PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO – NÍVEL MESTRADO
ELDER MACHADO LEITE
ALODINIA EM PACIENTES COM CEFALEIA EM SALVAS E
MIGRÂNEA
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RECIFE/ PE 2012
ALODINIA EM PACIENTES COM CEFALEIA EM SALVAS E
MIGRÂNEA
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Dissertação de mestrado apresentada ao Colegiado da Pós-Ggraduação em Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), como exigência final para obtenção do grau de Mestre em Neuropsiquiatria.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença - UFPE
RECIFE/ PE 2012
Catalogação na fonte
Bibliotecária Gláucia Cândida, CRB4-1662
L533a Leite, Elder Machado.
Alodínia em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea / Elder Machado Leite. – Recife: O autor, 2012.
60 folhas: il. ; 30 cm.
Orientador: Marcelo Moraes Valença.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, 2012.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Cefaleia. 2. Dor Crônica. 3. Cefaleia Histamínica. 4. Exame Neurológico. I. Valença, Marcelo Moraes (Orientador). II. Título.
616.8 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2012-183)
Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
RELATÓRIO DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTAÇÃO DO MESTRANDO ELDER MACHADO LEITE
No dia 24 de agosto de 2012, às 9h, no Auditório do 2º andar do Programa de Pós Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco os Professores: Valdenilson Ribeiro Ribas, Doutor Professor da Faculdade dos Guararapes, Hugo André de Lima Martins, Doutor do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Sandra Lopes de Souza, Doutora Professora do Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco, componentes da Banca Examinadora, em sessão pública, argüiram o Mestrando ELDER MACHADO LEITE, sobre a sua Dissertação intitulada “ALODINIA EM PACIENTES COM CEFALEIA EM
SALVAS E MIGRÂNEA”, orientado pelo professor Marcelo Moraes Valença.
Ao final da argüição de cada membro da Banca Examinadora e resposta do Mestrando as seguintes menções foram publicamente fornecidas:
Prof. Dr. Valdenilson Ribeiro Ribas --- Prof. Dr. Hugo André de Lima Martins --- Profª. Drª. Sandra Lopes de Souza ---
________________________________________ Prof. Valdenilson Ribeiro Ribas
________________________________________ Prof. Dr. Hugo André de Lima Martins ________________________________________
Profª. Drª. Sandra Lopes de Souza Presidente da Banca
Dedico esta dissertação a minha irmã, Erika Machado Leite, que sempre esteve ao meu lado.
Ana Paula De Ros, pela ternura e tranquilidade
Aos Estudantes do Grupo William Osler de Neurociências: Aécio Geovane Cavalcanti Alves
Aline de Almeida Arruda
Ana Clara Carvalho de Oliveira Anderson Menezes Cavalcante Arlley Araujo Dedier Barbosa Arthur Augusto de Araujo Pita À Minha chefe: Dona Bena Ao guia: Roberto Alcântara Aos Professores: Marcelo Viana
Hugo André de Lima Martins Marcelo Moraes Valença Valdenilson Ribeiro Ribas E principalmente aos pacientes
“Sedare dolorem opus divinum est”.
A dor é entendida como a manifestação de um dano real ou potencial que ameaça a integridade do indivíduo na dimensão física e na emocional. O seu significado e relevância são dados pela ressonância emocional que aquilata a graduação do sofrimento, em indivíduos diferentes, ou no mesmo em diferentes momentos. Atrelada a essa compreensão subjetiva da dor, existe ainda um fenômeno de sensação de dor causada por estímulos indolores, denominado alodinia, que é bastante prevalente em pacientes com migrânea. A cefalalgia é provavelmente a face mais comum da dor, de modo que sua prevalência foi de 95,3% em mulheres e de 90,8% em homens em um estudo epidemiológico de 1989 de Linet e Stewart. Neste grupo de cefalalgias são encontradas duas entidades que chamam a atenção: a migrânea por ser a segunda cefalalgia mais prevalente, e a primeira maior responsável por levar o paciente ao consultório, e a cefaleia em salvas, por sua intensidade tamanha. O objetivo deste estudo foi avaliar se a alodinia é um fenômeno relevante, prevalente nas cefaleias primárias. Esta pesquisa foi dividida em duas etapas: a primeira consistiu em uma revisão de literatura que possibilitou a realização de dois artigos de revisão, intitulados: Pathophysiology of allodynia and primary
