A P R E N D I Z A G E M D A A V A L I A Ç Ã O D A V I T A L I D A D E D O R E C É M N A S C I -D O P E L O M É T O -D O -D E A P G A R
Elsbeth Fiirstenau Schlatter *
S C H L A T T E R , E. F . A p r e n d i z a g e m d a a v a l i a ç ã o d a v i t a l i d a d e d o r e c é m - n a s c i d o p e l o m é t o d o d e A p g a r . Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 7 5 ( 3 ) : 2 6 7 - 2 7 3 , 1 9 8 1 .
Este trabalho apresenta um relato de estudo sobre o ensino prático da avaliação do recém-nascido pelo método de Apgar, realizado com 16 alunas de ítqbilitação em enfer-magem obstétrica que avaliaram 43 recém-nascidos.
I N T R O D U Ç Ã O
A a v a l i a ç ã o do estado g e r a l d o r e c é m - n a s c i d o ( R N ) n o s p r i m e i r o s m i n u t o s de v i d a é de f u n d a m e n t a l i m p o r t â n c i a p o i s e l a o r i e n t a a assistência i m e d i a t a q u e o R N d e v e r á r e c e b e r e a l e r t a q u a n t o a p r o b l e m a s q u e p o d e r ã o s u r g i r . D e todos os m é t o d o s de a v a l i a ç ã o da v i t a l i d a d e d o R N , o m a i s aceito e u t i l i z a d o p e l o s p r o -f i s s i o n a i s q u e p r e s t a m assistência ao R N , n o m u n d o o c i d e n t a l , é o m é t o d o de A p g a r .
A P G A R ( 1 9 5 3 ) p u b l i c o u u m e s q u e m a q u e estabelece a o b s e r v a ç ã o de cinco s i n a i s e m R N q u e i n d i c a m as c o n d i ç õ e s dos a p a r e l h o s r e s p i r a t ó r i o s , c a r d i o v a s -c u l a r e n e u r o m u s -c u l a r , a s a b e r : f r e q ü ê n -c i a dos b a t i m e n t o s -c a r d í a -c o s , t i p o de f r e q ü ê n c i a dos m o v i m e n t o s r e s p i r a t ó r i o s , t o n u s m u s c u l a r , p r e s e n ç a d e r e f l e x o m e d i a n t e u m e s t í m u l o e c o r d a p e l e . Este s i n a i s são a v a l i a d o s aos 6 0 s e g u n d o s de v i d a e a c a d a s i n a l a t r i b u i - s e u m a n o t a v a r i á v e l d e z e r o a dois, de a c o r d o c o m as condições do R N . A a v a l i a ç ã o da v i t a l i d a d e é o b t i d a s o m a n d o s e os p o n t o s a t r i -b u i d o s a c a d a s i n a l , sendo de dez o v a l o r m á x i m o . A n o t a dez c o r r e s p o n d e a u m R N e m p e r f e i t a s c o n d i ç õ e s e a n o t a z e r o , a u m R N m o r t o . O R N c o m A p g a r d e 7 a 1 0 é c o n s i d e r a d o e m boas c o n d i ç õ e s ; c o m A p g a r de 4 a 7 é c o n s i d e r a d o m o -d e r a -d a m e n t e -d e p r i m i -d o e c o m A p g a r -de 0 a 3 , g r a v e m e n t e -d e p r i m i -d o .
Descrição dos sinais de Apgar
C l a s s i c a m e n t c os c i n c o s i n a i s do e s q u e m a de A p g a r são p e s q u i s a d o s c o m o s e g u e :
• F r e q ü ê n c i a c a r d í a c a — F r e q ü ê n c i a c a r d í a c a e n t r e 1 6 0 a 1 7 0 o u a b a i x o de 1 0 0 b a t i m e n t o s p o r m i n u t o é c o n s i d e r a d a a n o r m a l . S e g u n d o os a u t o r e s , a f r e -q ü ê n c i a c a r d í a c a d e v e s e r a u s c u l t a d a c o m estetoscopio o u p o r p a l p a ç ã o do c o r d ã o u m b i l i c a l , n a j u n ç ã o d o c o r d ã o c o m a p a r e d e a b d o m i n a l . A a u s ê n c i a de b a t i m e n tos i n d i c a p r e s s ã o s a n g u í n e a b a i x a e d é b i t o c a r d í a c o p o b r e . E m c o n d i ç õ e s n o r
m a i s , o c o r d ã o p a r a de p u l s a r e n t r e 1 0 e 3 0 s e g u n d o s após o n a s c i m e n t o . A f r e -q ü ê n c i a c a r d í a c a é o s i n a l m a i s i m p o r t a n t e ; -q u a n d o o R N é o x i g e n a d o e h á u m a u m e n t o da m e s m a , isto c o n s t i t u i u m s i n a l de m e l h o r a n o estado g e r a l . F r e -q ü ê n c i a a c i m a de 1 0 0 , recebe a nota 2 ; de 1 a 1 0 0 , n o t a 1 ; n o t a zero é a t r i b u í d a q u a n d o n ã o h o u v e r b a t i m e n t o s c a r d í a c o s .
