Volume de líquidos defi ciente: está relacionado tanto à perda ativa de fl uido intravascular, secundária à lesão física, como a uma condição que resulte na síndrome de extravasamento capilar com acúmulo de líquido no terceiro espaço.
OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 horas após esse diagnóstico, o paciente deve se tornar normovolêmico, evidenciado pela PAM de, no mínimo, 70 mm Hg, FC de 60-100 batimentos/min (bpm), ritmo sinusal normal no ECG, PVC de 6-12 mm Hg, IC de pelo menos 2,5 l/ min/m2, medida da pressão vesical menor que 15 mm Hg, PPA de pelo menos 60 mm Hg, variação do volume sistólico (VVS) menor que
15%, débito urinário de pelo menos 0,5 ml/kg/h, extremidades aquecidas, preenchimento capilar adequado (menos de 2 segundos) e os pulsos distais em pelo menos 2+ dentro de uma escala de 0-4+. Embora os parâmetros hemodinâmicos sejam muito úteis a fi m de determi- nar a adequação da ressuscitação, o lactato sérico e o défi cit de base são necessários para avaliar a perfusão celular.
NOC Equilíbrio Hídrico; Equilíbrio Eletrolítico e Ácido-base
Controle Hídrico/Eletrolítico
1. Monitorar a PA de hora em hora ou com maior frequência, na presença de instabilidade dos sinais vitais. Estar atento a mudanças na PAM acima de 10 mm Hg. Mesmo uma pequena diminuição súbita da PA sinaliza a necessidade de consultar o médico ou o profi ssio- nal especializado, principalmente quando for desconhecida a extensão da lesão no paciente com trauma.
2. Uma vez estável, monitorar a PA pelo menos de hora em hora ou com maior frequência, na presença de sinais vitais instáveis. Estar atento a mudanças na PAM acima de 10 mm Hg.
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RESUMO DE PESQUISA
Tremblay e colegas acompanharam 181 pacientes com abdome aberto durante um período de quatro anos de controle que utilizavam para fechamento do abdome bolsas (silos), somente pele, pinça fechada para campo, embalagem visceral modifi cada e packing aberta, sem terem utilizado o dispositivo de fecha- mento assistido a vácuo (FAV). As taxas de complicações e de mortalidade foram extremamente elevadas nesse grupo quando comparado àqueles que fi zeram uso do FAV, sendo que 14% desenvolveram fístulas enterocutâneas, 5% sofreram deiscência da ferida e quase metade dos pacientes do estudo desenvolveu grandes hérnias incisionais no período da alta hospitalar. O estudo concluiu que alguns métodos da téc- nica de assistência a vácuo deveriam ser aplicados na maioria desse tipo de pacientes.
Tremblay LN, Feliciano DV Schmidt J, et al: Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen.
Hipertensão Abdominal e Síndrome Compartimental Abdominal 867 3. Se grande reposição volêmica for necessária para pacientes com trauma ou com fl uido no terceiro espaço, tais pacientes apresentarão
alto risco de HIA e devem ser cuidadosamente observados para os sinais de diminuição da perfusão, difi culdade respiratória e deterio- ração do nível de consciência.
4. Nos pacientes com evidências de depleção de volume ou perda ativa de sangue, deve-se rapidamente administrar fl uidos pressurizados através de vários cateteres de grande calibre (calibre 16 ou maior). Utilizar tubos EV curtos e de grande calibre (tubo de trauma) para maximizar o fl uxo de infusão. Evitar o uso de conectores tipo “torneiras” porque eles diminuem a velocidade de infusão. Os líquidos devem ser aquecidos para evitar hipotermia.
5. Medir pressões centrais e o DC continuamente, se possível, ou pelo menos a cada duas horas se a perda de sangue for contínua. Calcu- lar RVS e RVP pelo menos a cada oito horas, se os dados estiverem disponíveis, principalmente nos pacientes instáveis. Deve-se estar alerta para baixa ou diminuição da PVC e PCP. Estar ciente também de que a taquicardia (> 120 bpm) vai diminuir a complacência cardíaca e, portanto, as leituras de pressão normal nesse caso podem ser enganosas. Deve-se também antecipar a presença de hi- pertensão pulmonar leve a moderada, especialmente nos pacientes com lesão torácica simultânea, tais como contusão pulmonar, ina- lação de fumaça ou SDRA precoce. O desenvolvimento da SDRA é uma preocupação para os pacientes que sofreram grande lesão ab- dominal, na medida em que existem muitas fontes potenciais de infecção e sepse, as quais fazem o desenvolvimento da SDRA mais provável (ver Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome de Angústia Respiratória Aguda, p. 365).
6. Deve-se medir o débito urinário pelo menos a cada duas horas. Débito urinário inferior a 0,5 ml/kg/h geralmente refl ete volume intra- vascular inadequado nos pacientes com trauma abdominal. A diminuição da produção de urina pode signifi car também a compressão das artérias renais na SCA.
7. Monitorar os indicadores físicos de hipovolemia arterial, que podem incluir: extremidades frias, repreenchimento capilar superior a 2 segundos, ausência ou diminuição da amplitude dos pulsos distais, elevação do lactato sérico e défi cit de base.
8. Estimar a perda contínua de sangue. Deve-se medir todo o débito de sangue dos drenos e cateteres, observando a cor da drenagem (p. ex., borra de café, bordô, vermelho brilhante). Observar a frequência da troca de curativos como resultado da saturação de sangue, a fi m de estimar a quantidade de perda de sangue pela abertura do local da ferida.
