Financiamento e acesso a medicamentos no âmbito da assistência farmacêutica básica no município de Aracaju entre os anos de 2008 a 2012

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS. FINANCIAMENTO E ACESSO A MEDICAMENTOS NO ÂMBITO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA NO MUNCÍPIO DE ARACAJU ENTRE OS ANOS DE 2008 A 2012. Sandro Martins de Assumpção. São Cristóvão - SE 2014.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS. FINANCIAMENTO E ACESSO A MEDICAMENTOS NO ÂMBITO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA NO MUNCÍPIO DE ARACAJU ENTRE OS ANOS DE 2008 A 2012. Sandro Martins de Assumpção. Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas. Orientador: Prof. Dr. Ângelo Roberto Antoniolli; co-orientador: Prof. Dr. Wellington Barros da Silva.. São Cristóvão - SE 2014.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE. A485a. Amaral, Ricardo Guimarães Avaliação da atividade antitumoral do óleo essencial da Mentha x villosa (Lamiceae) / Ricardo Guimarães Amaral ; orientadora Sara Maria Thomazzi. – São Cristóvão, 2014. 91 f. : il.. Dissertação (mestrado em Ciências Fisiológicas)– Universidade Federal de Sergipe, 2014.. 1. Câncer. 2. Essências e óleos essenciais. 3. Antitumorais. 4. Toxicidade. 5. Menta x villosa. I. Thomazzi, Sara Maria, orient. II. Título. CDU 616-006:582.929.4.

(4) SANDRO MARTINS DE ASSUMPÇÃO. FINANCIAMENTO E ACESSO A NO ÂMBITO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA NO MUNCÍPIO DE ARACAJU ENTRE OS ANOS DE 2008 A 2012. Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas Aprovada em:___/___/___. ________________________________________ Prof.Dr. Ângelo Roberto Antoniolli: Orientador ________________________________________ Prof.Dr. Wellington Barros da Silva :Co-orientador ______________________________________________ Prof.Drª Adriana Andrade Carvalho:Examinadora externa ______________________________________________ Prof.Drª Francilene Amaral da Silva: Examinadora interna. PARECER _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

(5) RESUMO. Assumpção S.M. FINANCIAMENTO E ACESSO A MEDICAMENTOS NO ÂMBITO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA NO MUNCÍPIO DE ARACAJU ENTRE OS ANOS DE 2008 A 2012. Dissertação de Mestrado em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal de Sergipe, 2013. A Assistência Farmacêutica é parte integrante do sistema de saúde e tem no medicamento, o insumo essencial em ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde. A ampliação do acesso da população ao sistema de saúde exigiu mudanças na distribuição e no financiamento de medicamentos, de maneira a aumentar a cobertura e minimizar os custos. O presente estudo se propôs a avaliar a relação entre o financiamento tripartite da Assistência Farmacêutica Básica e a garantia ao acesso da população aos medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no município de Aracaju. Tratase de um estudo observacional descritivo, de cunho exploratório, do tipo Estudo de Caso, avaliando o período compreendido entre os anos de 2008 e 2012. Iniciase o trabalho com um breve resgate da história da Assistência Farmacêutica no Brasil, seus mecanismos de financiamento e o processo de descentralização da saúde. Procede-se à análise das entrevistas semi-estruturadas realizadas junto ao gestor Municipal de Assistência Farmacêutica, dos Relatórios Anuais de Gestão do município, dos relatórios elaborados pela coordenação Municipal de Assistência Farmacêutica e dos depósitos realizados na conta do Fundo Municipal de Saúde destinada ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica e discutem-se os resultados encontrados. Após avaliação dos resultados, verificou-se que, para o período da pesquisa, existiu suficiência de recursos para atender toda a demanda municipal por medicamentos desse componente, entretanto, pôde-se perceber que, houve descontinuidade no abastecimento e, consequentemente, no acesso a esses medicamentos. Concluise assim, que não existiu relação entre suficiência financeira e garantia de acesso a medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no município de Aracaju durante o período da pesquisa.. Palavras-chave: Assistência Farmacêutica; Medicamentos Essenciais; Atenção Básica à Saúde.

(6) ABSTRACT Assumpção S.M. FINANCING AND ACCESS TO DRUGS, ESSENCIAL WITHIN OF THE PRIMARY PHARMACEUTICAL SERVICE IN ARACAJU BETWEEN THE YEARS 2008 TO 2012. Dissertação de Mestrado em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal de Sergipe, 2013. The Pharmaceutical Services are an integral part of the health system and it has in the drug a essential ingredient in the actions in the promotion, protection and recovery of health. Increased access of population to the health system have required changes in the distribution and financing of drugs in order to increase coverage and minimize costs. The present study aimed to evaluate the relationship between the Brazilian governmental financing and assurance the population's access to Drugs, Essential of the Component of Primary Pharmaceutical Care in the city of Aracaju. This is an observational descriptive study of an exploratory nature, the case study type, evaluating the period between the years 2008 and 2012. Work begins rescuing briefly the history of Pharmaceutical Services in the Brazilian Health System and its funding mechanisms in the process of decentralization of health. Proceeds to the analysis of semi -structured interviews conducted by the Pharmaceutical Care`s Municipal Manager, Management Annual Reports of the municipality , reports prepared by Municipal Pharmaceutical Assistance Management and of the deposits made to the account of the Fund allocated to the Municipal Health Component Basic pharmaceutical services and discusses the results. After evaluating the results, it was found that, for the study period, there was sufficient resources to serve all municipal demand for medication of this component, however, it could be seen that there was discontinuity in the supply and consequently, access to these drugs. It is therefore concluded that there was no relationship between sufficiency and ensuring access to Drugs,Essential in the city of Aracaju during the survey period. Keywords: Pharmaceutical Services; Drugs, Essential; Primary Health Care.

(7) LISTA DE FIGURAS. Figura 1. Representação esquemática do ciclo da AF...................................17. Figura 2. Linha do tempo com os principais marcos da AF no Brasil.............26. Figura 3. Comparação entre o valor oficial do IAFB em 2012 com o valor de IAFB considerado adequado pela plenária da 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2003 (corrigido pela inflação IPCA apurada no período compreendido entre Dezembro de 2003 a Dezembro de 2012)..............................49. Figura 4. Comparação entre percentuais de aumento dos recursos do IAFB/Inflação IPCA acumulada no período entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2012...............................................................52. Figura 5. Comparação da evolução do gasto com o CBAF, frente a valores do IAFB recebidos e valores do IAFAB não utilizados, em R$, Aracaju SE.................................................................................53. Figura 6. Comparação entre total de valores recebidos da IAFB entre os anos de 2008 e 2012 com o Total de recursos do IAFB recebidos e não utilizados entre 2008 e 2012 na conta do FMS que só poderiam ser utilizados na aquisição de medicamentos do CBAF e o gasto total com medicamentos do CBAF em 2012. Para o Município de Aracaju.............................................................56. Figura 7. Evolução dos recursos destinados à aquisição de medicamentos pelo MS em comparação aos recursos federais destinados ao CBAF................................................................................................59.

