PROCEDIMENTOS DESOBSTRUTIVOS

AULA 07: FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL, COTOVELO, PUNHO COM RESPECTIVOS TRATAMENTO Fisioterapia em ortopedia e traumatologia

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

• O clearance normal das nossas vias aéreas depende do sistema

mucocliliar, da hidratação adequada do indivíduo e da presença de tosse efetiva.

• A retenção de secreção pulmonar pode ocorrer quando há alteração do sistema mucociliar, fraqueza dos músculos inspiratórios e

expiratórios, produção de secreções pulmonares mais espessas, comprometimento do reflexo de tosse e presença de via aérea artificial.

• As manobras desobstrutivas são adotadas na fisioterapia respiratória no intuito de promover a remoção da secreção pulmonar de pacientes com obstrução brônquica.

• Doenças como bronquite crônica, fibrose cística, asma e discinesia ciliar cursam com o excesso de secreção pulmonar.

• O quadro do paciente pode se agravar com bronquiectasia, pneumonias e atelectasias.

• De acordo com o consenso de Lyon, elaborado na França em 1994, a

obstrução brônquica pode ser considerada a condição de acúmulo de muco brônquico no interior das vias aéreas

Manobras desobstrutivas convencionais:

• As manobras desobstrutivas inicialmente descritas são conhecidas como convencionais:

• drenagem postural, • vibração,

• Percussão,

Manobras desobstrutivas atuais:

• As técnicas mais recentes e atuais incluem: • drenagem autógena,

• ciclo ativo da respiração,

• aumento do fluxo expiratório (AFE),

• aplicação de pressão expiratória positiva (PEP), • flutter/shaker (pressão positiva oscilatória).

Drenagem postural

• A drenagem postural utiliza a gravidade para favorecer o escoamento das secreções pulmonares da região periférica para a região central, de forma que o reflexo de tosse ou aspiração possa auxiliar na sua eliminação.

• É necessário localizar a região com secreção pulmonar através da

ausculta pulmonar. Se disponível, a imagem radiológica pode auxiliar.

Drenagem postural

• O posicionamento adotado tem por objetivo colocar a região a ser drenada em posição superior à carina, ou seja, promover a

verticalização do brônquio lobar ou segmentar, direcionado para a região em que a secreção pulmonar está localizada.

• A eficiência da drenagem aumenta quando associada às outras técnicas de desobstrução.

Indicações de Drenagem Postural:

• Evidência ou sugestão de acúmulo de secreção pulmonar;

• Presença de atelectasias causadas ou com suspeita de causa por tampão de muco;

• Presença de doenças como fibrose cística, bronquiectasia ou pneumopatia com cavitação;

Contraindicações Absolutas da Drenagem Postural

para todas as posições

• Lesão de cabeça e pescoço até estabilização;

Contraindicações Relativas da Drenagem

Postural

• Pressão intracraniana>20 mmHg;

• Cirurgia recente de medula espinhal ou lesão medular aguda; • Empiema;

• Fístula broncopleural;

• Edema de pulmão associado à insuficiência cardíaca congestiva; • Efusão pleural volumosa;

• Embolia pulmonar;

• Pacientes idosos, confusos e ansiosos que não toleram mudança de posição;

• Fratura de costela; • Ferida Cirúrgica.

Contraindicações Drenagem Postural em

Posição de Trendelemburg

• Pressão intracraniana>20 mmHg;

• Paciente em que o aumento de pressão intracraniana deve ser evitado (aneurisma, neurocirurgia);

• Hipertensão não controlada; • Abdômen distendido;

• Cirurgia esofágica;

Vibração

• A vibração torácica pode ser produzida manualmente ou de forma mecânica por equipamentos elétricos.

• Durante a vibração manual, o fisioterapeuta posiciona as mãos sobre o tórax e promove a vibração sincronizada com a expiração do

paciente.

• O tremor das mãos é produzido pela tetanização dos músculos do braço e do antebraço.

Vibração

• De acordo com o Consenso de Lyon, a técnica de vibração visa atingir a propriedade de tixotropismo do muco e promover a redução da

viscosidade da secreção pulmonar, facilitando seu deslocamento devido à agitação mecânica aplicada ao tórax.

• A frequência ideal de vibração é em torno de 13-15 Hz, similar à frequência do batimento ciliar (na prática varia de 3 a 75 Hz), o que dificulta sua

aplicação de forma correta pelos fisioterapeutas por um tempo suficiente. • A eficácia da manobra é questionada e são necessários estudos clínicos

com sua aplicação para a devida avaliação.

Percussão

• Durante a percussão, a energia cinética é aplicada à parede torácica e transmitida aos pulmões sobre a região com obstrução pulmonar.

