GASTRO GERAIS POT-POURRI EM GASTROENTEROLOGIA. Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso da FBG XV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD)

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso da FBG XV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD)

GASTRO GERAIS

POT-POURRI EM GASTROENTEROLOGIA

IMAGEM EM BAIXA RESO

LUÇÃO

Referências bibliográficas: 1) Poole RM. Vedolizumab: first global approval. Drugs. 2014;74(11):1293-303. 2) Hanauer S, et al. Vedolizumab Maintenance Therapy for Crohn’s Disease: results of GEMINI II, a randomized, placebo-controlled, double-blind, multi-centre phase 3 trial. Am J Gastroenterol. 2012;107 (Suppl 1):A1542. 3) Feagan B, et al. Vedolizumab Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis: Results of GEMINI I, a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Phase 3 Trial. Am J Gastroenterol. 2012;107(S1):S609–S610. Abstract 1522 4) Colombel JF, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut. 2016 Feb 18. 5) Feagan BG, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710. 6) Sandborn WJ, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(8):711-21.

O PRIMEIRO E ÚNICO BIOLÓGICO COM AÇÃO SELETIVA

NO TRATO GASTROINTESTINAL APROVADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN (DC) E RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU).¹

COM PRECISÃO

Mecanismo de ação que permite atuação seletiva no local da inflamação intestinal, diferente das terapias anti-TNFα.¹

Remissão duradoura em 51,5% dos pacientes virgens de tratamento anti-TNFα com DC e 45,8% dos pacientes virgens de tratamento anti-TNFα com RCU em 52 semanas vs. placebo.^2,3 2830 pacientes avaliados em estudo de segurança.⁴ Taxas de infecções graves similares ao placebo.^5,6

Contraindicação: Entyvio* é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade ao vedolizumabe ou a qualquer um dos excipientes do produto. Interação medicamentosa: não foram conduzidos estudos de interação.

Entyvio* - vedolizumabe. USO INTRAVENOSO USO ADULTO. Indicações: Entyvio* é indicado para o tratamento de pacientes adultos com: -Colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). - Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Contraindicações: Entyvio* é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade ao vedolizumabe ou a qualquer um dos excipientes do produto. Entyvio* é contraindicado na presença de infecções ativas graves, tais como tuberculose, septicemia, citomegalovírus, listerioses e infecções oportunistas, como leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Cuidados e advertências: Em estudos clínicos foram relatadas reações relacionadas à infusão e reações de hipersensibilidade, sendo a maioria delas de gravidade leve a moderada. Infecções: O tratamento com Entyvio* não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas graves até que as infecções sejam controladas, e os médicos devem considerar a suspensão do tratamento em pacientes que desenvolvem uma infecção grave durante o tratamento crônico com Entyvio*. Entyvio* é contraindicado em pacientes com tuberculose ativa. Alguns antagonistas de integrina e alguns agentes imunossupressores sistêmicos foram associados com leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Nenhum caso de LMP foi relatado em estudos clínicos com vedolizumabe. Uso anterior e concomitante de produtos biológicos:Não há dados disponíveis de estudos clínicos do vedolizumabe para pacientes previamente tratados com natalizumabe ou rituximabe. Uso durante a gravidez e a lactação - Categoria B de Risco na Gravidez - Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista. As mulheres em idade fértil devem usar métodos contraceptivos adequados para evitar a gravidez e o seu uso deve ser mantido durante pelo menos 18 semanas após o último tratamento com Entyvio*.

Lactação: Não se sabe se o vedolizumabe é excretado no leite humano ou absorvido sistemicamente após a ingestão. Interações medicamentosas: Não foram conduzidos estudos de interação. O vedolizumabe foi estudado em pacientes adultos com colite ulcerativa e doença de Crohn com administração concomitante de corticosteroides, imunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina e metotrexato) e aminosalicilatos. As análises da farmacocinética da população sugerem que a administração concomitante de tais agentes não teve efeito clinicamente significativo na farmacocinética do vedolizumabe. O efeito do vedolizumabe na farmacocinética dos medicamentos comumente coadministrados não foi estudado. Vacinações: As vacinas vivas, em particular vacinas vivas orais, devem ser usadas com cautela durante o tratamento com Entyvio*. Reações adversas: A proporção de pacientes que descontinuaram o tratamento devido a eventos adversos foi de 9% para os pacientes tratados com vedolizumabe e 10% para os pacientes tratados com placebo. Nos estudos combinados do GEMINI I e II, as reações adversas que ocorreram em ≥5%

dos pacientes foram náusea, nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, artralgia, febre, fadiga, cefaleia, tosse. Reações relacionadas à infusão foram relatadas em 4% dos pacientes que estavam recebendo vedolizumabe. Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. Posologia: - Colite ulcerativa A dose recomendada é 300 mg de Entyvio*, administrada por infusão intravenosa nas Semanas 0, 2 e 6 e depois a cada oito semanas. Em pacientes que responderem ao tratamento com Entyvio*, o uso de corticosteroides pode ser reduzido e/ou interrompido – à critério médico. - Doença de Crohn A dose recomendada é 300 mg de Entyvio*, administrada por infusão intravenosa nas Semanas 0, 2 e 6 e depois a cada oito semanas. Os pacientes com doença de Crohn que não apresentarem resposta podem se beneficiar de uma dose de Entyvio* na Semana 10 (veja ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES). Nos pacientes que responderem, continuar o tratamento a cada oito semanas a partir da Semana 14. MS – 1.0639.0271 SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MEDICAMENTO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. *Marca depositada por Millennium Pharmaceuticals. ENT_1014_0715_VPS.

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG) Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG)

Dr. Ângelo Alves de Mattos (RS) Dr. Sérgio Pessoa (CE)

São Paulo • 2016

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Edição e Produção

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Índices para catálogo sistemático:

Gastro gerais : Pot-Pourri em gastroenterologia /

editores Maria do Carmo Friche Passos... [et al.]. -- São Paulo : Office Editora e Publicidade, 2016.

