Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número6

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RevBrasAnestesiol.2017;67(6):637---640

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Manejo

da

via

aérea

na

angina

de

Ludwig

---

um

desafio:

relato

de

caso

Roberto

Taboada

Fellini

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Volquind

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Gustavo

Angeletti

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_Olívia

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a,b,c,d,e

a_{Propedêutica}_Cirúrgica_e_Anestésica_da_Universidade_de_Caxias_do_Sul,_Unidade_de_Ensino_Médico,_Caxias_do_Sul,_RS,_Brasil b_Clínica_de_{Anestesiologia}_de_Caxias_do_Sul,_Caxias_do_Sul,_RS,_Brasil

c_Comissão_Examinadora_do_Título_Superior_em_{Anestesiologia,}_Porto_Alegre,_RS,_Brasil

d_Hospital_Santa_Rita,_Complexo_Hospitalar_Santa_Casa_de_{Misericórdia}_de_Porto_Alegre,_Porto_Alegre,_RS,_Brasil e_Curso_de_Medicina_da_Universidade_de_Caxias_do_Sul,_Caxias_do_Sul,_RS,_Brasil

Recebidoem17deagostode2014;aceitoem8deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem31dejulhode2015

PALAVRAS-CHAVE Viasaéreas; AnginadeLudwig; Mediastinite

Resumo

Justificativa: AanginadeLudwig(AL)constitui umainfecçãodoespaçosubmandibular, pri-meiramentedescritaporWilhelmFrederickvonLudwigem1836.Representaumaentidadede difícilmanejodevidoàrápidaprogressãoedificuldadenamanutençãodaviaaéreapérvia,um importantedesafionapráticamédica,queculminaemasfixiaemorteem8-10%dospacientes.

Objetivo: DescreverocasoclínicodeumpacientecomanginadeLudwigsubmetidoa proce-dimentocirúrgico,comênfasenomanejodaviaaérea,alémderevisarosartigosdisponíveis naliteraturamédicaarespeitodessetema.

Relatodecaso: Pacientemasculino,21anos,drogadito,admitidopeloprontosocorroe diag-nosticado com AL. Na propedêutica anestésica constatou-se via aérea difícil. Nos exames complementaresfoipossívelobservarimportantedesviodoeixotraqueal.Submetidoà toracos-copiabilateralcomdrenagempleural,optou-sepelomanejodaviaaéreaatravésdeintubac¸ão nasotraqueal por fibrobroncoscopia e foi proposta anestesia geral balanceada. Não houve intercorrência duranteoatocirúrgico-anestésico.Apósprocedimentopaciente permaneceu intubadoeemventilac¸ãomecânicanaUnidadedeTerapiaIntensiva.

Conclusões: OmanejodaviaaéreanospacientescomanginadeLudwigpermanecedesafiador. Aescolhadatécnicamaisseguradeveserembasadanoquadroclínico,nascondic¸õestécnicas disponíveisenanecessidadeprementedepreservac¸ãodavidadopaciente.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:danielvolquind@gmail.com(D.Volquind).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.10.004

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638 R.T. Fellini et al.

KEYWORDS Airways; Ludwig’s angina; Mediastinitis

Airway management in Ludwig’s angina --- a challenge: case report

Abstract

Background: Ludwig’s angina (LA) is an infection of the submandibular space, first described by Wilhelm Frederick von Ludwig in 1836. It represents an entity difficult to manage due to the rapid progression and difficulty in maintaining airway patency, a major challenge in medical practice, resulting in asphyxia and death in 8-10% of patients.

Objective:Describe a case of a patient with Ludwig’s angina undergoing surgery, with emphasis on airway management, in addition to reviewing the articles published in the literature on this topic.

Case report: Male patient, 21 years, drug addict, admitted by the emergency department and diagnosed with LA. Difficult airway was identified during the anesthetic examination. In additional tests, significant deviation from the tracheal axis was seen. Undergoing bilateral thoracoscopic pleural drainage, we opted for airway management through tracheal intubation using fiberoptic bronchoscopy, and balanced general anesthesia was proposed. There were no complications during the surgical-anesthetic act. After the procedure, the patient remained intubated and mechanically ventilated in the intensive care unit.

Conclusions:Airway management in patients with Ludwig’s angina remains challenging. The choice of the safest technique should be based on clinical signs, technical conditions available, and the urgent need to preserve the patient’s life.

