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SEÑAS
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ONTROL DE LA MALARIA
EN LAS AMERICAS: ANALISIS CRITICO1
Objetivos del programa de malaria
Los objetivos de cualquier programa para combatir la malaria deben ser considerados cronológicamente como in- mediatos, intermedios y finales. Poniendo el último de estos objetivos en primer lugar, el objetivo/iinaZde cualquier programa de control de la malaria en las Américas es la erradicación de la enfermedad. Sin embargo, se ha seña- lado que el esfuerzo, los conocimientos y los recursos aplicados por los mala- riólogos y los trabajadores de salud pública no deben utilizarse para tratar una sola enfermedad que, en muchas partes del continente, no se considera de prioridad máxima.
En este marco, durante las III y IV Reuniones de los Directores de los Servicios Nacionales de Erradicación de la Malaria de las Américas efectuadas en 1979 y 1983, se expresó claramente la idea de que los esfuerzos y recursos deben concentrarse en los lugares donde la enfermedad tiene repercusiones importantes en el desarrollo socioeconó- mico. También se recomendó que la programación se inicie a nivel local, uti- lizando la experiencia de quienes trabajan en el control de la malaria y la capacidad de los servicios de salud para resolver problemas locales. Tal acción es compatible con la política adoptada unánimemente por los Gobiernos Miembros de la OPS, en cuanto a hacer todos los esfuerzos posibles para or- ganizar y proporcionar atención primaria de salud a todas las comunidades.
El objetivo in~~~edio de la lucha contra la malaria se relaciona con zonas en las que la erradicación de la ma- laria no parece factible en la actualidad. Ese objetivo es reducir la endemici- dad, la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad mediante las siguientes actividades:
0 Evaluación de las repercusiones so- cioeconómicas de la malaria y de su importancia para la salud pública en cada país o zona afectado, a fin de determinar el grado de prioridad que es necesa- rio otorgarle en relación con otros problemas de salud.
0 Ampliación y fortalecimiento a nivel nacional de la educación y la capacidad de adiestramiento de todo el personal involucrado en la planificación y ejecución de programas de capacitación, investigación y control (incluyendo al personal empleado en la atención pri- maria de salud).
0 Diseño, desarrollo, aplicación, selec- ción y evaluación de métodos de control eficaces y económicos.
0 Fortalecimiento de la capacidad de in- vestigación en los países maláricos.
0 Intensificación de la cooperación y coordinación a nivel regional y entre países, con respecto a las actividades de investigación, prevención, vigilancia y control de la malaria.
Los objetivos
inmediatos
de la lucha contra la malaria incluyen: a) reducción de los niveles de transmisión de la malaria en zonas epidémicas, b) reducción de la morbilidad y mortalidad causadas por la enfermedad, c) prevención de la propagación de la malaria a zonas exentas de la enfermedad, y d) colaboración en el proceso de desarrollo social y económico de las zonas afectadas.Dentro del contexto de estos ob- jetivos, el 17 ’ Informe del Comité de Expertos de la OMS en Paludismo2 pro-
puso una serie de metas y metodologías asociadas con la malaria llamadas “variantes tácticas”. Las metas de estas variantes tácticas, que pretenden abarcar las principales posibilidades de control de la malaria, son las siguientes:
1 Reducción y prevención de la mortali- dad causada por la malaria.
2 Reducción y prevención de la morbili- dad y mortalidad, con especial atención a la reducción de la morbilidad en los grupos de alto riesgo.
3 Igual que la de la variante número dos, más la reducción de la prevalencia de la malaria.
4 Control de la malaria en todo el país con el objetivo final de la erradicación; mantenimiento de la erradicación en los países o zonas ya libres de la enfermedad y vigilancia en los países na-
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turalmente exentos de malaria, pero amenazados por la introducción de la enfermedad.
Para poder disminuir o incluso elimi- nar los efectos de la malaria sobre la población humana afectada, es indispen- sable un programa de prevención y control. Por lo general, todos los go- biernos interesados concuerdan en que los programas de prevención y control de la malaria para zonas individuales deben basarse en un compromiso na- cional (no tan solo en un compromiso del ministerio de salud), así como en la consideración de la epidemiología real de la malaria, la eficacia y eficiencia de las tecnologías disponibles, la disponibilidad de recursos humanos y económicos y la capacidad administrativa de cada país.
En lo que se refiere a planificación práctica, ejecución y evaluación, los objetivos buscados deben ser modifica- dos de acuerdo con los cambios en el conocimiento de las condiciones de vida y la salud humana; cambios en cuanto a disponibilidad y análisis de informa- ción relacionada con factores determinantes de la transmisión y del control; y, en particular, los cambios en el grado de desarrollo de los servicios básicos de salud. Existe, por supuesto, una amplia gama de medidas de intervención, pero, en cada caso específico, los métodos definidos y las metas propuestas establecen el marco dentro del cual el planificador debe diseñar un programa adecuado para su zona, distrito, país, subregión o región. En casos excep- cionales, los servicios básicos de salud cuentan con programas de prevención y control de la malaria y, en otros casos, los programas nacionales de erradica- ción de la enfermedad han utilizado o creado servicios básicos de salud. De este modo, en respuesta a dichos factores así como a muchos otros, la meto- dología específica de control de la malaria que debe preferirse en distintas situaciones variará según el objetivo general del programa y la variante táctica afín empleada.
