OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro do período de 12 a 24 horas antes da alta da unidade de terapia intensiva (UTI), o paciente mostra tolerância cardíaca a níveis crescentes de atividade, conforme evidenciado pela frequência respiratória (FR) inferior a 24 respirações por minuto (respirações/minuto), ritmo sinusal normal (RS) no ECG, variação da PA em cerca de 20 mm Hg considerando o valor basal do paciente, FC abaixo de 120 batimentos por minuto (bpm) (ou variação de 20 bpm em relação à FC em repouso para pacientes em tratamento com beta- bloqueador) e ausência de dor no peito.
NOC Resistência
Controle de Energia
1. Determine as limitações físicas do paciente. 2. Determine as causas reais e percebidas da fadiga.
3. Monitore a resposta cardiorrespiratória à atividade (taquicardia, outras arritmias, taquipneia, dispneia, diaforese, palidez) e resposta hemodinâmica (pressão arterial pulmonar [PAP] elevada, pressão venosa central [PVC], ou ausência de alteração/pequeno aumento do débito cardíaco) se um cateter de artéria pulmonar ou um dispositivo de bioimpedância estiver instalado.
4. Verifi que queixas de desconforto no peito durante a atividade.
5. Reduza todas as causas de desconforto, incluindo aquelas induzidas pelo ambiente, como temperatura do quarto ou posição do paciente desconfortáveis, sede/boca seca e lençóis úmidos ou com dobras.
6. Promova períodos alternados de descanso e atividade.
Assistência no Autocuidado: Atividades Essenciais à Vida Diária (AEVD)
1. Determine a necessidade de assistência nas AEVD, no que concerne a caminhar, cozinhar, fazer compras, cuidar da casa, utilizar meios de transporte e controlar o dinheiro.
2. Promova métodos de contato com as pessoas de apoio (como atendimento de serviços vitais, serviço de emergências, incluindo números de telefone de acesso imediato se a área do paciente não for acessível para o 192 ou 193).
3. Determine os recursos fi nanceiros e as preferências pessoais para adaptar o domicílio a qualquer incapacidade do paciente.
Débito cardíaco diminuído relacionado à função alterada da bomba cardíaca.
OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 24 horas depois desse diagnóstico, o paciente mostra débito cardíaco adequado, evidenciado pela PA dentro dos limites normais para ele, FC de 60 a 100 bpm, RS no ECG, amplitude dos pulsos periféricos superiores a 2+ na escala de 0 a 4+, pele quente e com umidade adequada, débito urinário acima de 0,5 mL/kg/hora, débito cardíaco (DC) de 4 a 7 L/min, PVC de 4 a 6 mm Hg, PAP de 20 a 30/8 a 15 mm Hg, pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) de 6 a 12 mm Hg, além de ele se mostrar desperto, alerta, orientado e sem queixa de angina.
NOC Estado Circulatório
Cuidados Cardíacos: Fase Aguda
1. Palpe e avalie a qualidade dos pulsos periféricos, a presença de edema, o enchimento capilar, a cor e a temperatura da pele dos membros.
2. Monitore o ECG continuamente, observando a FC e o ritmo. Selecione as derivações mais adequadas para monitorar o paciente. Considere o uso da monitoração do segmento ST se disponível.
420 DISTÚRBIOS CARDÍACOS E VASCULARES
3. Compare o ECG atual com os prévios e relate qualquer achado anormal que crie instabilidade ou tenha o potencial de fazê-lo. 4. Use um ECG de 12 ou 15 derivações para identifi car alterações no ritmo cardíaco, porque uma ou duas derivações costumam ser
insufi cientes para uma avaliação completa das alterações no ECG.
5. Forneça medicamentos antiarrítmicos conforme prescrição médica, para controlar os ritmos cardíacos que levem à hipotensão. 6. Forneça medicamentos inotrópicos positivos conforme prescrição médica para ajudar a aumentar o débito cardíaco, a fi m de manter a
PA estável.
