Como uma ação de saúde pública e parte integrante do sistema de saúde, a AF é determinante para a resolubilidade da atenção e dos serviços prestados em saúde e envolve a alocação de grande volume de recursos públicos (Brasil, 2011).
A Portaria GM/MS nº 176/1999, que instituiu o IAFB, não previu uma sistemática para monitoramento da aplicação dos recursos financeiros. Estabeleceu, tão somente que “o IAFB será financiado pelos três gestores, e que a transferência dos recursos federais está condicionada à contrapartida dos estados, municípios e do Distrito Federal (DF)” (Brasil, 1999). Estabeleceu também a necessidade de comprovação da aplicação dos recursos financeiros correspondentes às contrapartidas estadual e municipal, com prestação de contas aprovadas pelos Conselhos Estaduais de Saúde (CES) (Brasil, 1999).
Somente a partir de sua regulamentação pela Portaria GM/MS nº 956, de 25 de agosto de 2000, ficaram estabelecidos critérios para o acompanhamento da movimentação dos recursos pactuados (Brasil, 2000).
A ausência de instruções específicas para o preenchimento das planilhas e a inexistência de orientação explícita quanto à necessidade de abertura de conta bancária exclusiva para movimentação dos recursos referentes ao IAFB, trouxeram dificuldades para o acompanhamento da movimentação financeira do mesmo. Em virtude disso, foi desenvolvido um sistema informatizado denominado Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica
(SIFAB), que passou a fazer o acompanhamento da aplicação dos recursos financeiros do incentivo. Esse monitoramento sofreu interrupção nos anos de 2003 e 2004, quando o SIFAB foi aperfeiçoado e atualizado, para posterior disponibilização de nova versão, implantada através da Portaria GM/MS nº 2099 de 30 de agosto de 2006, disponibilizada no endereço eletrônico do MS (Brasil, 2007).
O SIFAB, mesmo após seu aperfeiçoamento e atualização, mostrou-se um instrumento deficiente, apesar de sua notória utilidade, com falhas e dificuldades na sua utilização, como verificado no fórum de discussões criado pelo Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) sobre o uso desse sistema (http://forum.datasus.gov.br/viewforum.php?f=67&start=200).
O SIFAB foi extinto pela promulgação no ano de 2007 da Portaria GM/MS nº 3.237, essa mesma Portaria determinou que o controle do uso dos recursos do IAFB fosse feito através do Relatório Anual de Gestão municipal (RAG).
O RAG constitui-se no instrumento de comprovação da aplicação dos recursos repassados do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os Fundos de Saúde dos Estados (FES), do DF e dos Municípios (FMS). Sua elaboração utiliza a ferramenta eletrônica Sistema de Apoio ao RAG (SargSUS), cuja alimentação é anual, regular e obrigatória (Brasil, 2012).
De acordo com as Portarias GM/MS nº 3.085 e nº 3.332, é o instrumento de planejamento que apresenta os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde, apurados com base no conjunto de ações, metas e indicadores desta, e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários ao Plano de Saúde e às Programações seguintes.
Deve ser submetido à apreciação e aprovação do respectivo Conselho de Saúde até o final do primeiro trimestre do ano subsequente, conforme Portaria GM/MS nº 399, de 23 de fevereiro de 2006.
De acordo com a Portaria GM/MS nº 575, o SargSUS deve ser atualizado pelos gestores municipais de saúde até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira. Compreende-se como atualização, o preenchimento da totalidade das telas do sistema e o envio eletrônico do RAG para apreciação pelo respectivo Conselho Municipal de Saúde (CMS).
No ano de 2009, foi introduzida ao sistema de informações para a AF do SUS, uma inovação tecnológica voltada à gestão das informações do setor: o Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica – Hórus (Costa, 2012)
O Sistema Hórus é um sistema informatizado, disponibilizado pelo MS e concebido para atender às singularidades da gestão da AF no SUS, por meio dos seus componentes: Básico, Estratégico e Especializado. No perfil Básico do Hórus são emitidos diferentes relatórios, contendo informações gerenciais que subsidiam o planejamento e desenvolvimento das ações de AF na AB: históricos das dispensações para os usuários; dados sobre pacientes faltosos; procedência das prescrições; posição de estoque; datas de agendamento das próximas dispensações; e outras. Estão disponíveis informações técnicas necessárias para a qualificação dos serviços e gestão do cuidado, de forma que possam ser utilizados durante o momento da prescrição e na dispensação: Rename; Formulário Terapêutico Nacional; Temas Selecionados para Promoção do Uso Correto de Medicamentos (Costa, 2012).
