Ligia Amparo-Santos
Silvana Lima Guimarães França Amélia Borba Costa Reis
Organizadoras
diferentes
olhares e
múltiplas
expressões
diferentes
olhares e
múltiplas
expressões
Salvador 2020
Obesidade(s): Diferentes Olhares e Múltiplas Expressões
Ligia Amparo-Santos Silvana Lima Guimarães França
Amélia Borba Costa Reis Organizadoras
O presente trabalho foi realizado com apoio do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - Brasil (CNPq). Chamada pública CNPq/MS/SAS/DAB/CGAN No 26/2018. Esta obra está sob licença Creative Commons CC BY-NC-SA 4.0: esta licença permite que outros remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho para fins não comerciais, desde que atribuam o devido crédito e que licenciem as novas criações sob termos idênticos.
Mônica Leila Portela de Santana Virgínia Campos Machado
Universidade Federal da Bahia - (Campus Anísio Teixeira, Vitória da Conquista/BA)
Márcia Aurelina de Oliveira Alves
Universidade do Estado da Bahia - Campus Salvador
Márcia Cristina Graça Marinho Silvana Lima Guimarães França
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
Edleuza Oliveira Silva Micheli Dantas Soares
Secretaria Municipal de Saúde de Salvador
Débora Santa Mônica Santos Kênya Lima Araújo
Indira Ramos Gomes
Coordenação Acadêmica Kênya Lima Araújo
Márcia Aurelina de Oliveira Alves Micheli Dantas Soares
Silvana Lima Guimarães França Virgínia Campos Machado
Coordenadora Ambiente Virtual de Aprendizagem
Márcia de Freitas Cordeiro
Apoio Técnico Ambiente Virtual de Aprendizagem
Caíque de Souza Silva
Myrela Oliveira Vivas de Souza
Coordenação Pedagógica de Polo Lucineide da Conceição Leal Verena Macedo Santos
Apoio Técnico Material Didático Janaína Braga de Paiva
Grupo de Trabalho Avaliação e Monitoramento
Sandra Maria Chaves dos Santos Thaís Regis Aranha Rossi
Demais membros da equipe Amélia Borba Costa Reis Carolina Gusmão Magalhães Poliana Cardoso Martins
Projeto gráfico, Editoração e Capa:
Haenz Gutierrez Quintana Revisão:
Edivalda Araujo Imagens:
Rawpixel |Freepik | Unsplash | Pixabay
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFBA
O12 Obesidade(s): diferentes olhares e múltiplas expressões / Ligia Amparo-Santos; Silvana Lima Guimarães França; Amélia Borba Costa Reis (Organizadoras). – Salvador: Universidade Federal da Bahia; Universidade Federal do Recôncavo da Bahia; Universidade do Estado da Bahia; Ministério da Saúde, 2020.
101 p.: il.
Esta obra é um e-book do Curso de Qualificação do Cuidado a Pessoas com Sobrepeso e Obesidade.
ISBN: 978-65-5631-015-2
1. Obesidade. 2. Saúde Pública. 3. Obesidade – Aspectos psicológicos. I. Amparo-Santos, Ligia. II. França, Silvana Lima Guimarães. III. Reis, Amélia Borba Costa. IV. Universidade Federal da Bahia. V. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. VI. Universidade do
Estado da Bahia. VII. Ministério da Saúde.
CDU: 614
Apresentação ...09 Unidade I - O fenômeno da obesidade como um problema de
saúde pública ...13 Unidade II -Da responsabilização do sujeito à abordagem
sindêmica: diferentes narrativas e modos de compreender o fenômeno da obesidade ...37 Unidade III - O fenômeno da obesidade como experiência
subjetiva. ...45 Palavras finais ...89 Referências ...91
Sumário
AMÉLIA BORBA COSTA REIS
Professora da Área de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB). Doutoranda e Mestra pelo Programa de Pós-Graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Graduação em Nutrição pela UFBA.
Integra o Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura (NEPAC-UFBA), o Núcleo Interdisciplinar de Extensão, Ensino e Pesquisa para Promoção da Segurança Alimentar e Nutricional (NUSAN) e o Grupo Interdisciplinar de Pesquisa e Extensão em Saúde Coletiva, ambos da UFRB.
CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES
Professora do Centro de Ciências da Saúde
| UFRB, doutoranda do Programa de Pós- graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde
| UFBA, mestre em Gestão Social | UFBA, bacharel em Nutrição | UNEB e é integrante do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Alimentação e Cultura - NEPAC | UFBA. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, Estágio de Nutrição em Saúde Coletiva, Gestão Social e Cultural, com ênfase no ensino de práticas da cultura popular afro-brasileira, atuando como mestra de capoeira.
JANAÍNA BRAGA DE PAIVA
Nutricionista. Pesquisadora. Pós-Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde, Escola de Nutrição, Universidade Federal da Bahia.
Doutora em Saúde Pública pelo Programa de Pós-Graduação do Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia.
Integrante do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura (NEPAC-UFBA).
Atuação profissional na área da Alimentação e Nutrição e da Saúde Coletiva com ênfase em Segurança Alimentar e Nutricional (SAN).
KÊNYA LIMA DE ARAÚJO
Nutricionista; Mestre em Saúde, Ambiente e Trabalho (PPGSAT/UFBA); Doutora em Alimentos, Nutrição e Saúde (PGNUT/UFBA);
Servidora da Secretaria Municipal de Saúde (Salvador/BA) - trabalhadora da Atenção Primária à Saúde.
LÍGIA AMPARO-SANTOS
Professora Associada III da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, Mestre em Medical Education - University of Dundee – Escócia (1998), Doutora em Ciências Sociais, com concentração em Antropologia, pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2006). Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura - NEPAC, e atua nas linhas de Alimentação, Cultura e Saúde e Educação Alimentar e Nutricional, trabalhando os seguintes temas:
corpo, obesidade e saúde, antropologia da alimentação, antropologia do corpo, alimentação e cultura, alimentação escolar e alimentação saudável e Segurança Alimentar e Nutricional e Cultura Alimentar.
LUCINEIDE DA CONCEIÇÃO LEAL
Nutricionista, Pós Graduanda em Saúde Coletiva, Consultora em Amamentação, Terapeuta Integrativa (PICS). Ativista na luta contra a Gordofobia, em favor da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), e Poeta.
MÁRCIA CRISTINA GRAÇA MARINHO Professora da Área de Saúde Coletiva da Universidade do Estado da Bahia (UNEB).
Mestre e Doutora em Saúde Pública pelo Instituto de Saúde Coletiva/UFBA.
Especialização em Análise de Situação de Saúde pela Universidade Federal de Goiás.
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal da Bahia. Atuou como Sanitarista
Experiência em elaboração e implementação de programas sociocomportamentais, pesquisas qualitativas e quantitativas, avaliação de projetos e elaboração de materiais educativos e de comunicação em saúde. Experiência em programas educativos em sistemas EAD, coordenação de Projetos Sociais nas áreas de HIV/Aids, sexualidade, gênero e adolescência, Programas de Consultoria nas temáticas de sustentabilidade e planejamento.
MICHELI DANTAS SOARES
Possui graduação em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia (1996), Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana (2003). Doutorado em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (2011).
Professora do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB). Atua principalmente no campo das ciências sociais em saúde, com as seguintes temáticas: alimentação e cultura e segurança alimentar e nutricional.