7. Monitore os efeitos de medicamentos inotrópicos negativos (p. ex., betabloqueadores) com cuidado, porque a diminuição do trabalho cardíaco pode levar à hipotensão.
8. Avalie a localização, irradiação, intensidade, duração e fatores precipitadores da dor no peito. Enfatize para o paciente a importância de relatar todos os episódios de dor e pressão no peito e dor no braço, pescoço e mandíbula.
9. Administre oxigênio quando houver dor no peito, de acordo com as diretrizes do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC). 10. Monitore o funcionamento do marca-passo conforme adequado para verifi car se ele está detectando, estabelecendo o ritmo e
capturando adequadamente.
11. Ausculte os sons cardíacos: fi que alerta ao desenvolvimento de novos ruídos B3 e B4, novos sons de divisão ou ruídos de atrito
pericárdico.
12. Ausculte os pulmões quanto a estertores, estertores crepitantes, sibilos, roncos, ruídos de atrito pleural e outros ruídos adventícios que indiquem a retenção de líquidos.
13. Monitore a redução do nível de consciência, a qual pode indicar que a perfusão cerebral está comprometida, secundária ao débito cardíaco reduzido.
14. Ausculte o abdome e monitore os ruídos hidroaéreos reduzidos e/ou a distensão abdominal, que podem indicar que a perfusão abdominal está comprometida.
15. Registre a ingestão e a eliminação, o débito urinário e o peso diário e avalie a retenção de líquidos, que pode indicar que a perfusão renal está comprometida.
16. Registre os valores dos eletrólitos, pelo menos, uma vez por dia, monitorando as alterações no potássio e magnésio, que podem desencadear arritmias; aumento no nitrogênio ureico do sangue (NUS) ou aumento da creatinina, podendo indicar que o DC baixo está causando insufi ciência renal; e hiperglicemia, revelando a possibilidade de o paciente ter diabete.
17. Monitore o aumento da intolerância à atividade, dispneia, fadiga excessiva e ortopneia, que podem indicar que o DC está diminuindo. 18. Mantenha a cabeceira do leito elevada se o paciente não conseguir respirar confortavelmente quando o leito está na horizontal. 19. Realize cateterismo vesical se o paciente for incapaz de urinar sem um nível crescente de atividade, ou se a anúria for observada,
conforme apropriado.
Regulação Hemodinâmica
1. Monitore os valores gerados pelo cateter de artéria pulmonar, para analisar o DC diretamente.
2. Avalie reduções adicionais no DC, observadas pela elevação na pressão de oclusão da artéria pulmonar, PVC elevada e resistência vascular pulmonar (RVP) elevada.
3. Monitore a sobrecarga hídrica, avaliando a resistência vascular sistêmica (RVS) elevada.
4. Monitore os efeitos de todos os medicamentos nas avaliações hemodinâmicas, incluindo os efeitos de agentes inotrópicos positivos ou negativos, antiarrítmicos e medicamentos vasodilatadores ou vasoconstritores.
Troca de gases prejudicada relacionada à redução na perfusão pulmonar
OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 a 24 horas do tratamento, o paciente mostra troca gasosa adequada conforme evidenciado pela PaO2 > 80 mm Hg, PaCO2 entre 35 e 45 mm Hg, pH entre 7,35 e 7,45, presença de sons respiratórios normais e ausência de ruídos ad- ventícios. A FR é de 12 a 20 respirações/minuto com padrão e profundidade normais.
NOC Estado Respiratório: Ventilação
Controle de Vias Aéreas
1. Avalie a via aérea do paciente; se houver ronco, estridor ou respiração forçada, indicando obstrução parcial ou total da via aérea, abra a via aérea usando a manobra de elevação do queixo ou elevação da mandíbula.
2. Insira um dispositivo de via aérea, oral ou nasofaríngeo, se o paciente não puder manter uma via aérea patente; se houver angústia respiratória grave, o paciente pode precisar de intubação endotraqueal.
3. Posicione o paciente para aliviar a dispneia e garantir a ventilação máxima ― geralmente sentado e ereto, a menos que uma hipotensão grave esteja presente.
