UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA

DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR

E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS

FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.

MARCELO DE GOUVEIA SAHAD

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA

DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR

E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS

FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.

MARCELO DE GOUVEIA SAHAD

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.

Orientadora:

Profª. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza S131a Sahad, Marcelo de Gouveia.

Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/,/d/, /n/ e /l/. Marcelo de Gouveia Sahad. --- São Paulo, 2006.

120p. ; anexos ; apêndices.

Bibliografia

Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo

1.Má oclusão 2.Trespasse Vertical Interincisivos 3. Ortodontia. 4.Fala I.Título.

Black 42

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____ / ____/ _____

FOLHA DE APROVAÇÃO

Sahad, M.G. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

São Paulo, 20/02/2006.

Banca Examinadora

1) Prof (a). Dr (a): ... Julgamento: ... Assinatura: ...

2) Prof (a). Dr (a): ... Julgamento: ... Assinatura: ...

3) Prof (a). Dr (a): ... Julgamento: ... Assinatura: ...

Dedicatória

Dedico este trabalho primeiramente a Deus. “A grandeza de um homem depende da intensidade de suas relações com Deus.” Saint-Exupéry

A Celeste Maria de Almeida Gouveia (in memorian), cirurgiã dentista, graduada no ano de 1926 pela então Escola de Pharmacia e Odontologia, hoje Universidade de São Paulo, minha querida avó e anjo da guarda, que me inspirou nesta profissão.

Pessoa com quem não tive o prazer de conviver pessoalmente, mas que gera em mim o orgulho e a satisfação de ser

seu neto. “Vocês não morreram, apenas ficaram encantados.” Guimarães Rosa

Aos meus queridos pais, Moysés Elias Sahad e Dulce Regina de Almeida Gouveia Sahad, pelos exemplos dignos de vida e conduta, pelos sacrifícios em prol de minha formação humana e profissional. “A neve e a tempestade matam as flores, mas nada podem contra as sementes.”

Khalil Gibran

Aos meus irmãos, Cláudio Cesar de Gouveia Sahad e Carlos Roberto de Gouveia Sahad, pela amizade, incentivo e

estímulo. "É preciso permitir que alguém nos ajude, nos apóie, nos dê forças para continuar. Se aceitamos este amor com pureza e humildade, vamos entender que o Amor não é dar ou receber - é participar."

Paulo Coelho

A todos que eu amo e que fazem parte da minha vida. “O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.”

Agradecimentos especiais

Aos nossos Mestres que, mais do que dividir conosco o seu saber, souberam ser nossos companheiros, emocionando-se com nossas vitórias e nos suportando em nossas pelejas diárias na busca pelo saber. O meu muito obrigado àqueles que, quando tinham a obrigação de apenas lecionar, foram amigos, e, através dessa amizade, nos deram sua compreensão, orientação e incentivo para seguir nosso caminho. Recebam minha admiração, reconhecimento e os meus mais sinceros agradecimentos.

À Profa. Dra. ANA CARLA RAPHAELLI NAHÁS, orientadora deste trabalho, pelos conhecimentos transmitidos, incentivo, apoio e pela amizade que sempre demonstrou.

Ao Prof. Dr. HELIO SCAVONE JUNIOR, grande mestre, amigo e orientador, pelo seu perfeccionismo, profissionalismo e dedicação na orientação e apoio que demonstrou nos momentos importantes e decisivos.

Ao Prof. Dr. EDUARDO GUEDES-PINTO, pelo apoio, orientações e conhecimentos transmitidos durante a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. FLÁVIO VELLINI FERREIRA, coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da UNICID, exemplo de sabedoria, dedicação e profissionalismo, pelo carinho com que me recebeu.

À Fonoaudióloga LUCIANA BADRA JABUR, cujos conhecimentos, participação e incentivo foram de fundamental importância para a realização deste trabalho.

Agradecimentos

Aos cirurgiões dentistas e grandes amigos CONSTANTINO NICOLAU NETO, LUIZ FERNANDO MOURA BONADIA, MARCELLO VIANA PEDROSA, CRISTIANE YUNES LAPA, FERNANDO YUNES LAPA e ANTÔNIO AUGUSTO F. LEPORACE, pelo carinho e apoio dedicados em momentos importantes de minha vida.

Aos Professores Doutores PAULO EDUARDO GUEDES DE CARVALHO, RÍVEA INES FERREIRA, DANIELA GAMBA GARRERA, KARYNA MARTINS DO VALE COROTTI e ÂNGELA MARIA MACEDO, pela amizade e pelos conhecimentos transmitidos ao longo do curso.

Ao Prof. Dr. CELSO DE CAMARGO BARROS JR., pela cordialidade e pelas orientações precisas durante a realização da análise estatística.

Aos colegas do curso de Mestrado MARCELO CALVO, CARLA ITO, STELLA ANGÉLICA DE SOUZA GOUVEIA, VIVIANE SATO, ALESSANDRA MOTA, GUILHERME PAIVA, MARIA ISABEL BARRIGA, LUIS FISHER, MAÍRA FERREIRA, MARISA JUNQUEIRA e, especialmente, a EDUARDO LENZA e FRANCISCO GRIECO, pela amizade, pelo convívio e por tudo que aprendemos e vivenciamos juntos.

À Fonoaudióloga ALESSANDRA BASTOS NOGUEIRA, que participou deste estudo, o meu reconhecimento.

À minha fiel e responsável auxiliar FABIANA DOS SANTOS SILVA, pela dedicação e apoio no meu dia-a-dia.

Aos pacientes, indispensáveis à minha formação profissional.

Ao Sr. UBIRAJARA RAFAEL LEME, sempre preciso na compilação dos dados e nos recursos de informática.

Sahad, MG. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

RESUMO

resultados da análise estatística mostraram que houve significância para os portadores de ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical interincisivos negativo, e significância estatística para os não portadores de ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical interincisivos aumentado.

Sahad, MG. Vertical interincisal trespass assessment in deciduous dentition phase, in children with anterior lisping and/or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.

ABSTRACT

trespass: 42.10% for normal overbite, 14.% for deep overbite, 10.50% for edge to edge and 33.30% for open bite. The statistical analysis of the data demonstrated that there was a significance for individuals with anterior lisping and anterior tongue trust, in the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the open bite; and there was a statistical significance for individuals without anterior lisping and anterior tongue trust, in the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the deep overbite.

LISTA DE TABELAS

p.

Tabela 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada ... 65 Tabela 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da

amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior ... 66 Tabela 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da

amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.... 67 Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de

LISTA DE GRÁFICOS

p.

Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos

na amostra estudada ... 65 Gráfico 5.2 Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da

amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior (Com - presença e Sem - ausência de ceceio anterior) ... 66 Gráfico 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da

amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Com – presença e Sem – ausência de projeção lingual anterior)... 67 Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos

tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior ... 68 Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos

LISTA DE FIGURAS

p.

Figura 4.1 - Trespasse vertical interincisivos normal ... 58 Figura 4.2 - Trespasse vertical interincisivos aumentado (Sobremordida

GLOSSÁRIO FONOAUDIOLÓGICO

Articulação: posição ou movimento dos órgãos fonoarticuladores durante a emissão

de um fonema. Pronunciação distinta das palavras.

Ceceio Anterior: projeção da língua entre os dentes anteriores (para fora) durante a

emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/.

Diadococinesia: ato de repetir rapidamente um movimento simples e cíclico.

