CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
RAQUEL MARTINS DOS SANTOS
A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO DESENVOLVIMENTO DO TOC SOB A ÓTICA DA TCC
São Paulo
2018
RAQUEL MARTINS DOS SANTOS
A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO DESENVOLVIMENTO DO TOC SOB A ÓTICA DA TCC
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2018
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Santos, Raquel Martins
A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO DESENVOLVIMENTO DO TOC SOB A ÓTICA DA TCC
Raquel Martins dos Santos, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2018.
31 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1. TCC, 2. TOC. I. Santos, Raquel Martins. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III.
Martins, Eliana Melcher.
Raquel Martins dos Santos
A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO DESENVOLVIMENTO DO TOC SOB A ÓTICA DA TCC
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a todas as pessoas
que buscam amenizar o sofrimento e a
Deus que é meu guia e porto seguro.
AGRADECIMENTOS
Aos professores que ao longo do curso compartilharam seu conhecimento proporcionando assim motivação para continuar.
Aos meus pacientes que foram a real motivação para que essa especialização acontecesse.
A minha orientadora Dra. Renata que teve muita paciência e deu todo o suporte necessário.
A minha família que sempre motivou aos estudos e a minha querida irmã Susi que colaborou muito para a finalização do trabalho.
Ao meu amado marido Cristiano que me incentivou, apoiou e colaborou para que tudo desse certo nessa jornada de dois anos.
E sempre a Deus que para mim é a razão de todas as causas.
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo apresentar a influência da família no desenvolvimento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) sob a ótica da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC). Desenvolveu-se uma revisão bibliográfica qualitativa que buscou na literatura fatores familiares que influenciam o TOC por meio das bases de dados Scielo, Pubmed, BVS, Google Acadêmico, Periódicos Capes e sites do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde. Este estudo identificou que o TOC está presente desde a tenra infância podendo se estender por toda a vida por ser um transtorno crônico. O portador do TOC manifesta-se através de obsessões (pensamentos, idéias, imagens e crenças centrais) e compulsões (comportamentos ou rituais), que afeta a rotina da casa causando sofrimento físico e emocional. As obsessões e compulsões mais comuns envolvem a preocupação com limpeza e contaminação, simetria e alinhamento, pensamentos, imagens, contagem e religião. A família faz papel de coadjuvante na rotina do portador no tocante ao desencadeamento e manutenção dos sintomas, principalmente pela falta de entendimento da doença e por medo da piora dos sintomas que gera muita ansiedade, angustia e culpa. Constatou-se ser importante incluir a família no tratamento, como acontece no programa de tratamento da TCC, onde atualmente é apontada como terapia de primeira escolha, que atua na orientação dos pais no tocante a doença e na identificação dos sintomas no dia a dia, nos enfrentamentos dos rituais e na manutenção emocional. Notou-se que muitos casos tratados logo no surgimento dos primeiros sintomas apresentaram resultados positivos com diminuição e ou remissão dos mesmos.
Palavras-chaves: Transtorno Obsessivo Compulsivo; Terapia Cognitiva
Comportamental; Família; Influência.
ABSTRACT
The present work aims to present the influence of the family in the development of Obsessive Compulsive Disorder (OCD) from the perspective of Cognitive Behavioral Therapy (CBT). A qualitative bibliographical review was developed that searched the literature for family factors that influence OCD through the databases Scielo, Pubmed, VHL, Google Academic, Periódicos Capes and sites of the Ministry of Health and the World Health Organization. This study identified that OCD is present from early childhood and can be extended throughout life because it is a chronic disorder. The OCD carrier manifests itself through obsessions (thoughts, ideas, images and central beliefs) and compulsions (behaviors or rituals) that affect the routine of the home causing physical and emotional distress. The most common obsessions and compulsions involve concern for cleanliness and contamination, symmetry and alignment, thoughts, images, counting, and religion. The family plays a supporting role in the routine of the patient in triggering and maintaining the symptoms, mainly due to a lack of understanding of the disease and fear of worsening symptoms that generate a lot of anxiety, anxiety and guilt. It was found that by including the family in the treatment, as in the CBT treatment program, where it is currently designated as first choice therapy, which acts on the parents' orientation regarding the disease and the identification of the symptoms on a daily basis, in confrontations of rituals and in emotional maintenance. It was observed that many cases treated at the time of onset of the first symptoms showed positive results with decrease and / or remission of the same.
Keywords: Obsessive Compulsive Disorder; Cognitive Behavioral Therapy; Family;
Influence.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 OBJETIVO ... 10
3 METODOLOGIA ... 11
4 RESULTADOS ... 12
4.1 Sintomas e Diagnóstico ... 12
4.2 TOC na infância e adolescência ... 14
4.3 Possíveis causas do TOC ... 16
4.4 A influência da família ... 16
4.5 A família no tratamento com TCC ... 19
5 DISCUSSÃO ... 23
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 28
8
1 INTRODUÇÃO
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) transforma atividades simples do dia-a-dia como: verificar se fechou a porta, lavar as mãos antes das refeições ou depois de usar o banheiro, verificar se fechou o registro do gás de cozinha, as preocupações com a limpeza da casa e outras, em uma indesejável sequência de verificações e pensamentos repetitivos com comandos para praticas de rituais e atos mentais através de contagens, na tentativa da redução de pensamentos desagradáveis e na diminuição da ansiedade e aflição (NIEDERAUER et al., 2007).
Conforme o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM-V (2014) traduzido:
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões.
O b s e s s õ e s s ã o p e n s a m e n t o s , im p u ls o s o u im a g e n s r e c o r r e n t e s e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações e por comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações.
Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados são caracterizados principalmente por comportamentos repetitivos recorrentes focados no corpo (p. ex., arrancar os cabelos, beliscar a pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los. (DSM-V, 2014, p.235).
