticos, sociais e outros que, articulados, possam contribuir com o favorecimento das necessidades do ser humano referentes
à saúde e que promovam assistência ao desenvolvimento humano em todas as etapas de seu ciclo de vida.
Nessa direção, umas das etapas da vida do ser humano que merece especial atenção é o nascimento, os primeiros anos e seus intervenientes. Papalia (2013) aponta esse período como período sensível, visto que o cérebro da criança está sujeito a experiências que podem influir em sua estrutura, por intermédio das vivências, que moldam estrutural e funcionalmente os neurônios e, assim, circuitos neurais terão a função de adaptar-se às exigências do meio. Segundo a autora, essa capacidade de adaptação, chamada de plasticidade, é muito maior na infância; nesse período a criança está mais sensível às influências do ambiente, o que acaba por interferir em seu desenvolvimento cerebral.
No caso de crianças nascidas prematuramente, é necessária ainda mais atenção, pois a prematuridade representa uma das principais causas de óbito (FRANÇA et al.,2017), sendo também causa de sequelas que podem perdurar até a vida adulta, tais como atraso motor, problemas visuais, problemas respiratórios, déficit cognitivo, entre outros (TAYLOR, 2017). A pesquisadora Maria do Carmo Leal, da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), observa que
A prematuridade se constitui no maior fator de risco para o recém-nascido adoecer e morrer não apenas imediatamente após o nascimento, mas também durante a infância e na vida adulta. Os prejuízos extrapolam o campo da saúde física e atinge as dimensões cognitivas e comportamentais, tornando esse problema um dos maiores desafios para a Saúde Pública contemporânea1.
Segundo dados apresentados pela pesquisa ”Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento”2, promovida pela Fundação Oswaldo
Cruz, divulgada em dezembro de 2016, a taxa de prematuridade no Brasil é de 11,5%, o que corresponde a quase duas vezes mais à observada em países europeus, sendo 74% prematuros tardios, ou seja, com idade gestacional de 34 a 36 semanas (NASCER BRASIL, 2016). A pesquisa mostra que muitos casos ocorrem em função de cesarianas agendadas ou avaliação incorreta da idade gestacional.
1 Entrevista concedida ao portal da Fundação Oswaldo Cruz em 07/12/2016. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/taxa-de-bebes-prematuros-no-pais-e-quase-o-dobro-do-que-em-paises-da-europa. Acesso em: 09 de março de 2019.
2 O Nascer no Brasil é um inquérito nacional de base hospitalar, realizado em 191 municípios, com 23.894 mulheres entrevistadas (NASCER BRASIL, 2016).
No Estado de Minas Gerais, de acordo com o DATASUS3, em 2016
nasceram 28.312 crianças prematuras. Nesse mesmo ano, em Patos de Minas, local onde este estudo foi realizado, nasceram 3.340 crianças, sendo 646 nascimentos prematuros, com as seguintes idades gestacionais: 22 semanas (um neonato), 22 a 27 semanas (vinte e oito neonatos), 28 a 31 semanas (70 neonatos), 32 a 36 semanas (547 neonatos). Esses são os últimos dados oficiais divulgados. Trata-se de um contingente numérico expressivo, que representa não apenas números, mas seres humanos com demandas específicas que requerem um olhar direcionado.
O número de crianças nascidas prematuramente vêm sendo um desafio para os familiares, uma vez que a prematuridade é fonte de sofrimento para as famílias expostas a uma situação de fragilidade e medo diante do risco eminente de perda do recém nascido. Além disso, existem dúvidas quanto aos cuidados que o recém nascido prematuro necessita para um desenvolvimento equilibrado, de forma que possam ser evitadas negligências que exponham ainda mais a criança ao risco de atrasos graves e deficiências.
A situação agrava-se ainda mais em casos de neonatos em situações de risco, caracterizados como:
[...] as crianças prematuras (peso no nascimento< 1.500 g e/ou com idade gestacional < 32 semanas), as crianças que sofreram asfixia (APGAR no 5º minuto < 6º minuto e/ou síndrome hipóxico-isquêmica), os pequenos para a idade gestacional, os que apresentaram hipoglicemia com necessidade de intervenção terapêutica, convulsão neonatal, hiperbilirrubinemia (dosagem de bilirrubina total > 17 mg%, se nascidas a termo), doença hemolítica perinatal que receberam transfusão intra-uterina ou transfusão de substituição após o nascimento, septicemia ou que tenham necessitado de ventilação mecânica (MELO; MEIO, 2004, p. 527).
Nesse caso, em particular, é imprescindível uma atenção direcionada à saúde do neonato, por meio de intervenções diretas, a fim de assegurar seu desenvolvimento normal ou próximo do normal, prevenindo ou minimizando o surgimento de deficiências ou possíveis atrasos no desenvolvimento (HAYAKAWA
et al., 2010).
Ressalta-se que essa atenção ao neonato não se restringe apenas ao período de internação; esse grupo de crianças e suas famílias requerem cuidados após a alta hospitalar, uma vez que não estão isentos de complicações no domicílio,
3Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvmg.def. Acesso em: 19 de janeiro de 2019.
havendo maior probabilidade de intercorrências e rehospitalizações nos primeiros anos de vida (HAYAKAWA et al., 2010).