En este aspecto, es necesario indicar que todas las variantes tácticas propuestas por el
17
’ Comité de Expertos de laOMS
en Paludismo incluyen la reduccción de la mortalidad por malaria como meta común. No obstante, en la mayoría de los países maláricos de las Américas no se registran adecuadamente -0 se ignoran por completo- la mortalidad específica por malaria y las tasas de letalidad de la enfermedad. Asimismo, la reducción de la morbilidad de la malaria es un objetivo común de la segunda, tercera y cuarta variantes tácticas, pero la morbilidad exis- tente, en términos de la duración y gravedad de los períodos de enfermedad así como del número de casos, es una variable que aún no se ha medido apropiadamente.Intervenciones de los programas de control de la malaria
Esta intervención implica la organiza- ción de una red muy eficiente de trabajadores primarios de salud, represen- tantes de salud pública, colaboradores voluntarios y otros individuos intere- sados de la comunidad. También requiere centros de referencia para el análisis posterior de los resultados del diagnóstico, el tratamiento de casos en los que fracasa la terapia o de casos graves, y la vigilancia adecuada de la sensibilidad a los medicamentos por parte de los agentes de la enfermedad. Para promover el éxito de la quimioterapia contra la malaria en diferentes circunstancias, algunos países ya han empezado a revisar sus disposiciones y políticas en cuanto a importación, producción, distribución, venta y ad- ministración de medicamentos antimaláricos .
Es obvia la necesidad de emplear me- dicamentos antimaláricos para la profilaxis clínica, la prevención de la ma- laria en residentes y visitantes de zonas endémicas y el uatamiento de infec- ciones activas. Sin embargo, a pesar de que hay recomendaciones específicas, no se ha llegado a un consenso con respecto a los medicamentos antirnaláricos que se deben utilizar para prevenir o tratar infecciones en la población hu- mana expuesta.
Aparte de las limitaciones en la pro- ducción de nuevos medicamentos, sigue siendo un problema la resistencia de
PZusmodizlm
fah~uwm a la cloroquina. Si bien la mayoría de estas infec- ciones porR falcipamm
se pueden curar radicalmente mediante la adminis- tración de pirimetamina y sulfadoxina combinadas en una sola dosis, se ha producido un rápido aumento en las infecciones por I?fadcipunm
resistentes a esta combinación, aun cuando se agrega una pequeña dosis de quinina. Como alternativa de tratamiento, se ha hecho uso de dosis repetidas de quinina, tetraciclina o ambas. Además, las pruebas clínicas con mefloquina para combatir las infecciones por Z? f~Zc$arzcm han demostrado que este fár- maco es muy eficaz y bien tolerado por el paciente.Avances recientes en la inrnunología relacionada con la malaria han creado la posibilidad de aplicar agentes in- munizantes en un futuro no muy lejano, como un medio de diagnóstico y control de la enfermedad.
En cuanto a otras intervenciones, la medida de ataque más confiable (si no la única práctica y factible) para com- batir los vectores en las Américas sigue siendo el rociamiento intradomici- bario con insecticidas de acción residual. La tendencia a la diversificación en el control integrado de vectores ha sido el principal resultado de graves difi- cultades administrativas, operativas y económicas.
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tancia de estos fenómenos de resistencia para la transmisión de la malaria aún no está bien documentada en las Américas. En Panamá se ha demostrado la resistencia de
Anopheh uZbimams
al DDT y a otros insecticidas, al igual que la resistencia deP fuZc$arzm
a la cloroquina; no obstante, en la actualidad se ha interrumpido la transmisión de malaria y se ha mantenido una situación estable en todo el país, con excepción de tres focos residuales, donde posible- mente otros factores han obstaculizado el control.En la Publicación Científica 471 de la
OPS,~ resultado de un seminario que se llevó a cabo en la Universidad de
Nuevo México en 1982, se resume la organización de un sistema para vigilar las infecciones por E! faZcz$wwz y la resistencia a los medicamentos antima- lárices .
En Ginebra, durante una reunión en noviembre de 1985 sobre reservorios de enfermedad y resistencia de los vec- tores a los plaguicidas, se presentó un estudio de OPSIOMS sobre la sensibili- dad actual de los vectores a distintos compuestos.
En cuanto a las estrategias para el con- trol integrado de la enfermedad, su diseño y ejecución varían según el tipo de programa para el que fueron creadas. En este sentido, los métodos que se utilizan pueden variar de acuerdo con las distintas enfermedades y vectores en cuestión, las condiciones geográficas predominantes, los tipos de vivienda utilizados, los niveles sociales, económicos, educativos y culturales de la población afectada, y las respuestas a las medidas y recursos aplicados. Sin embargo, estos métodos tienden sobre todo a relacionarse con las situaciones complejas que han dado origen a la decisión política de adoptarlos.
En general, los esquemas de control integrado pueden ponerse en práctica de la siguiente manera:
q
A través de la participación popular en un programa planificado para combatir una o más enfermedades;0 como parte de programas establecidos que abarcan grandes sectores de la población en riesgo, en los cuales se van a combatir varios vectores y más de una enfermedad, y
0 a nivel nacional, cuando están diseña- dos para combatir o eliminar una sola enfermedad.