(8) LISTA DE TABELAS. Tabela 1. Medicamentos da ARP Estadual com os maiores valores percentuais de aumento em relação aos preços obtidos pelo Pregão Municipal no ano de 2011 ................................................................51. Tabela 2. Evolução de gastos e recursos recebidos na conta do Componente Básico da AF do FMS de Aracaju-SE. Em reais( R$ )............53.

(9) LISTA DE ABREVIATURAS. AB AFB APS ARP CBAF CEAF Ceme CES CIB CIT CMM CNS CODAF DAF ESF FES FMS FNS GM IAFB IBGE MS PFB PNM PMS PSF RAG Rename SargSUS SES SMS SIFAB SUS. Atenção Básica Assistência Farmacêutica Básica Atenção Primária em Saúde Ata de Registro de Preços Componente Básico da Assistência Farmacêutica Componente Especializa da Assistência Farmacêutica Central de Medicamentos Conselho Estadual de Saúde Comissão Intergestores Bipartite Comissão Intergestores Tripartite Consumo Médio Mensal Conselho Nacional de Saúde Coordenação de Assistência Farmacêutica Departamento de Atenção Básica Estratégia de Saúde da Família Fundo Estadual de Saúde Fundo Municipal de Saúde Fundo Nacional de Saúde Gabinete do Ministro Incentivo da Assistência Farmacêutica Básica Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas Ministério da Saúde Programa Farmácia Básica Política Nacional de Medicamentos Plano Municipal de Saúde Programa Saúde da Família Relatório Anual de Gestão Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Sistema de Apoio ao Relatório Anual de Gestão Secretaria de Estado da Saúde Secretaria Municipal de Saúde Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica Sistema Único de Saúde.

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(11) SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................11 2 REFERENCIAL TEÓRICO...............................................................................14 2.1 O Sistema Único de Saúde .......................................................................14 2.2 A Atenção Básica e a Estratégia Saúde da Família ..................................14 2.3 A Política Nacional de Medicamentos e a Assistência Farmacêutica.......16 2.4 O Ciclo da Assistência Farmacêutica.........................................................17 2.4.1 Seleção de Medicamentos ..............................................................18 2.4.2 Programação....................................................................................18 2.4.3 Aquisição..........................................................................................19 2.4.4 Armazenamento...............................................................................19 2.4.5 Gestão de Materiais .......................................................................19 2.4.6 Distribuição de Medicamentos .......................................................19 2.4.7 Dispensação.....................................................................................20 2.5 O Financiamento da Assistência Farmacêutica e seus Componentes...20 2.6 O Monitoramento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica.24 2.7 O acesso aos Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica ........................................................................24 2.8 Histórico da Assistência Farmacêutica no Brasil ......................................26 2.9 A Descentralização da Assistência Farmacêutica no SUS........................28 2.10 Legislação da Assistência Farmacêutica.................................................31 2.11 Panorama Atual da Gestão da Assistência Farmacêutica Básica......................................................................................................34 2.12 A Estruturação da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde e o Desafio da Ampliação do Acesso aos Medicamentos do Componente Básico................................................................................35 2.13 A Assistência Farmacêutica Básica no Estado de Sergipe.....................36 2.14 O Processo Licitatório e o Sistema de Registro de Preços Estadual......37 3. OBJETIVOS.....................................................................................................40 3.1 Objetivos Gerais.........................................................................................40 3.2 Objetivos Específicos.................................................................................40. 4. MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................41.

(12) 4.1 Tipo de Estudo ..........................................................................................41 4.2 Descrição da Unidade-Caso......................................................................41 4.3 Processo de Coleta de Dados...................................................................42 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................45 5.1 A Suficiência de recursos...........................................................................45 5.2 O Fenômeno da Judicialização de medicamentos e sua interferência nos serviços da AF................................................................................46 5.3 As discussões sobre os valores do IAFB..................................................48 5.4 As dificuldades na garantia do acesso aos medicamentos do CBAF.......49 5.5 As dificuldades de utilização do IAFB e falta de estruturação da AFB Municipal............................................................................................52 5.6 As dificuldades no monitoramento de recursos do IAFB...........................57 5.7 A gestão da AF Estadual...........................................................................59 5.8 Considerações do autor.............................................................................60. 6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO.............................................................................63. 7. CONCLUSÕES................................................................................................64. REFERÊNCIAS ....................................................................................................66. ANEXO A Roteiro de entrevista semi-estruturada realizada com o gestor municipal da Assistência Farmacêutica...................................72 ANEXO B Lista de Medicamentos ofertados gratuitamente pelo Programa Saúde não tem Preço do MS..............................................................73 ANEXO C Art.24 da Portaria GM/MS nº 2.981 com os medicamentos transferidos do CEAF para o CBAF ...................................................74 ANEXO D Fragmento do Relatório Anual de Gestão 2011 do Município de Aracaju com a informação sobre os investimentos na AF do SargSUS.............................................................................................75.

(13) ANEXO E Documento da CODAF/Aracaju com itens mais caros e mais baratos na ARP Estadual e medicamentos com maiores percentuais de diferença entre a ARP Estadual e o Pregão Municipal de Aracaju (Ano de 2011)...................................................76 ANEXO F Anexo III da Portaria nº 4.217, de 28 de Dezembro de 2010..............80 ANEXO G Deliberação do CIE ............................................................................83. ANEXO H Elenco de referência da SES...............................................................84.

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(16) 8.

