5.1 A Suficiência de recursos
Constatou-se que no município existe um elenco padronizado de medicamentos do CBAF baseados na Rename vigente com poucas compras de medicamentos não contemplados nesse elenco, possuindo também, instrumentos internos do controle de estoque, fato que evita compras emergenciais e com preços mais elevados, essencial para se promover um bom processo de aquisição. Segundo informações apuradas através da série histórica de consumo, pôde-se perceber que as listas padronizadas de medicamentos e as solicitações de aquisição, atendiam às demandas municipais, quali-quantitativamente.
É importante lembrar que: a Rename incorpora o conceito de medicamentos essenciais da OMS, ou seja, consiste em uma relação de medicamentos que “satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade”. Portanto, não se prevê na Rename a cobertura completa do conjunto de doenças que acometem a população brasileira, uma vez que são selecionados medicamentos para atendimento somente às doenças prioritárias (Vieira, 2009).
Após a análise de todos os relatórios do CBAF elaborados pela CODAF; dos RAG do Município; dos relatórios dos depósitos efetuados pelo FNS ao FMS na conta CBAF; do CMM dos medicamentos do CBAF; do Levantamento do preço médio dos medicamentos no Sistema Hórus perfil básico e no Banco de Preços em Saúde, verificou-se que, no período analisado, os recursos do IAFB destinados à Aracaju foram suficientes para atender 100% da demanda do município por medicamentos do CBAF, ou seja, houve suficiência financeira para que fosse adquirido todo o elenco de medicamentos do CBAF padronizado pelo Município quantidade ideal de para atender a todos usuários do seu sistema de saúde.
A análise do CMM mostrou-se mais eficiente do que a quantificação do recurso efetivamente gasto, pois, ao adotar o CMM, o analisador não levou em consideração eventuais faltas de medicamentos, com conseqüente diminuição de
gastos de recursos, fato que poderia ter “mascarado” a suficiência financeira do município na aquisição dos medicamentos do CBAF, assim, para esse trabalho, foi considerada uma situação “ideal”, onde não haveria faltas de medicamentos. Como não houve acesso às informações dos repasses financeiros para o CBAF do Estado e do Município, para que se persistisse essa situação “ideal”, considerou-se também que não existiu descontinuidade nos depósitos financeiros na conta do FMS.
5.2 O Fenômeno da Judicialização de medicamentos e sua interferência nos serviços da Assistência Farmacêutica
Atualmente, no País, um fenômeno está desestruturando a política de medicamentos, no aspecto de garantir o acesso, comprometendo os orçamentos para a aquisição de medicamentos. Tornou-se frequente a reivindicação por parte do cidadão, via sistema judiciário, da aquisição de medicamentos que não constam nas relações de medicamentos essenciais. (Messeder, 2005)
Estas reivindicações requerem, desde o fornecimento de medicamentos básicos, não incluídos na Rename, até medicamentos prescritos para indicações não previstas em bula, experimentais e sem registro no país (Conass, 2011).
A diabetes foi uma das duas doenças mais referidas nas ações judiciais de solicitação de medicamentos, em um estudo que teve o Município de São Paulo como unidade-caso (Vieira, 2007a).
Considerando que, para o tratamento da diabetes, o MS compra de forma centralizada as insulinas (regular e NPH) distribuídas nas UBS e que a Rename contempla uma série de hipoglicemiantes orais (tendo assim seu acesso garantido na AFB), o fortalecimento da AB, e consequentemente da AFB, pode se tornar uma importante ferramenta para o enfrentamento do problema crescente do aumento dos gastos com judicialização de medicamentos.
A maioria das demandas por medicamentos geradas por ações judiciais poderia ser evitada se fossem consideradas as diretrizes do SUS, a organização do atendimento em oncologia e a observância das relações de medicamentos
essenciais. A falta dessa observância compromete a PNM, a equidade no acesso e o uso racional de medicamentos no SUS.(Vieira 2007a).
Uma estruturação do Setor de AF, com capacitação de profissionais profissionais no intuito de fornecer subsídios importantes ao Poder Judiciário na questão de judicialização de medicamentos poderia amenizar esse problema e diminuir custos do município com esse tipo de compras.
Messeder e col., 2005 afirmam que “percebe-se, ainda, relativa despreocupação das instâncias condutoras e julgadoras das ações com as questões relativas ao uso racional dos medicamentos e os possíveis danos oriundos da má indicação e do mau uso.”