Discorrendo sobre a atenção especial a ser destinada ao recém-nascido, destaca-se a importância da humanização do cuidado, respeitando-se individualidades, garantindo recursos que promovam sua segurança, oferecendo acolhimento tanto ao recém-nascido, quanto à sua família, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê (CRUVINEL; PAULETTI , 2018).
Considerando-se o exposto, a Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Estado de Minas Gerais criou, por meio da deliberação da Comissão Intergestores Bipartite do Estado de Minas Gerais (CIB-SUS/MG) nº 1.404, de 19 de março de 2013, o Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA). Ele foi concebido a fim de se planejar e priorizar o foco da assistência à saúde, oferecendo-se acompanhamento aos neonatos de risco por meio de uma intervenção precoce, objetivando prevenir deficiências, realizar diagnósticos e tratamentos precoces (MINAS GERAIS, 2018a). Assim,
ao identificar sinais iniciais de problemas de desenvolvimento na criança, será possível a instauração imediata de intervenções extremamente importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta às terapias são mais significativos quanto mais precocemente instituídos” (MINAS GERAIS, 2018a).
Outro objetivo do programa é garantir ao máximo o desenvolvimento das capacidades físicas, sensoriais e sociais dos neonatos, desde seus primeiros momentos de vida. O programa é adotado em quase todos os serviços de reabilitação de pessoas com deficiência intelectual no Estado de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2013a).
No município de Patos de Minas, Minas Gerais, as atividades desse programa tiveram início em 27 de outubro de 2014. Patos de Minas faz parte da mesorregião do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, com população estimada em 150 mil habitantes (IBGE, 2018). No município, o programa está inserido nos serviços oferecidos pelo Centro Especializado de Reabilitação Auditivo e Intelectual, com sede na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), atendendo 48 neonatos no mês de setembro de 2018, quando os dados deste trabalho foram
coletados. A equipe multiprofissional da instituição é composta de uma fisioterapeuta, uma psicóloga e uma fonoaudióloga.
Não se encontram investigações científicas sobre o PIPA com foco nos princípios de promoção da saúde, explicitados em especial na Carta de Ottawa (1986), a qual apresenta a importância de se estabelecer uma política de saúde que abranja toda população. As estratégias de saúde propostas na Carta de Ottawa são o principal marco de referência da promoção à saúde em todo o mundo, o qual foi validado e reconhecido por outras conferências internacionais de promoção da saúde, em 1988, 1991, 1997, 2000 e 2005, respectivamente Declaração de Adelaide, Declaração de Sundsval, Declaração de Jacarta, Declaração do México, e Carta de Bangkok (HEIDMANN et al., 2006).
Assim, pressupõe-se que intervenções primárias, como a que se propõe o PIPA, contemplem o proposto na Carta de Ottawa, não apenas no quesito de abrangência do programa (que neste caso inclui os recém nascidos e suas famílias), mas também na responsabilização de todos os atores envolvidos na construção de novas políticas de saúde.
Diante da importância dos princípios de promoção da saúde, explicitados em especial na Carta de Ottawa (1986), torna-se relevante compreender em que medida e de que maneira o PIPA contempla tais princípios, visto ser ele uma política de saúde; contudo, cabe ressaltar que sua criação se efetivou para atender uma demanda de atendimento, não para os propósitos da promoção da saúde. Isso posto, este estudo se insere na linha de pesquisa de Políticas e Práticas em Promoção de Saúde, do Programa Pós-Graduação em Promoção de Saúde da Universidade de Franca, que abrange estudos de políticas e práticas em Promoção da Saúde, que abordam estratégias para a formação profissional, estudos conceituais, intervencionais e empíricos, visando subsidiar o planejamento de ações em Promoção da Saúde.
A proposta deste estudo apresenta relevância científica bem como social, uma vez que poderá contribuir para um melhor entendimento do PIPA e sugerir melhorias no atendimento a seus usuários e suas famílias no contexto da promoção da saúde.
A seguir, apresenta-se a revisão da literatura que fundamentou esta pesquisa.
1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE: breve traçado histórico, Carta de Ottawa e tendências atuais
Neste capítulo apresenta-se, de maneira concisa, um traçado histórico da promoção da saúde com objetivo de permitir uma compreensão da evolução desse conceito, explicitado com mais profundidade na Carta de Ottawa (1986). Serão também abordadas as tendências atuais em promoção da saúde.
O primeiro autor a utilizar do termo promoção da saúde foi Henry Ernest Sigerist (SIGERIST, 1946). Sigerist era médico e foi um dos mais influentes historiadores da medicina do século XX, defendendo a medicina social e postulando quatro funções essenciais da medicina: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação. Para Sigerist (1946), a saúde é promovida ao se possibilitar ao indivíduo o acesso a condições de vida, trabalho, educação, cultura e lazer adequados.