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(19) 11. INTRODUÇÃO A Atenção Básica (AB) à saúde vem assumindo papel relevante no processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil como coordenadora do cuidado no seu território. Vários cenários apontam para a necessidade de uma mudança de paradigma nessa área, imprescindível para o enfrentamento dos desafios sanitários, econômicos e sociais da saúde, inclusive na Assistência Farmacêutica (AF). Nesse contexto, é necessário que as ações desenvolvidas na AF acompanhem esse processo, capacitando-se para atender às novas demandas que essa realidade impõe (Brasil, 2011). Com a publicação da Política Nacional de Medicamentos (PNM), a AF passou a ser entendida como parte integrante de um conjunto de práticas voltadas para a promoção, prevenção e recuperação de saúde, tanto individual como coletiva, contemplando atividades que extrapolam o simples abastecimento de medicamentos (Barreto, 2010). A construção de uma nova gestão de AF no SUS fundamentou-se na implementação das diretrizes estabelecidas na PNM nos estados e municípios, entre elas, a reorientação da AF, fundamentada, entre outros, na descentralização da gestão (Brasil, 2007). Assim, os municípios passaram a assumir uma série de responsabilidades que exigem mobilização de conhecimento e habilidades técnicas, gerenciais e políticas em relação à AF (Marin et al, 2003). Porém, essas condições ainda estão bem distantes daquelas necessárias para que os municípios assumam suas funções de executores desta política. Estudos apontam para problemas na organização das atividades voltadas para o medicamento decorrentes da falta de prioridade para com este campo de assistência, observada historicamente na organização do sistema de saúde no Brasil (Barreto, 2010). A descentralização da gestão das ações da AF, sua estruturação nos municípios e a ampliação do acesso da população aos medicamentos essenciais foram avanços institucionais, no entanto, persistem ações prioritárias em relação ao financiamento e cobertura populacional. A realidade brasileira ainda se.

(20) 12. caracteriza por uma situação desigual no que diz respeito ao acesso e ao uso racional deste insumo (Brasil, 2007). Atualmente, no que tange à organização e ao financiamento da AF no âmbito do SUS, percebem-se duas realidades um tanto quanto distintas. Por um lado, a AF legal consolidada e estruturada pelas respectivas leis e portarias, e que de certa forma norteia e contribui para uma melhor organização da AF nos municípios. Por outro lado, visualiza-se a AF real, atravessada por vários problemas de ordem organizacional e financeira que comprometem o acesso dos usuários aos medicamentos necessários para a sua terapêutica (Oliveira, et al., 2008). Considerando que a AF é determinante para a resolubilidade da atenção e dos serviços prestados em saúde (Brasil, 2011) e que, evidências demonstram que a AB tem capacidade para responder a 85% das necessidades em saúde (Starfield,1994), realizando serviços preventivos, curativos, reabilitadores e de promoção da saúde (Brasil, 2007), estudos que tenham como foco o acesso dos usuários aos serviços farmacêuticos prestados no âmbito da AB e a medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) podem fornecer subsídios importantes para a melhoria na gestão pública da saúde. Diante desse contexto, esse estudo teve como proposta verificar se existe suficiência financeira de recursos recebidos para o CBAF e a sua relação com o a garantia de acesso a serviços e medicamentos no âmbito da AF Básica no município de Aracaju, capital do Estado de Sergipe. Aracaju é uma capital de Estado e, portanto, apesar de ser relativamente pequena, apresenta complexidade própria de capital. Nela encontra-se instalada toda a burocracia estatal, a sede dos poderes judiciário, executivo e legislativo. É a cidade de maior visibilidade, isto é: ela polariza com o governo do Estado toda a mobilização da mídia, tendo, pois, um papel estratégico na política (Santos, 2005). Apresenta-se com uma boa representatividade demográfica, já que abriga 26% da população total do Estado (de acordo com a estimativa populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas- IBGE para o ano de 2013) e, por sua proximidade e capacidade de resolução em serviços de saúde, atende.

(21) 13. também a usuários dos outros municípios sergipanos e de municípios fronteiriços do Estado da Bahia e Alagoas (Santos, 2005). O município tem seu modelo de gestão da AB baseado na Estratégia de Saúde da Família, implantada no ano de 1998 (Almeida et al.,2010), e que se encontra plenamente consolidada. Conta também com uma Coordenação de Assistência Farmacêutica estruturada há mais de dez anos, configurando-se assim, um bom referencial para a proposta da pesquisa. Ao traçar um panorama do financiamento do CBAF em Aracaju, pretendese que esse estudo seja capaz de produzir informações que possam subsidiar a definição de estratégias e ações para o enfrentamento do problema da falta de acesso e de controle dos recursos, contribuindo para a gestão da AF, tanto na esfera estadual quanto na municipal. O desenvolvimento da dissertação encontra-se estruturado a partir de um referencial teórico que pretende fundamentar e delimitar o escopo da pesquisa. Discorre-se brevemente sobre o SUS e a PNM, pela qual são definidas as responsabilidades dos gestores, em todas as esferas institucionais, na sua efetivação, assim como as bases conceituais do ciclo da AF e seus componentes. Adicionalmente apresenta-se um histórico da AF no sistema público de saúde brasileiro e suas respectivas diretrizes legais e constitucionais. A seguir, são descritos o objetivo geral e objetivos específicos da pesquisa. No item “Materiais e métodos” detalha-se a abordagem metodológica do trabalho, apresenta-se e discute-se os resultados encontrados, finalizando com as limitações e conclusões..

(22) 14. 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 O Sistema Único de Saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 e institucionalizado por lei em 1990. Suas diretrizes são a universalização do acesso com equidade e a integralidade das ações e serviços de saúde e é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo (Brasil, 2007a). De acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, a direção do SUS deve ser única, sendo exercida, em cada esfera de governo, no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; no âmbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente e no âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente (Brasil, 2011).. 2.2 A Atenção Básica e a Estratégia Saúde da Família. A Atenção Básica (AB) envolve ações que se relacionam com aspectos coletivos e individuais e visa resolver os problemas de saúde mais frequentes e de maior relevância para a população. Ela deve ser a porta preferencial de entrada do cidadão no SUS (Brasil, 2011). A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) está regulamentada pela Portaria GM/MS nº 648, de 28 de março de 2006, que estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da AB, para o Programa Saúde da Família (PSF). A PNAB ressalta que “a AB caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde”. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a.

(23) 15. responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação,. vínculo. e. continuidade,. integralidade,. responsabilização,. humanização, equidade e participação social (Brasil, 2011a). As evidências demonstram que a AB tem capacidade para responder a 85%. das. necessidades. em. saúde. (Starfield,1994),. realizando. serviços. preventivos, curativos, reabilitadores e de promoção da saúde; integrando os cuidados quando existe mais de um problema; lidando com o contexto de vida e influenciando as respostas das pessoas aos seus problemas de saúde (Brasil, 2007). A Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem como objetivo contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da AB, em conformidade com os princípios do SUS, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a população, prestando, na unidade de saúde e no domicílio, assistência. integral,. contínua,. com. resolubilidade. e. boa. qualidade. às. necessidades de saúde da população adscrita, intervindo sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta, elegendo a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde, humanizando as práticas de saúde (Brasil,1997) Uma Equipe de Saúde da Família tem responsabilidade sobre a saúde de uma população composta de 600 a mil famílias, não excedendo o total de quatro mil pessoas moradoras de uma área geográfica definida. Essa área corresponde ao território de atuação da equipe (Brasil, 2007). A ESF é a principal estratégia organizativa da AB no SUS (Brasil, 1997). No conjunto de políticas sanitárias e ações que têm interface com a política de AB destaca-se a Assistência Farmacêutica (AF). A AF no Brasil pode ser considerada como parte do modelo assistencial existente, sendo de caráter multiprofissional e intersetorial (Araújo, 2008).

