UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
A TERAPIA FÍSICA COMPLEXA EM PACIENTES COM LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA – REVISÃO DA LITERATURA
PRYSCILLA FERREIRA DE LUNA GONDIM
Natal-RN 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
A TERAPIA FÍSICA COMPLEXA EM PACIENTES COM LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA – REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da UFRN, como pré-requisito para obtenção de grau de FISIOTERAPEUTA.
Orientadora: Profa. Rosemary Araújo Monteiro
Natal-RN 2019
Trabalho apresentado por: Pryscilla Ferreira de Luna Gondim
Em, 25 de Junho de 2019, às 14:00 horas.
Orientadora: Profa. Rosemary Araújo Monteiro
Examinador (a): Profa. Rosemary Araújo Monteiro
Nota atribuída: __________
Examinador (a): Ft. Rafaella Rêgo Maia
Nota atribuída: __________
Examinador (a): Ft. Janaína de Medeiros da Silva
Nota atribuída: __________
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço а Deus qυе permitiu tudo isso acontecesse.
A minha família, principalmente meus pais, pelo amor, incentivo е apoio incondicional, e que apesar de todas as dificuldades, me ajudaram na realização do meu sonho.
A instituição de ensino que me proporcionou momentos e ensinamentos que vou levar comigo para sempre. Aos funcionários do departamento de fisioterapia, por sempre nos receber de forma alegre e acolhedora. A Professora Rosemary pela oportunidade е apoio na elaboração deste trabalho.
Aos meus amigos que sempre acreditaram em mim e me ofereceram amor e apoio em todos as minhas decisões, principalmente as minhas amigas de curso, que estiveram comigo durante este período tão importante da minha formação acadêmica. Ao meu namorado pela ajuda, apoio e carinho de sempre.
Aos pacientes que passaram por mim, pela confiança e por ter me proporcionado ganho de conhecimento e experiência.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ... 4
LISTA DE ABREVIATURAS ... 6
LISTA DE FIGURAS E TABELA ... 7
RESUMO ... 8 1. INTRODUÇÃO ... 10 2. METODOLOGIA ... 13 2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ...13 2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ...13 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 14 4. CONCLUSÃO ... 21 REFERÊNCIAS ... 22
LISTA DE ABREVIATURAS
INCA- Instituto Nacional de Câncer. ADM- Amplitude de movimento. TFC- Terapia física complexa. DLM- Drenagem linfática manual.
CDT- Terapia complexa descongestionante. CB- Bandagem de compressão.
IMC- Índice de massa corporal.
BCRL- Breast cancer-related lymphedema. ST- Strength training.
LISTA DE FIGURAS E TABELA
Figura 1. Fluxograma do processo de inclusão dos artigos na revisão. p.14
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia maligna de maior incidência na população feminina no mundo e no Brasil, tem origem multifatorial, a sua etiologia possui aspectos genéticos, ambientais e relacionados ao estilo de vida. O linfedema é a principal complicação pós-mastectomia, onde o risco aumenta ao longo do tempo, em conjunto a um estado inflamatório crônico que estimula a fibrose do tecido subcutâneo e dos vasos linfáticos. Entre os tratamentos a terapia física complexa vem apresentado melhores resultados para redução do linfedema. O objetivo desta revisão é apresentar e discutir os resultados de estudos que investigaram a eficácia da terapia física complexa no tratamento do linfedema pós-mastectomia. Revisão nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais, via PubMed e Scielo, utilizando os descritores mastectomia, linfedema, cirurgia de câncer de mama, terapia física complexa e fisioterapia. Foram encontrados 2793 artigos dos quais apenas 4 contemplaram os critérios de inclusão para estudo. Os artigos analisados comparam a eficácia da terapia física complexa isolada ou associada a outros recursos. Todos os estudos apresentaram resultados estatisticamente significativos para redução do linfedema. A partir das literaturas analisadas neste trabalho pode-se observar a importância da terapia física complexa para o tratamento do linfedema em mulheres pós-mastectomia, apresentando resultado positivos para redução do linfedema.