• A tapotagem é a técnica de percussão mais utilizada em adultos

Percussão

• O cotovelo é mantido em flexão, e a mão assume formato de concha. • Há flexão e extensão rítmica do punho (240 ciclos/min), promovendo a

tapotagem torácica durante a inspiração e expiração.

• A aplicação da técnica de tapotagem não deve gerar desconforto ao paciente, sendo sempre realizada sobre uma camada de tecido.

• A associação com exercícios de expansão pulmonar (aumento do volume de ar mobilizado) pode favorecer maior eficiência da manobra.

(AARC, 1991; FELTRIN; PARREIRA, 2001; HERBEST-RODRIGUES et al., 2005; WEBBER et al., 2010; RAMOS; RAMOS, 2008).

Percussão

• Cuidados: a aplicação da tapotagem pode favorecer microatelectasias e predispor ao broncoespasmo.

• É possível associar respiração diafragmática à sustentação máxima da inspiração durante a tapotagem para evitar broncoespasmo e

dessaturação

Contraindicações à Vibração e Percussão

• lnfusão epidural recente ou anestesia espinhal;

• Recentes enxertos ou retalhos cutâneos na região torácica;

• Feridas, queimaduras ou infecções da pele recentes na região torácica; • Marcapasso transvenoso ou subcutâneo colocado recentemente;

• Suspeita de tuberculose pulmonar; • Contusão pulmonar;

• Broncoespasmo;

• Osteomielite das costelas; • Osteoporose;

• Coagulopatias;

Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• O AFE é realizado através da expiração ativa ou passiva de volume pulmonar, que pode variar como maior ou menor.

• O fisioterapeuta promove uma compressão manual toracoabdominal sincronizada com a fase expiratória.

• A expiração é realizada pelo paciente de forma ativa com a glote aberta, de forma lenta ou rápida.

Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• A mão do fisioterapeuta deve ser posicionada na região torácica, aplicando força com sentido oblíquo de cima para baixo e de frente para trás, enquanto a mão posicionada na região abdominal aplica a força oblíqua de baixo para cima e da frente para trás.

• Em crianças, a técnica pode ser aplicada de forma passiva.

• O aumento do fluxo expiratório favorece o deslocamento da secreção pulmonar da periferia para a região central

Técnica de Expiração Forçada (TEF)

• A TEF é uma combinação de HUFF (manobra de eliminação do ar forçada com a glote aberta) intercalada com controle de respiração. • Um bocal, similar ao utilizado na espirometria, pode ser utilizado

durante o HUFF para manutenção da glote aberta

Técnica de Expiração Forçada (TEF)

• O volume inspirado pode variar durante a realização do HUFF.

• O volume de baixo a médio favorece deslocamento das secreções mais periféricas, enquanto volumes maiores deslocam secreção de regiões mais centrais para traqueia.

• O controle da respiração pode ser realizado com respiração diafragmática.

Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em

Decúbito Infralateral (ELTGOL)

• A ELTGOL (L’expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Decubitus Lateral) pode ser realizada pelo paciente com ou sem auxílio do fisioterapeuta.

• O paciente é mantido em decúbito lateral com o pulmão que

apresenta secreção pulmonar em posição dependente (infralateral). • O paciente respira ao nível do volume corrente, realizando expiração

Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em

Decúbito Infralateral (ELTGOL)

• O bocal da espirometria pode ser utilizado para manutenção da glote aberta.

• O fisioterapeuta posicionado atrás do paciente aplica força de

compressão em diagonal com uma mão na região torácica e outra mão inferiormente na região abdominal na expiração, favorecendo o esvaziamento pulmonar

Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em

Decúbito Infralateral (ELTGOL)

• A ELTGOL é capaz de promover aumento da eliminação da secreção pulmonar das vias aéreas periféricas de pacientes hipersecretivos,

promove redução da dispneia, das exacerbações e hospitalizações de pacientes com DPOC.

Drenagem Autógena (DA)

• O paciente respira mobilizando diferentes amplitudes de volumes de forma ativa.

• A Drenagem Ativa é dividida em três etapas e tem como objetivos descolar, coletar e eliminar secreções pulmonares.

• Durante a realização da DA, são feitas inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente.

Drenagem Autógena (DA)

• A DA requer a participação e aprendizado do paciente, que deve ser adequadamente orientado pelo fisioterapeuta.

• Não é indicada para pacientes não colaborativos, dispneicos, com

instabilidade hemodinâmica, ou em pós-operatório recente de toracotomia e/ou laparotomia.

