GRASSYARA PINHO TOLENTINO
ANÁLISE DA POTÊNCIA AERÓBIA E ESTADOS DE HUMOR EM
MULHERES SOBREVIVENTES AO CÂNCER DE MAMA
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA
GRASSYARA PINHO TOLENTINO
ANÁLISE DA POTÊNCIA AERÓBIA E ESTADOS DE HUMOR EM
MULHERES SOBREVIVENTES AO CÂNCER DE MAMA
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília para obtenção do Título de mestre em Educação Física.
Orientador: Prof Dr. Ricardo Jacó de Oliveira Co-orientador: Prof Ph.D. Cláudio Battaglini
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, suprema inteligência e causa primeira de todas as coisas. Por ter me acompanhado, me guiado, e cuidado de mim e das pessoas que eu amo durante esse período da minha vida. E a Dom Inácio de Loyola que me deu mais este presente.
A minha mãe por ter tornado tudo isso possível, e por sempre me lembrar que as angustias da vida são sempre passageiras.
A Barinha e Matt por sempre participarem e me ajudarem, mesmo achando que eu estava defendendo a tese do Prêmio Nobel.
A Painho e Jú, que passaram pela prova do câncer, e hoje cuidam de mim lá do céu!
Aos “homens da minha vida” Wedson, Babi, Owen e João Augusto, simplesmente pelo amor.
A minha prima Keila por ter me emprestado os primeiros R$ 250,00 reais pra eu me inscrever no processo seletivo, por ter me salvado mais algumas duas vezes, e por acreditar em mim.
A Tia TÊ e Tia Mana (minhas Tias preferidas), pelos biscoitos das viagens, por sempre se preocuparem comigo, rezarem para tudo dar certo, e pelos elogios infindáveis.
Aos professores do mestrado: Drª Carmem Campbell, Dr. Hebert Simões, Dr. Blanco Herrera, Drª Nanci França, Dr Francisco Martins, pelos ensinamentos e pela oportunidade do convívio.
processo todo. Por ministrar uma aula maravilhosa, e por ter tentado me ensinado a escrever. E por ser responsável por muitos dos elogios que meu trabalho recebeu.
A professora Mestre “minha amiga” Gislane, por ser um exemplo de superação, de amizade, de profissionalismo para mim. Obrigado pelos abraços, pelos conselhos, pelo R$ 1,00 real para comprar pipoca, e pela amizade!
A professora Drª Adriana Giavoni, sinceramente, não sei bem pelo que agradecer, nem por onde começar. Talvez seja melhor iniciar agradecendo por ela ter sido minha professora de estatística (a melhor que eu já tive); por ter me acompanhado (principalmente nas horas de desespero total); por ter me aconselhado sempre a fazer o que era correto, por ter me abraçado quando eu chorei, por ter me feito sorrir. Por ter me adotado!E se tornado minha amiga!
Ao meu co-orientador, PhD. Cláudio Battaglini, que mesmo a distância, sempre esteve presente ao longo de todo meu trabalho. Obrigada pela forma generosa como sempre me orientou e pelos incentivos constantes.
Ao meu orientador, Dr. Ricardo Jacó de Oliveira pela paciência com meus constantes e insistentes erros. E por tentar nos conduzir sempre ao sucesso.
Aos meus irmãos-de-orientação: Tailce, Maria, Moreno, Carlos, Heloisa e especialmente à Lídia. Por me aturarem no laboratório, por suportarem minha bagunça (minhas pantufas, minha caneca, meus pen-drives, e montes e montes de papeis espalhados). Por tolerarem meus ataques de desesperos, minha histeria, meu mau humor, ou meu bom humor infindável. Obrigado por cada abraço, por cada ajuda, e pelo convívio.
À minha mais velha (e mais chique) irmã-de-orientação a doutoranda Keila, por ter se tornado minha companheira nessa jornada, e pelos exemplos e elogios.
Aos meus colegas mestrandos do Goiás, que foram marcantes nesse período da minha vida, e que hoje figuram na minha lista de amigos queridos: Lourenzo Patrícia, e principalmente a mestranda mais bonita da UCB-DF Aline.
Aos meus colegas de mestrados que ganharam posto de “anjo da guarda”, pelos atos de bravura e de coragem e por me “salvarem” em momentos de “risco de morte”: Leo Cavalcanti, Berta, Cíntia e Claudinha (Estatística Avançada).
Ao trio-insubstituível: Puga, Paulo e Rafislks. Puguetis por ser um anjo, por ser o mestre do VO2, por me contar os segredos inacessíveis da ergo, e...”por preferir
pizza acima de qualquer coisa!” Ao Paulo, por perturbar, comer as minhas coisas sem pedir, colocar copo de café por todo lado, e ser um ótimo amigo. Ao Rafa, por entrar no laboratório pra falar nada, parar nosso estudo pra perguntar se ele ficou forte, e comer meu toddy, seco, sem leite. Mas também, por ser o primeiro a chegar no dia da minha defesa, e sempre me dar força e dizer que meu estudo era bom. Valeu demais meninos, vou morrer de saudades de vocês!
Ao Dr. Benford por ter dividido seu tempo entre os laboratórios para que eu pudesse seguir com minha pesquisa, por deixar que eu atrapalhasse os meus testes de esforço, por me socorrer algumas vezes, por ficar até o dia 20 de dezembro realizando testes, e por ser um profissional atencioso, criterioso e sério. Sempre me lembrarei dos dias de coleta, do seu bom humor, e da sua atenção.
Ao médico psicanalista PhD. Marco Peluso, por me auxiliar mesmo lá dos E.U.A, por me dar tanta atenção, por ter me enviado o programa do POMS, o livro de validação, e por sempre responder a cada um dos meus “sérios” e-mails. Quem sabe um dia eu ainda não tenha a oportunidade de lhe agradecer pessoalmente!
Agradeço a Cida, por ser tão especial e tão presente durante toda nossa jornada, ao Weslen pela paciência e prestatividade infindável (só nunca entendi por que ele se escondia de mim?), ao Wellington e a Sabrina, os novos tripulantes dessa nau.
A Dona Iolanda, por rezar por mim, por me ajudar a conseguir voluntárias, e por sempre torcer para que tudo desse certo.
Ao Sidney, e a todos os outros seguranças da UCB-DF, por cuidar de mim e da Lu, de segunda à segunda, por abrir os portões da UCB às 4 da matina, por deixar o moto-boy da pizza entrar, por trazerem café quentinho nas madrugadas, e por nos incentivar sempre.
Ao amigo (que eu não faço a menor idéia do nome, mas era o moço do financeiro), que resolvia todos os problemas financeiros (da UCB), mas sempre me atendeu com toda prestatividade e atenção. E sempre fez o máximo, dentro das suas possibilidades, pra me ajudar.
A Tia Ana da Pipoca, por ter sido minha voluntária, minha modelo, e minha amiga.
A Tia e ao Tio Mário por sempre me receberem com um sorriso, pela paciência, pelas histórias e por segurarem a barra quando a coisa ficava feia. Ah, e pelo melhor cachorro-quente de Brasília também!!!
Aos meus quatro mosqueteiros: Rodrigo, Well, Alam e Honorato, pelo suporte, pelo atendimento, mas principalmente por tornarem-se meus amigos. Agradeço especialmente ao Rodrigo, pelas infinitas demonstrações de amizade e confiança. Agradeço também, o Alex, que mesmo chegando depois, sempre foi um amigo muito prestativo.
As voluntárias da minha pesquisa, pela generosidade com que se dispuseram a participar. E a todos que contribuíram de forma direta e indireta para conclusão deste trabalho.
A Dra Selma Araújo e ao Dr. Arturo Santana Otaño por me receberem tão bem no Hospital de Base e na Secretaria de Saúde do GDF. Por terem feito todos os laudos comigo, e por estenderem ainda mais suas jornadas de trabalho para que eu pudesse prosseguir com a pesquisa.
