Importância da guia anterior no sistema estomatognático

Importância da guia anterior no sistema

estomatognático

António Moacho

DMD, Mdent

Especialização em Ciências da Dor – Faculdade de Medicina, UL Assistente Convidado

Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL

João Caramês

DDS, PhD

Diretor Clínico da Faculdade de Medicina Dentária, UL Professor Catedrático

Departamento de Oclusão e Disfunção Temporo-mandibular Faculdade de Medicina Dentária, UL

Gnatofisiologia 2ºano 1ºsemestre

Lisboa, 12 de Novembro de 2012

Anatomia... e alinhamento tridimensional

Outras funções...

Como fator de desoclusão… e de estabilidade da ATM

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

- Desenvolvimento da oclusão

e formação da guia anterior

Nascimento

–

- S.E. adaptado sobretudo a movimentos antero-posteriores

Erupção dos Incisivos decíduos (6meses) –

-

Formação do primeiro tripé oclusal formado por ambas as ATM´s e pelos dentes anteriores

- Centricidade mandibular

- Modificação dos padrões cinemáticos

- Inicia-se a formação da eminência articular

Dentição decídua completa (±2anos) Guia canina decídua

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Desgaste do esmalte do canino decíduo (pouca quantidade e dureza)

Oclusão balanceada bilateral - Erupção dos 1ºs molares e incisivos definitivos (1ª etapa)

Função de grupo

Erupção dos caninos definitivos (3ª etapa) Erupção dos pré-molares (±12anos) (2ª etapa)

Formação da Curva de Wilson

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

Dentição decídua

- Relação corono-radicular decíduos:

Desenvolvimento da oclusão e formação da guia anterior

ATM -

Simultaneamente com o

final do desenvolvimento

da oclusão dentária, a

ATM atinge características

de articulação adulta

Músculos -

Os dentes inclinam os seus

eixos para assimilar as

resultantes dos grupos

musculares

Anatomia…

Grupo anterior -

ancoragem em profundidade

resistência às forças laterais

Anatomia…

_{Incisivos -} Crista marginal - diminuição das forças de atrito Bordo incisal – projecção do canal

Anatomia…

_Caninos

_-

Ferulização anatómica

Oclusão Mutuamente

Compartida

Anatomia…

_{Zona Neutra -}

- Equilíbrio da musculatura peri-oral/língua - Inclinação, tonicidade e forma do lábio

inferior influencia o alinhamento tridimensional de todos os dentes antero-superiores

… e alinhamento tridimensional

Os incisivos laterais são mais curtos para permitir a passagem dos

caninos inferiores no movimento protrusivo

… e alinhamento tridimensional

_{Pontos de contato -}

… e alinhamento tridimensional

_{Pontos de contato -}

Ausência de pontos de contacto

1 – extrusão dos antagonistas 2 – migração dos adjacentes

3 – perda de pontos de contacto na arcada 4 – perda de contencões cêntricas

4 – perda de contencões cêntricas

… e alinhamento tridimensional

Pode levar a:

- abertura em leque do maxilar superior - apinhamento mandibular

Curva de Spee –

- Curva (de concavidade superior) anatómica estabelecida pelo alinhamento oclusal dos dentes

- Desde a ponta da cúspide do canino mandibular, passando pelas pontas das cúspides vestibulares dos pré-molares e molares, continuando pela borda anterior do ramo mandibular e terminando na porção mais anterior do côndilo mandibular

… e alinhamento tridimensional

_{Curva de spee -}

The glossary of prosthodontic terms, 2005

… e alinhamento tridimensional

_{Curva de spee -} 101,6 mm Bonwill, 1899 Monson, 1932 65-70 mm em adultos Spee, 1890 69,1 ± 12,3 mm Hitchcock, 1983 83,5 ± 21,3 mm Orthlieb, 1997

Wilson, 1920 - 18/300 com este raio Dawson, 1989 - valor médio utilizado

… e alinhamento tridimensional

-

Determinante da morfologia oclusal

Curva de spee -

Quanto mais acentuada a curva de Spee, mais ______ terão que ser as cúspides posteriores

Curva de Wilson –

- Curva no plano frontal desenhada através das pontas das cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores do lado esquerdo e direito.