MÔNICA LEILA PORTELA
Nutricionista e professora Associada II da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, Mestre em Ciências Aplicada à Pediatria - Universidade Federal de São Paulo, Doutora em Medicina e Saúde - Universidade Federal da Bahia. Integrante do Grupo de Pesquisa Nutrição e Saúde Coletiva, atuando nas linhas de pesquisa Bases Experimentais e Clínicas da Nutrição Clínica e Epidemiologia dos Distúrbios Nutricionais e Políticas Públicas área de Nutrição, trabalhando nos seguintes temas: saúde e nutrição de crianças e adolescentes, avaliação do estado nutricional, avaliação de consumo alimentar, obesidade, transtornos alimentares, comportamento de risco para transtornos alimentares, imagem corporal e depressão.
UNEB. Doutora (2013) em Medicina e Saúde pelo PPgMS – UFBA. Mestre em Educação - Université Paris V - Sorbonne e possui Mestrado profissional em Educação de Pacientes - Université Paris 13. Graduada em Nutrição – ENUFBA. Experiência em EAN no contexto da promoção da saúde e em educação de pacientes com doenças crônicas e em Programas de Integração Academia, Serviço e comunidades (PIASC) no âmbito da Atenção Básica; atuando, principalmente, nos seguintes temas: mapas conceituais ou cognitivos, educação alimentar e nutricional, educação em saúde, adesão à dieta, adesão à terapêutica e acolhimento, obesidade, abordagens pedagógicas em nutrição e saúde.
VIRGÍNIA CAMPOS MACHADO
Docente da área de ciências sociais e humanas aplicadas à saúde na Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia - UFBA. Nutricionista pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - Campus JK (2007), com mestrado e doutorado em Educação (Psicologia da Educação) pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2009, 2014). Atualmente dedica-se a estudos sobre a educação alimentar e nutricional em diferentes contextos bem como às interfaces entre alimentação, cultura e subjetividade.
Prezada(o)s cursistas, É com alegria que apresentamos a vocês a obra Obesidade(s): múltiplos olhares e diferentes expressões. Trata-se do primeiro e-book do Curso de Qualificação do Cuidado a Pessoas com Sobrepeso e Obesidade, destinado para gestores e profissionais de saúde da Atenção Básica.
Este curso integra o eixo de formação do Projeto Qualificação do cuidado a pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da atenção básica do SUS no estado da Bahia: integrando pesquisa, extensão e formação, financiado pela Chamada Pública CNPQ/MS/SAS/DAB/CGAN Nº 26/2018 - Enfrentamento e controle da obesidade no âmbito do SUS.
Com este material, pretendemos dialogar com vocês sobre este tema que tem sido tão caro para o campo da saúde:
OBESIDADE.
Há pelo menos quatro décadas, este fenômeno, que se tornou um problema de saúde pública, tem desafiado gestores, pesquisadores, acadêmicos, profissionais de saúde e deixado todos nós, de alguma maneira, preocupada(o)s com o peso corporal, seja para controlar o excesso de
peso ou evitar o ganho. Acreditamos que vocês já devem ter escutado a expressão de que a obesidade é um fenômeno complexo e multidimensional. Essa frase tem ressoado em nossos ouvidos quase como um mantra, entretanto a sua tradução amiúde tem sido uma tarefa instigante.
Ao lidar com o tema da obesidade, temos constatado alguns desafios importantes.
Um deles é o quão difícil é cercar este tema. Podemos exemplificar quando identificamos que, no âmbito da Atenção Básica, os gestores e profissionais de saúde geralmente reconhecem a obesidade como um problema, porém, diante de tantas urgências no cotidiano das práticas, fazem com que ela não seja, de fato, uma prioridade. Geralmente, a obesidade se transforma em um objeto de cuidado quando associada a morbidades como hipertensão ou diabetes, por exemplo.
Tal constatação nos instiga a pensar o que de fato acontece. Será que nossas intervenções, centradas na mudança de estilo de vida, em especial atividade física e dieta, têm sido suficientes para lidar com este problema?
CDDM Conselho Estadual dos Direitos da Mulher CIR Comissões Intergestores Regionais
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis ENDEF Estudo Nacional de Despesas Familiares
FAO Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC Índice de Massa Corporal
ISAPS International Society of Aesthetic Plastic Surgery NRS Núcleos Regionais de Saúde
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico ODS Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
OMBS Obeso Metabolicamente Saudável OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PAA Programa de Aquisição de Alimentos PDR Plano Diretor de Regionalização PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar PNAE Programa Nacional de Alimentação Escolar PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNaPS Política Nacional de Promoção da Saúde PNS Pesquisa Nacional de Saúde
PNSN Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição POF Pesquisa de Orçamentos Familiares PSE Programa Saúde na Escola
PRI Planejamento Regional Integrado
PRONAF Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar SBCP Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS Sistema Único de Saúde
UPA Unidade de Pronto Atendimento
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas WHO World Health Organization (sigla de OMS em inglês)
Esta obra se apresenta em um momento muito particular, no qual pesquisadores, gestores, profissionais de saúde, órgãos vinculados à saúde e a pesquisa de todas as partes do mundo estão constatando que as ações e estratégias de controle e enfrentamento da obesidade no mundo não têm surtido o efeito esperado: a prevalência da obesidade continua a crescer em todos os países, atingindo todas as classes sociais, gênero e povos distintos. Em decorrência disso, busca-se revisitar o estatuto científico que sustenta a obesidade e produzir “novas narrativas”, novos modelos explicativos que sejam capazes de produzir outras direções mais condizentes e, por seu turno, primem por colocar o cuidado à pessoa no centro das nossas ações, e não apenas ao seu peso corporal. O foco no peso corporal, em que pese a sua relevância do diagnóstico da obesidade, tem produzido outros problemas como, por exemplo, a estigmatização do corpo gordo. Esta, por sua vez, tem também gerado problemas de saúde associados ao sofrimento físico e psíquico de muitas pessoas no planeta.
O CUIDADO À PESSOA é um tema que orienta este e-book; na verdade, todo este curso.
Outro elemento importante quanto às novas perspectivas de pensar e agir sobre a obesidade é a necessidade de alargar a nossa compreensão sobre a rede de determinação do fenômeno. É imperativo pensarmos para além dos fatores mais
“imediatos”, ou seja, aqueles que estão mais próximos ao sujeito: a atividade física e a dieta. Tais fatores se tornaram centrais nas políticas, ações e estratégias,
mas, ainda que pese a sua importância, implicam algumas decorrências.
Uma das principais é a primazia da responsabilização do indivíduo pelo seu destino corporal e da saúde. Sabemos que, no nosso cotidiano, há uma série de obstáculos, de diferentes ordens, para implementarmos mudanças nas nossas práticas de vida que estão fora do alcance dos sujeitos. As políticas precisam atentar- se a outras dimensões - econômicas, sociais e culturais - que possam ofertar condições dignas para que os sujeitos tenham mais oportunidades de instituir modos de vida mais saudáveis.
Além disso, ainda na reflexão sobre a rede de determinações, há um destaque para o território. O âmbito das ações em nível local e identificar como a obesidade se expressa nos diferentes grupos sociais, nas diferentes fases da vida, como também em relação ao gênero e raça, povos tradicionais, se fazem fundamentais. Sabemos que a obesidade está presente em todas e todos, todavia ela não se expressa da mesma maneira. As desigualdades sociais não se configuram apenas numericamente, elas se expressam política, social e culturalmente de modo diverso. Por esta razão é que intitulamos esta obra de “Obesidade(s): diferentes olhares e múltiplas expressões”, como uma forma de nos convocar para olharmos os corpos por outros ângulos e compreender que cada corpo obeso apresenta uma história que lhes é singular, cada coletivo apresenta uma rede de determinação que é específica. É urgente olharmos como a obesidade se concretiza na vida dos sujeitos e das comunidades locais.