Aos amigos da Power Guido, Jabu, Kika e Dayan, além da Super Tia Neuza pela casa, comida, roupa lavada, home teather, dvd, carona pra rodoferroviária, e por serem tão amigos. Sempre me lembrarei de vocês com muito carinho.
Ao Henrique, pela base de apoio na Asa Sul, pela meia hora de cultura inútil, e pela filosofia da janela. Amigos como ele sempre tem algo a ensinar.
Aos meus inúmeros e fiéis amigos da Novo Horizonte, por guardarem meu travesseiro de viagem, por reservarem passagem, por segurarem o ônibus, por me segurarem quando eu chegava na rodoferroviária passando mal, por me deixarem viajar “fiado”, e por sempre me receberem com um sorriso e um elogio. Além de me levar tantas vezes pra casa em segurança.
A Tia Marileide (mãe de Lu), que foi minha voluntária na ergo no dia do seu aniversário, que fez as correções de português da minha dissertação, e por ter feito a Lu, pra que ela pudesse ser minha família aqui em Brasília.
Ao Deusinho, pelas teorias de doido, pela “cultura insubstituível” na hora do almoço, pelo pão-de-mel. Por me ensinar que algumas coisas não são próximas à rodoviária! Pela pipa do flamengo (blargh!!). Pela companhia, pelo cuidado! Por ser amigo do Janjão e do Cuelhinho, e por nunca estar quando precisávamos. Mas quando estava sempre fazia os dias cinza de Brasília bem coloridos. Cada minuto de convivência ficará pelo resto da vida.
momentos da pesquisa, nos ruins, e nos péssimos. Por sobreviver comigo à queda do laboratório, e fazer de tudo (ate limpar o chão), para que minha pesquisa pudesse ser retomada. Por ter me ajudado na marcação, nas avaliações. Por ter atrapalhado, marcado pessoas erradas, esquecer os critérios de inclusão da pesquisa. Mas obrigado mesmo, por dividir o almoço, o café da manhã, o Tripossante Brutus; os dias, as noite, as tardes....a vida. Valeu por ter me ensinado a gostar de hip-hop, por “pilotar” a 140 Km/h mas sempre nos levar e trazer em segurança (e com emoção), por perseguir o ônibus e ficar conversando com os carros pra eu morrer de rir. Dizem que amigo, é o irmão que o coração escolhe. E de todas as pessoas de Brasília, você se tornou a minha melhor amiga. Mil desculpas pelo meu jeito arrogante e estúpido de ser, mil perdões pela sinceridade idiota, e muito obrigada por ter sido tão amiga, tão cuidadosa comigo. Te amo.
EPÍGRAFE
RESUMO
As modalidades terapêuticas oncológicas utilizadas atualmente aumentaram a sobrevida e reduziram a mortalidade por câncer, contudo, as seqüelas e toxicidade são consideráveis e afetam diversos aspectos da vida. Nesse sentido, este estudo teve o propósito de comparar o consumo de oxigênio e os estados de humor em mulheres ao câncer de mama (CA n=11, idade=55,36±6,62), mulheres sobreviventes ao câncer de mama e portadoras de hipertensão arterial sistêmica (CA+HAS n=11, idade=42,36±5,71) e mulheres aparentemente saudáveis (CO n=22, idade=45,55±7,42). As mulheres acometidas por câncer apresentavam estadio entre I a IIIA e foram tratadas no Hospital de Base de Brasília – DF, sendo submetidas à mastectomia radical modificada, seguida de quimioterapia, radioterapia, e hormonioterapia. O VO2 pico foi avaliado através da ergoespirometria direta e os
estados de humor através do POMS. A ANOVA revelou diferenças estatisticamente significativas no VO2 pico tanto absoluto quanto relativo no grupo CA+HAS (1,09±0,24
l.min-1; 16,15±3,35 ml.kg-1.min-1), quando comparadas aos grupos CA (1,42±0,16 l.min-1; 21,71±1,24 ml.kg-1.min-1) e CO (1,39±0,25 l.min-1; 22,31±3,96 ml.kg-1.min-1),
permanecendo significante mesmo após correção pela idade. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das facetas do POMS nem no humor total entre os grupos. As diferenças no VO2pico provavelmente foram
induzidas pela associação das condições duas crônicas e da quimioterapia que sobrecarregariam o organismo por ter que lidar com diversas alterações fisiológicas simultâneas. Essas interações poderiam colaborar para a deteriorização da função cardiorrespiratória. Sendo assim, este estudo concluiu que mulheres sobreviventes ao câncer e portadoras de hipertensão arterial sistêmica, apresentaram maiores prejuízos na função cardiorrespiratória o que pode afetar o prognóstico da doença, além de aumentar a necessidade de cuidados médicos e sobrecarregar o sistema de saúde.
ABSTRACT
The oncologic therapeutic modalities currently used have increased life expectancy and decreased cancer mortality. The high toxicity and long-term side effects, however, are considerable and can affect functional capacity. The purpose of this study was compare oxygen consumption and the mood states function of women with breast cancer (BC n=11, age= 55, 36±6,62), women breast cancer survivors and exhibit systemic high blood pressure (BC+HBP n=11, age= 42,36±5,71) and normally healthy women (CO n=22, age= 45,55±7,42). Women with cancer have displayed between stages I and IIIA and have been treated the Hospital de Base de Brasilia-DF, underwent radical modified mastectomy followed by chemotherapy, radiotherapy and hormonal therapy. The VO2peak was measured using direct ergospirometry, and
mood states using POMS. The ANOVA has revealed statistically significant differences between the VO2peak, as absolute as relative, to the group BC+HBP
(1,09±0,24 l.min-1; 16,15±3,35 ml.kg-1.min-1) and as compared to the groups BC
(1,42±0,16 l.min-1; 21,71±1,24 ml.kg-1.min-1) and CO (1,39±0,25 l.min-1; 22,31±3,96
ml.kg-1.min-1). This difference remains significant after correction by age. It was not
observed significant differences statistically in any of the moods states, neither the total mood states of the groups. The differences between the VO2peak were probably
induced by association of chronic conditions and chemoteraphy which would overburden the physical body as it has to deal with two simultaneous physiologic alterations. Furthermore, therapeutic interactions could collaborate to deteriorate the cardiopulmonary functioning. Physical limitations, self-evaluated, were probably mediated by the reduction of VO2peak. Based on this information, this study concluded
that women cancer survivors who carry systemic high blood pressure have presented a higher occurrence of cardiopulmonary function damage and bigger physical limitations. This can both affect the disease prognosis and increase the need of medical care. These problems, in turn, can overtax the governments healthcare system.
