FISIOPATOLOGIA
A IC é uma síndrome que se origina da função comprometida da bomba cardíaca, resultando em perfusão sis- têmica, inadequada para atender as demandas metabólicas do corpo para a produção de energia. Pode ser clas- sifi cada em IC sistólica ou diastólica. Na IC sistólica, ocorre a redução da contratilidade cardíaca, enquanto na diastólica, há comprometimento do relaxamento cardíaco e enchimento ventricular anormal. A IC é a principal causa de morte nos EUA, afetando aproximadamente 5 milhões de pacientes. Um em cada cinco pacientes morre em um ano após o diagnóstico. O custo médico anual é superior a US$ 30 bilhões. Embora tenha ocorrido grande progresso no tratamento da doença, o índice de mortalidade anual continua alto (5% a 20%). O maior número de pacientes morre em decorrência dos sintomas da classe IV da New York Heart Association (NYHA), incluindo falência progressiva da bomba cardíaca e congestão. Quase metade sofre morte cardíaca súbita. Mui- tos morrem devido à falência de um órgão-alvo, resultante de perfusão inadequada. Os rins são particularmente vulneráveis. As pessoas que apresentam um prognóstico cardíaco ruim costumam encontrar-se numa classe funcional pior de IC da NYHA, têm níveis altos de catecolaminas e BNP, disfunção renal, caquexia, regurgitação valvar, arritmias ventriculares, fração de ejeção baixa, hiponatremia e dilatação ventricular esquerda (VE). Os pacientes com disfunção VE sistólica e diastólica possuem um prognóstico pior do que aqueles com uma dessas condições isoladas.
Insufi
422 DISTÚRBIOS CARDÍACOS E VASCULARES
A IC é um processo degenerativo que se manifesta por alterações patológicas progressivas na estrutura e fun- ção cardíacas, resultantes da pressão elevada (p. ex., hipertensão, estenose aórtica), volume intracardíaco exces- sivo (p. ex., regurgitação mitral) ou lesão cardíaca (p. ex., infarto do miocárdio [IM], miocardite ou cardiomiopa- tia) associadas a alterações neuro-hormonais. A câmara afetada dilata, hipertrofi a e torna-se mais esférica ― um processo chamado de remodelamento. Esse processo aumenta o estresse parietal, causando um remodelamento adicional. Portanto, reduzir o remodelamento é um objetivo importante da terapia. Há várias estratégias que podem ser utilizadas para reduzir o remodelamento, incluindo medicamentos (p. ex., inibidores da enzima con- versora da angiotensina [IECA], bloqueadores do receptor de angiotensina [BRA], bloqueadores beta-adrenérgi- cos, agentes neuro-hormonais e diuréticos), dispositivos e cirurgia.
O bombeamento efetivo do coração depende dos elementos do ciclo cardíaco (sístole e diástole), que deter- minam o DC: pré-carga (volume diastólico fi nal nos ventrículos), a qual alonga as fi bras do miocárdio; pós-carga (resistência à ejeção) e contratilidade do miocárdio. Esta última depende extremamente do transporte de oxigê- nio e nutrientes para o coração. Os portadores de cardiomiopatia, doença valvar, hipertensão ou doença arterial coronariana (DAC) podem apresentar redução do aporte de oxigênio em uma parte do miocárdio (local) ou em todo o ventrículo (global), resultando em alterações no movimento da parede ventricular e na contratilidade. As áreas com reduzido aporte de oxigênio podem tornar-se hipocinéticas (contratilidade fraca), acinéticas (contrati- lidade nula) ou discinéticas (movimento oposto ao dos tecidos normais). Os pacientes comprometidos também podem ter arritmias que afetam a despolarização e a repolarização, acarretadas pelos danos ao sistema de condu- ção. Com menos frequência, o coração não consegue compensar as demandas metabólicas altamente elevadas causadas por estados patológicos, como a crise tireotóxica. Esses pacientes com distúrbios metabólicos manifes- tam sintomas da IC como resultado do transporte de oxigênio, que é insufi ciente para compensar a taxa metabó- lica elevada.
Um ventrículo costuma falhar antes do outro; portanto, a falha da bomba cardíaca pode ser descrita como esquerda, direita ou ambas (biventricular).
Insufi ciência Cardíaca Esquerda
Os pacientes podem ter IC esquerda, resultante de problemas na sístole ou diástole ventricular. A DAC é a causa da IC esquerda em cerca de dois terços dos pacientes com disfunção sistólica do VE. Com a contração inadequada do coração durante a sístole, o sangue não pode se mover para a frente de forma efetiva ao longo do sistema arte- rial para transportar o oxigênio e os nutrientes aos demais sistemas corporais. Os problemas da diástole são rela- cionados à falha do ventrículo para “relaxar” durante a diástole, ocasionando enchimento inadequado. Qualquer causa da IC pode resultar em congestão vascular pulmonar e edema.
Insufi ciência Cardíaca Direita
A falha no lado direito do coração resulta da resistência elevada à ejeção ventricular direita (VD), frequentemente devido à IC esquerda, hipertensão pulmonar ou doença pulmonar. O infarto do VD, cardiomiopatia ou trauma resultam na maioria das vezes em um movimento inefi caz e anormal da parede do VD, provocando diminuição da ejeção de sangue na circulação pulmonar, com subsequente congestão no sistema venoso (veias cavas inferior e superior e ramifi cações dos vasos). A perfusão para o ventrículo esquerdo também é comprometida, porque o sangue não fl ui em quantidade normal do ventrículo direito para a vasculatura pulmonar e desta para o lado es- querdo do coração.
Insufi ciência Cardíaca Direita e Esquerda
Os pacientes que sofrem infarto do miocárdio, o qual afeta ambos os ventrículos (uma combinação observada com frequência no IM da parede inferior), apresentam um estado hemodinâmico extremamente complexo e de difícil manejo. O ventrículo direito comprometido precisa da infusão de volume para promover uma expansão melhor, ou “mais estiramento” do ventrículo, enquanto o ventrículo esquerdo pode ser incapaz de acomodar um volume normal ou pré-IM e exige redução de volume. O desvio do septo intraventricular associado à IC direita, causado pela distensão do ventrículo, pode reduzir de modo signifi cativo o tamanho do ventrículo esquerdo. Por fi m, a falência em qualquer lado do coração afetará os dois lados, porque os ventrículos são interdependentes.