Outros autores: Luciana Dias Moretzsohn, Ângelo Alves de Mattos, Sérgio Pessoa

“Temas de atualização do Curso Pré-Congresso da FBG. XV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD) - Belo Horizonte - MG - 2016”.

ISBN 978-85-87181-43-5

1. Clínica médica 2. Gastroenterologia 3. Gastroenterologia - Diagnóstico 4. Gastroenterologia - Tratamento I. Passos,

Maria do Carmo Friche. II. Moretzsohn, Luciana Dias.

III. Mattos, Ângelo Alves de. IV. Pessoa, Sérgio.

16-07717 CDD-616.33

NLM-WI 100

Federação Brasileira de Gastroenterologia

Editores

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG) Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG)

Dr. Ângelo Alves de Mattos (RS) Dr. Sérgio Pessoa (CE)

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso da FBG XV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD)

Belo Horizonte • MG • 2016

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Este conteúdo é oferecido pela Takeda como um serviço à comunidade médica.

Os pontos de vista aqui expressos refletem exclusivamente a experiência e as opiniões dos autores.

A Takeda declara que a presença da logomarca da sociedade neste material não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor das marcas aqui anunciadas.

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG)

Presidente

Dr. James Ramalho Marinho (AL)

Vice-Presidente

Dr. Ricardo Correa Barbuti (SP)

Secretário-Geral

Dra. Eponina M. O. Lemme (RJ)

1ª Secretária 

Dr. Celso Mirra de Paula e Silva (MG)

Diretor Financeiro

Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG)

Coordenadora do FAPEGE

Dr. Flávio Antonio Quilici (SP)

Presidente Eleito - Gestão 2017-2018

Gestão 2015-2016

COMISSÕES PERMANENTES/PROVISÓRIAS DA FBG COMISSÕES PERMANENTES

FAPEGE

Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG) - Coordenadora Dr. Ângelo Alves de Mattos (RS)

Dr. Sérgio Pessoa (CE) Título de Especialista

Dr. Joffre Rezende Filho (GO) - Presidente Dra. Esther Buzaglo Dantas Correa (SC) Dr. Marco Antônio Zerôncio (RN)

Dr. Octávio Augusto B. Gomes de Souza Júnior (PA) Dr. Robério Mota (CE)

Dra. Andrea Vieira (SP) Comissão de Ética Médica

Dr. Sender J. Miszputen (SP) - Presidente Dr. Columbano Junqueira Neto (DF) Dr. Nestor Barbosa Andrade (MG) Conferencista Nacional 2015

Dr. Sender J. Miszputen (SP) Defesa Profissional

Dr. Rubens Basile (RJ) - Presidente Dr. Justiniano Barbosa Vavas (MS) Dr. Wilson Haig Santos (ES)

Conselho Fiscal

Dr. Adávio de Oliveira e Silva (SP) - Presidente Dr. Fábio Gomes Teixeira (MA)

Dr. Uyapuran Torres Medeiros (PE) Dra. Joceli Oliveira dos Santos (PI) Dr. José Cristiano Resplande (GO)

Dr. José de Laurentys Medeiros Júnior (MG)

COMISSÕES TEMPORÁRIAS • 2015/2016 Diretor de Comunicação e Eventos

Dr. Jaime Natan Eisig (SP) In Memoriam Dr. Décio Chinzon

Comissão de Apoio e Atenção às Federadas Dra. Ana Flávia Passos Ramos (MG) Dr. Décio Chinzon (SP)

Comissão de Assuntos Digitais

Dr. José Miguel Parente (PI) - Presidente Dr. Américo de Oliveira Silvério (GO) Dr. Daniel Fernando Soares e Silva (SC) Dr. Eduardo Nobuyuki Usuy Jr. (SC) Dr. Gerson Ricardo de S. Domingues (RJ) Dr. Luiz Eduardo Góes (BA)

Dra. Marta Mitiko Deguti (SP) Comissão Jovem Gastro

Dra. Ana Botler Wilheim (PE) - Coordenadora Dr. Ângelo Zambam de Mattos (RS)

Dr. Frederico Passos Marinho (MG) Dra. Luciana Lofêgo Gonçalves (ES) Dr. Raul Carlos Wahle (SP)

Dra. Thais Cavalcanti de Almeida (PE) Comissão das Ligas Acadêmicas

Dra. Adélia Carmem Silva de Jesus (DF) - Coordenadora Dr. José do Carmo Júnior (MG)

Dra. Liliana Sampaio Costa Mendes (DF) Dr. Ricardo Cerqueira Alvariz (RJ) Dr. Rimon Sobhi Azzam (SP) Comissão de Ensino

Dra. Maria da Penha Zago Gomes (ES) - Coordenadora Dr. Carlos Kupski (RS)

Dr. Guilherme Santiago Mendes (MG) Dra. Maria de Lourdes de Abreu Ferrari (MG) Dra. Nelma Pereira de Santana (BA)

Dr. Paulo Pimentel Assumpção (PA)

Comissão de Pesquisa

Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG) - Coordenador Dr. José Murilo Robilotta Zeitune (SP) In Memoriam  Dr. José Pedrazzoli Junior (SP)

Dra. Lúcia Libanez Bessa Campelo Braga (CE) Dra. Themis Reverbel da Silveira (RS)

Comissão de Relações Internacionais

Dr. Flávio Steinwurz (SP) - Coordenador

Dr. Carlos Fernando de Magalhães Francesconi (RS) Dr. Eduardo Antônio André (SP)

Dr. Mario Reis Álvares-da-Silva (RS) Comissão de Relações Governamentais

Dr. Ismael Maguilnik (RS) - Coordenador Dr. Edgar Valente de Lima Neto (AL) Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho (SP) Dr. José Nonato Fernandes Spinelli (PB) Comissão de Acervo Histórico

Dr. Laércio Tenório Ribeiro (AL) - Coordenador Dr. Fernando Tarcisio Miranda Cordeiro (PE) Dr. Heitor Rosa (GO)

Dr. Luiz João Abrahão (RJ) Dr. Schlioma Zaterka (SP)