Dislalia: distúrbio da palavra falada. Por dislalia pode-se subentender a alteração do

curso de linguagem falada pela deformação ou ausência de um ou mais fonemas na elaboração das palavras devido a transtornos de articulação. As dislalias, sendo uma alterações evolutivas do sistema de articulação, podem dividir-se, a grosso modo, em funcionais e orgânicas e ainda em associadas, quando não são puras e aparecem associadas.

Dispraxia: desordem da articulação que resulta na perda da capacidade de

organizar o posicionamento da musculatura da fala e de seqüencializar os movimentos na produção espontânea de fonemas ou de uma seqüência de fonemas; porém, essa dificuldade não é acompanhada por fraqueza ou lentidão significativas, ou incoordenação desses músculos nos movimentos reflexos ou automáticos.

Fonética: estudo dos fonemas, sua produção, suas características e sua percepção

pelo ouvido. Estudo dos sons e das articulações próprias de uma língua.

Fonologia: ciência dos sons da linguagem.

Fricativa: ocorrência de fricção ou que produz fricção. Consoante constritiva que se

SUMÁRIO

4.2.2 Exame Clínico Odontológico ... 57

4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica ... 60

4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal... 60

4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos ... 60

4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea 61 4.2.3.4 Avaliação Fonoarticulatória ... 61

4.2.4 Análise dos dados... 62

4.2.4.1 Armazenamento dos dados... 62

4.2.4.2 Análise estatística... 62

5 RESULTADOS ... 63

6 DISCUSSÃO... 70

6.1 Considerações sobre o tema abordado ... 71

6.2 Aspectos da amostra e metodologia ... 75

6.3 Interpretação e discussão dos resultados ... 77

6.4 Considerações finais... 82

7 CONCLUSÕES... 84

REFERÊNCIAS ... 86

ANEXOS ... 92

1 INTRODUÇÃO

É sabido que as más oclusões dentárias e as anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal demonstram uma notável inter-relação (TOMÉ, 2004). A ação modeladora dos músculos sobre os arcos dentários, quando bem equilibrada e harmoniosa, favorece uma oclusão adequada, sendo que qualquer alteração no mecanismo funcional pode induzir a alterações no desenvolvimento ósseo. Os músculos, ao exercerem sua função, modelam os ossos e de certo modo dirigem o seu crescimento. Dessa maneira, a relação existente entre a cavidade bucal e o complexo muscular bucofacial desperta a necessidade de que todos os ortodontistas saibam identificar, além das más oclusões, também as alterações musculares e funcionais bucofaciais, de modo a determinar a melhor fase para o encaminhamento do paciente à clínica fonoaudiológica (JABUR, 2002).

Pesquisas relacionando a fala com as más oclusões dentárias freqüentemente deixam de ser conclusivas em decorrência de esses estudos envolverem vários fatores diferentes e de grande complexidade, tais como: populações, idiomas, metodologias, capacidade mental, capacidade auditiva, padrões de fala ambientais, motivação (RATHBONE, 1955) e a combinação de várias anomalias oclusais e fonoaudiológicas em um único indivíduo (LAINE, 1992). Contudo, problemas de fala têm sido relatados por estarem associados a diferentes más oclusões como: Classe II de molares (BLYTH, 1959; SUBTELNY; MESTRE; SUBTELNY, 1964), Classe III de molares (GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978; LAINE, 1987), trespasse vertical interincisivos aumentado (BLYTH, 1959; LUBIT, 1967) e trespasse vertical interincisivos negativo (BERNSTEIN, 1954; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978), sendo essa última a que implica com mais freqüência em problemas de fala, pois pesquisadores têm notado uma estreita relação entre o trespasse vertical interincisivos negativo e o ceceio anterior (INGERVALL; SARNAS, 1962; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; GUAY; MAXWELL; BEECHER,1978; LAINE, 1987).

2 REVISÃO DE LITERATURA

Bernstein (1954) considerou vaga a afirmação de muitos fonoaudiólogos da época de que a má oclusão é responsável por alguns problemas de fala. Sendo assim, resolveu pesquisar essa relação pelo exame da oclusão de 437 crianças com alterações na fala e de 446 com fala normal, todas pertencentes a uma escola pública. O autor utilizou-se da classificação de Angle e do trespasse vertical anterior para classificar as características oclusais. Dividiu-se em dois o grupo de crianças com problemas de fala: com e sem más oclusões. Pela análise estatística dos dados colhidos, o autor concluiu que: 1- as crianças com problemas de fala não possuem maior número de más oclusões do que crianças sem esses problemas; 2- problemas de fala geralmente não se relacionam às más oclusões, exceto a mordida aberta anterior; 3- há uma forte relação da mordida aberta anterior com o ceceio anterior; 4- a severidade do ceceio anterior não é proporcional ao grau da severidade das más oclusões avaliadas, sendo necessários mais dados para uma conclusão definitiva.

ortodônticos, raramente os problemas de fala se corrigem automaticamente, sendo aconselhável encaminhar o paciente para o fonoaudiólogo, assegurando sua reabilitação. A responsabilidade do ortodontista perante os problemas de fala é, além de reconhecer os fonemas linguodentais alterados, posicionar as estruturas bucais da melhor maneira possível, dando condições para uma total reabilitação fonoarticulatória.

Benediktsson (1957) pesquisou cefalometricamente as relações do posicionamento lingual e mandibular em repouso e durante a emissão do fonema /s/ em pacientes com os diferentes tipos de trespasse vertical e horizontal interincisivos. O grupo estudado consistiu em um número de 246 indivíduos (143 do gênero masculino e 103 do feminino), divididos em nove subgrupos, de acordo com as combinações dos tipos de oclusão interincisivos. O grupo com a oclusão interincisivos normal foi considerado o grupo controle. Foram feitas telerradiografias laterais da face com os dentes em oclusão, repouso e durante a emissão do fonema /s/, sendo utilizado contraste para a visualização do posicionamento lingual nas tomadas radiográficas. Os resultados indicaram uma grande influência da oclusão interincisivos nos movimentos e no posicionamento da língua e da mandíbula na emissão do fonema /s/, encontrando-se uma tendência à compensação postural da língua e da mandíbula nos casos de má oclusão interincisivos, no sentido de se obter a posição mais favorável possível desses órgãos para a produção daquele fonema.

mandibular). Concluiu-se que a morfologia esquelética apresenta pouca ou nenhuma influência na produção do ceceio anterior, pois essas alterações geralmente são corrigidas por uma compensação dos movimentos da musculatura da língua e da mandíbula. Identificou-se de maneira significativa uma correlação entre a má oclusão de Classe II, divisão 1, ceceio anterior e deglutição atípica. Contudo, o autor afirmou que nesse tipo de má oclusão, não é a relação interincisivos, no sentido vertical ou mesmo no horizontal, que provoca os problemas de fala, mas sim o comportamento da língua.