Segundo o gestor municipal, o Município de Aracaju oferece em seu Centro de Especialidades Médicas (Cemar), o atendimento em várias especialidades como, Cardiologia, Dermatologia, Oftalmologia e Pneumologia, entre outras. Quando um paciente é referenciado da AB para o Cemar, em geral, são prescritos medicamentos mais específicos, que não constam da Rename, nem das listas dos outros componentes da AF, isto é, o município disponibiliza o atendimento ao usuário, cria a demanda por um medicamento, entretanto, não pode atendê-la com os recursos tripartites disponíveis, nem com recursos provenientes dos outros componentes da AF. Esse fato freqüentemente resulta em uma ação judicial contra o município para a aquisição de medicamento com seus recursos próprios.
As demandas judiciais interferem no ciclo da AF em diversas etapas. Na seleção, ao desconsiderar a importante etapa que elenca os produtos que devem compor as listas oficiais, baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, nas morbidades prevalentes, eficácia, custo-efetividade segurança e qualidade do fármaco, entre outros. A aquisição também é dificultada, pois, devido à emergência da demanda muitas vezes, não é possível comprar obedecendo à lei de licitações n. 8.666 de 1993, o que pode favorecer fraudes e compras a preços elevados no mercado varejista (Pepe et al., 2010).
Segundo informação da CODAF, o Município de Aracaju gastava, até 2012, em torno de R$150.000,00 anualmente com medicamentos solicitados mediante ações judiciais, valor que vem aumentando ao longo dos anos.
5.3 As discussões sobre os valores do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica
No que se refere à descentralização dos recursos financeiros aos municípios, é importante ressaltar que a descentralização do IAFB e a necessidade de desenvolver estratégias para gerenciá-lo de forma competente, propiciaram um avanço significativo no processo de implementação e organização da AFB (Brasil, 2011).
Mesmo com os recursos do IAFB tendo se mostrado suficientes no município de Aracaju, a falta de recursos para a saúde é abordada constantemente nos diversos meios de comunicação e Oliveira et al., 2010, afirmam que a insuficiência de recursos na saúde é um tema recorrente no SUS e citado em alguns trabalhos como problema a ser enfrentado.
O Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (Conass) diz que, as avaliações dos gastos dos municípios com os medicamentos básicos demonstraram que, em muitos casos, o valor estabelecido para o IAFB era insuficiente para atender a demanda, havendo necessidade de sua complementação com recursos financeiros do município em escala muito superior ao valor estabelecido como contrapartida municipal (Brasil, 2007).
Ferraes e Cordoni Jr., 2007 destacaram que: “Sem dúvida o IAFB foi uma iniciativa importante para apoiar a assistência básica. Entretanto, seu valor é considerado muito baixo. A plenária da 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Dezembro de 2003, referendando as recomendações da 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e AF, considerou como valor adequado R$ 12,00 por habitante/ano”,sendo R$ 6,00 habitante/ano do Ministério da Saúde, R$ 3,00 habitante/ano das secretarias municipais e R$ 3,00 habitante/ano das SES.
Considerando o valor do IAFB de 2012, ultimo ano do presente estudo, o valor tripartite total destinado ao CBAF era de R$ 8,82 por habitante/ano, valor aproximadamente 18% menor do que o considerado adequado pela Plenária da 12ª Conferência Nacional de Saúde de Dezembro de 2003 e, mesmo assim, foi suficiente para atender a 100% da demanda do Município de Aracaju.
Atualizando-se o valor de R$ 12,00, proposto no ano de 2003, pela inflação IPCA apurada nesse período de aproximadamente 109 meses (entre dezembro de 2003 e dezembro de 2012), que foi de aproximadamente 75 % (de acordo com a calculadora do cidadão do BCB), o valor seria de R$ 19,49 (Figura 3), ou seja, um valor aproximadamente 120% superior ao praticado em 2012.
Figura 3 - Comparação entre o valor oficial do IAFB em 2012 com o valor de IAFB considerado adequado pela plenária da 12ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2003 (corrigido pela inflação IPCA apurada no período compreendido entre Dezembro de 2003 a Dezembro de 2012).
5.4 As dificuldades na garantia do acesso aos medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica
Apesar do suficiente aporte de recursos destinados especificamente à aquisição de medicamentos básicos verificou-se que em Aracaju, de acordo com as respostas do gestor, por diversas vezes, ocorreram graves problemas, como baixa disponibilidade e descontinuidade da oferta de medicamentos essenciais.