Dr. Ulysses Garzela Meneghelli (SP) Dr. Rogério Antunes Pereira Filho (SP) Dr. Mauro Bafutto (GO)

Comissão de Gastropediatria

Dra. Cristina Targa Ferreira (RS) - Coordenadora Dra. Elisa de Carvalho (DF)

Dra. Gilda Porta (SP) Dra. Irene Kazue Miura (SP) Dra. Luciana Rodrigues Silva (BA) Dr. Mauro Batista de Morais (SP)

Comissão de Representação na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dr. Odery Ramos Júnior (PR) - Coordenador

Dr. José Mauro Messias Franco (MG) Dr. Orlando J. M. Torres (MA)

Dr. Roberto Luiz Silva Oliveira (RN) Dr. Wilson Roberto Catapani (SP)

Comissão de editores da FBG na revista da AMB

Dr. Antônio Carlos da Silva Moraes (RJ) - Coordenador Dr. André Castro Lyra (BA)

Dr. João Galizzi Filho (MG)

Dra. Raquel Canzi Almada de Souza (PR) Comissão de Representação na AMB

Dr. Carlos Enéas Soares Ricca (CE) Dr. Rogério Toledo Júnior (SP)

Representante no CFM da Comissão de Cirurgia Bariátrica e Síndrome Metabólica Dr. Alexandre Buzaid Neto (SP)

Representante na Comissão Nacional de Acreditação (CNA) Dra. Dulce Reis Guarita (SP)

Editor da GED - Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Dr. José Galvão-Alves (RJ)

Editora da Revista Arquivos de Gastroenterologia Dra. Dulce Reis Guarita (SP)

Editor da Revista FBG

Dr. Antonio Frederico Novaes Magalhães (SP) Comissão Administrativa de Assessoria à SBAD

Dr. Áureo de Almeida Delgado (MG) Dra. Lorete Maria da Silva Kotze (PR) Comissão Científica de Assessoria à SBAD

Dr. Adérson Omar Mourão Cintra Damião (SP) Dr. Joaquim Prado Pinto Moraes-Filho (SP) Dr. José Galvão-Alves (RJ)

Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG)

COMISSÃO DE CREDENCIAMENTO DE CURSOS Coordenadores

Dr. José Alves de Freitas (SP) Dr. Júlio Maria Fonseca Chebli (MG) Dra. Marta Brenner Machado (RS) Dr. Paulo Lisboa Bittencourt (BA)

Dr. Ênio Chaves de Oliveira (GO)

Dra. Liliana Sampaio Costa Mendes (DF) Dr. Marcelo Cury (MS)

Dr. Marcos de Vasconcelos Carneiro (DF) Dr. Rodrigo Sebba Aires (GO)

REGIÃO NORTE/NORDESTE

Dra. Adalgisa de Sousa Paiva Ferreira (MA) Dr. Eduardo Góis Cardoso (SE)

Dr. Fábio Gomes Teixeira (MA) Dra. Genoile Oliveira Santana (BA) Dr. Geraldo Ishak (PA)

Dr. Gláucio Nóbrega de Souza (PB)

Dr. José Eymard Moraes de Medeiros Filho (PB) Dr. Paulo Lisboa Bittencourt (BA)

Dr. Sérgio Murilo Fontes de Oliveira (SE) REGIÃO SUDESTE

Dr. Ary Nasi (SP) Dra. Cyrla Zaltman (RJ) Dr. Eduardo Garcia Vilela (MG) Dra. Eliza Maria de Brito (MG) Dr. José Alves de Freitas (SP) Dr. Júlio Maria Fonseca Chebli (MG) Dr. Luiz Sérgio Emery Ferreira (ES) REGIÃO SUL

Dra. Dvora Joveleviths (RS) Dra. Eloá Marussi Morsoletto (PR)

Dra. Heda Maria Barska dos Santos Amarante (PR) Dra. Janaína Luz Narciso Schiavon (SC)

Dr. Juliano Coelho Ludvig (SC) Dra. Marta Brenner Machado (RS)

SOCIEDADE ALAGOANA DE GASTROENTEROLOGIA  Presidente: Dr. Laércio Tenório Ribeiro

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO AMAZONAS Presidente: Dr. Ricardo Paes Barreto Ferreira

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DA BAHIA Presidente: Dr. Jorge Carvalho Guedes

SOCIEDADE CEARENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Marcellus H. L. Ponte de Souza SOCIEDADE DE GASTROENTROLOGIA DE BRASÍLIA Presidente: Dr. Francisco Machado da Silva

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO ESPÍRITO SANTO Presidente: Dra. Ana Teresa Ramos Parpaiola de Mendonca SOCIEDADE GOIANA DE GASTROENTEROLOGIA

Presidente: Dr. Oswaldo Martins C. Neto

SOCIEDADE MARANHENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dra. Livia Ronise Garcia Arraes

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DE MINAS GERAIS  Presidente: Dr. Humberto Oliva Galizzi

SOCIEDADE SUL-MATO-GROSSENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Justiniano Barbosa Vavas

2016

SOCIEDADE MATO-GROSSENSE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO Presidente: Dra. Elaine Moreira Ferreira

SOCIEDADE PARAENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dra. Betânia da Costa Cavalcanti

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DA PARAÍBA Presidente: Dr. Heraldo Arcela de Carvalho Rocha

SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Roberto Magalhães Melo Filho

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO PIAUÍ Presidente: Dr. Jozelda Lemos Duarte 

SOCIEDADE PARANAENSE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO Presidente: Dra. Lorete Maria da Silva Kotze

ASSOCIAÇÃO DE GASTROENTEROLOGIA DO RIO DE JANEIRO Presidente: Dr. Luiz João Abrahão Junior

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO RIO GRANDE DO NORTE Presidente: Dr. Silvio José de Lucena Dantas

SOCIEDADE GAÚCHA DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dra. Gabriela Perdomo Coral

SOCIEDADE CATARINENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Hoiti Okamoto

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DE SERGIPE Presidente: Dra. Simone Déda Lima Barreto

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DE SÃO PAULO Presidente: Dr. Tomás Navarro Rodriguez

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO TOCANTINS Presidente: Dr. Jonio Arruda Luz

Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Professor Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Grupo de Doenças Intestinais da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Presidente do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB). CRM-SP 39.270.