4. Remova as secreções da via aérea pedindo ao paciente para tossir vigorosamente, ou realize a aspiração do tubo nasotraqueal, orofaríngeo ou endotraqueal se necessário.
5. Peça ao paciente para respirar de maneira lenta ou ventile manualmente com um dispositivo bolsa-valva-máscara lenta e profundamente entre as tosses ou tentativas de aspiração.
6. Ajude no uso do espirômetro, se apropriado.
7. Mude o decúbito do paciente a cada duas horas se estiver imóvel. Incentive-o a virar-se sozinho ou sair do leito sempre que tolerável, se ele for capaz.
Insufi ciência Cardíaca 421 8. Forneça medicamentos mucolíticos e broncodilatadores por via oral, intravenosa (IV) ou por inalador, aerossol ou nebulizador conforme
solicitado, para ajudar a fl uidifi car as secreções e relaxar os músculos das vias aéreas inferiores. 9. Faça a fi sioterapia respiratória se adequado, caso outros métodos de remoção da secreção sejam inefi cientes.
Oxigenoterapia
1. Umidifi que o oxigênio fornecido por cânula nasal ou por dispositivo de pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (BiPAP), se usado por mais de 12 horas, para ajudar a fl uidifi car as secreções.
2. Administre oxigênio suplementar usando o fl uxômetro e dispositivos solicitados. 3. Impeça o paciente e os visitantes de fumar enquanto o oxigênio estiver em uso.
4. Documente a oximetria de pulso de acordo com o fl uxo de oxigênio no momento das leituras, conforme adequado. O oxigênio é um medicamento; a dose deve ser associada à saturação do oxigênio, ou a leitura é insignifi cante.
5. Obtenha a gasometria arterial se o paciente apresentar mudanças comportamentais ou angústia respiratória, para verifi car se há hipoxemia ou hipercapnia.
6. Monitore a hipoventilação induzida pelo oxigênio, principalmente nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 7. Monitore as alterações na radiografi a do tórax e nos sons respiratórios, indicativas de toxicidade do oxigênio e a atelectasia de
absorção dos pacientes que recebem concentrações mais altas de oxigênio (FiO2 acima de 45%) por mais de 24 horas. Quanto mais
alta a concentração de oxigênio, maior a chance de toxicidade.
8. Monitore a integridade da pele quando os dispositivos de oxigenoterapia estiverem em contato com ela, como narinas e nos locais de pressão das bordas das máscaras.
9. Forneça a oxigenoterapia durante o transporte e quando o paciente sair do leito.
10. Se o paciente não puder manter a saturação periférica de oxigênio acima de 88% sem oxigênio suplementar, consulte o médico sobre a necessidade da oxigenoterapia domiciliar.
Monitoração Respiratória
1. Monitore a frequência, o ritmo e a profundidade das respirações.
2. Observe os movimentos do tórax para verifi car a simetria e os sinais de aumento do trabalho respiratório, como o uso de musculatura acessória ou a retração dos músculos intercostais ou supraclaviculares. Considere o uso do BiPAP para a insufi ciência respiratória iminente.
3. Verifi que se a via aérea não está obstruída pela língua (ronco ou respiração do tipo de sufocamento) e monitore os padrões respiratórios. Novos padrões que comprometem a ventilação devem ser controlados conforme apropriado para o ambiente. 4. Observe se a traqueia permanece na linha média, pois um desvio pode indicar que o paciente possui um pneumotórax hipertensivo. 5. Ausculte os sons respiratórios após a administração de medicamentos respiratórios, para avaliar a melhora.
6. Observe as alterações na saturação de oxigênio (SaO2), oximetria de pulso (SpO2) e CO2 ao fi nal da expiração (ETCO2) e gasometria
arterial conforme apropriado.
7. Monitore a dispneia e registre atividades ou eventos causadores.
8. No caso de agitação elevada ou sonolência incomum, avalie o paciente em busca de sinais de hipoxemia e hipercapnia, conforme adequado.
9. Monitore os laudos da radiografi a do tórax assim que novos fi lmes estiverem disponíveis.