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EDITAL Nº 01/2015 PROAES/UFRA

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UFRA/PROAES Página 1 EDITAL Nº 01/2015 – PROAES/UFRA

A Universidade Federal Rural da Amazônia - UFRA, através da sua Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis – PROAES, torna público o Edital N°01/2015, que regula o processo de seleção dos discentes de Cursos de Graduação Presencial para a concessão de Auxílios Financeiros, de que trata o Programa Nacional de Assistência Estudantil – PNAES, instituído e regulamentado pelo Decreto n° 7.234/2010, nos termos e condições dos itens abaixo definidos.

ITEM 1 - DO OBJETIVO

1.1 - Estabelecer no âmbito da UFRA Ações de Assistência Estudantil destinadas aos discentes regularmente matriculados nos cursos de graduação presencial desta Instituição Federal de Ensino Superior, conforme critério de seleção socioeconômico – Hipossuficiência Econômica – visando contribuir com a permanência e conclusão da graduação em tempo regular, reduzir a taxa de retenção e evasão, e promover a inclusão social pela educação.

ITEM 2 - DOS AUXÍLIOS FINANCEIROS PNAES

2.1 - Este Edital deverá contemplar os seguintes auxílios financeiros, na forma que estabelece o Art. 3, § 1º, do Decreto 7234/2010:

I. Moradia Estudantil: destina-se a auxiliar estudantes que não dispõe de vaga gratuita em residência estudantil pública e que se encontre fora de sua cidade de origem/núcleo familiar, sem condições econômicas de arcar com as custas de aluguel, total ou parcial;

II. Transporte: destina-se a auxiliar estudantes que não dispõe de condições econômicas de arcar com as custas de transporte, total ou parcial, para frequentar as aulas e/ou atividades acadêmicas;

III. Alimentação: destina-se a auxiliar estudantes que não dispõe de condições econômicas de arcar com as custas de alimentação, total ou parcial, durante o tempo de permanência nas

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UFRA/PROAES Página 2 aulas e/ou atividades acadêmicas e que não são beneficiados com o funcionamento do Restaurante Universitário - RU;

IV. Creche: destina-se a auxiliar discentes que não dispõem de condições econômicas para subsidiar os cuidados no período de até 6 anos incompletos (72 meses) de idade da criança, total ou parcial, durante o tempo de permanência nas aulas e/ou atividades acadêmicas;

V. Pedagógico: destina-se a auxiliar estudantes que não dispõe de condições econômicas de arcar com as custas, total ou parcial, de material pedagógico indispensável ao processo de ensino-aprendizagem;

ITEM 3 - DOS REQUISITOS

3.1 - Somente poderão participar do processo de seleção para concessão de auxílios financeiros do PNAES, os discentes que preencham comprovadamente e cumulativamente, os critérios abaixo:

I. Estar matriculado em curso de graduação presencial regular da UFRA cursando, prioritariamente, a primeira graduação;

II. Estar em situação de vulnerabilidade socioeconômica; III. Preencher o Termo de Compromisso, anexo 1 deste edital; IV. Preencher o Formulário Socioeconômico, anexo 2 deste edital;

V. Apresentar a documentação completa exigida listada no subitem 4.2, dentro do prazo previsto no cronograma deste Edital;

Parágrafo Único - Nos termos deste Edital, para efeito de candidatura aos auxílios financeiros do PNAES, estarão em situação de vulnerabilidade socioeconômica os discentes que possuam renda familiar per capita1 de até um salário mínimo e meio, na forma que estabelece o Art. 5º do Decreto n.7.234/2010.

1 O cálculo da Renda Per Capita é feito através do valor da Renda Familiar Bruta dividida pelo número de integrantes da família.

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UFRA/PROAES Página 3 3.2 - Somente poderão candidatar-se as modalidades de auxílio financeiro PNAES, contidas neste edital, os discentes que atenderem os requisitos específicos para cada modalidade, conforme abaixo:

I. É requisito para obtenção do auxílio financeiro na modalidade Creche:

a. Ter filho (a) que possua até 06 (seis) anos de idade incompletos e que resida com o discente.

§ 1° O discente cujo filho completar 06 (seis) anos durante a vigência da concessão da modalidade creche terá direito à continuidade do recebimento do mesmo até o final do ano letivo corrente.

§ 2º Esta modalidade prevê uma única concessão para o discente (mãe ou pai) independentemente do número de filhos que estejam nesta faixa etária.

§ 3º No caso de ambos os pais serem graduandos de cursos presenciais da UFRA, será concedido a modalidade creche a apenas um deles.

II. É requisito para obtenção do auxílio financeiro na modalidade Moradia: a. Residir em moradia alugada e/ou sub-locada.

Parágrafo Único: O locatário não poderá ter vínculo de parentesco direto ou indireto com o locador.

III. É requisito para obtenção do auxílio financeiro na modalidade Transporte:

a. Utilizar transporte público e/ou coletivo como meio de deslocamento do discente no trajeto para a instituição de ensino.

Parágrafo Único: As localidades onde as estruturas de transporte público e/ou coletivo forem deficitárias ou inexistentes, serão considerados os meios de transporte alternativos.

IV. É requisito para obtenção do auxílio financeiro na modalidade Alimentação na forma de pecúnia:

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UFRA/PROAES Página 4 a. Estar matriculado em campus da UFRA que não dispõe dos serviços de Restaurante Universitário - RU;

b. Estudar em horário distinto do funcionamento do Restaurante Universitário – RU.

ITEM 4 - DA INSCRIÇÃO PARA O PROCESSO SELETIVO

4.1 - O período de inscrição, improrrogável, será de 06/04/2015 a 24/04/2015 para o processo seletivo de que trata este Edital N°01/2015.

4.2 - Para inscrição os candidatos deverão apresentar os seguintes documentos: I. Termo de Compromisso, anexo 1;

II. Formulário Socioeconômico preenchido, anexo 2;

III. Folha de Rosto de Documentos Edital PNAES N° 01/2015 para conferência, anexo 3; IV. Comprovante de Matrícula referente ao 1º semestre de 2015, com a autenticação eletrônica;

V. Histórico Escolar atualizado, com a autenticação eletrônica, contendo os Coeficientes de Rendimento dos Períodos cursados e o Coeficiente de Rendimento Geral;

§ 1° No caso dos calouros, é dispensada a apresentação do Histórico Escolar.

