Eponina Maria de Oliveira Lemme
Capítulo 9
Fisiopatologia/etiopatogenia
A desnervação esofagiana, caracterizada pela destruição do plexo mientérico do esôfago é o substrato fisiopatológico da acalásia, seja cha-gásica ou idiopática.(1) No esfincter esofagiano inferior, o relaxamento é ausente ou incompleto (acalásia), com perda dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico que contêm os neurotransmissores óxido nítrico e pep-tídeo intestinal vasoativo. Como a via excitatória colinérgica está preser-vada e na ausência dos mecanismos inibidores, há aumento da pressão basal do EEI.
A expressão da degeneração do plexo mioentérico nas acalásias idiopáti-ca e chagásiidiopáti-ca apresenta diferenças.(7,8) Enquanto na idiopática, a desnerva-ção parece ser predominantemente pré-ganglionar, com hipersensibilidade do EEI à gastrina e aumento de sua pressão basal, na acalásia chagásica há hipossensibilidade a este hormônio, com pressão do EEI menor do que na acalásia idiopática, sugerindo anormalidades tanto nas vias inibitórias como nas excitatórias.(7,8)
No corpo do esôfago ocorre perda da peristalse, que também não é muito bem compreendida, possivelmente relacionada com a perda do gradiente de latência ao longo do corpo esofagiano, processo também mediado pelo óxido nítrico.(1) Com o passar do tempo, o esôfago vai se dilatando, surgindo então o megaesôfago, que é uma alteração ana-tômica decorrente de um distúrbio funcional. No Brasil, o termo me-gaesôfago é utilizado por muitos como sinônimo da forma chagásica da doença.
Evidências se acumulam em favor de uma resposta autoimune contra neurônios, desencadeada por um fator infeccioso na acalásia idiopática as-sociado a uma predisposição genética.(1)
Não se sabe ao certo como se processaria a destruição neuronal na doença de Chagas, sendo classicamente aceito que, na sua forma crônica, a doença possui patogenia autoimune, tendo sido demonstrado a presença de autoan-ticorpos em indivíduos infectados que fariam reação cruzada com células do hospedeiro.(9)
Diagnóstico Quadro clínico
A maior parte dos portadores de acalásia idiopática está entre os 30 e 40 anos, embora seja encontrada em várias faixas etárias e com igual distribui-ção em ambos os sexos(1) ou predomínio do sexo feminino.(6)
Na forma chagásica, predomina o sexo masculino, faixa etária uma déca-da acima déca-da idiopática.(3,5) Este fato foi confirmado recentemente por estudo epidemiológico envolvendo um grande número de portadores de megaesô-fago. A maioria dos pacientes se encontrava na faixa etária de 40-70 anos.(4) A doença é crônica, duração de vários anos, tempo mediano em relação ao seu início de 3,5 anos,(5,6) tendo os chagásicos maior tempo de doença.(6) A disfagia é apresentada por 95-100% dos pacientes,(5,6) lentamente progressiva, tanto para líquidos como para sólidos, em região retrosternal, porém alguns pacientes a referem ao nível da fúrcula esternal (disfagia alta referida).
À medida que a doença avança, as regurgitações ocorrem com frequência (78%), inicialmente alimentares, de material não digerido, às vezes surgindo horas após as refeições, não raramente à noite, provocando tosse, engasgos, sensação de sufocação. No início, o paciente regurgita material semelhante a “clara de ôvo batida”, que corresponde à estase salivar e a secreções esofagianas.
A perda de peso, referida por 70-80% dos pacientes,(5,6) ocorre em geral nas fases iniciais da doença, podendo ser importante principalmente nos jo-vens. Na dependência da faixa etária, há necessidade de diagnóstico dife-rencial com doença maligna, porém, na maior parte das vezes, o paciente conserva o estado geral, havendo uma adaptação à disfagia. Também nas fases iniciais da doença o paciente pode apresentar dor torácica (20-30%), que se confunde com a dor anginosa devido a sua localização frequentemen-te retrosfrequentemen-ternal irradiada para mandíbula.(6) Esta dor em geral surge esponta-neamente e melhora com ingestão de líquidos ou com eructações frequentes, podendo preceder por meses ou anos o surgimento da disfagia, e costuma ceder quando esta domina o quadro clínico.