O gestor relatou ainda, que as faltas de medicamentos ocorreram principalmente em decorrência dos processos licitatórios para aquisição dos medicamentos do CBAF, principalmente por morosidade nos processos, fossem eles elaborados pelo município ou a partir da ARP Estadual e por problemas de
R$ 0,00 R$ 5,00 R$ 10,00 R$ 15,00 R$ 20,00 R$ 8,82 R $ 19,49
Valor do IAFB em 2012 (Valor oficial) R$ 8,82
Valor de IAFB considerado ideal na Plenária da 12ª Conferência Nacional de Saúde de 2003 (R$ 12,00 + 75% de Inflação IPCA= R$ 19,49)
fornecimento por parte das empresas. Mesmo havendo denúncia ao setor jurídico da SMS, por memorandos da CODAF, das irregularidades verificadas, nenhuma medida punitiva para as empresas fornecedoras que apresentaram problemas foi adotada.
Foi observado através dos relatórios da CODAF que, durante o período do estudo, um processo licitatório no Município de Aracaju demorava em torno de seis a oito meses para ser concluído. A lei nº 8.666 não determina um tempo máximo para a conclusão de um processo licitatório, mas um período de seis meses para a conclusão de uma licitação pode ser considerado muito longo.
Em seu estudo que avaliava a suficiência financeira de sete municípios na aquisição de medicamentos do CBAF no período de um ano, Assumpção, 2011 afirmou que, “o descumprimento por parte das empresas ganhadoras, das exigências descritas no edital de licitação como: atrasos no prazo de entrega, prazos de validade menores do que os exigidos, quantidades abaixo do solicitado e indisponibilidade para entrega dos itens solicitados, foi citado como problema por 100% dos gestores entrevistados”.
Numa perspectiva sistêmica mais ampla, o acesso e o uso racional de medicamentos mantêm uma interrelacão que ultrapassa as fronteiras do setor saúde, envolvendo principalmente os setores social, econômico, educacional, político, entre outros (Barreto, 2010).
A ARP Estadual, mesmo sendo uma ferramenta criada para conferir agilidade e preços menores (em função da economia de escala), promovendo melhor disponibilização de medicamentos na AB dos municípios, se mostrou deficiente, sendo suspensa pela SES no ano de 2013.
Para ilustrar essa deficiência, pode-se utilizar o levantamento realizado em 2011 pela CODAF, que, ao comparar 87 medicamentos do CBAF, registrados tanto pelo Pregão Estadual quanto pelo pregão Municipal, verificou que, desses 87 itens, apenas 13 tiveram valores inferiores na ARP Estadual, os outros 74 medicamentos foram registrados na ARP com preços bem superiores aos registrados pelo Município de Aracaju, com isso, se estes 74 medicamentos fossem adquiridos pelo pregão municipal, e não pela ARP Estadual, haveria uma redução de custos em aproximadamente R$ 1.761.216,00 para o município,
enquanto que, ao adquirir os 13 medicamentos que tinham valor mais baixo na ARP Estadual, o município economizaria aproximadamente R$ 40.000,00, ou seja, se toda aquisição dos 87 itens fosse realizada pela ARP Estadual, Aracaju teria um gasto de aproximadamente R$ 1.720.000,00 maior do que se ela fosse realizada pelo pregão municipal, isso apenas no ano de 2011(Anexo E).
Alguns valores observados nesse levantamento merecem um destaque especial. Dos 74 medicamentos do CBAF com preço superior ao registrado pelo município, a ARP Estadual apresentou 15 itens que tiveram seus valores registrados com um aumento superior a 100% em relação aos valores registrados pelo Pregão Municipal, sendo que, um dos itens apresentou um valor 1.700% superior na ARP Estadual (Tabela 1).
Tabela 1- Medicamentos da ARP Estadual registrados com as maiores diferenças percentuais de aumento em relação aos preços obtidos pelo Pregão Municipal do Município de Aracaju no ano de 2011
Medicamento Diferença Percentual de Aumento
Dexclofeniramina em comprimido ou drágea com 2 mg 114% Clonazepam em solução oral com 2,5 mg/ml em frasco com 20 ml 131% Fenobarbital em comprimido com 100 mg 131% Sertralina (Cloridrato) em comprimido com 50 mg 140% Alendronato de sódio cp 70mg 157% Glicazida em comprimido com 80mg 163% Fluoxetina em comprimido ou cápsula com 20 mg 181% Cefalexina em pó para susp oral com 250 mg/5ml 209% Timolol, maleato, colírio 0,5% 212% Haloperidol em solução oral com 2 mg/ml, em frasco com 20 ml 239% Espironolactona comprimido 25 mg 311%
Omeprazol cp 20mg 352%
Sulfato ferroso em comprimido ou drágea com 40 mg 784% Alendronato de sódio cp 10mg 875% Ácido fólico em comprimido ou comprimido revestido com 5 mg 1.700%
5.5 As dificuldades de utilização do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e falta de estruturação da Assistência Farmacêutica Básica Municipal
A inflação IPCA acumulada no período da pesquisa (2008 a 2012) foi de 31,8%, enquanto os valores tripartites para o CBAF não foram reajustados nos anos de 2008 e 2009, sendo reajustados em 24,4% em 2010 com a publicação da Portaria GM/MS nº 2.982, não havendo mais nenhum reajuste até o final do ano de 2012 (Figura 4).