VI. Registro Geral (RG) ou documento oficial de identidade com foto (carteira de motorista, carteira de trabalho ou passaporte), cópia legível;

VII. Cadastro de Pessoa Física (CPF), cópia legível;

VIII. Comprovante de residência atualizado, cópia legível de uma das contas de: luz, água, telefônica e/ou carnê do IPTU;

§ 2° Os discentes que residem em endereço diferente ao da família deverão anexar os dois comprovantes de residência, tanto o da família, quanto o da atual moradia do candidato.

§ 3° Nos casos em que o comprovante de residência, como se refere o inciso anterior, não esteja no nome do discente ou de seus responsáveis, poderá ser complementado com uma

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UFRA/PROAES Página 5 Declaração de Moradia, feita pelo proprietário ou responsável do imóvel, juntamente com a cópia legível do RG e do CPF do mesmo.

IX. Cópia legível do cartão do banco com número da agência e número da conta corrente no nome do discente;

X. Cópia legível atualizada do Contrato de Aluguel reconhecido em cartório;

§ 4° No caso de ausência do Contrato de Aluguel, apresentar a Declaração de Locação com cópia legível do Registro Geral (RG) e do Cadastro de Pessoa Física (CPF) do proprietário do imóvel.

XI. Certidão de nascimento (cópia legível), de todos os componentes da família menores de 18 anos;

XII. Laudo ou atestado médico comprobatório da deficiência (original e cópia), no caso de declaração no formulário de inscrição de Pessoas com Deficiência;

XIII. Comprovante (s) de renda familiar (cópia legível).

4.3 - Para efeito de renda familiar, será necessário a comprovação da renda de TODOS OS INTEGRANTES DO NÚCLEO FAMILIAR, maiores de 18 anos, incluindo os familiares que não residam no mesmo domicílio, mas que integram a renda familiar per capita, com ou sem vínculo empregatício, podendo ser considerado os seguintes casos:

I - No caso de familiar COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO, cópia legível do Contracheque do último mês trabalhado, ou, da Carteira de Trabalho;

§ 5º No caso de cópia da Carteira de Trabalho, basta das folhas onde consta foto, o número de série, PIS, os dados do trabalhador, a folha com a assinatura do último empregador, juntamente com a folha seguinte em branco e a folha de atualização profissional.

II - No caso de familiar EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO OU SEM ATIVIDADE REMUNERADA, carteira de trabalho, na forma indicada § 5º, onde conste a situação de desligamento do emprego ou declaração de próprio punho, esclarecendo essa situação;

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UFRA/PROAES Página 6 III - No caso de TRABALHADOR AUTÔNOMO ou TRABALHADOR INFORMAL - “BICO”, declaração de imposto de renda; ou declaração do rendimento mensal (anexo 7 ou 8) com a descrição da atividade exercida; ou declaração do proprietário do estabelecimento comercial ou prestador de serviços relatando a situação de trabalho (original). As declarações devem estar assinadas e com a cópia legível da carteira de identidade (RG) e do Cadastro de Pessoa Física (CPF) do declarante;

IV - No caso de PROFISSIONAL LIBERAL, guias de recolhimento do INSS; ou declaração de imposto de renda; ou declaração do rendimento mensal (anexo 8) com a descrição da atividade exercida; ou carteira de trabalho, na forma indicada §5º;

V - No caso de APOSENTADO e/ou PENSIONISTA, comprovante da aposentadoria e/ou da pensão, ou extrato bancário que comprove o valor recebido ou declaração de pensão (anexo 5) Se o aposentado e/ou pensionista possuir outras fontes de renda, comprovar adicionalmente na forma indicada no subitem 4.3, I e III, quando for o caso.

VI - No caso de PESCADORES E AGRICULTORES, declaração de rendimento do próprio trabalhador (anexo 6) assinada e com cópia legível da carteira de identidade (RG) e do Cadastro de Pessoa Física (CPF) do declarante ou declaração de rendimento fornecida pelas associações ou sindicatos ao qual o trabalhador é filiado, com seu respectivo timbre e CNPJ (original); e,

VII - No caso de BENEFICIÁRIO DOS PROGRAMAS SOCIAIS DO GOVERNO FEDERAL como Benefício de Prestação Continuada - BPC, Bolsa Trabalho, Bolsa Família, Seguro Desemprego, cópia do cartão do benefício e o último extrato bancário em nome do beneficiário.

§ 6º Os valores provenientes de pensões, aposentadorias, programas sociais, bolsas acadêmicas e bolsas de pesquisa, deverão ser informadas para soma do cálculo de renda familiar per capita.

4.4 - Os candidatos matriculados no campus UFRA - Belém, para fins de inscrição, deverão entregar a documentação elencada nos incisos e parágrafos constantes do subitem 4.2 e 4.3 deste Edital, na SECRETARIA DA PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS -

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UFRA/PROAES Página 7 PROAES, localizada no CAMPUS DA UFRA - BELÉM, que funciona no PRÉDIO DO NÚCLEO ACESSAR.

4.5 - Os candidatos matriculados nos demais Campus da UFRA - Capanema, Capitão Poço, Paragominas, Parauapebas e Tomé-Açu - deverão, para fins de inscrição, entregar a documentação elencada nos incisos e parágrafos constantes do subitem 4.2 e 4.3 deste Edital, nas respectivas Coordenadorias de Curso que funcionam nessas localidades.