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Classificação T do sistema TNM para o câncer de mama
(BRASIL,2004a)...28
Figura 2: Classificação N do sistema TNM para o câncer de mama
(BRASIL,2004a)...28
Figura 3: Classificação M do sistema TNM para o câncer de mama
(BRASIL,2004a)...29
Figura 4: Estadiamento do câncer de mama de acordo com a classificação TNM (BRASIL,2004a)...29
Figura 5: Fluxograma de seleção da amostra...43
Figura 6: Cálculo do Índice de Massa Corporal de acordo com a
Fórmula de Quetelec (WHO, 2000)...47
Figura 7: Classificação do Índice de Massa Corporal segundo a WHO (2000)...48
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1: Freqüência (F) e percentual (%) das variáveis demográficas da
amostra...54
Tabela 2: Freqüência (F) e percentual (%) dos hábitos de vida e outras
características relacionadas ao indivíduo submetido ao tratamento de câncer de mama...56
Tabela 3: Valores médios (x), desvios-padrão (SD) das variáveis
antropométricas nos grupos CAT e CO. ...57
Tabela 4: Valores médios (x), desvios-padrão (SD) das variáveis
antropométricas nos grupos CA, CA+HASe CO. ...58
Tabela 5: Freqüência (f) e percentual (%) dos dados clínicos analisados como um grupo total (CAT), e como subgrupos CA e CA+HAS ...59
Tabela 6: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de
atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CAT e CO...60
Tabela 7: Freqüência (F) e percentual (%) na classificação dos níveis de
atividade física de acordo com o IPAQ para os grupos CA, CA+HAS e CO...60
Tabela 8: Valores médios (x) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e humor total para os grupos Câncer e Controle...61
Tabela 9: Valores médios (x) e desvios-padrão (SD) das facetas do POMS e humor total nos grupos CA, CA+HAS e CO...61
Tabela 11: Valores médios (x) e desvios-padrão (SD) do consumo de oxigênio acordo com os três grupos CA, CA+HAS e CO...62
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
5-HT 5-Hidroxitriptamina
A Adriamicina ou doxorrubicina
ABCTCG Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group
ACCP American College of Chest Physicians
ACSM American College of Sports Medicine
AJCC American Joint Committee on Cancer
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
ANOVA Análise de Variância
ANCOVA Análise de Covariância
ATS American Thoracic Society
ATP Adenosina tri-fosfato
C Ciclofosfamida
CAT Grupo câncer total
CA+HAS Grupo câncer e hipertensão arterial sistêmica
CA Grupo câncer
cGy Centigray
Gy Gray
Gy/dia Gray ao dia
CFM Conselho Federal de Medicina
CO Grupo controle
DF Distrito Federal
E Epirrubicina
ECA Enzima conversora de angiotensina
F 5- Fluorouracil
f Freqüência
FCmax Freqüência cardíaca máxima
GDF Governo do Distrito Federal
GH Hormônio do crescimento
HBDF Hospital de Base do Distrito Federal
HIV Human lmunnedeficiency Vírus
IGF Fator de crescimento relacionado à insulina
IM Idade média
IMC Índice de Massa Corporal
INCA Instituto Nacional do Câncer
IPAQ International Physical Activity Questionaire
LEFES Laboratório de Estudos em Educação Física e Saúde l.min-1 Litros por minuto
kg/m2 Kilogramas por metro ao quadrado
M Ausência ou presença de Metástase à distância
MANOVA Múltiplas Análises de Variância
m Metros
MET Equivalente metabólico basal
min Minutos
ml.kg-1.min-1 Mililitros por kilograma por minuto
mmHG Milímetros de mercúrio
mph Milhas por hora
MRM Mastectomia Radical Modificada
N Ausência ou presença e a extensão de metástase em infonodos regionais
n Amostra
NK Células natural killer
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAAF Punção aspirativa por agulha fina
PAG Punção por agulha grossa
PANAS Escala de Afetos Positivos e Negativos
PNA-N Peptídeo natriurético atrial na sua porção terminal PNC Peptídeo natriurético cerebral
POMS Perfil dos Estados de Humor
PS Pressão sistólica
PD Pressão diastólica
R Quociente Respiratório
RE Receptores de estrógeno
RP Receptores de progesterona
SF-36 Medical Outcomes Study 36. Item Short-Form Health Survey
STPD Standard temperature pressure and dry
T Extensão do tumor primário (tamanho)
TE Teste de Esforço
TNF- Fator- de necrose tumoral
TNF 1 Fator de necrose tumoral 1
TNF-R 1 Receptor de fator de necrose tumoral 1
TNFs 2 Fator de necrose tumoral 2
TNF-R 2 Receptor de fator de necrose tumoral 2
TNM Classificação tumoral
VO2pico Pico de consumo de oxigênio
VO2 Consumo de oxigênio
VO2max Consumo de oxigênio máximo
UICC Union Internationale Contre le Cancer
USDHHS United States Department of Health and Human Services
LISTAS DE SÍMBOLOS
% Percentual
< Menor que
> Maior que
Menor ou igual a
Maior ou igual a
® Marca registrada
x2 Qui-quadrado
p Nível de significância
x Média
± Mais ou menos
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...22
2 OBJETIVOS...25
2.1 Objetivo Geral...25
2.2 Objetivos Específicos...25
3 REVISÃO DE LITERATURA...26
3.1 Câncer de Mama...26
3.2. Potência Aeróbia...31
3.2.1 Alterações da Potência Aeróbia em Mulheres Acometidas pelo Câncer de Câncer de Mama ...33
3.3 Estados de Humor...36
3.3.1 Alterações dos Estados de Humor em Mulheres com Câncer de Mama...37
3.4 Relação Entre a Potência Aeróbia e os Estados de Humor em Mulheres Acometidas pelo Câncer de Mama...39
4 MATERIAIS E MÉTODOS...42
4.1 Delineamento de Estudo...42
4.2 População...42
4.3 Amostra...42
4.4 Critérios de Inclusão...44
4.5 Instrumentos...46
4.5.1 Questionário demográfico, sociocultural e biomédico...46
4.5.2 Questionário Internacional de atividade Física - versão curta...46
4.5.3 Dados clínicos...47
4.5.4 Avaliações antropométricas...47
4.5.5 Consumo de Oxigênio...48
4.5.6 Perfil dos Estados de Humor (Profile Mood of States - POMS)...49
4.5.7 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36)………49
4.6 Procedimentos...50
4.7 Análise Estatística...51
1 INTRODUÇÃO
Os avanços médicos das últimas décadas, tanto no diagnóstico quanto no tratamento das condições crônicas como o câncer, ampliaram a possibilidade de cura e elevaram a sobrevida dos indivíduos acometidos por essa doença. Esse novo tempo de convivência com a condição médica, com as seqüelas do tratamento bem-sucedido e com a continuação da vida livre da doença exige novas posturas, intervenções e acompanhamento continuado para o atendimento dessa nova realidade (NUCCI, 2003).
Câncer é um termo que não se refere apenas a uma condição médica, mas a um grupo de doenças caracterizadas por tumor celular, podendo tornar-se metástico e invasivo (OPAS, 2003). No Brasil, o câncer constitui a terceira principal causa de morte, a segunda causa de morte por doença, e a primeira causa de morte entre as mulheres estando; ainda, em franca ascensão (BRASIL, 2004; INCA, 2002). Tanto o diagnóstico quanto a doença, as intervenções/tratamento e as suas seqüelas têm um impacto não apenas físico, mas também psicológico e na qualidade de vida de indivíduos acometidos e sobreviventes ao câncer (ANDERS, 2004). E essas modificações na condição humana, sobrepostas, podem levar a complicações no curso da doença, diminuição dos cuidados com saúde, elevação dos custos de serviços e aumento da mortalidade (TIMONEN et al., 2002).
própria doença, para que eles possam retornar as suas atividades diárias e manter uma vida salutar após o tratamento do câncer (OLDERVOLL et al., 2004).
Alguns efeitos colaterais causados pelo tratamento oncológico seriam: citotoxicidade, supressão da função imunitária, suscetibilidade a infecções secundárias, náuseas, vômito e alterações de massa corporal. Os efeitos na função física podem incluir: redução da capacidade cardiovascular, da função pulmonar, da força e massa muscular; alteração de massa corporal, dor e fadiga generalizada (PINTO; TRUNZO, 2004; HAYES et al., 2003).
Além das alterações físicas, indivíduos com câncer comumente relatam alterações da capacidade psicológica como sintomatologia depressiva e ansiosa, depreciação do eu, alterações de auto-estima, desordens de humor, e pobre imagem corporal (PINTO et al., 2002; COURNEYA; FRIENDEREICH, 2001). Surtess et al. (2003) afirmam que desordens de humor em indivíduos acometidos por câncer de meia idade estão relacionadas à redução das funções físicas. Também, a presença de elevado distresse pode ser justificada pela diminuição da capacidade funcional, mobilidade, independência e elevação da fadiga (BATTAGLINI et al., 2006; CHEVILLE, 2005; DIMEO et al., 2004).