Andrea Benevides Leite

Docente da Universidade de Fortaleza. Preceptora da Residência em Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza. Mestrado em Hepatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.CRM-CE 7.919.

Angelo Alves de Mattos

Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia e do Curso de Pós-Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). CRM-RS 7.089.

Ângelo Zambam de Mattos

Mestre e Doutor pelo Curso de Pós-Graduação em Hepatologia da UFCSPA.

Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Medicina Interna da Pontifício Universidade Católica de Porto Alegre. Médico Gastroenterologista do Serviço de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. CRM-RS 30.106.

Carlos Fernando Francesconi

Médico Gastroenterologista. Doutor, Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da UFRGS e Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. CRM-RS 4.579.

Célio Geraldo de Oliveira Gomes

Médico Nível I do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-MG 48.722.

Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira

Professora Associada da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade de São Paulo. CRM-SP 75.499.

Décio Chinzon

Professor Assistente Doutor e Professor de Pós-Graduação da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade de São Paulo. CRM-SP 49.552.

Dulce Reis Guarita

Professora Livre em Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro da American Gastroenterological Association.

CRM-SP 21.137.

Edison Roberto Parise

Professor Associado da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Presidente do Instituto Brasileiro de Fígado da Sociedade Brasileira de Hepatologia. CRM-SP 27.606.

Eduardo Garcia Vilela

Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Médico nível VIII do Hospital das Clínicas da UFMG. Assistente Efetivo do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Felício Rocho.

CRM-MG 27.078.

Eponina Maria de Oliveira Lemme

Professora Associada do Departamento de Clínica médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe da Unidade de Esôfago do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro.

CRM-RJ 52. 12884-6.

Fernando Assed Gonçalves

Graduando da Universidade Estácio de Sá.

Medicina da PUC Campinas. Presidente Eleito da Federação Brasileira de Gastroenterologia (2017-2018). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

Ex-Presidente da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo. Cirurgião Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. CRM-SP 17.015.

Francisco Sérgio R. P. Pessoa

Preceptor da Residência em Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza.

Membro do FAPEGE.CRM-CE 4.848.

Guilherme Eduardo Gonçalves Felga

Gastroenterologista e Hepatologista da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 122.055.

Joaquim Prado P. Moraes-Filho

Professor Livre-Docente de Gatroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 13.432.

Joffre Rezende Filho

Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Clinica Medica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Chefe do Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital das Clínicas da UFG. Fellow da American Gastroenterological Association. CRM-GO 3478-5.

Jorge Carvalho Guedes

Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Bahia. Coordenador do Internato I em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Bahia – Universidade Federal da Bahia e das Residências Médicas em Gastroenterologia da Universidade Federal da Bahia e de Clínica Médica do Hospital Ana Neri. CRM-BA 6.741.

José Eymard Moraes de Medeiros Filho

Professor Adjunto na Universidade Federal da Paraíba. CRM-PB 4.375.

de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Universidade Gama Filho e da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Professor de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-RJ 52. 26254-8.

Júlia Faria Campos

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Municipal Odilon Behrens e em Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Médica Gastroenterologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED.

Mestranda do Programa Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-MG 50.858.

Lisandra Carolina M. Quilici

Cirurgiã Digestiva do Hospital da PUC Campinas e da Unigastro Campinas.

Especialista em Coloproctologia e Endoscopia Digestiva. CRM-SP 113.466.

Lorete Maria da Silva Kotze

Professora da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e da Universidade Federal do Paraná.

Luciana Dias Moretzsohn

Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-MG 18.575.

Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenador do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Presidente do Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter pylori e Microbiota. CRM-MG 6.666.

Maria Clara de Freitas Coelho

Assistente da Enfermaria de Gastroenterologia da Santa Casa de Belo Horizonte.

Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Mestranda do Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-MG 49.015

Unidade do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo. CRM-ES 2.724.

Maria de Lourdes de Abreu Ferrari

Professora Associada do Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora do Ambulatório de Intestino do Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. CRM-MG 18.732.

Maria do Carmo Friche Passos

Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Doutora em Gastroenterologia. Coordenadora Científica do Fundo de Pesquisa e Aperfeiçoamento (FAPEGE) e do Site da Federação Brasileira de Gastroenterologia. CRM-MG 18.599.

Maria Helena Itaqui Lopes

Médica Gastroenterologista. Doutora em Clínica Médica. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Caxias do Sul. CRM-RS 8.668.

Matheus Freitas Cardoso de Azevedo

Médico Assistente do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 13.006.

Miriam Chinzon

Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas de Santos.

Rodrigo Vieira Costa Lima

Preceptor da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). CRM-SP 136-190.

Ricardo C. Barbuti

Médico Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 66.103.

de São Paulo. CRM-SP 50.149.

O

À exemplo do que acontece nos grandes congressos internacionais da nossa especialidade, o Curso Pré-Congresso pretende promover uma ampla revisão dos principais temas da gastroenterologia moderna.

Este ano, o nosso curso intitula-se “Gastro Gerais” em alusão à diversidade de temas e à abrangência de nossa especialidade, trazendo magníficas revisões de assuntos do cotidiano de nossa prática profissional.

A Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), em nome de sua presidente Maria do Carmo Friche Passos e do grupo FAPEGE (Luciana Dias Moretzsohn, Angelo Mattos e Sérgio Pessoa), agradece aos professores convidados que elaboraram com primor os capítulos dessa obra.

Agradecemos, também, ao Laboratório Takeda, que mais uma vez nos patrocina o livro do Pré-Congresso, contribuindo diretamente com a FBG/

FAPEGE em sua missão de promover a educação médica continuada para a gastroenterologia brasileira.