Evolución de los programas de control de la malaria
en las Américas
Cada ano, la Secretaría de la OPS so-
mete a la consideración de los Cuerpos Directivos de la Organización un in- forme sobre la evolución de los programas para combatir la malaria en las Américas. En 1985, además del material habitual, el informe incluyó un aná- lisis de los tres siguientes indicadores malariométricos anuales correspon- dientes al período comprendido entre 1959 y 1984:
0
La tendencia de las infecciones malári- cas, expresada por el número de parasitemias patentes registradas anual- mente por 1 000 habitantes en cada país. (También se conoce como inciden- cia parasitaria anual o IPA.)0 La tendencia en la atención primaria de salud proporcionada a los casos sintomáticos o presuntos de malaria, indi- cada por la cantidad de exámenes microscópicos de frotis sanguíneos de gota gruesa, efectuados anualmente por cada 100 habitantes, y la administración concomitante de por lo menos una dosis de un tratamiento esquizonticida hemático. (Esto se conoce también como índice anual de exámenes de sangre 0 IAES.)
0 La tendencia de la cobertura del con- trol de vectores, en términos de la tasa de rociamientos domiciliarios efec- tuados por 1 000 habitantes.
El denominador utilizado para los tres cálculos fue la cifra oficial de habitantes de cada país proporcionada por las Naciones Unidas para cada año de ese período y registrada en el
Amarib
Demográ$co de
ZasNaciones Unidas.
Hasta 1983, los informes sobre los pro- gramas de control de la malaria clasificaban los países de las Américas de acuerdo con el progreso alcanzado y los incluía -sobre la base de las tenden- cias de la transmisión, los problemas encontrados y los recursos disponibles para las actividades antimaláricas- en los cuatro grupos siguientes: países donde no existen indicios de transmisión de malaria; países donde se ha re- ducido la transmisión de la malaria y se ha mantenido una situación favora- ble; países donde la incidencia de malaria está aumentando en zonas en- démicas; y países con graves problemas socioeconómicos, políticos, técnicos, administrativos y económicos.Grupo 1: Países donde no existen indicios de transmisión de malaria.
Este grupo incluye 12 países o territorios en los que se certificó la erradicación de la malaria en 1978. De ellos, Chile, Dominica, Grenada, las Islas Vírgenes y Santa Lucía no han registrado ningún caso de malaria en los últimos cinco años. Guadalupe, Jamaica, Martinica, Puerto Rico y Trinidad y Tabago han tenido muy pocos casos importados del exterior. Cuba y los Estados Unidos de América son los que han notificado la mayoría de los casos registrados en este grupo durante el período 1980-1984. No obstante, todos sus casos fueron clasificados como importados y no se ha comprobado transmisión local,
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En la Argentina, la IPA media durante los últimos
26
años ha sido de0,038%
(DE =0,OS).
Las tasas más altas de rociamientos domiciliarios (6,7 viviendas por 1 000 habitantes) se lograron entre1960
y1963.
En la actualidad, se cumple una pro- porción relativamente pequeña de las medidas de control de vectores planifi- cadas. La principal actividad es el rociamiento de emergencia para controlar los brotes en las provincias de Salta y Jujuy. Se están haciendo esfuerzos para fortalecer la vigilancia epidemiológica utilizando el sistema nacional de salud. Costa Rica proporcionó una protec- ción con insecticidas que en ocasiones sobrepasó las 80 viviendas por 1 000 habitantes: también disminuyó la IPA de 3,42 % en 1959 a 0,86% en 1962, y de 2,74% en 1967 a 0,18% en 1970.
Además, en Costa Rica se redujo sus- tancialmente el IAES, del 12,01% en 1969 al 4,14% en 1984. Más del 95 % de las muestras de sangre reunidas para el diagnóstico de la malaria fueron tomadas por personal del servicio nacional de control de la malaria. No obs- tante, durante el tiempo en que la tasa de rociamientos domiciliarios bajó a 10 viviendas por 1 000 habitantes (desde 1980) se ha incrementado el nú- mero de exámenes con resultados positivos, de
161
en 1973 a 569 en 1974. Los efectos favorables que produjo a principios del decenio de 1970 la protección mediante insecticidas se fortale- cieron con dos años de distribución intensiva y en masa de medicamentos, realizada cada dos semanas en zonas endémicas de Puntarenas y Nicoya. En 1984, los 569 casos registrados de malaria estaban distribuidos en 120 locali- dades. Los esfuerzos se dirigen actualmente hacia las localidades más vulnera- bles en las zonas de San Carlos y Los Chiles. La mitad de estos casos registra- dos fue importada de otros países de América Central, la mayoría (267) de Nicaragua.En Panamá se redujo la incidencia parasitaria de 4,91% en 1959 a O,O6% en 1984. Asimismo, fue el único psis que pudo mantener una considerable cobertura de rociamientos, abarcando más de 250 viviendas al año por 1 000 habitantes (X = 277,49; DE = 29)
entre 1962 y 1971.
El índice anual de exámenes de sangre
(IAES) aumentó en 1969 del 7 al 16% y, posteriormente (hasta 1984) se man- tuvo en alrededor del 10% al ano. En conjunto, el 92 % de las muestras de sangre fueron tomadas por personal del servicio nacional de control de la malaria. El 76% de los 125 casos de malaria registrados en 1983 fueron im- portados de otros países. Si se deseara identificar un excelente programa de lucha contra la malaria, este sería un buen ejemplo.
Las operaciones sumamente eficientes de control de vectores efectuadas entre 1969 y 1972, con un promedio de rocia- mientos domiciliarios de 22,92 viviendas por 1 000 habitantes (DE = 48,0)
y el tratamiento radical de todos los casos y personas en contacto con ellos re- dujo la IPA al 0,02 % en 1973. Esta incidencia siguió siendo inferior al 0,08% entre 1974 y 1983.