• Tem indicação para pacientes cooperativos que controlam sua respiração e hipersecretivos; adultos, adolescentes e crianças acima de cinco anos com doença respiratória crônica e retenção de muco nas vias aéreas.

ETAPAS DA DRENAGEM AUTÓGENA

• Etapa 1: Promove descolamento.

• Procedimento: paciente realiza inspiração lenta associada à apneuse, seguida de expiração oral lenta e forçada até o volume residual.

• Nesta etapa, o paciente respira com baixos volumes (menor que o volume corrente usual), realizando pausa a cada incursão de 2-3 segundos, que favorece a ventilação colateral e mobilização da secreção periférica.

ETAPAS DA DRENAGEM AUTÓGENA

Etapa 2: Promove coleta.

• Procedimento: paciente realiza inspiração com volumes pulmonares maiores, próximo ao volume corrente, associada às pausas de 2-3 segundos e expiração oral lenta.

• Tem por objetivo mobilizar secreção para as vias aéreas de maior calibre (centrais).

ETAPAS DA DRENAGEM AUTÓGENA

Etapa 3: Promove eliminação.

• Procedimento: paciente realiza inspiração nasal com altos volumes pulmonares (crescente), associada às pausas de 2-3 segundos e

expiração oral lenta ao nível do volume corrente.

Flutter/Shaker

• Flutter e Shaker são equipamentos que promovem eliminação de secreção pulmonar. Verifique os equipamentos no capítulo 1.

• O flutter foi desenvolvido na Suíça na década de 80, enquanto o shaker é um equipamento similar produzido no Brasil.

• Estes equipamentos associam oscilação de alta frequência à pressão positiva na expiração, promovendo redução da viscosidade da

secreção e favorecendo seu deslocamento

Flutter/Shaker

• O flutter é um dispositivo simples, portátil com formato de cachimbo. • Apresenta peça bucal, cone circular, esfera de aço inoxidável de alta

densidade e capuz removível perfurado na extremidade.

• Durante a sua utilização, o paciente expira através do bucal, impedindo escape de ar entre os lábios e o bocal.

• O paciente pode realizar uma inspiração nasal seguida de pausa

inspiratória (de 2 a 3 segundos) e expiração oral com repetição por de 10 a 15 ciclos.

Flutter/Shaker

• Durante a utilização do equipamento, o paciente pode ajustar a

inclinação (para cima ou para baixo) buscando pela maior vibração da caixa torácica, associada à maior remoção de secreção pulmonar

Flutter/Shaker

• O equipamento é indicado para pacientes hipersecretivos e tem sido utilizado na fibrose cística, bronquiectasia, DPOC e pós-operatório de cirurgia cardíaca/abdominal.

• É contraindicado na presença de hemoptise, pneumotórax, enfisema e doenças cardiovasculares descompensadas

Tosse

• A tosse representa um mecanismo de proteção do sistema respiratório. • Pode ser voluntária ou involuntária (reflexo), permitindo remover as

secreções pulmonares e evitar aspiração de alimentos/secreções/corpos estranhos.

• A tosse possui quatro etapas: irritativa, inspiratória, compressiva e expiratória.

• Pode haver supressão ou diminuição da eficiência da tosse nas diversas etapas da tosse por causas específicas, como uso de sedativos, doenças neuromusculares, alterações do sistema nervoso central, cirurgias

abdominais e torácicas e presença de vias aéreas artificiais.

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; VAN DER SCHANS, 2007; VINES; GARDNER, 2016).

Tosse dirigida

• Pode ser designada como tosse técnica ou controlada. A manobra é voluntária, intencional e ensinada.

• O paciente deve reproduzir o mecanismo espontâneo (reflexo) da tosse. • Durante a manobra, o paciente é posicionado sentado e mantido com os

pés apoiados.

• Se não for possível, deve-se elevar a cabeceira, flexionar os joelhos e apoiar os pés na cama.

• O paciente realiza a tosse voluntária: inspiração profunda + contração abdominal com a glote fechada + fase explosiva de eliminação.

Tosse assistida

• durante a realização da tosse assistida, o fisioterapeuta auxilia a contração abdominal na fase compressiva.

• Após a inspiração profunda, na fase expiratória, o fisioterapeuta

aplica compressão manual nas regiões inferiores das costelas e/ou na região epigástrica

Contraindicações à Tosse Técnica

• Aumento de pressão intracraniana; • Cirurgias oftalmológicas;

• Lesões instáveis da cabeça/pescoço/coluna vertebral; • Pós-operatório imediato de cirurgias torácicas;

Contraindicações à Tosse Assistida

Manualmente

• Osteoporose;

• Fraturas de Costelas; • Gravidez;

• Patologias abdominais agudas; • Pneumotórax não drenado.