4.6 - Os documentos quando entregues pelos discentes, deverão ser conferidos e identificados mediante registro, pelo servidor encarregado e responsável pelo recebimento dos mesmos, na Folha de Rosto de Documentos do Edital PNAES N° 01/2015 (anexo 3), no ato da inscrição. 4.7 - Após conferência dos documentos e efetuada a inscrição, o servidor responsável deverá destacar a parte final pontilhada da Folha de Rosto de Documentos do Edital PNAES N° 01/2015 e entregar o comprovante de inscrição no processo seletivo PNAES 2015 ao discente. 4.8 - As Coordenadorias de Curso dos Campus da UFRA em Capanema, Capitão Poço, Paragominas, Parauapebas e Tomé-Açu, ficarão responsáveis pelo encaminhamento das inscrições e documentos à PROAES, localizada no Campus da UFRA – Belém, até a data limite de 28 de Abril de 2015.

4.9 - Em nenhuma hipótese será aceita documentação fora do prazo de inscrição constante do subitem 4.2 e 4.3, estando proibida qualquer concessão nesse sentido tanto pela PROAES quanto por quaisquer das Coordenadorias de Curso dos Campus fora da sede da UFRA - Capanema, Capitão Poço, Paragominas, Parauapebas e Tomé-Açu – sob pena de responsabilidade a ser apurada mediante Processo Administrativo Disciplinar.

ITEM 5 - DAS ETAPAS DE SELEÇÃO

5.1 - O processo seletivo é de inteira responsabilidade da Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis – PROAES.

5.2 - O candidato poderá se inscrever em mais de um auxílio financeiro PNAES, podendo acumular até duas modalidades de auxílios financeiros.

5.3 - O discente já contemplado com auxílio financeiro PNAES em editais anteriores (2011, 2012, 2013 e 2014) que se submeta ao edital 2015, só poderá acumular, no total, duas modalidades de auxílios financeiros.

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UFRA/PROAES Página 8 5.4 - A seleção obedecerá às seguintes etapas:

I. ANÁLISE DA DOCUMENTAÇÃO; II. ENTREVISTAS;

III. VISITAS DOMICILIARES; IV. ESTUDO SOCIAL.

5.5 - A comissão responsável pela seleção e avaliação poderá convocar os candidatos para ENTREVISTAS mediante lista a ser publicada no endereço eletrônico www.ufra.edu.br. 5.6 - A comissão responsável pela seleção e avaliação poderá realizar VISITA DOMICILIAR aos candidatos não agendadas previamente.

5.7 - Aos discentes, a indicação do local e horários para as entrevistas serão divulgados, com prazo de antecedência mínima de 3 (três) dias úteis, através de Lista de Entrevista PNAES 2015, publicado no endereço eletrônico www.ufra.edu.br

5.8 - A análise socioeconômica será realizada considerando aspectos como: renda familiar; situação habitacional; condições de saúde da família; pessoas com deficiência na família; meios de transporte utilizado.

5.9 - Serão AUTOMATICAMENTE ELIMINADOS do processo seletivo os discentes que não preencherem integralmente o Formulário Socioeconômico e/ou não apresentarem a documentação completa comprobatória, referida e solicitada neste Edital.

5.10 - Serão AUTOMATICAMENTE ELIMINADOS do processo seletivo os discentes que não comparecerem a entrevista na data e horário agendados e/ou se recusarem a receber a equipe técnica para a visita domiciliar, salvo no caso de justificativa mediante comprovação, a ser feita através de declaração médica, atestado médico ou notificação da justiça.

Parágrafo Único – A justificativa mediante comprovação deverá ser apresentada em até 72 horas a contar da data da entrevista. A ausência não comprovada dentro deste prazo impossibilitará a posterior interposição de recurso.

5.11 - Serão AUTOMATICAMENTE ELIMINADOS os discentes que durante as etapas do processo seletivo apresentarem inscrição em situação de contradição, incompatibilidade ou irregularidade com qualquer um dos requisitos, bem como, sob omissões de declarações

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UFRA/PROAES Página 9 necessárias, prestação de falsas declarações ou qualquer conduta de prejuízo aos requisitos ou má fé.

5.12 - O RESULTADO PRELIMINAR SERÁ DIVULGADO NO DIA 01 DE JULHO DE 2015, conforme cronograma deste edital.

ITEM 6 - DO RECURSO

6.1 - Das decisões da PROAES, pertinentes a este Edital, caberá recurso administrativo, que deverá ser interposto em até 24 horas após a divulgação do resultado preliminar, de acordo com o cronograma, Item 11.

Parágrafo Único - Os recursos serão enviados pelo candidato, via e-mail, para

recurso.pnaes@ufra.edu.br, com o título “RECURSO PNAES EDITAL 01/2015”, devendo

constar nome completo do discente, matricula, curso, bem como justificativa para revisão documental e análise situacional do candidato.

6.2 - O resultado dos recursos será divulgado no dia 07 de julho de 2015, no endereço eletrônico www.ufra.edu.br de acordo com o cronograma, Item 11.

6.3 - O Resultado Final do processo seletivo PNAES, Edital N°01/2015, será divulgado no dia 07 de julho de 2015, no endereço eletrônico www.ufra.edu.br de acordo com o cronograma, Item 11.

ITEM 7 - COMPROMISSOS DO ESTUDANTE E PENALIDADES

7.1 - O discente contemplado com os auxílios PNAES é obrigado a cumprir os seguintes requisitos:

I - Desenvolver suas atividades acadêmicas ao longo de seu curso de graduação presencial dentro do prazo previsto para sua integralização curricular mínima;

II - Manter, no mínimo, os coeficientes de rendimento mínimo institucional estabelecido, no caso, Nota 6,0 (seis);

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UFRA/PROAES Página 10 III - Apresentar quando solicitado comprovante de matricula, histórico escolar atualizado e documentação comprobatória da situação socioeconômica do discente e da sua família.

IV - Submeter-se, obrigatoriamente, aos processos seletivos de renovação das modalidades de auxílios financeiros PNAES;

V - Informar à PROAES, toda e qualquer dificuldade encontrada na execução dos objetivos do Programa de Assistência Estudantil aqui estabelecidos, bem como alteração de sua condição socioeconômica e/ou outras dificuldades no desempenho das suas atividades acadêmicas curriculares obrigatórias.

7.2 - Os discentes beneficiados com os auxílios financeiros PNAES, aqui estabelecidas, que não atingirem o COEFICIENTE DE RENDIMENTO DO PERÍODO MÍNIMO Institucional, isto é, Nota 6,0 (seis), serão acompanhados pela equipe técnica da PROAES durante o semestre letivo subsequente.