headaches, a review e Allodynia in cluster headache patients: a review e um
artigo original com o título de: Allodynia in migraine patients during inter critical period. No artigo original, foram avaliados 31 pacientes pelo mesmo neurologista de janeiro a março de 2012, com idades entre 19 e 46 anos, sendo 8 com migrânea sem aura (MSA) , 1 homem e 7 mulheres, e 23 com migrânea com aura (MCA), sendo 1 homem e 22 mulheres, de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia, publicados em 2004. Foram utilizados os questionários PROCEFALEIA e o de avaliação de Alodínia. Cada paciente foi submetido a um completo exame físico e neurológico. Utilizou-se ainda na avaliação de alodínia um monofilamento SEMMES (10 g/cm2), e de tubos de ensaio com água a 10°C e a 50°C aos dermátomos V1, V2 e V3 do nervo trigêmeo, direito e esquerdo, e C5, C6, L3 e L5, direitos e esquerdos. Utilizou-se o Teste Exato de Fisher. Os artigos de revisão apresentaram uma prevalência relevante de alodinia em migranosos, e indeterminada em pacientes com cefaleia em salvas. No artigo original, observou-se uma associação relevante de alodínia aos pacientes com migrânea (38%) e também uma maior associação aos pacientes MSA (75%) comparados aos MCA (26,09%), p = 0,0316. Considerando todos os dados analisados, é possível concluir que a alodinia seja uma entidade clínica relevante e prevalente em migranosos e que, muitos dos seus mecanismos sejam compartilhados pela cefaleia em salvas e pela migrânea e, especificamente, mais prevalente na migrânea sem aura.
ABSTRACT
Pain is understood as the potential or real damage which threatens one´s integrity in emotional or physical dimension. Its meaning or relevance is dictated by the emotional repercussions, which measures the grade of suffering in different individuals, or even in the same person at different moments. Bidden to this subjective comprehension, there is the phenomenon of pain due to non-painful stimuli. Named allodynia, which is rather prevalent in migraine patients. Cephalalgia is possibly the most common face of pain, in such a way that its prevalence was 95.3% in females and 90.8% in males, according to an epidemiological study by Linet and Stewart, published in 1989. Inside this group of headaches there are two entities that claim attention: migraine, as the second most prevalence cause of headache, and the first responsible to take the patient to the clinic, and cluster headache, because of its intensity. This study had as purpose to evaluate if allodynia was a relevant, a prevalent happening in such primary headaches. The research was built in two stages: the first as a literature review, which made possible the making of two review articles, namely: Pathophysiology of allodynia and primary headaches, a review and
Allodynia in cluster headache patients: a review. Also it was made another
original one entitled: Allodynia in migraine patients during inter critical period. The original article had 31 patients evaluated by the same neurologist from January to March, 2012. They were aged from 19 to 46 years old, 8 presenting migraine without aura (MNA), namely one man and seven women and 23 presenting migraine with aura (MWA), namely one man and 22 women, ACCORDING TO THE International Headaches Society criteria, published 2004. The Allodynia and the PROCEFALEIA questionnaires were used. Every one of the patients was evaluated in full physical and neurological examination. Also, those patients were evaluated to detect allodynia through the application of a SEMMES filament (10 g/cm2), a glass tube containing water at 10°C and at 50°C to the dermatomes V1,V2 and V3 of trigeminal nerve, right and left, and C5, C6, L3 and L5, also right and left. Fisher´s Exact Test was the chosen statistical method. Those review articles had shown a relevant allodynia prevalence in migraineurs, but uncertain in cluster headache patients. The original article revealed a rather relevant association to migraineurs (38%), and a more important one in MNA (75%) compared to MWA (26.09%), p = 0.0316. In view of all those data, it is possible to conclude that allodynia is a relevant and prevalent entity in migraineurs, also much of its mechanisms are shared by migraine and cluster headache and it is explicitly more prevalent in MNA.