- Concavidade superior

Importância de uma correcta curvatura oclusal –

• Movimentos mandibulares sem interferências ( contatos oclusais indesejados) • Eficiência mastigatória no lado de trabalho mantida

• Melhor distribuição das cargas axias

• Proteção contra a sobrecarga nas ATM´s

A falta do alinhamento tridimensional da guia anterior pode causar problemas

estéticos, principalmente no maxilar superior, funcionais ou ambos

Como fator de desoclusão

Classe III

Fulcro – ATM

Potência – Músculos

Como fator de desoclusão

Uma

oclusão

correcta

deve estar vinculada a uma

correcta

des

oclusão

Como fator de desoclusão

Como fator de desoclusão

Guia anterior



dita a desoclusão

ATM



Ângulo de desoclusão:

T

rajetória

I

ncisiva

= T

rajetória

C

ondilar

+ 5º

45º

50º

Guia Anterior é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir

Como fator de desoclusão

A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão

é o mais pequeno possível capaz de desocluir os dentes

posteriores, para que os dentes anteriores no movimento

excursivo sofram o menor atrito possível e forças laterais

muito menores.

Como fator de desoclusão

Oclusão mutuamente protegida –

- No encerramento mandibular os dentes posteriores devem contactar com mais força, protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal

- Aos dentes anteriores cabe a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excursivos.

Como fator de desoclusão

_{Tipos de guia -}

Lateralidade

• Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (IL só no início do movimento)

• Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (IL só no início do movimento)

• Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes CMV do primeiro molar superior

• Guia canina

Protusão

- contactos bilaterais e simultâneos

•

Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos laterais só no inicio do movimento)

•

Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final passa para o grupo incisivo (progressiva

Porquê a guia canina?

 melhor para forças horizontais

- relação corono-radicular

- bossa canina (osso compacto) - impulso sensorial

-

mais distantes do fulcro e da potência – músculos elevadores

Guia Canina _{Função de Grupo}

Pressão necessária para que ocorra o reflexo inibitório dos moto-neurónios dos músculos elevadores

Como fator de desoclusão

Porquê a guia canina?

Porquê a guia canina?

Dente Força relativa à distância do fulcro (%)

Incisivo central 62,3 Incisivo lateral 64

Canino

66,5

Primeiro pré-molar 71,5 Segundo pré-molar 77 Primeiro molar 86 Segundo molar 100 Gosen, 1974

Como fator de desoclusão

Função de grupo

-

mais frequente em maiores de 40 anos

Quando utilizar?

- caninos afetados periodontalmente, ou com mobilidade - caninos inclusos ou não suficientemente erupcionados - vestibuloversões

- caninos em mordida cruzada - relações sagitais desfavoráveis

A

ltura

F

uncional

= D

esoclução

I

nicial

+ D

esoclusão

F

inal

Trajectória do incisivo inferior desde o seu ponto de acoplamento até metade da altura funcional

Trajectória desde metade da altura funcional até à posição de topo-a-topo

Protusão -

A desoclusão inicial dos dentes anteriores corresponde à altura funcional dos dentes posteriores A desoclusão final gera um verdadeiro espaço desoclusivo

Protusão -

A desoclusão final deve gerar espaços uniformes nos dentes posteriores no lado de trabalho

Lateralidade Protusão - -

O movimento protrusivo com desoclusão inicial e final correctas gera marcas ininterruptas nas áreas funcionais superiores

Protusão -

Os dentes antero-superiores sobrepõem os dentes antero-inferiores em quase metade das coroas inferiores

Como fator de desoclusão

Falta de desoclusão final por altura funcional insuficiente

Falta de desoclusão inicial por incorrecta relação

interoclusal

Ex. distoclusões

Protusão -

- como fator de estabilidade da ATM

Outras

funções..

Como fator de estabilidade da ATM

Oclusão mutuamente compartida –

O grupo canino é de todas as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal

Guia passivo no movimento de encerramento mandibular Os dentes posteriores consolidam esta posição

Expectativas Personalidade Grau de exigência

Estética

_{Planeamento - 1}

• Conceito altamente subjetivo:

• Depende de: • Fatores sociais • Fatores culturais • Fatores psicológicos • Varia com • Tempo • Valores • Idade do paciente

Lábio em repouso e a boca entreaberta, para avaliar a exposição dos incisivos superiores.

Estética

_{Planeamento - 2}

Lábio em repouso e boca entreaberta (foto de perfil), para a visualização do

posicionamento dos dentes e do volume dos lábios.

Sorriso frontal para observar a altura e largura do sorriso; inter-relação das bordas incisais dos dentes superiores com o lábio inferior

Dentes em MIH, de canino a canino para avaliar o

posicionamento e simetria entre os dentes anteriores.