2.7 O Acesso aos Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica
Assegurar o acesso a medicamentos é uma das questões cruciais no SUS, constituindo-se o eixo norteador das políticas públicas estabelecidas na área da AF, considerando que estes insumos são uma intervenção terapêutica muito utilizada, impactando diretamente sobre a resolubilidade das ações de saúde (Brasil, 2011)
Programas, como o “Programa Farmácia Popular do Brasil” (FPB) e, “Saúde Não Tem Preço”, criados pelo governo federal, tendem a ampliar o acesso a medicamentos básicos e diminuir os gastos dos Municípios com esses medicamentos.
O Programa FPB, foi instituído por meio do Decreto n.º 5.090, da Casa Civil da Presidência da República, de 20 de maio de 2004, cujo foco principal é a implantação da rede FPB, em parceria com governos estaduais e municipais, bem como com instituições da área da Saúde e instituições de Ensino Superior sem
fins lucrativos, para a instalação de unidades do programa em locais estratégicos no País, por meio de convênios com a Fiocruz, tendo com interveniente o MS (Brasil, 2005).
Os produtos distribuídos por intermédio do Programa FPB são os adquiridos em processos específicos, não se confundindo com as aquisições públicas realizadas pela União, Estados, DF ou Municípios. O Programa possui uma rede própria de Farmácias Populares e a parceria com farmácias e drogarias da rede privada, chamada de "Aqui tem Farmácia Popular". Ao todo, são mais de 107 itens oferecidos a baixo custo (Brasil, 2005).
Em março de 2011, o programa „Farmácia Popular/Saúde Não Tem Preço‟, fruto de uma parceria firmada entre o MS com entidades de Indústria e Comércio, passou a ofertar medicamentos para hipertensão e diabetes (Anexo) e, atualmente, mais de 20 mil farmácias privadas já estão cadastradas para a distribuição gratuita desses medicamentos (Malta, 2011). Em junho do mesmo ano, o programa foi aumentado com a inclusão de três medicamentos anti- asmáticos (Anexo B).
No Brasil estimou-se que, em 2000, 70 milhões de pessoas não tinham acesso a medicamentos, o que corresponde a, aproximadamente, 41% da população brasileira daquele ano. Este é um dos principais desafios para o sistema público de saúde (Vieira, 2007).
É importante compreender que garantir acesso significa pensar em todas as dimensões desse acesso, o que equivale a dizer que não basta haver disponibilidade. Os medicamentos precisam ser prescritos e utilizados de forma racional (Guerra Jr. et al, 2004).
Apesar dos avanços do Sistema de Saúde desde sua criação, o Estado ainda falha em garantir o acesso da população brasileira aos medicamentos essenciais. Atualmente, no País, um fenômeno está desestruturando a política de medicamentos neste aspecto, comprometendo os orçamentos para a aquisição de medicamentos. Tornou-se frequente a reivindicação por parte do cidadão, via sistema judiciário, da aquisição de medicamentos que não constam nas relações de medicamentos essenciais (Messeder, 2005).
A equidade no acesso aos medicamentos no SUS tem sido discutida a partir da premissa de que o direito à assistência integral farmacêutica implica a
partilha entre os entes federativos das responsabilidades legais do Estado de propiciar o acesso igualitário e universal aos medicamentos e procedimentos terapêuticos para a assistência integral à saúde dos cidadãos (Brasil, 2011).
2.8 Histórico da Assistência Farmacêutica no Brasil
Figura 2 - Linha do tempo com os principais marcos da AF no Brasil
•Instituição da Central de Medicamentos (Ceme), política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos.
1971
•Instituição da Farmácia Básica: Módulo padrão de 48 medicamentos constantes da RENAME
1987
•Promulgação da Constituição Federal : saúde como direito social.
"A saúde é direito de todos e dever do Estado..." 1988
•Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90),determina,como campo de atuação do SUS, a formulação da política de medicamentos (...) e execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica
1990
•Desativação da Ceme sendo suas atribuições transferidas para diferentes órgãos e setores do Ministério da Saúde.
1997
•Portaria GM/MS nº 3916, PNM, tendo como uma de suas finalidades principais: O acesso da população àqueles medicamentos considerados essenciais.