ABSTRACT:
Breast cancer is the malignant neoplasm with the highest incidence in the female population in the world and in Brazil. It has a multifactorial origin, its etiology has genetic, environmental and lifestyle aspects. Lymphedema is the major complication after mastectomy, where the risk increases over time, together with a chronic inflammatory state that stimulates fibrosis of the subcutaneous tissue and lymphatic vessels. Among treatments, Complex Physical Therapy has been shown to have better results in reducing lymphedema. The objective of this review is to present and discuss the results of studies investigating the efficacy of complex physical therapy in the treatment of post-mastectomy lymphedema. Review of electronic databases, national and international, via PubMed and Scielo, using the descriptors mastectomy, lymphedema, breast cancer surgery, complex physical therapy and physical therapy. Had bein found 2793 articles of which only 4 included the inclusion criteria for study. The articles analyzed compared the efficacy of complex physical therapy alone or associated with other resources. All studies presented statistically significant results for reduction of lymphedema. From the literature analyzed in this study we can observe the importance of complex physical therapy for the treatment of lymphedema in post-mastectomy women, with a positive result for reduction of lymphedema.
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1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia maligna de maior incidência na população feminina no mundo e no Brasil, correspondendo a cerca de 25% dos casos novos a cada ano. Em 2018 no Brasil o número de casos novos foi estimado em cerca de 29,5%, com 15.403 casos de óbitos. O câncer de mama também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença (INCA, 2019).
O câncer de mama tem origem multifatorial, a sua etiologia possui aspectos genéticos, ambientais e relacionados ao estilo de vida. Em 90 % dos casos o câncer de mama não possui associação ao fator hereditário. O risco de desenvolvimento de câncer de mama não associado a fator hereditário tem forte relação a produção de esteroides sexuais. Condições endócrinas moduladas pela função endócrinas moduladas pela função ovariana, como a menarca precoce, menopausa e gestação tardias, assim como a utilização de estrógenos exógenos, são fatores importantes para o risco de desenvolvimento do câncer de mama. Associado com fatores hormonais o comportamento humano relacionado ao estilo de vida como a inatividade física e os descuidos com a dieta como a obesidade ou alcoolismo, podem contribuir para o aumento da incidência do câncer de mama. As neoplasias mamárias do tipo hereditário correspondem a 5 a 10% dentre os casos de câncer de mama, tendo relação com alterações de genes supressores de tumor como os genes BRCA 1 e BRCA 2 e o p53 (VIERA et al, 2012).
O tratamento para o câncer de mama deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar objetivando um tratamento integral para a paciente. A escolha do tratamento é baseada em parte no estadiamento, o tamanho do tumor, o tipo e o grau histológicos, o status linfonodal, os níveis dos receptores de estrogênio e progesterona no tecido tumoral, HER-2-neu, o status menopausal e as condições clínicas gerais da paciente são também importantes para escolha do tratamento adequado. O tratamento podem ser a cirurgia e a radioterapia para tratamento loco-regional e a quimioterapia e a hormonioterapia para tratamento sistêmico (VIERA et al, 2012).
Atualmente o tratamento cirúrgico padrão para o câncer de mama é a dissecção axilar. Esse procedimento, quando realizado de forma isolada, mas principalmente em conjunto com a radioterapia pós-operatória, pode resultar em algumas complicações no membro superior homolateral à cirurgia. Problemas como linfedema, dor, parestesias, infecção, necrose de pele,
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seroma, aderência e deiscência cicatricial, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento (ADM) do membro envolvido são encontrados em mulheres pós-mastectomizadas, e são considerados as mais difíceis consequências do tratamento do câncer de mama, já que interferem na qualidade de vida das mulheres (BATISTON et al, 2005; NASCIMENTO et al, 2012).
O linfedema é a principal complicação pós-mastectomia, onde o risco aumenta ao longo do tempo, em conjunto a um estado inflamatório crônico que estimula a fibrose do tecido subcutâneo e dos vasos linfáticos. É causado pela redução do transporte do sistema linfático e alterações no seu fluxo, onde carga linfática ultrapassa o débito linfático, causando um acúmulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade, gerando transtornos funcionais, estéticos e psicossociais ao paciente. Os fatores que agravam o linfedema são idade avançada, obesidade, técnica cirúrgica utilizada, extensão da cirurgia, número de gânglios ressecados, dano tumoral, localização da neoplasia, tratamentos associados como radioterapia (GODOY et al, 2004; QUINTO et al, 2012; TÁBOAS et al, 2013).