Postas essas premissas, resta-nos informar que este e-book está organizado em três Unidades: I - Fenômeno da obesidade como um problema de saúde pública; II - Da responsabilização do sujeito à abordagem sindêmica: diferentes narrativas e modos de compreender o fenômeno da obesidade; III - O fenômeno da obesidade como experiência subjetiva.
O nosso objetivo é ampliarmos a compreensão do fenômeno da obesidade, percorrendo desde a sua emergência até os dias atuais, com a busca de produzir novas narrativas que sejam mais condizentes para a atuação da Atenção Básica sobre o problema.
Assim, buscamos produzir um texto com uma linguagem mais interativa e fluida para que possamos melhor dialogar com as leitoras e os leitores. O texto é entrecortado por chamadas para reflexões, painéis temáticos, sugestões de filmes e de leituras. Ao final de cada Unidade, apresentamos uma síntese do que foi discutido ao longo.
Cabe ainda ressaltar que esta obra não pretende abarcar todos os temas relacionados à obesidade, até porque esta seria uma tarefa impossível, dada a complexidade e amplitude do tema.
Inclusive, muitas questões relevantes não foram devidamente abordadas – a exemplo do aleitamento materno e a prevenção de sobrepeso e obesidade em crianças, o papel dos fatores genéticos e alterações epigenéticas, dentre tantos outros tópicos relevantes. Temos em mente que este material se constitui em um dos pontos de partida do curso, e não de chegada. Ao longo dele, teremos
certamente a oportunidade em introduzir novos temas, explorar mais outros aqui abordados, indicar mais literaturas complementares, enfim, utilizar muitos outros recursos, pois esta história só está começando!
Esperamos que vocês possam desenvolver uma boa leitura, um bom aprendizado! Estamos profundamente estimulados a abrir este diálogo com vocês para que junta(o)s possamos criar possibilidades inovadoras de atuação sobre a obesidade – tema, conforme afirmado anteriormente, que tanto nos desafia. Sigamos junta(o)s!!!
Seja bem vindo(a) à 1ª Unidade do Módulo 1 do Curso Qualificação do Cuidado a Pessoas com Sobrepeso e Obesidade no âmbito da Atenção Básica.
Antes de iniciarmos, sugerimos algumas reflexões:
Você já parou para pensar quantas pessoas no Mundo, no Brasil e na Bahia são afetadas pela obesidade? A obesidade, de fato, é um problema?
Quais parâmetros usamos para afirmar que ela é um problema? E, mais, a partir de que referenciais ela se constitui um problema de saúde pública?
Nesta 1ª Unidade, intitulada: “O fenômeno da obesidade como um problema de saúde pública”, propomos reflexões acerca das perguntas acima e mais outras questões sobre o fenômeno da obesidade.
Assim, para fins didáticos, esta Unidade está dividida em dois blocos:
i) o panorama epidemiológico da obesidade no mundo, no Brasil e na Bahia; ii) a emergência do fenômeno da obesidade como um problema de saúde pública.
O texto é entrecortado por chamadas para reflexões, painéis temáticos, sugestões de filmes e de leituras. Ao final, apresentamos uma síntese do que discutimos ao longo desta Unidade.
Deste modo, desejamos a todo(a)s bons estudos!
O fenômeno da obesidade como um problema de saúde pública
Imagem Freepik
Amélia Borba Costa Reis, Janaína Braga de Paiva,
Mônica Leila Portela de Santana, Micheli Dantas
Soares, Ligia Amparo-Santos.
Iniciemos esta Unidade lendo as narrativas que seguem nos quadros.
Narrativa 01 – A corpulência desejada
A literatura brasileira contém exemplos ilustrativos sobre a vontade de comer bem e engordar. Por exemplo, Macabéa, personagem criada por Clarice Lispector no livro A Hora da Estrela, era magra e desejava ganhar corpo:
Macabéa entendeu uma coisa: Glória era um estardalhaço de existir. E tudo devia porque Glória era gorda. A gordura sempre fora o ideal secreto de Macabéa, pois em Maceió ouvira um rapaz dizer para uma gorda que passava na rua: “A tua gordura é formosura!” A partir de então ambicionara ter carnes e foi quando fez o único pedido de sua vida.
Pediu que a tia lhe comprasse óleo de fígado de bacalhau.
Macabéa era seca, rala em sua existência, o oposto do “estardalhaço” de Glória, com quadris bamboleantes, filha de açougueiro e promessa de apetitosas carnes. A personagem Macabéa confirma uma antiga tendência presente no imaginário criado dentro dos romances eruditos, mas também em contos e canções populares:
brasileiros oriundos de regiões secas carecem de gordura e de sua marca principal: as formas físicas vistosas, ou seja, a beleza exuberante, expressão
maior do corpo bem alimentado. (Trecho extraído de: SANT´ANNA, DB. Gordos, Magros e Obesos: uma história do peso no Brasil.
São Paulo: Estação Liberdade, 2016. p.43).
Essas são duas narrativas: uma, ficcional, reportada pela historiadora Denize Sant’Anna, e outra, autobiográfica. São histórias de mulheres sobre suas experiências corporais, datadas em momentos diferentes da história: uma, na segunda metade do século XX; e outra, no início do século XXI, com intervalo temporal de cerca de 50 anos. A primeira, ambientada nos anos de 1970, de um clássico da literatura brasileira, A Hora da Estrela, de Clarice Lispector; e a segunda, ambientada em 2020, narrando a experiência corporal da autora em atendimento em uma unidade de urgência.
Enquanto a primeira personagem considera que o ato de engordar e a ampliação da sua corpulência seriam fundamentais para afirmar a sua existência no mundo, a segunda
Era fim de noite quando procurei a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) para um atendimento de emergência. Estava com grande desconforto respiratório, febre e um estado gripal que se agravava. A UPA estava lotada, cheguei às 17:30h e só fui embora às 22h.
O médico, após avaliação, encaminhou-me para a sala de medicação e solicitou alguns exames de sangue e um “Raio X” do tórax para avaliar melhor meu pulmão. Medicada, dirijo-me à sala de “Raio x”, e, como diz a recomendação da porta: “Bata e espere”, bato, sento e espero. Continuo com desconforto, calor e uma irritação por esperar tanto.
E, depois de muitas horas, eis que o profissional técnico surge, e sem um “boa noite” ou qualquer outro acolhimento, mesmo que protocolar. De forma áspera, após constatar minha corpulência diz: “não sei se vai conseguir fazer não viu, pois, o equipamento suporta até uns 120kg”.
Eu, cansada e abatida, começo a processar a possibilidade de tanta espera ser em vão, primeiro pergunto ao meu corpo quantos quilos será que ele tem agora? Sem conseguir a resposta de mim mesma, pois havia muito tempo que não me pesava, e desesperada para fazer o exame, externo
meu desespero ao profissional e imploro por minha
“Chapa de Raio X” e envolvo Deus para interceder por mim. Então peço: “pelo amor de Deus moço, vamos tentar, pois não estou nada bem, e preciso da minha chapa de ‘Raio X’”. Ele, acredito que sensibilizado, mas com cara descrente e levemente debochada, sorri da situação e diz: “tá, vamos lá”.