Fletcher, Gasteel e Branley (1961) estudaram a relação entre deglutição atípica, problemas na fala e idade numa população de 1.615 estudantes na faixa etária dos 6 aos 18 anos, em escolas onde não havia programas de correção de fala. Os resultados mostraram que de todos os estudantes avaliados, 668 apresentaram deglutição atípica, 23 distorção na emissão dos fonemas fricativos e 181 apresentaram esses problemas simultaneamente. Esses dados indicaram que crianças com deglutição atípica apresentam maior associação com distorções na emissão desses fonemas em relação às crianças sem esse padrão de deglutição. Os resultados estatísticos não indicaram uma relação significativa entre a idade e os distúrbios na emissão dos fonemas fricativos em pacientes com deglutição atípica, porém a incidência de deglutição atípica diminuiu numericamente com o aumento da idade. Adicionalmente, a distorção dos fonemas fricativos em indivíduos sem deglutição atípica também se relacionou de maneira inversa com o aumento da idade.

segundo (122 crianças) e terceiro (116 crianças) anos do primeiro grau, em escolas sem programa de correção de fala. Todas as crianças possuíam audição e capacidade mental normais, e o mesmo padrão sócio-econômico. Exames odontológicos e fonoaudiológicos da oclusão e padrão de deglutição foram realizados. A deglutição foi dicotomizada em somática ou típica e visceral ou atípica. Os autores encontraram em 75% do grupo estudado presença de deglutição atípica. As incidências de más oclusões foram de 47% nos alunos do primeiro ano, aumentando para 67% no terceiro ano. Os problemas fonoarticulatórios estiveram presentes em 64% do grupo total, aparecendo em primeiro lugar as alterações na emissão do fonema /l/, em segundo lugar as dos fonemas /s/ e /z/, e em terceiro lugar as dos fonemas /t/ e /d/. A deglutição atípica apareceu como um fator agravante na emissão incorreta dos fonemas linguoalveolares e fricativos nas crianças estudadas, pois, na grande maioria dos casos, houve uma projeção lingual na emissão desses fonemas. A pesquisa indicou a presença de uma síndrome, consistindo na projeção lingual durante a emissão dos fonemas linguoalveolares e fricativos, projeção lingual durante a deglutição e más oclusões incipientes, que podem ser significantes na persistência das alterações fonoarticulatórias, assim como para a determinação da idade apropriada para se dar o início à terapia fonoaudiológica.

relação significante (p<0,01) entre a mordida aberta anterior e o ceceio anterior. Diferenças entre os portadores de ceceio anterior e o grupo controle mostraram uma provável significância (0,01<p<0,05) nos pacientes com ceceio anterior na distância intermolares superiores diminuída, na distância intercaninos inferiores aumentada e no comprimento do arco inferior aumentado, devido a uma postura baixa e protrusiva da língua favorecendo o crescimento mandibular, tendendo a uma diminuição do trespasse vertical interincisivos e da distância intermolares superiores. Não houve diferenças entre os Grupos 1 e 2 em relação ao estágio de desenvolvimento dentário, o que permitiu concluir que o ceceio anterior não está relacionado com o atraso da erupção dos incisivos permanentes. Em todo o estudo, os resultados não estabeleceram claras diferenças morfológicas oclusais entre as crianças com e sem ceceio. Não foi considerado o ceceio um fator etiológico das más oclusões, mas sim, em alguns casos, a postura lingual inadequada, dependendo da intensidade e freqüência de sua força.

mecanismo muscular-oral, a respiração bucal aparece em primeiro lugar, tendo como conseqüência uma postura incorreta da língua durante a deglutição e o repouso que, segundo os autores, pressiona os dentes de maneira indesejável. A respiração bucal é resultante de uma obstrução nasal, normalmente gerada por rinites alérgicas ou presença de adenóides hipertróficas, sendo essa última a causadora de um rebaixamento postural do palato mole, limitando a sua movimentação durante as funções do sistema estomatognático. Outro fator etiológico de importante participação nessa síndrome é a presença de hábito de sucção de dedos, principalmente quando este persiste além dos 5 ou 6 anos de idade. Foi relatada uma íntima relação entre o padrão mastigatório e o de fala. Em relação à fonoarticulação, nos portadores da síndrome do mecanismo muscular-oral, notou-se uma grande incidência de alterações na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/, relacionando a mordida aberta anterior ao ceceio anterior. Também foram observadas projeções linguais na emissão dos fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/ , pressionando vestibularmente os incisivos superiores. Além das funções do sistema estomatognático, um minucioso diagnóstico da fonoarticulação deve ser realizado, pois, segundo os autores, não é suficiente um correto posicionamento lingual somente durante a deglutição, mas sim também durante a fonação. Concluindo, os pesquisadores relataram que a persistência dos problemas de fala pode estar relacionada aos insucessos nos tratamentos ortodônticos.

últimos a ser aprendidos. Segundo o autor, por volta dos 7 anos de idade a criança já deveria ter fluência na emissão desses sons. Os resultados mostraram que, das 70 crianças com projeção lingual e fala normal, 51 (72,85%) chupavam o dedo; e das 64 crianças com projeção lingual e problemas de fala, 55 (87,5%) possuíam o mesmo hábito. Avaliando-se os grupos com e sem problemas de fala em relação às faixas etárias, notou-se um decréscimo no hábito de sucção digital em idades mais avançadas. O autor concluiu que a projeção lingual parece contribuir para os problemas de fala, porém não como um fator etiológico, assim como a sucção digital, normalmente acompanhada da projeção lingual, não apresenta relação etiológica recíproca com os distúrbios fonoarticulatórios. A sucção digital, a projeção lingual e os problemas de fala, quando presentes na fase adulta, parecem ser padrões infantis que se mantiveram e que são diagnosticados como alterações funcionais.

original. A única diferença entre os grupos 1 e 2 foi que no grupo 2 houve uma retrusão da língua em relação aos incisivos superiores, tendo como resultado dessa manobra um posicionamento lingual relativamente adequado à mandíbula retruída. Os indivíduos do grupo 3 possuíam como características: a ponta da língua projetada além dos incisivos inferiores, aproximando-se da face palatina dos incisivos superiores protruídos; um trespasse horizontal interincisivos aumentado, tanto em repouso quanto durante a emissão do fonema /s/; e um posicionamento mais inferior do osso hióide. Devido à variedade de relacionamentos existentes entre os problemas oclusais, de fala e projeção lingual, os autores alertaram que pesquisas devem ser cuidadosamente realizadas com o objetivo de se analisar o comportamento muscular e suas relações com estruturas específicas durante a fala e deglutição.

não se relacionaram os problemas de fala com as más oclusões. Contudo, houve uma relação estatisticamente significante (p<0,001) entre a presença do ceceio anterior com o trespasse vertical interincisivos aumentado (mordida profunda) e os diastemas ântero-superiores. Segundo o autor, essas características oclusais não influenciariam as habilidades fonoarticulatórias dos pacientes, concluindo que as más oclusões têm um pequeno efeito sobre os problemas da fala.

Coleman e Gullikson (1971) afirmaram que os pais freqüentemente expressam suas dúvidas em relação aos problemas da fala de seus filhos primeiramente aos cirurgiões dentistas. Em sua revisão de literatura sobre os problemas da fala em crianças, tiveram como objetivo fornecer melhores informações aos odontólogos sobre esse tema, capacitando-os a melhor orientarem os pacientes e seus responsáveis. Os autores enfatizaram que a perda precoce dos incisivos decíduos, por volta dos 2 aos 3 anos de idade, normalmente é citada como fonte de problemas fonoarticulatórios (ceceio anterior) e que durante a erupção dos dentes permanentes, por volta dos 7 aos 8 anos de idade, há uma correção espontânea do problema. Contudo, nos casos em que as más articulações da fala persistem, a ajuda do fonoaudiólogo é de extrema importância.

