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manual de enfermagem no cuidado crítico

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(1)

enfermagem no

manual de

cuidado crítico

INTERVENÇÕES EM ENFERMAGEM

E CONDUTAS COLABORATIVAS

MARIANNE SAUNORUS BAIRD

SUSAN BETHEL

a

TRADUÇÃO DA 6 EDIÇÃO

A NOVA

EDIÇÃO DO

SWEARINGEN

(2)

manual de

enfermagem no

cuidado crítico

INTERVENÇÕES EM ENFERMAGEM

E CONDUTAS COLABORATIVAS

(A NOVA EDIÇÃO DO SWEARINGEN)

(3)
(4)

INTERVENÇÕES EM ENFERMAGEM E

CONDUTAS COLABORATIVAS

6

a

EDIÇÃO

MARIANNE SAUNORUS BAIRD,

MN, RN

Clinical Nurse Specialist

Acute Care

Magnet Program Coordinator Center for Nursing Excellence Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

SUSAN BETHEL,

MS, RN

Director of Clinical Programs & Research Greenville Hospital System

University Medical Center Greenville, South Carolina

manual de

enfermagem no

cuidado crítico

INTERVENÇÕES EM ENFERMAGEM

E CONDUTAS COLABORATIVAS

(5)

© 2012 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby, Inc. – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-4410-6

Copyright © 2011, 2005, 2001, 1998, 1995, 1991 by Mosby, Inc., Elsevier Inc. All rights reserved.

This edition of Manual of Critical Care Nursing: Nursing Interventions and Collaborative Management, sixth edition by Marianne Saunorus Baird and Susan Bethel is published by arrangement with Elsevier Inc.

ISBN: 978-0-323-06376-0 Capa

Folio Design Editoração Eletrônica Futura

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40

sac@elsevier.com.br

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Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomen-dada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na ex-periência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pes-soas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B141m

6.ed.

Baird, Marianne Saunorus

Manual de enfermagem no cuidado crítico : intervenções de enfermagem e condutas colaborati-vas / Marianne Saunorus Baird, Susam Bethel ; [tradução Maria Inês Corrêa Nascimento...et al.]. - 6.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.

1040p. : 21 cm

Tradução de: Manual of critical care nursing Inclui bibliografi a

Apêndice Índice

ISBN 978-85-352-4410-6

1. Enfermagem de tratamento intensivo. 2. Diagnóstico de enfermagem. I. Bethel, Susam. II. Título.

11-1242. CDD: 610.7361

(6)

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)

Doutora e Mestre pela (EEUSP)

REVISÃO CIENTÍFICA

Adriana Janzantte Ducci (Cap. 4)

Doutoranda e Mestre em Enfermagem pelo Programa de Saúde do Adulto da EEUSP

Especialista em Enfermagem − modalidade residência − em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Consuelo Garcia Correa (Cap. 8 e Apêndice 1 [parte])

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor-HCFMUSP) e EEUSP

Professora Titular do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Monte Serrat, Santos/SP Doutora em Enfermagem pela EEUSP

Mestre em Fundamentos de Enfermagem pela EEUSP

Cristina Helena Constanti Settervall (Cap. 3 [parte] e Apêndices 2, 3, 4 e 5 [partes])

Mestre em Ciências da Saúde pela EEUSP

Enfermeira pelo Centro Universitário São Camilo, SP

Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz (Cap. 1 [parte], Apêndice 8 e Índice) Erika de Souza Guedes (Cap. 11 e Apêndice 7)

Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo InCor-HCFMUS Mestranda da EEUSP

Fabiana Gonçalves de Oliveira Azevedo Matos (Cap. 1 [parte])

Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Campus Cascavel

Doutora e Mestre em Ciências pela EEUSP

Juliana Nery de Souza Talarico (Cap. 7)

Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da USP Doutora e Mestre em Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso pela USP

Katia Grillo Padilha (Cap. 2 [parte])

Enfermeira

Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da EEUSP

Coordenadora Geral do Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da EEUSP Doutora em Enfermagem pela EEUSP

Lilia de Souza Nogueira (Cap. 3 [parte] e Apêndices 2, 3, 4 e 5 [partes])

Especialista em Terapia Intensiva pelo Centro Universitário São Camilo e em Enfermagem em Cardiologia pela UNIFESP

(7)

Maria de Fatima Fernandes Vattimo (Cap. 6)

Professora Livre Docente do Departamento de Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso da EEUSP Mestre e Doutora em Ciências de Nefrologia pela UNIFESP

Mariana Alvina dos Santos (Cap. 9)

Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo Mestre em Ciências da Saúde pela EEUSP

Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da EEUSP

Rafaela Andolhe (Cap. 2 [parte])

Enfermeira

Doutoranda em Enfermagem na Saúde do Adulto pela EEUSP

Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS

Regina Marcia Cardoso de Sousa (Cap. 3 [parte] e Apêndices 2, 3, 4 e 5 [partes])

Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da EEUSP

Professora Permanente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto (PROESA) Doutora e Mestre em Enfermagem pela USP

Rita de Cassia Gengo e Silva (Cap. 5 e Apêndice 1 [parte])

Enfermeira do Serviço de Educação do InCor-HCFMUSP Doutora em Ciências (Programa de Cardiologia) pela FMUSP Mestre em Ciências pela FMUSP

Silvia Regina Secoli (Cap. 10 e Apêndice 6)

Enfermeira

Professora Associada do Departamento de Enfermagm Médico-cirúrgica da EEUSP

Líder do Grupo de Pesquisa “Manejo da Terapia Farmacoógica na Prática Clínica do Enfermeiro” cadastrado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq)

TRADUÇÃO

Alexandre Maceri Midão (Cap. 8)

Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ Residência Médica em Cirurgia Geral-vascular pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Cirurgião Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ

Especialista em Educação Médica pela Faculdade de Petrópolis Cirurgião-geral do Hospital Geral de Bonsucesso, RJ

Fernando Diniz Mundim (Caps. 3 e 4)

Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRJ

Ione Araújo Ferreira (Cap. 6)

Bacharel em Jornalismo pela UFRJ Mestre em Comunicação pela UFRJ Tradutora

Luiz Claudio de Queiroz Faria (Cap. 7)

(8)

Maria de Lourdes Giannini (Cap. 5)

Tradutora

Maria Inês Corrêa Nascimento (Cap. 2 e Apêndice 8)

Bacharel em Tradução Bilíngue pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) ATA Member 252612 − Portuguese Language and Medical Divisions

Mônia Cláudia Sartoratto (Cap. 11)

Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP) Visiting Research Fellow da Andrews University, EUA

Monica de Queiroz Telles Spadoni Neves (Cap. 10)

Médica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Laboratório de Lípides da FMUSP

Monica Farah Pereira (Cap. 9)

Doutora em Biologia pela UERJ Mestre em Biologia pela UERJ

Regina Machado Garcez (Cap. 1)

Graduação em Letras (Licenciatura Plena Inglês/Português e Literaturas) pela Universidade do Vale do Rio do Sinos (UNISINOS), São Leopoldo/RS

Pós-graduação em Inglês pela UNISINOS Certifi cado de Michigan (EUA)

Certifi cado de Profi ciência em Inglês (CPE-Cambridge, Reino Unido)

Renata Eloah de Lucena Ferretti (Apêndices 1 a 7)

Profa. Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da EEUSP Profa. Doutora do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo, SP Coordenadora das entrevistas clínicas do BEHGEEC-FMUSP-LIM 22

Coordenadora do curso de Graduação em Enfermagem da UniABC, SP Doutora em Ciências (Patologia no Envelhecimento) pela FMUSP Especialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela UNIFESP Enfermeira pela UNIFESP

Tatiana Ferreira Robaina (Índice)

Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Doutoranda em Ciências pela UFRJ

Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS

(9)
(10)

Jenni Jordan Abel, RN, CME

Staff Nurse

Surgical Intensive Care Unit University of Colorado Hospital Denver, Colorado

Patrice C. Al-Saden, RN, CCRC

Senior Clinical Research Coordinator Comprehensive Transplant Center Feinberg School of Medicine Northwestern University Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois

Marianne Saunorus Baird, MN, RN

Clinical Nurse Specialist Acute Care

Magnet Program Coordinator Center for Nursing Excellence Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