La roturación de nuevas tierras (que incluían plantaciones de soya y algodón) provocó una epidemia de 544 casos en 1984. El servicio nacional de control de la malaria está efectuando en la actualidad una revisión de su programa de operaciones sobre el terreno. Se requiere una renovación sustancial de materiales y equipo, así como de los medios de transporte, para evitar que empeore la situación actual.
Grupo III: Países donde la incidencia de malaria está aumentando en
zonas endémicas.
Este grupo incluye cuatro países sudamericanos en los que está aumentando la incidencia de la malaria, principalmente en zonas de endemicidad elevada donde la aplicación efectiva de métodos de control de vectores es un problema básico a causa de la ecología de grandes áreas de bosque tropical y sabanas en lugares recientemente colonizados.El Brasil ha controlado la transmisión de la malaria en dos tercios de sus 5 5 millones de habitantes expuestos en una zona de aproximadamente 3,2 millones de kilómetros cuadrados. Sin em- bargo, aproximadamente 19 millones de habitantes siguen expuestos al riesgo en una extensión de 5,s millones de kilómetros cuadrados. Aunque los esfuerzos del programa de control de la malaria se han concentrado en las zonas prioritarias de los estados de Rondônia y Par& donde se produce el 76% de los casos registrados, la IPA se ha incrementado del 0,59% (54 644 casos) en 1970 al 2,85% (378 257 casos) en 1984.
La mayor protección con insecticidas alcanzó una tasa de rociamientos domiciliarios de 75,14 viviendas por 1 000 habitantes en 1967 (más de 40 por 1 000 habitantes entre 1962 y 1977). No obstante, después de 1978, la tasa de rociamientos domiciliarios fue dismi- nuyendo progresivamente y bajó a 14,24 por 1 000 habitantes en 1984. El sistema de detección de casos produjo un IAES elevado y uniforme entre 1964 y 1985, que fluctuó entre 2,ll y 2,52%.
La Guayana Francesa pudo mantener una IPA relativamente baja entre 1965 (0,54%) y 1970 (2,29%) cuando sos- tuvo una tasa de rociamientos domiciliarios de entre 202 y 500 viviendas por 1 000 habitantes. Cuando la operación de control de vectores se volvió irre- gular, aumentó la IPA, que alcanzó el 16,57% en 1982 y permaneció por encima del 14% en 1984. Parece que un incremento en la construcción de viviendas cerca de las zonas boscosas ha sido en parte responsable de este
aumento de la uansmisión.
‘2
2
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En Guyana también se ha observado un patrón irregular en las operaciones de control de vectores. Las tasas de rociamientos domiciliarios han sido relativamente bajas; las más altas fueron de 25,82 viviendas por cada 1 000 habitantes en 1961 y de 39,68% en 1962. A pesar de ello, hubo un marcado descenso en los casos registrados entre 1966 y 1974 (cuando la IPA bajó de 1,38 a 0,09%). Se atribuyó esto al empleo de sal medicamentosa durante dicho período.
Una drástica reducción de los fondos asignados al programa de control de la malaria en 1983 y 1984 hizo imposi- ble la realización de las actividades programadas. El número de casos registra- dos aumentó en cerca de 43 % en 1984. No obstante, hubo muy poca modi- ficación del área geográfica afectada por la malaria en 1984, en comparación con 1983. Más específicamente, no hubo indicios de transmisión en la costa, si bien las investigaciones epidemiológicas señalaron la existencia de nuevos focos de transmisión aguas abajo de la confluencia de los ríos Essequibo y Mazaruni. En la actualidad el país está fortaleciendo los vínculos intrasecto- riales entre su servicio de lucha contra la malaria y sus equipos regionales de salud y se está concentrando en la creación de una red de búsqueda pasiva de casos que sustituya las operaciones de búsqueda activa.
Suriname ha proporcionado una de las coberturas más irregulares en este grupo a causa de problemas operacionales relacionados con sus equipos móviles en el interior del país, que han provo- cado interrupciones frecuentes de las actividades de lucha contra la malaria. La IPA ha sufrido marcados altibajos (entre 1,53 y 12,75 % , con una IPA de
10,97% en 1984). En general, el MES ha sido sorprendentemente alto, pro- bablemente a causa de la responsabilidad asignada a la Misión Médica del Interior (MEDIZEBS), que ha podido continuar el trabajo sobre el terreno utili- zando la red de servicios de salud que posee en las zonas maláricas. En la actualidad, es muy necesario mejorar el registro de información y la evalua- ción epidemiológica. Resultaría útil realizar un amplio estudio seroepide- miológico.
Grupo IV Países con graves problemas socioeconómicos, políticos, téc-
nicos, administrativos
yeconómicos.
En la subregión del Caribe, la ma- laria está circunscrita a la isla La Española.En Haití, la IPA se redujo de 4,98% en 1964 a O,6 % en 1968, después de una intensa distribución de medicamentos antimaláricos en 1964-1968, combinada con una tasa irregular pero elevada de rociamientos domiciliarios (ii = 343,23 viviendas por 1 000 habitantes,
medicamentos antimaláricos y para intensificar las investigaciones operativas sobre diversos aspectos de planificación y gestión del programa, así como sobre factores socioculturales determinantes de la transmisión y control de la malaria.
En la República Dominicana la trans- misión se redujo drásticamente entre 1961 y 1968; la IPA disminuyó de 0,81 a O,Ol% . No obstante, conforme se redujo progresivamente la tasa de rocia-
mientos domiciliarios (de 259 viviendas por 1 000 habitantes en 1965 a 9,8 en 1971, 2,5 en 1976 y 2,l en 1981), se incrementó la IPA de O,Ol% en 1968 a 0,64% en 1983, para quedar en 0,39% en 1984.