Depois de sofrer as consequências de um espaço e de um profissional despreparados para me assistirem recebi o meu exame. Ele não tinha o equipamento adequado, mas a abordagem foi tão cruel quanto a falta de estrutura deste dispositivo da saúde, que é tão necessário para nós, usuários do SUS, e que, como quase todos os espaços públicos são tão limitados e despreparados para uma diversidade, onde a corpulência é, de fato, o
“X” da questão, o que lhe confere acesso ao serviço ou não.
Fonte: Essa narrativa foi registrada em uma vivência de grupo em 2020 e uma das ativistas do movimento Antigordofobia, Lu Leal, autorizou o uso de seu relato.
Narrativa 02 - A corpulência como o X da questão
nos conta a sua luta diária para demarcar a sua existência digna, enquanto pessoa, como uma mulher gorda, ou seja, com a sua corpulência fora das normas vigentes.
Essas representações do corpo gordo podem nos revelar que nem sempre, na história da humanidade, este foi concebido como um “problema”, particularmente como um
“problema” de saúde.
Por exemplo, em um dado período do contexto histórico medieval, quando a produção e abastecimento de alimentos não correspondiam ao necessário para alimentar as populações, o corpo gordo era sinal de fartura e representava status social e econômico, sendo valorizado na sociedade da época (VIGARELLO, 2012). No Brasil, por exemplo,
podemos registrar a corpulência dos senhores de engenho durante o período colonial como sinônimo de opulência e poder. Já no século XX, ao menos até os anos 1970, período em que se situa a primeira narrativa, a “corpulência” ou o corpo gordo, ainda que já visto como um problema clínico pelos médicos, gozava de certo prestígio e admiração. Na Unidade 3, voltaremos a refletir sobre essas questões.
A “arte de emagrecer”, todavia, parecia mais vinculada a uma dimensão estética, diante de corpos que começavam a se “desnudar” frente a uma sociedade repleta de imagens de pessoas, em especial mulheres, que se deslumbravam com corpos mais delgados.
Temos, neste momento histórico, a valorização e popularização do lazer (a exemplo da prática de ir à praia e a prática de esportes) – e com ele novos modos de se vestir, expondo as formas corporais nos espaços públicos. Cabe também salientar a importância neste período da popularização das imagens corporais através da fotografia, do cinema e da publicidade.
Assim, podemos aventar que, ao longo da história, o corpo gordo foi interpretado de diferentes formas, expressando os valores sociais e culturais de cada tempo: ora belo, ora indolente, ora monstruoso, ora glutão, ora culpado, ora vítima por seu destino corporal.
Todavia, o corpo gordo visto como obeso e, portanto, um corpo doente e que se torna um problema de saúde pública é algo muito recente na história.
Portanto, vamos discutir abaixo como a magnitude e a expressão da prevalência da obesidade têm se revelado ao longo das últimas quatro décadas, para que possamos, então, entender um pouco mais quando e como a obesidade se tornou um “problema”
de saúde pública.
I - O Panorama epidemiológico da Obesidade no mundo, no Brasil e na Bahia
Nenhuma região está isenta da epidemia de excesso de peso e de obesidade.
(FAO et al, 2018).
Para iniciarmos a discussão quanto à compreensão sobre a obesidade como problema de saúde pública, situaremos a emergência dela no mundo, explorando e mapeando informações acerca da magnitude da prevalência do sobrepeso e obesidade. Para tanto, mergulharemos em dados publicados por organizações internacionais e nacionais, bem como sobre o Estado da Bahia, sinalizando, ainda, alguns aspectos que nos parecem de suma importância para que vocês, gestores e profissionais que atuam na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), possam refletir. Vamos lá?!
Como mundialmente dizemos que uma pessoa está ou não obesa?
A literatura científica vem tratando a obesidade como uma questão complexa e multifatorial; entretanto, mundialmente, classificamos as pessoas com ou sem excesso de peso (somando-se sobrepeso e obesidade) de acordo com seu Índice de Massa Corporal (IMC), que é a relação entre o peso (Kg) e a altura ao quadrado (m2), conforme Quadro 1. Assim, adultos e idosos são avaliados de acordo com seu ciclo de vida e respectivo IMC. Já crianças e adolescentes são avaliados pelo IMC/idade especificada por sexo.
Um funcionário a passeio com sua família, 1839 - Jean Baptiste Debret, Imagem: Wikimedia
Quadro 1 - Classificação do estado nutricional para adultos (20 a 60 anos).
Classificação do estado nutricional Pontos de corte
Baixo Peso < 18,5 Kg/m2
Eutrófico > 18,5 Kg/m2 e < 25 Kg/m2
Sobrepeso > 25 Kg/m2 e < 30 Kg/m2
Obesidade I > 30 Kg/m2 e < 35 Kg/m2
Obesidade II > 35 Kg/m2 e < 40 Kg/m2
Obesidade III > 40 Kg/m2
Fonte: Who, 1995.
Você tem ideia do número de pessoas com obesidade no Mundo?
A Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações internacionais, em relatório publicado em 2019, destacaram crescimento progressivo da prevalência de sobrepeso e da obesidade em todas as regiões, classes sociais e grupos etários, com
tendência maior entre crianças em idade escolar e adultos. Em 2016, estimou-se que 131 milhões de crianças com idade entre 5 e 9 anos, 207 milhões de adolescentes e 2 bilhões de adultos tinham sobrepeso ou obesidade. Já em 2018, 40 milhões de crianças menores de 5 anos estavam acima do peso (FAO et al., 2019). E, ao olharmos os dados do período de 2000 a 2016, detectamos maior crescimento da prevalência de obesidade do que de sobrepeso em todos os países.
Ainda que tenhamos esse crescimento, ele não se expressa da mesma magnitude em todas as regiões, classes e grupos etários. Deste modo, essas organizações internacionais chamam a atenção, no relatório de 2018, para a elevada prevalência de obesidade com concentração entre as pessoas mais pobres, inclusive em países mais desenvolvidos (FAO et al., 2018).
Destacamos, também, a interação entre a insegurança alimentar e nutricional e o sobrepeso e a obesidade, que passa pela impossibilidade de acesso a alimentos mais nutritivos e diversificados, uma vez que estes tendem a ter custo mais elevado, quando comparado ao valor dos produtos industrializados, com alta densidade calórica e baixo teor nutricional (FAO et al., 2018).
Neste sentido, vemos que a insegurança alimentar e nutricional tem contribuído para a ocorrência do excesso de peso, além de estar associada à desnutrição. E, ao
contrário do que se possa imaginar, a obesidade e a desnutrição (por exemplo, nanismo, deficiências de vitaminas e minerais) estão do mesmo lado da moeda, podendo ocorrer simultaneamente em indivíduos, famílias e população ao longo do tempo. É o que hoje denominamos por “dupla carga de má nutrição” (WHO, 2017; UZÊDA et al., 2019) e que representa ameaça à saúde das pessoas, em especial de crianças e adolescentes. A Figura 1 apresenta um esquema para nos ajudar a melhor compreender a dupla carga da má nutrição.
Este cenário nos gera preocupações adicionais e nos impulsiona a superar os desafios dessa nova realidade nutricional, considerando as interações entre as inúmeras condições e possibilidades de existência que se intercruzam (gênero, raça, sexualidade, geração, estratos socioeconômicos, dentre outros) e que impactam na situação de saúde e nutrição das populações.