Laura Barrett, BSN, MN, RNC

Curriculum Consultant

Greenville HealthCare Simulation Center Greenville Hospital System

University Medical Center Greenville, South Carolina

Risa Benoit, MSN, RN, CCRN-CSC, CNS-BC

Clinical Nurse Specialist Critical Care

Center for Nursing Excellence Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

Susan Bethel, MS, RN

Director of Clinical Programs & Research Greenville Hospital System

University Medical Center Greenville, South Carolina

Cheryl Bittel, MSN, RN, CCRN

Cardiac Transplant Coordinator Transplant Services

Piedmont Heart Institute Atlanta, Georgia

Carolyn Blayney, BSN, RN

Nurse Manager Burn Intensive Care Unit

University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington

Mimi Callanan, MSN, RN

Clinical Nurse Specialist Department of Neurology Epilepsy Center

Stanford University Medical Center Stanford, California

Gretchen J. Carrougher, MN, RN

Clinical Instructor

University of Washington School of Nursing NIDRR Research Nurse Supervisor Department of Surgery

University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington

Cynthia Rebik Christensen, MSN, FNP, ARNP-BC

Nurse Practitioner Mobile Medical Professionals Des Moines, Iowa

A. Suzanne Cosby, MSN, RN, CCRN

Clinical Nurse Specialist St. Joseph’s/Candler Health System Savannah, Georgia

Alice Davis, PhD, APRN, FNP

Assistant Professor, Nursing University of Hawaii at Hilo Hilo, Hawaii

Joni Dirks, MSN, RN, CCRN

Critical Care Educator

Providence Sacred Heart Medical Center and Children’s Hospital

Spokane, Washington

Colaboradores

(11)

Carey Freeland, MSN, RN, CCRN

Clinical Manager and Clinical Nurse Specialist Coronary Care Unit and Intensive Care Unit St. Joseph’s/Candler

Savannah, Georgia

Beverly George-Gay, MSN, RN, CCRN

Assistant Professor

Department of Nurse Anesthesia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia

Vicki Good, MSN, RN, CCRN, CENP

Director of Nursing Cox Health System Springfi eld, Missouri

Phyllis Gordon, MSN, RN, CS, APRN-BC

Clinical Assistant Professor School of Nursing Clinical Nurse Specialist

Department of Surgery, Vascular Division University of Texas Health Science Center at San

Antonio San Antonio, Texas

Kathleen Halvey, MN, RN, NP-BC

Nurse Practitioner Heart Failure Center Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

Adina Chaya Hirsch, PharmD

Nutrition Support Pharmacist Pharmaceutical Care Pharmacist Saint Joseph’s Hospital of Atlanta Atlanta, Georgia

Shari Honari, BSN, RN

Burn Research Supervisor Department of Surgery

University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington

Alice Kerber, MSN, RN, AOCN, APNG

Clinical Nurse Specialist Cancer Screening and Genetics Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

Cathie Osika Landreth, BSN, MS, CCRN, CEN

Trauma Program Coordinator Clinical Nurse Specialist Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Laura Leigh Leary, MS, RN-BC, OCN

Nursing Instructor Mary Black School of Nursing University of South Carolina Upstate Spartanburg, South Carolina

Lynda Liles, RN, MBA, CCRN

Performance Improvement Specialist Department of Patient Safety and Quality Saint Joseph’s Hospital

Atlanta, Georgia

Barbara McLean, MN, RN, CCRN, CCNS-NP, FCCM

Consultant in Critical Care Atlanta, Georgia

Mary Ann Mullaney, MS, RN, CWCN, CGNP

Wound/Ostomy Care Nurse Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Barbara Nickles, MN, BSN, RN

Associate Dean, Nursing Specialties and Simulation Project

Greenville Technical College Greenville, South Carolina

Paul E. Schmidt, RPh, BCPS

Adjunct Faculty, Pharmacy University of Georgia Athens, Georgia; Mercer University Atlanta, Georgia; Clinical Pharmacist Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

Elizabeth Scruth, MN, RN, MPH, CCRN, CCNS, PhD(c)

Assistant Clinical Professor School of Nursing University of California San Francisco, California; Critical Care Clinical Nurse Specialist Nursing Education

Kaiser Permanente San Jose, California

Connie Steed, MSN, RN, CIC

Director, Infection Prevention and Control Greenville Hospital System

University Medical Center Greenville, South Carolina x COLABORADORES

(12)

Joyce C. Warner, MN, RN, CCRN

Nurse Clinician

Surgical Intensive Care Unit Emory Healthcare Atlanta, Georgia

Patricia Weiskittel, MSN, RN, CNN, ACNP-BC

Renal/Hypertension Nurse Practitioner Department of Internal Medicine

Cincinnati Veteran’s Administration Medical Center Cincinnati, Ohio

Karen Zorn, MSN, RN, ONC

Wellstar School of Nursing Kennesaw State University Kennesaw, Georgia; Clinical Nurse Specialist Acute Care and Informatics Center for Nursing Excellence Saint Joseph’s Hospital Atlanta, Georgia

REVISORES

Michael D. Aldridge, MSN, RN, CCRN

Assistant Professor of Nursing Concordia University Texas Austin, Texas

Earnest Alexander, PharmD, FCCM

Manager, Clinical Pharmacy Services Program Director

PGY2 Critical Care Residency Department of Pharmacy Services Tampa General Hospital Tampa, Florida

Olga Amusina, MSN, RN, ACNP-BC

Pulmonary/Critical Care Nurse Practitioner NorthShore University HealthSystem Highland Park, Illinois;

Doctoral Student

University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Patricia N. Bradshaw, MSN, MS, RN, CEN, CCRN, CCNS

Critical Care Clinical Nurse Specialist Lieutenant Colonel, United States Air Force San Antonio, Texas

Marylee Rollins Bressie, MSN, RN, BCCVN, CEN, CCRN, CCNS

Division of Nursing Spring Hill College Providence Hospital Mobile, Alabama

Beth Broering, MSN, RN, CCRN, CEN, CPEN, FAEN

Director of Nursing Bokamoso Private Hospital Gaborone, Botswana

Mary Brune, MS, RN, CNE

Instructor Division of Nursing

Northwestern Oklahoma State University Alva, Oklahoma

Denise Buonocore, MSN, RN, CCRN, ACNP-BC

Nurse Practitioner, Heart Failure Service St. Vincent’s Medical Center

Bridgeport, Connecticut

Diane Byrum, MSN, RN, CCRN, CCNS, FCCM

Clinical Nurse Specialist Presbyterian Hospital Huntersville Huntersville, North Carolina

Susan Marie Chioffi , MSN, RN, CCRN, ACNP-BC

Acute Care Nurse Practitioner Adult Neurosciences ICU Duke University Medical Center Durham, North Carolina

Damon Cottrell, MS, RN, CEN, CCRN, CCNS, ACNS-BC

Assistant Professor Department of Nursing

Westbrook College of Health Professions University of New England

Portland, Maine

Heide Rose Cygan, BSN, RN, DNP(c)

Public Health Nurse

NorthShore University HealthSystem Evanston, Illinois;

Graduate Student College of Nursing

University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Laura Dechant, MSN, RN, CCRN, CCNS

Clinical Nurse Specialist Christiana Care Health System Newark, Delaware

Joni L. Dirks, MS, RN, CCRN

Critical Care Educator

Providence Sacred Heart Medical Center Spokane, Washington

(13)

Sonya Flanders, MSN, RN, ACNS-BC

Clinical Nurse Specialist for Internal Medicine Baylor University Medical Center

Dallas, Texas

Joyce Foresman-Capuzzi, BSN, RN, CEN, CCRN, CTRN, CPN, CPEN, SANE-A, EMT-P

Clinical Nurse Educator Emergency Department Lankenau Hospital Wynnewood, Pennsylvania James Graves, RPh Licensed Pharmacist Walgreens Moberly, Missouri

Joellen W. Hawkins, Phd, RN, WHNP-BC, FAAN, FAANP

Professor Emeritus

William F. Connell School of Nursing Boston College

Chestnut Hill, Massachusetts; Writer-in-Residence Nursing Department Simmons College Boston, Massachusetts