(24) 16. 2.3 A Política Nacional de Medicamentos e a Assistência Farmacêutica. A Política Nacional de Medicamentos (PNM), como parte essencial da Política Nacional de Saúde, constitui um dos elementos fundamentais para a efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições da assistência à saúde da população. Esta Política estabeleceu as diretrizes, prioridades e responsabilidades da AF, para os gestores federal, estaduais e municipais do SUS (Brasil, 2001). O seu propósito precípuo é o de garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais (Brasil, 2001a). De acordo com a Resolução Nº. 338, de 06 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) a AF é o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional. Segundo Araújo et al, 2005, a AF engloba as atividades de pesquisa, produção, distribuição, armazenamento, prescrição e dispensação, esta última entendida como o ato essencialmente de orientação quanto ao uso adequado, e farmacovigilância (Documento do Encontro Nacional de AF e Política Nacional de Medicamentos (PNM), 1988). Neste mesmo documento, foi definido o papel do farmacêutico nesta política: O farmacêutico ocupa papel-chave nessa assistência, na medida em que é o único profissional da equipe de saúde que tem sua formação técnicocientífica fundamentada na articulação de conhecimentos das áreas biológicas e exatas. E como profissional de medicamentos, traz também para essa área de atuação conhecimentos de análises clínicas e toxicológicas e de processamento e controle de qualidade de alimentos (Brasil, 2003).. Foram colocados como propósitos dessa política a garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional, e o acesso da população àqueles considerados essenciais. As diretrizes estabelecidas na PNM foram, a adoção de relação de medicamentos essenciais, a regulamentação sanitária de medicamentos e a promoção do seu uso racional, a reorientação da AF, o desenvolvimento científico e tecnológico, a promoção da produção de medicamentos,. a. garantia. da. segurança,. a. eficácia. e. qualidade. dos.

(25) 17. medicamentos, o desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos (Vieira, 2007). De acordo com a política estabelecida para a AF, a garantia do acesso aos medicamentos, a serem disponibilizados nos diferentes níveis de atenção e programas de saúde, depende de um financiamento sustentado que deve ser assegurado por todas as instâncias gestoras do SUS. Somente com financiamento assegurado é possível disponibilizar os medicamentos necessários para dar suporte às ações de atenção à saúde e viabilizar o desenvolvimento e continuidade das ações nesta área (Brasil, 2011). Considerando os parâmetros delimitados pelas definições, a AF é uma grande área composta por, pelo menos, duas subáreas distintas, porém complementares, ou seja, uma relacionada à tecnologia de gestão do medicamento (garantia de acesso) e a outra relacionada à tecnologia do uso do medicamento (utilização correta do medicamento), sendo que a atenção farmacêutica pode ser considerada como uma especialidade da tecnologia do uso do medicamento e privativa do farmacêutico (Araujo et al, 2008).. 2.4 O Ciclo da Assistência Farmacêutica. Conceitualmente, é um ciclo logístico que engloba as seguintes etapas: Seleção. Dispensação. Programação Gerenciamento Financiamento Recursos Humanos Sistemas de Informação Controle e Avaliação Aquisição. Distribuição. Armazenamento. Figura 1 Representação esquemática do ciclo da AF. Fonte: Adaptado de Marin et al, 2003..

(26) 18. 2.4.1 Seleção de Medicamentos. O primeiro passo para um sistema de fornecimento de medicamentos eficiente e eficaz é a seleção adequada de medicamentos. A seleção tem por objetivo limitar o número de medicamentos a serem adquiridos para os diversos níveis de atenção, conduzindo às seguintes conseqüências: melhor suprimento; promove a prescrição mais racional, pois facilita a divulgação de informações sobre os medicamentos; facilita os esforços para promover a educação do paciente e o uso correto de medicamentos, por concentrarem-se em um número limitado destes; reduz o gasto com medicamentos, tornando-os acessíveis às populações cujas necessidades básicas de saúde não são atendidas. A seleção de medicamentos tem um impacto considerável sobre a qualidade da atenção à saúde e o custo do tratamento, sendo, por isso, uma das áreas onde a intervenção é mais custo-efetiva (MSH, 1997; WHO, 1997). Segundo Marin et al, a seleção é um processo de escolha de medicamentos, baseada em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos, estabelecidos por uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, visando assegurar medicamentos seguros, eficazes e custo-efetivos com a finalidade de racionalizar seu uso, harmonizar condutas terapêuticas, direcionar o processo de aquisição, produção e políticas farmacêuticas. É a atividade mais importante da AF, pois é a partir da seleção que são desenvolvidas as demais atividades. A seleção deve ser acompanhada da elaboração de formulário terapêutico, documento que reúne informações técnico-científicas relevantes e atualizadas sobre os medicamentos selecionados, servindo de subsídio fundamental aos prescritores.. 2.4.2 Programação. Programar consiste em estimar quantidades a serem adquiridas para atendimento a determinada demanda dos serviços, por determinado período de tempo. A programação inadequada reflete diretamente sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento. (Marin et al,2003).

(27) 19. 2.4.3 Aquisição. Consiste num conjunto de procedimentos pelos quais se efetiva o processo de compra dos medicamentos, de acordo com uma programação estabelecida, com o objetivo de suprir necessidades de medicamentos em quantidade, qualidade e menor custo-efetividade e manter a regularidade do sistema de abastecimento. (Marin et al,2003). 2.4.4 Armazenamento. Conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que tem por finalidade assegurar as condições adequadas de conservação dos produtos. (Marin et al,2003). 2.4.5 Gestão de Materiais. Conjunto de atividades que visa ao suprimento adequado dos serviços de acordo com as necessidades requeridas, em qualidade e quantidades adequadas, em tempo correto e menor custo. O objetivo fundamental da administração de materiais é determinar quando e quanto adquirir para repor o estoque, o que deixa claro que a estratégia de abastecimento é determinada pelo usuário. (Marin et al, 2003). 2.4.6 Distribuição de Medicamentos. Consiste no suprimento de medicamentos às unidades de saúde, em quantidade, qualidade e tempo oportuno. A distribuição de medicamentos deve garantir. rapidez. e. segurança. informação(Marin et al, 2003). na. entrega,. eficiência. no. controle. e.

