REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
CIENTÍFICO
Uma
comparac
¸ão
de
vários
dispositivos
supraglóticos
para
intubac
¸ão
traqueal
guiada
por
fibra
óptica
Thomas
Metterlein
∗,
Anna
Dintenfelder,
Christoph
Plank,
Bernhard
Graf
e
Gabriel
Roth
UniversitätsklinikumRegensburg,KlinikfürAnästhesiologie,Regensburg,Alemanha
Recebidoem17dejulhode2015;aceitoem22desetembrode2015 DisponívelnaInternetem12dejaneirode2017
PALAVRAS-CHAVE
Viaaéreadifícil; Intubac¸ãoguiada porfibraóptica; Dispositivo supraglótico
Resumo
Justificativa:A intubac¸ão guiada porfibraóptica(IGFO)atravésde dispositivo supraglótico (DSG)tem sidodescrita comoum procedimento seguroe fácilpara omanejode viaaérea difícil.Noentanto,avisibilizac¸ãodaaberturadagloteéessencialparaaIGFO.VáriosDSGs diferentes estãocomercialmentedisponíveis e podemoferecer diferentes condic¸õespara a IGFO.Oobjetivodesteestudofoicompararamelhorvisãoobtidadaaberturadaglotecomo usodediferentesDSGs.
Métodos: Comaaprovac¸ãodoComitêdeÉticalocal,52pacientesadultossubmetidosà anes-tesiaeletivaforamrandomicamentedesignadosparaumdosDSGs:tubolaríngeo(TL),máscara laríngea(ML)I-Gel, ML Unique, MLSupreme, ML AuraOnce. Apósa induc¸ãopadronizadada anestesia,oDSGfoicolocadodeacordocomasrecomendac¸õesdofabricante.Apósventilac¸ão bem-sucedida,aposic¸ãodoDSGemrelac¸ãoàaberturadaglotefoiexaminadacomum endoscó-pioflexível.Umaaberturadaglotetotalouparcialmentevisívelfoiconsideradacomoadequada paraaIGFO.Aadequac¸ãoparaaIGFOfoicomparadaentreosgrupos(teste-H,teste-U;p<0,05).
Resultados: Osdadosdemográficosnãoforamdiferentesentreosgrupos.Acolocac¸ãodoDSGe aventilac¸ãoadequadaforambem-sucedidasemtodasastentativas.Avisãodagloteadequada paraaIGFOdiferiuentreosdispositivos,varioude40%paraoTL,66%paraaMLSupreme,70% paraaMLI-Gele90%paraambasasmáscaraslaríngeasUniqueeAuraOnce.
Conclusão:NenhumdosDSGusadosofereceuumavisãototalouparcialdagloteemtodosos casos.Porém,asmáscaraslaríngeasUniqueeAuraOnceparecerammaisadequadasparaaIGFO emcomparac¸ãocomosoutrosdispositivos.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:tom.metterlein@gmx.net(T.Metterlein). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.009
KEYWORDS
Difficultairway; Fibreopticintubation; Supraglotticairway device
Acomparisonofvarioussupraglotticairwaydevicesforfiberopticalguidedtracheal intubation
Abstract
Background: Fiberopticalassistedintubationviaplacedsupraglotticairwaydeviceshasbeen describedassafeandeasyproceduretomanagedifficultairways.Howevervisualizationofthe glottisapertureisessentialforfiberopticalassistedintubation.Variousdifferentsupraglottic airwaydevicesarecommerciallyavailableandmightofferdifferentconditionsforfiberoptical assisted intubation.The aim ofthisstudy wasto compare thebest obtainableviewofthe glotticapertureusingdifferentsupraglotticairwaydevices.
Methods:With approval of the local ethics committee 52 adult patients undergoing elective anesthesia were randomly assigned to a supraglottic airway device (Laryngeal Tube, Laryngeal Mask Airway I-Gel, Laryngeal Mask Airway Unique, Laryngeal Mask Airway Supreme,LaryngealMaskAirwayAura-once).Afterstandardizedinductionofanaesthesiathe supraglotticairwaydevicewasplacedaccordingtothemanufacturersrecommendations.After successful ventilationthepositionofthesupraglotticairwaydevice inregardtotheglottic openingwasexaminedwithaflexiblefiberscope.A fullyorpartiallyvisibleglotticaperture was considered as suitable for fiberoptical assisted intubation. Suitability for fiberoptical assistedintubationwascomparedbetweenthegroups(H-test,U-test;p<0.05).