• Esforço r e s p i r a t ó r i o — Este s i n a l é o s e g u n d o n a o r d e m de i m p o r t â n c i a . S e o e s f o r ç o r e s p i r a t ó r i o f o r v i g o r o s o , o R N recebe n o t a 2 ; caso e s t e j a p r e s e n t e , m a s i r r e g u l a r e i n e f i c a z , recebe nota 1 ; caso h a j a a p n é i a , é d a d a n o t a z e r o . Q u a n t o m a i s i r r e g u l a r a r e s p i r a ç ã o t a n t o m a i s a c e n t u a d a a acidóse r e s p i r a t ó r i a e m e t a -b ó l i c a .
• T o n u s m u s c u l a r — Q u a n d o h á f l e x ã o dos m e m b r o s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s q u e r e s i s t e m à e x t e n s ã o , e n a p r e s e n ç a d e m o v i m e n t a ç ã o s u b s e q ü e n t e a d e q u a d a de todas as e x t r e m i d a d e s , o R N recebe n o t a 2 ; t o n u s " r e g u l a r " r e c e b e n o t a 1 , e, e m caso de f l a c i d e z total, é l h e a t r i b u i d a nota z e r o .
• I r r i t a b i l i d a d e r e f l e x a — Este i t e m p o d e ser testado de d i v e r s o s m o d o s . O o b j e t i v o da pesquisa da m e s m a é v e r i f i c a r a resposta a q u a l q u e r f o r m a de estím u l o . Este p r o c e d i estím e n t o p o d e ser l e v a d o a e f e i t o p o r estím e i o de d u a s a t r ê s p a l -m a d a s n a p l a n t a do p é do R N o u i n t r o d u z i n d o - s e u -m c a t é t e r de b o r r a c h a n o n a r i z o u n o o r o f a r i n g e . Caso a resposta s e j a c h o r o , o R N recebe n o t a 2 ; caso f a ç a ca-r e t a , m a s n ã o c h o ca-r e , ca-recebe n o t a 1 ; se n ã o h o u v e ca-r ca-r e a ç ã o a l g u m a , a t ca-r i b u i - s e a n o t a 0 .
• C o r — O i t e m c o r é o m e n o s i m p o r t a n t e e o m a i s ó b v i o . S e a p e l e do r e c é m n a s c i d o e s t i v e r toda r o s a d a , recebe n o t a 2 , o q u e p o d e o c o r r e r e m 1 5 % dos r e -c é m - n a s -c i d o s ; a m a i o r i a dos R N t e m a p e l e r o s a d a , -c o m ex-ceção dos pés e das m ã o s , q u e se a p r e s e n t a m c i a n ó t i c a s , caso e m q u e r e c e b e m n o t a 1 . Q u a n d o t o d o o c o r p o e s t i v e r c i a n ó t i c o o u p á l i d o , r e c e b e nota z e r o .