(28) 20. 2.4.7 Dispensação. A PMN definiu que a dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Nesse ato, o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos (Marin et al, 2003) O problema das interações medicamentosas e do conhecimento sobre o uso de medicamentos parece ser de natureza bastante complexa, envolvendo diversos. fatores.. Entretanto,. torna-se. imprescindível. o. envolvimento. do. profissional farmacêutico, principalmente para um maior conhecimento da natureza do problema, buscando melhorar a adesão dos usuários e reduzir possíveis problemas relacionados aos medicamentos que possam surgir durante o tratamento (Araujo et al, 2008). Em relação à atividade do farmacêutico nesta gama de operações, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu que esse é o profissional com melhor capacitação para conduzir as ações destinadas à melhoria do acesso e promoção do uso racional dos medicamentos, sendo ele indispensável para organizar os serviços de apoio necessários para o desenvolvimento pleno da AF (Araujo et al, 2008).. 2.5 O Financiamento da Assistência Farmacêutica e Seus Componentes O financiamento da AF é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite1(CIT). Conforme estabelecido na Portaria GM/MS n. 204/2007 (Brasil, 2007), atualizada pela 1. Comissão Intergestores Tripartite (CIT): Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três esferas de governo. A representação de estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação. A CIT está vinculada à direção nacional do SUS (Brasil,2009a)..

(29) 21. Portaria GM/MS n. 837/2009 (Brasil, 2009), os recursos federais para a saúde são repassados na forma de blocos de financiamento, entre os quais, o bloco de financiamento da AF, que é constituído por três componentes: 1.. Componente. Estratégico. da. AF:. tem. por. objetivo,. disponibilizar. medicamentos para o atendimento de programas de saúde coordenados nacionalmente pelo Ministério da Saúde (MS), de caráter transmissível e/ou alto impacto na saúde da população. Neste componente estão incluídos os medicamentos do Programa DST/Aids; para o controle da tuberculose; hanseníase; malária e outras endemias focais, bem como os imunobiológicos e insumos das coagulopatias e hemoderivados (Brasil, 2011). 2.. Componente Especializado da AF (CEAF): este componente aprimorou e. substituiu. o. Componente. Medicamentos. de. Dispensação. Excepcional,. comumente chamado “medicamento de alto custo”, e tem como principal característica,. a. busca. da. garantia. da. integralidade. do. tratamento. medicamentoso, em nível ambulatorial, de agravos cujas abordagens terapêuticas estão estabelecidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicados pelo MS. Estes PCDT estabelecem quais são os medicamentos disponibilizados para o tratamento das patologias contempladas e qual a instância gestora responsável pelo seu financiamento (Brasil, 2011). 3.. Componente. Básico. da. AF. (CBAF):. destina-se. à. aquisição. de. medicamentos e insumos no âmbito da AB e àqueles relacionados a agravos e programas de saúde específicos inseridos na rede de cuidados deste nível de atenção através do Incentivo à AF Básica (IAFB). A AB pode ser caracterizada, geralmente, como o primeiro contato do usuário aos serviços públicos de saúde. No âmbito dessa atenção, estão elencados os medicamentos constantes desse componente, indicados para tratamento das doenças mais prevalentes da população, sendo que o seu elenco é determinado pela Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil, 2010), sendo este Componente, o tema desse estudo. Desde o início da década passada o tema subfinanciamento da saúde está presente nos debates promovidos pelos gestores das três esferas da gestão, os quais têm sido enfáticos na defesa de um financiamento adequado para o SUS e.

(30) 22. compatível com os seus princípios de universalidade e integralidade (Brasil, 2011). O desafio do financiamento da saúde no Brasil tem de ser enfrentado em duas vertentes: aumentar o gasto em saúde, mas, ao mesmo tempo, melhorar sua qualidade (Brasil, 2009). O debate sobre financiamento tem repercussões também na área da AF, e, entre as dificuldades apontadas pelos gestores, o aumento do custo dos medicamentos no âmbito da assistência e o impacto dos mesmos no orçamento da saúde sempre são mencionados, sendo um problema comum a todos (Brasil, 2011).. 2.6 O Monitoramento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica. Como uma ação de saúde pública e parte integrante do sistema de saúde, a AF é determinante para a resolubilidade da atenção e dos serviços prestados em saúde e envolve a alocação de grande volume de recursos públicos (Brasil, 2011). A Portaria GM/MS nº 176/1999, que instituiu o IAFB, não previu uma sistemática. para. monitoramento. da. aplicação. dos. recursos financeiros.. Estabeleceu, tão somente que “o IAFB será financiado pelos três gestores, e que a transferência dos recursos federais está condicionada à contrapartida dos estados, municípios e do Distrito Federal (DF)” (Brasil, 1999). Estabeleceu também a necessidade de comprovação da aplicação dos recursos financeiros correspondentes às contrapartidas estadual e municipal, com prestação de contas aprovadas pelos Conselhos Estaduais de Saúde (CES) (Brasil, 1999). Somente a partir de sua regulamentação pela Portaria GM/MS nº 956, de 25 de agosto de 2000, ficaram estabelecidos critérios para o acompanhamento da movimentação dos recursos pactuados (Brasil, 2000). A ausência de instruções específicas para o preenchimento das planilhas e a inexistência de orientação explícita quanto à necessidade de abertura de conta bancária exclusiva para movimentação dos recursos referentes ao IAFB, trouxeram dificuldades para o acompanhamento da movimentação financeira do mesmo. Em virtude disso, foi desenvolvido um sistema informatizado denominado Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica.