Adina Chaya Hirsch, PharmD, RPH

Nutrition Support Pharmacist Pharmaceutical Care Pharmacist St. Joseph’s Hospital of Atlanta Atlanta, Georgia

Reneé S. Holleran, PhD, RN, CEN, CCRN, CFRN, CTRN, FAEN

Staff Nurse

Emergency Department Intermountain Medical Center Salt Lake City, Utah

Barbara Konopka, MSN, RN, CNE, CCRN, CEN

Instructor, Nursing

Pennsylvania State University, Worthington Scranton

Dunmore, Pennsylvania

Adisa Tokacha Kudomovic, MSN, RN

Assistant Professor Allen College Waterloo, Iowa

Robert E. Lamb, PharmD

Independent Clinical Consultant REL & Associates, LLC Downingtown, Pennsylvania

Sheryl E. Leary, MS, RN, PCCN, CCRN, CCNS

Clinical Nurse Specialist–Progressive Care VA San Diego Healthcare System San Diego, California

Rosemary Koehl Lee, MSN, RN-CS, CCRN, CCNS, ACNP-BC

Homestead Hospital Homestead, Florida

Elizabeth A. Mann, RN, PhD(c), CCRN, CCNS

Major (P), United States Army US Army Institute of Surgical Research Fort Sam Houston, Texas

Elizabeth M. Mendeloff, MS, RN, FNP-BC

Adjunct Faculty College of Nursing

University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois;

Faculty Member College of Medicine UIC at Rockford Rockford, Illinois

Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, CGP, FASCP

Assistant Professor

Department of Pharmacotherapy College of Pharmacy

Washington State University Spokane, Washington

Christopher T. Owens, PharmD, BCPS

Associate Professor and Chair Department of Pharmacy Practice College of Pharmacy

Idaho State University Pocatello, Idaho

Michaelynn Paul, MS, RN, CCRN

Assistant Professor School of Nursing Walla Walla University College Place, Washington xii COLABORADORES

(14)

Beth Anne Phelps, MS, RN, ACNP-BC, DNP(c)

Assistant Professor College of Nursing Illinois State University Normal, Illinois; Graduate Student

University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois;

Nurse Practitioner, Otolaryngology Springfi eld Clinic

Springfi eld, Illinois

Jan Powers, PhD, RN, CCRN, CCNS, CNRN, FCCM

Director of Clinical Nurse Specialists and Nursing Research

Critical Care Clinical Nurse Specialist St. Vincent Hospital

Indianapolis, Indiana

Candace L. Rouse, MSN, RNC, CNS-BC

Advanced Practice Nurse, Obstetrics Sinai Hospital of Baltimore Baltimore, Maryland

Stephen M. Setter, PharmD, DVM, CDE, CGP, FASCP

Associate Professor of Pharmacotherapy College of Pharmacy

Washington State University

Elder Services/Visiting Nurse Association Spokane, Washington

Eva Sheets, BSN, RNC, CCRN, MBA

Critical Care Nurse–Special Staffi ng Team Tampa General Hospital

Adjunct Professor

Hillsborough Community College Tampa, Florida

Suzanne Sutherland, PhD, RN, CCRN

Staff Nurse, Burn Unit

University of California Davis Medical Center Professor of Nursing

Sacramento State University Sacramento Sacramento, California

Paul Thurman, MS, RN, CNRN, CCRN, CCNS, ACN-PC-BC

Clinical Nurse Specialist

University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

Jeanne Malcom Widener, PhD, RN, CCRN

Critical Care Float Nurse King’s Daughters Medical Center Ashland, Kentucky

Lindy D. Wood, PharmD

Fellow in Geriatrics

Department of Pharmacotherapy College of Pharmacy

Washington State University Spokane, Washington

Tresa E. Zielinski, MS, RN, PCCN, PNP-BC

APN Manager Outpatient Cardiology Children’s Memorial Hospital Chicago, Illinois

(15)
(16)

O Manual de Enfermagem no CUIDADO CRÍTICO é uma referência clínica tanto para enfermeiros profi ssionais no cuidado crítico quanto para estudantes de enfermagem. Trata-se da obra disponível sobre cuidado crítico mais abrangente, mas ainda assim concisa e fácil de usar em virtude do seu formato descritivo abreviado e seu tamanho portátil. Este manual dá informações rápidas sobre mais de 75 fenômenos clínicos encontrados no cuidado crítico e pode ser usado no contexto clínico para planejar o cuidado de enfermagem.

QUEM SE BENEFICIARÁ DESTE LIVRO?

Enfermeiros iniciantes e experientes encontrarão auxílio para avaliar, tratar e observar a evolução de seus pa-cientes agudamente enfermos. As informações textuais e as numerosas tabelas servirão para o enfermeiro clínico fazer revisões rápidas. Os docentes podem usar o livro para ensinar seus alunos a aplicarem conceitos teóricos na prática clínica. Os estudantes terão no livro uma excelente ferramenta para observar o paciente sistematica-mente, bem como para aprender a estabelecer prioridades de intervenções de enfermagem.

POR QUE ESTE LIVRO É IMPORTANTE?

Com o número crescente de pacientes hospitalizados em fase aguda, informações antes consideradas exclusivas para o cuidado em unidades de terapia intensiva, como o controle do equilíbrio ácido-base e a interpretação da gasometria do sangue arterial, vão se tornando conhecimento comum em unidades de cuidado progressivo, tel-emetria, semi-intensivas e em unidades clínico-cirúrgicas com pacientes em fase aguda. Da mesma forma, o cui-dado descrito aqui é aplicável por todo o espectro do cuicui-dado intensivo, desde o cuicui-dado clínico-cirúrgico aos pacientes em fase aguda até o cuidado crítico.

BENEFÍCIOS DE USAR ESTE LIVRO

Nosso principal objetivo é apresentar as informações necessárias à provisão de cuidados centrados no paciente em um ambiente tecnologicamente avançado em formato rápido e fácil de usar. Ao longo de todo o livro, tentamos considerar o paciente integral com recomendações que contemplam o sofrimento emocional, mental e espiritual envolvidos na doença. A prevenção de complicações potencialmente fatais é de importância fundamental e, portanto, considerada por meio da observação, planejamento, implantação e avaliação do cuidado colaborativo interdisciplinar e dos planos de cuidado de enfermagem.

Para melhor avaliar as mudanças no estado do paciente, é essencial conhecer a sua condição antes da doença aguda, crítica. Este livro oferece muitas intervenções para cada distúrbio, mas nem todas as intervenções são apropriadas para todos os pacientes. Nossa intenção é oferecer uma seleção abrangente de ações prioritárias que podem ser escolhidas conforme a necessidade no planejamento do cuidado individualizado.

COMO USAR ESTE LIVRO

O Manual de Enfermagem no CUIDADO CRÍTICO foi reorganizado para o acesso rápido e a apresentação lógica. Informações pertinentes aos conceitos gerais do cuidado do paciente, incluindo os específi cos do ambiente de cuidado crítico, estão apresentadas nos dois primeiros capítulos, Conceitos Gerais no Atendimento do Doente Crítico e Controlando o Ambiente de Cuidados Críticos. Em seguida, há um capítulo sobre Trauma e distúrbios relacionados. Os Capítulos 4 a 10 cobrem distúrbios classifi cados por sistema corporal, e o Capítulo 11 trata de Situações Complexas Especiais, como altos riscos obstétricos e transplante de órgãos.

Cada capítulo específi co sobre um sistema corporal inclui uma avaliação física geral, e diversos capítulos in-cluem planos de cuidados genéricos aplicáveis a pacientes com todos os processos de doença que afetam aquele sistema corporal. Cada distúrbio inclui uma breve revisão da fi siopatologia, avaliação física, exames diagnósticos, condutas colaborativas, diagnósticos aprovados pela NANDA-International (NANDA-I), intervenções de enfer-magem, ensino ao paciente e a pessoas próximas, resultados esperados e considerações sobre o planejamento de alta específi co às doenças. Ícones gerontológicos ( ) destacam o material relevante ao cuidado de idosos. Re-sultados esperados e intervenções de enfermagem baseiam-se nos sistemas de Classifi cação de Intervenções de

(17)

Enfermagem ( NIC ) e de Classifi cação dos Resultados de Enfermagem ( NOC ) da Universidade de Iowa, e es-tão destacados por todo o livro. As intervenções de enfermagem eses-tão ligadas a diagnósticos de enfermagem, e os resultados sugeridos incluem critérios de medida específi cos para parâmetros físicos e o tempo estimado para a consecução dos resultados esperados. As estimativas temporais são diretrizes, pois o tempo de resposta de cada paciente tanto à doença quanto à intervenção é único e individual.