Revisão bibliográfica
B E R R I E N ( 1 9 6 1 ) , E W E R B E C K ( 1 9 6 7 ) , L I S B O A ( 1 9 6 8 ) , D E L A S C I O & G U A R I E N T O ( 1 9 6 8 ) , F I N S T E R ( 1 9 7 0 ) , C O C K B U R N ( 1 9 7 1 ) , M A Y R H O F E R ( 1 9 7 1 ) , G R E G O R Y ( 1 9 7 2 ) G U P T A & M O O R E ( 1 9 7 2 ) r e s s a l t a m g e n e r i c a m e n -t e a i m p o r -t â n c i a da a v a l i a ç ã o do R N e do -t r e i n a m e n -t o da e q u i p e de s a ú d e p a r a r e a l i z a r e f i c i e n t e m e n t e a a v a l i a ç ã o do m e s m o . O u t r o s a u t o r e s são m a i s específicos, c o m o A U L D ( 1 9 7 4 ) q u e d e s c r e v e sobre a r e a n i m a ç ã o do R N , a f i r m a n d o q u e o A p g a r f o r n e c e u m a e s t i m a t i v a das condições do n e o n a t o e c r i t é r i o s eficientes q u a n d o n ã o h o u v e r t e m p o d i s p o n í v e l p a r a m e d i r os gases s a n g u í n e o s . Estabelece, a i n d a , c o r r e l a ç ã o g r o s s e i r a e n t r e o A p g a r d o p r i m e i r o m i n u t o e o p H s a n g u í n e o , c o m o p o r e x e m p l o : A p g a r 1 - 3 , p H 6 , 9 a 7 , 0 ; A p g a r 4 - 7 e p H 7 , 0 a 7 , 2 0 ; A p g a r 8 - 1 0 e p H 7 , 2 5 . O m e s m o a u t o r ressalta a i n d a as m e d i d a s de r e a n i m a ç ã o dos R N , de a c o r d o c o m o A p g a r e n c o n t r a d o .
B O E N I S C H & S A L I N G ( 1 9 7 4 ) , r e f e r i n d o - s e ao e s q u e m a A p g a r , a f i r m a m q u e este t e m a d e s v a n t a g e m de n ã o f o r n e c e r v a l o r e s e x a t o s , m e n s u r á v e i s , e r e -c o m e n d a m q u e , j u n t a m e n t e -c o m o m e s m o , s e j a a v a l i a d o o p H s a n g u í n e o do R N .
-zado c o m 6 7 7 8 r e c é m - n a s c i d o s , q u e as d i f e r e n ç a s d e a v a l i a g ã o , s e g u n d o este es-q u e m a , d e p e n d e m do peso do R N ao n a s c e r . Os m e s m o s a u t o r e s a f i r m a m es-q u e os d a d o a p a t o l ó g i c o s e m R N , c o m peso i g u a l o u i n f e r i o r a 2 5 0 0 g , são t r ê s a q u a t r o vezes m a i s f r e q ü e n t e s q u e e m R N c o m peso n o r m a l ( 2 5 0 1 g a 4 5 0 0 g ) . A e x i s t ê n c i a de e s t r e i t a r e l a ç ã o e n t r e o í n d i c e de A p g a r e o peso d o R N ao n a s c e r f o i t a m b é m o b s e r v a d a p o r M A R A Z Z I N I & S A N T U C C I ( 1 9 7 7 ) .
A l g u n s a u t o r e s , c o m o S E R U N I A M & B R O M A N N ( 1 9 7 5 ) , e s t a b e l e c e m cor-r e l a ç ã o e n t cor-r e os e s q u e m a s de A p g a cor-r e o de B a y l e y , e s q u e m a este q u e a v a l i a o de-s e n v o l v i m e n t o dade-s f u n ç õ e de-s p de-s i c o m o t o r a de-s de c r i a n ç a de-s c o m p o u c o de-s m e de-s e de-s d e v i d a . R e a l i z a r a m u m estudo c o m c r i a n ç a s n o o i t a v o m ê s de v i d a , s u b m e t e n d o - a s a testes psicológicos do e s q u e m a de B a y l e y , e, de a c o r d o c o m o r e s u l t a d o , c a d a u m a delas f o i c l a s s i f i c a d a d o s e g u i n t e m o d o : n o r m a l , s u s p e i t o e a n o r m a l . S e g u n d o os a u -t o r e s , os r e s u l -t a d o s m o s -t r a m c o r r e l a ç ã o s i g n i f i c a -t i v a e n -t r e o e s q u e m a de A p g a r e o d e B a y l e y , n o o i t a v o m ê s d e v i d a , p o i s a classificação a n o m a l s e g u n d o este ú l t i m o e s q u e m a , é m u i t o m a i s c o m u m e m c r i a n ç a s q u e a p r e s e n t a v a m A p g a r b a i x o a o n a s c e r , q u a n d o c o m p a r a d a s c o m c r i a n ç a s c l a s s i f i c a d a s c o m o suspeito o u n o r m a l q u e a p r e s e n t a v a m A p g a r m a i s e l e v a d o .