Entretanto, mesmo com esse crescimento do número de pessoas obesas no mundo, percebe-se que a fome e a desnutrição também estão em crescimento. Vejamos o Painel 1, oriundo de uma notícia da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a OMS.
Ou seja, o mundo vive um desafio de lidar com o enfrentamento de duas questões complexas, fome/desnutrição e obesidade, ambas com origens e impactos semelhantes, como abordaremos na Unidade 2.
Figura 1: Adaptado de: WHO. The double burden of malnutrition. Policy brief. Geneva: World Health Organization, 2017.
Disponível em: https://www.who.int/nutrition/double-burden-malnutrition/infographics/en/
Desnutrição (baixo peso para altura, nanismo e deficiências de vitaminas e minerais) associado à sobrepeso e obesidade;
que abrangem indivíduos, famílias e populações
e doenças não transmissíveis relacionadas à alimentação
ao longo da vida.
O QUE É?
A dupla carga de má-nutrição é caracterizada pela coexistência de:1
3
2
4
A DUPLA CARGA DE MÁ-NUTRIÇÃO
A
C E
K
B12
Painel 1: Fome e obesidade crescem no Mundo. Leia a reportagem na íntegra, no site da Organização Pan-Americana da Saúde
Veja mais no site: https://nacoesunidas.org/pos2015/
Destacamos os 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), da ONU, que integram a Agenda de 2030 para um mundo mais sustentável, os quais se relacionam também com a questão da fome e desnutrição e do sobrepeso e obesidade.
Você já parou para pensar quantas pessoas vivem com sobrepeso e obesidade no Brasil?
Vamos ver um pouco do panorama nacional.
Desde a década de 1970 que o Brasil realiza estudos que acompanham o aumento progressivo da prevalência de sobrepeso e obesidade na população1, os quais apontam que houve importante incremento do número de pessoas com a de obesidade no Brasil entre todos os ciclos de vida da população.
Quando comparamos as bases de dados do Estudo de Despesa Familiar (ENDEF, 1975 apud IBGE, 1976) e do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL, 2018 apud BRASIL, 2019a), percebemos que o crescimento da prevalência de obesidade entre homens foi de 2,8% para 18,8% e, entre mulheres, de 7,8% para 20,7% (Figura 2). Aqui chamamos a atenção que as medidas de peso e altura da pesquisa VIGITEL foram autodeclaradas, tendendo a mostrar números menos precisos que do ENDEF, que realizou as medidas antropométricas por equipe treinada.
1. Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF), realizado na década de 1970; a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada na década de 1980; a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada nos anos 2000, especificamente em 2002-2003 e 2008-2009; o inquérito telefônico, que trata da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas, conhecido como VIGITEL, realizado anualmente desde 2006; a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013; e a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009, 2012 e 2015.
Figura 2: Prevalência de obesidade na população adulta no Brasil. Fonte: elaboração das autoras com base nos dados do ENDEF (1975) e do VIGITEL (2018).
ACABAR
COM A FOME
Objetivo Global 2 - Agenda para o Desenvolvimento Sustentáve - ONU
O resultado das taxas de variação temporal do VIGITEL de 2006 e 2018 (BRASIL, 2006; BRASIL, 2019a) também apontam crescimento da prevalência de sobrepeso e obesidade na população adulta e idosa. Entretanto, precisamos dar atenção especial à obesidade que cresceu 64,9% nos doze anos avaliados. Ainda, é relevante notarmos que o cenário de pessoas com excesso de peso não é vivenciado de forma igual entre homens e mulheres. Apesar da prevalência de sobrepeso ser maior entre homens nas duas edições da pesquisa, notamos incremento maior na variação dessa taxa entre as mulheres tanto para o sobrepeso (homem: 8,6% versus mulher: 21,6%), como para a obesidade (homem: 65,5% versus mulher: 80%) ao longo dos doze anos (Figura 3).
Será que existem crianças e adolescentes também com sobrepeso e obesidade no Brasil?
O que os números expressam quanto a esses grupos no nosso país?
Ao avaliarmos os dados de sobrepeso e obesidade entre o público infanto-juvenil, percebemos que também acompanham essa curva ascendente. Assim, entre crianças de 5 a 9 anos de idade, notamos que a prevalência de excesso de peso (somando-se sobrepeso e obesidade) deu um salto, ao longo dos 20 anos, de 13,5% para 33,5%
quando comparamos os dados de 1989 da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN apud INAN, FIBGE, IPEA, 1990) e de 2009 da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF, apud IBGE, 2010), demonstrando um incremento de 148% no número de pessoas acima do peso nessa faixa etária.
Acima falamos da “dupla carga da má nutrição”. Como ela se expressa entre nós, brasileiros?
Caro(a) cursista, assim como no mundo, não apenas a obesidade está presente no Brasil. Vivemos também situação de desnutrição e fome. Vejamos o painel com um pequeno trecho da reportagem da Comissão de Direitos Humanos e Minoria, publicada no Site da Câmara de Deputados, em 25/04/2019.
Figura 3: Prevalência de sobrepeso e obesidade total, homens e mulheres dos 26 Estados brasileiros e do Distrito Federal de acordo com os resultados do VIGITEL para os anos de 2006 e 2018.
31,6
35,9
11,4
19,8 36
39,1
11,3
18,7 27,3
33,2
11,5
20,7
0 10 20 30 40 50 60 70
2006 2018 2006 2018
%
Sobrepeso
Total Homem Mulher
Obesidade
E, para adolescentes (10 a 19 anos de idade), essas mesmas pesquisas mostraram que a proporção de excesso de peso quase que dobrou nesse período, passando de 10,8%
para 20,5%. Apesar dessa variação mais expressiva até 2009, demonstrada nos estudos citados acima, podemos ver, a partir dos números obtidos nas duas edições da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PenSE), que o incremento ocorrido após seis anos foi de 1,3% (2009: 15,7% e 2015: 15,9%) na prevalência de sobrepeso, mostrando possível estabilização, e de 6,8% na de obesidade (2009: 7,3% e 2015: 7,8%) (BRASIL, 2009;
BRASIL, 2016).
Painel 2: Obesidade e fome no Brasil. Leia a reportagem na íntegra, no site da Câmara dos Deputados
Saiba mais!
Obesidade cresce de forma acelerada no Brasil e se aproxima da taxa dos países ricos, indica OCDE https://www.bbc.com/portuguese/brasil-50001245
Esses resultados epidemiológicos nos mostram a preocupante velocidade com que o sobrepeso e a obesidade vêm aumentando nas últimas décadas no Brasil (BRASIL, 2014), e coexistindo com a desnutrição e a fome, como destacado acima.
No Brasil, as políticas de desenvolvimento social voltadas para a segurança alimentar e nutricional tiveram ênfase a partir de 2003, com os pactos internacionais assumidos pelo Estado, firmando o compromisso com o enfrentamento da fome e da miséria. Neste sentido, programas como o Bolsa Família apresentaram grande influência no acesso à alimentação através do aumento da renda familiar, reduzindo a insegurança alimentar e nutricional moderada e grave (COTTA; MACHADO, 2013). Este Programa impactou, ainda, em menores ocorrências de casos de magreza em crianças da zona rural e menos casos de crianças obesas na zona urbana no Brasil (PINHO NETO; BERRIEL, 2017). Mesmo com essa redução da insegurança alimentar e nutricional, ainda vemos a existência da desnutrição e o crescimento da obesidade, incluindo pessoas com obesidade e deficiências nutricionais, como a anemia.