Luciana Dias Moretzshon Coordenadora do FAPEGE

Maria do Carmo Friche Passos Presidente da FBG

CAPÍTULO 1

Como e quando utilizar biológicos na doença inflamatória intestinal? ...25 Adérson Omar Mourão Cintra Damião

CAPÍTULO 2

Complicações da hipertensão portal: manuseio da

ascite e da peritonite bacteriana espontânea ...37 Angelo Alves de Mattos

Ângelo Zambam de Mattos CAPÍTULO 3

Síndrome do Intestino Irritável: abordagem e tratamento

de acordo com Roma IV ...47 Carlos Fernando Francesconi

Maria Helena Itaqui Lopes CAPÍTULO 4

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA): tratamento ...55 Rodrigo Vieira Costa Lima

Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira CAPÍTULO 5

Anti-inflamatórios em longo prazo: proteção gástrica sempre? ...63 Décio Chinzon

Miriam Chinzon CAPÍTULO 6

Pancreatite aguda ...69 Dulce Reis Guarita

Guilherme Eduardo Gonçalves Felga

CAPÍTULO 7

Tratamento da hepatite C - atualização terapêutica ...79 Edison Roberto Parise

CAPÍTULO 8

Doença diverticular dos cólons - Tratamento em 2016 ...87 Eduardo Garcia Vilela

Célio Geraldo de Oliveira Gomes CAPÍTULO 9

Acalásia: diagnóstico e tratamento ...95 Eponina Maria de Oliveira Lemme

CAPÍTULO 10

Rastreamento do câncer colorretal ...111 Flávio Antônio Quilici

Lisandra Carolina M. Quilici CAPÍTULO 11

Prebióticos, probióticos e simbióticos: atualização ...117 Joaquim Prado P. Moraes-Filho

CAPÍTULO 12

Dispepsia: abordagem e tratamento de acordo com Roma IV ...123 Joffre Rezende Filho

CAPÍTULO 13

Manejo das lesões neoplásicas císticas do pâncreas (NCP) ...139 Jorge Carvalho Guedes

CAPÍTULO 14

Nódulos hepáticos: como abordar? ...147 José Eymard Moraes de Medeiros Filho

CAPÍTULO 15

Pancreatite Crônica - 2016 ...159 José Galvão-Alves

CAPÍTULO 16

Intolerâncias alimentares: o que há de novo? ...183 Lorete Maria da Silva Kotze

CAPÍTULO 17

Manifestações extraesofágicas da DRGE ...193 Luciana Dias Moretzsohn

CAPÍTULO 18

Uso de inibidores de bomba protônica (IBP)

em longo prazo. É seguro? ...201 Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Maria Clara de Freitas Coelho CAPÍTULO 19

Conduta nas lesões sólidas de pâncreas ...215 Maria da Penha Zago-Gomes

CAPÍTULO 20

Manifestações extraintestinais:

o perfil sistêmico da doença de Crohn ...223 Júlia Faria Campos

Maria de Lourdes de Abreu Ferrari CAPÍTULO 21

Consenso de Roma IV e doenças funcionais: o que mudou? ...237 Maria do Carmo Friche Passos

CAPÍTULO 22

Constipação intestinal refratária ...251 Dr. Ricardo C. Barbuti

Dr. Matheus Freitas Cardoso de Azevedo CAPÍTULO 23

Doenças gastroenterológicas e gravidez ...261 Andrea Benevides Leite

Francisco Sérgio R. P. Pessoa

Tomas Navarro Rodriguez

Como e quando utilizar biológicos na doença inflamatória intestinal?

Introdução

N

Hoje entendemos melhor a respeito dos mecanismos de ação de drogas tradicionalmente utilizadas na DII, como os derivados salicílicos, corticosteroides e imunossupressores. Paralelamente, a introdução da terapia biológica trouxe novos conceitos, como a remissão endoscópica, hoje incorporada aos objetivos terapêuticos, remissão esta capaz de impactar a história natural da doença (tabela 2).^(1-4)

Como e quando utilizar biológicos na doença inflamatória intestinal?

Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Capítulo 1

TABELA 1. Arsenal terapêutico utilizado na doença inflamatória intestinal Derivados salicílicos (sulfassalazina, mesalazina)

Corticosteroides Prednisona Hidrocortisona Budesonida

Antibióticos (ex., metronidazol, ciprofloxacina)

Imunossupressores (ex., azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus) Terapêutica biológica

Anti-TNFs (TNF= Fator de Necrose Tumoral) - ex., infliximabe, adalimumabe, certolizumabe Anti-integrinas - ex., vedolizumabe

Um dos maiores desafios que enfrentamos é o racional e sábio uso do ar- senal terapêutico de que dispomos, no sentido de oferecer aos pacientes com DII a melhor opção terapêutica.⁽⁵⁾ Para tanto, vários fatores precisam ser con- siderados, entre eles, a gravidade e extensão da doença, fatores preditivos de mau prognóstico, preferências do paciente, história pregressa, idade, sexo (pa- cientes jovens, do sexo masculino, têm risco maior de linfoma hepatoesplêni- co com o uso de terapia combinada envolvendo um anti-TNF e um imunos- supressor como azatioprina ou 6-mercaptopurina), vigência de gravidez e o custo-benefício.^(6,7) No presente capítulo, analisaremos as várias estratégias de tratamento da DII, com ênfase nos trabalhos mais recentes que as avaliaram.

Estratégias de tratamento da DII Retocolite ulcerativa (RCU)

“Step-up convencional” - A estratégia denominada “step-up convencio- nal” corresponde ao uso inicial dos derivados salicílicos (oral e/ou tópico), que constituem a base da pirâmide (fig. 1). É a estratégia habitualmente re- comendada pelos consensos e diretrizes de tratamento.^(8-13) Pacientes não res- ponsivos ou que requeiram de início tratamento mais intensivo seguem para o tratamento com corticosteroide (ex., prednisona). Caso não respondam ao tra- tamento ou se tornem dependentes do corticosteroide, têm indicação de imu- nossupressores (ex., azatioprina, 6-mercaptopurina) ou biológicos, a depender da gravidade. Ciclosporina pode ser uma opção nas formas graves de RCU, não responsivas ao corticosteroide intravenoso (terapia de resgate).