E s t a b e l e c e n d o u m a r e l a ç ã o e n t r e o e s q u e m a de G o o d w i n ( a l t o r i s c o m a t e r n o ) e o de A p g a r , Y E H et a l i i ( 1 9 7 7 ) a f i r m a m q u e esta r e l a ç ã o n ã o é s u r p r e e n d e n t e , p o i s , as condições d a gestação t a n t o q u a n t o os e v e n t o s do t r a b a l h o de p a r t o , i n -f l u e m s o b r e a v i t a l i d a d e do R N .
M A R X et a l i i ( 1 9 7 7 ) r e p o r t a n d o - s e à c o r r e l a ç ã o e n t r e d a d o s b i o q u í m i c o s e o í n d i c e d e A p g a r d o p r i m e i r o m i n u t o de v i d a , a f i r m a m q u e as m e d i d a s de r e a -n i m a ç ã o do R N , -n o p r i m e i r o m i -n u t o , p o d e r ã o a l t e r a r m a r c a -n t e m e -n t e as co-ndi- condi-ções destes, após 6 0 s e g u n d o s de v i d a e, p o r isso, p l e i t e i a m a a v a l i a ç ã o i m e d i a t a após o n a s c i m e n t o .
A o i d e n t i f i c a r as c a u s a s s u b j a c e n t e s à a l t a m o r t a l i d a d e n e o n a t a l , N A Y E ( 1 9 7 9 ) a f i r m a q u e as i n f e c ç õ e s d o l í q u i d o a m n i ó t i c o são r e s p o n s á v e i s p o r u m a g r a n d e p o r c e n t a g e m de m o r t e s n e o n a t a i s , associadas a í n d i c e s b a i x o s do e s q u e m a A p g a r .
A l g u n s a u t o r e s se p r e o c u p a m c o m a e x e c u ç ã o p r á t i c a do e s q u e m a A p g a r e c o m o p r e p a r o do pessoal q u e e x e c u t a esta a t i v i d a d e .
L I S B O A ( 1 9 6 8 ) r e s s a l t a e m seu t r a b a l h o q u e o i n í c i o da c o n t a g e m dos p o n t o s n a a v a l i a ç ã o d a v i t a l i d a d e do R N , p e l o m é t o d o d e A p g a r , c o n s t i t u i u m passo i m p o r t a n t e . A c o n t a g e m , s e g u n d o este a u t o r , " c o m e ç a q u a n d o a cabeça e o p é d o R N f o r e m v i s í v e i s " . A p r i m e i r a a v a l i a ç ã o s e r á i n d i c a d a , d e p r e f e r ê n c i a , a p ó s 5 5 s e g u n d o s de v i d a . A l e g a o a u t o r q u e m u i t o s r e s p o n s á v e i s p e l a a v a l i a ç ã o c a l c u l a m m a i s o u m e n o s a p a r t i r do p r i m e i r o m i n u t o , o q u e p o d e r á d a r m a r g e m a e r r o ; s u g e r e a c o l o c a ç ã o de u m r e l ó g i o de t e m p o , c o m o os d e l a b o r a t ó r i o , n a sala de p a r t o , c o m s i n a i s de a l a r m e a u d i t i v o , p a r a q u e acuse o s 5 5 s e g u n d o s de v i d a do R N . R e s s a l t a , t a m b é m , q u e n ã o h á n e c e s s i d a d e de e s p e r a r u m m i n u t o p a r a i n i c i a r a r e a n i m a ç ã o e m c r i a n ç a s q u e n a s c e m c o m a n ó x i a g r a v e . Nestes casos, a r e a n i m a ç ã o d e v e ser i n i c i a d a i m e d i a t a m e n t e após o p a r t o e a a v a l i a ç ã o d e v e ser r e a l i z a d a após a i n s t a l a ç ã o d a v e n t i l a ç ã o p u l m o n a r .
c o n s i d e r á v e l de R N c o m p r o b l e m a s r e s p i r a t ó r i o s q u e r e c e b e m n o t a i g u a l o u i n -f e r i o r a 6 , n o p r i m e i r o m i n u t o de v i d a ; a t r i b u i e s t e A p g a r b a i x o às d r o g a s usa-das d u r a n t e o t r a b a l h o de p a r t o o u d u r a n t e o p a r t o , aos t r a u m a s de t r a b a l h o de p a r t o p r e c i p i t a d o , à o b s t e t r í c i a o p e r a t o r i a e à a s f i x i a do R N d u r a n t e o n a s c i m e n t o . S a l i e n t a o m e s m o a u t o r , a i m p o r t â n c i a do t r e i n a m e n t o de todos os m e m b r o s da e q u i p e da s a l a de p a r t o , p a r a a r e s s u s c i t a ç ã o , t a n t o do R N c o m o da m ã e .