Alguns se queixam de pirose (30-40%), fenômeno de difícil interpretação na acalásia, uma vez que a doença teoricamente não favoreceria o refluxo.(6)
A sensação de queimação retrosternal é muitas vezes relatada pelos pacien-tes, nas fases iniciais, em alguns também precedendo a disfagia, o que con-funde e retarda o diagnóstico. Tosse noturna é apresentada por cerca de 20%
dos pacientes, por vezes sendo a queixa que leva o paciente ao médico, não raramente acompanhada de infecção respiratória. Sialorreia é um sintoma menos comum e nos chagásicos pode se fazer acompanhar de hipertrofia das glândulas salivares, especialmente das parótidas. Soluços ou singultos, por vezes em crises prolongadas, podem ser observados na fase inicial da esofa-gopatia, durante a alimentação, acompanhando a disfagia.
Muitos pacientes referem constipação intestinal, atribuída à alimentação inadequada, pobre em fibras, devido à disfagia e ajuste das consistências alimentares à sua intensidade. Na acalásia chagásica, a constipação intensa pode ser devida à associação com megacolon.(6) Os sintomas esofagianos em pacientes com acalásias chagásica e idiopática têm prevalência semelhante, porém a constipação intestinal é mais frequente nos chagásicos devido à associação de megacolon.(6)
Definição de etiologia
Indivíduos naturais ou residentes em áreas sabidamente endêmicas e/ou casa de pau a pique, são possivelmente portadores da forma chagásica.(3) A etiologia da acalásia deve ser confirmada pelo emprego das reações soroló-gicas, pois a sua negatividade aponta para o diagnóstico da forma idiopática.
Os testes sorológicos incluem a reação de fixação de complemento de Machado e Guerreiro (90% de sensibilidade), a imunofluorescência para Chagas, que apresenta menos falso-negativos, além do ELISA e hemaglu-tinação indireta.(4) Em caso de epidemiologia clara com um teste negativo, este deve ser repetido, ou introduzido outro, para exclusão de falso negativo.
Pelo menos três exames devem ser solicitados, em caso desta eventualidade.
Esofagografia convencional
O estudo radiológico é de fundamental importância no diagnóstico da acalásia, sendo os achados de alta especificidade, quando correlacionados com o estudo manométrico. Na maioria dos pacientes o diagnóstico é feito
ou suspeitado pela esofagografia convencional. Os achados sugestivos da acalásia são retarde do meio de contraste, ausência de peristalse do órgão, junção esofagogástrica afilada, conferindo o aspecto descrito como “rabo de rato” ou “bico de pássaro” e os diferentes graus de dilatação esofagiana.(10) Existem classificações de megaesôfago que são empregadas para definir o grau de avanço da doença, sendo as mais empregadas a de Ferreira Santos(10) (quadro 1) e a de Rezende.(11) A maioria dos pacientes se apresenta com me-gaesôfago não avançado (graus I ou II), tanto na acalásia chagásica como na idiopática.(4,6)
QUADRO 1. Classificação de Ferreira-Santos(10) (megaesôfago) Grau I diâmetro < 4 cm, incoordenação, boa tonicidade
Grau II diâmetro entre 4 -7 cm Grau III diâmetro > 7 cm
Grau IV diâmetro > 7 cm, com tortuosidade (dolicomegaesôfago)
Algumas vezes o diagnóstico da acalásia não é claro nas fases iniciais, surgindo contrações terciárias ou alguma lentidão no trânsito da substância baritada e a sua confirmação requer exame manométrico. Entretanto, é inco-mum que paciente com acalásia apresente estudo radiológico inteiramente normal. Entre os distúrbios motores do esôfago, a acalásia é o que apresenta maior grau de acerto ao estudo radiológico, considerando-se o diagnóstico manométrico como padrão ouro. Outros métodos de imagem, como a to-mografia de tórax e a ressonância nuclear magnética, podem evidenciar um grande megaesôfago, repleto de secreções.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
A EDA é fundamental na exclusão de alteração orgânica e eventualmente no diagnóstico de complicações da acalásia.(1) Nos dias atuais, se inicia a avaliação de disfagia pelo método endoscópico e, em caso de normalidade, o paciente deve ser submetido a esofagomanometria ou estudo radiológico. Na acalásia a mucosa é normal e a passagem pela cárdia é acompanhada de discreta ou moderada resistência. Grande resistência ou impossibilidade na passagem do endoscópio deve sugerir estenose
ou etiologia maligna para a doença. É importante uma visão da cárdia em retroflexão para exclusão de massa tumoral invadindo o esôfago. Em casos suspeitos, não esclarecidos pela EDA, a ultrassonografia endoscópica pode identificar mais precocemente um tumor maligno.(1) O achado de líquidos ou resíduos alimentares no interior do esôfago deve sugerir o diagnóstico de acalásia, e quando há progressão da doença, são encontrados dilatação e /ou tortuosidade.