Mesmo tendo um reajuste de 7,4% menor que a inflação durante o período da pesquisa, o IAFB se mostrou mais do que suficiente para atender toda a demanda municipal por medicamentos do CBAF.
Figura 4 - Comparação entre percentuais de aumento dos recursos do IAFB e Inflação IPCA acumulada no período entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2012.
Mesmo com os valores atuais de IAFB, considerados baixos pela Conferência Nacional de Saúde, os recursos para Aracaju se mostraram suficientes e, apenas no período de cinco anos em que se focou o presente estudo, a diferença entre o valor total recebido pelo município e o valor necessário para o atendimento integral de sua demanda de medicamentos do componente básico chegou, em números absolutos, a R$ 6.489.966,54 (Tabela 2).
24,4 %
31,8 %
% de aumento do IAFB entre 2008 e 2012
% Inflação IPCA acumulada entre 2008 e 2012
Tabela 2 - Evolução de gastos e recursos recebidos na conta do Componente Básico da AF do FMS de Aracaju-SE. Em reais( R$ )
Ano 2008 2009 2010 2011 2012
Gasto Estimado no município com o
CBAF 2.568.170,98 2.582.385,58 2.807.752,80 4.021.267,20 3.555.157,20
Partida
UNIÃO 2.133.242,30 2.133.242,30 2.489.936,00 3.005.815,54* 2.774.598,96
Contra-partida ESTADUAL 780.454,50 780.454,50 1.011.912,50 1.077.987,20 1.093.123,90
Contra-partida MUNICIPAL 780.454,50 780.454,50 1.011.912,50 1.077.987,20 1.093.123,90
Valor total Tripartite para AFB 3.694.151,30 3.694.151,30 4..513.761,00 5.111.745,70 4.960.846,74
Diferença entre valor recebido e valor
gasto 1.125.980,32 1.111.765,68 1.706.008,20 1.140.522,76 1.405.689,54
Fontes: Partida União, FNS (http://www.fns2.saude.gov.br/base/); Contrapartidas Municipal e Estadual, estimativas IBGE e Portarias vigentes. * No ano de 2011 houve o depósito de 13 partidas da União e não apenas as 12 previstas
Há de se destacar a considerável evolução do montante financeiro resultante do total de recursos do IAFB recebidos, mas não utilizados (figura 5) e que, os programas do MS, “Saúde Não Tem Preço”, que oferta gratuitamente vinte e um medicamentos do CBAF (Anexo B) e “FPB”, que disponibiliza medicamentos básicos a preço de custo, pelas suas naturezas, tendem a diminuir os gastos do município com esse componente, podendo contribuir para aumentar ainda mais essa diferença de recursos recebidos e não utilizados.
Figura 5 - Comparação da evolução do gasto com o CBAF, frente a valores do IAFB recebidos e valores do IAFAB não utilizados, em R$, Aracaju – SE
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 2008 2009 2010 2011 2012 M ilh õ e s IAFB Recebido IAFB Utilizado IAFB Não utilizado
Apesar do grande volume de recursos recebidos e não utilizados, por determinação de Portaria, o Município de Aracaju não pode utilizá-lo na aquisição de outros medicamentos que não sejam os do CBAF.
A AF no SUS deve ser entendida como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais, tendo como alguns dos seus eixos estratégicos a manutenção e a qualificação dos serviços de AF na rede pública de saúde, a qualificação de recursos humanos, bem como a descentralização das ações (Brasil, 2011).
Considerando que na AF o insumo desempenha papel importante, o armazenamento e a distribuição de medicamentos têm especial relevância. Além de adequá-los às recomendações das Boas Práticas, é importante avaliar de forma permanente a estrutura física, a capacidade instalada, os equipamentos e sistemas de informação, ampliando-os e modernizando-os de modo que atendam ao desenvolvimento das atividades da AF (Brasil, 2011).