O conceito de promoção da saúde voltou a ser discutido com a criação da Organização das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial de Saúde (OMS), após a Segunda Guerra Mundial. Propôs-se na Carta de Princípios, de 7 de abril de 19484, o conceito de saúde como o “estado do mais completo bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade” (SCLIAR, 2007). Muitas críticas foram formuladas a esse conceito, destacando-se que a saúde seria, a partir de tal conceito, algo inatingível, de difícil entendimento para os profissionais da saúde na prestação de seus serviços.
O Informe de Lalonde (LALONDE, 1974), intitulado A new perspective
on the health of Canadians (Uma nova perspectiva da saúde de canadenses),
publicado no Canadá pelo então Ministro da Saúde e do Bem-Estar, Marc Lalonde, propôs intervenções de saúde pública para populações de maior vulnerabilidade, bem como a identificação de desigualdades. Além disso, o informe elencou componentes sobre os quais a saúde pública deveria intervir, quais sejam: biologia humana (herança genética e processos biológicos inerentes à vida, incluindo os fatores de envelhecimento), meio ambiente (solo, água, ar, moradia, local de
trabalho), estilo de vida (decisões que afetam a saúde, como fumar ou não), e organização da assistência à saúde (quantidade, qualidade, arranjo, natureza e relações de pessoas e recursos na prestação de cuidados de saúde) (LALONDE, 1974).
Em 12 de setembro de 1978, na cidade de Alma-Ata (no atual Cazaquistão), realizou-se a Conferência Internacional de Assistência Primária à Saúde, promovida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entre seus objetivos estavam a classificação internacional de doenças, a elaboração de regulamentos internacionais de saúde e, em especial, o combate à malária e à varíola. Nessa conferência, a OMS foi além do que se esperava e, em vez de escolher outra doença transmissível para combate, ampliou seus objetivos em resposta às exigências por mais desenvolvimento social (DECLARACAO DE ALMA ATA, 1978).
Nesse momento foram enfatizadas as desigualdades na saúde entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, abordando-se a responsabilidade governamental e a participação de pessoas e da comunidade no planejamento e implementação dos cuidados à saúde.
Nessa conferência, as seguintes estratégias foram definidas: 1) as ações de saúde devem ser práticas, exequíveis, socialmente aceitáveis e estar ao alcance de todos, em locais acessíveis à comunidade; 2) a comunidade deve participar ativamente na implantação e na atuação do sistema de saúde; e 3) o custo dos serviços deve ser compatível com a situação econômica da região e do país (DECLARACAO DE ALMA ATA, 1978).
Estabelecidos dessa forma, os cuidados primários de saúde passam a representar a via de acesso para o sistema de saúde, tornando-se uma peça central. Assim, pode-se compreender que esse sistema deve estar integrado no processo de desenvolvimento social e econômico do país, processo este que resulta em saúde (DECLARACAO DE ALMA ATA, 1978). Essa proposta recebeu influência no tocante à concepção de atenção primária.
Com o surgimento de novas concepções de saúde e a abertura da China ao exterior, foi designada uma comissão de especialistas para observar as ações de promoção da saúde daquele país. Detectou-se uma conduta não convencional de cuidados à saúde, focando o cuidado primário, modelo este que passou a assumir um lugar de especial destaque, sendo reproduzido (BUSS, 2003).
Assim, de acordo com Buss (2003), estabeleceram-se propostas sobre os procedimentos, que mais tarde, seriam adotados para a promoção da saúde. O autor afirma ainda que esses procedimentos deveriam ser adaptados às condições econômicas, socioculturais e políticas de uma região, devendo, ainda, incluir ao menos educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis, planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros frequentes agravos à saúde, além de provisão de medicamentos essenciais. Para tanto, a integração entre o setor de saúde e os demais, como a agricultura e a indústria, fez-se necessária. Nesse momento, o conceito de saúde foi incorporado por outros critérios, que transcendem a visão simplista de saúde como ausência de doença, indo ao encontro de fatores econômicos, políticos, culturais e sociais (CZERESNIA, 2009).
A promoção da saúde passou a ser discutida com mais profundidade na Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, Canadá, em 1986. Dessa conferência resultou a Carta de Ottawa, na qual se definiu promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo” (CARTA DE OTTAWA, 1986, s.p.). A amplitude desse conceito permitiu a garantia dos direitos de saúde e a tomada de responsabilidade em relação a esses direitos por parte dos indivíduos e da comunidade, empregando-se o conceito de empoderamento, tradução de empowerment em inglês (CARTA DE OTTAWA, 1986, s.p). Na promoção da saúde, o empoderamento pode ser entendido como o “processo social que favorece a participação das pessoas, das organizações e da comunidade ampliando o controle destes na ação política, com melhores condições de vida da comunidade e justiça social desse grupo de pessoas” (SOUZA
et al, 2014, p. 2266).