Existe também incidência de câncer do esôfago de 2-4%, assestado na doença de longa duração. A mudança no padrão da disfagia, que se torna rapidamente progressiva e com grande perda de peso, deve levar à suspeita, sendo a EDA fundamental para a confirmação diagnóstica.(1)
Esofagite de estase e eventualmente a candidíase podem estar presentes ao exame endoscópico, sendo importante neste último caso a realização de raspado ou de biópsia para diagnóstico definitivo.
Esofagomanometria convencional (EM)
A EM é o padrão ouro para o diagnóstico da acalásia,(1) pois revela al-terações características que não são demonstradas pelo estudo radiológico nas fases iniciais da doença. Na maioria das vezes, a EM é confirmatória de um diagnóstico francamente sugerido pela radiologia. Como a acalásia é doença de musculatura lisa, os achados manométricos ocorrem nos 2/3 ou metade distal do órgão. Os mais importantes são: falta de relaxamento ou relaxamento incompleto do EEI e aperistalse do corpo esofagiano. Por vezes os relaxamentos são completos, porém de curta duração (<6 seg).
A perda da peristalse pode ser registrada como ausência de contrações ou contrações simultâneas, em geral de baixa amplitude, algumas vezes de caráter repetido.
Mais raramente, as contrações simultâneas atingem amplitude mais ele-vada do que as habitualmente registradas, sendo esta entidade denominada de acalásia vigorosa.(12) Estudos comparativos entre acalásia clássica e aca-lásia vigorosa não mostraram diferenças entre o quadro clínico e achados ra-diológicos,(13) havendo dúvidas na literatura quanto à utilidade de separação deste subgrupo.
A média de pressão do esfincter inferior é maior em pacientes com acalásia do que nos grupos controles assintomáticos.(14,15) Estudos comparativos entre as acalásias chagásica e idiopática demonstram que, como grupo, a pressão de repouso do EEI é maior na acalásia idiopática do que na chagásica.(14,16)
Os procedimentos empregados no tratamento da acalásia têm como obje-tivo redução da pressão do EEI. O estudo manométrico após o tratamento é frequentemente empregado no seguimento dos pacientes, tanto para avalia-ção da resposta clínica como nas recidivas sintomáticas.
Manometria de alta resolução (MAR)
A MAR é método de alta tecnologia que emprega sonda dotada de inúme-ros sensores de pressão (32-36), posicionados muito próximos um do outro, de tal forma que o registro das pressões intraluminares se torna um contínuo espacial ao longo de todo o esôfago. Os dados manométricos são exibidos sob a forma de topograma colorido com o objetivo de evitar a superposição de inúmeras linhas de traçado, facilitando a análise.
Na acalásia, a MAR permitiu categorizar os pacientes em três subtipos.(17) Tipo I - acalásia com mínima pressurização (acalásia clássica); Tipo II - aca-lásia com pressurização; Tipo III acaaca-lásia espástica. Quando foram compa-radas variáveis clinicas e manométricas nos três subtipos, observou-se que a acalásia tipo II responde melhor a qualquer tipo de tratamento (toxina botu-línica, dilatação ou cirurgia) e a do tipo III é a que responde pior, enquanto que na do tipo I os resultados são intermediários em relação aos anteriores.
Um estudo italiano avaliando 246 portadores de acalásia submetidos à miotomia laparoscópica (Heller-Dor) demonstrou igualmente melhores re-sultados nos pacientes do grupo II.(18) Isto sugere que a MAR possa repre-sentar um avanço na avaliação de pacientes com acalásia, uma vez que sua estratificação em subtipos permitiria predizer a eficácia do tratamento.