1998
•Início da descentralização: Portaria GM/MS nº 176, estabeleceu critérios e requisitos para a qualificação dos Municípios e Estados ao Incentivo à Assistência Faramcêutica Básica (IAFB)
1999
•Portaria GM/MS nº 2084 definiu mecanismos e responsabilidades para financiamento da AFB. Dois componentes, um descentralizado e um Estratégico com compra centralizada: Blocos de financiamento com aquisição pelo MS
2005
•Descentralização. Portaria GM/MS nº 3.237 estabeleceu a extinção os blocos de financiamento e assim os valores da Parte Fixa e da Parte Variável dos Grupos de Hipertensão e Diabetes, Asma e Rinite e Saúde Mental passam a compor valor único de financiamento
2007
• Portaria GM/MS 2.981; Tranferência de medicamentos do CEAF para o CBAF; Portaria GM/MS 2.982 15% dos recursos anuais dos recursos das contra-partidas estaduais e municipais de em adequação de espaço físico e estruturação das Farmácias do SUS relacionadas à AB; e realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da AFB.
A AF, como política pública, teve início em 1971 com a instituição da Central de Medicamentos (Ceme), que tinha como missão o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los e se caracterizava por manter uma política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos (Brasil, 1971).
A Ceme passou por várias fases desde sua criação. Por ser um órgão que estava ligado diretamente à Presidência da República, estaria sujeita às influências das várias correntes ideológicas e dos interesses políticos que predominavam na época. Por isso, desviava-se dos seus objetivos iniciais, na medida em que o contexto político se alterava (Consedey, 2000).
Apesar da importância e do papel estratégico previsto para a Ceme na coordenação das atividades que envolviam os medicamentos, em especial os medicamentos essenciais, a centralização do gerenciamento das ações trouxe inúmeros problemas. Merecem destaque, a programação, aquisição e a distribuição de medicamentos em desacordo com as reais necessidades dos estados e municípios (Conass, 2007).
Em 1987, a Ceme instituiu uma Farmácia Básica, proposta do governo federal para racionalizar o fornecimento de medicamentos para a AB. Esta, previa módulos padrão de medicamentos, de modo a atender as necessidades de uma população de três mil habitantes constituída por 48 medicamentos, todos constantes da Rename, destinava-se a atender as doenças prevalentes mais comuns, em especial no nível ambulatorial (Cosendey, 2000).
Concebido como um módulo padrão que não considerava as diversidades regionais, aliado à descontinuidade no fornecimento nos anos posteriores à sua implantação, ao envio de medicamentos com prazos de validade próximos da expiração e ao excesso de alguns itens, o programa apresentou grandes perdas. Devido a esses problemas decorrentes, principalmente, da centralização dos processos de programação e aquisição, que não correspondiam ao perfil de demanda das populações atendidas, o programa foi extinto em 1988 (Consedey, 2000a).
A década de 1990 foi marcada por uma crise na Ceme em razão de atritos entre a instituição e os laboratórios oficiais e escândalos de corrupção que culminaram com a sua extinção, em 1997 (Oliveira, et al).
Com a desativação da Ceme, suas atividades foram absorvidas por diferentes setores e órgãos do MS, pulverizando as ações de AF (Brasil, 2007).
Na continuidade, para suprir as necessidades de medicamentos básicos, em 1997 o MS criou o Programa Farmácia Básica (PFB), desenvolvido com base nos mesmos parâmetros da Farmácia Básica da Ceme, modulado para atender três mil habitantes em municípios com população de até 21 mil habitantes. Os medicamentos, adquiridos pelo MS, eram repassados a pólos de distribuição, localizados em cada uma das regiões do país (Cosendey, 2000).
Posteriormente, o PFB foi reformulado, praticamente excluindo a participação formal da esfera estadual, distanciando-se do processo de organização da AF em andamento em várias Unidades da Federação (Brasil, 2007).
Em 1990 o SUS foi regulamentado, através da Lei no 8.080, reforçando a necessidade cada vez mais emergente da formulação de uma PNM, consoante com o novo sistema de saúde do país (Brasil,1990; Bermudes et.al.,1995).