LISTA DE GRÁFICOS
Graphic 1- Allodynia complaint in migraine patients- it was evaluated by the Allodynia Evaluating Questionnaire in MWA and MNA patients at
the headache clinic 53
Graphic 1- Allodynia physical test-it was performed with the SEMMES filament (10g/cm2), glass tubes with water at 10º Celsius and 50°
LISTA DE TABELAS
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1 INTRODUÇÃO 11 2 HIPÓTESES 20 3 OBJETIVOS 21 3.1 GERAL 21 3.2 ESPECIFÍCOS 21 4 METODOLOGIA 22
4.1 SUJEITOS & LOCAL: 22
4.2 CRITÉRIOS METODOLÓGICOS: 22
4.3 GRUPOS: 23
4.4 AVALIAÇÕES: 23
4.4.1 ANAMNESE 23
4.4.2 EXAME FÍSICO GERAL E NEUROLÓGICO 24
4.3.2 AVALIAÇÃO DA ALODINIA 24
4.4.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO: 25
5 APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS 26
REFERÊNCIAS 27
6 ARTIGO DE REVISÃO 31
Pathophysiology of allodynia and primary headaches, a review 31
Abstract 32 Resumo 32 Introduction 32 Method 34 Review 34 Conclusion 37 References 38
Resumo 41 Introduction 42 Method 42 Review 43 Relations among Allodynia and Cluster Headache 44
Conclusion 46 References 47
8 ARTIGO ORIGINAL 48
Allodynia in migraine patients during inter critical period 49
Abstract 49 Resumo 49 Introduction 50 Method 51 Results 53 Discussion 56 Conclusion 58 References 59
ANEXOS: A = Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
B = Critérios diagnósticos de migrânia sem aura C = Critérios diagnósticos de migrânia com aura D= Questionário PRCEFALEIA
E= Questionário para avaliação de alodinia
1 INTRODUÇÃO
A temática exige a definição clara dos fenômenos, cefaleia em salvas, cefaleia do tipo tensional, migrânea e alodínia, e o relacionamento dos mesmos. Cefalalgia primária de comportamento peculiar, a cefaleia em salvas se caracteriza por dores orbitárias, supraorbitárias e temporais, frequentemente insultando obsessivamente um único lado do crânio, durando de 15 a 180 minutos se não tratada. Comumente, associa-se a sinais de disfunção autonômica trigeminal, como lacrimejamento, miose, edema e ptose tarsal, apresentando-se em verdadeiras “salvas” de até oito ictus diários (HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).
O caráter sazonal da cefaleia, com salvas meticulosamente insurgentes em determinadas épocas do ano, inclusive num mesmo horário do dia, denunciam seu possível envolvimento com os temporizadores do sistema nervoso, tornando a participação hipotalâmica bastante plausível. Em adendo, e rivalizando com a multiplicidade de teorias fisiopatológicas, encontra-se uma vastidão de sinonímia, sendo também chamada de cefaleia histamínica, enxaqueca vermelha, eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar de Harris, neuralgia enxaquecosa, neuralgia de Sluder, neuralgia petrosa, síndrome de Charlin, vasodilatação hemicefálica de Vallery-Radot, cefalalgia orbitária paroxística noturna, cefaleia agrupada ou “em cacho” (SANVITO, 1997). Representa aproximadamente 6% de todos os casos de cefaleia (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Sua prevalência na população geral pode ser da ordem de 279 casos para 100.000 pessoas (TORELLI, BEGHI e MANZONI, 2005).
A cefaleia tensional, a mais comum cefalalgia entre todas, pode ser definida como a cefalalgia primária, geralmente em aperto, bilateral, sem náuseas ou vômitos, durando 30 minutos a 7 dias, com acusofobia ou fotofobia, mas não os dois últimos associadamente, que não piora com os esforços(HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004). E é dita episódica quando o doente apresenta menos que 180 dias ao ano ou menos que 15 dias ao mês com a dor, sendo crônica se apresentar 180 dias ou mais ao ano, ou 15 dias ou mais ao mês com dor (HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).
A migrânea ou enxaqueca se define como cefalalgia primária, geralmente pulsátil, unilateral, moderada a grave, associada a acusofobia, fotofobia, agravada por esforços, frequentemente causando náuseas ou vômitos, durando entre 4 a 72 horas (HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004). Quando há disfunção cortical focal durando menos que sessenta minutos ocorrendo em até sessenta minutos a cefalalgia, então se designa de migrânea com aura (HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004). Quando tais disfunções corticais não ocorrem, se designa a migrânea sem aura (HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).
Como a associação menos exploradana literatura é a de alodínia em cefaleia em salvas, este será o tipo de dor de cabeça mais estudado na revisão bibliográfica. A alodínia pode ser descrita como dor que ocorre em resposta a um estímulo não doloroso (CAMPBELL, 2007). Segundo os relatos de Marmura, Abbas e Ashkenazi (2009), há uma significativa prevalência de alodínia em pacientes com cefaleia em salvas (49%).