Na Carta de Ottawa (1986), estipularam-se três pré-requisitos básicos para a promoção da saúde. O primeiro refere-se à defesa da causa, ou seja, a defesa da saúde em que o indivíduo possa lutar para que fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos favoreçam a saúde. O segundo trata da capacitação, que permite com que as pessoas possam se apropriar de meios que contemplem o seu potencial de saúde. Por fim, o terceiro diz respeito à mediação, preconizando a existência de uma ação coordenada entre
todas as partes envolvidas na promoção da saúde, como governo, setor saúde, setores sociais e econômicos, organizações voluntárias, organizações não governamentais, mídia, entre outras.
Ainda na Carta de Ottawa, destacam-se cinco campos importantes de atuação para que a promoção possa obter êxito: 1) elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, 2) criação de ambientes favoráveis à saúde, 3) reforço da ação comunitária, 4) desenvolvimento de habilidades pessoais e 5) reorientação do sistema de saúde.
Considerando-se essa trajetória do conceito de Promoção de Saúde, Bezerra (2013) observa que esse conceito ampliou-se na ideia de produção de ambientes saudáveis (seja ele familiar, de trabalho, de lazer, etc.), buscando a redução das vulnerabilidades e, mais recentemente, valorizando as redes sociais que fortalecem o suporte social.
Nessa perspectiva, Buss (2003) destaca que a concepção de promoção da saúde encontra-se associada a um conjunto de valores (vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustentável, participação e parceria), combinada a estratégias de ação do Estado (políticas públicas saudáveis), da comunidade (reforço de ações comunitárias), de indivíduos (investimento no desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais, voltadas à noção de responsabilidade múltipla, seja pelos problemas, seja pelas soluções propostas para estes. A prática da promoção da saúde por profissionais e a execução de atividades da saúde, por meio do envolvimento da população e do poder público, somadas à capacitação para o exercício da cidadania, são contribuições expressivas em direção a propostas mais efetivas de promoção da saúde.
Nesse sentido, Teixeira (2006) reflete que este debate “subsidia, principalmente, a incorporação de propostas que dizem respeito à mudança no conteúdo das práticas de saúde, contribuindo para a redefinição dos objetos das práticas, e dos meios de trabalho empregados no desenvolvimento de ações em vários níveis organizacionais” (p. 101). Contribuindo para a “formulação e implementação de políticas, ao nível municipal, estadual ou nacional, ou restringir-se a práticas localizadas em função da natureza dos problemas ou das características dos sujeitos que decidam empreendê-las” (p. 101).
Diante do exposto, pode-se afirmar que a investigação de programas de saúde torna-se importante para compreender em que medida eles cumprem o seu papel, baseando-se no conceito de promoção da saúde. Como o foco deste trabalho é a intervenção precoce de neonatos de risco, a próxima seção aborda esta temática.
1.2 PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO PRECOCE
Os primeiros projetos estatais voltados ao cuidado infantil surgem nos Estados Unidos, na década de 1960, destacando-se o Programa de Intervenção Precoce, então denominado Programa Head-Start, com o objetivo de estimular o desenvolvimento dos aspectos cognitivos e perceptivos da criança (PIMENTEL, 1999). Isso foi feito buscando compensar as desigualdades sociais instaladas nesse período, tendo como foco crianças em idade pré-escolar e com baixo nível socioeconômico, consideradas em potencial de risco em relação a seu desenvolvimento. De acordo com Peterson et al. (2004), esse programa baseou-se em evidências de que crianças e famílias em situação de pobreza apresentam níveis mais baixos de desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem, problemas de saúde e piores resultados nos domínios do comportamento adaptativo na fase adulta.
Tal intento acaba por designar para essa parcela da sociedade um tipo de cuidado, considerando-a como um grupo vulnerável. Faz-se necessário abrir um parêntese para esclarecer que o termo grupo vulnerável apenas foi utilizado de maneira mais ampla em 1992, após a publicação do livro Aids in the World (MANN; TARANTOLA; NETTER, 1992), em um momento em que foram estabelecidos os chamados grupos de risco. O termo vulnerabilidade surge da área dos direitos universais do homem, referindo-se, em sua origem, a grupos ou indivíduos que se encontram em situação de fragilidade, que, por sua vez, pode ser jurídica ou política, na promoção, proteção ou garantia de seus direitos (ALVES; MINAYO,1994).
Retomando a criação dos programas de intervenção precoce, há de observar que estes eram direcionados apenas à criança, deixando de lado sua família e seu contexto social. Com isso, adota-se um modelo médico reducionista voltado para patologias, assumindo a superioridade do profissional de saúde no
tocante às decisões sobre os cuidados prestados à criança; ou seja, à família não era oferecida a possibilidade de escolher a natureza de tais cuidados (PEREIRA; SERRANO, 2010).
Pouco mais tarde, na década de 1970, após modificações significativas do Programa Head-Start, os programas de intervenção precoce passam a estabelecer como objetivo a valorização das competências maternas para ensinar e cuidar de suas crianças em suas próprias casas, dando ênfase aos aspectos socioemocionais, aos cuidados com a saúde e alimentação, criando-se, assim, o programa Home-Start (PIMENTEL,1999). Esse programa deu continuidade ao enfoque dado às famílias pobres, mas foram incluídas as famílias monoparentais, mães adolescentes, dependentes químicas e outras que pudessem apresentar risco ao desenvolvimento infantil.