“O transtorno obsessivo-compulsivo acomete entre 1,6 a 3,1% da população”.
Entendendo o sofrimento associado aos sintomas, aumentaram-se os estudos e o interesse para melhorar a qualidade de vida dos portadores do transtorno (NIEDERAUER KG et at., 2007).
A ciência tem avançado a cada dia em tratamentos sobre o TOC, embora ainda não consiga identificar exatamente sua causa, é possível verificar fatores levantados para o seu aparecimento com mais evidência como: os de natureza biológica como a pré-disposição genética; alterações funcionais como lesões ou infecções cerebrais; neuroquímica cerebral; fatores psicológicos incluindo: família, cultura, estresse, educação etc. (CORDIOLI, 2014).
Estudos apontam que o início dos sintomas é precoce, antes dos seis anos de
idade, tendo uma alta taxa de comorbidade mantendo um curso crônico e fluente
juntamente com outros transtornos ansiosos e/ou depressivos. É considerável, nos
últimos anos, o aumento dos estudos envolvendo crianças e adolescentes com o
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TOC, mais ainda se faz necessário responder a questões importantes como: “qual a melhor maneira de determinar a idade de início do quadro?” (ROSARIO-CAMPOS MC; TORRES E SMAIRA, 2001).
O transtorno pode surgir muito cedo na infância e pré-adolescência, destacando-se por sintomas com obsessão e compulsão consumindo boa parte do tempo. As pessoas diagnosticadas com esse transtorno têm muitas limitações no dia a dia, através da imposição de indesejáveis rituais e barreiras, desenvolvendo da imposição em sua qualidade de vida. Na maioria das vezes os familiares não percebem o que está acontecendo e as crianças por não compartilharem seus sentimentos e dificuldades, passam longos períodos para só depois buscar ajuda de um profissional (CORDIOLI, 2014).
Segundo a Equipe ABC da Saúde (2009), em artigo sobre Transtorno Obsessivo Compulsivo, “o TOC é considerado uma doença de grande importância para saúde pública, seja pelo prejuízo social que acarreta, ou pelo sofrimento que causa aos pacientes e familiares”. Menciona ainda que os custos para a sociedade são altos, pela incapacidade para o trabalho, o impacto sobre a família, e aposentadoria precoce, entre outros.
Situação que, pode ser exaustiva para os familiares de portadores de TOC, segundo Silva (2008) “não só porque os rituais impõem certa rigidez ao ambiente, mas porque se torna estressante presenciar a repetição de comportamentos aparentemente sem sentido”.
Considerando que o processo da maternidade não tem manual explicativo para seguir, entende-se que as relações vão se dando ao longo da vida através de comportamentos adquiridos nas ligações afetivas como: respostas de aprendizagem por imitação, reforçamento e/ou punição. (GUEDES, 2001).
Portanto, o presente estudo busca contribuir socialmente com dados
relevantes para elevar a qualidade de vida de pacientes e familiares com TOC, ao
explorar os fatores apresentados na literatura nos quais a família influencia
diretamente no desenvolvimento do TOC, ou mais, como os pais colaboraram ou
não para o desencadeamento e validação dos vários sintomas dos filhos ao longo de
seu desenvolvimento.
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2 OBJETIVO
Esse trabalho buscou explorar na literatura qual a influência da família no
desenvolvimento do TOC, ou mais, como os pais colaboraram ou não para o
desencadeamento e validação dos vários sintomas dos filhos ao longo do da vida
sob a ótica da Técnica Cognitiva Comportamental (TCC), com o intuito de contribuir
socialmente com dados relevantes para auxiliar na Qualidade de Vida de pacientes
e familiares com TOC.
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3 METODOLOGIA
Este trabalho é uma revisão bibliográfica qualitativa, de aspecto descritivo, que busca na literatura fatores familiares que influenciam o TOC, através das bases de dados: Scielo, Pubmed, BVS, Google Acadêmico, Periódicos Capes e nos sites do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde.
Critérios de inclusão: selecionaram-se artigos que abordassem as palavras chaves mencionadas, publicados no idioma português entre os anos de 1999 até o mês de dezembro de 2017. Foram selecionados 20 artigos.
Excluíram-se: artigos relativos a transtornos de ansiedade em geral, sem dados específicos sobre o TOC, sem dados sobre fatores de influência ou família.
Palavras-chave utilizadas: TOC, Família, Fatores, Influência, TCC.
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4 RESULTADOS
4.1 S
INTOM AS ED
I AG NÓS TICOQuase sempre na infância o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é considerado uma patologia grave com sintomas severos, tanto quanto a esquizofrenia, com curso crônico e muitas comorbidades, sendo raro depois dos 40 anos. Acomete ao redor de 2,5% da população, segundo Cordioli (2008), e em 10%
dos casos os sintomas podem incapacitar os portadores e comprometer a qualidade de vida.
A rotina da casa de um portador é comprometida afetando toda a família, que normalmente se obriga a acomodar-se aos sintomas, restringindo objetos ou espaços, gerando muitos conflitos e afastamento social. Há algum tempo era considerado um transtorno de difícil tratamento, mas nas ultimas três décadas a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), com tratamentos efetivos de exposição e prevenção de resposta, modificou essa realidade juntamente com os medicamentos antiobsessivos (CORDIOLI, 2008).
Conforme Torres e Smaira (2001), para o diagnostico de TOC é necessário ter pelo menos dois sintomas principais que é obsessão e compulsão.