Results:Demographicdatawasnotdifferentbetweenthegroups.Placementofthesupraglottic airwaydeviceandadequateventilationwassuccessfulinallattempts.Glotticviewsuitablefor fiberopticalassistedintubationdifferedbetweenthedevicesrangingfrom40%forthelaringeal tube(LT),66%forthelaryngealmaskairwaySupreme,70%fortheLaryngealMaskAirwayI-Gel and90%forboththeLaryngealMaskAirwayUniqueandtheLaryngealMaskAirwayAura-once.
Conclusion: Noneoftheusedsupraglotticairwaydevicesofferedafullorpartialglotticviewin allcases.HowevertheLaryngealMaskAirwayUniqueandtheLaryngealMaskAirwayAura-once seemtobemoresuitableforfiberopticalassistedintubationcomparedtootherdevices. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
O manejo bem-sucedido das vias aéreas é o objetivo
principaldurante aanestesia geral, bemcomo emmuitas
situac¸ões de emergência. Embora seja considerada como
padrão-ouro, a intubac¸ão traqueal requer proficiência.
Relatou-se que a incidência de intubac¸ão difícil varia de
0,05% a18%.1 A Forc¸a-Tarefapara oManejo de ViaAérea
DifícildaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas(ASA),
portanto, enfatizaa importância dedispositivos opcionais
menos invasivos para a oxigenac¸ão adequada, caso a
intubac¸ão traqueal falhe.2 A máscara laríngea (ML) foi
explicitamentemencionadanasrecomendac¸õesdaASAem
2003.VáriasMLsopcionais(figura1)foramvendidasdesde
então. Diferentes formas e materiais foram usados para
obterumavedac¸ãomelhordasviasaéreasemenostrauma
faríngeo,alémde facilitara colocac¸ão correta. Em1999,
outro dispositivosupraglótico(DSG),otubo laríngeo(TL),
foiintroduzido.3Trata-sedeumtubodelúmenúnico com
manguitosesofágicoefaríngeoconectadosaumaúnicalinha
deinsuflac¸ão,comumaaberturaventralparaaventilac¸ão
entreosdois manguitos (figura 1).3 Apósumainserc¸ão às
cegas, todos os DSG fornecem uma via aérea patente na
maioria dos pacientesna primeira tentativa. Isso torna o
DSGumaopc¸ãointeressanteemmedicinadeemergência4,5.
A viabilidade mesmo sem treinamento extensivo fornece
umaferramentasimplesparaomanejodasviasaéreas3.De
acordocom vários algoritmos demanejo das vias aéreas,
a oxigenac¸ão urgente do paciente pode ser feita através
dainserc¸ãodeumDSGemcasodefalhanaintubac¸ão.No
entanto,emsituac¸õesdeemergência,aintubac¸ãotraqueal
aindaénecessáriaparaprotegeropacientedeaspirac¸ão3,6.
Quandoa substituic¸ão do dispositivo supraglótico por um
tubotraquealénecessária,aseguranc¸amáximadopaciente
deveserconsiderada. O dispositivoinseridoprimeiro tem
como func¸ão manter a permeabilidade das vias aéreas,
enquantooutrasintervenc¸õessãopreparadasouocorrem.7
O fornecimento ideal de oxigênio pode ser feito durante
todooprocessodetrocadotuboparaevitaradessaturac¸ão.
Váriosmétodosdescrevemasubstituic¸ãoseguradoDSG
já inserido por um tubo traqueal. Atherton descreveu a
inserc¸ão às cegas de um permutador de tubo na
tra-queia através de ML colocada com uma taxa de sucesso
considerável8. Um procedimentomais sofisticado foi
des-crito por Hawkins et al. Para garantir o posicionamento
adequadodotubotraqueal,opermutadordetuboé
colo-cado soba orientac¸ão defibraóptica.9 Um procedimento
muitosemelhantefoirelatadoporGenzwuerkeretal.Com
ousodeumtubolaríngeocomoviaaéreaprimária.