Seguindo o interesse direcionado a minorias, surge outra perspectiva de intervenção precoce, agora também voltada às pessoas com deficiência, com o intuito de oferecer igualdade de oportunidades. A intervenção direcionada às crianças com deficiência buscava readaptá-las, lhes oferecendo aprendizagem vivencial para que desenvolvessem competências ainda não adquiridas e permitindo que se tornassem funcionais. No entanto, o foco dado aos pais anteriormente no
Programa Home-Start agora fica em segundo plano. Ou seja, as crianças passam
novamente a ser o foco de avaliação e intervenção (PIMENTEL,1999).
Os programas de intervenção precoce continuam se desenvolvendo e passam a compreender que a presença dos pais e de toda a comunidade na expansão do desenvolvimento infantil não mais podia ser negada. Assim, no final da década de 1980, é incorporado o papel da família junto aos profissionais, contribuindo para a construção de intervenções individualizadas que respeitassem as especificidades de cada criança, assim como seu contexto social (PEREIRA; SERRANO, 2010). Com a adoção dessa postura, tanto os profissionais de saúde quanto os pais tomam, juntos, as decisões, ajustando-se às necessidades de cada família.
Observa-se, portanto, que progressivamente os pais são empoderados por meio das informações compartilhadas, das observações feitas pelos profissionais, que lhes permite tornarem-se conscientes, levando-os a incorporar, em suas atividades, ações que direcionam as crianças ao desenvolvimento e, dessa
forma, a melhorarem suas vidas. Desse modo, os programas enfatizam a importância dos componentes afetivos emanados das relações interpessoais como chave para obtenção da estratégia de suporte (PEREIRA; SERRANO, 2010, p.1). Nas palavras desses autores, tal perspectiva é importante, uma vez que
As avaliações que os pais fazem das suas próprias capacidades para funcionar eficazmente, bem como a forma como encaram a sua criança estão relacionadas com fatores externos, como a flexibilidade dos horários laborais, a adequação dos planos relativos aos cuidados das crianças, a presença de amigos e vizinhos que possam ajudá-los em circunstâncias de maior ou menor emergência, a qualidade dos serviços sociais e de saúde, assim como a segurança do meio ambiente em que vivem. (PEREIRA; SERRANO, 2010, p.5).
A construção teórica da intervenção precoce teve, portanto, grandes avanços, desde intervenções reducionistas patologizantes, então direcionadas ao desempenho cognitivo e motor, até intervenções que levam em consideração questões afetivo-relacionais. De modo sucinto, Formiga, Pedrazzani e Tudella (2010,
apud FORMIGA; RAMOS, 2016, p. 112), revelam como a intervenção precoce deve
ser direcionada nos dias atuais.
1. Maximizar o potencial de cada criança inserida no programa por meio da estimulação em nível ambulatorial e também em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos estímulos, e designando, na medida do possível, um perfil de reação. 2. Potencializar a contribuição dos pais ou responsáveis, de modo que eles interajam com a criança de forma a estabelecer mutualidade precoce na comunicação e afeto, prevenindo o advento de patologias emocionais e cinestésicas.
3. Promover um ambiente favorável para o desempenho de atividades que são necessárias para o desenvolvimento da criança. 4. Oferecer orientações aos pais e a comunidade quanto às possibilidades de acompanhamento desde o período neonatal até a fase escolar.
5. Promover um modelo de atuação multiprofissional e interdisciplinar.
6. Disseminar informações incentivando e auxiliando a criação de novos programas de intervenção precoce.
Em síntese, os programas de intervenção precoce se iniciam de forma generalista e encerram-se com uma concepção global que envolve todo o sistema
de redes, meio ambiente e relações que permitam uma visão total do sujeito, muito além de apenas reabilitar uma criança, mas sim todo um sistema no qual está inserido.
O conceito de intervenção precoce atualmente configura-se de forma mais ampla, não está apenas direcionada às crianças com deficiência, mas àquelas que apresentam atraso em seu desenvolvimento ou mesmo com riscos de virem a apresentar, que pode iniciar desde o primeiro momento de vida até os seis anos de idade (FRANCO, 2007).
No Brasil, por sua vez, os programas de intervenção precoce se iniciaram a partir da década de 1970. A seção seguinte trata, especificamente, da intervenção precoce no Brasil.
1.3 INTERVENÇÃO PRECOCE NO BRASIL
Os acontecimentos que antecederam a intervenção precoce serviram muito para aprimorar a experiência clínica, pedagógica e, especialmente, a educação especial. Algumas constatações foram possíveis, entre elas de que a negligência bem como a superestimulação podem interferir no percurso natural dos padrões de desenvolvimento motor, sensorial, socioafetivo, cognitivo e de linguagem da criança (BEE; BOYD, 2011). Ainda de acordo com as autoras, além da atuação do adulto com a criança, ainda há o quesito tempo, primordial para a redução de danos, considerando-se a idade de início da criança para receber a intervenção, bem como a quantidade de tempo em que é submetida à estimulação.