Además de sufrir los efectos de las res- uicciones presupuestarias, el problema de la malaria parece vincularse con las migraciones de población internas y externas, que han desempeñado un pa- pel dinámico en el origen de los brotes en algunas zonas.
Los países del Grupo IV de la subre- gión mesoamericana incluyen cinco de América Central (Belice, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua) y uno de América del Norte (México).
En Belice, se inició en 1957 un pro- grama nacional de erradicación de la malaria y, para 1963, todo el país había entrado en la fase de consolidación. Entre 1959 y 1962 se estableció una tasa media de rociamientos domiciliarios de 3 19,3 viviendas por cada 1 000 habi- tantes (DE = 36,6), y de esta forma disminuyó la IPA de 11,58% en 1959 a
0,17% en 1963. Entre 1968 y 1975 se mantuvieron niveles bajos de la IPA,
cuando las operaciones de control de vectores aún eran eficaces (las tasas de rociamientos domiciliarios se conservaron entre ll6 y 174 viviendas por 1 000 habitantes). No obstante, después de 1977, las tasas irregulares (entre 50 y 127 viviendas por 1 000 habitantes) no fueron bastante altas para mantener baja la IPA, que aumentó de 1,42 % en 1976 a 28,72 % en 1983, mientras que el porcentaje de localidades afectadas en toda la nación se incrementó del 16 % en 1977 al 62 % en 1982. Desde entonces, después de la aprobación de una considerable subvención de la Agencia para el Desarrollo Internacional (EUA), se a ec o mea ié en el fortalecimiento h h h h’ p de la capacidad operativa del programa de malaria, el sistema de información, la supervisión sobre el terreno, el tratamiento radical supervisado y el seguimiento de los casos de malaria, y la búsqueda pasiva de casos. Desde 1959, el IAES ha abarcado entre el 10 y el 3 1% de la población.
En El Salvador, la malaria está concen- trada en una zona hiperendémica donde vive el 43 % de la población total y se registran el 85 % de los casos de la enfermedad. Los valores altos de la IPA
532
ximo del 25 % en
1969,
en tanto que la IPA disminuyó al 7,s % . A partir de entonces, el IAES ha descendido, reduciéndose del16,2%
en 1970 al 5,0% en 1984.En Guatemala, la IPA mostró una dis- minución definida (de 7,310~ en 1959 a O,96% en 1974), probablemente a causa de las actividades de control de vectores. La tasa media de rociamientos domiciliarios fue de 128,10 viviendas por 1 000 habitantes (DE =
38,s)
entre 1959 y 1974. Cuando se redujo la protección a un promedio de 70,8 vi- viendas por 1 000 habitantes entre 1975 y 1984 y la tasa anual fue menos regular, la IPA aumentó del 1,19% en 1975 a 14,07 % en 1984. Mientras tanto, el IAES ha continuado con valores bajos, de aproximadamente el 6% desde 1970.En Honduras se observó una tenden- cia creciente en la IPA entre 1960 (2,98%) y 1971 (17,86%). Un aumento moderado de los rociamientos domiciliarios (a 121 y 129 viviendas por 1 000 habitantes en 1972 y 1973, respectivamente) produjo una IPA menor de 2,5 1% en 1974, pero no se mantuvo un grado eficaz de protección con insec- ticidas durante mucho tiempo y la IPA aumentó a un promedio que excedió el 10% entre 1976 y 1982. En 1977 se desmembró el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria y se creó una nueva División de Control de Vec- tores con el objeto de integrar las actividades antimaláricas en los servicios generales de salud. Sin embargo, las actividades antimaláricas han conti- nuado bajo la supervisión directa y la autoridad ejecutiva del jefe de la divi- sión, y las actividades antimaláricas de los servicios generales han sido esporá- dicas y no han surtido efecto. El sistema de detección de casos ha notificado un IAES bastante irregular, que empezó con 3,~ % en 1959, aumentó a
24,23 % en 1968, bajó a 4,03 % en 1979 y subió otra vez a lo,68 % en 1984. En Nicaragua, la tasa media de rocia- mientos domiciliarios fue de 173 viviendas por 1 000 habitantes entre 1959 y 1978 (DE = 89). Durante el período en que se aplicó el propoxur, la IPA
descendió del 13,39% en 1971 al 2,ll% en 1973, pero no se pudo mantener un grado eficaz de protección. En 1968 se hizo hincapié en la administración en masa de medicamentos antimaláricos y la IPA descendió al 4,7 3 % durante el año (de 9,59% en 1967). En 1980, los “brigadistas” de la campaña de alfabetización distribuyeron medicamentos antimaláricos y, en noviembre de 198 1, hubo una distribución nacional de medicamentos antimaláricos (cloro- quina-primaquina) durante tres días, que incluyó a más del 80% de la población total. Estas medidas probablemente mantuvieron baja la IPA, a pesar de la escasa protección con insecticidas en 1980-1983. El IAES medio ha sido de alrededor del 10% por año desde 1970.