Retornando à caracterização da cefaleia em salvas, esta tem início geralmente a partir dos 20 anos (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Contudo, há relatos de início aos 8 e 11 anos, e mesmo aos 72 anos(SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). A predominância no sexo masculino é outro traço marcante desta entidade patológica, com séries mostrando uma razão entre homens e mulheres de 5:1 (KUDROW, 1979). Kunkel (1982) descreveu uma razão de 9:1. Manzoni (1998) observou que tal razão vem diminuindo por motivos ainda desconhecidos.
Ainda na temática do gênero e, considerando as influências hormonais, é importante mencionar o caso de uma gestante de 32 anos com salvas, na qual a terapia com oxigênio foi ineficaz e houve melhora com lidocaína intranasal (GIRAUD e CHAUVET, 2008). Este caso traz questões de gênero e terapêutica relevantes, assim como sugere a lidocaína tópica como orientação nas gestantes com salvas, pois a droga não apresenta toxicidade significativa (GIRAUD e CHAUVET, 2008). Ao se encontrar diferença na predisposição genética, de acordo com o gênero, surge a possibilidade de uma herança mitocondrial para alguns tipos de cefaleia em salvas (TORELLI e MANZONI, 2003).
Referente aos casos familiares, existe o relato de dois novos casos de cefaleia em salvas em uma mesma família (LEONE, RIGAMONTI e BUSSONE, 2002). Torelli e Manzoni (2003) mostram que naquelas mulheres com casos familiares de cefaleia em salvas, a idade de início da mesma é significativamente menor, em relação àquelas sem casos familiares.
Quanto ao caráter, Silva e Joaquim-Neto (2003) relatam que na sua casuística apenas 19,35% dos pacientes a descrevem como pulsátil, sendo dita terebrante em 80,64% dos casos. A lateralidade é constante em 90,3% da casuística destes autores. Em um estudo realizado por Lance, o caráter em punhalada é relatado em um terço dos casos, sendo a alternância da lateralidade observada em 8,33% dos pacientes (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
A localização da dor é descrita pela quase totalidade dos autores como retro-orbitária, supraorbitária e temporal (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Entretanto, há relatos de dor em região posterior do crânio (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Há também casos descritos com dor limitada ao maxilar e gengiva superior (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Seria de interesse mencionar que mesmo a duração das crises ocorrendo entre 15 e 180 minutos de modo geral, existem descrições de salvas de 8 ou mais horas (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
Riederer et al. (2009) observaram alodínia como para-fenômeno em dois casos: uma primeira paciente de sexo feminino, de 42 anos, com alodínia em escalpo, hemotórax e membro superior direitos e, nos ataques mais severos, em todo o dimídio direito; uma segunda paciente de 47 anos, também de sexo feminino, com quadro clínico semelhante ao anterior. Tais autores sugerem que estes casos apontam para uma disfunção nas vias descendentes de modulação da dor. Estes dois casos apresentam fenomenologia semelhante aos pacientes que, após acidente vascular encefálico, quer isquêmico, quer hemorrágico, desenvolvem crises de dor fulgurante no dimídio parético. É chamada de Síndrome de Déjerine-Roussy ou “anestesia dolente”. De modo geral, a lesão se localiza no tálamo, em sua região ventro-póstero-lateral (BASBAUM e JESSEL, 2003).
A falha na modulação central da dor e no sistema descendente de controle da dor pode ser decorrente de uma lesão das vias leminiscais mediais, ou de outras estruturas apontadas como moduladoras centrais da dor, como: a substância cinzenta periarquedutal, córtex somatossensorial, hipotálamo lateral, núcleo pré-tectal anterior e área tegmental lateral, núcleo magno da rafe, núcleo para-braquial,
locus coeruleus e os núcleos reticulares gigantocelular e para-gigantocelular (PRADO, 2001; TEIXEIRA, 2001). Estas estruturas enviam fibras nervosas às lâminas I, II e V de Rexed da medula espinhal, inibindo a dor (PRADO, 2001; TEIXEIRA, 2001). Há relato na literatura de um caso em que a dor, durante as crises mais intensas, se disseminava para o hemicrânio, pescoço, ombro e braço ipsilaterais, sendo sugerido que o caso representaria, pela duração e frequência, um novo tipo de cefaleia, diferente da cefaleia em salvas (KRABBE, 1986).