Cabe destacar ainda que o Brasil é um país de grandes dimensões e de expressiva pluralidade étnica e racial, assim como marcado por profundas desigualdades de diferentes ordens: sociais, culturais, de gênero e raça, entre os diferentes povos e grupos.
Todavia, há uma lacuna de estudos sobre a obesidade que explorem melhor como estas diferenças se expressam nos distintos grupos sociais.
Importante
Cor e sexo. Que relação possuem com excesso de peso e obesidade?
Poucos estudos brasileiros analisaram a obesidade em relação à cor da pele. Um deles, desenvolvido por Ferreira, Szwarcwald e Damacena (2019), com dados da PNS (2013), identificou que as mulheres negras (com base em autodeclaração), quando comparadas às brancas, tiveram maior probabilidade de desenvolver obesidade. Assim, como a cor/raça preta, ter idade maior que 50 anos, ter ensino fundamental incompleto ou não ter instrução, pertencer ao pior estrato socioeconômico e viver com companheiro também aumentam a ocorrência da obesidade.
Outra contribuição importante sobre o estado de saúde da população negra foi dada a partir dos resultados da VIGITEL/2018 (BRASIL, 2019b). Nesta pesquisa nacional, a prevalência de sobrepeso e obesidade na população negra é semelhante e tem a mesma direção que a da população geral (branca e negra) da edição do VIGITEL/2018 (BRASIL, 2019a). Assim, os dados do inquérito para a população negra nos mostram que a taxa de sobrepeso é maior entre os homens (39,2% versus 34,4%) e de obesidade entre as mulheres (18,1%
versus 21,8%). Ainda, é possível notar a presença de maiores prevalências de excesso de peso e obesidade nas mulheres negras quando comparadas às brancas. No entanto, o oposto é observado para o sexo masculino, com prevalência menor de excesso de peso e obesidade entre homens negros em relação aos brancos (BRASIL, 2019b, p. 43-49, 102).
Quanto aos dados sobre os povos indígenas, temos a publicação da primeira pesquisa de abrangência nacional, denominado I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Povos Indígenas. Realizado em 2008 e 2009, o referido inquérito incluiu mulheres indígenas de 14 a 49 anos de idade, residentes em aldeias, com representatividade nacional e regional, e mostrou que a proporção de mulheres com sobrepeso foi de 30,2%
e de mulheres com obesidade de 15,7% (FUNASA, 2009), aproximando-se de valores para mulheres brasileiras não indígenas.
Os dados brasileiros se assemelham aos citados por Santos e Coimbra Jr (2005), os quais, analisando estudos internacionais realizados nas décadas de 1970 e 1990, destacaram que populações indígenas no Canadá e nos Estados Unidos também tiveram a emergência da obesidade, além de hipertensão e diabetes mellitus, as quais, não raro, ultrapassam os níveis de doenças infecciosas e parasitárias.
Saiba mais!
Sobre saúde e nutrição de povos indígenas:
http://www.mpf.mp.br/atuacao-tematica/ccr6/dados-da-atuacao/grupos-de-trabalho/gt-saude/docs/
docs_legislacao/Apresentacao_Iquerito_Funasa_11_05_10.pdf/view https://brasil.campusvirtualsp.org/node/181972
Sobre sobrepeso e obesidade nos povos indígenas
A pesquisa de Boaretto, Molena-Fernandes e Pimentel (2015), realizada na cidade de Maringá, Paraná, com 178 indígenas adultos, pertencentes às etnias Guarani e Kaingang. Seus resultados mostraram prevalência de 47,9% para sobrepeso e obesidade entre os adultos. Especificamente, entre os Guaranis, 35,5% tinham excesso de peso corporal, sendo que a prevalência de sobrepeso foi superior entre os homens e de obesidade entre as mulheres. Já entre os Kaingang, a prevalência de sobrepeso foi de 45,9% em mulheres e 38,75% em homens, enquanto a de obesidade foi, respectivamente, 21,7% e 8,75%. Ou seja, entre as mulheres Kaingang é mais frequente sobrepeso e entre os homens, a obesidade.
Já no estudo realizado por Fávaro et al (2019), participaram 454 crianças indígenas Xucuru do Ororubá (Pesqueira-PE), menores de 10 anos de idade. Foi identificada a prevalência de 7,7% de excesso de peso nessas crianças, taxas inferiores àquelas registradas para crianças não indígenas. Destacamos que a prevalência de excesso de peso foi maior para meninas e em crianças com idade maior ou igual a 02 anos e menores que 05 anos.
Caro(a) cursista, isso posto, temos um desafio de unir forças e criar estratégias para qualificar o cuidado à saúde das pessoas com sobrepeso e obesidade, identificando como este fenômeno se apresenta em nossas realidades, incluindo e percebendo as especificidades de grupos específicos, como povos indígenas, quilombolas, mulheres, homens, pessoas negras, marisqueiras, população das florestas e das águas, povos de terreiros, povos ciganos, dentre outros.
Até aqui explanamos estudos e notícias que mostram o crescimento do sobrepeso e da obesidade no mundo e no Brasil, bem como sua coexistência com a fome e a desnutrição.
E o Estado da Bahia, qual o panorama atual em relação ao sobrepeso e à obesidade?
Painel 3 - As regiões de Saúde do Estado da Bahia
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) da Bahia divide o espaço geográfico do Estado em 28 Regiões que se aglutinam em 09 Macrorregiões de Saúde. Nessas regiões se dão todas as negociações do Planejamento Regional Integrado (PRI).
Já os Núcleos Regionais de Saúde (NRS) têm a finalidade de acompanhar as atividades de regulação, de vigilância sanitária e a dispensação de medicamentos, bem como as ações relativas à Coordenação de Monitoramento de Prestação de Serviços de Saúde, Central de Aquisições e Contratações da Saúde e à Corregedoria da Saúde, contribuindo para o fortalecimento da gestão junto aos Municípios.
A Bahia conta com nove NRS, os quais superpõem o mesmo espaço geográfico que correspondem às Macrorregiões definidas no PDR. Entretanto, o Planejamento e a Programação Regional continuam sendo negociados nas 28 Regiões de Saúde através das Comissões Intergestores Regionais (CIR).
Para saber mais, acesse: http://www.saude.
ba.gov.br/municipios-e-regionalizacao/.
Figura 4: Divisão das Regiões de Saúde da Bahia.
Fonte: http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/indexch.asp
Similarmente aos resultados de inquéritos nacionais, também na Bahia houve aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade entre adolescentes, adultos e idosos acompanhados pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).
Quando comparamos os dados de dezembro/2017 e setembro/2019, identificamos que, somente entre crianças menores de 5 anos de idade acompanhadas pelo SISVAN, existiu leve decréscimo da prevalência de excesso de peso, com redução 0,3% entre esse período (BRASIL, 2017; BRASIL, 2019c). Ademais, percebeu-se que, nesse intervalo temporal, dados de sobrepeso na Bahia mostraram que os números sofreram discreto aumento entre os adolescentes (sobrepeso de 15,0% para 16,5%), adultos (de 34,2%
para 34,6%) e idosos (42,2% para 43,3%) (Figura 5).
Figura 5: Prevalência de sobrepeso em adolescentes, adultos e idosos na Bahia 2017-2019. Fonte: Brasil (2017, 2019c).