A obsessão consiste dos pensamentos, ideias, imagens mentais e crenças que invadem a mente da pessoa de forma recorrente e de forma perturbadora, causando muito sofrimento e disfunções emocionais. A pessoa fica impossibilitada de exercer suas rotinas como trabalhar e estudar, os pensamentos obsessivos interferem na concentração causando perturbação, e a incapacidade de pará-los ou controlá-los impede a pessoa de muitas vezes seguir em sua vida (TORRES;
SMAIRA, 2001).
Segundo Cordioli (2008), as obsessões podem ser:
• Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação;
• Preocupações excessivas com doenças ou com o corpo;
• Dúvidas e necessidade de ter certeza;
• Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento;
• Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir alguém;
• Pensamentos ou imagens violentas;
• Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados a sexo (comportamento sexual violento, abuso sexual de crianças, homossexualidade, palavras obscenas);
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• Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar;
• Religião (culpa, pecado, escrupulosidade, cometer sacrilégios ou dizer blasfêmias);
• Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças);
• Palavras nomes, cenas ou músicas indesejáveis que o indivíduo não consegue afastar da cabeça;
“Uma das principais consequências das obsessões são os medos. Esses medos é que levam o portador do TOC a fazer algo para afastá-los ou neutralizá-los”
(CORDIOLI, 2008).
A compulsão consiste nos comportamentos ou rituais que a pessoa com TOC é levada a fazer na tentativa de parar as obsessões e reduzir a ansiedade e a angustia. Mesmo sabendo, muitas vezes, da irracionalidade das ações, da falta de coerência ou lógica, o portador acaba executando os comandos (TORRES e SMAIRA, 2001).
Ainda, conforme os estudos de Torres e Smaira (2001) e Cordioli (2008), as compulsões mais comuns são as elencadas abaixo:
• Contar, repetir palavras ou números;
• Verificar ou controlar coisas (horário para banho ou execuções de atividades);
• Confirmar e verificar várias vezes (fechadura, botão do fogão, outros);
• Lavar as mãos várias vezes e limpeza excessiva;
• Ordem, arranjo, simetria, seqüência ou alinhamento (organizar itens de maneira especifica ou colocar coisas em certa ordem, seguir um ritual ou rotina específica);
• Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis (como jornais velhos ou embalagens vazias, papel, cabelo e outros);
• Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números;
• Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar;
• Entrar em contato com familiares e amigos repetidamente para confirmar a saúde e segurança;
As compulsões e obsessões podem tomar horas do dia, todos os dias, gerando muita ansiedade e sofrimento na vida do portador (TORRES; SMAIRA, 2001).
Segundo Cordioli (2008) as compulsões mentais não são percebidas pelos familiares, não podendo ser observáveis, e têm a finalidade de reduzir as aflições e pensamentos indesejáveis, as mais comuns são:
• Repetir certas palavras e/ou frases e rezar;
• Relembrar cenas e/ou imagens;
• Contar e/ou repetir números;
• Fazer listas e/ou marcar datas;
• Tentar afastar pensamentos ou palavras indesejáveis, substituindo-os por pensamentos ou palavras de sentido contrário;
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• Comportamentos associados;
• Evitação e/ou lentificação;
• Adoção de comportamentos protetores;
• Indecisão;
Chama-se de dúvida patológica a incapacidade de ter certeza das ações realizadas no dia a dia, se realmente aconteceram, como fechar as portas, trancas, lavar as mãos, se engoliu cacos de vidro, se não é homossexual, se pode ou não matar alguém. O autor menciona que as dúvidas são irracionais e muitas vezes sem lógica e lembra que o TOC já foi considerado a “loucura da dúvida” (TORRES;
SMAIRA, 2001).
Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em cerca de metade dos indivíduos com TOC. Tentativas de suicídio também são relatadas em até um quarto daqueles com o transtorno; a presença de transtorno depressivo maior comórbido aumenta o risco. (DSM-V, 2014, p. 284).
O medo e o desconhecimento contribuem para a demora da busca para um tratamento, agravando muito o quadro do paciente. Segundo Hollander et al. (1996, 1997) “estimaram em 10 anos o tempo médio até o tratamento e em 17 anos a demora até a obtenção de tratamento adequado, o que, sem dúvida, prolonga o sofrimento” (apud TORRESAN et al., 2014).
4.2 TOC
N A INF ÂNCI A E ADO LE SCÊ NCI AO primeiro caso descrito sobre o TOC na infância foi em 1903, por Pierre Janet. Após essa data já surgiram muitos estudos sobre o TOC na infância e novos dados para auxiliar no tratamento (ROSARIO-CAMPOS, 2008).
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é possível de ser encontrado na
infância antes mesmo dos dois anos de idade, podendo causar um impacto profundo
em rotinas diárias como comer, vestir, dormir, ir à escola, participar de grupos,
tarefas de casa e até na hora de brincar. Percebem-se diferentes das demais
crianças da sua idade, mas não compreendem bem o que está acontecendo, por
vezes tentam disfarçar ou evitar o contato e acabam se escondendo para realizar os
rituais. Sentem vergonha e o sofrimento causado pela doença afeta suas relações
sociais, o rendimento escolar e no âmbito familiar (CORDIOLI et al., 2014).
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“Antes da puberdade, há um predomínio de meninos diagnosticados com TOC. Na adolescência, há um aumento do número de casos entre meninas, chegando a uma proporção de 1:1 na idade adulta.” (ROSARIO-CAMPOS, 2008).
A doença causa muito sofrimento através dos sintomas e também das comorbidades geradas, mantendo uma frequência dos comportamentos repetitivos ou evitativos, fobias, manias, depressão, o medo de ficar “louco” ou de pânico, tiques, tensões musculares, agonia, falta de ar, mal-estar e ansiedade elevada.