C O C K B U R N ( 1 9 7 1 ) r e l a t a q u e e m 4 5 % dos h o s p i t a i s d e e n s i n o n a Escócia, h á p e d i a t r a s r e s p o n s á v e i s p e l a r e a n i m a ç ã o do R N e q u e , e m m a i s de 8 0 % de Iodos os h o s p i t a i s d o R e i n o U n i d o , o n d e n ã o h á p e d i a t r a s d i s p o n í v e i s , o anestesista e x e c u t a a ressuscitação do R N . R e f e r e s e t a m b é m ao e s q u e m a de A p g a r , e m p r e -g a d o n o p r i m e i r o m i n u t o após o n a s c i m e n t o e r e p e t i d o n o q u i n t o m i n u t o de v i d a . O m e s m o a u t o r a l e g a , a i n d a , q u e o A p g a r d o p r i m e i r o m i n u t o dá a i n d i c a ç ã o d a necessidade de r e a n i m a ç ã o a t i v a , r e l a c i o n a d a à acidóse, e s a l i e n t a q u e o A p g a r d o q u i n t o m i n u t o m o s t r a m a i o r c o r r e l a ç ã o c o m os d a n o s c e r e b r a i s s u b s e q ü e n t e s . M A Y R H O F E R ( 1 9 7 1 ) , a n a l i s a n d o a s i t u a ç ã o n o h o s p i t a l da U n i v e r s i d a d e de V i e n a , d e s c r e v e q u e o e s q u e m a de A p g a r é r e a l i z a d o aos 6 0 segundos o u aos 9 0 s e g u n d o s , a p ó s o n a s c i m e n t o . A l e g a t a m b é m q u e os p r i n c i p a i s sinais p a r a a a v a l i a ç ã o d o R N são o t o n u s m u s c u l a r , os m o v i m e n t o s e s p o n t â n e o s e a r e s p i r a -ç ã o . R e c o m e n d a t a m b é m q u e c a d a m é d i c o o b s t e t r a e s t e j a a p t o p a r a r e a l i z a r a r e s p i r a ç ã o a r t i f i c i a l e a i n t u b a ç ã o e n d o t r a q u e a l .
Z I E G E L & C R A N L E Y ( 1 9 8 0 ) a f i r m a m q u e a a v a l i a ç ã o do R N p e l o es-q u e m a de A p g a r d e v e ser f e i t a p o r u m a d a s pessoas d a s a l a d e p a r t o , i n c l u s i v e a e n f e r m e i r a , p o i s , esta a v a l i a ç ã o n ã o i n t e r f e r e c o m o u t r o s c u i d a d o s p r e s t a d o s ao R N . O t e m p o estabelecido p a r a a p r i m e i r a a v a l i a ç ã o é de 5 5 a 6 0 segundos após o n a s c i m e n t o . R e c o m e n d a m , a i n d a , a d e t e r m i n a ç ã o p r e c i s a da h o r a d o n a s -c i m e n t o . Não estabele-cem u m a o r d e m de s e q ü ê n -c i a p a r a -c a d a i t e m do e s q u e m a , d e v e n d o c a b e r isto à pessoa q u e f a z a classificação e de a c o r d o c o m a s i t u a ç ã o do R N , p o r e x e m p l o : se o R N c h o r o u i m e d i a t a m e n t e após o n a s c i m e n t o , o ob-s e r v a d o r p o d e r á q u e r e r v e r i f i c a r p r i m e i r a m e n t e a r e ob-s p i r a ç ã o e a c o r , p o r ou-t r o l a d o , q u a n d o h o u v e r a u s ê n c i a de m o v i m e n ou-t o s r e s p i r a ou-t ó r i o s e depressão do es-tado g e r a l do R N , o m e s m o p o d e r á p e s q u i s a r p r i m e i r a m e n t e o t o n u s m u s c u l a r , a i r r i t a b i l i d a d e r e f l e x a e os b a t i m e n t o s c a r d í a c o s .