§ 1° O não atendimento do que determina o subitem 7.1 além de implicar na suspensão, poderá acarretar no cancelamento definitivo do auxílio financeiro, de que fora beneficiado.

§ 2° O discente beneficiado perderá automática e imediatamente, o direito ao auxílio financeiro PNAES no caso de trancamento e/ou abandono do curso de graduação presencial durante o período de vigência do auxílio.

ITEM 8 - DOS RECURSOS FINANCEIROS, DO NÚMERO DE BOLSAS E DO PRAZO DE VIGÊNCIA

8.1 - O valor destinado à execução do presente Edital é de R$ 998.160,00 (novecentos e noventa e oito mil e cento e sessenta reais), oriundo do Plano Nacional de Assistência Estudantil - PNAES, instituído pelo Decreto 7234/2010, dentro das ações de assistência estudantil da Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis - PROAES.

8.2 - Serão concedidos auxílio financeiro PNAES na modalidade Moradia Estudantil, distribuídos no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), por discente, ao mês, renováveis através de Edital Especifico durante o período de sua formação.

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UFRA/PROAES Página 11 8.3 - Serão concedidos auxílio financeiro PNAES na modalidade Transporte, distribuídos no valor de R$ 120,00 (cento e vinte reais), por discente, ao mês, renováveis através de Edital Especifico, durante o período de sua formação.

8.4 - Serão concedidos auxílio financeiro PNAES na modalidade Alimentação distribuídos para os Campus de Capanema, Capitão Poço, Paragominas, Parauapebas e Tomé-Açu e cursos noturnos do Campus Belém, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais), por discente, ao mês, renováveis através de Edital Especifico, durante o período de sua formação. 8.5 - Serão concedidos auxílio financeiro PNAES na modalidade Creche, distribuídos no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), por discente, ao mês, renováveis através de Edital Especifico, no período de até seis anos incompletos (72 meses) de idade da criança.

8.6 - Serão concedidos auxílio financeiro PNAES na modalidade Pedagógica, distribuídos no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), por discente, ao mês, renováveis através de Edital Especifico durante o período de sua formação.

Parágrafo Único - A oferta e manutenção dos auxílios financeiros aqui enumerados ficarão condicionadas à previsão e disponibilidade financeira/orçamentária do PNAES, assim como a manutenção dos requisitos pelo beneficiário para a sua concessão.

ITEM 9 - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

9.1 - Os discentes contemplados por este Edital deverão, obrigatoriamente, participar do processo seletivo de renovação dos auxílios, publicados em editais específicos, com o objetivo de atualização cadastral, no qual se fará nova avaliação das CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS, incluindo a FREQUÊNCIA nas atividades acadêmicas do discente beneficiário, como condição para manutenção dos auxílios financeiros

9.2 - Em caso de trancamento, abandono ou conclusão do curso, o auxílio será suspenso imediatamente.

9.3 - Todos os resultados serão divulgados mediante publicação no endereço eletrônico

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UFRA/PROAES Página 12 9.4 - Caso o discente apresente dados bancários incorretos, conta de terceiros, conta inativa ou encerrada, não receberá o auxílio financeiro até que compareça a secretaria da PROAES para regularizar sua situação. Não se aplicando o direito de receber valores retroativos.

9.5 - A PROAES reserva-se o direito de reavaliar as informações prestadas, bem como rever, a qualquer momento, o auxílio concedido ao discente, quando e mediante indícios de má fé ou irregularidades nas informações e/ou mudança nas condições socioeconômicas dos beneficiados.

9.6 - Toda e qualquer mudança neste edital será amplamente divulgada através do endereço eletrônico www.ufra.edu.br, sendo de inteira responsabilidade do candidato tomar conhecimento de todas as etapas e prazos.

ITEM 10 - DAS INFORMAÇÕES PARA CONTATO

Universidade Federal Rural da Amazônia - UFRA Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis - PROAES

Endereço: Av. Presidente Tancredo Neves, 2501, Bairro Montese, Prédio do ACESSAR (Em frente ao prédio de Zootecnia).

Cep: 66.077-830, Belém, PA. Caixa Postal: 917. Telefone: (91) 3210-5161 E-mail: proaes@ufra.edu.br e Home Page: www.ufra.edu.br

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ITEM 11 - DO CRONOGRAMA

Ações Período

1. Lançamento do Edital 01/04/2015

2. Inscrição 06/04/2015 a 24/04/2015

3. Envio de malote das inscrições do campus do interior (Capitão Poço, Capanema, Paragominas, Parauapebas, Tome-Açu)

27/04/2015 e 28/04/2015

4. Avaliação 27/04/2015 a 08/05/2015

5. Entrevistas 11/05/2015 a 26/06/2015

6. Visitas domiciliares 11/05/2015 a 26/06/2015

7. Divulgação do Resultado Preliminar 01/07/2015

8. Interposição de recursos 02/07/2015

9. Avaliação dos recursos 03/07/2015 a 06/07/2015

10. Divulgação do resultado dos recursos 07/07/2015

11. Divulgação do Resultado Final 07/07/2015

Belém, 01 de Abril de 2015.

Prof. Dr. Manoel Sebastião Pereira de Carvalho Pró-Reitor de Assuntos Estudantis – PROAES

Prof. Dr. Rodrigo Silva do Vale

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ANEXO 1

TERMO DE COMPROMISSO

De acordo com o Edital 01/2015 de Auxílios Financeiros PNAES, eu, ___________________ _____________________________________, discente do curso de graduação de _________ ________________________, portador do RG ______________, CPF _________________, residente no endereço _________________________________________________________ _____________________________, nº____________, bairro ________________________, cidade ________________________, estado_______________, CEP ___________________, complemento _______________________________________________________________, concordo e comprometo-me a: permanecer matriculado (a) em todas as disciplinas do semestre; apresentar frequência escolar satisfatória; apresentar rendimento acadêmico satisfatório; comunicar, pessoalmente à PROAES, imediatamente, os casos de trancamento, formatura, mudança de curso, desistência, afastamento de saúde e/ou licença maternidade, apresentando documentação comprobatória, sob pena de ter que restituir integral e imediatamente os valores recebidos indevidamente.