Manifesta-se da mesma forma que a de um adulto, podendo ter na adolescência os sintomas para a compulsão de limpeza e lavagem das mãos, levando a criança a não usar o banheiro da escola ou da casa de amigos por considerá-los nojentos e sujos. Comuns também são as preocupações com simetria, alinhamento, exatidão ou a perfeição, tendo que refazer várias vezes à tarefa de casa e anotações. Podem também apresentar pensamentos com conteúdo indesejável ou repugnante, como o medo de obscenidade, de insultar pessoas, de ser responsável por desastres. A acumulação é presente nos brinquedos quadrados, roupas, objetos estranhos, folhas soltas e velhas, papel de bala e chocolate, e outros. (CORDIOLI et al., 2014).
Pacientes com início de TOC na infância apresentaram 47% de tiques e/ou Síndrome de Tourette (ST), comparados com os 9% dos pacientes com início tardio dos sintomas obsessivos. Dessa forma, percebemos que quanto mais cedo o início do TOC nos pacientes, maiores as comorbidades (ROSARIO-CAMPOS, 2008).
Segundo Mataix-Cols, “Um estudo verificou que os meninos apresentavam mais obsessões de conteúdo sexual indesejado (34% vs. 18%) e as meninas mais compulsões por acumular (53% vs. 36%)”. (MATAIX-COLS, 2008 apud CORDIOLI et al., 2014).
Geller et al. (1998), “Parece haver dois picos de incidência do TOC durante a vida: um ocorrendo em crianças pré-adolescentes e outro no início da vida adulta (idade média, 21 anos)” (GELLER et al., 1998 apud CORDIOLI et al., 2014).
As crianças apresentam muito sofrimento, mas não têm idéia do que está
acontecendo direito com elas, muitas vezes por vergonha e constrangimento
acabam não contando para os pais. No dia a dia os pais ou professores podem
observar e, percebendo que está havendo algo de errado, buscar ajuda para uma
avaliação mais precisa de um profissional (CORDIOLI et al., 2014).
16
4.3 P
OSSÍV EIS C AUS AS DOTOC
Nas últimas décadas as pesquisas têm avançado bastante e, segundo Souza, sabe-se que o TOC é multifatorial, podendo originar-se de fatores de natureza biológica, aspectos genéticos, neuroquímicos cerebrais, lesões ou infecções cerebrais, fatores biológicos e culturais. Existem evidências de que o TOC tem se apresentado de forma corriqueira após traumatismos, lesões ou infecções cerebrais, e tantos outros com pré-disposição genética. Outros fatores ligados à educação familiar, como pais mais ou menos exigentes, ou severos, e que influenciam diretamente nas crenças e regras que regem a vida das pessoas também podem desencadeá-lo. Torna-se valoroso ressaltar que “todos os trabalhos têm demonstrado que quanto mais precoce é o início dos sintomas nos pacientes, maior o risco de morbidade para TOC entre os familiares” (SOUZA, 2016).
4.4 A
I NFL UÊ NCI A D A F AMÍ L I ASegundo Amazonas (2010), o fenômeno mais freqüente nas famílias de pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo é a acomodação familiar, que seria a participação direta na realização de rituais, as modificações na rotina, contribuindo para o desencadeamento e a manutenção de sintomas.
“Verificou-se o grau de acomodação familiar apresentado por doze mães e dois pais, selecionados por meio da aplicação da Medida de Criticismo percebido aos pacientes”, conforme pesquisa realizada por Amazonas (2010), onde os familiares responderam à Escala de Acomodação Familiar:
Os resultados foram analisados em torno de quatro temáticas: 1) participação nos rituais obsessivo-compulsivos do(a) paciente; 2) modificações na rotina familiar; 3) desgaste na família; 4) grau de perturbação do(a) paciente quando não atendido(a) em suas solicitações.
De 70 respostas, 78,6% afirmaram a participação nos rituais obsessivo- compulsivos; de 56 respostas, 78,6% disseram haver modificações na rotina familiar; 100,0% das respostas indicaram desgaste na família e 83,3%
mostraram que o paciente perturba os familiares quando não é atendido em suas solicitações (AMAZONAS et al., 2010).
De acordo com Futh, Simonds e Micali, “quase 50% dos pais com ansiedade
e depressão apresentaram alto grau de acomodação familiar, ajudando diariamente
nos rituais das crianças” (FUTH; SIMONDS; MICALI, 2012 apud GORENSTEIN,
2011).
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Alguns exemplos simples de acomodação familiar estão em ajudar nas tarefas, submeter-se a rituais, em falar várias vezes sobre um mesmo assunto e até ser impedidos de utilizar áreas da casa (GUEDES, 2001).
Conforme menciona Storch et al. (2007 apud GORENSTEIN, 2011), a família contribui quando reforça nas situações em que a criança realiza rituais obsessivos, e não instrui a mesma a ter recursos para enfrentar e resistir a ansiedade gerada frente a situação gatinho.
“Os familiares têm participação direta nos rituais e muitas vezes transformam o cotidiano da família baseados nos comportamentos compulsivos.” (GUEDES, 1997).
Silva (2008) enfatiza ser exaustiva a convivência diária com portadores de TOC pelas imposições de rituais, certa rigidez ao ambiente, as obsessões e consequentemente, a mudança na vida do convívio com a família como um todo (apud AMAZONAS et al., 2010).
Riquier (2004) comenta que foi encontrado um percentual de 60% de familiares que se envolveram em rituais do parente com TOC ou que tentaram evitar sua exposição a possíveis situações geradoras de ansiedade. Esse tipo de interferência dos familiares funciona como um reforço para os sintomas obsessivo-compulsivos, pois, ao ajudar o parente adoecido a evitar a exposição a estímulos temidos e realizar rituais neutralizadores das obsessões, é como se a família estivesse confirmando que esses comportamentos são mesmo necessários. (apud AMAZONAS et al., 2010).