Toda essa trajetória contribuiu para que a intervenção precoce fosse concebida como um tipo de apoio prestado aos familiares de crianças pequenas, por parte das redes de apoio formal e informal, capacitando-os e influenciando-os, para que assim pudessem melhorar suas condutas (DUNST; ESPE-SHERWINDT, 2016).
Os programas de intervenção precoce, propriamente ditos, iniciaram, no Brasil, a partir da década de 1970, embora tenham sido nomeados de Programas de Estimulação Precoce, unicamente voltados a estimular crianças em suas capacidades motoras e sensoriais (FRANCO, 2007). Diferentemente dos Estados Unidos, as ações direcionadas às crianças com intuito de oferecer intervenção precoce não partiram de iniciativas estatais, mas de instituições de educação especial. Ressalta-se que frente às necessidades específicas de cada grupo de
crianças e em consonância com o propósito institucional, tais programas de intervenção assumiram um caráter bastante diverso.
A diversidade no tipo de intervenção esteve, por muito tempo, direcionada aos aspectos educacionais e, dessa forma, as Diretrizes Educacionais sobre Estimulação Precoce (BRASIL, 1995) consideraram a implantação desta como uma ação altamente produtiva, visto que se direcionam aos aspectos preventivos de deficiências, servindo também como forma de minimizar agravos. A criação dessas diretrizes tiveram origem na necessidade de fundamentação e implementação para que os programas criados e em ação nas instituições para crianças com necessidades especiais pudessem ser atualizados e, dessa maneira, redimensionados (BRASIL, 1995).
No âmbito da saúde, a intervenção precoce caminhou junto com o atendimento materno infantil quando se criou o Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil, em 1975, no qual foram direcionadas ações objetivando a redução da morbidade da criança e da mulher (MACÊDO, 2017). Esse programa se dividiu no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e ao Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), em 1984, cujos objetivos ainda fazem parte das propostas atuais do atendimento à criança e à gestante (OSIS, 1998). Por fim, Macêdo (2017) destaca que há de considerar que essas ações foram mais tarde ampliadas pela reforma sanitária em 1988.
No Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC) foram direcionadas ações básicas que situavam em torno do cuidado com a promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, da orientação alimentar no primeiro ano de vida e a introdução dos novos alimentos, do controle da diarreia e das doenças respiratórias na primeira infância, da imunização e do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, e da prevenção de acidentes (BRASIL, 2015).
Em âmbito estadual no Brasil, destacam-se as intervenções na primeira infância: Programa Infância Melhor (2003) de iniciativa do estado do Rio Grande do Sul; Mãe Coruja (2007) do estado de Pernambuco; Primeiríssima Infância (2009) e São Paulo Carinhosa (2013) no estado de São Paulo; e Família que Acolhe (2013) no estado de Roraima.
Criança nos anos 90 agregou a família, vindo a fazer parte da atenção básica em saúde da família (BRASIL, 2015). Dentro dessa abordagem, realiza-se a identificação das crianças de risco no momento do nascimento, sendo em setembro de 1992 implantada a Declaração de Nascido Vivo5.
Essa declaração foi transformada em documento de identidade provisório em 2012, que permite à criança ter acesso aos serviços de saúde, sendo seus registros direcionados ao Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Dessa forma, o Ministério da Saúde consegue identificar prioridades de intervenção ligadas à mãe e ao recém-nascido, fornecendo ainda indicadores de saúde relacionados ao pré-natal, assistência ao parto, vitalidade ao nascer, mortalidade infantil e materna (MACÊDO, 2017).
Há de se observar, porém, que desde 1992 o governo federal tem estabelecido estratégias públicas direcionadas à saúde da criança, tais como o “Banco de Leite Humano” (criado em 1999), o “Programa Nacional de Triagem Neonatal” (criado em 2011), a “Rede Cegonha” (criado em 2011), o “Brasil Carinhoso” (criado em 2012), a “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança” (criado em 2015) e o “Programa Criança Feliz” (criado em 2016), brevemente apresentados a seguir. Destes, estão ainda em vigor o Banco de Leite Humano, o Programa Nacional de Triagem Neonatal, Rede Cegonha, Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança. O Programa Criança Feliz sofreu modificações na estrutura da oferta do serviço, mas ainda vigora. O programa Brasil Carinhoso foi encerrado e não está mais vigorando.
O Programa Nacional de Triagem Neonatal direciona suas ações ao neonato, por entender que o diagnóstico precoce de algumas doenças, tais como hipodireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência da biotinidase, recebendo o devido tratamento e acompanhamento, pode diminuir os riscos de morte e complicações que geram deficiências, oportunizando qualidade de vida aos recém-nascidos (BRASIL, 2004).
O Banco de Leite Humano e a Rede Cegonha asseguram à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e o acompanhamento durante a gravidez, parto
5De acordo com informações obtidas em
e puerpério, bem como a prestação de assistência à criança, de forma que possa nascer e se desenvolver em segurança (BRASIL, 2004). Em suas ações está o teste rápido de HIV e sífilis, imprescindíveis durante o período gestacional para a redução da transmissão vertical.