Introduc

¸ão

A angina de Ludwig (AL) é uma infecc¸ão do espac¸o sub-mandibular, primeiramente descrita por Wilhelm Frederick von Ludwig em 1836.1_{A presenc}_{¸a de cáries dentárias,}

trau-mas bucais, imunodepressão e o uso contínuo de substâncias psicoativas, como álcool e drogas de abuso, são fatores pre-disponentes para o surgimento dessa infecc¸ão.2_{A progressão}

da infecc¸ão pode causar o envolvimento do espac¸o retrofa-ríngeo delimitado pela fáscia cervical profunda que inicia na base do crânio e estende-se até o mediastino superior.3

Constitui uma entidade de difícil manejo devido à rápida progressão e à dificuldade na manutenc¸ão da via aérea pér-via e culmina em asfixia e morte em 8%-10% dos pacientes.4

O desafio de estabelecer uma via aérea pérvia em um paciente de alto risco motivou o relato deste caso.

Relato de caso

Paciente masculino, branco, 21 anos, usuário de cocaína e crack, dá entrada no pronto socorro e relata dispneia e dor de forte intensidade em região cervical e mandibular à direita, a qual piorava durante a tentativa de abertura bucal. Ao exame físico apresentava dentes sépticos, odi-nofagia, dor retroesternal, edema, hiperemia e enfisema subcutâneo em região cervical anterior e mandibular à direita e estridor inspiratório e esforc¸o ventilatório. Febril (temperatura axilar de 38◦C), PA de 80_×45 mmHg, FC de 113 bpm, FR de 25 mrpm e SpO2 de 88% em ar ambi-ente. A tomografia computadorizada de região cervical e tórax mostrou comprometimento da região mediastinal, na qual foi observada importante quantidade de gás que dis-secava os planos musculares e adiposos, especialmente à

direita,edeterminavasignificativodesviodoeixotraqueal contralateralmente. Mostrou tambémgás que dissecava o espac¸oposteriordarinofaringeeestendia-separao medias-tinosuperior.Asestruturasvascularesestavampreservadas. Apóso diagnósticodeangina deLudwig, foiiniciada anti-bioticoterapia com ampicilina e gentamicina nas doses recomendadas e proposta toracoscopia bilateral com dre-nagempleural.

O paciente foi monitorado com eletrocardioscopia nas derivações DIIe V5,oximetria depulso e pressão arterial nãoinvasiva.Avenóclisefoifeitacomcatetervenoso18G. Aavaliaçãoda via aérea mostroua impossibilidade de intubação ortoraqueal devido à dificuldade de abertura bucal(<1cm),aopacienteapresentarMallampati4e imobi-lidadedaregiãocervicalpordoreedemaemhemimandíbula direita.Optou-sepelaintubaçãonasotraquealpor fibrobron-cospia.

A sedac¸ão anestésica foi feita com midazolam (2mg) associado ao fentanil (100mcg) ambos pela via venosa. DuranteoprocedimentoopacienterecebeuO2 porcateter nasala3L.min−1_.

Nãohouveintercorrênciasduranteaintubaçãoporfibra óptica. Após a insuflação do balonete e a confirmação da intubação por capnografia,propofol (150mg),fentanil (350mcg)erocurônio(35mg)foraminfundidos.Foiiniciada aventilaçãocontroladamecânica,comvolumede600mLa cada ventilação, 12 ciclos ventilatórios.min−1_, _com _uma

razão inspiração/expiração de 1:2 e PEEP de 5cm H2O. Manteve-seamonitoraçãodacurvacapnográfica,que vari-avade35-40mmHg.

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ManejodaviaaéreanaanginadeLudwig---umdesafio:relatodecaso 639

tipo calibrado, durante o transoperatório. Após o proce-dimentocirúrgico,o paciente permaneceu intubadoe em ventilac¸ãomecânicanaUnidadedeTerapiaIntensivae evo-luiu para o óbito, por choque séptico, no sexto dia de pós-operatório.

Discussão

AanginadeLudwigcomprometeosespac¸ossubmandibular, sublingualesubmaxilarquesecomunicamposteriormente. Acometearegiãoabaixo doassoalhodabocaeenvolveos músculostrigonossubmentoneal e submandibulares limita-dospelafásciacervicalprofunda.Aprogressãodainfecc¸ão podecausaroenvolvimentodaregiãocervicaledo medias-tinocomocomprometimentogravedaviaaérea.1,3

O estabelecimentodeumavia aéreapérviaé a princi-palpreocupac¸ãoepode-senecessitardetraqueostomiade urgência.5,6 _A_suspeita _do _{comprometimento}_da_via _aérea

difícil recomenda a intubac¸ão com fibra óptica por via nasal.7,8

Aintubaçãoorotraquealounasotraquealpodeser impos-sibilitada pelo comprometimento anatômico da infecção, peloriscodetraumadaviaaérea,pelarupturadepuspara cavidadeoralcomaspiraçãobroncopulmonare aindapelo potencialdeinduzirlaringoespasmograve.9