O exercício físico é uma das poucas terapias adjuntas que poderia apresentar um impacto significativo não só nas funções físicas, mas também nos estados de humor de mulheres com câncer de mama (COURNEYA, et al., 2000). De acordo com o United States Department of Health and Human Services (USDHHS, 1996), a atividade física melhoraria o bem-estar psicológico e as funções físicas dos indivíduos. Porém, apesar da alta prevalência de incapacidades físicas e emocionais em pacientes de câncer, a reabilitação baseada em exercícios físicos ainda não faz parte do tratamento padrão de câncer (OLDERVOLL et al., 2004).
autocontrole, da autopercepção, feedback positivos de outros, interações sociais e distração, benefícios dos estados humor também poderiam contribuir para essas melhorias (COURNEYA et al., 2003; DISHMAN, 1998).
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Este trabalho teve o propósito de avaliar as alterações no consumo de
oxigênio e nos estados de humor em mulheres sobreviventes ao câncer de mama,
em mulheres com hipertensão arterial controlada sobreviventes ao câncer de mama
e em mulheres aparentemente saudáveis.
2.2 Objetivo Específicos
Verificar o consumo de oxigênio em mulheres sobreviventes ao câncer
de mama após o término do tratamento.
Verificar o consumo de oxigênio em mulheres com hipertensão arterial
controlada sobreviventes ao câncer de mama após o término do
tratamento.
Comparar o consumo de oxigênio das mulheres sobreviventes ao
câncer de mama, mulheres sobreviventes ao câncer e acometidas por
hipertensão, e mulheres aparentemente saudáveis.
Analisar os estados de humor de mulheres sobreviventes ao câncer, de
mulheres com hipertensão arterial controlada sobreviventes ao câncer
de mama e de mulheres aparentemente saudáveis
Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres
sobreviventes ao câncer, de mulheres com hipertensão arterial
controlada sobreviventes ao câncer de mama e de mulheres
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Câncer de Mama
Atualmente, o câncer de mama é o segundo mais freqüente no mundo, e o primeiro quando consideradas apenas mulheres; sendo a incidência de novos casos, em 2004, estimada em 49.470 e o risco estimado de 53 novos casos para um grupo de 100 mil mulheres (INCA, 2004; BRASIL, 2004).
Apesar de ser uma condição médica que afeta boa parcela da população, seus mecanismos de oncogêneses ainda não estão bem estabelecidos, havendo incertezas quanto a diversos outros aspectos relacionados a essa doença (como evolução, recidivas precoces, formação de metástases etc) (INCA, 2004; TRIKAS et al., 2004). Além das dúvidas sobre a sua origem e os principais fatores determinantes, ainda não existem políticas públicas efetivas de prevenção primária dessa condição médica, mesmo porque não existem evidências científicas que justifiquem essa prática, sendo as ações coletivas baseadas principalmente na prevenção secundária, que seriam as ações de detecção precoce e tratamento oportuno da patologia (BRASIL, 2004; THULER, 2003).
Alguns autores afirmam que o diagnóstico precoce está diretamente ligado a prognósticos favoráveis e diminuição dos índices de mortalidade percebida em alguns países desenvolvidos (MOLINA et al., 2003; THULER, 2003). O diagnóstico precoce pode ser feito á partir de exames clínicos periódicos e de exames de imagem, sendo a mamografia o mais importante deles (MENDONÇA et al., 2004; RICCI et al., 2003); porém, o rastreamento mamográfico populacional, que seria uma forma efetiva na redução da mortalidade de câncer de mama, pela precocidade do diagnóstico, é uma realidade restrita a poucos países, não possuindo números expressivos de cobertura no Brasil (THULER, 2003; LUNA; KOCH, 2002).
impalpáveis, sendo necessárias também na orientação da coleta de materiais para a análise citopatológica e histológica. O diagnóstico citopatológico e histopatológico procedem da análise laboratorial de material biológico retirado através de técnicas como punção aspirativa por agulha fina (PAAF); punção por agulha grossa (PAG); ou biópsia cirúrgica convencional. Esses são métodos utilizados tanto em tumores palpáveis quanto nos impalpáveis. Baseados nos resultados desses exames é que serão feitas as opções pela forma de intervenção terapêutica conveniente (INCA, 2004; INCA, 2001). A seleção da terapia adequada sofre influencia também de diversos fatores como idade, menopausa, estadiamento da patologia, condições gerais do indivíduo etc (COSTAMILAN, 2005; FARIA et al., 2001).
Um dos itens que determina o manuseio clínico do indivíduo acometido por câncer é o estadio da doença ou a classificação tumoral. A American Joint
Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer; AJCC/UICC (BRASIL,
2004a), propôs uma classificação para os tumores malignos, denominada TNM (Tumor, Nódulo e Metástase). Esta classificação foi proposta com o intuito de agrupar as pessoas por similaridades anatômicas entre os tumores. Visto que o tamanho tumoral, o acometimento linfonodal, e a presença ou ausência de metástase influenciariam no prognóstico e na sobrevida da doença (BRASIL, 2004a).
As figuras a seguir sintetizam as classificações, de acordo com a AJCC/UICC conforme:
Tx tumor não pode ser avaliado
Tis carcinoma in situ
T1 tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão
T1 mic carcinoma microinvasor (até 1 mm)
T1a tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão
T1b tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão
T1c tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão
T2- tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão
T3 tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão
T4 qualquer T com extensão para pele ou parede torácica
T4a extensão para a parede torácica
T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama nódulos cutâneos satélites na mesma mama
T4c associação do T4a e T4b
T4d carcinoma inflamatório
Figura 1: Classificação T do sistema TNM para o câncer de mama (BRASIL,2004a)
b) o comprometimento nodal (N):
Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase
N1 Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s)
N2 estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral
N2a Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos à estruturas vizinhas
N2b Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral,s em evidência clínica de metástase axilar
N3 Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença de
evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária interna
N3a Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)
N3b Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es)
N3c Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)
c) a metástases à distância (M):
Mx metástase à distância não pode ser avaliada
M0 ausência de metástase à distância
M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares
Figura 3: Classificação M do sistema TNM para o câncer de mama (BRASIL,2004a)
Além de agrupar, por estádios, as diversas combinações TNM possíveis:
Figura 4: Estadiamento do câncer de mama de acordo com a classificação TNM (BRASIL,2004a)
As modalidades terapêuticas existentes atualmente são cirurgia e radioterapia, utilizadas para o tratamento loco regional, e a hormonioterapia e quimioterapia, ideais para o tratamento sistêmico. A cirurgia para o tratamento do câncer de mama convive atualmente com técnicas conservadoras e radicais; que buscam, inicialmente a remoção das células tumorais, e das áreas adjacentes e linfonodos, caso afetados (INCA, 2004). Desde meados do século passado até agora, as técnicas cirúrgicas evoluíram sobremaneira. As técnicas radicais, denominadas mastectomias, incluíam a extirpação de todo o órgão e dos tecidos adjacentes comprometidos, como a pele, o tecido celular subcutâneo, atingindo até os linfonodos e os músculos peitorais (REIS et al., 2002).
quanto a mastectomia, mantendo uma taxa de sobrevida global e recidiva local favoráveis, apresentando ainda menor morbidade e mutilação (INCA, 2004; MENKE, 2002). Atualmente, graças aos avanços no diagnóstico de tumores subclinicos e não-palpáveis, de novas técnicas cirúrgicas, além do tratamento sistêmico, fala-se na era da cirurgia minimamente invasiva, que permitiria intervenções seguras e efetivas, com um menor impacto sobre as mulheres portadoras dessa patologia (RICCI et al., 2003).