No mesmo tema da perversão dos sentidos, é oportuno lembrar que pode haver alodínia após lesões radiculares, no conjunto da dor neuropática e após anestesia peridural (RAMOS e GOMES, 2008). Pode a alodínia também ser provocada por injeção de fosfolipase A2 miotóxicas contida, por exemplo, no veneno da “Bothrops asper”, ou mesmo, no conjunto da neuralgia pós-herpética, esclerose múltipla, lesão medular e neuralgia do trigêmeo (CHACUR, 2004). Ladda et al. (2006) observaram, em uma série pequena de 16 pacientes com salvas, que tais pacientes apresentaram perversão da sensibilidade numa frequência significativa.
No tangente à frequência de crises, Silva e Joaquim-Neto (2003) descreveram que habitualmente o número de crises varia de 1 a 3 crises ao dia (59,28% dos casos) e que 34,33% dos pacientes do seu estudo apresentaram mais de três crises diárias. Entretanto, a frequência das crises pode ser variada, sendo descrito por Bogucki e Niewodniczy (1984) um caso com até 30 crises ao dia.
Ao avaliar os fatores atenuantes, é notório que alguns pacientes relatam melhora com a compressão da artéria temporal superficial ipsilateral, outros relatando alívio por exercícios rigorosos e pelo uso do oxigênio a 100% (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Os pacientes com cefaleia em salvas se mostram ansiosos, hipercinéticos, irritáveis durante as crises, chegando alguns a bater com a cabeça contra a parede. Isto esclarece o porquê de já ter sido denominada de “cefaleia suicida” (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
Quanto aos fatores desencadeantes, a sensibilidade periódica ao etanol, restrita às salvas, conhecida como efeito “on-off” do álcool é o que mais chama a atenção. Na casuística de Silva e Joaquim-Neto (2003), 69,9% dos etilistas relatavam este fenômeno, inclusive com crises mais intensas. Há relatos de que vasodilatadores como a nitroglicerina, podem agravar as crises, sendo até mesmo usados para teste diagnóstico por alguns cefaliatras (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
Outros fatores desencadeantes são citados na literatura como o exercício físico, de acordo com Blau e Engel, o banho quente, a hipóxia em grandes altitudes e a elevação da temperatura ambiental (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003) Observando-se que os exercícios físicos são citados como deflagradores e como atenuantes (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Novamente, o calor é reconhecidamente um agente vasodilatador, assim como há vasodilatação eletiva durante os exercícios (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
O Comitê de Bethesda já classificou tal cefaleia como “vascular”, e poderíamos supor então que ora os exercícios inicialmente aumentariam as dores por vasodilatação, na fase de aumento de débito cardíaco em crescente do exercício. Posteriormente os exercícios vigorosos funcionariam como indutores de vasoconstricção por hiperventilação, e assim atenuando as crises com a instalação da alcalose respiratória e vasoconstricção.
Neste ponto é interessante salientar a participação do hipotálamo na regulação da temperatura (GELFAND e DINARELLO, 1998). Deste modo, é o hipotálamo agente nos fenômenos periódicos e no controle térmico. Quanto aos casos com fatores inusitados associados causal ou incidentalmente à cefaleia em salvas, há o relato feito por Valença et al. (2007) de uma mulher que, 6 anos após sofrer eletrocussão por raio, desenvolvera crises com padrão de cefaleia em salvas.
E em relação à ocorrência de auras na cefaleia em salvas, 23% dos pacientes do estudo de Shürks et al. (2006) relataram aura com cefaleia em salvas. O mesmo ocorreu em 6% dos pacientes estudados por Silberstein et al. (2000) e em 14% daqueles da série de Bahra, May e Goadsby (2002). É relevante mencionar que alguns autores não têm encontrado esta associação de cefaleia em salvas e aura em suas pesquisas (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
Ao lançar novamente os olhares sobre a fisiopatologia de tal cefalalgia nota-se que muitas razões sugerem uma participação dos vasos neste processo. É fato que os vasoconstrictores, como derivados do ergot, triptanos, e mesmo o oxigênio em grandes concentrações, podem atenuar ou abolir uma salva, enquanto que vasodilatadores, como a nitroglicerina, podem causar salvas (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Foram relatos interessantes os de Ekbom e Greitz, os quais descrevem estreitamentos vistos à angiografia no território carotídeo, após a emergência do vaso no crânio, concomitante à dilatação da artéria oftálmica (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003).