Com fundo escuro avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as proporções entre os dentes anteriores.

Estética

_{Planeamento - 2}

Fotografia em “close-up” dos incisivos superiores para registro de pequenos detalhes, como a textura, definição dos mamelões dentinários e áreas de translucidez…

Modelos de estudo da arcada superior e inferior:

• Visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes impossível clinicamente • Detalhes gengivais

• Posicionamento e inclinações • Formas dentárias

• Relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas

Estética

_{Planeamento - 4}

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

AM, 2009

Estética

_{Planeamento - 4}

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

AM, 2009

Importante para pacientes com dificuldade em imaginar as possíveis modificações que podem ser realizadas

Estética

_{Planeamento - 4}

Enceramento diagnóstico nos modelos de estudo Ensaios diagnósticos intra-orais (ou mock-up)

AM, 2009

Estética

Centro do lábio superior como referência ideal para determinação da linha média facial do

paciente

Estética

_{Análise dento-labial -}

Exposição dos dentes antero-superiores em repouso

Varia entre: 1 a 5 mm Depende:

Altura do lábio

Idade (> em jovens) Sexo (> em mulheres)

Estética

_{Análise dento-labial -} Bordo incisal Convexo sem contato Convexo com contato Convexo coberto Plano Inverso

Estética

_{Análise dento-labial -}

Linha do sorriso

Baixa – exposição ≤ 75% Média – exposição 75% - 100% Alta – exposição ≥ 100% + gengiva de altura variável

Muito estético exposição de 100% e ± 1mm de gengiva

exposição de 100% e ≤ 3mm

Estética

_{Análise dentária -}

Estética

_{Análise dento-labial -}

Corredor bucal

Dentes visíveis: 6 a 8 10 12 a 14

Análise dento-labial -

Linha interincisiva vs linha média facial

Uma variação entre a linha média facial e a linha interincisiva que se limite a 4mm, não é perceptível nem aos pacientes nem ao professionais em geral

Análise dento-labial - Plano oclusal Vista sagital plano oclusal // plano de Camper Vista frontal plano oclusal // plano horizontal

Estética

_{Análise gengival -}

Zénit

Contorno da margem gengival

Estética

_{Análise gengival -}

tarnow

Ponto de contato dente/dente – crista óssea

Ponto de contato dente/implante – crista óssea

Ponto de contato

implante/implante – crista óssea

≤ 5mm 6 mm 7 mm ≤ 5mm ≤ 3, 4 mm

Presença

Fonética

Desenvolvimento da fala –

• Recém nascido: choro

• 6 meses: emite sons para expressar alegria/ desconforto

• 1 ano: articulação de palavras

Fonética

2 - Ar expelido pelos pulmões

1 - Contração do diafragma

3 - Passagem pela laringe

4 - Cavidade oral

Fala

Fonética

Mecanismo da fala -

• A fala ocorre durante a expiração

• Tonalidade através das contracções controlados das cordas vocais

• Não há contacto dentário durante a fala

Fonética

• Os sons são modificados pelos lábios, língua e dentes

Láb

ios

: Juntam-se para emitir o

M

,

B

e

P

Fonética

Língua e pa

lato:

• Pon

ta da língua eleva-se e toca no palato, atrás dos incisivos 

D

• Porç

ão posterior da língua eleva-se e toca no palato mole 

G

• Lábio inferior toca nos incisivos superiores 

_F

e

V

Reabilitação

_{Da teoria à prática -}

Raio 110mm – curva muito plana • Altura da coroa do superior

posterior muito pequena

Raio 60mm – curva muito acentuada • Altura da coroa do inferior

posterior muito pequena

Raio 75mm – curva permite harmonia entre as coroas dos posteriores

Personalização da guia anterior

1º - Levantar o pino incisal 1 a 2 mm e lubrificar com vaselina a ponta do pino

2º - Misturar a resina acrílica segundo as

indicações do fabricante, e colocá-la na mesa incisal

3º - Inserir o pino quando o acrílico está em fase plástica

Personalização da guia anterior

4º - Realizar os movimentos excursivos da

mandíbula (dentro dos limites fisiológicos) até presa final;

Bibliografia recomendada

• Alonso, Albertini & Bechelli, Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación Oral,

Editorial Medica Panamericana, 3ª Edição, 2004

• Okeson JP, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão,

Mosby Elsevier, 6ª Edição, 2008

• Fradeani, Rehabilitación Estética en prostodoncia Fija, Análisis Estético,

Dúvidas???