Já o programa Brasil Carinhoso compreende a cobertura de recursos financeiros para cobrir despesas com manutenção e desenvolvimento da educação infantil, fortalecendo as ações do cuidado integral, proporcionando segurança alimentar e nutricional, bem como assegurando o acesso à educação infantil, ampliando a rede de assistência (MACEDO, 2017).
Posteriormente, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) foi instituída pelo governo federal por meio da Portaria no 1.130, em 05 de agosto de 2015, com o propósito de articular as ações em todos os níveis de atenção, delimitando seus princípios, tais como o direito e o acesso universal à saúde, com integralidade, humanização, equidade e gestão participativa, e ambiente facilitador, dando prioridade absoluta à criança (BRASIL, 2015).
Por fim, o Programa Criança Feliz, decretado em 5 de outubro de 2016, como uma política de assistência social do governo Michel Temer, focou o acompanhamento da gestante e de crianças de 0 a 3 anos beneficiárias do Programa Bolsa Família. Também focou crianças em situação de vulnerabilidade, da gestação aos seis anos, os beneficiários da Prestação Continuada e aquelas que foram afastadas do convívio familiar, bem como suas famílias (BRASIL, 2016a).
O Programa inclui em suas ações a oferta de orientações que possibilitem o fortalecimento de vínculos entre a criança, a família e a comunidade, com vistas a estimular o desenvolvimento infantil, uma vez que muitas famílias ainda se encontram em situação de risco social. Por meio de visitas domiciliares, apresentam-se elementos para fortalecer o enfrentamento da pobreza, buscando reduzir as desigualdades (BRASIL, 2016b). Há de se observar que esse programa apresenta um retrocesso pelas posturas conservadoras e reducionistas ao voltar suas ações à orientação da nutrição infantil, bem como aos aspectos assistenciais, com pouco investimento em educação e saúde. Destaca-se, ainda, que nessa faixa etária a educação infantil está sob a responsabilidade do Ministério da Educação e não exclusivamente da Assistência Social (BRASIL, 1996).
significativos para oferta de atendimento voltado aos aspectos teóricos legitimados como fundamentais ao desenvolvimento infantil e não mais em especulações, bem como para um avanço na legislação, a despeito da necessidade constante de estudos e investimento em tais programas, por tratarem-se de intervenções essenciais à vida. Nesse sentido, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD (IBGE, 2016) mostrou que houve uma redução significativa da pobreza e melhoria das condições de vida e saúde, diminuição da mortalidade infantil e outros que foram possíveis devido à implantação de programas sociais.
Após esse período, houve mudanças sociais que implicaram aumento da desigualdade social (FGV, 2018). Além disso, futuramente esse quadro pode se agravar devido à Proposta de Ementa Constitucional 55 – PEC 55, a qual apresenta restrições nos gastos públicos por duas décadas nos setores de saúde, educação e assistência, tão importantes para o atendimento complexo à pessoa com deficiência e à criança. Com o objetivo de controlar os gastos públicos e equilibrar as cotas públicas, a PEC 55 poderá afetar os programas sociais, sua atuação e a qualidade de serviços ofertados, assim como a implantação de novos programas.
Há de se salientar, por fim, que toda essa evolução sofreu influência tanto da Carta de Ottawa, delineado no capítulo anterior, quanto da Declaração de Jacarta (1997), que postulou que a promoção da saúde deve efetuar-se “pelo e com o povo, e não sobre e para o povo”, melhorando “tanto a habilidade das pessoas para agir como a capacidade de grupos, organizações ou comunidades para exercer influencia sobre os determinantes da saúde” (DECLARAÇÃO DE JACARTA, 1997, p. 6, grifos do documento).
A seção a seguir focaliza, especificamente, os neonatos de risco e o PIPA.
1.4 NEONATOS DE RISCO E O PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PRECOCE AVANÇADO (PIPA)
1.4.1 Neonatos de risco
Ramos (2009) afirma que a imaturidade geral, condição que o recém-nascido prematuro está sujeito, pode levá-lo a diversas disfunções, desencadeando comprometimento ou intercorrências ao longo do seu desenvolvimento. Tal afirmação caracteriza, portanto, a vulnerabilidade imposta ao neonato, tornando importante os programas de prevenção e promoção.
Conforme a Linha Guia de Assistência Hospitalar ao Neonato, citada em Minas Gerais (2013), os fatores de risco que envolvem a gestante são idade (maior de 40 anos ou menor que 16 anos); uso de álcool e drogas ilícitas; fumo; trauma (agudo, crônico), diabetes mellitus, doença tireoidiana, doença renal crônica, infecção do trato urinário, pneumopatias e cardiopatias, síndromes hipertensivas, isoimunização por antígenos de hemácias, isoimunização por antígenos plaquetários; trombocitopenia.