A desarticulação da AF no país, em descompasso com as mudanças que vinham ocorrendo na área da saúde, especialmente em relação ao processo de descentralização das ações do SUS e a irregularidade no abastecimento de medicamentos destinados à rede ambulatorial, entre eles, os medicamentos para AB, contribuíram para a formulação de novas diretrizes na área de medicamentos. Esse processo levou ao estabelecimento da PMN, publicada por meio da Portaria GM/MS n. 3916, de 30 de outubro de 1998 (Brasil, 2007).
2.9 A Descentralização da Assistência Farmacêutica no SUS
A construção de uma nova gestão de AF no SUS fundamentou-se na implementação das diretrizes estabelecidas na PNM nos estados e municípios, entre elas, a reorientação da AF, fundamentada, entre outros, na descentralização da gestão; na promoção do uso racional de medicamentos; na otimização e na
eficácia do sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a redução dos preços dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da população aos produtos no âmbito privado (Brasil, 2007).
A interrupção do PFB, a publicação da PNM e os diversos debates ocorridos na época, levaram o governo federal à elaboração de uma nova proposta para a área, que resultou na publicação da Portaria GM/MS nº 176, de 08 de março de 1999, que estabeleceu critérios e requisitos para a qualificação dos Municípios e Estados receberem o IAFB, passo inicial para sua descentralização, com responsabilidades pactuadas entre as três instâncias gestoras do SUS (Brasil, 2007).
O IAFB passou a nortear o financiamento e a participação do nível federal começou a ser feita através de repasse fundo a fundo, do FNS para os FES e FMS com recursos no valor de R$ 1,00 por habitante/ano, repassados em parcelas de 1/12 mensais. A participação dos Estados e Municípios deveria ser feita através das contrapartidas financeiras que, somadas, não poderiam ser inferiores ao valor repassado pelo governo federal (Brasil, 1999).
A criação do IAFB foi um avanço, pois, diferente do PFB, abrangia a totalidade dos municípios, prevendo a participação dos gestores estaduais e municipais no processo de gestão e gerenciamento, mediante pactuação nas respectivas Comissões Intergestores Bipartite2 (CIB) (Brasil, 2011).
A descentralização da AF Básica (AFB) aos municípios, vinculou o repasse financeiro à implementação das atividades relacionadas à sua reorientação, entre elas, a de ampliar o acesso dos usuários do SUS aos medicamentos básicos, promovendo seu uso racional (Brasil, 2007).
A reorientação da AF, uma das diretrizes da PNM, tem como objetivo o desenvolvimento de atividades relacionadas à promoção do acesso da população aos medicamentos essenciais e não deve se restringir à aquisição e distribuição de medicamentos (Brasil, 2001).
2
Comissão de Intergestores Bipartite (CIB): Espaços estaduais de articulação e pactuação política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde. São constituídas, paritariamente, por representantes do governo estadual e dos secretários municipais de Saúde. As CIBs foram institucionalizadas pela Norma Operacional Básica nº 1 de 1993 e instaladas em todos os estados do País.
A sistemática adotada para gerenciar o recurso financeiro, pactuada entre estados e municípios, deveria considerar estratégias que levassem à otimização na aplicação do mesmo. Nesse contexto, diferentes estratégias foram adotadas, tais como: a centralização dos recursos nas SES, a descentralização total aos municípios, descentralizações e centralizações parciais em estados ou municípios. Em alguns estados, a estratégia adotada foi a criação de consórcios, com a finalidade de fazer compras conjuntas, objetivando economia de escala (Brasil, 2007).
Como condição para acessar o IAFB, os estados tiveram que elaborar os Planos Estaduais de AFB (PEAFB) (Brasil, 2001).
Na avaliação do MS, um dos problemas detectados nos PEAFB relacionava-se à seleção. Os elencos pactuados pelos Estados e Municípios, apresentavam grande diversidade e, na avaliação da Gerência Técnica de AF, vinculada ao Departamento de AB da Secretaria de Políticas de Saúde, em muitos casos, o elenco proposto não contemplava as necessidades da AB (Brasil, 2007).
Considerando que esse fato poderia apresentar impacto negativo no atendimento de saúde prestado pelos municípios, o MS estabeleceu um elenco mínimo e obrigatório de medicamentos, a ser adquirido com o IAFB e disponibilizado em todos os municípios (Brasil, 2007).
Com a finalidade de atender grupos de pacientes portadores de patologias que, por suas peculiaridades, necessitavam ser referenciados a serviços específicos, como os agravos relacionados à saúde mental, foi implantado o Programa para a Aquisição dos Medicamentos Essenciais para a Área de Saúde Mental na rede pública (Brasil, 2007).