Atesto que estou ciente sobre o Art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações a qualquer tempo, resultará na exclusão automática dos benefícios no qual estou inserido. Declaro a veracidade das informações pertinentes ao processo seletivo.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

__________________________________________ Assinatura do discente

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UFRA/PROAES Página 15

ANEXO 2 FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO – PROCESSO DE SELEÇÃO PNAES 2015

DADOS PESSOAIS Nome:

Nome social:

Data de Nascimento: / / Idade: Sexo: Naturalidade: Estado: País: Identidade: CPF:

Endereço atual do discente: Ponto de referência do endereço:

Bairro: Cidade/Estado: CEP:

Auto Declaração: ( ) Negro; ( ) Pardo; ( ) Branco; ( ) Índio; ( ) Amarelo; Quilombola? ( ) Não; ( ) Sim; Se indígena: ( ) Aldeado; ( ) Não aldeado.

E-mail:

Telefone: Celular:

Banco: Agência Bancaria: N° da conta corrente: Curso:

Número de Matricula: Turno:

Período atual: Ano de Ingresso: Possui algum tipo de deficiência? (Pode selecionar mais de uma opção) ( ) Não;

( ) Deficiência Auditiva; Qual? ( ) Deficiência Visual; Qual? ( ) Deficiência mental/intelectual; Qual? ( ) Deficiência Física; Qual? ( ) Altas habilidades? Qual?

DADOS EDUCACIONAIS Possui outra graduação (diplomado)? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Onde? É estudante de outra graduação? ( ) Não ( ) Sim. Qual? Onde?

Caso seja em instituição privada, foi discente bolsista? ( ) Não; ( ) Sim. Cursou o Ensino Médio: ( ) integralmente em escola pública

( ) integralmente em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa ( ) maior parte em escola pública

( ) maior parte em escola privada ( ) com bolsa ( ) sem bolsa A maior parte do Ensino Médio que você cursou foi?

( ) Ensino Médio padrão; ( ) Técnico; ( ) Magistério; ( ) Educação para Jovens e Adultos (EJA) / Supletivo; ( ) Outro. Você tem habilidade escrita e/ou oral em uma ou mais línguas estrangeiras? ( ) Não; ( ) Sim. Qual (is)?

Como você classificaria esta (s) habilidade (s)? ( ) Nenhuma; ( ) Regular; ( ) Boa; ( ) Excelente. Como você ingressou na UFRA?

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UFRA/PROAES Página 16

( ) Ampla Concorrência;

( ) Cota de Escola Pública/Pretos/Pardos/Indígenas/Renda bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salários mínimos;

( ) Cota de Escola Pública / Pretos / Pardos / Indígenas;

( ) Cota de Escola Pública / Renda bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salários mínimos; ( ) Cota de Escola Pública;

( ) Convênios (PEC-G, PEC-PG, etc).

DADOS SOCIOECONÔMICOS DO DISCENTE Estado Civil:

( ) Solteiro (a); ( ) Casado (a) / União estável; ( ) Separado (a) / Divorciado (a); ( ) Viúvo (a) Situação de moradia atual:

( ) Sozinho (a); ( ) Com os pais; ( ) Com a mãe; ( ) Com o pai; ( ) Com cônjuge /companheiro (a); ( ) Com cônjuge / companheiro (a) e filhos; ( ) Casa de Estudante (Municipal ou Estadual); ( ) Com filhos; ( ) Com familiares; ( ) Casa de amigos;

( ) Outra situação:

Residia em outra localidade antes de estudar na UFRA? ( ) Não; ( ) Sim. Qual?

Condição da moradia atual:

( ) Própria; ( ) Cedida; ( ) Herdada

( ) Própria em pagamento. Valor mensal da parcela R$: ( ) Alugada. Valor total R$:

Divide o aluguel com terceiros? ( ) Não; ( ) Sim. Valor pago por pessoa R$: Como você se desloca até a UFRA?

( ) Carro próprio; ( ) Ônibus; ( ) Motocicleta; ( ) Bicicleta: ( ) A pé; ( ) Carona; ( ) Moto táxi; ( ) Táxi; ( ) Van; ( ) Outro meio de transporte:

Quantas conduções são utilizadas diariamente com o deslocamento para a UFRA: Ida: ___________ Volta:____________

Possui carteira de meia-passagem? ( ) Não ( ) Sim

Valor gasto com transporte para a UFRA:

Valor por passagem R$: Valor diário R$: Valor mensal R$: Quanto tempo você gasta para se deslocar até a UFRA? ____________horas e __________ minutos Qual a distância entre sua moradia atual e sua Universidade?

( ) Até 1 Km; ( ) De 1 a 5 Km; ( ) De 5 a 10 Km; ( ) De 10 a 50 Km; ( ) De 50 a 100 Km; ( ) Mais de 100 Km. Qual a situação atual em relação ao trabalho (remuneração)?

( ) Nunca trabalhou.

( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone:

Atividade/Função que exerce: Remuneração mensal R$: ( ) Desempregado.

( ) Faz Bicos. Qual (is)? Remuneração mensal média R$:

( ) Autônomo. Em qual atividade? Remuneração mensal média R$:

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( ) Recebendo auxílio doença. Valor do auxílio R$: ( ) Recebendo auxílio desemprego. Valor do auxílio R$:

( ) Não paga nem recebe pensão; ( ) Paga pensão. Valor R$: ( ) Recebe pensão. Valor R$: ( ) Outra situação:

Declara imposto de renda: ( ) Não; ( ) Sim.

Qual a situação atual em relação ao orçamento familiar? ( ) Depende financeiramente dos pais.

( ) Depende financeiramente do pai. ( ) Depende financeiramente da mãe. ( ) Depende do cônjuge ou companheiro.

( ) Depende financeiramente de outros parentes ou amigos. Quem? ( ) Independente financeiramente e custeia apenas suas despesas pessoais.

( ) Independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. ( ) Independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas. ( ) Outra situação:

Você já possui auxílio PNAES? ( ) Não; ( ) Sim.

Qual? Edital: ( ) 2011; ( ) 2012; ( ) 2013; ( ) 2014 Você participa de alguma atividade/programa acadêmico?

( ) Não; ( ) Empresa júnior; ( ) Ensino (monitoria, PIBID, etc.); ( ) Extensão (PIBEXT, PEIC etc.); ( ) Pesquisa (PIBIC, PIBIT etc.); ( ) Estágio; ( ) Programa de Bolsa Permanência do MEC – PBP; ( ) PET (Programa de Educação Tutorial); ( ) Outro. Qual?

Este programa/atividade acadêmico é remunerado? ( ) Não; ( ) Sim. Valor mensal R$: Período da atividade/programa acadêmico:

Você é beneficiário de algum programa social? ( ) Não; ( ) Sim. Qual?

Você é cadastrado no CadÚnico? ( ) Não; ( ) Sim. Número do NIS: DADOS SOCIOECONÔMICOS DA FAMÍLIA Possui filho (a)/(os)/(as)? ( ) Não; ( ) Sim.

Quantos? Idade(s):

O (a)/(os)/(as) filho (a)/(os)/(as) reside com o (a) discente? ( ) Sim ( ) Não Quem cuida do (a)/(os)/(as) seu (ua) filho (a)/(os)/(as) na sua ausência?

Possui cônjuge ou companheiro (a)? ( ) Não; ( ) Sim.

Nome: Idade: CPF: Escolaridade: Endereço residencial:

Cidade: Estado: Telefone: Profissão/ocupação:

( ) Empregado. Onde? Telefone:

Atividade/Função que exerce: Remuneração mensal R$: ( ) Desempregado.

( ) Faz Bicos. Qual (is)? Remuneração mensal média R$:

( ) Autônomo. Em qual atividade? Remuneração mensal média R$:

(18)

UFRA/PROAES Página 18

( ) Pensionista. Pensão proveniente de: Valor R$: ( ) Falecido. Atividade que exercia:

( ) Separado. Paga pensão R$: Recebe pensão R$: ( ) Recebendo auxílio doença. Valor do auxílio R$:

( ) Recebendo auxílio desemprego. Valor do auxílio R$: Declara imposto de renda: ( ) Não; ( ) Sim.

Seus responsáveis (biológicos ou adotivos) são:

( ) Casados/união estável ( ) Separados/divorciados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Nunca moraram juntos

Dados do pai ou responsável:

Nome: Idade: CPF: Escolaridade: Endereço residencial:

Cidade: Estado: Telefone: Profissão/ocupação:

( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone:

Atividade/Função que exerce: Remuneração mensal R$: ( ) Desempregado.

( ) Faz Bicos. Qual (is)? Remuneração mensal média R$:

( ) Autônomo. Em qual atividade? Remuneração mensal média R$:

( ) Aposentado. Cargo que exercia: Remuneração mensal R$: ( ) Pensionista. Pensão proveniente de: Valor R$:

( ) Falecido. Atividade que exercia:

( ) Separado. Paga pensão R$: Recebe pensão R$: ( ) Recebendo auxílio doença. Valor do auxílio R$:

( ) Recebendo auxílio desemprego. Valor do auxílio R$: Declara imposto de renda: ( ) Não; ( ) Sim.

Dados da mãe ou responsável:

Nome: Idade: CPF: Escolaridade: Profissão: Endereço residencial:

Cidade: Estado: Telefone: Profissão/ocupação:

( ) Empregado. Local de trabalho: Telefone:

Atividade/Função que exerce: Remuneração mensal R$: ( ) Desempregado. Faz Bicos? ( ) Não; ( ) Sim. Qual (is)?

( ) Faz Bicos. Qual (is)? Remuneração mensal média R$:

( ) Autônomo. Em qual atividade? Remuneração mensal média R$:

( ) Aposentado. Cargo que exercia: Remuneração mensal R$: ( ) Pensionista. Pensão proveniente de: Valor R$:

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UFRA/PROAES Página 19

( ) Separado. Paga pensão R$: Recebe pensão R$: ( ) Recebendo auxílio doença. Valor do auxílio R$:

( ) Recebendo auxílio desemprego. Valor do auxílio R$: Declara imposto de renda: ( ) Não; ( ) Sim.

Qual é a renda familiar?

( ) Até 0,5 salário mínimo (até R$ 362); ( ) De 0,5 a 1 salário mínimo (até R$ 724); ( ) De 1 a 1,5 salários mínimos (R$ 1.086); ( ) De 1,5 a 2 salários mínimos (até R$ 1.448); ( ) Superior a 2 salários mínimos (mais de R$ 1.448).

Quantidade de pessoas que dependem da renda familiar mensal, incluindo você:

( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ou mais DADOS DE SAÚDE, LAZER/CULTURAL E QUALIDADE DE VIDA Para tratamento de saúde você e sua família utilizam:

( ) Sistema Único de Saúde (SUS);

( ) Tratamento particular, sem plano de saúde; ( ) Tratamento particular, com plano de saúde. Qual? ( ) Ajuda informal de amigos e/ou familiares;

( ) Nenhum.

Faz algum tratamento de saúde atualmente? ( ) Não; ( ) Sim. Qual (is)?

Faz uso de alguma medicação atualmente? ( ) Não; ( ) Sim. Qual (is)?

Com que frequência você faz uso de bebidas alcoólicas?

( ) Nunca; ( ) Nos finais de semana; ( ) Várias vezes por semana; ( ) Todos os dias. Com que frequência você faz uso de tabaco (cigarro ou outros)?

( ) Nunca; ( ) Nos finais de semana; ( ) Várias vezes por semana; ( ) Todos os dias. Com que frequência você faz uso de drogas não lícitas?

( ) Nunca; ( ) Nos finais de semana; ( ) Várias vezes por semana; ( ) Todos os dias. Que meio você mais utiliza para se manter atualizado acerca dos novos acontecimentos?