Nova-mente,opermutadordetubofoicolocadosobaorientac¸ão
defibraópticaepermitiuacolocac¸ãofácilerápidadotubo
Figura1 Dispositivossupraglóticosdisponíveiscomercialmenteeusados,esquerdaparaadireita---LT-D,i-Gel,original,Supreme, Aura-Once.
óptica (IGFO) é significativamente maior em comparac¸ão
comainserc¸ãoàscegasdeumtubooupermutadordetubo.
Issopodeserfacilmenteexplicadopelaposic¸ãoquase
sem-prenãoidealdoDSGnafaringe.OsorifíciosdistaisdoDSGe
aaberturadagloteprecisamestaremlinhaquandoumDSG
éusadoparaintubac¸ãotraqueal.
Para todos os procedimentos guiados por fibra óptica,
éessencial visibilizara aberturaglóticaatravés dolúmen
distaldoDSG.HáváriosDSGsdiferentescomercialmente
dis-poníveis.Emboratodossejamadequadosparaaventilac¸ão
de emergência, permanece incerto se esses dispositivos
também podem servir como vias aéreas designadas para
intubac¸ãoguiadapor fibraóptica.Com a variac¸ão de
for-masemateriais, devemospresumir queo posicionamento
faríngeodos DSGscomercialmentedisponíveisvaria
consi-deravelmente.
O objetivo deste estudo foi avaliar o posicionamento
faríngeodediferentesdispositivossupraglóticosemrelac¸ão
àaberturadagloteesuapotencial viabilidadecomo uma
viaaéreadesignadaparaIGFO.Umaavaliac¸ãosistemática
aindanãofoifeitaparadeterminarquaissãoosdispositivos
quepermitem umavisibilizac¸ão adequada daabertura da
glote.
Métodos
Com a aprovac¸ão do Comitê de Ética local, 52 pacientes
submetidosatratamentoeletivocomlaserparacondilomas
genitais foram examinados por três anestesiologistas (um
no4◦anoderesidênciaedoismédicosassistentes).Ostrês
anestesiologistasestavamfamiliarizadosetinham
experiên-ciaadequadacomosDSGsusados.Avisãodagloteentreos
diferentesdispositivosfoi,portanto,comparadaentreoTL
descartável(VBMMedizintechnik GmbH,Sulza.N.,
Alema-nha),aMLI-Gel(Intersurgical,SanktAugustin,Alemanha),
aML Unique(Teleflex MedicalGmbH, Kernen,Alemanha),
aMLSupreme(TeleflexMedicalGmbH, Kernen,Alemanha)
e aML AuraOnce (Ambu GmbH, Bad Nauheim,Alemanha)
(figura 1). Após receber os termos de consentimento
assinados,ospacientesforamrandomicamentedesignados
para o uso de um DSG específico, mediante envelopes
preparados de forma independente e sorteados antes da
anestesia.Ospacientesreceberam7,5mgdemidazolampor
viaoralumahoraantesdacirurgia.Aanestesiafoiinduzida
com remifentanil (0,4g.kg---1.min---1) e propofol(bolus de
2,5mg.kg---1 e infusão contínua de 0,1mg.kg---1.min---1). A
profundidade da anestesia foi monitorada e a ventilac¸ão
via máscara facial foi iniciada a um valor BIS abaixo de
40. O tamanho do DSG foi escolhido e a inserc¸ão foi
feita de acordo com as recomendac¸ões do fabricante.
Antes da inserc¸ão, os manguitos foram desinsuflados e
um lubrificante solúvel em água (Instru Gel, Dr. Deppe
Laboratorium, Kempen, Alemanha) foi aplicado. Após a
colocac¸ãododispositivonafaringe,omanguitofoiinsuflado
para atingir uma pressão de 20mmHg. A ventilac¸ão ideal
foiestabelecidaeumendoscópioflexívelde3,4mm(10Bs,
Pentax,Hamburgo,Alemanha)foiinseridonoDSGmediante
adaptador de broncoscopia porumavaliador cegadopara
o dispositivo. O broncoscópio foi avanc¸ado até o orifício
distal do DSG e uma imagem damelhor vista possível da
glote foi registrada. Durante o exame, a anestesia foi
mantida cominfusãocontínua deremifentanilepropofol.