O diagnóstico do linfedema é realizado através da história clínica e do exame físico, relatos de sensação de peso ou de braço inchado, dor e sinais de infecção devem ser valorizados. Durante o exame físico são avaliadas as condições da pele, da textura e é realizada a perimetria dos membros superiores. As medidas são realizadas tendo como ponto de referência a interlinha articular do cotovelo. A partir deste, mede-se 7 e 14 cm acima (braço) e 7, 14 e 21 cm abaixo (antebraço). Para a medida da mão, utiliza-se a circunferência da região metacarpiana distal. Considera-se linfedema quando a diferença entre o membro afetado e o contralateral for igual ou maior que 2 cm em, pelo menos, uma das medidas. Os exames complementares são necessários para esclarecer condições associadas, como obesidade mórbida, insuficiência venosa, trauma oculto e infecções de repetição (BERGMANN, 2005; FABRO et al, 2016).
Segundo o autor Quinto, 2012, o linfedema pode ser classificado em quatro fases. Classifica-se na fase 1 quando há um pequeno aumento da linfa intersticial e regride facilmente, na fase 2 quando existe uma fibrose do fluido intersticial, na fase 3 quando há um grande aumento de volume e alto grau de fibrose linfostática e a fase 4 é considerada a mais grave, sendo conhecida como elefantíase.
Após instalado o linfedema se torna uma condição crônica e incapacitante, deixando o membro mais suscetível a infecções, gerando, também, importantes problemas físicos, sociais e psicológicos (BERGMANN, 2005).
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Dentre os objetivos da fisioterapia pós-mastectomia estão: prevenir complicações circulatórias e osteomioarticulares, evitar aderências, cicatrizes e queloides, manter as atividades da vida diária, melhorar amplitude de movimento, redução do quadro álgico, prevenir ou reduzir o linfedema, promover reeducação postural e incentivar a autoestima (QUINTO et al, 2012).
Entre os tratamentos a Terapia Física Complexa vem apresentando melhores resultados para a maioria dos pacientes com linfedema dos membros. A técnica deve ser empregada em conjunto com o tratamento de outras patologias associadas e, eventualmente, sofre modificações na forma de aplicação de acordo com o quadro clínico que apresenta o paciente (GODOY et al, 2004).
A Terapia Física Complexa é composta por drenagem linfática manual (DLM), cuidados com a pele, compressão e exercícios miolinfocinéticos. A drenagem manual é feita com baixa pressão em áreas normais próximas à região de linfoestase, com objetivo de estimular a atividade motora de linfângions. Na região afetada, os movimentos são aplicados com maior pressão para tratar os tecidos fibróticos. A compressão por bandagens é realizada com múltiplas camadas, com objetivos distintos: proteção de pele, proteção das saliências ósseas, configuração de forma cilíndrica do membro e compressão propriamente dita. A prescrição de exercícios miolinfocinéticos visa à ativação da atividade muscular e à recuperação da amplitude de movimento articular enquanto os cuidados com a pele servem para a prevenção de infecções bacterianas e micóticas (GODOY et al, 2004).
O linfedema é, portanto, uma das principais complicações pós-mastectomia, sendo de extrema importância analisar os métodos de tratamento para sua redução e controle. Sendo assim, esta revisão da literatura foi desenvolvida com o objetivo de apresentar e discutir os resultados de estudos que investigaram a eficácia da terapia física complexa no tratamento do linfedema pós-mastectomia.
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2. METODOLOGIA
Revisão de artigos nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais, via PubMed e Scielo, utilizando os descritores mastectomia, linfedema, cirurgia de câncer de mama, terapia física complexa e fisioterapia, no período de maio a junho de 2019. As combinações entre essas palavras foram realizadas em cada base de dados acima citadas utilizando os operadores booleanos OR, AND, sem restrição de idioma, publicados no período de 2014 a 2018.
Os artigos encontrados foram, em um primeiro momento, submetidos à leitura crítica dos títulos e de seus resumos, assim como a identificação daqueles que se encontravam em duplicidade. Foram selecionados para a leitura integral os artigos que foram considerados relevantes ao objetivo desta revisão ou que geraram dúvida.
2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Estudos que descrevem os efeitos da terapia física no tratamento de linfedema pós-mastectomia, publicados no período de 2014 a 2019 e escritos em inglês, português ou espanhol.
2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Estudos com número de indivíduos menor que 35, com voluntários que apresentavam linfedema de membro inferior, fazia uso de tratamento medicamentoso para o linfedema e não encontrava disponível o texto completo.