Para promover a clareza e a consistência ao longo do livro, são apresentados os valores normais para moni-toração hemodinâmica e outras medidas. Todos os valores deverão ser individualizados para o estado de saúde basal de cada paciente.

NOVIDADES NESTA EDIÇÃO

A 6a edição foi revisada extensivamente e reorganizada para refl etir a forma como os enfermeiros clínicos

con-duzem o cuidado do paciente e para permitir o acesso ainda mais fácil às informações. As mudanças incluem:

● Novas informações sobre segurança do paciente, transplante de órgãos, apoio emocional e espiritual ao

pa-ciente e a pessoas próximas, doença vascular periférica, terapia de reposição renal contínua, morte cerebral, doenças neuromusculares, hiperglicemia e emergências oncológicas.

● Diretrizes e recomendações atualizadas para ventilação mecânica, monitoração hemodinâmica e controle

da insufi ciência cardíaca e respiratória, incluindo novos dispositivos mecânicos.

● Um capítulo composto refl etindo a evolução no controle da hiperglicemia e condições emergenciais

asso ciadas.

● Informações aprimoradas sobre equilíbrio ácido-base, asma aguda, queimaduras, sepse, choque

cardiogênico, dissecção aórtica e controle de delírios.

● Avaliação física e planos de cuidados genéricos para distúrbios de cada sistema corporal.

● Planos de cuidados colaborativos e de cuidados de enfermagem com intervenções e resultados prioritários

com base na Classifi cação de Resultados de Enfermagem (NOC).

● Intervenções de reanimação cardiopulmonar apropriadas dentro da seção sobre Disritmias e Distúrbios de

Condução.

Esperamos que profi ssionais de cuidado crítico, estudantes e docentes concluam que a nova edição do Manual

de Enfermagem no CUIDADO CRÍTICO lhes proporciona um conhecimento rico e de fácil acesso a ser aplicado na

prática e na sala de aula.

AGRADECIMENTOS

Queremos agradecer a muitas pessoas que apoiaram o desenvolvimento desta obra. Somos particularmente gratas ao tempo e ao trabalho de Laurie Sparks, Developmental Editor, e Jeff Somers. Agradecemos a orientação de Maureen Iannuzzim, Editor, e Robin Levin Richman, Senior Developmental Editor. Somos gratos a todos os colaboradores por seu trabalho intenso e sua atenção aos detalhes, bem como aos revisores cujos comentários ajudaram a orientar nossas revisões. Todas as pessoas envolvidas são reconhecidas como importantes e valiosas por si só. Tanto a perseverança quanto a paciência são características fundamentais inerentes a cada um dos par-ticipantes.

Estendemos nosso reconhecimento especial a Barbara McLean, por ter “ido um pouco mais além” para me-lhorar o conteúdo; a Phyllis Gordon e Cynthia Rebik Christensen por seu trabalho excelente ao criarem a nova seção de Doença Vascular Periférica; Patricia Weiskittel por assumir várias seções adicionais; Elizabeth Scruth pelo aprimoramento generalizado da seção de Choque Cardiogênico; Gretchen J. Carrougher, Shari Honari e Carolyn Blayney pelo trabalho intensivo na seção de Queimaduras; e Vicki Good por criar a nova seção de Segu-rança do Paciente.

Marianne Saunorus e Susan Bethel

Agradeço o apoio de minha fi lha Rachel, de meu marido Thom e de minha mãe Irene Saunorus. Não teria con-seguido sem vocês.

MSB

Agradeço o apoio de meu marido Terry e o esforço conjunto de minha equipe de autores dentro do Greenville Health System. Vocês são o máximo!

SB

(18)

1

Conceitos Gerais no Atendimento do

Doente Crítico,

1 Desequilíbrios Ácido-base, 1 Barbara McLean Alterações na Consciência, 24 Alice Davis

Distúrbios de Líquidos e Eletrólítos, 37

Patricia Weiskittel Monitoração Hemodinâmica, 75 Risa Benoit Ventilação Mecânica, 99 Barbara McLean Suporte Nutricional, 117

Adina Chaya Hirsch

Dor, 135

Laura Leigh Leary

Imobilidade Prolongada, 149

Joyce Warner

Sedação e Bloqueio Neuromuscular, 158

Paul E. Schmidt

Cuidado de Pele e Feridas, 166

Mary Ann Mullaney

2

Controlando o Ambiente de Cuidados

Críticos,

178

Bioterrorismo, 178

Cathie Osika Landreth

Infecções Emergentes, 187

Connie Steed

Apoio Emocional e Espiritual ao Paciente e a Pessoas Próximas, 200

Marianne Saunorus Baird

Considerações Éticas em Cuidados Críticos, 215

Jenni Jordan Abel

Segurança do Paciente, 220

Vicki Good

3

Trauma,

235

Traumas Graves, 235

Cathie Osika Landreth

Traumatismos Abdominais, 245

Barbara McLean

Tamponamento Cardíaco Agudo, 257

Risa Benoit

Lesões Agudas da Medula Espinal, 264

Alice Davis

Queimaduras, 279

Gretchen J. Carrougher, Shari Honari, Carolyn Blayney

Síndrome Compartimental/Miosite Isquêmica, 301

Karen Zorn

Afogamento, 307

Cathie Osika Landreth

Fraturas Pélvicas, 312

Cathie Osika Landreth

Traumas Renais e no Trato Urinário Inferior, 317

Patricia Weiskittel

Traumas Torácicos, 325

Cathie Osika Landreth

Trauma Cranioencefálico, 331

Alice Davis

4

Transtornos Respiratórios,

352

Avaliação Respiratória: Geral, 352

Marianne Saunorus Baird

Exacerbação Aguda da Asma, 354

Marianne Saunorus Baird

Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome de Angústia Respiratória Aguda, 365

Barbara McLean

Pneumonia Aguda, 373

Marianne Saunorus Baird

Insufi ciência Respiratória Aguda, 383

Barbara McLean

Pneumotórax, 388

Marianne Saunorus Baird

Embolia Pulmonar, 396

Marianne Saunorus Baird

Hipertensão Pulmonar, 409

Lynda Liles

5

Distúrbios Cardíacos e Vasculares,

418

Avaliação Cardiovascular: Geral, 418

Marianne Saunorus Baird

Insufi ciência Cardíaca, 421

Lynda Liles

Síndromes Coronarianas Agudas, 434

Lynda Liles

Endocardite Infecciosa Aguda, 453

Cheryl Bittel

(19)

Pericardite Aguda, 461 Cheryl Bittel Aneurisma/Dissecção de Aorta, 467 Joni Dirks Choque Cardiogênico, 472 Elizabeth Scruth Cardiomiopatia, 482 Kathleen Halvey