(31) 23. (SIFAB), que passou a fazer o acompanhamento da aplicação dos recursos financeiros do incentivo. Esse monitoramento sofreu interrupção nos anos de 2003 e 2004, quando o SIFAB foi aperfeiçoado e atualizado, para posterior disponibilização de nova versão, implantada através da Portaria GM/MS nº 2099 de 30 de agosto de 2006, disponibilizada no endereço eletrônico do MS (Brasil, 2007). O SIFAB, mesmo após seu aperfeiçoamento e atualização, mostrou-se um instrumento deficiente, apesar de sua notória utilidade, com falhas e dificuldades na sua utilização, como verificado no fórum de discussões criado pelo Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) sobre o uso desse sistema (http://forum.datasus.gov.br/viewforum.php?f=67&start=200). O SIFAB foi extinto pela promulgação no ano de 2007 da Portaria GM/MS nº 3.237, essa mesma Portaria determinou que o controle do uso dos recursos do IAFB fosse feito através do Relatório Anual de Gestão municipal (RAG). O RAG constitui-se no instrumento de comprovação da aplicação dos recursos repassados do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os Fundos de Saúde dos Estados (FES), do DF e dos Municípios (FMS). Sua elaboração utiliza a ferramenta eletrônica Sistema de Apoio ao RAG (SargSUS), cuja alimentação é anual, regular e obrigatória (Brasil, 2012). De acordo com as Portarias GM/MS nº 3.085 e nº 3.332, é o instrumento de planejamento que apresenta os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde, apurados com base no conjunto de ações, metas e indicadores desta, e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários ao Plano de Saúde e às Programações seguintes. Deve ser submetido à apreciação e aprovação do respectivo Conselho de Saúde até o final do primeiro trimestre do ano subsequente, conforme Portaria GM/MS nº 399, de 23 de fevereiro de 2006. De acordo com a Portaria GM/MS nº 575, o SargSUS deve ser atualizado pelos gestores municipais de saúde até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira. Compreende-se como atualização, o preenchimento da totalidade das telas do sistema e o envio eletrônico do RAG para apreciação pelo respectivo Conselho Municipal de Saúde (CMS)..

(32) 24. No ano de 2009, foi introduzida ao sistema de informações para a AF do SUS, uma inovação tecnológica voltada à gestão das informações do setor: o Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica – Hórus (Costa, 2012) O Sistema Hórus é um sistema informatizado, disponibilizado pelo MS e concebido para atender às singularidades da gestão da AF no SUS, por meio dos seus componentes: Básico, Estratégico e Especializado. No perfil Básico do Hórus são emitidos diferentes relatórios, contendo informações gerenciais que subsidiam o planejamento e desenvolvimento das ações de AF na AB: históricos das dispensações para os usuários; dados sobre pacientes faltosos; procedência das prescrições; posição de estoque; datas de agendamento das próximas dispensações; e outras. Estão disponíveis informações técnicas necessárias para a qualiﬁcação dos serviços e gestão do cuidado, de forma que possam ser utilizados durante o momento da prescrição e na dispensação: Rename; Formulário Terapêutico Nacional; Temas Selecionados para Promoção do Uso Correto de Medicamentos (Costa, 2012).. 2.7 O Acesso aos Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica. Assegurar o acesso a medicamentos é uma das questões cruciais no SUS, constituindo-se o eixo norteador das políticas públicas estabelecidas na área da AF, considerando que estes insumos são uma intervenção terapêutica muito utilizada, impactando diretamente sobre a resolubilidade das ações de saúde (Brasil, 2011) Programas, como o “Programa Farmácia Popular do Brasil” (FPB) e, “Saúde Não Tem Preço”, criados pelo governo federal, tendem a ampliar o acesso a medicamentos básicos e diminuir os gastos dos Municípios com esses medicamentos. O Programa FPB, foi instituído por meio do Decreto n.º 5.090, da Casa Civil da Presidência da República, de 20 de maio de 2004, cujo foco principal é a implantação da rede FPB, em parceria com governos estaduais e municipais, bem como com instituições da área da Saúde e instituições de Ensino Superior sem.

(33) 25. fins lucrativos, para a instalação de unidades do programa em locais estratégicos no País, por meio de convênios com a Fiocruz, tendo com interveniente o MS (Brasil, 2005). Os produtos distribuídos por intermédio do Programa FPB são os adquiridos em processos específicos, não se confundindo com as aquisições públicas realizadas pela União, Estados, DF ou Municípios. O Programa possui uma rede própria de Farmácias Populares e a parceria com farmácias e drogarias da rede privada, chamada de "Aqui tem Farmácia Popular". Ao todo, são mais de 107 itens oferecidos a baixo custo (Brasil, 2005). Em março de 2011, o programa „Farmácia Popular/Saúde Não Tem Preço‟, fruto de uma parceria firmada entre o MS com entidades de Indústria e Comércio, passou a ofertar medicamentos para hipertensão e diabetes (Anexo) e, atualmente, mais de 20 mil farmácias privadas já estão cadastradas para a distribuição gratuita desses medicamentos (Malta, 2011). Em junho do mesmo ano, o programa foi aumentado com a inclusão de três medicamentos antiasmáticos (Anexo B). No Brasil estimou-se que, em 2000, 70 milhões de pessoas não tinham acesso a medicamentos, o que corresponde a, aproximadamente, 41% da população brasileira daquele ano. Este é um dos principais desafios para o sistema público de saúde (Vieira, 2007). É importante compreender que garantir acesso significa pensar em todas as dimensões desse acesso, o que equivale a dizer que não basta haver disponibilidade. Os medicamentos precisam ser prescritos e utilizados de forma racional (Guerra Jr. et al, 2004). Apesar dos avanços do Sistema de Saúde desde sua criação, o Estado ainda falha em garantir o acesso da população brasileira aos medicamentos essenciais. Atualmente, no País, um fenômeno está desestruturando a política de medicamentos neste aspecto, comprometendo os orçamentos para a aquisição de medicamentos. Tornou-se frequente a reivindicação por parte do cidadão, via sistema judiciário, da aquisição de medicamentos que não constam nas relações de medicamentos essenciais (Messeder, 2005). A equidade no acesso aos medicamentos no SUS tem sido discutida a partir da premissa de que o direito à assistência integral farmacêutica implica a.

(34) 26. partilha entre os entes federativos das responsabilidades legais do Estado de propiciar o acesso igualitário e universal aos medicamentos e procedimentos terapêuticos para a assistência integral à saúde dos cidadãos (Brasil, 2011).. 2.8 Histórico da Assistência Farmacêutica no Brasil. 1971. • Instituição da Central de Medicamentos (Ceme), política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos.. 1987. • Instituição da Farmácia Básica: Módulo medicamentos constantes da RENAME. 1988. • Promulgação da Constituição Federal : saúde como direito social. "A saúde é direito de todos e dever do Estado...". 1990. • Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90),determina,como campo de atuação do SUS, a formulação da política de medicamentos (...) e execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. 1997. • Desativação da Ceme sendo suas atribuições transferidas para diferentes órgãos e setores do Ministério da Saúde.. 1998. • Portaria GM/MS nº 3916, PNM, tendo como uma de suas finalidades principais: O acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais.. 1999. • Início da descentralização: Portaria GM/MS nº 176, estabeleceu critérios e requisitos para a qualificação dos Municípios e Estados ao Incentivo à Assistência Faramcêutica Básica (IAFB). 2005. • Portaria GM/MS nº 2084 definiu mecanismos e responsabilidades para financiamento da AFB. Dois componentes, um descentralizado e um Estratégico com compra centralizada: Blocos de financiamento com aquisição pelo MS. 2007. • Descentralização. Portaria GM/MS nº 3.237 estabeleceu a extinção os blocos de financiamento e assim os valores da Parte Fixa e da Parte Variável dos Grupos de Hipertensão e Diabetes, Asma e Rinite e Saúde Mental passam a compor valor único de financiamento. 2010. • Portaria GM/MS 2.981; Tranferência de medicamentos do CEAF para o CBAF; Portaria GM/MS 2.982 15% dos recursos anuais dos recursos das contra-partidas estaduais e municipais de em adequação de espaço físico e estruturação das Farmácias do SUS relacionadas à AB; e realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da AFB.. Figura 2 - Linha do tempo com os principais marcos da AF no Brasil. padrão. de. 48.