Livingston-Van Noppen et al., (1990), cita que "talvez em nenhum outro transtorno psiquiátrico seja a família tão inexoravelmente envolvida na doença como no TOC". Impactando muitas vezes nos familiares o conformismo com a impossibilidade de controle da própria casa (apud GUEDES, 2001).
Segundo Storch et al. (2007) e Stewart et al. (2011), os familiares “muitas vezes, mantêm a acomodação familiar, porque na tentativa de interrompê-la ocorre piora temporária dos sintomas e maiores demonstrações de angústia e irritação das crianças com TOC” (apud GORENSTEIN, 2011).
Lenane et al., (1990), em pesquisa menciona que “entrevistaram 145 parentes de 46 crianças e adolescentes e encontraram uma freqüência de 17% de TOC nos pais de crianças com TOC. Visto de outro ângulo, encontraram que 30% dos pacientes tinham ao menos um parente de primeiro grau afetado, sendo que 9% das mães, 25% dos pais e 5% dos irmãos apresentavam TOC. BELLODI et al. (1992) relataram uma freqüência de 8.8% nos familiares de primeiro grau de portadores de TOC com início antes dos 14 anos. NESTADT et al. (2000) relataram uma freqüência de 13% nos familiares de primeiro grau de portadores de TOC com início antes dos 18 anos, contra nenhum caso nos familiares daqueles que tiveram o TOC iniciado depois dessa idade. (apud HOUNIE, 2003).
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Storch et al. (2007) “relataram que uma gravidade maior do TOC estava associada a uma maior acomodação familiar a qual por sua vez provocava um maior comprometimento funcional” (apud CORDIOLI, 2014).
Segundo Guedes (2001), a falta de suporte profissional nas famílias de portadores do TOC supõe que as mesmas agem por impulso, intuitivamente, de maneira não planejada e emocionalmente. Nesse processo, acabam reforçando determinadas situações quando atendem as solicitações, podendo também se antecipar em outros momentos ou simplesmente ignorar.
Flessner (2011), “mostrou que a gravidade de vários sintomas da criança como a gravidade das compulsões, comportamento de oposição, frequência das lavações e o nível ansiedade dos pais funcionam em conjunto como preditores de acomodação familiar” (apud CORDIOLI, 2014).
“Os parentes normalmente utilizam estratégias na intenção de tentar reduzir o sofrimento do portador de TOC, porém o resultado disso é que a extinção natural dos medos torna-se impossível por meio da habituação, e o transtorno se perpetua.”
(CORDIOLI, 2004).
É muito claro que a acomodação familiar é motivada pela preocupação dos membros da família em reduzir a angústia e o sofrimento da criança.
Acredita-se que tais esforços em razão do alívio passageiro que provocam têm um efeito semelhante ao dos rituais compulsivos e das evitações de impedir a exposição, o enfrentamento do medo e a habituação, contribuindo, portanto para perpetuar os sintomas. (CORDIOLI, 2014).
Os familiares podem criticar ou apoiar o portador referente às exigências do dia a dia. Contudo, Cordioli (2014) acredita que inserir os familiares no plano de tratamento da abordagem TCC, poderá modificar a forma dos mesmos lidarem no cotidiano com as situações, evitando agravamento e contribuindo com a melhora do tratamento.
Merlo e Cols (2009) verificaram que redução nos níveis de acomodação familiar estavam associados a melhores resultados na TCC. Com isso em mente, tem sido sugerida a necessidade de incorporar os membros da família no tratamento num esforço para reduzir a acomodação familiar. A participação dos familiares no tratamento pode contribuir para reduzir os sentimentos de culpa, os níveis de hostilidade, o envolvimento emocional excessivo e o criticismo que estão associados ao abandono da terapia. Nas sessões eles são orientados sob a forma adequada de manejo dos sintomas, com o objetivo de diminuir a AF, diminuição que por sua vez está associada e a um resultado positivo do tratamento (apud CORDIOLI, 2014).
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4.5 A
F AMÍLI A NO TR AT AM E N TO COMTCC
Em seu estudo, Cordioli (2014) afirma que “A participação da família é de suma importância para o tratamento e o bom prognóstico da doença, incidindo na motivação do paciente para realizar as exposições e manter-se em tratamento”.
Deve-se destacar a importância do “[...] trabalho com os pais no atendimento infantil, sendo que os familiares podem ser aliados do terapeuta ou dificultar a terapia”. (KNAPP, 2004 apud SCHWARTZ et al., 2014)
A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) tem se mostrado eficaz para o tratamento do TOC na infância e adolescência e tem sido estudada cada vez mais nos últimos anos (HODGSON; MARKS; RACHMAN, 1975; FOA; GODSTEIN, 1978 apud SCHWARTZ et al., 2014).
Considerando que “O primeiro estudo sobre os efeitos da TCC em crianças, verificando 70% de melhora no grupo submetido à TCC, comparativamente a 5% de melhora no grupo controle” (KENDALL, 1994 apud GORENSTEIN, 2011).
Contanto, “Atualmente, a TCC é considerada o tratamento de primeira escolha nos casos de TOC pediátrico leve a moderado”, já o tratamento com medicamentos é indicado para casos moderados e graves (TEAM, 2004; LEWIN;
PIACENTINI, 2009; PSYCHIATRY, 2012 apud GORENSTEIN, 2011).
Rangé (2003) menciona a importância de estar atento a todas as mudanças dos filhos e em alguns sinais de TOC na infância, como por exemplo, o aumento do tempo ou a repetição na hora de realização de uma das atividades do dia, a preocupação com a limpeza das mãos e do corpo e ou ordenação excessiva de objetos da casa (RANGÉ, 2003 apud SCHWARTZ et al., 2014).