A V A L I A Ç Ã O D O Í N D I C E D E A P G A R P E L O S A L U N O S
E m nosso m e i o , n a s salas de p r i m e i r o s c u i d a d o s ao R N , n o s c e n t r o s obsté-t r i c o s de h o s p i obsté-t a i s de e n s i n o , é c o m u m e n c o n obsté-t r a r - s e , a f i x a d o à p a r e d e , u m q u a d r o c o n t e n d o o e s q u e m a de A p g a r . A s p a l a v r a s e os n ú m e r o s contidos neste q u a d r o , à p r i m e i r a v i s t a , p a r e c e m s i m p l e s e c l a r a s , f á c e i s de s e r e m e n t e n d i d o s . O m e s m o acontece c o m o e s q u e m a de A p g a r t r a n s c r i t o n a f i c h a do R N . É r a r o o u v i r p o r p a r t e dos a l u n o s de e n f e r m a g e m a l g u m a d ú v i d a q u a n t o à i n t e r p r e t a ç ã o e a p l i c a -ção do q u a d r o . E n t r e t a n t o , n o m o m e n t o e m q u e o a l u n o t e n t a a p l i c a r este esque-m a n a p r á t i c a , s u r g e esque-m a l g u esque-m a s p e r g u n t a s , tais c o esque-m o : Q u a n d o i n i c i o a c o n t a g e esque-m ? E m q u e s e q ü ê n c i a a v a l i o o R N ? Q u a l a m a n e i r a m a i s f á c i l e r á p i d a de a v a l i a r c a d a i t e m ? C o m o c o n j u g a r a r e a n i m a ç ã o do R N c o m a a v a l i a ç ã o ?
T e n d o e m vista, a i m p o r t â n c i a da a v a l i a ç ã o da v i t a l i d a d e d o R N n o s p r i m e i -r o s m i n u t o s de v i d a e a necessidade de -r e a l i z a -r essa a v a l i a ç ã o c o m e f i c i ê n c i a e c o m o m í n i m o de t e m p o p o s s í v e l , p r o p u s e m o n o s a f a z e r este t r a b a l h o c o m o o b j e -t i v o de p a d r o n i z a r o p r o c e d i m e n -t o do m é -t o d o de A p g a r e d e -t e r m i n a r o n ú m e r o de a v a l i a ç õ e s n e c e s s á r i a s p a r a q u e , e m t r i n t a s e g u i n d o s , o a l u n o s e j a c a p a z de a v a l i a r c o r r e t a m e n t e a v i t a l i d a d e do R N .
Os dados deste estudo f o r a m c o l h i d o s d u r a n t e o p e r í o d o de estágio n o cen-t r o o b s cen-t é cen-t r i c o , p o r 1 6 e s cen-t u d a n cen-t e s de h a b i l i cen-t a ç ã o e m e n f e r m a g e m o b s cen-t é cen-t r i c a q u e a v a l i a r a m a v i t a l i d a d e de 4 3 R N de t e r m o , de p a r t o s p o r v i a v a g i n a l ( n o r m a l e f o r c e p s ) , p e s a n d o de 2 5 0 0 e 3 8 0 0 g . T o d a s as a l u n a s r e c e b e r a m o m e s m o e n s i n o t e ó r i c o - p r á t i c o sobre a a v a l i a ç ã o da v i t a l i d a d e do r e c é m - n a s c i d o , p e l o e s q u e m a de A p g a r , a n t e s d e i n i c i a r a p r i m e i r a a v a l i a ç ã o .