De acordo com as análises dos estudos, foram elencados quatro estudos para serem analisados quanto a eficácia da terapia física complexa sozinha ou associada a outros métodos.
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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
.Através da busca primária foram encontrados 2690 artigos no Pubmed e 103 artigos no Scielo totalizando 2793 artigos dos quais após leitura crítica de títulos, resumos e análise 27 artigos foram selecionados para a leitura integral dos textos. Após a leitura desses artigos, quatro estudos foram incluídos por preencherem os critérios de seleção para esta revisão (Figura 1).
Figura 1 | Fluxograma do processo de inclusão dos artigos na revisão.
A Terapia Física Complexa também conhecida como Terapia Complexa Descongestionante (CDT) no estudo de CAKIT et al (2019), foi comparada a eficácia a longo prazo em pacientes obesos e não obesos com linfedema relacionado ao câncer de mama, no
ARTIGOS ENCONTRADOS 2793 PUBMED (2690)
SCIELO (103)
ARTIGOS EXCLUÍDOS APÓS A LEITURA DOS TÍTULOS (2576)
ARTIGOS EXCLUÍDOS APÓS A LEITURA DOS RESUMOS (190)
ARTIGOS SELECIONADOS POR ABORDOREM A CDT EM PACIENTES COM LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA
(27)
ARTIGOS EXCLUÍDOS APÓS A LEITURA COMPLETA DO TEXTO
(23)
ARTIGOS INCLUÍDOS APÓS A LEITURA COMPLETA DO TEXTO (4)
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estudo de GRADALSKI et al (2015), foi comparada a redução no volume do linfedema de braço de pós-mastectomia mais avançado (diferença de volume de membro ≥ 20%) obtido por Bandagem de Compressão (CB) e exercícios físicos versus o mesmo manejo aumentado por 30 minutos adicionais de Drenagem Linfática Manual (DLM), no estudo de ORCID et al (2018), foi comparada a CDT sozinha ou associada a exercícios de fortalecimento e no estudo de PEKYAVAS et al (2014), foi comparado os efeitos da CDT associada a aplicação de Kinesio Taping.
Tabela 1 | Descrição dos artigos incluídos, CAKIT et al. (2019), GRADALSKI et al. (2015), ORCID et al. (2018) e PEKYAVAS et al. (2014):
Autor/Ano População Intervenção Desfecho/
Parâmetros Resultados CAKIT et al. (2019) Trinta e três obesos (IMC ≥30 kg / m 2 ) e 28 com sobrepeso e eutrófico (IMC <30 kg / m 2 ), totalmente 61 pacientes com BCRL unilateral. Todos os pacientes foram submetidos a CDT que incluiu DLM, terapia compressiva com curativo curto por 23 horas por dia, compressão pneumática intermitente (Pressomed 2900; Medical Italia, EME physio, Itália) com pressão de 30 a 50 mmHg, bandagem por compressão multicamada através do linfedema conjunto de enfaixamento da extremidade superior, exercícios de linfedema e cuidados com a pele. foi realizado durante 1 hora por dia, 5 dias por semana durante 3 semanas. Desfecho: A diferença de volume do membro antes do CDT, após o CDT e após 1 ano. Parâmetro: Volumetria. Após 15 sessões do programa CDT, no grupo 1, o volume do linfedema diminuiu para 771,46 ± 389,14 mL (pós-CDT p= 0,013) e no grupo 2, o volume do linfedema diminuiu para 468,38 ± 417,36 mL (pós-CDT p<0,0001); no grupo 1, PEV diminuiu para 28,54 ± 16,84 (pós-CDT p= 0,002) e que no grupo 2, diminuiu para 22,1 ± 16,87 (pós-CDT p<0,0001). Após 1 ano, o grupo 1 atingiu os valores basais dos volumes das extremidades, mas no grupo 2, os volumes das extremidades puderam manter seus valores pós-CDT.