Ainda há poucos estudos, referentes ao tratamento do TOC, que incluam os
pais no tratamento do transtorno dos filhos, mas os poucos analisados demonstram
a eficácia para o tratamento do TOC na infância, através da abordagem TCC, onde
os pais participam de algumas sessões com psicoeducação para aprender e
entender o funcionamento da doença, e a forma de conduzir os filhos para que não
haja reforço dos sintomas. Algumas das técnicas utilizadas no tratamento são o
questionamento socrático e o cartão de enfrentamento, também são transmitidas
para os pais quando a necessidade de lidar com a ansiedade, angustia, ou na
prevenção, ou recaídas (FERNANDES et al., 2015).
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Nota-se que “Alguns autores sugerem ainda que estudos futuros deveriam incluir pais de crianças com TOC, principalmente quando eles próprios têm transtornos psiquiátricos crônicos ou quando se trata de famílias disfuncionais”
(AMIR; FRESHMAN; FOA, 2000; CALVO et al., 2007; KALRA et al., 2008 apud GORENSTEIN, 2011).
Segundo Wielenska (2011), orientar os familiares e pacientes sobre o tratamento e a doença, apontar soluções, incentivar a participação e prevenir sobre as desistências, são procedimentos essenciais. Menciona ainda que os familiares bem orientados conseguem evitar a maioria dos conflitos e, desta forma, a interação no tratamento e na execução dos exercícios acaba acontecendo. Acredita também que, se necessário, uma terapia familiar é essencial para casos em que existam muitos conflitos.
Em seu trabalho Cordioli (2008b) afirma que os familiares devem participar do tratamento, principalmente para não cometerem a acomodação familiar, e também para que possam contribuir com as etapas e exercícios do tratamento. Podendo iniciar com a etapa de avaliação do quadro de dificuldades, com psicoeducação, elaboração da lista de sintomas, nas tarefas de casa e posteriormente na etapa de exposição.
No programa de tratamento apresentado por Cordioli (2008b), os familiares estão na agenda das sessões logo no início e também em outras partes no decorrer das sessões. Na sessão número 08 do Manual da Terapia — Terapia Cognitivo- Comportamental em Grupo para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, conforme transcrito abaixo, os familiares participam dos seguintes temas da agenda do tratamento:
1. Explanação sobre alguns aspectos do TOC para os familiares dos pacientes: métodos de tratamento, TCC em grupo.
2. Discussão sobre o impacto do TOC nas rotinas e relações familiares, interferência no trabalho e na produtividade.
3. Depoimento dos familiares sobre os sintomas do paciente e seu impacto na vida da família. (CORDIOLI, 2008b, p. 86)
Em outro momento da agenda Cordioli (2008b) menciona as atitudes que os
pais devem ter para auxiliar o paciente no tratamento e as atitudes que devem
evitar:
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Atitudes que auxiliam o paciente:
1. Encorajá-lo o máximo possível a enfrentar as situações que evita e a abster-se de fazer os rituais. Lembrá-lo de que, especialmente no início, isso é muito difícil e pode provocar medo e aumento da aflição.
2. Se forem verificações lembrá-lo de que são excessivas. Lembrá-lo das combinações com o terapeuta: verificar as coisas apenas uma vez.
3. Alertar o paciente quando algum está executando algum comportamento ritualístico ou o medo é excessivo. Lembrá-lo de que a maioria das pessoas se comporta de forma diferente. Mencionar exemplos.
4. Lembrá-lo de que a aflição passa e, em geral, desaparece rápida e naturalmente.
5. Responder às perguntas uma única vez. Ser honesto nas respostas, lembrando-o de que é o TOC e a necessidade de ter certeza que o levam a repetir perguntas. Além disso, lembrá-lo de que é impossível ter certeza absoluta sobre muitas questões. Portanto, torna-se necessário conviver com incertezas e dúvidas.
6. Lembrá-lo de que ruminar é inútil – não acrescenta novas evidências ou novos fatos que ajudem a chegar ao maior grau de certeza. Apenas produz aflição e mantém as dúvidas.
7. Usar lembretes com humor e sem agredir: “Olha o TOC”, “Você não tem de...”, “Nem o Banco Central é tão seguro!”, etc.
8. Procurar manter as combinações feitas com o terapeuta: “Não vou lhe - responder por que combinamos isso com seu terapeuta” ou “Vou fechar o registro do seu chuveiro daqui a cinco minutos porque foi isso que nós combinamos com o seu terapeuta”. Ser firme, sem ser autoritário.
9. Marcar o horário no qual sairão de casa para almoçar, jantar, etc. Se, por acaso, o paciente se atrasar, avisar quanto tempo mais vai esperá-lo.
Passado esse tempo, cumprir o combinado.
10. Não deixar o TOC arruinar a vida da sua família: manter seus compromissos profissionais, horas de lazer e vida social.
11. Participar de grupos de auto-ajuda: familiares de outros pacientes poderão dar dicas valiosas de como lidar com os sintomas e com as diferentes situações que ocorrem a todo o momento.
12. Dispor-se a apoiar o paciente a realizar os exercícios com ele.
Permanecer ao seu lado, especialmente quando vai fazer atividades que produzem muito medo pela primeira vez.
13. Pedir que ele lhe avisem quando estiver na iminência de fazer um ritual que acredita não poder resistir. De forma gentil, estimulá-lo a resistir, sem pressioná-lo, permanecendo ao seu lado até o impulso diminuir, procurando distraí-lo.