Disritmias e Distúrbios de Condução, 492

Barbara Nickles

Emergências Hipertensivas, 531

A. Suzanne Cosby, Carey Freeland

Doença Vascular Periférica, 546

Phyllis Gordon, Cynthia Rebik Christensen

Doença Cardíaca Valvar, 566

Marianne Saunorus Baird

6

Insufi ciência Renal,

583

Avaliação Geniturinária: Geral, 583

Marianne Saunorus Baird

Insufi ciência Renal/Lesão Renal Aguda, 584

Patricia Weiskettel

Terapias de Reposição Renal Contínua, 603

Patricia Weiskettel

7

Distúrbios Neurológicos,

619

Avaliação Neurológica Geral, 619

Marianne Saunorus Baird

Morte Cerebral, 622

Marianne Saunorus Baird

Aneurisma Cerebral e Hemorragia Subaracnoide, 629

Susan Bethel

Cuidados com o Paciente após a Cirurgia Intracraniana, 638

Susan Bethel

Meningite, 644

Alice Davis

Distúrbios Neurodegenerativos e Neuromusculares, 652

Marianne Saunorus Baird

Estado Epilético, 668

Mimi Callanan

AVC: Isquêmico Agudo e Hemorrágico, 674

Marianne Saunorus Baird

8

Desordens Endócrinas,

695

Avaliação Endócrina, 695

Marianne Saunorus Baird

Insufi ciência Adrenal Aguda (Crise Adrenal), 696

Barbara McLean Diabetes Insipidus, 703 Marianne Saunorus Baird

Hiperglicemia, 711

Marianne Saunorus Baird

Coma Mixedematoso, 725

Barbara McLean

Síndrome de Secreção Inapropiada de Hormônio Antidiurético, 734

Marianne Saunorus Baird

Crise Tireotóxica (Tempestade Tireoidiana), 740

Barbara McLean

9

Alterações Gastrintestinais,

750

Avaliação Gastrintestinal: Geral, 750

Marianne Saunorus Baird

Sangramento Gastrintestinal Agudo, 751

Beverly George-Gay

Pancreatite Aguda, 762

Beverly George-Gay

Fístula Enterocutânea, 778

Beverly George-Gay

Insufi ciência Hepática, 785

Patrice C. Al-Saden

Peritonite, 805

Beverly George-Gay

10

Doenças Hematológicas/

Imunológicas,

816

Avaliação Hematológica: Geral, 816

Marianne Saunorus Baird

Choque Anafi lático, 817

Marianne Saunorus Baird

Anemia Profunda e Crise Hemolítica, 826

Alice Keber

Sangramento e Doenças Trombóticas, 837

Alice Keber

11

Situações Complexas Especiais,

861

Hipertensão Abdominal e Síndrome Compartimental Abdominal, 861

Barbara McLean Overdose por Drogas, 868 Paul E. Schmidt

Altos Riscos Obstétricos, 882

Laura Barrett

Emergências Oncológicas, 893

Alice Kerber

Transplante de Órgãos, 906

Cheryl Bittel

Síndrome da Resposta Infl amatória Sistêmica (SRIS), Sepse, Choque Séptico e Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO), 924

Barbara McLean

(20)

Apêndices

1 Sons Cardíacos e Respiratórios, 940

2 Escala de Coma de Glasgow, 945

3 Nervos Cranianos: Avaliação e Disfunções, 946

4 Principais Refl exos Tendinosos Profundos (Estiramento Muscular), 948

5 Principais Refl exos Superfi ciais (Cutâneos), 949

6 Infusão de Medicamentos Inotrópicos e Vasoativos, 950

7 Exemplo de Técnica de Relaxamento, 952

8 Abreviações Usadas neste Manual, 953

Documentação de Mudanças na

Avaliação

, 958

Índice

, 961

(21)
(22)

352

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA: GERAL

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DO SISTEMA

Avaliar quanto a padrões respiratórios inefi cazes, alteração das trocas gasosas e obstrução das vias aéreas.

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Frequência respiratória (FR) e profundidade da respiração para se avaliar quanto à taquipneia, bradipneia e

ao trabalho respiratório

Oximetria de pulso para ajudar a identifi car leituras baixas refl etindo alterações nas trocas gasosas

Frequência cardíaca (FC) para avaliar quanto à taquicardia ou bradicardia; geralmente associadas a

alterações da frequência respiratória

OXIMETRIA DE PULSO CONTÍNUA (MONITORAMENTO DA SpO

2

)

Avaliar quanto a alterações ocorridas com o tempo e/ou desde a última leitura registrada. Os resultados

devem ser correlacionados às leituras da saturação arterial de oxigênio (SaO2) derivadas dos gases arteriais.

A precisão da oximetria de pulso depende da presença de um pulso adequado na área em que foi aplicado o

aparelho de medida.

Assegure que as leituras sejam efetuadas usando um aparelho apropriado colocado no local anatômico com

o melhor pulso e com o mínimo de interferência. Estão disponíveis aparelhos para os dedos, a fronte ou o lóbulo da orelha.

As leituras devem ser correlacionadas a achados da avaliação física e podem permanecer normais apesar de

sinais de deterioração iminente. Achados da avaliação física como o uso de músculos acessórios ou a presença de taquipneia são indicativos de difi culdade respiratória, mas podem não se refl etir numa alteração na SpO2. Se uma quantidade crescente de oxigênio (O2) for necessária para a manutenção da

SpO2, isso também é indicativo de deterioração iminente no paciente.

OBSERVAÇÃO

Avaliar quanto ao uso de músculos acessórios, dispneia e sensação de falta de ar .

Assegurar que o paciente seja avaliado quanto à presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

antes de aplicar a terapia por O2, de forma que o fl uxo de oxigênio (litros) seja determinado para evitar

prejuízo respiratório.

Avaliar a cor da face e dos lábios quanto a uma palidez ou cianose indicativa de hipoxemia.

AUSCULTA

Auscultar os sons respiratórios para avaliar quanto à presença de ruídos adventícios como refl exo de fatores

que contribuem para a difi culdade respiratória, incluindo aqueles relacionados tanto às obstruções das vias aéreas como a alterações das trocas gasosas.

Ruídos adventícios:

estertores, indicativos de líquido nos alvéolos, bolhas (roncos), indicativas de secreções

nos bronquíolos, sibilos (infl amação), estridor inspiratório (estreitamento das vias aéreas devido a uma

CAPÍTULO

4

Transtornos Respiratórios

Avaliação Respiratória: Geral, 352 Exacerbação Aguda da Asma, 354 Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome de

Angústia Respiratória Aguda, 365 Pneumonia Aguda, 373

Insufi ciência Respiratória Aguda, 383 Pneumotórax, 388

Embolia Pulmonar, 396 Hipertensão Pulmonar, 409

(23)

Avaliação Respiratória: Geral 353 infl amação maciça ou à obstrução por secreções ou por corpos estranhos) ou ruído de fricção pleural (infl amação).

Os pulmões devem ser auscultados anterior e posteriormente em todos os três lobos do pulmão direito, nos

dois lobos do pulmão esquerdo, sobre os brônquios principais direito e esquerdo e sobre a traqueia.

AVALIAÇÃO DE TRIAGEM POR EXAMES LABORATORIAIS

A análise dos gases arteriais pode revelar aumentos ou diminuições no pH; nos níveis de O

● 2, saturação de

O2, CO2 e bicarbonato; excesso de base ou défi cit de base indicativo de uma comprensação da insufi ciência

respiratória; hiperpneia/taquipneia; e distúrbios metabólicos afetando os padrões respiratórios. A análise dos gases sanguíneos pode ser efetuada usando-se sangue arterial ou amostras de sangue venoso misto. As amostras de sangue venoso misto podem ser obtidas unicamente com o uso de um cateter arterial pulmonar e podem ser utilizadas para se calcular a efi cácia tanto do aporte de O2 como do consumo deste. Os gases

arteriais não podem ser usados para se calcular o consumo de O2.

PLANO DE CUIDADOS: ABORDAGENS GERAIS À DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

Alteração da ventilação espontânea com ou sem alteração das trocas gasosas

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 a 24 horas do tratamento o paciente apresenta trocas gasosas adequadas, refl etidas por uma PaO2 acima de 80 mm Hg, PaCO2 de 35 a 45 mm Hg, pH de 7,35 a 7,45, presença de sons respiratórios normais e ausência de ruídos

adventícios. A FR é de 12 a 20 incursões respiratórias/min, com padrão e profundidade normais ou de retorno ao nível basal normal.

NOC Estado Respiratório: Ventilação, Condição dos Sinais Vitais, Estado Respiratório: Trocas Gasosas, Comportamento de Controle dos Sintomas, Nível de Conforto, Tolerância

Assistência à Ventilação

1. Avaliar quanto à permeabilidade das vias aéreas; na presença de ronco, estridor ou respirações laboriosas, indicativos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas, abrir a via aérea usando a manobra de elevação do queixo ou a manobra de tração mandibular. 2. Inserir uma via aérea oral se o paciente fi car inconsciente e não conseguir manter permeável a via aérea; usar uma via aérea

nasofaríngea se o paciente estiver consciente para evitar vômitos. Paciente pode necessitar de entubação endotraqueal no caso de uma difi culdade muito grave.