TABELA 2. Objetivos do tratamento clínico da doença inflamatória intestinal Indução da remissão clínica

Remissão clínica sem corticosteroide

Manutenção da remissão clínica sem corticosteroide (remissão sustentada) Remissão endoscópica/histológica

Evitar internações, cirurgia Incrementar a qualidade de vida

Doença de Crohn (DC)

1. “Step-up convencional” - na DC, ao contrário da RCU, os deriva- dos salicílicos carecem de eficácia, exceto no caso da sulfassalazina, que pode ter algum efeito em casos leves da doença com comprome- timento colônico.⁽¹⁴⁾ Pacientes com DC leve/moderada envolvendo a região ileocecal e/ou ascendente podem se beneficiar com o uso de budesonida oral, um corticosteroide de ação local rapidamente me- tabolizado na primeira passagem pelo fígado.^(9,15,16) Os demais casos (moderados/graves) podem ser tratados inicialmente com prednisona.

Os efeitos sistêmicos com a budesonida são menos frequentes e me- nos intensos do que os observados com a prednisona. Pacientes não responsivos à corticoterapia, que se tornam dependentes de corticos- teroide ou que necessitam de manutenção, podem se beneficiar com o emprego dos imunossupressores como a azatioprina ou 6-mercaptopu- rina ou metotrexato. Caso não haja resposta, a terapia biológica está in- dicada. Vale ressaltar que, tanto no caso da RCU como da DC, deve-se aguardar o tempo suficiente para ação das medicações em cada etapa

FIGURA 1. Abordagens convencionais no tratamento da doença inflamatória intestinal (“step-up”)

SSZ = sulfassalazina; 5-ASA = 5-aminossalicilatos; AZA = azatioprina;

6-MP = 6-mercaptopurina; Ciclo = ciclosporina; Budes = budesonida;

MTX = metotrexato; TN = terapia nutricional

TN, Biológica

Aza,6-MP,MTX

Corticoides

SSZ, 5-ASA, Budes

Grave

Leve

RCU Crohn

Ciclo,Biológica

Aza, 6-MP

Corticoides

SSZ, 5-ASA

de tratamento, por exemplo, cerca de 2-4 semanas com o tratamen- to com a prednisona, 3-4 meses com o uso de azatioprina/6-mercap- topurina, 12 semanas com anti-TNF. Tal procedimento evita que os pacientes permaneçam num tipo de tratamento ineficaz ou que sejam considerados refratários precocemente, além de alertar para a mudança de patamar de tratamento (fig. 1).(7,9,15,16)

2. “Step-up convencional acelerado” - Nesta estratégia, permite-se que, em certas condições, uma determinada etapa possa ser pulada a depen- der da gravidade do caso. Por exemplo, um paciente não responsivo ao corticosteroide, após tempo adequado de uso, poderia migrar para o tratamento combinado envolvendo um anti-TNF (ex. adalimumabe, infliximabe) e um imunossupressor (azatioprina - AZA, 6-mercapto- purina - 6-MP ou metotrexato - MTX). Isto porque um paciente refra- tário ao corticosteroide, bastante sintomático, não suporta o tempo de 3-4 meses para a ação de um imunossupressor como azatioprina ou 6-mercaptopurina. Ademais, complicações da DC ou da corticoterapia podem ocorrer nesse tempo de espera da ação do imunossupressor.⁽⁷⁾ 3. Recentemente, na DC, a estratégia convencional foi comparada à es-

tratégia convencional acelerada, em que a terapia combinada com um imunossupressor (AZA, 6-MP ou MTX) mais um anti-TNF (adalimu- mabe ou infliximabe) foi oferecida àqueles pacientes não responsivos, do ponto de vista clínico, à corticoterapia (budesonida ou prednisona, a depender da gravidade e localização da doença, por 4-12 semanas).

O estudo, denominado REACT 1 (Randomised Evaluation of an Al- gorithm for Crohn’s Treatment), envolveu 39 centros de tratamento da DII no Canadá e na Bélgica (34 no Canadá e 5 na Bélgica).⁽¹⁷⁾ Os centros foram então randomizados e não os pacientes (randomização em “cluster”). Assim, o estudo REACT 1 introduz novas modalidades de estudo na DII: a comparação de estratégias de tratamento e a ran- domização em “cluster”, em que os centros são randomizados e não os pacientes. Outro exemplo de estudo comparativo de estratégias de abordagem da DC é o estudo POCER, em que se comparou a avalia- ção com ileocolonoscopia após 6 meses da cirurgia e o devido ajuste

do tratamento clínico de acordo com a gravidade dos achados endos- cópicos (classificação de Rutgeerts) com o acompanhamento clínico pós-operatório e ajuste terapêutico a depender da evolução clínica.⁽¹⁸⁾ A estratégia de acompanhamento e ajuste terapêutico com base nos acha- dos endoscópicos foi superior ao acompanhamento clínico exclusivo.

Tal resultado serve de respaldo para a conduta recomendada atualmen- te de realização de ileocolonoscopia cerca de 6 meses após ressecção ileocólica e aplicação da classificação de Rutgeerts (atividade endos- cópica no íleo terminal). Pacientes com índice de Rutgeerts ≥ 2 (i2, i3 ou i4) vão merecer tratamento ou otimização de tratamento já vigente.