Ainda segundo o documento, na história obstétrica, os fatores de risco indicados são polihidramnio6, oligohidramnio7, infertilidade, história pregressa de
recém-nascido com prematuridade, anomalias congênitas, doença na membrana hialina, icterícia, sangramento, ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas, febre, infecção aguda, toxicoplasmose, rubéola, HIV, medicamentos, gemelaridade. Para as condições fetais incluem-se os fatores de risco macrossomia, restrição de crescimento intrauterino, anomalias de ritmo cardíaco fetal.
No tocante às condições de parto, o documento afirma que estas incluem parto prematuro, parto pós-termo, hipotensão materna, trabalho de parto prolongado, hipertonia uterina, líquido meconial, prolapso de cordão, anestesia, anomalias placentárias e Apgar com escore de 1 min< 4 e escore de 5 min < 6.
Para atender aos neonatos de risco, aqui caracterizados, criou-se o PIPA, apresentado detidamente a seguir.
6 Condição durante a gravidez na qual há excesso de líquido amniótico.
1.4.2 O Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA)
O Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA) surgiu no Estado de Minas Gerais em 2013, a partir da necessidade de se “planejar e priorizar o foco da assistência à saúde, no acompanhamento dos neonatos de risco e na intervenção precoce, visando à prevenção de deficiências, ao diagnóstico e ao tratamento precoce” (MINAS GERAIS, 2018a). Sua criação fundamentou-se em atribuições legais (leis, decretos e portarias), considerando o Brasil um
(...) país de grandes desigualdades sociais, mergulhado em intermináveis escândalos de corrupção generalizada, onde a prevalência da dignidade da pessoa humana muitas vezes não passa de uma mera retórica política, todo artigo, alínea ou inciso de lei que puder conferir expressamente direitos a crianças e adolescentes com deficiência será muito benvinda pela comunidade jurídica nacional. (LEI 12.764, de 27 de dezembro de 2012).
A seguir (quadro 1), apresentam-se, na mesma sequência em que são mencionadas no documento, as atribuições legais utilizadas na Deliberação Comissão Intergestores Bipartite (CIB) - SUS/MG Nº 1.404, que instituiu o Programa de Intervenção Precoce Avançado (PIPA). A CIB é uma instância colegiada de decisão do Sistema Único de Saúde (SUS) estadual, integrada paritariamente pela Secretaria Estadual de Saúde e por representantes dos Secretários Municipais de Saúde do Estado.
Quadro 1 – Atribuições legais para a Deliberação CIB-SUS/MG Nº 1.404, que instituiu o PIPA
Atribuição legal
Conteúdo Fundamento para criação do PIPA
Lei Nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012
Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
Formula ações que garantem as pessoas com Transtorno do Espectro Autista assistência adequada. Dentro de sua proposta está o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo.
Decreto Nº 6.949, de 25 de agosto de 2009
Promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência.
Descreve a necessidade de serviços de saúde direcionados às pessoas com deficiência, incluindo diagnóstico e intervenção precoce, bem como serviços que busquem reduzir e prevenir deficiências adicionais, inclusive entre crianças e idosos.
Portaria Nº 793/GM/MS, de 24 de abril de 2012
Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Destaca a importância de desenvolver ações de prevenção e de identificação precoce de deficiências na fase pré, peri e pós-natal, infância, adolescência e vida adulta, assim como acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, com tratamento adequado das crianças diagnosticadas e o suporte às famílias conforme as necessidades. Portaria MS/GM Nº 1.635, de 12 de setembro de 2002 Inclui procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais-SIA/SUS para acompanhamento de
usuários com Deficiência Mental e Autismo
Prevê a garantia às pessoas portadoras de deficiência intelectual e de autismo assistência por intermédio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, utilizando-se de métodos e técnicas terapêuticas específicas.
Portaria Nº 1.060/GM, de junho de 2002
Institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência
Trata da reabilitação da pessoa com deficiência, a proteção a sua saúde e a prevenção dos agravos que determinem o aparecimento de deficiências, mediante o desenvolvimento de um conjunto de ações articuladas entre os diversos setores da sociedade e a efetiva participação da sociedade.
Portaria GM/MS Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011
Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e
o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS).
A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da Estratégia de Saúde da Família e de outras estratégias de organização da atenção básica seguem as diretrizes da atenção básica e do SUS considerando-se as especificidades locorregionais.
Portaria GM/MS Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011
Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Trata da promoção de cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (criança, adolescente, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas)
Decreto Nº 45.685, de 10 de agosto de 2011 Regulamenta a implantação e manutenção
da Rede Viva Vida
Regulamenta ações governamentais que objetivam a assistência integral à saúde das crianças menores de um ano e às gestantes, garantindo acesso oportuno e assistência qualificada.
Deliberação CIB-SUS/MG Nº 596, de 23 de novembro de 2009 Aprova a revisão da alocação de recursos financeiros de média e alta complexidade ambulatorial.
Trata da distribuição de recursos financeiros destinados para cobertura de procedimentos da Rede de Atenção à Saúde do Deficiente Mental e Autismo e para procedimentos e formas de organização da Triagem Neonatal.