3. Posicionar o paciente de modo a aliviar a dispneia e a assegurar a ventilação máxima; geralmente sentado numa posição ereta, a não ser que esteja presente uma hipotensão grave.

4. Monitorar as alterações na oxigenação após a mudança de posição: Spo2, Svo2, SvVO2, CO2 exalado, níveis de A-aDo2 e gases

arteriais.

5. Eliminar as secreções das vias aéreas fazendo o paciente tossir vigorosamente ou através de aspiração nasotraqueal, orofaríngea ou no tubo endotraqueal, conforme o necessário.

6. Fazer o paciente ventilar lentamente ou ventilar manualmente com o ressuscitador manual ou um dispositivo de bolsa-válvula-máscara lenta e profundamente entre as tentativas de tosse ou aspiração.

7. Auxiliar no uso do espirômetro de incentivo quando apropriado.

8. Virar o paciente a cada duas horas caso ele esteja imóvel. Encorajar o paciente a se virar sozinho, ou a sair da cama tanto quanto tolerar, se ele for capaz de fazer isso.

9. Administrar medicações mucolíticas e broncodilatadoras por via oral, intravenosa ou por inalador, aerossol ou nebulizador, conforme o prescrito, para ajudar a fl uidifi car as secreções e a relaxar os músculos das vias aéreas inferiores.

10. Proporcionar fi sioterapia torácica quando apropriado, caso os outros métodos de remoção de secreções se mostrem inefi cazes.

Oxigenoterapia

1. Assegurar que seja fornecida umidade ao usar O2 ou um dispositivo de pressão positiva nas vias aéreas em nível duplo (BiPAP) por

mais de 12 horas para ajudar a fl uidifi car as secreções.

2. Administrar O2 suplementar usando o fl uxômetro e um dispositivo em balão quando prescrito.

3. Proibir que o paciente e suas visitas fumem enquanto o O2 estiver sendo usado.

4. Documentar a oximetria de pulso e o fl uxo de oxigênio por ocasião da leitura conforme a prescrição. O oxigênio é uma droga; a dose da droga deve estar associada à saturação de O2, ou a sua leitura não faz nenhum sentido.

5. Obter os gases arteriais se o paciente apresentar alterações de comportamento ou difi culdade respiratória para verifi car quanto a hipoxia ou hipercapnia.

6. Monitorar quanto à hipoventilação, especialmente em pacientes com DPOC.

7. Monitorar quanto a alterações indicativas de toxicidade por O2 em pacientes recebendo concentrações mais altas de O2 (FiO2 maior que

45%) por mais de 24 horas. As alterações vão se evidenciar na radiografi a de tórax e nos sons respiratórios. Pode estar presente uma atelectasia por absorção. Quanto mais alta for a concentração de O2, maior é a chance de toxicidade.

(24)

354 TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS

8. Monitorar quanto à ruptura da pele em pontos em que os dispositivos de O2 estiverem em contato com a pele, como nas narinas, em

torno dos ouvidos e em torno das bordas de dispositivos em máscara.

9. Administrar O2 terapia durante o transporte e quando o paciente se levantar da cama.

10. Se o paciente não conseguir manter a leitura da SpO2 acima de 88% sem O2, consultar o profi ssional/terapeuta de cuidado

respiratório e o médico quanto à necessidade de oxigenoterapia domiciliar.

Monitoramento Respiratório

1. Monitorar a frequência, o ritmo e a profundidade da respiração.

2. Observe o movimento do tórax quanto à simetria da expansão torácica e a sinais de aumento do trabalho respiratório, como uso de músculos acessórios ou retração de músculos intercostais ou dos supraclaviculares. Considerar o uso de ventilação não invasiva com pressão positiva para impedir falência respiratória.

3. Monitorar quanto a roncos, tosse e possivelmente respirações do tipo de sufocação, caso os pacientes apresentem um rebaixamento do nível de consciência, para avaliar se a via aérea foi obstruída pela língua.

4. Monitorar quanto a novos padrões respiratórios que difi cultem a ventilação, que podem tornar necessário um tratamento agressivo num contexto específi co altamente especializado.

5. Certifi car-se de que a traqueia permanece na linha média, pois o desvio da mesma pode indicar que o paciente apresenta um pneumotórax hipertensivo.

6. Auscultar os sons respiratórios antes e depois da administração de medicações respiratórias para avaliar quanto a melhoras. 7. Avaliar as alterações na saturação arterial de O2 (SaO2), oximetria de pulso (SpO2), CO2 exalado (ETCO2), ScVO2 e nos gases arteriais

quando apropriado.

8. Monitorar quanto a dispneia e observar atividades/eventos causais.

9. Se ocorrer uma inquietação aumentada ou uma sonolência fora do comum, avaliar o paciente quanto à hipoxemia e hipercapnia quando apropriado.

10. Monitorar os relatórios das radiografi as de tórax quando novas imagens estiverem disponíveis.

NIC Intensifi cação da Tosse, Controle do Equilíbrio Ácido-base, Ventilação Mecânica, Tratamento por Via Aérea Artifi cial, Manutenção da Saúde Oral

EXACERBAÇÃO AGUDA DA ASMA

FISIOPATOLOGIA

O problema da asma afeta mais de 22 milhões de pessoas nos Estados Unidos, incluindo 6 milhões de crianças, o que a torna uma das doenças da infância mais comuns. A asma manifesta sintomas recorrentes variáveis, relacio-nados à limitação do fl uxo de ar decorrente da infl amação crônica das vias aéreas. Os músculos lisos bronquiolares apresentam uma broncoconstricção excessivamente ativa e hiper-responsividade a estímulos internos e ambien-tais. A obstrução do fl uxo de ar é total ou parcialmente reversível, mas com a evolução da doença, a infl amação crônica das vias aéreas causa edema, muco e fi nalmente tampões de muco, o que diminui ainda mais o fl uxo de ar. Ocorrem fi nalmente alterações irreversíveis na estrutura das vias aéreas, incluindo fi brose, hipertrofi a muscu-lar lisa, hipersecreção de muco, lesão das células epiteliais e angiogênese. As pessoas asmáticas acabam por apre-sentar “sequestros” de ar (retenção excessiva ou aprisionamento de ar nos pulmões após a expiração), aumento da capacidade funcional residual e diminuição da capacidade vital forçada. Vários tipos de células e de elementos celulares são afetados, incluindo mastócitos, células epiteliais, linfócitos T, macrófagos, eosinófi los e neutrófi los, que, quando defl agrados, podem motivar exacerbações por vezes súbitas e fatais de tosse, sibilos, aperto no tórax e falta de ar.

As exacerbações da asma com risco de vida para o indivíduo decorrem da contração dos músculos lisos brônquicos (broncoespasmo), infl amação brônquica ocasionando edema das vias aéreas e tampões de muco. Quando um episódio de broncoespasmo (estreitamento crítico das vias aéreas) não é revertido de-pois de 24 horas de doses máximas de agonistas β2-adrenérgicos de ação curta (ABAC) por inalação

tradi-cionais, como albuterol ou levalbuterol, β2-agonistas sistêmicos injetados, como epinefrina, anticolinérgicos

inalados como ipratrópio e a terapia esteroide sistêmica com prednisona, prednisolona ou metilprednisolona, o paciente refratário pode ser diagnosticado como apresentando um estado do mal asmático. Os defl agradores comuns de exacerbações de asma incluem infecções do trato respiratório, alérgenos (transmitidos pelo ar ou ingeridos), poluentes do ar, fumaça e irritantes físicos (p. ex., ar frio, exercício). Ataques de ansiedade ou de “pânico” e o uso de drogas bloqueadoras β-adrenérgicas e de drogas anti-infl amatórias não esteroidais (DAINE) podem predispor os pacientes à ocorrência ou à exacerbação de uma asma grave.