Após aremoc¸ão dofibroscópio,cuidadosadicionaisforam
providenciados,deacordocomnossospadrõeshospitalares.
Asimagensdasaberturasglóticasforamposteriormente
classificadasporumobservador, cegadoparaodispositivo
usado,deacordocomosistemadeclassificac¸ãointroduzido
porBrimacombeeBerry11(visãototaldaglote=I,abertura
dagloteparcialmentevisível=II,aberturadaglotenão
visí-vel=III)(figura2).As visõestotale parcialdaaberturada
gloteforamconsideradascomoadequadasparaaintubac¸ão
traquealguiadaporfibraóptica.
Todosos dados foram expressos em média e intervalo
interquartil.Osescoresdevisibilizac¸ãodagloteforam
com-paradosentreosgrupos comotesteHdeKruskal-Wallise
o teste U de Mann-Whitney com Win-STAT (R. Fitch
Soft-ware, Bad Krozingen, Alemanha); p<0,05 foiconsiderado
Tabela1 Dadosdemográficosdospacientesexaminados.Nãohouvediferenc¸aentreosgrupos.Dadosexpressosemmediana eintervalointerquartil
Idade(anos) Peso(kg) Estatura(cm) Índicedemassacorporal(kg/m2)
TL(n=10) 32(29---33) 67(61---79) 173(168---175) 22(21---26)
i-Gel(n=10) 47(34---48) 76(69---85) 173(169---178) 25(24---27)
Unique(n=10) 32(30---46) 83(68---101) 176(168---185) 26(22---30)
Supreme(n=12) 33(27---46) 89(74---96) 176(167---179) 29(23---31)
AuraOnce(n=10) 33(31---36) 82(71---91) 180(175---184) 26(22---27)
Tabela2 Vistadaglotenaaberturadistaldodispositivosupraglótico
VistatotalI VistaparcialII NãovisívelIII AdequadoparaIGFO NãoadequadoparaIGFO
TL(n=10) 3 1 6 4a 6
i-Gel(n=10) 7 3 7a 3
Unique(n=10) 9 1 9a 1
Supreme(n=12) 8 4 8a 4
AuraOnce(n=10) 9 1 9a 1
a p<0,05diferenc¸asignificativaentreTLeosoutrosdispositivos.Nãohouvediferenc¸asentreosoutrosdispositivos.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 LT (n = 10)
i-Gel (n = 10)
Supreme (n = 12)
Unique (n = 10)
Aura-I (n = 10)
Adequado Não adequado
Figura 2 Condic¸ões adequadas de intubac¸ão em porcenta-gem: cinzaescuro é adequado, cinza claro não é adequado para intubac¸ão assistida por fibra óptica. Há uma diferenc¸a significativaentreotubolaríngeo(LT)eosoutrosdispositivos examinados.
Resultados
Osdadosdemográficos(idade,peso,altura)nãoforam
dife-rentesentreosgruposexaminados(tabela1).Acolocac¸ão
do DSG foi bem-sucedida em todas as tentativas e uma
ventilac¸ão adequada foi possível em todos os pacientes.
A visão da glote diferiu entre os dispositivos avaliados
(tabela2).
Ascondic¸õesadequadasparaaintubac¸ãoguiadaporfibra
óptica(visãototalouparcialdaglote)foramobtidasem50%
comoTL,em83%comaMLSupreme,em70%comaMLI-Gel
eem90%comasMLsUniqueeAuraOnce(figura3).
Efeitosadversosnãoforamdocumentadosemquaisquer
doscasos.
Discussão
Ascomplicac¸õesrelacionadascomasviasaéreassãoraras,
maspotencialmentedesastrosasduranteaanestesiagerale
emmedicinadeemergência.Acadaano,cercade600
pes-soasmorrem em todoo mundodevidoa dificuldadescom
aintubac¸ão.1 Muitasoutrasdesenvolvemdanos
neurológi-cosgraves.2A incidênciadeintubac¸ãodifícilem cirurgias
eletivasvariade0,05%a18%,dependedotipodecirurgia
edas condic¸ões médicaspré-existentes1.Em medicinade
emergência,aincidênciadeviaaéreadifíciléaindamaior.