Um aspecto fundamental é a alocação de recursos para a qualificação da gestão da assistência farmacêutica, pois se os serviços não funcionam de forma satisfatória, alocar mais recursos em medicamentos implica aumentar as perdas, devido à ineficiência no gerenciamento dos serviços. Para tanto, faz-se necessário contratar farmacêuticos e pessoal auxiliar, profissionalizar os trabalhadores por meio da educação permanente e investir na estruturação dos serviços, oferecendo instalações adequadas e equipamentos, além de sistemas informatizados apropriados. (Vieira, 2010).
A Portaria GM/MS nº 2.982 instituiu que, os recursos das contrapartidas estaduais e municipais podem, tendo como teto o montante de 15% dos recursos anuais, ser utilizados em atividades destinadas à adequação de espaço físico das Farmácias do SUS relacionadas à AB; aquisição de equipamentos e mobiliário destinados ao suporte das ações de AF e realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da AFB.
Diante das considerações expostas acima sobre a importância na melhoria da estruturação e de pessoal na AF, verifica-se que a utilização desse percentual
de 15% é vital para o fortalecimento das ações que devem ser desempenhadas pela AFB municipal.
Ao se quantificar os valores estaduais e municipais, os 15% previstos para a estruturação da AFB, na época da pesquisa, tiveram um valor total de R$ 954.907,08 (somando-se os valores recebidos pelo município nos anos de 2010, 2011 e 2012 desde a promulgação da Portaria GM/MS nº 2.982 que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2010).
Chama a atenção o fato de mesmo com sobra de recursos na conta do IAFB e a possibilidade da utilização desse percentual, desde 2010, como ação de estruturação da AFB municipal, só houve a aquisição de seis computadores e impressoras para a CODAF com esses recursos.
Além dos recursos Tripartites, Aracaju recebeu na conta do CBAF, um acréscimo de R$ 0,30 por habitante/ano (aproximadamente R$ 160.000,00/ ano) em 2010, 2011 e 2012, como incentivo financeiro da SES pela adesão à ARP Estadual, acréscimo esse que não foi levado em consideração no presente trabalho.
Aos recursos provenientes da partida federal não se permite outra utilização, que não seja a de aquisição de medicamentos do CBAF.
Para o período da pesquisa, subtraindo-se o total de valores tripartites recebidos e não utilizados (R$ 6.489.966,54) pelos 15% do total das contrapartidas estaduais e municipais que poderiam ser utilizados em estruturação de serviços (R$ 954.907,08) e não apenas na aquisição de medicamentos, chega-se a um valor de R$ 5.535.059,46 de recursos do IAFB que, mesmo não utilizados pelo município, só poderiam ser utilizados na aquisição de medicamentos do CBAF não podendo ser remanejados para outras necessidades da AF.
Esse valor sem utilização equivale a 35% do total gasto por Aracaju com medicamentos do CBAF nesses cinco anos, que foi de R$ 15.534.733,76, e é 55% maior do que os R$ 3.555.157,20 gastos pelo município com medicamentos do CBAF no ano de 2012, último ano da pesquisa (Figura 6). Como toda a demanda municipal por medicamentos do CBAF já havia sido atendida e o
município não necessitava de mais aquisições de medicamentos desse componente, esse recurso ficou sem movimentação na conta do FMS e sem poder ser utilizado para outros fins. Se fosse considerado o acréscimo pela adesão à ARP estadual esse total seria acrescido ainda de aproximadamente R$ 480.000,00, todos sem utilização.
Figura 6- Comparação entre total de valores recebidos da IAFB entre os anos de 2008 e 2012 com o Total de recursos do
IAFB recebidos e não utilizados entre 2008 e 2012 na conta do FMS que só poderiam ser utilizados na aquisição de medicamentos do CBAF e o gasto total com medicamentos do CBAF em 2012. Para o Município de Aracaju.
Na seção, Objetivos, Diretrizes e Metas do PMS de Aracaju 2010-2013, em relação às linhas de Atenção à Saúde, consta como Diretriz nº 21:
Implementar as ações de AF , com as seguintes metas: Revisar o Plano Municipal de AF; Adotar protocolos clínicos estimulando a adesão pelos profissionais; Monitorar a utilização dos protocolos já existentes; Programar, considerando dados epidemiológicos, de consumo histórico, de consumo ajustado e oferta de serviços e recursos financeiros; Garantir disponibilidade de medicamentos conforme demanda; Garantir qualidade dos medicamentos; Realizar processos educativos relacionados ao uso racional de medicamentos; Adequar a estrutura física da Central de abastecimento e das farmácias nas unidades de