Essas evoluções das técnicas cirúrgicas só foram possíveis devido às inovações dos tratamentos adjuntos como a radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia (REIS et al., 2002). O tratamento radioterápico é uma terapia comumente utilizada no controle ou erradicação de tumores localizados, é utilizado em cerca de 50% dos pacientes, sendo administrado em pequenas e repetidas doses, por um período de 5 a 8 semanas. O tratamento quimioterápico atualmente é utilizado como neoadjuvante, que consiste na terapia sistêmica realizada antes do tratamento local; e, principalmente, como terapia adjuvante, administrado após a retirada da mama. Sua utilização pode ser oral ou intravenosa, em ciclos repetidos por semanas, e períodos entre 3 e 6 meses (MARTINS et al., 2002). O tratamento hormonioterápico surge com a descoberta de técnicas que avaliam a condição (positiva ou negativa) dos receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP) nas células tumorais, sendo o RE forte preditor de resposta à terapia endócrina adjuvante. Ela é administrada oralmente, na maioria das vezes, podendo ser contínua ou intermitente por vários anos, tornando-se menos efetiva em pacientes com receptores negativos, principalmente com idades inferiores a 50 anos (ABREU; KOIFMAN, 2002).
infecções, limitações no movimento do braço, dispnéia, dor, dentre outros; tendo esses fatores forte impacto negativo na qualidade de vida dos sobreviventes.
Tratamentos como a quimioterapia, a radioterapia e a hormonioterapia destroem ou eliminam as células cancerosas, porém alteram o funcionamento de outros tecidos saudáveis, sobrecarregando outros sistemas fisiológicos (SCHNEIDER et al., 2002). As reações adversas mais prováveis na radioterapia seriam: redução da elasticidade dos tecidos, erupções cutâneas, diminuição da força e da mobilidade, náuseas, fadiga, ressecamento da pele, fibrose pulmonar e cardiomiopatias. Na quimioterapia, compreenderiam: neutropenia, trombocitopenia, neuropatias periférica, ataxia, cardiotoxicidade, anemia, além da fadiga, anorexia e náusea. Os efeitos colaterais da hormonioterapia seriam ganho de peso, diminuição da massa magra, fraqueza muscular proximal, acumulação de gordura no tronco e na face, osteoporose, aumento da susceptibilidade a infecções etc (HAYES, 2007; HAFFTY et al., 2006; IRWIN et al., 2005; PIERCE, 2001; REID; LI, 2001; SAINSBURY et al., 2000)
Apesar de ser uma doença extremamente incidente entre mulheres, o câncer de mama não é uma doença exclusiva desse sexo. Mesmo sendo infreqüente (pouco menos de 1% de todos os casos), o câncer de mama atinge também os homens, levando a uma significante morbidade e mortalidade (RAVANDI-KASHANI; HAYES, 1998). Geralmente os mesmo procedimentos diagnósticos e terapêuticos são utilizados tanto para homens quanto para mulheres; porém, o câncer de mama em homens apresenta particularidades biológicas que ainda não são bem entendidas, como por exemplo, a alta incidência de receptores positivos de estrogênio e comportamento clínico mais agressivo (GIORDANO et al., 2002). Essas diferenças tumorais podem estar relacionadas às características anatomo-fisiológicas de cada sexo. Contudo, ainda são necessários novos estudos para que se possam compreender melhor as peculiaridades dessa condição em homens.
3.2 Potência Aeróbia
extremamente valiosa do condicionamento cardiovascular do indivíduo. Diversos autores consideram o consumo máximo de oxigênio como a medida mais válida e confiável da capacidade funcional do sistema cardiorrespiratório (ACSM, 2000; POWERS; HOWLEY, 2000). Devido a sua ampla utilização e seu valor cientifico, existem atualmente diversos protocolos para a mensuração de VO2.
A ergoespirometria de circuito aberto é a forma direta de mensuração do VO2max; porém os custos elevados, a indisponibilidade de equipamentos e de
pessoal treinado limita sobremaneira a utilização dessa técnica. Essas limitações levaram ao desenvolvimento de uma ampla variedade de testes de esforço submáximos e máximos preditores do VO2max (McARDLE, 2003; HOWLEY;
FRANKS, 2000; HEYWARD, 1997).
Os testes de campo para a avaliação da função cardiorrespiratória são baseados geralmente na distância a ser percorrida em determinado período de tempo. Como exemplo desses temos: o Teste de Cooper (ou teste de 12 minutos); Teste de caminhada de 1 milha (1.600m; Rocport Walking Institute); Teste de Corrida de 1 Milha; dentre outros. As vantagens da utilização desses testes seriam a facilidade, os custos reduzidos e a possibilidade de ser testado um grande número de pessoas. As desvantagens estariam em serem presumivelmente testes máximos e não serem monitorados.
Já os testes de esforço físico graduado podem ser máximos ou submáximos. A escolha entre um ou outro dependerá das finalidades dos testes e da população a ser avaliada. As vantagens dos protocolos máximos estão na sensibilidade para diagnosticar doenças arterio-coronarianas em indivíduos assintomáticos e a precisão maior do que os testes submáximos. Entretanto estes testes exigem que o indivíduo se exercite até a fadiga voluntária, o que pode fazer necessária a presença de um médico e de equipamentos de emergência. Já os testes submáximos têm como principal objetivo determinar a freqüência cardíaca sob diferentes níveis de estresse físico e baseado nestes resultados predizer o VO2max. Sendo possível sua execução
por profissionais da área de saúde não-médicos.
A relevância em avaliar a potência aeróbia em indivíduos com câncer baseia-se na existência de dados que apontam uma relação direta entre a saúde e a capacidade cardiorrespiratória, ou seja, baixos níveis de capacidade cardiovascular estão associados a altas taxas de mortalidade prematura, tanto em homens quanto em mulheres. Portanto a melhoria nos níveis de capacidade cardiovascular e, logo de VO2max levaria a uma redução da mortalidade por todas as causas (ACSM, 2000;
USDHHS, 1996). Holmes et al. (2005) avaliaram, num estudo observacional prospectivo, os níveis de atividade física de 2.987 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, entre 1984 e 1988, e acompanhadas até a morte ou até junho de 2002, nos estágios I, II e III. O nível de atividade física foi avaliado através de questionário recordatório auto-aplicável. Os resultados demonstraram que as mulheres que se exercitavam, em média uma hora ou mais por semana, apresentavam o menor risco relativo de resultados adversos do câncer (morte, morte pelo câncer de mama e recorrência). Além disso, o exercício categorizado entre 3-5 MET/hora/semana foi preditor de sobrevivência após o câncer, quando comparados a indivíduos que se exercitavam abaixo ou muito acima desses níveis. Indivíduos sedentários e que praticavam atividades de alta intensidade (acima de 7 METs/hora/semana) não apresentavam risco diminuído de mortalidade (SAWADA et al., 2003).
3.2.1 Alterações da Potência Aeróbia em Mulheres Acometidas pelo Câncer de Mama
Dimeo et al. (1997) afirmam que a diminuição da capacidade física é um fato quase universal em indivíduos com câncer, após o tratamento quimio e radioterápico. Bacurau, Costa Rosa (1997) afirmam que a instalação do câncer está relacionada a alterações imunológicas e hormonais, no metabolismo, e na utilização de macronutrientes, que geram um quadro intenso de catabolismo, chamado caquexia, e que leva a inúmeras mortes. Esse catabolismo favorece o crescimento das células cancerosas em prejuízo de outros sistemas biológicos.
na função física podem incluir: redução da capacidade cardiovascular, da função pulmonar, da força muscular. Um número significativo de pacientes submetidos ao tratamento de câncer experimentam uma redução substancial na performance física. Essa redução parece estar relacionada a diversos fatores como: estado nutricional, anemia, carência de proteínas, alterações de sono, produção de substâncias pró-inflamatórias além de desordens no humor (BROWN et al., 2003).