En la actualidad, existe un nuevo cri- terio acerca del control efectivo de la malaria, que incluye una nueva organi- zación “administrativa” y la descentralización del proceso de adopción de decisiones. El propósito es establecer un plan realista de operaciones que per- mita un mejor empleo de los recursos disponibles.
aumentar otra vez de 0,3 1% en 1979 a 1, ll % en 1984. La tasa media de rociamientos domiciliarios por 1 000 habitantes se conservó en 8985 vivien- das entre 1959 y 1971 (DE = 42,61), pero luego experimentó una gran dis- minución y bajó de 91,49 en 1972 a 4,39 en 1984. La productividad del sistema de búsqueda de casos también se redujo considerablemente y el MES
bajó de 5,27% en 1962 a 1,42% en 1984.
En 1983, las autoridades decidieron transformar la Comisión Nacional de Erradicación de la Malaria en una or- ganización de control e incorporar gradualmente sus actividades en el servicio de salud pública, de acuerdo con la política gubernamental de descentraliza- ción. En consecuencia, los programas de control de la malaria se van a es- tablecer a nivel estatal con participación de diversas instituciones del sector salud (incluido el Seguro Social).
En 1984, las restricciones presupuesta- rias obligan a limitar las medidas de control a las zonas en peor situación epidemiológica. A pesar de que se redujo el número de muestras de sangre tomadas (de 1,6 millones a 1,l millones), aumentó el número de casos detec- tados (de 75 029 a 85 501).
Los cinco países de la subregión an- dina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) están incluidos en el Grupo IV.
En Bolivia, el número de viviendas ro- ciadas por 1 000 habitantes llegó a 79,3 en 1959 y luego descendió. En reali- dad, la tasa de rociamientos ha sido muy baja desde 1963, fluctuando entre 10 y 20 viviendas por 1 000 habitantes casi todos los años. Mientras tanto, la
IPA ha tendido a aumentar, pasando de 0,20% en 1961 a 2,97% en 1980. Durante 1984, disminuyeron la calidad y la cantidad de las actividades para combatir la malaria, con el consiguiente empeoramiento de la situación epi- demiológica nacional, como lo indica el incremento en el número absoluto de casos y la mayor propagación de la enfermedad.
Las operaciones de control de vectores sufren continuas interrupciones a causa de las huelgas y la escasez de fondos, y la ejecución del presupuesto ha creado graves problemas vinculados con la hiperinflación. Los trabajadores de oficinas y de campo trabajaron realmente solo el 42 % de los días laborables normales.
La grave recesión socioeconómica ha creado la necesidad de un cambio en los objetivos del programa antimalárico. Específicamente, el personal de los servicios de control de la malaria debe dirigir su atención principalmente a la ejecución de actividades específicas de control de vectores y al fomento de la capacitación de los trabajadores de atención primaria de salud.
manera sumamente eficiente. Sin embargo, la tasa de rociamientos domici- liarios disminuyó progresivamente de 157,83 viviendas por 1 000 habitantes en 1959 a 15,62 en 1984. En general, la IPA ha tendido a aumentar (de 0,28% en 1959 a 3,83% en 1983). La falta de autonomía administrativa y presupuestaria ha limitado el desarrollo de actividades básicas, causando de- moras sucesivas en las operaciones sobre el terreno hasta que, en 1984, se suspendió por completo el programa durante cuatro meses. Las perspectivas para 1985 son peores, ya que los fondos asignados representan solo el 50% de la cantidad ordinaria incluida en el presupuesto. El IAES y, por consiguiente, la atención primaria de salud relacionada con el diagnóstico y tratamiento de la malaria, nunca excedió el 4,41% (1968) y, desde entonces, ha tendido a disminuir, para llegar a 1,48% en 1984.
La Sección de Salud del Departa- mento de Antioquia ha iniciado un análisis del problema de la malaria, que incluye estudios de los parámetros básicos de morbilidad, mortalidad, inci- dencia, prevalencia, tasas de letalidad y otros indicadores biomédicos. Tam- bién está tratando de organizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes en distintos niveles de atención de salud. Este esfuerzo podría mar- car el comienzo de un cambio real en el desarrollo de la prevención y la or- ganización del control de la malaria en Colombia.
En el Ecuador, la tasa promedio de ro- ciamientos domiciliarios de 126,5 1 viviendas por 1 000 habitantes entre 1959 y 1966 (DE = 47,9), mantuvo una IPA media de 1,36% (DE = 0,56) entre 1960 y 1967. Después de reducirse la tasa de rociamientos a 2,75 vivien- das por 1 000 habitantes en 1967, surgió en 1968 una situación epidémica que duró hasta 197 1, aun después de haberse vuelto a incrementar las opera- ciones de rociamiento. Entre 1970 y 1982, la tasa de rociamientos domici- liarios alcanzó un promedio de 68,34 casas por 1 000 habitantes (DE = 3 1 ,S)
y la IPA se mantuvo en alrededor del 1,s % . Sin embargo, a raíz de la dis- minución de los rociamientos a 3,38 viviendas por 1 000 habitantes en 1982, surgió otra situación epidémica en 1983-1984, que aumentó la IPA de 1,64 % en 1982 a 5,58% en 1983 y a 8,21% en 1984.