(25)

Exacerbação Aguda da Asma 355 Foram reconhecidos vários padrões clínicos para a ocorrência de uma exacerbação de asma. Um “ata-que” pode ocorrer subitamente (em algumas horas) ou pode levar alguns dias para atingir um nível crítico de obstrução das vias aéreas. A manifestação inicial gradual, mais comum, se evidencia por sintomas pro-gressivamente crescentes de produção de escarro, tosse, sibilos e dispneia. Com o aumento do aprisiona-mento de ar após a expiração, a hiperinsufl ação do pulmão acarreta um increaprisiona-mento do trabalho respirató-rio. As expirações rápidas aumentam a perda insensível de água pelo vapor d’água expirado e a diaforese. A ingestão oral pode estar diminuída, contribuindo para a hipovolemia. Sem uma ingestão oral adequada para promover a hidratação, o muco se torna espesso e começa a obstruir as vias aéreas. Os bronquíolos terminais podem ser inteiramente ocluídos pelo edema da mucosa e as secreções persistentes. Há uma discrepância na ventilação-perfusão ou shunt (derivação) quando alvéolos insufi cientemente ventilados continuam a ser perfundidos, o que leva à hipoxemia. A taquicardia é um mecanismo compensatório ini-cial para aumentar o aporte de O2 às células corporais, mas ela aumenta a demanda de O2 do miocárdio. As

necessidades de oxigênio e o trabalho respiratório aumentam, ocasionando insufi ciência respiratória, hi-percapnia e parada respiratória se o quadro não for tratado de maneira rápida e apropriada.

AVALIAÇÃO

Objetivo da Avaliação do Sistema

Avaliar quanto a padrões respiratórios inefi cazes, prejuízo das trocas gasosas e obstrução das vias aéreas.

Determinar o regime de tratamento anterior do paciente: classifi car a “etapa” do tratamento que foi

necessária para o controle dos sintomas; o paciente pode ter de passar para uma próxima etapa do tratamento para manter o controle.

Classifi car a gravidade da exacerbação: esta deve ser determinada após a avaliação inicial e os testes

diagnósticos.

História e Fatores de Risco

Em Relação à Asma

Sintomas de asma:

● Tosse (especialmente quando pior à noite), sibilos, difi culdade respiratória recorrente, aperto recorrente no tórax

História familiar:

● Pacientes com história familiar ou apresentando uma doença atópica têm maior risco

de asma.

Desencadeantes comuns:

● Os sintomas se agravam com infecções respiratórias viróticas, alérgenos ambientais transportados pelo ar, irritantes na casa (mofo, fungos, fogão a lenha, baratas, ácaro doméstico, pelos de animais, carpetes colocados sobre concreto), perturbação emocional recente, exercícios agressivos, medo, frustração, alimentos, novas medicações, mudanças no clima (especialmente a exposição ao ar frio), compostos químicos ou alérgenos ambientais e alterações hormonais (ciclo menstrual).

Comorbidades:

● Sinusite, rinite, doença de refl uxo gastroesofágico (DRGE), apneia do sono (AS),

aspergilose brocopulmonar alérgica (ABPA)

Em Relação às Exacerbação da Asma

1. Classifi car a gravidade da asma: Intermitente (tratamento etapa 1) ou persistente: leve, moderada, grave

(tratamentos etapas 2, 3, 4, 5 e 6); as etapas diferem para crianças com menos de cinco anos, crianças entre cinco e 12 anos e adultos.

2. Classifi car a gravidade da exacerbação: Leve a grave ou acarretando risco de vida para o indivíduo 3. Avaliar o controle: Determinar se o padrão das exacerbações anteriores é inerente ao episódio atual. 4. Aderência/capacidade de controle: Avaliar o conhecimento e a capacidade de autocontrole do paciente. 5. Identifi car fatores precipitantes: Situação: exposição no domicílio, no trabalho, na creche ou na escola a

alérgenos ou irritantes inalatórios; horário, estação ou época do ano, relação dos sintomas com as refeições; deterioração em outras condições de saúde ou na menstruação

6. Identifi car comorbidades que possam difi cultar o tratamento da asma (p. ex., sinusite, rinite, DRGE, AS,

obesidade, estresse ou depressão).

7. Cirurgia: Os pacientes asmáticos têm um alto risco de exacerbações após entubação endotraqueal, anestesia

geral e a ventilação administrada durante procedimentos cirúrgicos ou outros procedimentos invasivos. A tosse alterada, a hipoxemia e a hipercapnia podem desencadear exacerbações.

(26)

356 TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS

Espirometria ou Fluxo Expiratório Máximo

Fluxo expiratório máximo (FEM)

● : Medida da frequência ou da força da expiração; aqueles com respiração mais fácil vão ter valores mais altos que aqueles em difi culdades. Um fl uxômetro de pico é usado em pacientes no domicílio para se avaliar o controle da asma. Os indivíduos com asma mais grave podem ter difi culdade em discernir o agravamento dos sintomas e podem usar o FEM várias vezes ao dia para avaliar a proporção de diminuição da expiração.

Avaliar o grau de obstrução e reversibilidade em pacientes com idade acima de 5 anos.

A espirometria é essencial para o estabelecimento do diagnóstico de asma. As percepções dos pacientes

relacionadas à obstrução das vias aéreas são muito variáveis. A espirometria ou o FEM constitui uma medida objetiva para ajudar a classifi car a gravidade da exacerbação.

Uma redução para menos de 40% do valor predito indica uma exacerbação grave; a redução para menos de

25% do valor predito indica risco de vida para o indivíduo.

Sinais Vitais (da Exacerbação da Asma Grave ao Risco de Vida para o Indivíduo)

Presença de febre

● : A elevação da temperatura ajuda a discernir se a condição do paciente está relacionada a

um micróbio (febre) versus um alérgeno (afebril).

Oximetria de pulso

● : A saturação de oxigênio está diminuída em relação ao valor basal do paciente. Taquicardia (FC acima de 140 bpm) e taquipneia (FR acima de 40 incursões respiratórias/min)

Pode estar presente uma hipotensão; a hipotensão é exacerbada pela desidratação subjacente,

frequentemente presente em pacientes com asma grave.

Observação

Ataques graves tornam o paciente incapaz de falar devido à falta de ar.

Uso de músculos acessórios; fatigado, com ou sem diaforese

Face, lábios ou leitos ungueais com coloração cinza/pálida ou cinza/azulada

Expansão torácica pode estar diminuída ou limitada.

Alteração do nível de consciência (confusão mental, desorientação, agitação)

A agitação se associa mais comumente à hipoxemia, enquanto que a sonolência se associa à hipercapnia

(nível de CO2 elevado)

Tosse frequente

Secreções nasais aumentadas, tumefação da mucosa, pólipos nasais

Fase de expiração forçada prolongada

Ausculta

Sons respiratórios brônquicos sibilantes; sibilos à inspiração são mais indicativos de um estreitamento

agudo das vias aéreas, enquanto sibilos à expiração são mais comuns. Sibilos durante a respiração normal são mais comuns.

O tórax pode estar praticamente silencioso se houver uma obstrução grave ao fl uxo de ar.

Palpação

Apalpar para avaliar a expansão torácica; o tórax pode estar hiperinsufl ado ou pode estar assimétrico; a

expansão torácica pode estar diminuída durante a inspiração. Pode estar presente um frêmito tátil diminuído.

Percussão

Pode revelar hiper-ressonância (pneumotórax) como complicação da asma.

Exames Laboratoriais para Avaliação de Triagem

Hemograma completo (Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos)

● : Avaliar quanto a elevações

dos leucócitos indicativas de uma infl amação crônica devido à resposta alérgica e à infecção, incluindo a presença de eosinófi los, neutrófi los e células mononucleares

Análise dos gases arteriais

(27)

Exacerbação Aguda da Asma 357

Continua

Alerta de Segurança

Pacientes com sibilos graves que não sejam diagnosticados como portadores de asma devem ser avaliados quanto a outras causas de obstrução das vias aéreas superiores e de “asma cardíaca.” Pacientes com insufi ciência ventricular esquerda podem apresentar sibilos, caso o líquido intersticial aumente a ponto de comprimir os bronquíolos ou o edema intersticial pulmonar seja grave o sufi ciente para causar um

broncoespasmo. Sons respiratórios assimétricos ou dores torácicas podem indicar que o paciente apresenta um pneumotórax. O estridor pode indicar que o paciente apresenta uma emergência respiratória iminente versus uma respiração ofegante e ruidosa, que pode estar presente independentemente da situação em asmáticos insufi cientemente controlados. O estridor é visto comumente em casos de estreitamento agudo das vias aéreas relacionado a uma reação alérgica aguda ou anafi laxia.