O valor prognóstico de parâmetros manométricos para definição de desempe-nho do tratamento da acalásia não é específico da MAR. Cirurgiões brasileiros já referiam piores resultados em pacientes com mais baixas amplitudes das contra-ções simultâneas observadas à manometria convencional (<20 mmHg) quando submetidos à miotomia de Heller, optando pela esofagectomia nestes casos.(19)
Um estudo recente comparou as acalásias idiopática e chagásica à luz dos achados da manometria de alta resolução: pressões mais elevadas foram observadas no corpo esofagiano na acalásia idiopática, as pressões basal e residual do EEI foram menores na acalásia chagásica e não houve diferen-ças em relação ao esfincter superior. Os autores sugerem que as diferendiferen-ças encontradas poderiam ser atribuídas ao grau de dilatação esofagiana, mais acentuado em pacientes com acalásia chagásica.(20)
Avanços em pesquisa
Ultrassonografia intraluminal de alta frequência (USIAF)
A USIAF é um método que permite avaliação de espessura da parede esofá-gica, podendo ser acoplada ao registro manométrico simultâneo. Nos diferentes distúrbios motores esofagianos de definição conhecida, tem sido encontrado espessamento da musculatura esofagiana, registrado tanto na camada circular como na longitudinal. Este espessamento na acalásia é maior do que o obser-vado nos demais distúrbios motores.(21) Um estudo empregando USIAF em pa-cientes com acalásia idiopática, acalásia chagásica, esofagopatia chagásica e controles assintomáticos, demonstrou que nos três grupos de pacientes existe espessamento da camada muscular, registrada no esfíncter inferior e no corpo esofagiano distal. Este espessamento é maior na acalásia idiopática do que na acalásia chagásica e o de ambas é maior do que o encontrado em pacientes com a esofagopatia chagásica.(22) Esta técnica tem se mostrado bastante promissora em pesquisa, com possibilidades potenciais de aplicação na prática clínica.
Tratamento da acalásia
As opções de tratamento atuam no EEI, reduzindo sua pressão com o ob-jetivo de melhorar o esvaziamento esofágico pela gravidade. Não há evidên-cias de que a etiologia idiopática ou chagásica tenha influência nas respostas às diferentes formas de tratamento empregadas.(6,8) A escolha do tratamento é influenciada pela idade, gravidade do quadro clínico, disponibilidade e grau de experiência locais, comorbidades e preferência do paciente.
Drogas Nitratos, antagonistas dos canais de cálcio
Os nitratos, os antagonistas dos canais do cálcio e, mais recentemente, o sildenafil, um inibidor de fosfodiestarase, são as drogas mais comumente empregadas no tratamento clínico. Os nitratos aumentam a concentração de óxido nítrico nas células musculares lisas, resultando em relaxamento. Admi-nistrados por via sub-lingual, os nitratos reduzem a pressão do EEI dentro de 15 minutos e seus efeitos persistem por até 90 minutos. Os antagonistas do canal de cálcio, como, por exemplo, a nifedipina, também inibem a muscula-tura lisa e agem 30 minutos após sua administração sublingual na redução da pressão do esfincter inferior. A melhora dos sintomas com o uso destas drogas ocorre entre 53-83% dos pacientes com os nitratos e entre 53-70% com os antagonistas de canal de cálcio no curto prazo.(1,23) Entretanto, seus efeitos co-laterais, como cefaleia, tonteiras e edema de membros inferiores, muitas vezes limitam seu uso, havendo também taquifilaxia a longo prazo. A mais frequente indicação para o tratamento com medicamentos é como ponte para o tratamen-to definitivo, permitindo melhora da disfagia e do estado nutricional. Outras indicações seriam: falha de outros procedimentos antes de indicar novamente (preditor de resposta) e pacientes com alto risco de procedimentos invasivos.
Toxina botulínica
A toxina botulínica (ToxBo) inibe a estimulação do EEI pela acetilcolina e tem sido usada em injeções locais por via endoscópica, com redução dos sintomas do paciente, da pressão do EEI e do diâmetro esofagiano. A dose usual é de 20-25 U injetada em cada um dos quatro quadrantes da região do esfincter inferior. Boa resposta sintomática em 6 meses foi observada em 55% de 147 pacientes de vários centros submetidos a única dose de Tox-Bo,(24) porém resposta sustentada em dois anos ocorreu em apenas 24% dos 87 pacientes acompanhados. Portanto, os efeitos de uma única dose têm duração limitada, embora repetidas injeções possam ser realizadas, sem pre-juízo da resposta. Os melhores candidatos à ToxBo seriam pacientes ido-sos, com associações mórbidas, uma vez que o procedimento é praticamente
isento de efeitos adversos e nas falhas de tratamento cirúrgico ou dilatador em pacientes com alto risco. Não são conhecidos os efeitos de aplicações se-riadas, havendo questionamento de que a fibrose produzida por várias apli-cações poderia dificultar uma miotomia posterior.