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Autor/Ano População Intervenção Desfecho/
Parâmetros Resultados GRADALSKI et al. (2015) Sessenta mulheres pós-mastectomia. Grupo experimental CB: Foram tratados com CB multicamadas juntamente com um programa padronizado consistindo de exercícios físicos ativos e combinados com respiração profunda diafragmática. Grupo controle CDT: Foram tratados como CB-G e, adicionalmente (antes do CB), receberam 30 minutos de DLM baseados no método Vodder II (uma modificação dos golpes básicos
de Vodder, projetados para linfedema mais avançado). Desfecho: Comparar a redução no volume de edema em linfedema de braço de pós-mastectomia mais avançado (diferença de volume de membro ≥ 20%) obtido por bandagem de compressão (CB) e exercícios físicos versus o mesmo manejo aumentado por 30 minutos adicionais de DLM (Método Vodder II) Parâmetro: Perimetria e volumetria. Diminuição do volume do membro (15,6% no grupo CB e 13,8% no grupo CDT), volume de edema (47,2% e 47,4%, respectivamente) e alteração de volume relacionada ao membro (14,7% e 12,5%) durante a fase intensiva foram observados. Essa melhora
permaneceu
constante em ambos os grupos após seis meses de terapia de manutenção.
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Autor/Ano População Intervenção Desfecho/
Parâmetros Resultados ORCID et al. (2018) 42 pacientes com linfedema após tratamento de câncer de mama, 22 no grupo CDT 1 e 20 no grupo CDT + ST 2. Apenas 36 completaram o tratamento. Foram alocados os pacientes em dois grupos, o grupo CDT 1 e o grupo CDT + ST 2, que realizaram CPT associado ao fortalecimento muscular. Os pacientes do grupo CPT 1 receberam o protocolo de cuidados de rotina, consistindo de drenagem linfática manual, terapia de compressão de bandagem de multicamadas, cuidados com a pele e exercícios regulares. Os pacientes CPT + ST realizaram 2 séries de 10 repetições em 40% da contração voluntária máxima na primeira semana, aumentando para 3 séries com 10 repetições durante a segunda e terceira semanas, 3 séries com 15 repetições, por 8 semanas, 50 minutos por sessão, duas vezes por semanas. Desfecho: Força e volume muscular. Parâmetro: Dinamômetro e perimetria. A melhora da força foi semelhante entre os grupos. O grupo CDT + ST 2 parece ter um volume maior no membro superior quando comparado ao grupo CDT 1, mas não foi possível demonstrar
diferença
significativa (p = 0,555).
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Autor/Ano População Intervenção Desfecho/
Parâmetros Resultados PEKYAVAS et al. (2014) 45 mulheres com linfedema pós-mastectomia. O primeiro grupo recebeu o CDT em todas as sessões de tratamento, incluiu cuidados com a pele, 30 min de DLM, aplicação de uma bandagem de compressão de multicamadas de curta duração e de 20 min programa de exercícios corretivos. O segundo grupo também recebeu CDT incluindo DLM, bandagem de compressão, cuidados com a pele e programa mais aplicação do Kinesio Taping, o método foi feito sob o curativo. O terceiro grupo recebeu CDT incluindo DLM, cuidados com a pele e exercícios mais aplicação do Kinesio Taping, que foi usado em
vez de um aplicativo de bandagem. Desfecho: Sintomas relacionados ao linfedema, como dor, limitações na atividades, desconforto, peso, tensão, rigidez e dormência. Redução do volume. Parâmetros: Escala Visual Analógica (EVA) e volumetria. Os sintomas diminuíram nos três grupos (p <0,05). A CDT foi encontrada efetiva somente durante o tratamento no volume do braço (p <0,05). Kinesio Taping aplicado com CDT teve efeito de diminuir o edema após 10 dias de tratamento (p <0,05) e no período controle (p <0,05). Apenas a aplicação do Kinesio Taping também apresentou diminuição significativa no edema (p <0,05).
Para avaliação do edema de membro superior os autores utilizaram métodos de mensuração a volumetria por deslocamento de água e a perimetria, no entanto empregando diferentes pontos anatômicos para a realização das medidas. Estudos determinaram ponto de corte para definir o linfedema. CAKIT et al (2019), considerou > 2 cm de diferença na circunferência das medidas ou > 10% de diferença no volume entre os dois braços, GRADALSKI et al (2015), considerou uma diferença de 20% ou maior entre os volumes dos
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membros e ORCID et al (2018), considerou a diferença na circunferência do braço de pelo menos dois centímetros em dois locais diferentes.
Os ensaios clínicos não foram homogêneos quanto ao tempo de administração da CDT. O estudo de CAKIT et al (2019) realizou durante 1 hora por dia, 5 dias por semana durante 3 semanas, o estudo de GRADALSKI et al (2015) realizou por 26 semanas, o estudo de ORCID et al (2018) realizou em 16 sessões e o estudo de PEKYAVAS et al (2014) realizou em 10 sessões. Apesar da diferença do tempo de administração da terapia todos os estudos apresentaram resultados estatisticamente significativos para redução do edema. De acordo Godoy (2005) a primeira fase intensiva é realizada com frequência diária ou em dias alternados, numa duração média de três a seis semanas.