É pequena a porcentagem de indivíduos diagnosticados com câncer que realizam atividades físicas (HAYES et al., 2004). Pinto et al. (2002a) corroboram com essa idéia, quando afirmam que a maioria das mulheres sobreviventes ao câncer de mama permanecem inativas. Holmes et al. (2005) afirmam que mulheres tendem a diminuir em duas horas/semana seu nível de atividade física após o diagnóstico de câncer de mama e que mulheres obesas apresentam uma redução ainda maior. Esses achados são reforçados por Irwin et al. (2004), em seu estudo de corte prospectivo, os autores afirmam que (n=806) apenas 32% das mulheres sobreviventes ao câncer de mama apresentam níveis de atividade física similares aos recomendados (150 minutos/semana atividades moderadas a intensas). Prado et al. (2004), em um estudo qualitativo, avaliaram mulheres tratadas de câncer de mama (n= 30, IM= 52,7 anos) e concluíram que, apesar das crenças favoráveis aos benefícios da atividade física, barreiras como fadiga, desmotivação, falta de acompanhamento adequado e suporte familiar dificultam a participação em programas de atividade física.
A fadiga é outro processo que pode ser acentuado com a redução da potência aeróbia em mulheres com câncer de mama. Drake et al. (2004) expõem que a atividade física não faz parte do tratamento padrão para indivíduos com câncer. Geralmente pacientes com câncer são orientados por médicos a diminuírem os esforços físicos para evitar a fadiga, porém essa redução da atividade física leva à diminuição da capacidade cardiorrespiratória e musculoesquelética que, por sua vez, diminuem a capacidade de trabalho e elevam ainda mais a fadiga. Esse mecanismo explicaria a fadiga crônica em pacientes de câncer, que pode perdurar por vários anos após o final do tratamento (COURNEYA et al., 2000).
da capacidade física em indivíduos submetidos à quimioterapia mielotóxica. Hayes et al. (2003) afirmam que programas de exercício misto e de intensidade moderada são benéficos na manutenção e aumento da massa muscular e na preservação da funcionalidade individual. Sarna e Conde (2001), através de estudo descritivo com sete indivíduos (idade média= 62 anos) que realizavam radioterapia de tronco ao longo de 5 semanas, perceberam que o aumento nos níveis de atividade física estava relacionado à redução da fadiga. Porém esse trabalho apresentou várias limitações como tamanho da amostra, falta de medida direta de atividade física e de outros fatores intervenientes como medicação.
Dimeo et al. (1997) analisaram os benefícios de um treinamento aeróbio (6 vezes/semana, com duração de 30 minutos, progressivo, atingido 80% da FCmax ao
longo de 6 semanas) para indivíduos com câncer, na sua maioria câncer de mama, e submetidos a altas doses de quimioterapia. Os resultados indicaram alterações positivas para a performance máxima no grupo tratamento (avaliado através de teste de esforço em esteira e do limiar de lactato), além de redução na fadiga e elevação dos níveis de hemoglobina. Já Battaglini et al. (2004) avaliaram, num grupo com diversas formas de câncer (n= 27, IM = 56,7), a relação entre adaptações fisiológicas provocadas por um programa misto de atividade física (2 vezes/semana, durante 24 semanas, intensidade moderada) e os níveis de fadiga. Seus resultados não encontraram correlação significativa com a redução da fadiga, embora os participantes apresentassem uma melhoria no condicionamento físico em geral.
Ainda, Dimeo et al. (1997) colocam que exercícios vigorosos são contra indicados durante febres, dores, sangramentos e episódios infecciosos, devido à possível alteração na função imunitária e a recuperação do estresse orgânico. Porém aspectos como anemia e elevados níveis de fadiga não são fatores que contra-indiquem a participação em programas de reabilitação baseados em exercícios físicos. Crevenna et al. (2003) avaliaram os benefícios de um programa de exercícios aeróbicos (2 vezes/semana, 30-50 minutos, 60% da FCmax, com
duração de um ano) em mulheres com câncer de mama, em fase de tratamento paliativo (quimio e radioterapia), e com metástase óssea. Os resultados apontaram benefícios significativos no VO2max e na capacidade de trabalho, não apresentando
3.3 Estados de Humor
Segundo Brandão e Fechio (1997), o humor é a tonalidade afetiva que acompanha os processos intelectuais (percepção, representações, conceitos) em determinado momento e que varia de acordo com as circunstâncias. Já Prapavessis e Grove (1998) consideram o humor uma parte do estado emocional, com duração longa o suficiente para ser percebido internamente, que envolve alguns tipos específicos de emoções, tanto positivas quanto negativas. O humor seria capaz de alterar nossas respostas comportamentais e cognitivas para uma grande ordem de eventos. Para Lopes (1999), humor é um estado emocional que é acompanhado de ocorrências fisiológicas, físicas e psicológicas, que influenciam na percepção, aprendizagem e desempenho.
O instrumento mais amplamente utilizado para avaliar os estados de humor em populações não-clínicas é o Perfil dos Estados de Humor (POMS) (PELUSO, 2003). Este instrumento foi desenvolvido inicialmente para avaliar as alterações afetivas transitórias de pacientes psiquiátricos em tratamento ambulatorial (McNair et al., 1971) e, posteriormente, adaptado e largamente utilizado em populações não-clínicas, e em atletas (PELUSO, 2003).
3.3.1 Alteração dos Estados de Humor em Mulheres com Câncer de Mama
Diversos são os estudos que mostram as alterações nos estados de humor comumente enfrentadas por indivíduos diagnosticados com câncer de mama. As alterações nos estados de humor nesses indivíduos poderiam ser causadas pelo diagnóstico, pelo receio em realizar exames e submeter-se ao tratamento, pela falta de informações sobre os resultados do tratamento, além do medo da morte, e das modificações nas relações sociais provocadas pela instalação da doença (TRIKAS et al., 2004; CARLSON; BULTZ, 2003; SADIN, et al., 2002; KIM et al., 2002).
Pinto et al. (2002) afirmam que mulheres com câncer de mama apresentam experiências constantes de estresse psicológico devido a sua condição, e que os estágios iniciais da doença apresentam níveis significantes de distresse somático, depreciação do eu, auto-imagem negativa, pobre imagem corporal, dificuldades psicossociais, fadiga e distúrbios de sono. As seqüelas psicológicas e emocionais do tratamento incluem depressão, ansiedade, diminuição da auto-estima, alterações negativas de humor, estresse entre outros (HAYES et al., 2004a; COURNEYA et al., 2000). Mulheres adultas jovens tendem a apresentar um risco maior de eventos distressantes do que idosas devido às alterações corporais causadas pelo câncer de mama e o tratamento (PINTO E TRUNZO, 2004).
câncer (HERNADEZ-REIF et al., 2004). A severidade dos efeitos colaterais da radio e da quimioterapia está associada não somente a uma redução nas atividades da vida diária e na qualidade de vida, mas, também, ao distresse psicológico, elevação dos estados ansiosos, raiva e depressão (KIM et al., 2002).
O descondicionamento excessivo pode resultar numa diminuição da capacidade funcional, da independência, elevar a hipocinesia, aumentar o isolamento social e, por conseguinte, afetar os estados de humor dos indivíduos (OLDERVOLL et al., 2004). Roscoe et al. (2005) afirmam que a fadiga relacionada ao câncer é um efeito colateral relatado por cerca de 70% dos indivíduos submetidos à quimioterapia, e que as causas para esse estado são incertas. Porém uma das teorias que tenta explicá-la seria a de uma relação bi-direcional entre a depressão e a fadiga, podendo ser a fadiga um sintoma da depressão, ou a depressão ocorreria devido à interferência da fadiga na capacidade de trabalho, nas relações sociais e nas alterações dos estados de humor. Sugerem os autores, ainda, um caminho neural comum às duas disfunções, que envolveria a insuficiência de serotonina.