4 -1

RESUMO DE PESQUISA

Uma série de estudos com resultados confl itantes identifi cou a possibilidade de um risco aumentado de asma em associação ao uso de acetaminofeno. Os pesquisadores investigaram todos os principais bancos de dados médicos para identifi car todos os ensaios clínicos e estudos de observação relacionados a essa correlação desde 1966. Os resultados revelaram 13 estudos em corte transversal, quatro estudos de coorte e dois estudos de casos-controle, num total de 425.140 indivíduos. A “razão de chance” (RC) – Odds Rat-tio acumulada para asma entre os indivíduos em uso de acetaminofeno foi de 1,63. O risco de asma na infância entre os usuários de acetaminofeno durante o ano anterior ao diagnóstico de asma e no primeiro ano de vida estava elevado (RC: 1,60 e 1,47, respectivamente). Somente um estudo relatou a associação entre dose alta de acetaminofeno e asma em crianças. O risco de asma e sibilos aumentou ao uso pré-natal de acetaminofeno (RC: 1,28 e 1,50, respectivamente). Os resultados foram consistentes com um risco aumentado de asma e sibilos tanto em crianças como em adultos expostos a acetaminofeno. Estudos futuros são necessários para se confi rmar a correlação..

De Etminan M, Sadatsafavi M, Jafari S, et al: Acetaminophen use and the risk of asthma in children and adults. Chest 136(5): 1316-1323, 2009.

Test e Finalidade Achados Anormais

Análise dos gases arteriais

Avalia quanto a trocas gasosas anormais ou compensação de distúrbios metabólicos. A PaO2 se encontra inicialmente

normal, diminuindo então com o agravamento da discrepância ventilação-perfusão. Uma PaO2 normal num

paciente de asma em difi culdade respiratória pode indicar a fadiga respiratória, que causa um padrão respiratório progressivamente inefi caz, que também pode levar à parada respiratória. A avaliação da oxigenação difere da avaliação do equilíbrio ácido-base, em que o valor da PCO2 é usado

como o sinal característico da insufi ciência respiratória induzida por acidose.

Alterações do pH: A acidose pode refl etir insufi ciência

respiratória; a alcalose pode refl etir a taquipneia.

Dióxido de carbono: O CO2 elevado refl ete a

insufi ciência respiratória; um CO2 diminuído refl ete a

taquipneia; aumento pregressivo da PCO2 indica uma

situação de alerta, por assinalar uma hipoventilação grave, que pode ocasionar a parada respiratória.

Hipoxemia: PaO2 abaixo de 80 mm Hg

Saturação de oxigênio: SaO2 abaixo de 92%

Bicarbonato: HCO3 abaixo de 22 meq/L

Défi cit de Base: abaixo de − 2

Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos

A contagem diferencial de leucócitos avalia a potência da resposta do sistema imune ao defl agrador da exacerbação e a presença de infecção.

Eosinófi los: aumentados em pacientes que não estão

recebendo corticosteroides; indicativos da magnitude da resposta infl amatória.

Contagem de leucócitos aumentada: um número

acima de 11.000/mm3 é visto nas pneumonias

bacterianas. Os leucócitos podem estar aumentados pela asma na ausência de infecção. O Hematócrito

(Hct): pode aumentar por hipovolemia e

hemoconcentração.

Exames Diagnósticos para Exacerbação Aguda da Asma

(28)

358 TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS

Exames Diagnósticos para Exacerbação Aguda da Asma — cont.

Teste Finalidade Achados Anormais

Testes da função pulmonar (TFP)/ espirometria

O sinal típico da asma é uma diminuição do VEF1

(volume expiratório forçado no primeiro segundo)/ CVF (capacidade vital forçada). Se a frequência do FEM não melhorar com os tratamentos broncodilatadores inalados agressivos iniciais, a morbidade aumenta.

Volume expiratório forçado (VEF): diminuído

durante episódios agudos; quando abaixo de 0,7, vias aéreas estreitadas impedem a expiração vigorosa do volume inspirado (Tabela 4-1).

Razão de fl uxo expiratório máximo (FEM):

um fl uxo abaixo de 100-125 L/min num adulto de tamanho normal indica uma obstrução grave do fl uxo de ar.

Oximetria de pulso (SpO2)

Tecnologia não invasiva que mede a saturação de oxigênio do sangue arterial de maneira intermitente ou contínua usando um aparelho colocado no dedo ou na orelha do paciente. Ao se usar a oximetria de pulso, é útil obter-se valores dos gases arteriais para se comparar a saturação de oxigênio e avaliar a PaO2, a PacO2 e o pH.

SpO2 normal: mais de 95%. A correlação da SpO2

à SaO2 (saturação arterial) está dentro dos 2%

quando a SaO2 está acima de 50%. A temperatura,

o pH, a PacO2, anemia e o estado hemodinâmico

podem reduzir a precisão de medidas da oximetria de pulso. A presença de outras formas de Hgb no sangue (carboxi-hemoglobina ou metemoglobina) pode produzir leituras falsamente altas. Estudos sorológicos Títulos agudos e convalescentes são obtidos para

se diagnosticar uma infecção virótica.

Títulos de anticorpos aumentados: um sinal positivo

de uma infecção virótica. Radiografi a de tórax Avalia a gravidade da retenção anormal de ar nos

pulmões após a expiração; também é útil para se afastar outras causas de insufi ciência respiratória (p. ex., aspiração de corpos estranhos, edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumonia).

Os raios X mostram geralmente a

hiperisunfl ação pulmonar causada pelos sequestros de ar e um diafragma achatado relacionado ao volume intratorácico aumentado.

ECG (eletrocardiograma) de 12 derivações

Avalia quanto às disritmias associadas à resposta ao estresse e às medicações para asma.

Taquicardia sinusal: indicador basal importante;

o uso de alguns broncodilatadores (p. ex., metaproterenol) pode produzir efeitos estimulantes cardíacos e disritmias.

Coloração pelo Gram, cultura e antibiograma do escarro

A cultura e o antibiograma podem mostrar micro-organismos se uma infecção for o evento precipitante.

Os espécimes mais confi áveis são obtidos por lavagem broncoalveolar (LBA) durante a broncoscopia ou pelo uso de um cateter telescópico protegido (míni ou usando a LBA) para se diminuir o risco de contaminação pela fl ora oral.

O exame macroscópico pode mostrar um aumento da viscosidade ou efetivos tampões mucosos.

Coloração Gram positiva: indica a presença de um

micro-organismo.

Cultura: identifi ca o micro-organismo.

Antibiograma: refl ete a efi cácia das drogas sobre um

micro-organismo identifi cado.

Broncoscopia diagnóstica por aparelho de fi bra óptica usando EPE (escova protegida para espécimes) e LBA

Obtém espécimes durante uma broncoscopia simples sem contaminar o aspirado; técnica modifi cada (míni-LBA) também é efi caz sem a necessidade de uma broncoscopia completa.

Coloração Gram positiva: indica a presença de um

micro-organismo.

Cultura: identifi ca o organismo.

Antibiograma: Refl ete a efi cácia das drogas sobre

um organismo identifi cado. Nível sérico de teofi lina Indicador basal importante em pacientes que

fazem uso de teofi lina regularmente; o nível terapêutico está próximo do nível tóxico. Se for administrada teofi lina adicional, níveis seriados devem ser medidos nas primeiras 12-24h do tratamento e diariamente daí em diante. Os pacientes são monitorados quanto a efeitos colaterais (p. ex., náuseas, nervosismo, disritmias).

A faixa terapêutica aceitável é de 10-20 mcg/ml. Há poucas evidências que apoiam o benefício clínico da associação de teofi lina às drogas bloqueadoras β-adrenérgicas e esteroides em pacientes com asma aguda grave que ainda não utilizavam teofi lina regularmente

Referências

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