NIC Controle de Eletrólitos; Controle Hídrico; Monitoramento Hídrica; Controle da Hipovolemia
Perfusão tissular gastrintestinal inefi caz: relacionada à interrupção do fl uxo sanguíneo arterial ou venoso ou à hipovo-
lemia secundária a lesão física ou a qualquer outra condição que resulte em acúmulo de fl uidos no terceiro espaço ou no desen- volvimento de ascite.
OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 horas após o diagnóstico, o paciente deve se tornar normovolêmico, evidenciado pela PAM de pelo menos 70 mm Hg, FC de 60 a 100 batimentos/min (bpm), ritmo sinusal normal no ECG, PVC de 6 a 12 mm Hg, pressão vesical menor que 15 mm Hg, PPA de pelo menos 60 mm Hg, IC de no mínimo 2,5 L/min/m2, VVS menor que 15%, débito urinário de pelo menos 0,5 ml/ kg/h, extremidades aquecidas, preenchimento capilar adequado (inferior a 2 seg) e pulsos distais em pelo menos 2+ dentro de uma escala de 0-4+. O bicarbonato e o CO2 sérico total devem apresentar-se normais. No momento da alta hospitalar, o paciente deve apresentar perfusão tissular abdominal adequada, evidenciada por ruídos intestinais normais; o abdome deve estar macio, sem distensões, e deve haver retorno da eliminação intestinal.
NOC Perfusão Tissular: Órgãos Abdominais
Cuidado Circulatório: Insufi ciência Arterial
1. Identifi car os pacientes que apresentam alto risco para HIA.
2. Monitorar a PA no mínimo a cada hora e com maior frequência na presença de instabilidade dos sinais vitais. 3. Monitorar a FC, o ECG e o estado cardiovascular a cada 15 minutos até que os sinais vitais estejam estáveis.
4. Auscultar os ruídos intestinais de hora em hora durante a fase aguda do trauma abdominal e em intervalos de 4-8 horas durante a fase de recuperação. Registrar a ausência prolongada ou súbita dos ruídos intestinais durante o período pós-operatório, pois esses sinais podem indicar isquemia intestinal ou infarto mesentérico, os quais requerem intervenção cirúrgica imediata.
5. Avaliar se o paciente apresenta sinais de peritonite (Quadro 3-3), a qual pode ocorrer inicialmente como resultado de alguma lesão ou pode também desenvolver-se até dias ou semanas mais tarde, se ocorrerem complicações causadas por sangramento lento ou outros mecanismos.
6. Assegurar um volume intravascular adequado.
7. Avaliar os dados laboratorias buscando evidências de sangramento (p. ex., Htc sérico) ou isquemia de órgãos (p. ex., TGO/AST, TGP/ ALT, lactato desidrogenase [LDH]). Os valores desejados são os seguintes: Htc maior do que 28-30%, AST/TGO entre 5-40 UI/L, ALT/ TGP de 5-35 UI /L e LDH de 90-200 U/l.
8. Medir a pressão da bexiga manualmente: Ver em Testes Diagnósticos, Mensuração da Pressão Vesicol, p. 864.
9. Sistema fechado de monitoramento da pressão da intravesical: Sistemas prontos e completos de monitoramento da pressão intravesical tornaram-se disponíveis a partir de 2004. O sistema permanece completamente fechado durante a injeção de líquido na bexiga, torn- ando-o mais desejável como parte da prevenção de infecções do trato urinário associada à colocação de cateteres.
10. Avaliar mudanças no nível de consciência, possivelmente resultantes do aumento da PIA, a qual pode inadvertidamente afetar a drenagem das veias cerebrais.
868 SITUAÇÕES COMPLEXAS ESPECIAIS
Risco para infecção: relacionado a uma defesa primária inadequada e decorrente de trauma físico, cirurgia, infecção subjacente, fechamento temporário do abdome ou inserção de cateter urinário para a mensuração da PIA; relacionado a uma defesa secundária inadequada causada pelo estado de debilidade, pela diminuição da hemoglobina, por uma resposta imune inadequada, pela destruição de tecidos e exposição ambiental (especialmente do conteúdo intestinal); e relacionado a múltiplos procedimentos invasivos
OBJETIVOS/RESULTADOS: O paciente estará livre da infecção quando apresentar temperatura central ou retal inferior a 37,7° C (100° F), contagem de células brancas do sangue normal e sem excesso de células brancas imaturas; FC inferior a 100 bpm; deve apresentar orientação no tempo, espaço e pessoa; ausência de hiperemia, calor ou de líquido de drenagem nos locais de incisões cirúrgicas.
NOC Estado Imunológico; Gravidade da Infecção
Proteção contra Infecção
1. Observar cor, característica e odor de toda drenagem. Relatar a presença de mau cheiro ou qualquer anormalidade da drenagem. Con- sultar a Tabela 3-2 para uma descrição das características comuns das drenagens GI.
2. Administrar a vacina pneumocócica de acordo com a prescrição, em pacientes com esplenectomia total a fi m de minimizar o risco de sepse pós-esplenectomia.
3. Caso a evisceração ocorra inicialmente ou posteriormente, não reinserir os órgãos ou tecidos. Deve-se colocar uma gaze embebida com solução salina sobre a evisceração e cobrir com uma toalha estéril até que a evisceração possa ser avaliada pelo cirurgião. 4. Para outras intervenções, consultar esse diagnóstico em Trauma Abdominal (p. 245).
NIC Controle de Infecção