Segundo Graber (1974), apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do corpo, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante as funções.

individualmente para cada criança. A amostra consistiu em 23 crianças, com idades de 7, 9 e 11 anos, divididas em 3 grupos: 12 crianças com fala normal, 6 crianças portadoras de ceceio anterior e 5 crianças portadoras de ceceio lateral. Após a familiarização das crianças com o uso dos transdutores de pressão em um período de 48 a 72 horas, para que os resultados não sofressem alterações, as crianças foram estimuladas pelos examinadores a emitir palavras contendo os fonemas fricativos. Os resultados indicaram que, durante a emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/, as crianças portadoras de ceceio lateral sofreram uma significativa pressão lingual na região mediana do arco superior (incisivos centrais) quando comparados com a emissão de outros fonemas. Já nos portadores de ceceio anterior as pressões linguais foram diferentes durante a emissão de todos os fonemas avaliados quando comparados às crianças com fala normal, mas essas diferenças foram grandes o suficiente para mostrar uma significância estatística somente nas pressões realizadas na região dos caninos superiores durante a emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/.

forças musculares de repouso dos lábios e da língua parecem ter maior influência na forma dos arcos dentários do que as forças encontradas durante a deglutição ou a fala. A pesquisa indicou que as influências musculares que afetam a posição vertical dos dentes, apesar de serem observadas clinicamente, não foram bem esclarecidas, sendo necessários mais estudos sobre a posição lingual e as forças geradas durante o seu repouso em comparação com a postura e as pressões resultantes durante a fala e a deglutição. Como conclusão final de seu trabalho, o autor declarou que a adaptação funcional à forma é muito grande, sendo que 80% a 90% dos casos de más oclusões são tratados com sucesso e sem recidivas ou necessidade de tratamento fonoaudiológico. Porém, o desafio maior está em descobrir as falhas da adaptação funcional nos 10% a 20% dos casos restantes, nos quais esta não ocorre mesmo após a correção ortodôntica das más oclusões.

diretamente proporcional ao tamanho da mordida aberta anterior e à abertura da válvula orofaríngea na emissão dos fonemas, principalmente nos casos de mordidas abertas anteriores severas (5mm ou mais), enfatizando uma correlação positiva entre o trespasse vertical negativo e os problemas na emissão dos fonemas fricativos.

Proffit (1978) mensurou a ação das forças musculares da língua e lábios na região anterior dos arcos dentários, relatando valores de 50g/cm² como normais para as forças geradas pela língua durante a deglutição, e 20g/cm² para as forças originadas dos lábios. Em repouso, as forças são de 15g/cm² e 10g/cm², respectivamente. Com base nesses resultados, o autor concluiu que o equilíbrio que define a posição dos dentes não é determinado somente pelas forças antagônicas dos lábios e da língua, mas sim por outros fatores que devem ser levados em consideração, como as forças de erupção e de oclusão, considerando a fala como um componente de baixa intensidade e de curta duração dentre os fatores envolvidos no equilíbrio da posição dos dentes.

também uma rotação mandibular no sentido horário, com uma conseqüente desoclusão dentária posterior, ocasionando um aumento na dimensão vertical. Fato esse explicado pelos autores como uma tentativa de compensação funcional do organismo para aumentar o espaço intrabucal, que é reduzido nos casos de Classe III, e para aproximar os incisivos inferiores dos superiores, na tentativa de facilitar a emissão do fonema /s/. Dos 12 jovens estudados, 11 possuíam alteração na emissão do fonema /s/, sendo que apenas um caso compensou funcionalmente as deficiências morfológicas.

que a separação dos portadores de ceceio anterior em subgrupos, conforme suas severidades, anteriormente à avaliação das relações dos problemas de fala com os fatores linguais estudados, pode oferecer uma importante informação para diagnóstico, tratamento e prognóstico dos problemas fonoarticulatórios.

cada faixa etária, entre os dois grupos. Com os resultados obtidos em seu trabalho, os autores afirmaram ter falhado em dar suporte à tese de que pressões linguodentais associadas à projeção lingual anterior durante a deglutição fortalecem a musculatura da língua. Em relação ao ceceio anterior, não houve diferenças significativas nas forças linguais entre os dois grupos. Porém, observações clínicas mostram que as terapias fonoaudiológicas, posicionando e fortalecendo a musculatura lingual (terapia miofuncional), facilitam na remissão do ceceio. Todavia, com os resultados obtidos nesse estudo, os autores sugerem que exercícios para o fortalecimento lingual podem ser supérfluos para a correção da projeção lingual e o ceceio anterior.

estreitamento da passagem de ar no contato da língua com os incisivos superiores. O efeito da mordida aberta anterior na produção da fala normalmente depende do grau de severidade e da sua relação com outras más oclusões presentes e, nas más oclusões de Classe II e de Classe III, os fonemas fricativos apresentam grande probabilidade de ser distorcidos, sendo necessárias manobras de compensação da musculatura envolvida para que isso não ocorra.

dos arcos dentários superiores. A altura do palato foi ocasionalmente associada com distorções na emissão de algumas consoantes, mas não com algum tipo definido de disfunção lingual durante a fala. As dimensões dos arcos dentários inferiores não foram relacionadas a nenhum tipo de alteração fonoarticulatória. O autor concluiu que essas associações não são sistemáticas e, portanto, são numericamente frágeis, indicando que o desvio nas dimensões das estruturas bucais é apenas um de muitos fatores etiológicos nas alterações de fala.

Laine (1987) avaliou, em um grupo de jovens universitários finlandeses, as associações entre problemas articulatórios da fala e as más oclusões. Foram selecionados para a pesquisa 325 mulheres e 126 homens com média de idade de 23 anos e 4 meses. Constatou-se, de modo significativo, que a relação de molares de Classe II foi encontrada com maior freqüência em indivíduos com distorções articulatórias nos sons /s/ e /r/ em relação aos indivíduos que não apresentavam tais distorções, sendo que a alteração do som /s/ foi o único problema de fala relacionado claramente com o trespasse horizontal interincisivos. Verificaram-se associações estatisticamente significantes entre a mordida aberta anterior e as alterações no som /s/, porém não foram encontradas claras ligações entre a relação molar de Classe III, trespasse vertical interincisivos aumentado e a mordida aberta lateral com as deficiências articulatórias nos diferentes tipos de sons.

envolvidos na pesquisa foi de 23,4 anos, sendo que todos possuíam audição normal. Toda a amostra foi examinada por dois fonoaudiólogos que, além do diagnóstico, classificaram os problemas de fala em relação à necessidade de tratamento e pontos de articulação dos fonemas. Em 85% dos casos os diagnósticos interexaminadores foram idênticos, havendo assim uma confiabilidade nos dados. Um cirurgião dentista examinou e anotou todos os dados de interesse para essa pesquisa, relativos à oclusão interincisivos: trespasse horizontal, trespasse vertical, apinhamentos e diastemas. A idade, o gênero, o número de dentes permanentes perdidos e a história de tratamentos anteriores (fonoaudiológico e/ou ortodôntico) também foram registrados. Porém, na análise de covariância, nenhum desses fatores foi associado às variações no grau do trespasse horizontal interincisivos e à ocorrência de problemas fonoarticulatórios. Já o grau do trespasse vertical interincisivos e os problemas de fala mostraram-se diferentes entre os gêneros. As associações entre diastemas maxilares e problemas de fala foram afetadas pelo número de perdas dentárias. Os resultados mostraram que não houve associação entre os problemas da fala e apinhamentos, tanto na região maxilar como mandibular. Em relação aos diastemas entre os incisivos superiores, eles foram associados a várias distorções dos sons da fala, inclusive distorções laterais. Os autores também concluíram que o trespasse horizontal interincisivos aumentado e o trespasse vertical interincisivos negativo mostraram-se estatisticamente significantes em relação às distorções dos fonemas fricativos.

tratamento ortodôntico. Em seguida realizou-se o exame odontológico, classificando as más oclusões segundo Angle para posteriormente se avaliar a fonoarticulação dos pacientes. A análise dos dados colhidos permitiu aos autores constatar que 56 crianças do total pesquisado apresentaram problemas de fala. Os pesquisadores não encontraram diferenças significativas entre os gêneros. Os resultados mostraram que, de cada duas crianças, uma possuía problemas de fala, sendo que a proporção para os portadores de má oclusão de Classe I e Classe lI foi de uma criança com problemas de fala em cada duas com esses tipos de más oclusões. Já na presença da Classe III a relação foi de uma para uma, ou seja, 100% dessas crianças apresentaram problemas de fala. Dentre os problemas de fala, houve um predomínio das dislalias, afetando 66% das crianças com transtornos fonoarticulatórios.

projeção lingual e a respiração bucal foram os que apresentaram maior relação com os transtornos da fala.