A a v a l i a ç ã o d a v i t a l i d a d e do R N , p e l o e s q u e m a de A p g a r , f o i f e i t a p e l a es-t u d a n es-t e o r i e n es-t a d a p e l a p r o f e s s o r a , q u e p e r m a n e c e u d u r a n es-t e es-toda a v a l i a ç ã o a seu l a d o ; u t i l i z a m o s u m c r o n ô m e t r o p a r a d e t e r m i n a r a h o r a e x a t a do n a s c i m e n t o e o p r i m e i r o e o q u i n t o m i n u t o s de v i d a , após e x p u l s ã o t o t a l d o c o n c e p t o . I n i c i a -m o s a a v a l i a ç ã o p e l a c o n t a g e -m da f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a , c o -m o a u x í l i o do estetos-copio c l í n i c o , colocado sobre a r e g i ã o p r é - c o r d i a l ; s i m u l t a n e a m e n t e a v a l i a m o s a c o r e a r e s p i r a ç ã o do R N . E m s e g u i d a p e s q u i s a m o s a i r r i t a b i l i d a d e r e f l e x a , a p l i -c a n d o u m a p a l m a d a t a n g e n -c i a l n a p l a n t a do pé do R N . F i n a l m e n t e , t e s t a m o s o t o n u s m u s c u l a r , t e n t a n d o e x t e n d e r os m e m b r o s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s , d e l i c a d a -m e n t e , a f i -m de v e r i f i c a r -m o s a r e s i s t ê n c i a dos -m e s -m o s e d a n d o a n o t a de a c o r d o c o m a extensão dos m e m b r o s e a r e s i s t ê n c i a a esta e x t e n s ã o . S o m a m o s todas as n o t a s , sendo o t o t a l o A p g a r do R N . No q u i n t o m i n u t o de v i d a , u t i l i z a n d o o m e s m o p r o c e d i m e n t o foi r e a l i z a d a a s e g u n d a a v a l i a ç ã o do R N p e l a m e s m a a l u n a .
Os dados obtidos n ã o são s u f i c i e n t e s p a r a u m t r a t a m e n t o estatístico q u e n o s p e r m i t a c h e g a r a conclusões g e r a i s , p o r é m , p o d e m o s e v i d e n c i a r a l g u m a s o b s e r v a -ções i m p o r t a n t e s t a n t o p a r a a p a d r o n i z a ç ã o n a a p l i c a ç ã o do m é t o d o de A p g a r , c o m o p a r a o e n s i n o da m e s m a . E m r e l a ç ã o à c o n t a g e m d a f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a f e t a l , n ã o c o n s e g u i m o s r e a l i z á - l a p a l p a n d o o c o r d ã o u m b i l i c a l , p r ó x i m o à j u n ç ã o c o m a p a r e d e a b d o m i n a l , d e v i d o a v á r i a s c i r c u n s t â n c i a s q u e i m p e d i r a m o l i v r e acesso ao R N : c a m p o s e s t e r i l i z a d o s , c o n d u t a o b s t é t r i c a e m r e l a ç ã o à secção do c o r d ã o u m b i l i c a l , antes de c o m p l e t a r o p r i m e i r o m i n u t o de v i d a d o R N o u p a r a d a dos b a t i m e n t o s c a r d í a c o s a n t e s do p r i m e i r o m i n u t o de v i d a . A c o n t a g e m deste i t e m n ã o o f e r e c e u d i f i c u l d a d e p a r a a a l u n a , p o i s , n a m a i o r i a dos casos, esta con-s e g u i u i d e n t i f i c a r r a p i d a m e n t e a m e con-s m a .
P a r a d a r as n o t a s c o r r e s p o n d e n t e s à c o r e à r e s p i r a ç ã o , a a l u n a l e v a v a m a i s t e m p o q u e n o i t e m a n t e r i o r , n ã o l e m b r a n d o de i m e d i a t o os p o r m e n o r e s de c a d a u m .