3.4 Relação entre a Potência Aeróbia e os Estados de Humor em Mulheres Acometidas pelo Câncer de Mama
Atualmente, diversas evidências científicas correlacionam exercícios aeróbios e resistidos, individuais e coletivos, agudos e crônicos, a resultados positivos sobre os estados de humor da população aparentemente saudável (STEWART et al., 2003; TIMONEN et al., 2002; BABYAK et al., 2000; FOX et al., 1999; USDHHS, 1996). Também existem publicações apontando os possíveis benefícios do exercício físico aos estados de humor em indivíduos acometidos por condições médicas crônicas, como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras (POZEHL et al., 2003; NEIDIG et al., 2003; WIESINGER et al., 2001; GODOY;GODOY, 2002; GEORGIADES et al., 2000).
Entretanto os dados sobre o câncer de mama ainda são restritos e controversos. Até o momento, são limitadas as informações sobre a prescrição do exercício físico para indivíduos acometidos pelo câncer (PINTO et al., 2003). Parece haver uma tendência favorável ao exercício como parte do tratamento e reabilitação desses indivíduos; mas, no que concerne à atividade física como uma terapia adjunta para melhoria da saúde mental de indivíduos acometidos pelo câncer os dados parecem mais limitados ainda (DALEY et al., 2004).
Pinto e Trunzo (2004) compararam um grupo de mulheres sedentárias com outro grupo ativo sobreviventes ao câncer de mama. Seus achados indicaram que indivíduos com melhor condição física (avaliados através do teste de Caminhada de 1 Milha) apresentavam melhor auto-estima física e estados de humor mais positivos do que indivíduos classificados como sedentários. Já as mulheres idosas apresentaram resultados mais positivos ainda. Em contraposição, Pinto et al. (2003), em um estudo experimental controlado randomicamente, avaliaram mulheres sobreviventes ao câncer de mama (n=23 IM=52,5 anos). Após 12 semanas de exercício aeróbio moderado (60% a 70% da Fcmax, 3 vezes/semana), observaram-se
relação ao controle, avaliados a através do POMS e do PANAS (Positive and Negative Affect Schedule).
Também Campbell et al. (2005) estudaram um grupo de 22 mulheres em estágios iniciais de câncer de mama que participaram de um programa de reabilitação baseado em diversos exercícios (10-20 minutos/dia, entre 60-75% da FCMax, durante 12 semanas). Os resultados apontaram uma melhoria nas funções
físicas e no VO2max (avaliado através do teste de Caminhada de 12 minutos), porém
não houve melhoras na fadiga nem na satisfação com a vida. Não foram fornecidas maiores informações ou comentários sobre esses dados.
Thorsen et al. (2005) analisaram a efetividade de um programa de atividades físicas durante 14 semanas, composto por exercícios diversos (progressivos, 2 vezes/semana, duração 30 minutos), em indivíduos com câncer (n=200, na sua maioria câncer de mama), após o tratamento quimioterápico. Os resultados apontaram melhora significativa no VO2max no grupo intervenção (avaliado através
do protocolo de Åstrand-Ryhming para cicloergômetro), todavia não foram notadas melhorias na qualidade de vida nem nos níveis de estresse em nenhum dos grupos. Houve, ainda, uma melhora significativa nos níveis de fadiga do grupo controle quando comparado ao grupo intervenção. Esses resultados foram atribuídos a uma recuperação espontânea pós quimioterapia, no grupo controle; sendo, porém, essa justificativa especulativa.
Outra dificuldade é afirmar se as melhorias nos estados de humor adviriam do exercício físico. Geralmente, os estudos aliam acompanhamento psicológico ou psicossocial ao exercício físico, tornando-se impossível afirmar se as alterações seriam resultados das intervenções psicossociais ou do exercício físico (PINTO et al., 2003). Courneya et al. (2003a) avaliaram os benefícios da psicoterapia aliada ao exercício físico em um grupo de sobreviventes ao câncer (n=108), a maioria com câncer de mama. As intervenções tiveram duração de 10 semanas, o programa de exercício físico foi realizado de 3-5 vezes/semana, de 20-30 minutos, entre 65% - 75% da FCmax estimada. Os resultados apontaram melhoria na fadiga, bem-estar
diferentes formas de câncer; porém, os resultados desse estudo são discutíveis devido à falta de grupo controle.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Delineamento de Estudo
Este estudo caracterizou-se como quantitativo, descritivo e tranversal, visto que consistiu numa investigação, cujo objetivo foi a análise de características através de métodos formais, que empregam artifícios quantitativos de coletas de dados sobre uma população com controle estatístico, em um momento único e sem manipulação de variáveis ou administração de tratamento experimental (MARCONI; LAKATOS, 2003; THOMAS; NELSON, 2002).
4.2 População
A população deste estudo foi composta por mulheres do Distrito Federal e suas cidades satélites, que foram tratadas de câncer de mama no Hospital de Base (HBDF). No período compreendido entre janeiro de 2005 e maio de 2006, e por mulheres aparentemente saudáveis, também residentes no Distrito Federal.
4.3 Amostra
Figura 5: Fluxograma de seleção da amostra
184
Mulheres submetidas à MRM 11
Estadiamento diferente
173
Mulheres apresentavam estadio entre I e IIIA
127
Prováveis voluntárias
38
Não submetidas ao tratamento completo
4 Erro de registro
3
Desenvolvimento de metástase
4 Câncer bilateral
4
Ainda em período de tratamento
23 Comorbidades 46
Idade além do limite
22
Mulheres realizaram teste cardiopulmonar 5
Recusaram-se 43
Não submetidas à MRM
9 Não localizadas
2
Inabilidade para realizar o TE 9
Residiam fora do DF
4 Falecimento
227
O passo seguinte foi identificar as mulheres que apresentavam estadiamento de I a IIIA operável, de acordo com a classificação de Tumores Malignos, TNM, proposta pela American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer; AJCC/UICC (BRASIL, 2004a). A seguir buscou-se reconhecer as que estavam com idade entre 30 e 68 anos, visto que a condição médica diagnosticada em idades muito inferiores aos 35 anos e acima de 75 seriam severamente agressiva e preditora de piores prognósticos (ABREU; KOIFMAN, 2002). A partir do levantamento inicial foram localizadas 127 possíveis voluntárias.
Na fase subseqüente, realizou-se um levantamento nos arquivos médicos visando selecionar a amostra e qualificá-la através dos critérios de inclusão e exclusão.
4.4 Critérios de Inclusão
Os critérios adotados foram os seguintes:
Tempo máximo de intervenção médica de 18 meses; Ausência de metástase ou recidivas;
Ter sido submetida à mastectomia seguido linfadenectomia axilar, em apenas uma das mamas;
Apresentar classificação tumoral variável entre T1N0M0 e T3N2M0; Ser classificada entre os estágios I a IIIA;
Ter sido submetidas ao tratamento padrão completo para o câncer de mama, que consiste em cirurgia, radioterapia, quimioterapia, e hormonioterapia;
Ter finalizado os tratamentos quimio e radioterápico e ainda estar sob o tratamento hormonioterápico;
Não apresentar comorbidades como diabetes mellitus, doenças cardíacas, doenças respiratórias, transtornos mentais, doenças osteoarticulares e hipertensão arterial não-controlada.
HBDF. A cada solicitação podiam ser realizados até, no máximo, 40 pedidos. Havia um tempo de espera de cerca de uma semana para o atendimento e, em média, o número de prontuários encontrados eram de 18. Após o recebimento dos prontuários, foi realizada a análise dos dados pelo profissional médico.
Em seguida, foram coletados junto ao setor de oncologia clínica, os dados sobre os tratamentos da doença. Estes dados foram conseguidos através das análises das fichas de procedimentos clínicos de radio, quimio, e hormonioterapia. Para isso foi emitida uma autorização do diretor da Unidade para que próprio pesquisador fizesse o levantamento das fichas de registro. Todos os resultados clínicos foram fornecidos pelo oncologista clínico Arturo Santana Otaño CRM-DF-010306 que, após a seleção prévia dos prontuários e das fichas de registro, analisava junto com o pesquisador os dados clínicos. Ao fim dessas etapas, foram encontradas possíveis voluntárias.