Essese outros resultadoslevaram a recomendac¸ões da
ASA, publicadas pela primeira vez em 1993, para o uso
de adjuvantes opcionais das vias aéreas que permitam
ventilac¸ão e oxigenac¸ão adequadas.12 A ML foi
primeira-mente mencionada nas diretrizes publicadas em 2003.2
Desde então, vários DSGs diferentes foram lanc¸ados no
mercado. Osdiferentes formatos e materiais processados
supostamentefacilitamainserc¸ãoemelhoramaventilac¸ão.
Pode-sedemonstrarquetodosessesdispositivospermitem
aoxigenac¸ãoeaventilac¸ãodeemergênciaemcasodefalha
naintubac¸ãotraqueal.
Em muitassituac¸õesdeemergência eem várias outras
circunstâncias (p. ex., cirurgia cardiotorácica ou
abdomi-nal,cirurgia em supinac¸ão), aintubac¸ãotraqueal aindaé
necessáriaparaobterocontroleadequadodasviasaéreas.
O DSG inserido primeiro serve apenas como ponte para
a intubac¸ão traqueal. Várias abordagens foram descritas
para estabelecer uma via aérea intratraqueal definitiva
com um dispositivo supraglótico como auxílio. Durante a
troca de um DSG por umtubo intratraqueal,o não
com-prometimentoda via aérea jáestabelecida é deextrema
importância. Oxigenac¸ão e ventilac¸ão adequadas devem
continuarenquantooutrasintervenc¸õesnasviasaéreassão
preparadasouocorrem.
Ainserc¸ãoàscegasdeumtubooucateterdetrocanoDSG
foidescritaanteriormente.Estudosdemonstraramqueuma
inserc¸ãoàscegasnãolevanecessariamenteaumaposic¸ão
intratraqueal.Aposic¸ãofaríngeadaMLduranteocontrole
porfibraópticaestavacorretaemapenas59%detodosos
casos.13Essedadosustentaaideiadousodeumendoscópio
emvez dainserc¸ãoàscegas deumdispositivoatravésde
qualquerdispositivodeviaaérea.Devidoàposic¸ãovariável
doDSGinseridoàscegas(emrelac¸ãoàaberturadaglote),
ousode umbroncoscópio defibraópticaaumentaataxa
desucessodaintubac¸ão traqueal.13,14 Oorifício doDSGe
aaberturadagloteprecisamestaralinhadosparapermitir
a inserc¸ão do tubo ou tubo permutador. O alinhamento
adequadodalaringesópodeserverificadopormeiodefibra
óptica.Aintubac¸ãoguiadaporfibraóptica(IGFO)via
más-caralaríngea(ML)foidescritaemrelatosdecasosetambém
avaliadaem vários estudos.O métodode IGFOvia ML foi
consideradoconfiáveleseguroparaomanejodeviaaérea
difícil.Háresultadossemelhantesparaotubolaríngeo(TL),
oqualtemganhadopopularidadenocenáriopré-hospitalar.3
Contudo,devemosconsiderarqueosDSGsnemsempre
permitemumaIGFOemtodosospacientes.Um
posiciona-mento faríngeo correto é essencial. Com as variac¸ões de
formasemateriais,devemospresumirqueoposicionamento
faríngeodosDSGscomercialmentedisponíveisvaria
conside-ravelmente.Oobjetivodesteestudopreliminar foiavaliar
sealgunsdosmuitodiferentesDSGstêmummelhor
posicio-namentofaríngeoparapermitiraIGFO.Atéomomento,tal
avaliac¸ãonãofoifeitasistematicamente.