Hanson e Barret (1988) relataram que muitas crianças com deglutição atípica apresentam fala normal, porém um número significativo de crianças projeta a língua entre os incisivos superiores e inferiores durante a emissão de uma ou mais consoantes que são normalmente produzidas com a ponta da língua articulada com o alvéolo dentário e a face palatina dos incisivos superiores. Essas consoantes são o /s/, /z/, /t/, /d/, /n/ e /l/, entretanto, somente durante a emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/, quando ocorre essa projeção lingual entre os incisivos, considera-se uma alteração articulatória, a não considera-ser quando a anteriorização da língua for realmente grande na produção dos outros fonemas. Esse fenômeno de interposição lingual entre os incisivos superiores e inferiores durante a fala na produção dos fonemas fricativos /s/ e /z/ é denominado ceceio anterior. Em indivíduos com deglutição atípica, a anteriorização da língua está provavelmente relacionada com sua postura em repouso e com as características oclusais anteriores (mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada) que esses indivíduos apresentam, favorecendo assim a produção do ceceio anterior, sendo a mordida aberta anterior a condição mais favorável para o seu surgimento. Em alguns casos de mordida aberta anterior, deglutição atípica e emissão de sons fricativos, o simples fechamento da mordida pode corrigir as outras alterações encontradas.

a idade, ou seja, as ocorrências de distorções do som /s/ diminuíram com o aumento da idade.

Consignou Van Der Linden (1990) que, em oclusões normais, as forças aplicadas aos arcos dentários durante a ação de deglutição e repouso pela língua são maiores que aquelas produzidas pelos lábios e que, durante o crescimento craniofacial, a posição da musculatura em repouso influencia categoricamente a forma dos arcos dentários e a morfologia facial, devido à sua ação contínua. Isso se deve ao fato de que, apesar de as forças exercidas durante a ação de deglutição serem duas a três vezes maiores do que aquelas em repouso, o tempo total diário em que estão ativas é, em média, de 10 minutos, não produzindo movimentações dentárias. O autor também afirmou que, de maneira análoga à ação de deglutição, os dentes também não são movimentados em resposta às forças geradas na fonação. Porém, o autor afirmou que existe a probabilidade de que as forças envolvidas na fonação e deglutição sejam de relevância primária na origem e manutenção de uma mordida aberta. As forças que a língua e os lábios em repouso podem exercer no sentido do longo eixo dos dentes (entre e contra os dentes) é provavelmente de maior importância.

articulação de cada fonema, ou seja, a sua produção, ocorre na forma em que os órgãos articuladores se dispõem, uns em relação aos outros − como, por exemplo, os fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ − o que significa que são emitidos com o toque, ou aproximação, da língua nos alvéolos e/ou face palatina dos incisivos superiores. Já nos fonemas /s/ e /z/, a zona de articulação é palatal, ou seja, o som é emitido com o dorso da língua aproximando-se do palato duro. Porém, a função da articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos articuladores. Ela depende também dos aspectos cognitivos e psico-sociais do indivíduo. Considerando a criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade, de forma geral há uma grande prevalência de alterações da articulação da fala principalmente até os 7 anos de idade. A maturação do sistema sensório-motor oral está relacionada à maturação das funções neurovegetativas (respiração, sucção, mastigação e deglutição), na medida em que os órgãos envolvidos são comuns a ambos. Muitas variáveis relacionadas à fala têm sido estudadas por muitos autores. Dentre as mais citadas na literatura estão: idade (os problemas com a fala decrescem com a idade), gênero (há controvérsias sobre esse tema, porém na clínica fonoaudiológica observa-se um maior número de meninos que apresentam alterações articulatórias e que necessitam de tratamento) e saúde (adenóides, amídalas, ouvido, oclusão dentária e respiração). Dentro da fonoaudiologia, o tema articulação, desde a sua promoção até a sua reabilitação, tem sido muito pesquisado, em função da grande ocorrência de alterações.

dessas más oclusões, os fonemas fricativos /s/ e /z/ têm maior probabilidade de sofrerem distorções. A posição vertical da cadeira odontológica, ou seja, com o paciente sentado, sem que o encosto esteja reclinado, proporciona um ângulo adequado para a observação das posições e dos movimentos linguais durante a fala.

Bigenzahn, Fischman e Mayhofer-Krammel (1992) estudaram os efeitos da terapia miofuncional em pacientes com disfunções orofaciais afetando a fala. A amostra englobou 103 pacientes com 3 a 30 anos de idade (11 ± 4 anos, 39% do gênero masculino e 61% do feminino). Todos os dados relativos ao diagnóstico miofuncional, fonoaudiológico e ortodôntico foram anotados e incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em três grupos, relativamente a seus problemas fonoarticulatórios: 1- projeção lingual nos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/; 2- ceceio anterior ou lateral nas fricativas /s/ e /z/; 3- uma combinação do grupo 1 com o 2. Apenas 45 pacientes completaram a terapia miofuncional, tendo como resultados uma significativa melhora em tonicidade e vedamento labial, respiração e posicionamento lingual, assim como no padrão de deglutição e musculatura orofacial. Desse total, 66% tiveram a fala normalizada e os problemas persistiram em apenas dois casos. Os autores afirmaram que, na prática ortodôntica, a terapia miofuncional é utilizada para reabilitar os músculos orofaciais, assim como ajudar na normalização da oclusão, tendo grande importância na fonoaudiologia e de forma especial no tratamento dos problemas fonoarticulatórios.

Qvarnström, Jaroma e Laine (1993) estudaram os problemas fonoarticulatórios e os órgãos relacionados à função e à forma da cavidade bucal em 287 crianças finlandesas, estudantes do primeiro grau, divididas em dois grupos: 1- Grupo experimental (157 crianças, 67 meninas e 90 meninos); 2- Grupo controle (130 crianças, 67 meninas e 63 meninos); todos com idades entre 6 e 8 anos. O grupo experimental foi formado por crianças indicadas para tratamentos fonoarticulatórios. Questionários respondidos pelos responsáveis pelas crianças indicaram se essas haviam sido submetidas a prévios tratamentos fonoaudiológicos. Exames odontológicos e fonoaudiológicos foram realizados em toda a amostra e todos os problemas foram avaliados e classificados, conforme a classificação utilizada por Laine em 1992, comentada no parágrafo anterior. Os autores concluíram em sua pesquisa que os sons produzidos anteriormente ao ponto de contato fonoarticulatório indicam uma imaturidade do sistema funcional oral, ou seja, um atraso no desenvolvimento da fala que se corrige espontaneamente com o aumento da idade. Porém, os sons produzidos posteriormente ao ponto fonoarticulatório correto possuem uma correlação positiva com os problemas de coordenação dos movimentos musculares da língua, indicando uma possível presença de dispraxia da fala. Crianças com hipotonias labiais apresentaram maior propensão a problemas fonoarticulatórios laterais.

o problema de forma global, analisando todas as possibilidades, pois forma e função estão intimamente relacionadas.

nas portadoras de mordida aberta anterior, com relação ao posicionamento lingual durante a fonoarticulação.