A experiência com a ToxBo na acalásia chagásica demonstra que, no cur-to prazo, as respostas são melhores do que as observadas com emprego de placebo. Houve 58% de respondedores, os resultados parecendo similares aos da acalásia idiopática.(25)
A principal limitação da ToxBo é, portanto, sua eficácia limitada ao curto prazo, com necessidade de injeções posteriores.
Dilatação pneumática da cárdia (DPC)
A DPC é o tratamento conservador definitivo mais frequentemente em-pregado para o tratamento da acalásia. Tem por objetivo romper as fibras musculares do EEI, reduzindo sua pressão e, portanto, a obstrução funcio-nal do esôfago. A consequência é a melhora do esvaziamento esofagiano e, por conseguinte, da disfagia. Há vários tipos de dilatadores pneumáticos, os mais antigos necessitando posicionamento por meio de fluoroscopia (ex.
balão de Mosher). As técnicas de DPC são bastante variadas, não existindo uniformidade a respeito da pressão empregada, do tempo de insuflação do balão e do número de dilatações feitas em cada sessão, os diferentes serviços seguindo suas próprias normas quanto ao procedimento.
Dois dilatadores têm sido mais frequentemente empregados nas últimas décadas: o dilatador de Witzel e, mais recentemente, Rigiflex. No primeiro, o balão é de poliuretano, sendo posicionado na junção esofagogástrica (JEG) com auxílio do endoscópio, sem necessidade de radioscopia. O dilatador Rigiflex tem balão de polietileno na extremidade distal, de 10 cm de compri-mento, fio condutor metálico e é disponível em tamanhos de 3, 3,5 e 4 cm.
A vantagem deste último é a sua baixa complacência, ou seja, o diâmetro programado é atingido com a insuflação. A tentativa de exceder este diâme-tro resulta em ruptura do balão. Os resultados da dilatação com estes dilata-dores foram avaliados por recente metanálise(26) de 15 estudos envolvendo 1.065 pacientes. Respostas excelentes e boas foram encontradas em 74%,
em até 6 meses, caindo para 58% em seguimento médio acima de 3 anos.
Houve uma taxa média de perfuração de 1,6%, novas DPCs foram necessá-rias em 25% e miotomia posterior em 5%.
No Brasil, é grande a experiência com a dilatação forçada da cárdia, de-vido ao grande número de casos de acalásia chagásica. Esper et al.(27) obtive-ram melhora clínica em 80% de 280 pacientes acompanhados após um pe-ríodo médio de 7 anos, sendo que apenas 10% necessitaram nova dilatação.
No Rio de Janeiro, experiência inicial de DPC em acalásia, em sua gran-de maioria idiopática, inclui dois estudos retrospectivos. No primeiro,(6) 132 pacientes foram submetidos a 175 DPCs com balões de Mosher e Witzel.
Destes, 85 tiveram a resposta clínica avaliada por período entre 1-15 anos.
Em análise estratificada a cada 5 anos, demonstrou-se a deterioração da res-posta à DPC com o passar do tempo, sendo os resultados excelentes ou bons em 46% dos pacientes em período médio de 3 anos. Não houve diferenças entre os resultados obtidos nas acalásias chagásica ou idiopática.
O segundo,(28) que empregou o balão Rigiflex, analisou 125 DPCs, com seguimento de 85 pacientes. Observou-se que em até 1 ano, 80% apresenta-vam bons resultados, caindo para 60% entre 1-5 anos.
Das complicações da DPC, a mais temida é a perfuração esofagiana, o que ocorre em torno de 2-6% dos pacientes, sendo de 1,6% em metanálise26 e de 4%, em experiência de nosso Serviço.(6,28)
O número de dilatações a que cada paciente é submetido também é objeto de controvérsia. Há quem realize 2-3 dilatações em sessões diferentes ou 1-3 em mesma sessão.(6,28,29,30) Neste último caso, emprega-se balões de diâmetro progressivo e observa-se o grau de laceração, o que ditará a progressão. O procedimento pode ser realizado uma segunda vez, na falta de resposta à primeira, e uma terceira vez, apenas em casos especiais.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da acalásia pode ser feito por meio de cirurgias conservadoras ou cirurgias de ressecção. A cirurgia conservadora mais em-pregada é a miotomia de Heller, usualmente acompanhada de um proce-dimento antirrefluxo parcial. Até há alguns anos, o proceproce-dimento era feito