Estados e municípios encontravam-se na fase de estruturação da AF e adequação de seus elencos, com a incorporação do elenco mínimo e obrigatório, quando surgiram iniciativas de aquisição centralizada de medicamentos básicos (Brasil, 2011).
A primeira delas, de março de 2001, foi a criação de um kit, composto por medicamentos destinados a dar suporte a estratégias e ações específicas da atenção primária, entre elas, o PSF. Além de se sobrepor ao elenco disponibilizado com recursos do IAFB, o kit seguiu uma lógica distinta, dificultando
seu gerenciamento. A interlocução era feita diretamente pelo MS com as equipes do PSF das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), sem participação da instância estadual (Brasil, 2007).
Na mesma lógica, em março de 2002, foi ampliado o elenco de medicamentos básicos sob responsabilidade federal, disponibilizando-se medicamentos anti-diabéticos orais e para hipertensão arterial, destinados a um programa de reorientação da atenção aos portadores desses agravos, também repassado diretamente aos municípios (Brasil, 2007).
Apesar de algumas dificuldades, é importante ressaltar que a descentralização de recursos financeiros, como do IAFB, e a necessidade de desenvolver estratégias para gerenciá-lo de forma competente, propiciaram um avanço significativo no processo de implementação e organização da AFB (Brasil, 2007).
A partir de 2003, retomou-se o processo de discussão da AFB o que resultou na apresentação de uma proposta preliminar, que procurava superar a fragmentação vigente. A partir disso, as três instâncias gestoras do SUS avaliaram a situação da AFB, propondo unificar e atualizar elencos e redefinir as responsabilidades das instâncias gestoras (Brasil, 2007).
2.10 Legislação da Assistência Farmacêutica
Em de 05 de julho de 2005 a publicação a Portaria GM/MS nº 1105, que ampliou os valores mínimos a serem aplicados pela União, Estados, DF e municípios com o IAFB, iniciou um processo de descentralização da aquisição de 55 itens destinados a atender diferentes programas, mas trinta medicamentos ainda permaneceriam sob responsabilidade do MS, relacionados aos Programas de Hipertensão e Diabetes, Asma e Rinite, Saúde da Mulher, Alimentação e Nutrição e de Combate ao Tabagismo.
Essa mesma portaria, além de elevar os valores destinados à AFB, buscou tornar claras, as fontes e as responsabilidades pelo financiamento da mesma.
Naquele momento, alguns aspectos relacionados ao teor da Portaria GM/MS nº 1105, levaram à rediscussão da mesma, com apresentação de propostas de alterações no texto (Brasil, 2007).
Como resultado das discussões foi publicada a Portaria GM/MS nº 2.084 de 26 de outubro de 2005, que definiu mecanismos e responsabilidades para financiamento da AFB e estabeleceu que o elenco de medicamentos para esse nível de Atenção seria constituído por dois componentes, o Estratégico – conjunto de medicamentos e produtos cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou aquisição era do MS, e o Componente Descentralizado – constituído pelo IAFB, financiado com recursos do MS, estados, municípios e Distrito Federal (DF).
A responsabilidade pela aquisição dos medicamentos era dos estados, municípios e do DF, de acordo com as pactuações feitas nas CIB. Os elencos eram compostos por medicamentos definidos no Elenco Mínimo Obrigatório e por outros destinados à AB, devendo os mesmos obrigatoriamente constar da Rename. A partir dessa pactuação, a decisão final pela descentralização dos recursos, com transferência da responsabilidade pelo seu gerenciamento aos estados e/ou municípios, se daria em conformidade com as decisões das CIB de cada estado (Brasil, 2007).
As pactuações referentes à descentralização dos recursos para Hipertensão e Diabetes e da Asma e Rinite foram bastante variadas, 24 estados optaram pela descentralização de recursos aos estados ou municípios e três pactuaram pela manutenção das compras centralizadas no MS. A pactuação da descentralização dos grupos de medicamentos para Saúde da Mulher; Alimentação e Nutrição e Combate ao Tabagismo, na CIT, prevista para março de 2006, não se concretizou, uma vez que os recursos financeiros correspondentes já estavam comprometidos com a compra centralizada pelo MS (Brasil, 2011).
O MS propôs que a descentralização de mais recursos para a AFB, deveria ser analisada de forma concomitante com o processo de revisão geral da Portaria