Moura (1994) estudou a relação do ceceio anterior com a idade cronológica e com o tipo de relacionamento oclusal interincisivos em 288 pré-escolares de nível sócio-econômico médio/alto, com idades entre 3 e 7 anos. Os resultados mostraram que houve uma grande incidência de ceceio anterior em crianças na faixa etária dos 3 anos (36%), havendo uma queda sensível na faixa dos 4 anos (19,5%), uma manutenção aos 5 anos (36%) e uma suave queda aos 6 anos de idade (15%). Também se observou que a maior parte das crianças de 3, 5 e 6 anos de idade com ceceio anterior apresentou trespasse vertical interincisivos normal. Já as de 4 anos apresentaram, em sua maioria, a mordida aberta anterior. Em relação aos tipos de trespasses verticais interincisivos nos grupos etários de 3 e 5 anos, o trespasse vertical negativo aparece em segundo lugar, estando em primeiro lugar no grupo etário de 4 anos e se igualando aos outros tipos de trespasse vertical interincisivos no grupo de 6 anos de idade. Até a idade de 6 anos, dos casos com trespasse vertical interincisivos negativo, 48% apresentaram ceceio anterior. Após essa faixa etária, essa porcentagem sofre um decréscimo, justificado pela autora como resultado da eliminação de hábitos de sucção.

duas categorias: 1- Distorções sonoras, e 2- Local da articulação dos fonemas. A morfologia e a função dos músculos envolvidos na fala também foram avaliadas. Sintomas e sinais de disfunção craniomandibular, informações de prévio/atual tratamento ortodôntico, capacidade de movimentação mandibular e as características oclusais foram avaliadas e registradas pelo mesmo cirurgião dentista. A análise estatística dos dados mostrou algumas anomalias oclusais como o trespasse horizontal interincisivos aumentado, a mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior, e alguns sinais de disfunção craniomandibular (crepitação ou estalidos na ATM, desvio mandibular na abertura da boca e bruxismo) foram relacionados a problemas de fala. O trespasse vertical interincisivos positivo foi negativamente associado aos fonemas produzidos com projeção lingual, ou seja, o risco de problemas fonoarticulatórios aumenta quando o trespasse vertical interincisivos caminha no sentido negativo. Apesar da maturação das habilidades motoras orais ocorrer entre os 9 e 11 anos de idade, vários distúrbios orofaciais parecem estar relacionados uns com os outros, provavelmente indicando uma fixação de certos padrões fonoarticulatórios incorretos e não uma imaturidade do controle da motricidade oral fina.

como conseqüência o surgimento do trespasse vertical interincisivos negativo antes dos 4 anos de idade. Os hábitos de sucção mantidos até os 5 anos de idade, associados à respiração nasal e à respiração bucal sem hábitos até os 4 anos de idade, não podem ser considerados como fatores etiológicos das mordidas abertas. Não houve relação significativa entre os hábitos de sucção e o ceceio, assim como entre a mordida aberta anterior e o ceceio. Também não houve uma relação significativa entre a respiração com a mordida aberta anterior, ou seja, o grau de amplitude do trespasse vertical interincisivos negativo independe do modo respiratório. Não foi constatada uma relação significativa entre a mordida aberta anterior e o ceceio, nem mesmo na presença de respiração bucal. Não houve dimorfismo entre os gêneros.

Lino (1997) citou que pouco se sabe sobre os fatores primários determinantes das más oclusões, inclusive os hereditários, e que o desenho morfogenético da oclusão dentária é herdado, na maioria das vezes, no sentido de que haja normalidade, já que os caracteres genéticos geralmente são dominantes nesse sentido. Contudo, na área dentofacial, os elementos que participam do desenvolvimento, manutenção e estabilidade da normalidade são numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Quando tudo ocorre dentro dos padrões fisiológicos, advém o papel estimulador e formador desses elementos na definição de formas e contornos. Assim sendo, qualquer modificação no mecanismo funcional poderá alterar o efeito equilibrador e formador, determinando desvios e conseqüentes deformidades.

diferentes de mordida aberta e 708 (97,9%) possuíam um padrão de deglutição atípica, com projeção lingual. O autor explicou que nas mordidas abertas anteriores a projeção lingual se deve à necessidade do vedamento bucal anterior durante a deglutição, considerando a deglutição atípica, com interposição lingual, uma adaptação fisiológica à má oclusão. Segundo sua revisão bibliográfica, o autor relatou que, em indivíduos com projeção lingual, há uma significativa incidência de distorções articulatórias na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ (ceceio anterior) e linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, sendo que, nesse trabalho, dentre os 723 indivíduos estudados, 273 (38%) exibiram distorções articulatórias na emissão da consoante /s/.

microfone, realizaram a gravação dos sons, podendo posteriormente analisar e transcrever os problemas articulatórios, documentando suas presenças ou ausências. Utilizou-se o método estatístico do qui-quadrado, sendo que para todas as análises o nível de 5% foi considerado estatisticamente significante. O resultado mostrou que, dos 113 casos estudados, 17,70% (20 casos) da amostra apresentou problemas na fala, 82,30% (93 casos) possuía a fala correta, e nenhum dos 12 casos com oclusão normal apresentou alterações articulatórias. Também se verificou que a incidência de desvios na fala variou significativamente com as diferentes categorias do sistema de classificação de Angle: 8 dos 10 casos (80%) com a presença de má oclusão de Classe III exibiam distúrbios de fala, sendo mais freqüentemente encontrado nesses casos o ceceio anterior; 10 de 66 casos (15,15%) com má oclusão de Classe I apresentaram variados problemas fonoarticulatórios; 1 dentre 18 casos (5,56%) apresentou Classe II, divisão 1; e 1 dentre 7 casos (14,29%) evidenciou Classe II, divisão 2, sendo que dos casos com má oclusão de Classe II, apenas 2 indivíduos apresentaram desordens na fala, provavelmente devido às diferentes habilidades individuais de adaptação e compensação na produção dos sons da fala, na presença de mudanças estruturais. A análise estatística dos dados não revelou diferenças significativas entre os gêneros em relação à classificação das más oclusões e na proficiência fonoarticulatória.

gênero, idade, presença ou ausência e tipo de hábitos orais viciosos, alterações fonoarticulatórias e modo respiratório. Todos os indivíduos foram avaliados por meio de anamnese e exame fonoaudiológico, dando-se ênfase aos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/, /l/ e fricativos /s/ e /z/, por estarem freqüentemente alterados no aspecto articulatório quando existem alterações das estruturas orofaciais. A análise dos resultados obtidos permitiu aos autores concluir que 73,33% dos casos apresentavam hábitos orais viciosos, que a fonoarticulação foi considerada normal em 56,67% e alterada em 43,33% dos casos, sendo os fonemas linguoalveolares e linguodentais os de maior incidência de alterações fonoarticulatórias (61,53%).

na escola e só então as crianças foram encaminhadas para o atendimento especializado. Em relação à deglutição, os autores encontraram 38 crianças com deglutição normal (51,35%) e 36 crianças com deglutição atípica (48,65%), sendo proporcional ao número encontrado em relação à oclusão, pois 33 (44,60%) apresentaram oclusão normal e 41 (55,40%) apresentaram má oclusão. Os autores também constataram que do total de 146 ocorrências de alterações da fala das 74 crianças, 66 (45,20%) estavam relacionadas a alterações na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, relacionando-os com problemas na oclusão dentária e/ou na deglutição.