(35) 27. A AF, como política pública, teve início em 1971 com a instituição da Central de Medicamentos (Ceme), que tinha como missão o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los e se caracterizava por manter uma política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos (Brasil, 1971). A Ceme passou por várias fases desde sua criação. Por ser um órgão que estava ligado diretamente à Presidência da República, estaria sujeita às influências das várias correntes ideológicas e dos interesses políticos que predominavam na época. Por isso, desviava-se dos seus objetivos iniciais, na medida em que o contexto político se alterava (Consedey, 2000). Apesar da importância e do papel estratégico previsto para a Ceme na coordenação das atividades que envolviam os medicamentos, em especial os medicamentos essenciais, a centralização do gerenciamento das ações trouxe inúmeros problemas. Merecem destaque, a programação, aquisição e a distribuição de medicamentos em desacordo com as reais necessidades dos estados e municípios (Conass, 2007). Em 1987, a Ceme instituiu uma Farmácia Básica, proposta do governo federal para racionalizar o fornecimento de medicamentos para a AB. Esta, previa módulos padrão de medicamentos, de modo a atender as necessidades de uma população de três mil habitantes constituída por 48 medicamentos, todos constantes da Rename, destinava-se a atender as doenças prevalentes mais comuns, em especial no nível ambulatorial (Cosendey, 2000). Concebido como um módulo padrão que não considerava as diversidades regionais, aliado à descontinuidade no fornecimento nos anos posteriores à sua implantação, ao envio de medicamentos com prazos de validade próximos da expiração e ao excesso de alguns itens, o programa apresentou grandes perdas. Devido a esses problemas decorrentes, principalmente, da centralização dos processos de programação e aquisição, que não correspondiam ao perfil de demanda das populações atendidas, o programa foi extinto em 1988 (Consedey, 2000a)..

(36) 28. A década de 1990 foi marcada por uma crise na Ceme em razão de atritos entre a instituição e os laboratórios oficiais e escândalos de corrupção que culminaram com a sua extinção, em 1997 (Oliveira, et al). Com a desativação da Ceme, suas atividades foram absorvidas por diferentes setores e órgãos do MS, pulverizando as ações de AF (Brasil, 2007). Na continuidade, para suprir as necessidades de medicamentos básicos, em 1997 o MS criou o Programa Farmácia Básica (PFB), desenvolvido com base nos mesmos parâmetros da Farmácia Básica da Ceme, modulado para atender três mil habitantes em municípios com população de até 21 mil habitantes. Os medicamentos, adquiridos pelo MS, eram repassados a pólos de distribuição, localizados em cada uma das regiões do país (Cosendey, 2000). Posteriormente, o PFB foi reformulado, praticamente excluindo a participação formal da esfera estadual, distanciando-se do processo de organização da AF em andamento em várias Unidades da Federação (Brasil, 2007). Em 1990 o SUS foi regulamentado, através da Lei no 8.080, reforçando a necessidade cada vez mais emergente da formulação de uma PNM, consoante com o novo sistema de saúde do país (Brasil,1990; Bermudes et.al.,1995). A desarticulação da AF no país, em descompasso com as mudanças que vinham ocorrendo na área da saúde, especialmente em relação ao processo de descentralização das ações do SUS e a irregularidade no abastecimento de medicamentos destinados à rede ambulatorial, entre eles, os medicamentos para AB, contribuíram para a formulação de novas diretrizes na área de medicamentos. Esse processo levou ao estabelecimento da PMN, publicada por meio da Portaria GM/MS n. 3916, de 30 de outubro de 1998 (Brasil, 2007).. 2.9 A Descentralização da Assistência Farmacêutica no SUS. A construção de uma nova gestão de AF no SUS fundamentou-se na implementação das diretrizes estabelecidas na PNM nos estados e municípios, entre elas, a reorientação da AF, fundamentada, entre outros, na descentralização da gestão; na promoção do uso racional de medicamentos; na otimização e na.

(37) 29. eficácia do sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a redução dos preços dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da população aos produtos no âmbito privado (Brasil, 2007). A interrupção do PFB, a publicação da PNM e os diversos debates ocorridos na época, levaram o governo federal à elaboração de uma nova proposta para a área, que resultou na publicação da Portaria GM/MS nº 176, de 08 de março de 1999, que estabeleceu critérios e requisitos para a qualificação dos Municípios e Estados receberem o IAFB, passo inicial para sua descentralização, com responsabilidades pactuadas entre as três instâncias gestoras do SUS (Brasil, 2007). O IAFB passou a nortear o financiamento e a participação do nível federal começou a ser feita através de repasse fundo a fundo, do FNS para os FES e FMS com recursos no valor de R$ 1,00 por habitante/ano, repassados em parcelas de 1/12 mensais. A participação dos Estados e Municípios deveria ser feita através das contrapartidas financeiras que, somadas, não poderiam ser inferiores ao valor repassado pelo governo federal (Brasil, 1999). A criação do IAFB foi um avanço, pois, diferente do PFB, abrangia a totalidade dos municípios, prevendo a participação dos gestores estaduais e municipais no processo de gestão e gerenciamento, mediante pactuação nas respectivas Comissões Intergestores Bipartite2 (CIB) (Brasil, 2011). A descentralização da AF Básica (AFB) aos municípios, vinculou o repasse financeiro à implementação das atividades relacionadas à sua reorientação, entre elas, a de ampliar o acesso dos usuários do SUS aos medicamentos básicos, promovendo seu uso racional (Brasil, 2007). A reorientação da AF, uma das diretrizes da PNM, tem como objetivo o desenvolvimento de atividades relacionadas à promoção do acesso da população aos medicamentos essenciais e não deve se restringir à aquisição e distribuição de medicamentos (Brasil, 2001). 2. Comissão de Intergestores Bipartite (CIB): Espaços estaduais de articulação e pactuação política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde. São constituídas, paritariamente, por representantes do governo estadual e dos secretários municipais de Saúde. As CIBs foram institucionalizadas pela Norma Operacional Básica nº 1 de 1993 e instaladas em todos os estados do País..