Nesse contexto, Spitalnic e Sucov relataram o caso de umapacientecom anginadeLudwig noqualo manejoda viaaéreaatravésdeintubac¸ãocomlaringoscopiacomfibra ópticanãoobtevesucesso,devidoaoedemaeàdistorc¸ão daanatomia.Foientãonecessáriatraqueostomia.3

Na impossibilidade da intubação com fibra óptica, a indicação para o manejo da via aérea torna-se cirúrgica atravésdetraqueostomia,emboraalgunsautoresdefendam acricotireoidotomia,porapresentarmenoscomplicações, comoviaaéreaemergencial.8,10,12

Nopresenterelato,aobservaçãodadificuldadena aber-tura bucal, com a ocorrência de trismo, estabeleceu a situaçãodeviaaéreadifícileossinaisdeobstruçãodavia aérea e deinsuficiência ventilatória foramdeterminantes paraopçãodomanejodaviaaéreacomfibraóticaatravésdo fibrobroncoscópio.Afibrobroncoscopiafoifeitapormeiode sedaçãoconscientesembloqueioanestésicodatraqueiaou dainervaçãodalaringedevidoaocomprometimento anatô-micoqueadoençaapresentava.

Os estudos, independentemente da abordagem de via aérea recomendada, reforc¸am a importância de uma cri-teriosaavaliac¸ãoclínicadopaciente comarápidadecisão sobreomanejodaviaaérea.

Brommelstroetetal.relataramdoiscasosdepacientes comdiagnóstico demediastinite necrotizante apósangina de Ludwig, cuja origem fora uma infecc¸ão odontogênica. Emambososcasosfez-setraqueostomiaparamanutenc¸ão daviaaéreadevidoàpioriadoestadogeraleànecessidade dedrenagemdeabscessossubmandibularecervical.13

Em2002,Potterestudouretrospectivamenteos prontuá-rios de 85 pacientes com infecções nos espaços cervicais profundos e não recomendou, nas suas conclusões, a intubaçãotraquealnoscasosgravesporapresentaremriscos deextubaçãonãoplanejadacomdificuldadedereintubação devido ao edema e à possibilidade de propagação de infecção durante a intubação. Esse autor acredita que a

análise criteriosa do paciente e a disponibilidade de equipamentos são fundamentais na hora da escolha do métododemanutenc¸ãodaviaaérea.11

Apesar dos riscos da IOT, no caso reportado por Kas-sametal.demonstrou-se umpaciente comAL submetido aIOTparacirurgiadeextraçãodentáriae descompressão dosespaçosacometidospelainfecçãoquepermaneceu intu-badopor72horas apóso términodoprocedimento.Nesse estudoosautoresenfatizamaimportânciadamanutenção daIOTpor umperíodoapóso procedimento,atéredução doedemaeconsequentementemenorriscodeobstruçãoda viaaéreanopós-operatório.9_No_presente_caso,_o_paciente

permaneceuintubadopelavianasotraqueal,duranteo pós--operatórioimediato, como formadeevitar complicações relacionadas ao controle da via aérea, uma vez que as dificuldadesencontradas permanecem até a resolução da doença.9

Aofazerumaanáliseretrospectivade29casosde absces-sosdegarganta,Wolfeetal.demonstraramqueem19casos (65,5%)játinhamevidênciasdecomprometimento respira-tórioeemoitodos19casos(42%)ospacientesnecessitaram detécnicasavanc¸adasparao manejodavia aérea.Nesse estudo,nenhumcasoexigiucontrolecirúrgicoenãohouve mortalidadedevidoàgerênciadaventilac¸ão.14

A urgência no estabelecimento da via aérea no nosso paciente e as condic¸ões adversas de manejo da mesma nãopossibilitaramousodotubodeduplolúmen(Carlens) conforme o planejamentopré-operatório. A possibilidade de seletivar a ventilac¸ão pulmonar para drenagem do mediastinofoisuplantadapelanecessidadedorápido esta-belecimento de uma via aérea pérvia e segura nesse paciente.Poderíamosterusadoumbloqueadorbrônquico, masohospital nãodispunha delenomomento do atendi-mento.

Outrastécnicas,comoGlideScope®_,_AirTraq® _e laringos-copiaporfibraóptica,permitemmelhoracessoàviaaérea eevitamomanejocirúrgico.14,15

Emconclusão,omanejodaviaaéreanospacientescom anginadeLudwigpermanecedesafiador.Aescolhada téc-nicamaisseguradeveserembasadanoquadroclínico,nas condic¸õestécnicasdisponíveisena necessidadepremente depreservac¸ãodavidadopaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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