Faria (1999), em sua revisão bibliográfica sobre etiologias, diagnóstico e o tratamento multidisciplinar das mordidas abertas, enfocando a associação ortodontia/fonoaudiologia, concluiu que o correto diagnóstico e o tratamento preventivo dos distúrbios orofaciais por parte de uma equipe multidisciplinar, composta por ortodontistas, médicos e fonoaudiólogos, são de extrema importância para a recuperação dos padrões normais das funções de respiração, deglutição, mastigação e fonação, dando maior estabilidade aos casos após o tratamento das más oclusões. Muitas vezes a incorporação do fisioterapeuta e do psicólogo a essa equipe é necessária em virtude dos problemas posturais e psicológicos que muitos tipos de pacientes podem apresentar.

possível concluir que, apesar da posição dos dentes ter um importante papel na produção da fala, essa relação ainda é muito controversa, pois diversos fatores dificultam a sua investigação. Segundo esses autores, as cobaias quase não têm lugar nas pesquisas referentes à fala, pois essa é uma habilidade inerente a seres humanos. A última categoria de estudos oferece os benefícios da randomização, porém esses trabalhos têm sido realizados em estudantes de graduação em Odontologia, o que pode influenciar os resultados. Outro problema é a grande variabilidade nos métodos utilizados para realização dos exames de fala e oclusão, que são raramente relatados nos trabalhos. Comparações entre diferentes populações e áreas lingüísticas também dificultam as conclusões. Em relação às más oclusões, os autores relataram que a Classe III, a mordida aberta anterior, o trespasse horizontal interincisivos aumentado e os diastemas generalizados estão relacionados a problemas de fala. Todavia, esses problemas não são diretamente proporcionais ao grau de severidade das más oclusões. A habilidade dos pacientes para adaptar sua fala, compensando os problemas estruturais, é reconhecida por todos, embora ainda não haja uma prova definitiva que possa relacionar as más oclusões com o aumento dos problemas fonoarticulatórios.

freqüência. Segundo a autora, os fatores de importância que podem influenciar o posicionamento lingual são: o formato da face, o tipo de oclusão, o posicionamento da cabeça, o posicionamento do pescoço, o tipo de respiração e o tônus muscular da língua. Concluindo, os casos a serem examinados e tratados devem ser individualizados, evitando-se a utilização das mesmas terapias fonoaudiológicas para todos os casos a serem tratados.

Cayley et al. (2000) avaliaram, cefalometricamente e por meio da eletropalatografia, o comportamento lingual em indivíduos com trespasse vertical interincisivos normal e negativo. Os autores afirmaram que a mordida aberta anterior e a projeção lingual anterior são freqüentemente associadas. Porém, suas inter-relações ainda não estão esclarecidas. Para a realização da pesquisa foram formados dois grupos, compostos por 8 crianças do gênero masculino, com 10 anos de idade: 1- Crianças com mordida aberta anterior e projeção lingual anterior durante a deglutição (grupo experimental) e 2- Crianças sem mordida aberta anterior ou projeção lingual anterior (grupo controle). Além do exame de eletropalatografia durante a fala e a deglutição e das telerradiografias laterais de face, as crianças também foram avaliadas e testadas em relação à emissão dos fonemas. A análise cefalométrica indicou, no grupo experimental, uma tendência ao padrão facial vertical e vestibuloversão dos incisivos superiores, sendo a mordida aberta anterior a única variável cefalométrica com significância estatística entre os dois grupos. Os resultados da eletropalatografia apontaram diferenças significativas na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/ e /d/ em relação à emissão de outros fonemas, sendo que o grupo experimental apresentou maior número de distorções nessas emissões. O grupo controle mostrou uma maior consistência na emissão dos fonemas com uma maior tendência ao padrão de contato palatino anterior durante a deglutição e emissão dos fonemas. Durante a deglutição, o grupo experimental teve um menor número de contatos palatinos quando comparado ao grupo controle.

fonoaudiológicos, utilizando-se da máxima “cada caso é um caso” e modificando, assim, a conduta até então adotada de se tratar casos distintos da mesma maneira. Más oclusões afetam a musculatura facial, sendo que apenas uma função muscular alterada pode desencadear várias alterações, uma vez que a musculatura tende a compensar os problemas, se adaptando para realizar suas funções. O tratamento não deve se limitar a um único alvo, mas sim envolver toda a musculatura oral. Dentre as más oclusões citadas, a mordida aberta anterior, a Classe II e a Classe III afetam a posição lingual, normalmente desviando-a da postura normal. Em relação ao padrão facial, a autora citou que em indivíduos braquicéfalos as alterações na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ são comuns, devido a uma diminuição do espaço intrabucal. Nesse mesmo tipo facial, a presença de diastemas anteriores colabora com o ceceio anterior, uma vez que, sem o aumento vertical do espaço intrabucal e a redução dos diastemas, se torna muito difícil a correção do padrão incorreto da fala.

população estudada apresentou algum tipo de alteração fonoarticulatória, que pode persistir até idades mais avançadas se tratamentos não forem realizados. As dificuldades na fala poderão interferir no aprendizado da leitura e escrita, até porque grande parte das alterações fonoarticulatórias presentes estavam associadas a alterações do SSMO. Apesar da presença de hábitos orais não haver sido significativa para a ocorrência das alterações fonoarticulatórias, é correto afirmar que a presença de hábitos orais nas faixas etárias estudadas pode causar alterações no tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, na respiração e na oclusão, levando a alterações de fala.

Tomita et al. (2000) desenvolveram um estudo epidemiológico transversal com a finalidade de avaliar os problemas de fala e hábitos bucais deletérios, bem como suas relações com a oclusão dentária em pré-escolares. A amostra consistiu de 618 crianças de ambos os gêneros, nas faixas etárias dos 3, 4 e 5 anos de idade. A classificação de Angle foi adotada para avaliação de aspectos morfológicos da oclusão, observando-se também os trespasses horizontal e vertical interincisivos, diastemas, apinhamento, mordida aberta anterior, mordida cruzada total, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior uni- e bilateral. A maior prevalência de má oclusão foi observada no grupo etário dos 3 anos, ocorrendo um decréscimo significativo nos grupos de 4 e 5 anos de idade (p<0,05). No que concerne à fala, os autores não relacionaram as dificuldades fonoarticulatórias com as más oclusões.

dentes decíduos. Objetivou-se nesse estudo, por meio de um levantamento epidemiológico transversal, verificar as diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros e os vários tipos de relacionamentos interincisivos no sentido vertical da oclusão (trespasse vertical interincisivos normal, aumentado, nulo ou negativo) com suas respectivas prevalências. A autora concluiu que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros no que tange à prevalência dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos, sendo que devido a essa ausência de dimorfismo, as taxas de prevalência foram associadas em um só grupo geral, conduzindo a índices de prevalência de 48,46% para o trespasse vertical interincisivos normal, 11,54% para o nulo, 21,54% para o aumentado e 18,46% para a mordida aberta anterior.

conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista, evitando recidivas nos tratamentos ortodônticos das más oclusões e tornando os seus encaminhamentos mais precisos, assertivos e eficientes.