Dentro desses mesmos dados, notamos que o crescimento de obesidade entre adolescentes foi um pouco mais expressivo, passando de 5,3%, em 2017, para 7,3%
em 2018 (a partir de dados publicados de 2018). Já entre adultos, a taxa de pessoas com obesidade passou de 21,7% para 23,3% (BRASIL, 2017; BRASIL 2019c). É importante destacarmos os números da prevalência de obesidade (23,3% versus 19,8%, respectivamente) em adultos do Estado da Bahia (BRASIL, 2019c) que se apresentaram superiores à taxa na população geral adulta do Brasil, a partir do VIGITEL (2018 apud BRASIL, 2019a).
Quando comparamos esse percentual de 23,3% de adultos com obesidade no Estado da Bahia (BRASIL, 2019c), notamos um incremento de 9,8%, maior que o dobro nas estimativas de prevalência da VIGITEL (2018 apud BRASIL, 2019a).
Podemos, então, nos perguntar: se não tivermos ações mitigadoras no Estado da Bahia e se a prevalência de sobrepeso e obesidade continuar ascendendo, como estaremos daqui a uma década?
Prezado(a) cursista, após explorarmos o panorama epidemiológico da obesidade no mundo, no Brasil e na Bahia através dos dados que temos disponíveis, resta-nos perguntar: o que fazer com estes dados? Eles colaboram para a nossa atuação sobre o problema da obesidade em nível local?
Antes de discutirmos essa questão tão complexa, façamos alguns comentários sobre a produção desses dados, considerando seus limites e alcances, para nos ajudar a interpretar a nossa realidade.
Tratamos de alguns dados epidemiológicos disponíveis sobre a distribuição do sobrepeso e obesidade, considerando regiões, sexo, cor da pele, faixa etária e classe social, e muitos deles apresentam disparidades. Perguntaríamos: tais dados dão conta de interpretarmos as realidades locais? Conseguimos visualizar as pessoas com quem lidamos no cotidiano de nossas práticas profissionais de modo integral? Conseguimos visualizar as pessoas em seus contextos específicos, diversos, social e culturalmente?
Exemplificando...
Quando falamos do perfil epidemiológico das mulheres brasileiras ou baianas com sobrepeso e/ou obesidade, em um conjunto, damos conta da diversidade encontrada de mulheres ricas e pobres, brancas e negras, cis ou transgênero, indígena ou quilombola, dentre inúmeras outras possibilidades de ser mulher no mundo, no Brasil e na Bahia?
Este é um grande desafio hoje para a epidemiologia que busca interações com outras áreas disciplinares, a exemplo das ciências sociais, que visam examinar essas importantes iniquidades sociais que não conseguem ser explicitadas nos grupos quando vistos de forma homogênea.
A epidemiologista americana Nancy Krieger, em uma entrevista publicada na revista Tempo Social, afirma: “uma avaliação completa da extensão das desigualdades em saúde requer que se leve em consideração as experiências diárias de saúde e sofrimento humano, não apenas as taxas de mortalidade.” (ANTUNES, 2015) (grifos nossos).
Para reflexão...
A partir destas discussões e das diferenças geográficas, climáticas, sociais, econômicas, políticas e culturais entre as regiões do Estado da Bahia, como a obesidade se expressa em cada uma delas?
Como a obesidade se expressa na realidade do meu município?
Desta maneira, é imperativo pensarmos como o fenômeno da obesidade se expressa tanto localmente quanto no âmbito das pessoas que vivenciam o problema. É imperativo também que nós, profissionais de saúde, nos apropriemos das discussões contemporâneas de temas como gênero, raça e etnia, pobreza, as lutas de grupos sociais específicos, como povos de terreiro, quilombolas, povos indígenas, pessoas transgênero, povos ciganos e as diferentes organizações de grupos (de mulheres, de pessoas negras, de pessoas com deficiência, dentre outros). É difícil aqui listar e contemplar todos os grupos que se organizam para lutar por uma vida mais digna, colocando entre as pautas as suas demandas específicas de saúde.
Deste modo, inspirados na antropóloga americana Emily Yates Doeer (2015), podemos nos referir a diferentes formas de obesidade ou, poderíamos dizer, obesidades(s), cujas expressões – seja epidemiológica ou individual – são distintas, bem como são distintas as formas de determinação no âmbito local.
É importante nos questionarmos por que determinados grupos sociais estão mais susceptíveis que outros à ocorrência de obesidade, como foi demonstrado nos dados epidemiológicos apresentados acima. Por que são as mulheres, as pessoas negras, as pessoas com menor poder aquisitivo as mais afetadas pela obesidade? Ou ainda, por que os povos indígenas estão com prevalência de sobrepeso e obesidade semelhante à população branca? Poderíamos pensar que esses dados expressam desigualdades sociais que envolvem classe, racismo, gênero e sexualidade, de forma isolada ou combinada?
A maior prevalência de obesidade nesses grupos pode nos fazer supor que a obesidade deve ser debatida ao lado da discussão de desigualdades em saúde.
As desigualdades em saúde expressam determinados padrões de adoecimento decorrentes de relações econômicas, sociais e políticas desiguais entre grupos sociais, fruto de construções históricas e culturais, o que acaba por resultar que alguns desses grupos estejam em desvantagem em relação a outros, repercutindo em maior vulnerabilidade para a ocorrência de processos de adoecimento.
Nesta perspectiva, podemos aceitar o convite que Krieger (apud ANTUNES, 2015) nos faz ao problematizar que os dados não podem ser interpretados como meras
“diferenças” de saúde entre os segmentos populacionais. Para a autora, é necessário politizá-los, o que significa dizer, entendê-los à luz de uma construção sociopolítica e histórica. Ao analisar as distinções no panorama de adoecimento entre determinados grupos sociais, a autora argumenta que algumas diferenças de ocorrência e prevalência de adoecimento têm em sua base injustiças sociais. Nesse debate, a autora afirma que não é possível uma discussão justa e coerente sobre as desigualdades em saúde, sem que nos ocupemos de desvantagens históricas que recaem sobre as pessoas negras e da compreensão de variadas formas de racismo na nossa sociedade. Ou, ainda, sem considerar como as relações de gênero se estruturam e organizam a sociedade e afetam a situação de saúde de mulheres. Para Krieger (apud ANTUNES, 2015, p. 185), as
desigualdades em saúde precisam ser debatidas, para que possamos compreender
“como nós de fato encarnamos, biologicamente, nossa experiência vivida, criando assim padrões populacionais de saúde e doença”.
E, neste sentido, o panorama epidemiológico sobre a obesidade nos leva a questionar sobre quem os dados estão se reportando: são mulheres, pessoas negras, pessoas com menor poder aquisitivo que estão mais vulneráveis à ocorrência de obesidade; portanto, grupos que se encontram historicamente em situação de desvantagem, expressivos de condições sociais injustas, construídas historicamente.
Esses dados nos convidam a pensar como o sobrepeso e obesidade podem ter sido historicamente mais propensos a ocorrer em determinados grupos e menos em outros, colocando alguns grupos em situação de maior vulnerabilidade e, ainda, com menos recursos de proteção ao enfrentamento das condições que os vulnerabilizam, pois os aspectos que os tornam vulneráveis são os mesmos que atuam suprimindo as condições de enfrentamento da vulnerabilidade.
Portanto, é preciso localizar e personalizar os grupos sociais afetados pela obesidade, não atribuindo, isoladamente, aos aspectos individuais e comportamentais, as explicações para ocorrência do sobrepeso e da obesidade, mas situando-os em contextos socioculturais produzidos historicamente.
E o que estamos fazendo diante deste panorama?