4. No estudo REACT 1, 21 centros (1.084 pacientes) foram randomi- zados para a estratégia de algoritmo de terapia combinada precoce e 18 centros (898 pacientes) para o tratamento convencional (“step-up convencional”). De acordo com o algoritmo, pacientes submetidos ao tratamento com corticosteroides (budesonida ou prednisona, a depen- der da gravidade e localização) e sem resposta adequada (índice de Harvey & Bradshaw - HBI ≤ 4) após 4-12 semanas receberam terapia combinada (anti-TNF + azatioprina/6-MP ou MTX). Após 12 semanas de tratamento, no caso de falta de resposta (HB I≥ 7), o anti-TNF era otimizado. Mais 12 semanas de acompanhamento e, na falta de respos- ta clínica com o tratamento combinado, o imunossupressor era muda- do. Em caso de falta de resposta após outras 12 semanas, o anti-TNF era mudado e, finalmente, após mais 12 semanas de acompanhamento, no caso de falta de resposta clínica, o tratamento cirúrgico era discuti- do (ressecção). Centros randomizados para o tratamento convencional não tiveram acesso ao algoritmo. O objetivo primário do trabalho foi a remissão clínica (HBI ≤ 4) em 12 meses. Os resultados em relação ao objetivo primário foram não significantes (61,9% no grupo convencio- nal versus 66% no grupo terapia combinada precoce, P = 0,5169). Em 24 meses, apesar da vantagem numérica da terapia combinada preco- ce, também não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (65,1% no grupo convencional versus 73,1% no grupo terapia combinada precoce, P = 0,0829). Quando somente os pacientes em

uso de corticosteroides de base foram analisados, a taxa de remissão clínica em 24 meses foi maior no grupo que recebeu terapia combinada precoce, sugerindo que pacientes com doença mais grave poderiam se beneficiar mais com este tipo de estratégia terapêutica. Os resulta- dos referentes às taxas de complicações (abscesso, nova fístula, mani- festações extraintestinais e eventos adversos sérios [P = 0,0005]), de cirurgia (P = 0,0314) e de hospitalização ou cirurgia ou complicação (0,0003), em 24 meses, foram menores no grupo terapia combinada precoce versus terapia convencional. Em suma, a terapia combinada precoce (“step-up convencional acelerado”) parece ser útil em pacien- tes com DC mais grave, com impacto na história da doença (desfechos clínicos e cirúrgicos) observado mais tardiamente (2 anos).⁽¹⁷⁾

5. “Step-up acelerado propriamente dito” - Diferentemente da abor- dagem “step-up convencional acelerado”, em que o paciente recebe inicialmente o corticosteroide e depois, diante de refratariedade, a terapia combinada (ver acima), no “step-up acelerado propriamente dito”, como inicialmente preconizado, o paciente recebe concomitan- temente o corticosteroide mais o imunossupressor (ex. AZA/6-MP).

Dois trabalhos (AZTEC e RAPID)^(19,20) avaliaram a terapia precoce com imunossupressor (AZA). Em ambos, os pacientes apresenta- vam DC de curta duração (menos de 8 semanas de diagnóstico no AZTEC e menos de 6 meses no RAPID). A maioria dos pacientes recebeu corticosteroide concomitantemente (cerca de 70% no es- tudo AZTEC e praticamente todos no RAPID [96-97%]). No estu- do espanhol AZTEC (AZathioprine for treatment of Early Crohns disease in adults),⁽¹⁹⁾ a introdução precoce de AZA não foi melhor que o placebo. A taxa de remissão clínica sem corticosteroide em 18 meses (objetivo primário) foi de 44,1% no grupo AZA versus 36,5% no placebo (P=0,48). Entretanto, a proporção de pacientes com índice de atividade da DC (CDAI) maior ou igual a 220 a partir da semana 12 foi menor no grupo AZA (11,8%) versus o placebo (30,2%), sugerindo que pacientes com doença mais moderada po- deriam se beneficiar com essa estratégia. No estudo francês RAPID

(Rèsultat de l’Adjonction Précoce d’ImmunoDépresseurs),⁽²⁰⁾ a proporção de pacientes em remissão clínica sem corticosteroide e sem anti-TNF por trimestre ao longo de 3 anos não foi estatistica- mente diferente do grupo submetido à terapia convencional.⁽²⁰⁾ No entanto, houve menor ocorrência de lesões perianais ativas e menor taxa de cirurgia perianal no grupo com AZA precoce. Portanto, pa- cientes com fístula perianal simples poderiam se beneficiar com o uso de AZA precoce.⁽²⁰⁾

6. “Top-down propriamente dito” - Em 2008, D’Haens et al. publicaram um trabalho em que pacientes com DC recentemente diagnosticada, moderada/grave, receberam de forma randomizada a associação de imunossupressor oral (AZA) e anti-TNF (infliximabe), inicialmente versus o tratamento convencional.⁽²¹⁾ Na época, os autores optaram por não manter o anti-TNF periodicamente como fazemos atualmente e, assim, os pacientes responsivos não receberam tratamento de manu- tenção. O anti-TNF foi utilizado de forma episódica após a indução, de acordo com a necessidade. A terapia “top down” caracteriza-se pela não utilização da terapia com corticosteroides no início. Em dois anos de acompanhamento, a frequência de remissão endoscópica foi de cer- ca de 70% no grupo “top-down” versus 20% no grupo com terapia convencional (“step-up convencional”).⁽²¹⁾

7. “Top-down modificado” - A modificação aqui nada mais é do que man- ter a terapia biológica (anti-TNF) após a indução em vez da utilização episódica como no trabalho original acima descrito. No estudo REACT 2, a terapia convencional será comparada a um algoritmo semelhante ao do REACT 1, exceto que no REACT 2 os pacientes com DC em atividade (clínica e endoscópica) receberão de início a terapia combi- nada (anti-TNF + AZA/6-MP ou MTX) e corticosteroide a depender do critério médico. Em seguida, os pacientes serão acompanhados a cada 16 semanas por ileocolonoscopia de controle, além da avaliação clínica. Em caso de falta de resposta (resposta = HBI ≤ 4, sem úlceras profundas e grandes à endoscopia, sem corticosteroide), os pacientes seguirão a otimização estabelecida no REACT 1. O estudo ainda está

em andamento (ClinicalTrials.gov NCT01698307) e deverá fornecer importantes informações sobre o uso da ileocolonoscopia como ins- trumento de acompanhamento e os efeitos da indução e manutenção da terapia combinada precoce versus terapia convencional. Obviamen- te, um grande obstáculo para o recrutamento de pacientes é o fato do paciente aceitar a realização de ileocolonoscopia a cada 4 meses. O trabalho está em andamento.