O grupo controle foi formado por mulheres aparentemente saudáveis recrutadas através de cartazes e também através de indicações das voluntárias do grupo câncer e de terceiros, com a mesma faixa etária do grupo controle e sem doenças crônico-degenerativas.
câncer, subdividido em mulheres que possuíam apenas câncer (Grupo CA) e mulheres que possuíam câncer e hipertensão arterial (grupo CA+HAS); e no grupo controle CO.
4.5 Instrumentos
Os seguintes instrumentos foram utilizados na coleta dos dados:
4.5.1 Questionário demográfico, sociocultural e biomédico: Através deste instrumento, foram obtidos os dados de caracterização da amostra e contemplados aspectos como idade, estado civil, nível de escolaridade, números de dependentes, hábitos de vida (tabagismo, etilismo), estado menopausal e dados referentes aos custos do tratamento. Foram feitos duas versões do mesmo questionário, um para o grupo câncer e o outro para o grupo controle, devido à necessidade de avaliação de alguns critérios específicos da população de câncer, como por exemplo, tabagismo, etilismo, e pratica de atividade física anteriores ao tratamento do câncer (Apêndice A e B).
4.5.2 Questionário Internacional de atividade Física - versão curta
limitações, este é um instrumento validado e amplamente utilizado em diversas populações clínicas e não-clínicas (ROSEMANN et al., 2007; ISHIKAWA-TAKATA et al., 2007; BOND et al., 2006; HANGSTRÖMER et al., 2006).
4.5.3 Dados clínicos: Devido à necessidade de seleção, caracterização, justificar possíveis alterações fisiológicas e estratificação da amostra, foi realizado um levantamento sobre os dados clínicos, acompanhado por um profissional médico do HBDF. Os dados levantados foram:estatura, massa corporal no início do tratamento, diagnóstico histopatológico e/ou citopatológico da doença, estadiamento de acordo com a classificação TNM (INCA, 2004), tipo de tratamento submetido, e o tempo de diagnóstico. Com base nas resoluções do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (CFM, 2001), esses dados foram adquiridos no HBDF pelo médico responsável, após a autorização do paciente. Para isso foi solicitado a cada participante do estudo que assinasse um termo de consentimento, a fim de que o responsável pela pesquisa tivesse acesso aos prontuários médicos (Apêndice C).
4.5.4 Avaliações antropométricas: As medidas antropométricas avaliadas foram: a) massa corporal, através de uma balança digital da marca Toledo®, com resolução de 50 gramas; b) estatura, através do
estadiômetro deslizante da marca Micromed®. O Cálculo do Índice de
Massa Corporal (IMC) foi feito através da fórmula de Quetelet (figura 6). E a classificação dos resultados foi realizado de acordo com a WHO (WHO, 2000).
Figura 6: Cálculo do Índice de Massa Corporal de acordo com a Fórmula de Quetelec (WHO, 2000).
Peso (Kg)
IMC =
Valores de IMC Classificação
< 18.5 kg/m2 Baixo peso
Entre 18.5 e 24.9 kg/m2 Peso normal
entre 25 e 29.9 kg/m2 Sobrepeso
Entre 30 and 39.9 kg/m2 Obesidade
> 40 kg/m2 Obesidade mórbida
Figura 7: Classificação do Índice de Massa Corporal segundo a WHO (2000).
4.5.5 Potência Aeróbia: O consumo de oxigênio durante o exercício foi avaliado através do teste de ergoespirometria direta. A esteira utilizada foi da marca Moviment®, modelo RT 300 pro computadorizada, com alimentação elétrica e controle pelo computador; sendo a capacidade (velocidade máxima): 25 Km/h e 25% de inclinação. O Analisador metabólico de gases foi da marca Córtex®, o modelo MetaLyzer 3B. E o Software utilizado foi o Ergo PC Elite for Windows® versão 3.3.4.3, Micromed®. A freqüência cardíaca e o registro eletrocardiográfico foram obtidos através do eletrocardiógrafo modelo Ergo PC Elite Micromed®. Foi
realizado um eletrocardiograma de repouso com 12 derivações, e o de esforço com 5 derivações. O teste de esforço seguiu as recomendações do Protocolo de Bruce Modificado para teste de cargas progressivas em esteira (Anexo B). Este é um protocolo de esforço contínuo e máximo, no qual o indivíduo deve caminhar numa esteira elétrica e, a cada 3 minutos, a intensidade do exercício é elevada, tanto pela inclinação da rampa quanto pelo aumento da velocidade. Ele é constituído de sete estágios, iniciando a uma velocidade de 1,7 milhas por hora (mph) e 0% de inclinação, sendo o estágio final a velocidade de 6.0 mph e a inclinação da esteira 22% (ROBERTS et al., 1997; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1995). O critério utilizado para a caracterização do VO2max
foi a manutenção dos valores de consumo de O2 ( aumento inferior a 50
não foi atingido, as análises foram realizadas baseadas no VO2pico, que,
segundo Wasserman et al. (1999), seria o mais alto VO2 atingido durante
um teste de esforço presumidamente máximo, que pode ou não ser igual ao VO2max. O cálculo foi realizado utilizando-se as médias dos trinta
segundos finais de prova, através da análise breath-by-breath dos gases, e foram expressos em valores absolutos (l.min-1), valores relativos ao peso
(ml.kg-1.min-1), e em METs
4.5.6 Perfil dos Estados de Humor (Profile Mood of States - POMS): os estados de humor foram avaliados através do POMS (Anexo C), que foi adaptado para a população brasileira por PELUSO (2003). O POMS é constituído por categorias que avaliam 6 estados subjetivos do humor que são: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental, sendo cinco desses aspectos negativos: Tensão, Depressão, Raiva, Vigor, Fadiga Confusão Mental, e um positivo: o Vigor. O teste original é composto por 65 adjetivos distribuídos aleatoriamente e, posteriormente, reagrupados e definido o valor atribuído a cada faceta. O indivíduo respondeu o teste baseado na pergunta: Como você vem se sentindo na última semana, incluindo o dia de hoje? A seguir foi marcado o número que correspondesse à intensidade de cada adjetivo naquele momento: 0 (nada), 1 (um pouco), 2 (mais ou menos), 3 (bastante), 4 (extremamente). Os valores para cada categoria poderiam variar de 0 a 20, dependendo do valor atribuído a cada adjetivo. O POMS Total é calculado pela soma dos humores negativos (tensão, depressão raiva, fadiga e confusão mental), e subtração do humor positivo (vigor). Para os estados negativos de humor e o distúrbio total do humor, quanto maiores os valores, maiores os distúrbios de humor e mais negativos os resultados. Já para o vigor, quanto maior os valores, mais positivos são os resultados.
de avaliação da qualidade de vida, comumente utilizado em populações clínicas. Ele avalia de forma global os aspectos mais importantes relacionados à qualidade de vida dos pacientes, no Brasil foi validado por Ciconelli et al. (1998). Optou-se pela utilização de um instrumento genérico de qualidade de vida, uma vez que a amostra deste estudo foi composta por pessoas acometidas pelo câncer e pessoas aparentemente saudáveis, não justificando a aplicação de um instrumento específico para a população de câncer. Este instrumento é composto por 36 itens que avaliam as seguintes dimensões da qualidade de vida: capacidade funcional; aspectos físicos; dor; estado geral de saúde; vitalidade; aspectos sociais; aspectos emocionais e saúde mental. Para cada uma das oito dimensões obtém-se um escore (Anexo D). Sendo que, quanto maiores os valores obtidos, mais positiva seria a qualidade de vida. Nesse estudo, foram utilizadas apenas as variáveis capacidade funcional, aspectos físicos, aspectos emocionais e saúde mental, por serem as que diretamente referiam-se a aspectos físicos e psicológicos.
4.6 Procedimentos