(38) 30. A sistemática adotada para gerenciar o recurso financeiro, pactuada entre estados e municípios, deveria considerar estratégias que levassem à otimização na aplicação do mesmo. Nesse contexto, diferentes estratégias foram adotadas, tais como: a centralização dos recursos nas SES, a descentralização total aos municípios,. descentralizações. e. centralizações. parciais. em. estados. ou. municípios. Em alguns estados, a estratégia adotada foi a criação de consórcios, com a finalidade de fazer compras conjuntas, objetivando economia de escala (Brasil, 2007). Como condição para acessar o IAFB, os estados tiveram que elaborar os Planos Estaduais de AFB (PEAFB) (Brasil, 2001). Na avaliação do MS, um dos problemas detectados nos PEAFB relacionava-se à seleção. Os elencos pactuados pelos Estados e Municípios, apresentavam grande diversidade e, na avaliação da Gerência Técnica de AF, vinculada ao Departamento de AB da Secretaria de Políticas de Saúde, em muitos casos, o elenco proposto não contemplava as necessidades da AB (Brasil, 2007). Considerando que esse fato poderia apresentar impacto negativo no atendimento de saúde prestado pelos municípios, o MS estabeleceu um elenco mínimo e obrigatório de medicamentos, a ser adquirido com o IAFB e disponibilizado em todos os municípios (Brasil, 2007). Com a finalidade de atender grupos de pacientes portadores de patologias que, por suas peculiaridades, necessitavam ser referenciados a serviços específicos, como os agravos relacionados à saúde mental, foi implantado o Programa para a Aquisição dos Medicamentos Essenciais para a Área de Saúde Mental na rede pública (Brasil, 2007). Estados e municípios encontravam-se na fase de estruturação da AF e adequação de seus elencos, com a incorporação do elenco mínimo e obrigatório, quando surgiram iniciativas de aquisição centralizada de medicamentos básicos (Brasil, 2011). A primeira delas, de março de 2001, foi a criação de um kit, composto por medicamentos destinados a dar suporte a estratégias e ações específicas da atenção primária, entre elas, o PSF. Além de se sobrepor ao elenco disponibilizado com recursos do IAFB, o kit seguiu uma lógica distinta, dificultando.

(39) 31. seu gerenciamento. A interlocução era feita diretamente pelo MS com as equipes do PSF das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), sem participação da instância estadual (Brasil, 2007). Na mesma lógica, em março de 2002, foi ampliado o elenco de medicamentos. básicos. sob. responsabilidade. federal,. disponibilizando-se. medicamentos anti-diabéticos orais e para hipertensão arterial, destinados a um programa de reorientação da atenção aos portadores desses agravos, também repassado diretamente aos municípios (Brasil, 2007). Apesar. de. algumas. dificuldades,. é. importante. ressaltar. que. a. descentralização de recursos financeiros, como do IAFB, e a necessidade de desenvolver estratégias para gerenciá-lo de forma competente, propiciaram um avanço significativo no processo de implementação e organização da AFB (Brasil, 2007). A partir de 2003, retomou-se o processo de discussão da AFB o que resultou na apresentação de uma proposta preliminar, que procurava superar a fragmentação vigente. A partir disso, as três instâncias gestoras do SUS avaliaram a situação da AFB, propondo unificar e atualizar elencos e redefinir as responsabilidades das instâncias gestoras (Brasil, 2007).. 2.10 Legislação da Assistência Farmacêutica. Em de 05 de julho de 2005 a publicação a Portaria GM/MS nº 1105, que ampliou os valores mínimos a serem aplicados pela União, Estados, DF e municípios com o IAFB, iniciou um processo de descentralização da aquisição de 55 itens destinados a atender diferentes programas, mas trinta medicamentos ainda permaneceriam sob responsabilidade do MS, relacionados aos Programas de Hipertensão e Diabetes, Asma e Rinite, Saúde da Mulher, Alimentação e Nutrição e de Combate ao Tabagismo. Essa mesma portaria, além de elevar os valores destinados à AFB, buscou tornar claras, as fontes e as responsabilidades pelo financiamento da mesma..

(40) 32. Naquele momento, alguns aspectos relacionados ao teor da Portaria GM/MS nº 1105, levaram à rediscussão da mesma, com apresentação de propostas de alterações no texto (Brasil, 2007). Como resultado das discussões foi publicada a Portaria GM/MS nº 2.084 de 26 de outubro de 2005, que definiu mecanismos e responsabilidades para financiamento da AFB e estabeleceu que o elenco de medicamentos para esse nível de Atenção. seria constituído por dois componentes, o Estratégico –. conjunto de medicamentos e produtos cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou aquisição era do MS, e o Componente Descentralizado – constituído pelo IAFB, financiado com recursos do MS, estados, municípios e Distrito Federal (DF). A responsabilidade pela aquisição dos medicamentos era dos estados, municípios e do DF, de acordo com as pactuações feitas nas CIB. Os elencos eram compostos por medicamentos definidos no Elenco Mínimo Obrigatório e por outros destinados à AB, devendo os mesmos obrigatoriamente constar da Rename. A partir dessa pactuação, a decisão final pela descentralização dos recursos, com transferência da responsabilidade pelo seu gerenciamento aos estados e/ou municípios, se daria em conformidade com as decisões das CIB de cada estado (Brasil, 2007). As. pactuações. referentes. à. descentralização. dos. recursos. para. Hipertensão e Diabetes e da Asma e Rinite foram bastante variadas, 24 estados optaram pela descentralização de recursos aos estados ou municípios e três pactuaram pela manutenção das compras centralizadas no MS. A pactuação da descentralização dos grupos de medicamentos para Saúde da Mulher; Alimentação e Nutrição e Combate ao Tabagismo, na CIT, prevista para março de 2006, não se concretizou, uma vez que os recursos financeiros correspondentes já estavam comprometidos com a compra centralizada pelo MS (Brasil, 2011). O MS propôs que a descentralização de mais recursos para a AFB, deveria ser analisada de forma concomitante com o processo de revisão geral da Portaria GM/MS nº 2.084, necessário para contemplar as diretrizes do Pacto Pela Saúde (Portaria GM/MS nº 399/2006) e o estabelecido na Portaria GM/MS nº 204/2007 que tratava da transferência dos recursos federais na forma de blocos de.