Quando se fala em estratégia “top-down”, a pergunta inevitável que emerge é: quais pacientes merecem esta alternativa mais “agressiva” de tra- tamento já no início da doença? Para tanto, torna-se necessário destacar os fatores preditivos de doença mais grave ou “incapacitante”.^(22-26) Na tabela 3, estão listados os fatores preditivos de evolução para DC complicada. Fatores clínicos, endoscópicos, histológicos, sorológicos e genéticos têm sido des- critos. Na prática, consideramos os pacientes mais jovens (doença mais gra- ve, em geral), doença perianal grave (ex. fístulas complexas), necessidade de corticosteroide sistêmico no diagnóstico e úlceras extensas e profundas à ileocolonoscopia.^(22-26)

TABELA 3. Fatores preditivos de evolução para doença de Crohn (DC) complicada/incapacitante

Pacientes jovens (< 40 anos no diagnóstico) Doença perianal

Necessidade de corticosteroide no diagnóstico Úlceras extensas e profundas à colonoscopia Doença estenosante, penetrante

Envolvimento do trato gastrointestinal superior, delgado proximal, DC ileal extensa, DC retal Falta de remissão endoscópica após remissão clínica

Doença agressiva, com muitas recaídas/ano Emagrecimento importante no diagnóstico Presença de granulomas

Obesidade, tabagismo

Altos títulos de ASCA, anti-OmpC e anti-CBir1 Mutações nos genes NOD2/CARD15, ATG16L1, MDR1

Diante dos avanços na compreensão dos processos envolvidos na trans- migração de leucócitos (diapedese) para os tecidos, não causa surpresa o fato de investigadores desenvolverem biológicos com o fim de reduzir o extrava- samento de leucócitos e, com isso, minimizar a inflamação.^(27-31)

Várias formas de interferir nos mecanismos de recrutamento leucocitário têm sido desenvolvidas tanto para a DII como para outras enfermidades. Ve- dolizumabe, recentemente aprovado no Brasil, é um anticorpo monoclonal hu- manizado do tipo IgG1 que reconhece seletivamente a integrina α4 β7, portan- to tem seletividade para o trato gastrointestinal (TGI), bloqueando a interação entre integrina α4 β7 e seu ligante no endotélio, também específico do TGI, MAdCAM-1.^(27-31) Sua eficácia na indução e manutenção da remissão clínica na DC e na RCU foi constatada nos estudos GEMINI^(29-32) com perfil de segu- rança satisfatório.⁽³³⁾ Na tabela 4, resumimos os principais agentes dentro deste grupo de drogas que agem reduzindo a migração de leucócitos.

TABELA 4. Drogas que interferem no recrutamento de leucócitos.

DC = doença de Crohn; RCU = retocolite ulcerativa

Droga Descrição Empresa Alvo Indicações Observações

Natalizumabe (Tysabri^®)

Anticorpo monoclonal

(mAb) humanizado

(IgG4)

Biogen Idec (Cambridge, MA)

Integrinas α4β1 e α4β7

Esclerose múltipla

e DC

Aprovado pelo FDA mas não na

Europa (EMA) e Brasil Vedolizumabe

(Entyvio^®)

mAb humanizado

(IgG1)

Takeda Pharmaceuticals (Deerfield, IL)

Integrina

α4β7 DC, RCU Aprovado FDA,

EMA, Brasil AMG-181

(anti-integrina α4β7)

mAb humano (IgG2)

AstraZeneca (London, UK)Amgen (Thousand Oaks, CA)

Integrina

α4β7 DC, RCU Fase 2

Etrolizumabe (anti-integrina β7, rhuMAb β7, RG7413)

mAb humanizado

(IgG1)

Genentech

(South San Francisco, CA) Integrinas

α4β7 e αEβ7 RCU Fase 2 Anti-MAdCAM-1

(PF-00547659)

mAb humano (IgG2)

Pfizer

(New York, NY, USA) MAdCAM-1 DC, RCU Fase 2

AJM300 Pequena

molécula oral

Ajinomoto Pharmaceuticals

(Tokyo, Japan) Integrina α4 DC, RCU Fase 2

Vercirnon (anti-CCR9, CCX282-B, GSK1605786A)

Pequena molécula oral

ChemoCentryx (Mountain View, CA)

GSK (Brentwood, Middlesex, UK)

CCR9 DC Fase 3

Conclusões

O desafio que enfrentamos no tratamento da DII é a utilização ade- quada de todo o arsenal terapêutico de que dispomos para o tratamen- to dos pacientes com DII. Enquanto na RCU a estratégia tradicional de tratamento (“step-up convencional”) é a que predomina, na DC temos várias estratégias de tratamento a depender da atividade da doença, per- fil dos pacientes e localização/comportamento da doença, entre outros elementos. Fatores preditivos de gravidade da DC são úteis na seleção de pacientes que merecerão tratamento via estratégia “top-down”. Na tabela 5, sugerimos as situações na DC em que cada estratégia pode ser preferencialmente empregada.

Sem dúvida, os biológicos configuram um grande avanço no tratamento da DII. Além dos anti-TNFs já em uso no Brasil, um novo grupo de bioló- gicos relacionados com a inibição da migração de leucócitos para a mucosa intestinal (anti-integrinas) (tabela 4) surge, incrementando ainda mais a lista de medicamentos para o tratamento da DII. Destes, o vedolizimabe foi re- centemente aprovado no Brasil. Tem eficácia tanto na RCU quanto na DC, além de perfil de segurança satisfatório.

TABELA 5. Estratégias de tratamento da doença de Crohn e sugestões de indicações

Estratégias de tratamento Estudos Sugestão de indicação

Step-up convencional pp dito REACT 1 Casos leves

Step-up convencional acelerado

(terapia combinada precoce) REACT 1 Casos moderados/graves Step-up acelerado

pp dito AZTEC/RAPID Casos moderados e fístulas simples

Top-down pp dito TOP-DOWN Casos graves

Top-down modificado REACT 2 Casos graves

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