En 1984, el número de localidades con cl casos de malaria iba en aumento y en la ciudad de Guayaquil se habían regis- 2 trado 1 273 casos autóctonos. Se habían interrumpido la búsqueda activa de Y
casos y los tratamientos domiciliarios. Las demandas de servicio iban a satisfa- 5 terse mediante un sistema de búsqueda pasiva de casos, que empleaba traba- 8 jadores voluntarios, los servicios de salud y laboratorios de malaria. Los planes <y
8 también incluían el tratamiento del mayor número posible de infecciones $ por J? fuZcz&zmm para impedir los casos graves y mortales.
a, Las operaciones con insecticidas se han
.N reducido por falta de transporte y huelgas del personal. La principal zona de 8
$ . transmisión se encuentra en la Provincia de Esmeraldas, pero han surgido nuevos focos en las provincias de Manabí, Los Ríos, Guayas y Cañas, como “0
m resultado de las migraciones humanas. Graves inundaciones han provocado el desplazamiento de refugiados y aumentado la receptividad en muchas zonas. Mediante un acuerdo con la Agencia para el Desarrollo Internacional
por lo menos durante cinco años, así como la reanudación de un sólido pro- grama para controlar la situación actual.
En el Perú, la tasa de rociamientos domiciliarios ha sido baja (entre 68,7 y 2,3 viviendas por 1 000 habitantes por año) durante los últimos dos decenios y medio. Se ha efectuado el control de vectores en zonas limitadas y se logró algún control sobre la transmisión de malaria por I! vivax hasta 1972, cuando la IPA se elevó a O,65 % . Cierto aumento en las operaciones de control de vectores en 1974 y 1975 no tuvo un efecto visible y la IPA continuó creciendo hasta 2,03 % en 1977. Entre 1979 y 1983 no hubo un incremento significativo en las operaciones de control de vectores y la malaria se volvió a propagar a prácticamente todas las zonas originalmente maláricas del país.
Venezuela ha experimentado descen- sos paralelos del IAES y de la tasa de rociamientos: el primero descendió de 7,87% en 1961 a 1,38% en 1983, y la segunda disminuyó de 68 viviendas por 1 000 habitantes en 1962 a ll en 1983. Mientras tanto, la IPA aumentó de 0,13% en 1959 a 2,23% en 1971, descendió a 0,29% en 1982 y volvió a aumentar a 0,51% en 1983 y a 0,74% en 1984. El empeoramiento de la situación obedece en parte a la falta de apoyo financiero suficiente para las operaciones sobre el terreno. (En los estados Barinas y Portuguesa, se ha ob- servado una transmisión intensa reciente en zonas que están en la fase de mantenimiento y, hasta septiembre de 1984, se detectaron brotes de malaria en los estados de Monagas, Sucre y Bolívar, que también están en la fase de mantenimiento.)
Evolución del problema de la malaria
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Aunque los gobiernos de las Américas han expresado su preocupación por el problema de la malaria, esa preocupa- ción no se ha reflejado totalmente en la formulación y ejecución de una política de salud que genere continuamente los recursos indispensables para la prevención y control/erradicación; tampoco se han establecido sistemas coordinados de cooperación técnica y financiera para manejar los conoci- mientos y movilizar los recursos. Ademas, la planificación de desarrollo que se ha aplicado en zonas con transmisión de malaria otorga poca o ninguna prioridad al análisis de los factores sociales que determinan o condicionan la existencia de la enfermedad.
También han hecho falta políticas efi- caces que pudieran tener una influencia positiva sobre las intervenciones efectuadas para modificar las variables sociales que afectan la transmisión o el control de la enfermedad. Como se desprende de lo anterior, la cantidad y complejidad de las variables que afectan la transmisión de la malaria exigen amplios conocimientos de los factores sociales, económicos, ecológicos y biomédicos pertinentes. Además, el estudio epidemiológico de la malaria, al igual que el establecimiento y ejecución de la metodología para el control y vigilancia de la enfermedad, requieren mayores inversiones, que solo pueden obtenerse mediante sistemas integrados.
Igualmente, es necesario observar que el aumento de la incidencia de casos de malaria parece vincularse con condi- ciones precarias de alojamiento, alimentación y hacinamiento. La concen- tración de población en los proyectos de desarrollo, la ocupación de nuevas tierras en zonas tropicales, la canalización de la fuerza de trabajo a las activi- dades agrícolas, ganaderas y mineras, la creación de nuevos asentamientos humanos y los diversos tipos de movimientos migratorios, parecen aumentar el riesgo de contraer enfermedades transmitidas por vectores, como la ma- laria. En zonas rurales sin infraestructuras de salud y en zonas donde el desa- rrollo y la utilización de los servicios generales de salud son muy limitados y no se ha organizado a la población para que participe en actividades antima- láricas, normalmente la situación está fuera de control.
Aun cuando las migraciones pueden considerarse una parte integral de los cambios estructurales incluidos en el proceso de desarrollo, el fenómeno se está produciendo con gran intensidad en América Latina como resultado de diversas causas relacionadas con las cri- sis políticas, económicas y ecológicas, la roturación de nuevas tierras y las con- diciones laborales y de vida. En tres países de América Central (El Salvador, Guatemala y Nicaragua), 0,5 millones de los 15 millones de habitantes han emigrado recientemente a Belice, Costa Rica, los Estados Unidos, Honduras, México y Panamá. Cualquiera que sea su origen, esta migración podría in- fluir en el surgimiento de pobreza, miseria, condiciones insalubres y enfer- medades.
peorando por la migración hacia los centros urbanos. En cuanto a la malaria, el incremento acelerado y desordenado de la población que se desplaza de las zonas endémicas hacia núcleos urbanos y periurbanos hace difícil el diagnós- tico y tratamiento oportunos y está rebasando la capacidad de atención de los servicios médicos y de salud.
Al mismo tiempo, los nuevos asenta- mientos asociados con los proyectos de desarrollo han tendido a situarse en zonas que son muy receptivas y vulnerables a la malaria. Con la llegada de inmigrantes y trabajadores sensibles o infectados, que se establecen en condi- ciones precarias, suelen producirse graves epidemias de malaria.