Os resultados deste estudo demonstram que todos os
DSGs usadossão adequados paraoxigenar e ventilar
ade-quadamenteo paciente. Isso confirma o papel doDSG no
manejodeemergênciadasviasaéreas.Idealmente,o
posi-cionamentodo DSG na faringeenvolve o alinhamento do
orifício distal do dispositivo com a abertura glótica para
permitirofluxoidealdear. Porém,essealinhamentonem
sempre pode ser demonstrado em nosso estudo. O
posi-cionamento faríngeo do DSG é variável, como mostrado
anteriormente. A visibilizac¸ão da glote a partir do
orifí-ciodistaldo dispositivosupraglóticoinseridonemsempre
épossível. Issolimita apossibilidadedefazerumaIGFOe
explicaporqueumainserc¸ãoàscegasépassíveldefalha.
Diferenc¸as relevantes foramobservadas entreos sistemas
comercialmentedisponíveis examinados.AML Unique e a
ML AuraOnce proporcionaram visões melhoresda glote.A
intubac¸ãoteriasidopossívelem90%dastentativas.Os
resul-tados para o TL foram menos convincentes. A intubac¸ão
traqueal teria sido possível em apenas40% dos casos.Os
resultados para ML I-Gel e ML Supreme foram aceitáveis
com êxito em torno de 70%. Aparentemente, a forma e,
possivelmente, o material da ML Unique e ML AuraOnce
aumentaram a porcentagem de posicionamento faríngeo
adequado.Nossos resultadostambémdemonstramqueum
posicionamento exato nãoé estritamentenecessário para
permitir oxigenac¸ão e ventilac¸ão adequadas.O
posiciona-mento faríngeo é relevante apenas quando a via aérea
inserida é usada como uma ponte paraguiar a intubac¸ão
traqueal. Em casos de falha na intubac¸ão traqueal que
requeiramaprotec¸ãodeumaviaaérea intratraqueal,um
dispositivo que permita a IGFO deve ser considerado em
primeiro lugar.A trocadoDSGinterrompeaoxigenac¸ãoe
colocaopacienteemriscodeaspirac¸ão.
Osresultadosqueapresentaramtaxadesucessode90%
sugeremqueoconceitodeumdispositivosupraglóticocomo
guia para a intubac¸ão traqueal não é adequado apenas
para situac¸ões de emergência. Em condic¸ões nas quais o
movimentodacabec¸aparalaringoscopiadiretaprecisaser
evitado (p. ex., fraturas instáveis da coluna cervical), a
intubac¸ão traquealviaDSGé umaopc¸ãosegura efácil. O
procedimentodescritopodeserumaopc¸ãorelevantepara
intubac¸ãoguiadaporfibraópticaempacienteacordado;um
procedimentoaindamaissofisticadocompotencial
descon-fortoparaopaciente.Umavantagemimportantedousode
DSGcomoponteparaaintubac¸ãotraquealéapossibilidade
de oxigenac¸ão e ventilac¸ão contínuasdurante a
endosco-piavia adaptadordebroncoscopia.Oconceitodescritode
viaaéreadesignadaparaIGFOnãoé,portanto,apenasuma
opc¸ãoparaintubac¸ãodifícilinesperada,mastambémpode
ser usadaem ambiente controlado.Issopermiteo
treina-mento em intubac¸ão guiada por fibra óptica e garante a
seguranc¸adopacienteparaintubac¸ãodifícilantecipada.7
Limitac¸ões
Devidoaocaráterpreliminardoestudo,apenasumpequeno
número de pacientes foi examinado por dispositivo. Um
númeromaiordepacientesdeveserexaminadopara
confir-marosresultados.Aintubac¸ãodifícilmuitasvezesocorreem
pacientescomumaanatomiaanormaldafaringeoularinge.
Estudos adicionais sãonecessários para estabelecerse os
resultadosapartirdesteestudopodemsertransferidospara
essegrupodepacientes.
Conclusão
Todos os DSGs avaliados podem servir como via aérea
de emergência para permitir a oxigenac¸ão em caso de
intubac¸ãodifícil.Nemtodososdispositivosavaliados,
entre-tanto, têm umposicionamento faríngeoque permita uma
intubac¸ãotraquealguiadaporfibraóptica.Estudos
adicio-naisprecisamavaliarseessesresultadospreliminarespodem
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Aaquisic¸ãoeanálisedosdados,bemcomoapreparac¸ãodo
manuscritodesteestudo, foramsubsidiadaspelo
departa-mentofinanceiro.
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