14. Auxiliá-lo a completar a lista de sintomas, apontando aqueles que ele, talvez, não tenha percebido.
15. Ficar atento a sinais de recaída e descobrir uma forma gentil e delicada de sinalizar ao paciente.
Atitudes que devem ser evitadas:
1. Estimular os rituais (mandar lavar as mãos) ou os comportamentos evitativos para que a aflição diminua.
2. Ser impaciente. Deve-se controlar a aflição, manter a calma. Caso o paciente se recuse a fazer as exposições que foram combinadas ou a abster-se de executar rituais em alguma situação, não deve ser criticado. Se ele repetir perguntas já respondidas, lembrá-lo disso educadamente.
3. Pressioná-lo a todo o momento para que não se atrase. Aguardar o tempo necessário para que ele tome seu banho ou arrume suas coisas antes de sair. A pressão só tornará a situação ainda pior. Sob pressão, a ansiedade aumenta, e as dificuldades são ainda maiores para planejar a seqüência das tarefas ou para concluir o que está realizando, tornando-se ainda mais lento, e demorando ainda mais.
4. Discutir acaloradamente com o paciente ou perder a paciência.
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5. Guardar rancor ou ressentimento: lembrar que as obsessões são pensamentos invasivos involuntários e os medos são irracionais, e muitas vezes estão num nível tal que o paciente se sente incapaz de enfrentá-los.
6. Ridicularizá-lo, ser hostil ou excessivamente crítico. A maioria dos pacientes tem vergonha de seus rituais e tem baixa auto-estima. É cruel humilhá-los por problemas que ultrapassam sua capacidade de controle. O criticismo excessivo só piora as coisas.
7. Oferecer reasseguramentos para dúvidas ou obsessões de conteúdo aflitivo. Não responder a perguntas mais de uma vez. Comentar que a pergunta já foi respondida e que repetir a resposta “já é TOC”.
8. Lembrar das combinações feitas com o terapeuta e ajudá-lo a mantêlas.
A uma solicitação para romper uma regra perguntar: ”O que foi que você combinou (ou combinamos), com seu terapeuta?”
9. Como regra geral, jamais se deve impedir o portador de TOC de realizar ritual utilizando meios físicos, a não ser que a execução do ritual represente algum risco de vida ao paciente ou tenha havido acordo prévio para que isso seja feito. (CORDIOLI, 2008b, p. 86-93)
A participação da família é ponto essencial para o bom andamento do tratamento, servindo de apoio nas exposições e motivando o paciente para manter- se no tratamento (FERNANDES et al., 2015).
Segundo Sales (2010), o tratamento deve ter seu início logo no começo dos
sintomas sendo primordial para o não agravamento da doença, mas enfatiza a falta
de informação da “população no geral” e inclui “serviços de atenção primária de
saúde”, menciona ser necessária uma conscientização e treinamento sobre a
doença, sintomas e a gravidade, e a disponibilidade de acesso rápido ao tratamento.
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5 DISCUSSÃO
Entende-se, na literatura explorada, que a influência da família no desenvolvimento do TOC e a sua contribuição para o desencadeamento e validação dos vários sintomas dos filhos na visão da Técnica Cognitiva Comportamental (TCC), apresentaram-se nos resultados através da acomodação familiar, fenômeno nomeado pelos autores estudados, frente à interferência dos pais na rotina dos filhos e sua manutenção.
Os resultados encontrados na pesquisa deixaram claro que o TOC é uma doença grave com sintomas severos, tendo seu curso crônico e com muitas comorbidades, sendo necessário o seu diagnostico o quanto antes, para que seja breve o início do tratamento, evitando assim maiores sofrimentos aos pacientes e familiares.
Visto que há uma quantidade significativa de estudos afirmando que o TOC inicia-se na infância ou adolescência, na vida adulta aos 21 anos, sendo raro depois dos 40 anos, indica-se o início do tratamento assim que diagnosticado os primeiros sintomas, principalmente por ser uma doença incapacitante. Contudo, nota-se a dificuldade encontrada pelos pais e também pelos portadores do transtorno em perceber que alguma coisa está errada, não conseguindo identificar que as obsessões (pensamentos, idéias, imagens e crenças centrais) e as compulsões (comportamentos ou rituais), seriam sintomas de um transtorno, talvez por falta de informação, mas acabam que não buscam tratamento logo no início. (CORDIOLI, 2014)
Tentando entender a dificuldade de se ter um diagnóstico “cedo”, logo no
início dos sintomas, foi possível perceber a falta de informação dos pais quanto à
doença e inclusive a percepção do princípio dos sintomas como algo grave ou a
associação com o TOC, não sendo possível observar o nível de informação
disponibilizada dos profissionais que participaram do crescimento das crianças antes
do diagnostico como: escola, professores, ou profissionais da saúde. Entende-se
que o desgaste e a dificuldade da família em conviver com o portador do TOC,
principalmente nas questões de como lidar com as compulsões e obsessões no dia
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a dia, acabam contribuindo para uma acomodação, levando em conta a mudança da rotina da casa e todas as suas implicações (SILVA, 2008 apud GUEDES, 2001).
Para pensarmos em qualidade de vida, seria necessário minimizar o sofrimento e o impacto da doença na vida dos portadores e familiares, sendo essencial melhorar a conscientização da população no geral com mais informação sobre o transtorno e suas implicações, assim como viabilizar o acesso rápido ao tratamento. No entendimento geral, falta informação sobre a doença para melhorar a detecção do TOC, “infelizmente ainda é um transtorno oculto e insatisfatoriamente tratado” (SALES, 2010).
Conforme Amazonas et al. (2010), mais da metade dos pais de portadores do TOC participam e auxiliam nos rituais, acredita-se que, na tentativa de aliviar o sofrimento do filho, acabam por prejudicá-lo ainda mais reforçando o comportamento obsessivo e confirmando a necessidade do ritual, influenciando assim, tanto no âmbito cognitivo como no comportamental.