( ) Internet; ( ) Revistas e jornais; ( ) Rádio e /ou televisão; ( ) Livros; ( ) Outros. Você acredita que lê:

( ) Nada; ( ) Pouco: ( ) Razoavelmente; ( ) Muito. Qual é, no momento, o seu principal local de acesso à Internet?

( ) Residência; ( ) Residência de parentes ou amigos; ( ) Lan House ou Cyber café; ( ) Trabalho; ( ) Espaços públicos de acesso à internet (SESC, espaços culturais, prefeituras, etc.); ( ) UFRA; ( ) Na outra instituição de ensino que você frequenta/frequentou; ( ) Não tenho acesso à Internet. Qual sua principal fonte de lazer:

( ) Televisão; ( ) Internet; ( ) Leitura; ( ) Saída com amigos; ( ) Esportes/atividades corporais; ( ) Atividades religiosas;

( ) Participação em manifestações artístico-culturais (teatro, cinema, concertos, espetáculos). Você pratica algum tipo de atividade física ou esportiva?

( ) Não; ( ) Sim, esporadicamente; ( ) Sim, regularmente.

No caso de praticar atividade física ou esportiva, esta prática é realizada pela UFRA? ( ) Não; ( ) Sim. Qual?

Recebe subsídio financeiro ou ajuda de custo da UFRA para a prática esportiva? ( ) Não; ( ) Sim. Qual?

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UFRA/PROAES Página 20

Quantas refeições você faz por dia (inclui café da manhã, almoço, jantar e lanches)? ( ) 1; ( ) 2; ( ) 3; ( ) 4; ( ) 5; ( ) 6 ou mais.

Você almoça no Restaurante Universitário (RU)? ( ) Não; ( ) Sim.

Já teve ou tem acompanhamento psicológico na PROAES/UFRA? ( ) Não; ( ) Sim. Já teve ou tem acompanhamento social na PROAES/UFRA? ( ) Não; ( ) Sim Já teve ou tem acompanhamento odontológico na DSQV/UFRA? ( ) Não; ( ) Sim

Quais dessas dificuldades interferem na sua vida ou no contexto acadêmico: (Pode marcar mais de uma opção)

( ) Adaptação a novas situações (cidade, moradia, distância da família, entre outras); ( ) Relacionamento familiar; ( ) Relacionamento social/interpessoal;

( ) Relações amorosas/conjugais; ( ) Situação de violência física; ( ) Situação de violência sexual; ( ) Situação de violência psicológica; ( ) Conflito de valores/conflitos religiosos;

( ) Dificuldades de acesso a materiais e meios de estudo (livros, computador, outros);

( ) Dificuldades financeiras; ( ) Dificuldade de aprendizado; ( ) Falta de disciplina/hábito de estudo; ( ) Carga horária excessiva de trabalho; ( ) Carga excessiva de trabalhos estudantis;

( ) Relação professor (a) – discente; ( ) Discriminações e preconceitos. No seu curso atual na UFRA, você já fez trancamento geral de matrícula?

( ) Não; ( ) Sim, por insatisfação com o curso; ( ) Sim, por impedimento de saúde; ( ) Sim, por impedimento financeiro; ( ) Sim, por licença maternidade;

( ) Sim, por outro motivo. Qual?

Renda Familiar: Composta por todos os ganhos da família podendo ser proveniente de trabalho formal, trabalho informal, “bicos”, pensão alimentícia, pensão por morte, Programas Sociais (Bolsa Permanência, BPC, Bolsa Família, Seguro Defeso, entre outros), bolsa de pesquisa e extensão, bolsas de monitoria, estágios, seguro desemprego.

2 PCD-Pessoa com deficiência

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

1- Informe sobre todas as pessoas que residem no domicilio, que contribuem com a renda familiar ou sejam dependentes.

Nome Idade Parentesco Grau de

instrução Profissão Renda mensal PCD2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(21)

UFRA/PROAES Página 21

JUSTIFICATIVA DE SOLICITAÇÃO DO AUXÍLIO FINANCEIRO PNAES

O discente pode acrescentar todas as informações que julgar necessárias relativas às suas condições socioeconômicas ou particularidades.

Obs.: Com o objetivo de resguardar as informações redigidas neste espaço pelos (as) solicitantes das modalidades de assistência estudantil, aconselha-se que esta folha seja dobrada e grampeada nas laterais para garantir o sigilo de seu conteúdo.

(22)

UFRA/PROAES Página 22

Folha de Rosto de Documentos Edital PNAES N° 01/2015 ANEXO 3

Discente: _________________________________________ Matrícula: _________ Data de Solicitação ___/___/___ Ações de assistência estudantil solicitadas: ( ) Alimentação; ( ) Creche; ( ) Pedagógico;

( ) Moradia Estudantil; ( ) Transporte;

Identificação (todos documentos obrigatórios)

1- Termo de Compromisso (original); 2- Questionário Socioeconômico (original); 3- Comprovante de Matrícula;

4- Histórico Escolar;

5- Registro Geral – RG (cópia);

6- Cadastro de Pessoa Física – CPF (cópia);

7- Comprovante de Residência (cópia) ou Declaração de Moradia (original) com RG (cópia) e CPF (cópia) do(a) proprietário(a) do imóvel do discente;

8- Comprovante de Residência (cópia) ou Declaração de Moradia (original) com RG (cópia) e CPF (cópia) do(a) proprietário(a) do imóvel da família;

9- Cartão do banco com número da agência e número da conta corrente (cópia);

10- Certidão de nascimento (cópia), no caso de declaração de filhos menores de 18 anos;

11- Laudo ou atestado médico comprobatório da deficiência (cópia e original), no caso de declaração de Pessoas com Deficiência;

No caso de solicitação de Auxílio Moradia (apenas um dos documentos) 1- Contrato de Aluguel (cópia);

2- Declaração de locação do proprietário do imóvel (original);

No caso de Trabalhador Assalariado (apenas um dos documentos) 1- Contracheque dos últimos três meses trabalhado (cópia);

2- Carteira de Trabalho – CTPS registrada e atualizada (cópia);