En el medio rural, la presencia de las infecciones maláricas parece relacionarse estrechamente con a) las formas y procesos de la producción agrícola, b) sus variaciones climáticas y esta- cionales, c) las modificaciones ecológicas, d) las relaciones sociales de los tra- bajadores y el desarrollo y reproducción de la fuerza de trabajo, e) el grado de desarrollo de las innovaciones científicas y tecnológicas y el tipo de produc- ción, y f) variables que dependen de la circulación, movilidad o migración de la población humana.
Dentro de este contexto, la preserva- ción y el enriquecimiento o degradación del ambiente son asuntos eminente- mente políticos que de manera ineludible influyen en la protección de la flora, fauna y recursos de agua y suelo, y en las condiciones de vida y salud de la población. Las actividades productivas afectan el medio en las zonas densa- mente pobladas; la agresión al medio está directamente vinculada con los procesos socioeconómicos en las zonas afectadas y los peores daños se locali- zan alrededor de los llamados “polos de desarrollo”, donde se produce un crecimiento sumamente acelerado de las actividades productivas, en particu- lar, el crecimiento de la industria de construcción y la expansión de la red de transporte. También hay que señalar que el daño causado al medio físico que rodea al hombre se incrementa de manera notable cuando las actividades agrícolas tradicionales son reemplazadas por la agroindustria y la cría de ganado en gran escala, en este caso, la población rural es desplazada hacia núcleos urbanos, circunstancia que, cuando no existe una infraestructura adecuada, fomenta la creación de grupos marginales.
La estratificación social y la malaria
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La estratificación es un fenómeno so- cial que implica un sistema jerárquico en el que las desigualdades tienden a institucionalizarse y a transmitirse de una generación a otra. El sistema de estratificación está íntimamente vinculado con las instituciones económicas, políticas, educativas y de otro tipo; los cambios en el sistema de estratifica- ción provocarán la modificación de estas instituciones. A la inversa, cambios en otros sectores de la sociedad producen modificaciones en el sistema de estratificación.
No existe un patrón de estratificación único que se aplique a todas las sociedades de la Región. Es considerable la variación de una sociedad a otra. Hay, sin embargo, una relación entre desa- rrollo y estratificación. Es decir, las sociedades de forma menos compleja y desarrollada por lo general tienen el menor grado de estratificación, en tanto que las formas moderadamente desarrolladas suelen tener el mayor grado y las sociedades industriales muy desarrolladas tienden a mostrar cierta dis- minución del grado de estratificación.
Todo esto se relaciona con el problema de la malaria según la hipótesis de que distintos medios de producción pueden influir en el perfil epidemiológico de la enfermedad, y de que las condiciones sanitarias y de vivienda (como expresión de la posición so- cioeconómica) también afectan la transmisión y el control de la malaria.
En este aspecto, surge la necesidad urgente de efectuar investigaciones epidemiológicas y operativas sobre: a) el desarrollo de metodologías para mejorar la comprensión de los sistemas de estratificación local; b) la identificación de los mecanismos receptores para la creación de sistemas básicos de salud dedicados a la ejecución, fortaleci- miento y mejoramiento de la atención primaria de salud; y c) el diseño de formas prácticas para crear servicios básicos de salud, que desarrollen progra- mas de prevención y control de la malaria en el marco de las estrategias de atención primaria de salud y que combinen las actividades de prevención y control de la malaria con las de los servicios básicos de salud.
La epidemiología descriptiva típica- mente utilizada en las campañas de erradicación, que se limita al análisis de la distribución de la malaria, no explica cómo ni por qué persiste la transmi- sión. El tipo de estudio epidemiológico conveniente debería incluir un análi- sis no solo de los factores biomédicos involucrados en la transmisión, sino también de los factores sociales, económicos, ecológicos, culturales y políticos que afectan las condiciones laborales y de vida de la población, así como su movilidad y distribución. Esto implica una necesidad de adiestrar trabaja- dores epidemiológicos en el campo de la sociología médica.
Conclusiones
Es posible atribuir el resurgimiento de la malaria a la carencia de recursos humanos y financieros en los servicios establecidos para combatirla. No obstante, también existe una necesidad evi- dente de crear un marco conceptual más amplio que permita comprender la interacción entre las distintas variables que influyen en la transmisión de la enfermedad y que afectan su control en situaciones específicas.
En este contexto, es razonable suponer que los niveles predominantes de salud en una zona dada están estrecha- mente relacionados con los niveles y tipos de actividad económica, con la resultante distribución del ingreso y con los patrones del crecimiento económico. La situación actual presenta serias restricciones para el desarrollo de programas de salud más eficaces (incluidos los programas de control de la malaria), si las circunstancias económicas no se modifican.
También se puede ver que la malaria, al igual que otras enfermedades transmitidas por vectores, podría constituir un obstáculo crítico para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. En estos momentos, muchos programas de lucha contra la malaria no son técnica ni administrativamente sólidos. Esta circunstancia debe conducir a decisiones políticas y financieras basadas en un conocimiento profundo de los principales factores que afectan la transmisión y el control de la enfermedad. Sin embargo, aun cuando las autoridades de salud por lo general expresan las mejores intenciones con respecto a la reorientación de los programas de con- trol de la malaria, si no existe una decisión política no hay esperanza de que, en un futuro cercano, se realicen los cambios esenciales necesarios para el control a largo plazo de la malaria mediante un sistema integrado de salud.