Entretanto, os familiares podem apoiar ou criticar os portadores ao longo dos dias, mas observa-se que, quando inseridos no tratamento apresentaram atitude mais assertiva, modificando a forma de conduzir as situações e evitando a participação e a manutenção dos rituais. Os familiares ao participarem do tratamento
“podem reduzir os sentimentos de culpa, os níveis de hostilidade, o envolvimento emocional excessivo e o criticismo que estão associados ao abandono da terapia”
(BARRETT et al., 2004; WATERS et al., 2001, STEKETEE; VAN NOPPEN, 2003 apud CORDIOLI, 2014).
Knapp (2004) menciona que o trabalho com os pais dos portadores do TOC podem ter duas vias, os que dificultam a vida do terapeuta e os que contribuem (KNAPP, 2004 apud SCHWARTZ et al., 2014).
Outro obstáculo enfrentado é a desistência do tratamento pelos pais dos portadores de TOC que, pode-se inferir, decorre do fato de ser uma doença crônica, de difícil tratamento e de longo prazo (SCHWARTZ et al., 2014).
É importante destacar que a TCC é considerado atualmente o tratamento de
primeira escolha nos casos de TOC pediátrico leve a moderado, nos casos graves
costuma-se entrar com o tratamento medicamentoso em conjunto. Contribuindo com
uma melhora do quadro em 70%, segundo os autores, a TCC trabalha
principalmente utilizando técnicas de psico-educação, exposição e prevenção de
resposta, treino de habilidades sociais, questionamento socrático e cartão de
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enfrentamento na orientação aos familiares e pacientes sobre o tratamento e a doença. Apontando soluções, a TCC incentiva a participação e previne a desistência do tratamento. Desta forma, a acomodação familiar diminui, os pais apreendem a lidar no dia a dia, não influenciando no reforçamento dos sintomas e ajudando na diminuição da ansiedade e angustia das obsessões (FERNANDES et al., 2015; TEAM, 2004; LEWIN; PIACENTINI, 2009; PSYCHIATRY, 2012 apud GORENSTEIN, 2011).
Na busca por resultados onde a família também faça parte do protocolo de tratamento, foi possível verificar, em poucos trabalhos a agenda das sessões para atendimento com os pais, com orientações sobre a doença, manejo das técnicas, interação social mais assertiva, e o trabalho de atitudes que devem ser utilizadas para motivar o tratamento, e atitudes que não devem ser empregadas. Entendendo- se que a família pode fazer um papel de manejo de mudanças e correções da problemática do dia a dia, contribuindo assim, com um prognóstico positivo.
Contudo, percebeu-se a necessidade de mais trabalhos voltados para o
tratamento, incluindo a família na orientação da doença e no manejo de lidar com os
portadores no dia a dia.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho buscou material na perspectiva da Técnica Cognitiva Comportamental (TCC), verificando as relações familiares de portadores de TOC, no qual encontrou distorções no desenvolvimento, aprendizagens, pensamentos e comportamentos.
Os artigos mencionaram a existência de influência da família no desenvolvimento e agravamento da doença diretamente, sendo denominada como acomodação familiar nas relações no dia a dia. Na grande maioria das vezes os pais não tinham consciência das consequências que as mudanças realizadas, na rotina familiar ou nas participações e na facilitação de rituais, referente às obsessões dos filhos, agravariam seu quadro.
O TOC é apresentado por todos os autores como uma patologia muito severa, que impossibilita o portador de ter uma vida social ativa e, muitas vezes, até o paralisa de tal forma que ele não consegue mais conviver com seus familiares de maneira saudável. Sendo uma doença que atua com obsessões (pensamentos, idéias, imagens e crenças centrais) e compulsões (comportamentos ou rituais), afeta o portador e a família em toda sua rotina, causando muito sofrimento físico e emocional. As consequências são muitas vezes traumáticas e com grande desgaste, gerando pensamentos suicidas em alguns momentos e, em outros, levando as tentativas de suicídio, que ocorrem quando os mesmos apresentam muitas comorbidades.
Entende-se que o papel da família acaba sendo de coadjuvante na rotina do portador, principalmente pela falta de entendimento da doença e por medo da piora dos sintomas, contribuindo com o desencadeamento e manutenção da patologia.
Analisando a literatura compilada percebe-se a forte influência da família no
desenvolvimento e na manutenção do TOC. Desta forma, recomenda-se que os pais
ou responsáveis busquem a ajuda o quanto antes, para que possam entender como
lidar no dia a dia com as obsessões e compulsões. Segundo os autores analisados,
a doença pode ser percebida desde a primeira infância, em casa ou na escola, e o
tratamento com a abordagem TCC é a técnica mais indicada no momento para tratar
o TOC, demonstrando que quanto antes o início do tratamento, melhores os
resultados obtidos referentes à redução dos sintomas ou remissão da doença.
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Observa-se que, o tratamento para o TOC teve crescimento nos últimos anos, e foi possível observar na literatura compilada, que a Técnica Cognitiva Comportamental (TCC) é reputada como tratamento de primeira escolha, com resultados considerados muitos positivos. Incluindo os pais em várias de suas etapas, com sessões específicas, o tratamento com a TCC orienta e “psico-educa”, preparando-os para as tarefas e enfrentamentos no dia a dia.
Conclui-se que, de acordo com as pesquisas realizadas, a literatura sugere que os familiares dos portadores de TOC podem deixar de ser agentes e mantenedores da doença, através do fenômeno da acomodação familiar, para participarem diretamente da remissão dos sintomas, quando aderem ao tratamento com a TCC de forma assertiva.
Deste modo, considera-se que esta pesquisa pode contribuir para ampliar o
conhecimento sobre o tema e servir de apoio, tanto para os portadores do TOC, mas
também, e principalmente para os pais e profissionais que lidam com o transtorno na
problemática que se torna o dia a dia.
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