No caso de Trabalhador Desempregado (apenas um dos documentos) 1- Carteira de Trabalho – CTPS registrada e atualizada explicitando a situação de desemprego (cópia); 2- Declaração relatando a situação de não exercício de atividade remunerada (original);

No caso de Autônomos, Profissionais Liberais ou “Bicos”

(Obs.: apenas o documento do item 1 ou os documentos dos itens 2, 3 e 4 juntos) 1- Comprovação do registro junto ao INSS (cópia);

2- Declaração do proprietário do estabelecimento (original); 3- Identidade do proprietário do estabelecimento (cópia);

4- CPF do proprietário do estabelecimento (cópia);

No caso de Aposentados e/ou Pensionistas (apenas um dos documentos) 1- Comprovação de Aposentadoria e/ou Pensão;

2- Extrato Bancário dos últimos três meses;

No caso de Pescadores e Agricultores (todos obrigatórios) 1- Declaração de Rendimentos (original);

2- Identidade do trabalhador (cópia); 3- CPF do trabalhador (cópia);

No caso de Beneficiários de Programas Sociais do Governo Federal (todos obrigatórios) 1- Cartão do Beneficiário (cópia);

2- Último extrato bancário (cópia);

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Comprovante de Inscrição do Discente Data: _____/_____/_____

__________________________________ __________________________________________ Assinatura do Discente Assinatura do Responsável pela Inscrição

(23)

UFRA/PROAES Página 23

ANEXO 4

DECLARAÇÃO DE MORADIA

Declaro para os devidos fins que o (a) discente _____________________________________ ____________________________, do Curso de Graduação em ________________________ da Universidade Federal Rural (UFRA), matrícula ___________________, portador (a) do RG _____________________ e CPF______________________, RESIDE NO ENDEREÇO ____________________________________________________________ nº____________, bairro ________________________________, cidade _______________________________, estado__________________, CEP ___________________, complemento _______________ ______________________________________________, desde _______/_______/_______, sendo este também seu domicílio.

Declaro ainda que a residência declarada acima se encontra em meu nome, conforme comprova o (s) documento (s) anexo (s).

Autorizo a devida investigação e fiscalização para fins de averiguar e confirmar a informação declarada acima por mim.

Subscrevo a presente declaração, em uma via, reconhecendo como verdadeiro seu conteúdo.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

_____________________________________ (Nome completo do (a) titular do imóvel)

(24)

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ANEXO 5

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AUXÍLIO VOLUNTÁRIO (MESADA)

Eu, ________________________________________________________________________ portador do RG ___________________, CPF ___________________, residente no endereço ___________________________________________________________________________ _____________________, nº_______________, bairro ______________________________, cidade ______________________, estado______________, CEP ___________________, complemento________________________________________________________________ ___________________________________________, DECLARO para os devidos fins e sob as penas da lei, que pago pensão alimentícia (ou auxílio voluntário) para_________________ __________________________________________, portador do RG ___________________, CPF ______________________, no valor mensal de R$______________________________.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

______________________________ Assinatura do declarante

(25)

UFRA/PROAES Página 25

ANEXO 6

DECLARAÇÃO DE RENDA DO PRODUTOR RURAL OU PESCADOR

Eu, ________________________________________________________________________ portador do RG ___________________, CPF ___________________, residente no endereço ___________________________________________________________________________ _____________________, nº_______________, bairro ______________________________, cidade ______________________, estado______________, CEP ___________________, complemento________________________________________________________________ _________________________________________, DECLARO para os devidos fins e sob as penas da lei, que tenho como renda média mensal de R$_____________________ referente as atividades de______________________________________________________________. Sendo expressão da verdade, sob as penas da lei, assino a presente declaração.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

______________________________ Assinatura do declarante

(26)

UFRA/PROAES Página 26

ANEXO 7

DECLARAÇÃO DE TRABALHO INFORMAL

Eu, ________________________________________________________________________ portador do RG ___________________, CPF ___________________, residente no endereço ___________________________________________________________________________ _____________________, nº_______________, bairro ______________________________, cidade ______________________, estado______________, CEP ___________________, complemento________________________________________________________________ _________________________________________, DECLARO para os devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho como _________________________________________________, desde __________________, com renda mensal aproximada no valor de R$______________. Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade ideológica.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

______________________________ Assinatura do declarante

(27)

UFRA/PROAES Página 27

ANEXO 8

DECLARAÇÃO DE TRABALHO AUTÔNOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL

Eu, ________________________________________________________________________ portador do RG ___________________, CPF ___________________, residente no endereço ___________________________________________________________________________ _____________________, nº_______________, bairro ______________________________, cidade ______________________, estado______________, CEP ___________________, complemento________________________________________________________________ _________________________________________, DECLARO para os devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho como _________________________________________________, desde __________________, com renda mensal aproximada no valor de R$______________. Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade ideológica.

______________________, _______de ____________________ de 2015.

______________________________ Assinatura do declarante

(28)

UFRA/PROAES Página 28

ANEXO 9

DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA OU OUTRA FONTE PRÓPRIA DE RENDA

Eu, ________________________________________________________________________ portador do RG ___________________, CPF ___________________, residente no endereço ___________________________________________________________________________ _____________________, nº_______________, bairro ______________________________, cidade ______________________, estado______________, CEP ___________________, complemento________________________________________________________________ _________________________________________, DECLARO para os devidos fins, sob as penas das Leis Civis, com ressarcimento por prejuízo causado a terceiros; e Penal, por crime de falsidade ideológica, Art. 299, que não recebo atualmente salários, proventos, pensão, aposentadoria, comissão, pró-labore, rendimento de trabalho informal ou autônomo, rendimento auferido de Patrimônio e quaisquer outros.

Declaro ainda que as informações apresentadas acima são verdadeiras e que estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes podem resultar em processo contra mim. Portanto, autorizo a devida investigação e fiscalização para fins de averiguar e confirmar as informações declaradas acima.

Subscrevo a presente declaração, em uma via, reconhecendo como verdadeiro seu conteúdo

______________________, _______de ____________________ de 2015.

______________________________ Assinatura do declarante

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