Tendo este cenário epidemiológico que configura a obesidade no campo da saúde como um problema epidêmico, global e multifatorial, a questão da obesidade chamou atenção das organizações internacionais e nacionais, particularmente nas duas últimas décadas, conforme trataremos nas próximas Unidades deste Módulo. Todavia, em que pese o reconhecimento da relevância, magnitude e complexidade do fenômeno, assim como o conjunto de esforços empreendidos mundialmente pelos órgãos responsáveis, tem-se constatada a baixa eficácia das ações de controle e prevenção da obesidade e dos tratamentos convencionais dos programas, com foco no controle do peso corporal, por meio de mudanças comportamentais no campo das práticas alimentares e do estímulo à atividade física. A prevalência da obesidade, conforme observado anteriormente, continua em ascensão. Este quadro tem impulsionado os cientistas, gestores e a comunidade internacional envolvidos no tema a buscarem novos modos de pensar a obesidade com vistas a produzir novos caminhos e estratégias de ações.
DOCUMENTOS E AÇÕES COM VISTAS PARA O ENFRENTAMENTO DA
OBESIDADE NO BRASIL
Prezado(a) cursista, embora sejam pontos de discussão dos próximos módulos deste curso, elencamos aqui alguns documentos e ações adotados pelo Estado brasileiro com vistas ao enfrentamento da obesidade.
- Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar (PRONAF), - Portaria Interministerial 1.010, Ministérios da Educação e da Saúde, 2006;
Link: http://www.fnde.gov.br/acessibilidade/
item/3535-portaria-interministerial-n%C2%BA- 1010-de-8-de-maio-de-2006
- Programa de Aquisição de Alimentos (PAA) - Lei nº 11.326, de 24 de julho de 2006;
Link: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
Ato2004-2006/2006/Lei/L11326.htm
- Programa Saúde na Escola (PSE), uma parceria interministerial, entre Ministérios da Educação e da Saúde, 2009;
Links: http://portal.mec.gov.
br/index.php?option=com_
docman&view=download&alias=1726- saudenaescola-decreto6286-pdf&category_
slug=documentos-pdf&Itemid=30192 http://portal.mec.gov.br/expansao-da-rede- federal/194-secretarias-112877938/secad- educacao-continuada-223369541/14578- programa-saude-nas-escolas
- Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), com a lei 11.947, de 2009 e Resoluções do FNDE/MEC, que estabelecem normas para o controle de oferta de alimentos ricos em sódio e em açúcares simples, bem como quantidade mínima semanal de frutas, verduras e legumes.
Além disso, estabelece a inclusão de, no mínimo, 30% de alimentos oriundos da agricultura familiar;
Links: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
Ato2007-2010/2009/Lei/L11947.htm
https://www.fnde.gov.br/index.php/centrais- de-conteudos/publicacoes/category/116- alimentacao-escolar?download=12530:caderno- de-legisla%C3%A7%C3%A3o-2019
- Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das DCNT no Brasil – 2011 a 2022, Ministério da Saúde, 2011;
Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf - Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), Ministério da Saúde, 2013;
Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
politica_nacional_alimentacao_nutricao.pdf - Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios, produzida pela Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN), em 2014;
Link: https://www.mds.gov.br/webarquivos/
publicacao/seguranca_alimentar/estrategia_
prevencao_obesidade.pdf
- Guia Alimentar para a População Brasileira, Ministério da Saúde, 2014;
Link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf - Caderno de Atenção Básica nº 38 - estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – obesidade, do Ministério da Saúde, 2014;
Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_
cab35.pdf
- Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS), com nova edição em 2018.
Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
politica_nacional_promocao_saude.pdf
Para reflexão...
Quais os programas vigentes e as ações desenvolvidas em meu município que contribuem diretamente na prevenção e controle do sobrepeso e obesidade no âmbito local? ?
As características para se definir um problema de saúde pública não são consensuais na literatura, mas elencamos a seguir alguns critérios utilizados por Costa e Victora (2006). De acordo com esses autores, um problema de saúde pública pode ser atribuído em virtude: i) da extensão do problema; ii) da sua gravidade; iii) do interesse da comunidade; iv) da possibilidade de seu controle; v) da carga de morbimortalidade que está associada ao problema; vi) do sofrimento causado; vii) do impacto econômico; viii) se o problema pode ser prevenido razoavelmente; e ix) se existe um tratamento efetivo disponível.
Esse conjunto de critérios nos permite reconhecer como a obesidade foi considerada um problema de saúde pública, no campo biomédico, em função de:
• sua magnitude global e abrangência, atingindo diferentes segmentos populacionais (ainda que esteja mais associada a determinados marcadores sociais, como gênero, raça, classe social e geração, assim como distribuição regional, sendo reconhecida, inclusive, como uma epidemia global);
• como incide nos sistemas e serviços de saúde, em demanda e investimento financeiro;
• como repercute no perfil de saúde e de morbimortalidade;
• sua prevenção e controle serem objeto de preocupação de autoridades sanitárias de vários países e dos profissionais de saúde.
É também um importante destaque nas discussões sobre a obesidade o seu impacto econômico, na medida em que não só afeta a elevação dos custos médicos, mas também os custos indiretos ou sociais como a qualidade de vida, incapacidade com aposentadorias e mortes precoces (BAHIA; ARAÚJO, 2014).
Será que podemos denominar de doente toda pessoa que apresenta IMC acima de 30 kg/m2?
• O IMC é uma definição operacional útil, mas deve-se ter cautela no seu emprego para definir obesidade.
• A classificação de obesidade com base no IMC agrupa, na mesma categoria, sujeitos com diferentes características clínicas, metabólicas e de distribuição corporal.
• Por exemplo, à medida que as células adiposas aumentam em tamanho, elas começam a produzir substâncias (por exemplo, fator de necrose tumoral-α) em níveis acima do normal.
Para algumas pessoas, isso causa resistência à insulina e diabetes, mas para outras, que têm capacidade adaptativa suficiente, não há alteração na produção dessas substâncias. Se isso pode acontecer, o que a literatura tem mostrado? Pesquisas recentes têm se dedicado a estudar esse novo grupo de indivíduos com obesidade e que parece ter características metabólicas adequadas, denominado de “obeso metabolicamente saudável” (OMBS). Nesse cenário, os resultados dos estudos produzidos até o momento ainda são controversos e inconsistentes,
II – A emergência da obesidade como um problema de saúde pública
Você já deve ter escutado a obesidade sendo denominada como um “fator de risco”, como uma “doença” ou um “distúrbio crônico”; como um “problema de saúde pública”, ou um “fenômeno social”, ou, ainda, uma “condição da pessoa”. Essas diferentes denominações revelam o quão complexa é a obesidade no contexto moderno e como é interpretada de variadas formas.
Vamos discutir, ainda que brevemente, sobre cada uma dessas denominações e de como foram se conformando no nosso meio.
Então, ao que de fato estamos nos referindo quando denominamos a obesidade como um problema de saúde pública, ou como um fenômeno, como uma condição da pessoa, ou ainda como uma doença?
Em 2000, a obesidade foi definida como doença crônica pela OMS, caracterizando-a pelo acúmulo excessivo de gordura que traz repercussões à saúde (WHO, 2000, p. 2-3).
Porém, muito antes, a partir dos anos 1980, quando o número de casos de obesidade provocou impacto considerável nos sistemas de saúde, a obesidade foi adquirindo importância no campo da saúde como um problema de saúde pública, sendo considerada um fator de risco para o desenvolvimento de algumas doenças, como diabetes e hipertensão arterial.
Imagem: freepik