E m r e l a ç ã o ao t e m p o e s t i p u l a d o p a r a a a v a l i a ç ã o do A p g a r e o n ú m e r o de e x p e r i ê n c i a s p o r e s t u d a n t e , c o n s e g u i m o s o b s e r v a r o s e g u i n t e : sete ( 4 4 % ) a l u n a s t i v e r a m a p e n a s u m a ú n i c a o p o r t u n i d a d e de a p l i c a r o e s q u e m a A p g a r , q u e cor-r e s p o n d e a d u a s a v a l i a ç õ e s , o u s e j a , a do p cor-r i m e i cor-r o e a do q u i n t o m i n u t o de v i d a do R N ; t r ê s ( 1 9 % ) a l u n a s t i v e r a m d u a s ; u m a ( 6 % ) t e v e q u a t r o e x p e r i ê n c i a s ; q u a t r o ( 2 5 % ) t i v e r a m c i n c o e u m a ( 6 % ) t e v e seis e x p e r i ê n c i a s . V á r i o s f a t o r e s são r e s p o n s á v e i s p o r estas d i f e r e n ç a s : r o d í z i o dos a l u n o s , h o r á r i o de estágio, n ú -m e r o de p a r t o s o c o r r i d o s n o p e r í o d o . D e v i d o ao rodízio dos a l u n o s e -m d i f e r e n t e s l o c a i s de e s t á g i o , n ã o foi possível aos m e s m o s r e p e t i r e m a e x p e r i ê n c i a , p o i s n ã o v o l t a v a m m a i s ao c e n t r o obstétrico. P o r o u t r o l a d o , a c o n t e c e u v á r i a s vezes q u e o c o r r i a m p a r t o s s i m u l t a n e a m e n t e , s e n d o p o s s í v e l a cada a l u n o a t e n d e r a p e n a s a u m R N , n o q u e se r e f e r e à a v a l i a ç ã o do A p g a r . O t e m p o u t i l i z a d o p e l a s a l u n a s p a r a a v a l i a ç ã o do R N , e m m é d i a , f o i o s e g u i n t e :
— P r i m e i r o g r u p o , sete a l u n a s ( ú n i c a e x p e r i ê n c i a ) : A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 2 m i n 3 s;
A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 1 m i n 2 s; — S e g u n d o g r u p o , t r ê s a l u n a s :
P r i m e i r a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 1 m i n A p g a r d o q u i n t o m i n u t o : 1 m i n 1 3 s; S e g u n d a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 1 m i n 1 3 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 1 m i n 6 s; — T e r c e i r o g r u p o seis a l u n a s ;
P r i m e i r a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 1 m i n 1 8 , 6 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 1 m i n l 2 , 6 s; S e g u n d a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 1 m i n 2 , 4 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 1 m i n 8 s; T e r c e i r a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 1 m i n 1 0 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 5 3 , 8 s; Q u a r t a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r d o p r i m e i r o m i n u t o : 4 8 , 6 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 5 0 , 8 s; Q u i n t a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r do p r i m e i r o m i n u t o : 5 7 s; A p g a r do q u i n t o m i n u t o : 4 9 , 6 s; S e x t a e x p e r i ê n c i a :
A p g a r d o p r i m e i r o m i n u t o : 4 0 s; A p g a r d o q u i n t o m i n u t o : 3 0 s;
C O M E N T Á R I O S
• P a d r o n i z a ç ã o d o m é t o d o de A p g a r p o r m e i o d e :
— D e t e r m i n a ç ã o p r e c i s a d a h o r a d o n a s c i m e n t o p e l o u s o d o c r o n ô m e t r o ;
— I n í c i o d a a v a l i a ç ã o , s e g u n d o A p g a r , n o p r i m e i r o m i n u t o d e v i d a ;
— C o n t a g e m d a f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a c o m estetoscopio c l í n i c o ;
— O b s e r v a ç ã o e m o r d e m de s e q ü ê n c i a , d a r e s p i r a ç ã o , d a c o r e do t o n u s
m u s c u l a r ;
— P e s q u i s a d a i r r i t a b i l i d a d e r e f l e x a p o r m e i o d o c a t é t e r d e a s p i r a ç ã o d e
secreções d o o r o f a r i n g e d o R N , p o r q u e a m e n c i o n a d a a s p i r a ç ã o é u m a
m e d i d a c o m u m e n t r e os p r i m e i r o s c u i d a d o s ao R N , n a m a i o r i a d a s
m a t e r n i d a d e s ;
— A v a l i a ç ã o do A p g a r do q u i n t o m i n u t o de v i d a , n a m e s m a s e q ü ê n c i a
c i t a d a .
• N ú m e r o d e e x p e r i ê n c i a s p o r e s t u d a n t e :
— F o r a m n e c e s s á r i a s , n o m í n i m o , t r ê s e x p e r i ê n c i a s , p a r a as a l u n a s
conse-g u i r e m f a z e r a a v a l i a ç ã o e m 3 0 s e conse-g u n d o s .
S C H L A T T E R , E. F . L e a r n i n g t h e e v a l u a t i o n of t h e n e w b o r n ' s v i t a l i t y b y A p g a r s c o r e Rev. Esc. Enj. USP, S ã o P a u l o , 7 5 ( 3 ) : 2 6 7 - 2 7 3 , 1 9 8 1 .
The author describes the learning of the evaluation of the vitality of 43 newborn infants according to Apgar score by 16 nurse-midwifery students in a São Paulo Maternity Hospital.
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