Os componentes da CDT empregados nos estudos divergiram. CAKIT et al (2019) realizou DLM, terapia compressiva com curativo curto por 23 horas por dia, compressão pneumática intermitente (Pressomed 2900; Medical Italia, EME physio, Itália) com pressão de 30 a 50 mmHg, bandagem por compressão multicamada através do linfedema conjunto de enfaixamento da extremidade superior, exercícios e cuidados com a pele. GRADALSKI et al (2015) realizou CB multicamadas juntamente com um programa padronizado consistindo de exercícios físicos ativos e combinados com respiração profunda diafragmática e DLM baseados no método Vodder II (uma modificação dos golpes básicos de Vodder, projetados para linfedema mais avançado). ORCID et al (2018) e PEKYAVAS et al (2014) realizaram o protocolo de cuidados de rotina, consistindo de DLM, terapia de compressão de bandagem de multicamadas, cuidados com a pele e exercícios regulares. De acordo com o estudo de Bergmann et al (2014) a drenagem linfática no seu grupo terapêutico não foi significativa quando foi retirado, ou seja, a CDT mesmo retirando a drenagem apresentam resultados parecidos.
No estudo de CAKIT et al (2019) a terapia complexa descongestionante apresentou resultado estatisticamente significativo para diminuição dos volumes das extremidades de pacientes não obesos, mas em pacientes obesos a CDT não foi tão eficaz quanto no grupo não obeso. No estudo de GRADALSKI et al (2015) a CDT apresentou resultados positivos na redução do edema, porém não teve diferença estatisticamente significativa na diferença entre os resultados do grupo sem aplicação do Método Vodder II e do grupo com aplicação do Método Vodder II. No estudo de ORCID et al (2018) ambas as intervenções apresentaram resultados positivo na diminuição do volume do membro superior, apesar de grupo que recebeu a CDT associada a exercício físico ter apresentado um volume maior de membro
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superior não teve diferença significativa com o grupo que recebeu a CDT sozinha. No estudo de PEKYAVAS et al (2014) nenhuma diferença significativa foi encontrada entre três grupos em relação diminuição do linfedema, mas foi encontrada diferença significativa entre fatores de tempo em todos os grupos.
Sensação subjetiva de dor, limitações na atividades vivas, desconforto, peso, tensão, rigidez e dormência que foram avaliadas pela EVA no estudo de PEKYAVAS et al (2014). O escore dos sintomas diminui para ambos métodos durante o período do estudo, mas sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
O estudo de ORCID et al (2018) realizou a avalição de força com um dinamômetro manual (Hand Held Dynamometer Model 01163 da Lafayette Instrument Company) que registrou a força máxima (kg) para uma contração isométrica de 5 segundos do músculo. O início e o final da contração foram sinalizados com uma campainha. Vários movimentos foram realizados incluindo flexão, extensão, adução, abdução e rotação interna e externa do braço. Duas medidas foram realizadas por paciente e a média dessas medidas foi utilizada para análise estatística. Ambos os grupos tiveram igual melhora na força do ombro. Também realizou a avaliação da amplitude de movimento do ombro, as medidas da ADM do ombro foram feitas com um goniômetro de plástico grande manual (modelo sh5205, Carci, São Paulo) para os seguintes movimentos: flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa. Os movimentos foram avaliados bilateralmente do modo ativo-livre com o paciente na posição sentada. Ambos os grupos apresentaram ganhos semelhantes e aumentaram a ADM nas seguintes variáveis: flexão, extensão, adução, abdução e rotação externa do ombro.
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4. CONCLUSÃO
A partir das literaturas analisadas neste trabalho pode-se observar a importância da terapia física complexa para o tratamento do linfedema em mulheres pós-mastectomia, apresentando resultado positivo para redução do linfedema. Este estudo apresenta algumas limitações, a heterogeneidade entre os estudos no modo de aplicação da TFC e seu período de aplicação impossibilitou uma melhor comparação entre os estudos. Desse modo, há a necessidade de estudos futuros que permitam a análise e comparação dos resultados e uma conclusão mais consistente para recomendação ampla da técnica.
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