Vieira (2003), por meio de um levantamento epidemiológico transversal, avaliou a prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua em nipo-brasileiros. Para tanto, foram examinadas 310 crianças, em 19 escolas do estado de São Paulo direcionadas para esse grupo étnico, na faixa etária dos 2 aos 6 anos de idade. Subdividiram-se as faixas etárias da amostra em dois grupos: Grupo 1- dos 2 aos 4 anos de idade e Grupo 2- dos 5 aos 6 anos, de ambos os gêneros, sendo a amostra total constituída de 70,60% de não miscigenados e 29,40% de miscigenados. A metodologia utilizada para a obtenção dos dados consistiu no exame clínico direto das crianças, no próprio ambiente escolar, anotando-se as informações em fichas desenvolvidas especificamente para esse propósito. Classificou-se o trespasse vertical interincisivos em normal, aumentado, nulo e negativo. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado, com nível de confiança de 95% (p<0,05), para se verificar as características oclusais verticais anteriores. Os resultados evidenciaram que não houve alterações estatisticamente significantes para as prevalências dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos entre as faixas etárias dos 2 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade, bem como para o dimorfismo entre os gêneros, conduzindo a índices de prevalência de 60% para o trespasse vertical interincisivos normal, 8,39% para o nulo, 27,10% para o aumentado e 4,51% para o negativo.

3 PROPOSIÇÃO

Mediante um levantamento epidemiológico transversal em crianças brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos de idade, matriculadas em uma Escola Municipal de Educação Infantil, no bairro do Tatuapé, zona leste da cidade de São Paulo, este estudo teve como objetivos:

3.1 Determinar as prevalências dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos (normal, aumentado, nulo e negativo):

3.1.1 na amostra total;

3.1.2 no grupo com ceceio anterior ; e

3.1.3 no grupo com projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Material (Amostra)

Neste trabalho foram examinados 561 prontuários clínicos pertencentes ao banco de dados do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, referentes a crianças brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos, matriculadas na Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) Quintino Bocaiúva, no bairro do Tatuapé, na zona leste da cidade de São Paulo.

Para atender aos propósitos desta pesquisa, todas as crianças incluídas apresentavam somente dentes decíduos, sem perdas dentárias e com ausência de cáries extensas. Os prontuários preenchidos de maneira incompleta, não contendo todas as informações necessárias para a realização deste trabalho (total de 210), assim como os que apresentaram diferenças superiores a seis meses na época de realização dos exames clínicos odontológico e fonoaudiológico, bem como as crianças com idade superior a 6 anos e 11 meses (total de 18) foram excluídos da amostra.Dessa forma, chegou-se a um total de 333 prontuários que foram utilizados nesta pesquisa. Desse total de 333 crianças (157 do gênero masculino e 176 do feminino), os exames clínicos odontológico e fonoaudiológico foram realizados em 250 crianças no ano de 2000 e em 83 crianças no ano de 2003.

4.2 Métodos

científica para a saúde bucal das crianças, realizaram uma reunião onde foram esclarecidas as dúvidas sobre a proposta de trabalho e se esclareceu como seriam realizados os exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos. Após a explanação, solicitou-se aos responsáveis sua concordância, mediante autorização por escrito, dando-se assim andamento aos trabalhos (Anexo A).

Os materiais utilizados pelos dentistas para a realização do exame clínico odontológico foram: luvas, aventais, gorros e máscaras (todos descartáveis) para a paramentação dos profissionais, além de espátulas de madeira descartáveis e a ficha clínica (Anexo B), na qual foram anotados os dados clínicos de interesse, assim como a identificação das crianças avaliadas.

As crianças foram examinadas por duas fonoaudiólogas experientes, pertencentes ao corpo docente da Universidade Cidade de São Paulo, para se avaliar clinicamente a presença de distúrbios na fala, sendo de interesse particular desta pesquisa a presença ou não de ceceio anterior e/ou projeção lingual nos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Anexo C).

4.2.1 Estudo Piloto

Profissionalizante em Ortodontia dessa mesma instituição, esclareceu suas principais dúvidas quanto aos critérios de diagnóstico e anotação dos dados coletados. Em uma segunda etapa, após 15 dias, foi realizado um novo exame clínico em mais 20 crianças. A repetição dos procedimentos serviu para averiguar o grau de concordância entre os resultados colhidos pelas três cirurgiãs-dentistas que efetuaram o exame clínico dos pacientes. Em ambas as avaliações, todas as examinadoras observaram cada uma das crianças em questão, comparando e discutindo posteriormente os resultados, até ser atingida a padronização da conduta diagnóstica, minimizando as discrepâncias metodológicas na coleta de dados.

4.2.2 Exame Clínico Odontológico

ambiente de trabalho fosse o mais descontraído possível para que houvesse precisão na coleta dos dados. Todas as crianças foram avaliadas em relação à presença ou ausência de cáries, perdas dentárias, presença de dentes permanentes e o trespasse vertical interincisivos.

Para a avaliação e classificação do trespasse vertical interincisivos, foram utilizados os critérios abaixo:

ƒ Normal: as bordas incisais dos incisivos superiores recobrem, no máximo, um terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.1);

ƒ Aumentado (Sobremordida profunda): as bordas incisais dos incisivos superiores recobrem mais de um terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.2);

ƒ Nulo (Mordida de topo): a distância vertical entre as bordas incisais superiores e inferiores é igual a zero (Figura 4.3); e

ƒ Negativo (Mordida aberta anterior): as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores afastam-se verticalmente em direção apical, gerando falta de contato oclusal entre esses dentes (Figura 4.4).

Figura 4.2 - Trespasse vertical interincisivos aumentado (Sobremordida profunda).

Figura 4.3 - Trespasse vertical interincisivos nulo (Mordida de topo)

Figura 4.4 - Trespasse vertical interincisivos negativo (Mordida aberta anterior).

A avaliação da comunicação oral foi realizada individualmente, em cada criança, no próprio ambiente escolar, sendo eleita uma sala considerada silenciosa, a fim de evitar interferências externas. A seqüência de avaliação foi realizada da seguinte maneira:

4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal

Teve como objetivo atenuar, por meio de uma interação inicial, a artificialidade da situação de exame, visando uma situação descontraída e, de maneira informal, sugerindo perguntas que são as usualmente utilizadas nos primeiros contatos entre adultos e crianças (BRAZ e PELLICCIOTTI, 1988).

4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos

4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea

A fala espontânea é um meio para a obtenção de uma amostra lingüística, de forma a apresentar o sistema próprio da criança, sem a possibilidade do desvirtuamento da imitação e também mostrando a produção de fonemas, sílabas e palavras dentro de frases. As gravuras auxiliam, estimulando as crianças a nomear, caracterizar e descrever ações. O instrumento proposto é composto de cinco desenhos temáticos, os quais são utilizados para estimular a produção de vocábulos que pertencem ao repertório de crianças a partir de 3 anos. Os desenhos estimulam as crianças a produzirem sons em diferentes posições nas palavras e vocábulos, que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas. Em relação às normas de aplicação, cada gravura foi apresentada à criança, que foi solicitada a nomear e caracterizar de forma informal. Como apoio ao examinador, havia uma lista de palavras que deveriam ser emitidas espontaneamente, após a visualização de cada gravura. Caso isso não ocorresse, o procedimento era repetido até se atingirem resultados satisfatórios (YAVAS, HERNANDORENA, LAMPRECHT, 1992).

4.2.3.4 Avaliação Fonoarticulatória