Trabalhos como os de Horven et al. (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003), demonstrando aumento do fluxo sanguíneo corneano, assim como elevação da temperatura da córnea, vêm trazer vulto aos dados pró-vasculares. Em adição ao relato, favorecendo a existência de “salvas sintomáticas” e fortalecendo as teorias pró-vasculares, um trabalho de Mjaset e Bjorn Russell (2010) cita um paciente cujas salvas foram aliviadas por descompressão vascular do nervo trigêmeo.
Na contracorrente, há os trabalhos de Brocke et al. (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003), que não revelam alteração do fluxo sanguíneo no território carotídeo de pacientes com cefaleia em salvas. E numa tendência apaziguadora há a teoria de Lance (1993), na qual haveria inicialmente uma inversão do fluxo da artéria oftálmica ou constrição de seus ramos, havendo com o avançar da salva, um aumento do aporte sanguíneo e elevação da temperatura.
Variações sobre o tema fisiopatológico foram trazidas por teorias como aquela da origem álgica no seio cavernoso proposta por Sjaastad (1978), assim como por Hannerz (1989). Este último autor relata um caso que evoluiu para cura após remoção de um meningioma parasselar. Tal paciente iniciara aos 23 anos dores à esquerda da cabeça, duas vezes ao mês, com duração de 30 minutos, surgindo aos 28 anos injeção conjuntival, rinorreia, lacrimejamento, durando a salva 2 a 3 horas. Aos 40 anos surge a oftalmoplegia, levando ao diagnóstico do meningioma e remoção do mesmo. Este caso sugere que o “padrão” de cefaleia em salvas não é apanágio da cefaleia em salvas, assim como um número razoável de pacientes com tumores encefálicos apresentam cefaleias com padrão de migrânea ou cefaleia tensional.
Concernente aos possíveis “gatilhos” fisiopatológicos ou ao tema das salvas secundárias, Volcy e Tepper (2006) relatam a história de um paciente com 40 anos que iniciou um quadro de “nova” cefaleia com padrão em salvas. Este paciente viria a revelar papiledema, elevação da pressão liquórica na punção lombar e tomografias normais, compatíveis com hipertensão intracraniana idiopática ou doença de Nonne (SANVITO, 1997). Neste caso, pode-se questionar o papel da pressão intracraniana na fisiopatologia das salvas ou, pelo contrário, questionar mais uma vez a exclusividade do “padrão” de salvas para cefaleias primárias. Summ et al. (2009) identificaram uma maior frequência de salvas em portadores de alelos S ou Z para o gene SERPINA-1 da alfa anti-tripsina.
Quanto à participação como “origem” do sistema simpático, é prudente lembrar o relato de Lance (1993) de que após o bloqueio do gânglio estrelado, mesmo com uma síndrome de Horner, não ocorreu salva de dor. Entretanto, há o relato de Matharu e Goadsby (apud SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003) de que a secção completa do trigêmeo, do lado doloroso, em um paciente não teve impacto sobre as salvas.
Observa-se, do mesmo modo, quanto à participação simpática, nos estudos de Goadsby e Edvinsson (1993), o relato de elevação no sangue do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, colhido da jugular externa ipsilateral à dor, apenas durante as crises. Não foi observada, entretanto, esta elevação no período interictal. Este caso leva a suposição de que, apesar de haver uma relevante participação autonômica trigeminal, não haveria papel trigeminal como deflagrador da dor.
Ao refletir sobre a possibilidade de disfunções neurocognitivas em pacientes com salvas, inicialmente percebe-se que a maior parte dos trabalhos neste tema foi realizada em pacientes migranosos e com cefaleia tensional. Há estudos com o Inventário Multifásico da Personalidade de Minnesota em pacientes com salvas sem diferenças apreciáveis (MATHEW, 1992). Contudo, uma das áreas envolvidas provavelmente na fisiopatologia das salvas é o hipotálamo, que tem participação cada vez mais evidente nas disfunções neuropsiquiátricas. Isto se torna notório em trabalhos como os de Münte et al. (2008) que apontam o hipotálamo posterior como um dos alvos da estimulação encefálica profunda na terapêutica neuropsiquiátrica atual. Mais especificamente poderia ser mencionado o tratamento de cefaleia em salvas refratária com a estimulação encefálica profunda, no hipotálamo, em um paciente cujos sintomas foram aliviados por longo período e sem relevantes efeitos colaterais (MAY e LEONE, 2003). A tais trabalhos soma-se o de Caminero e Mateos (2009), no qual discorrem sobre SUNCT (“short-lasting unilateral neuralgiform cephalalgia with conjuntival injection and tearing” ou cefaleia unilateral, neuralgiforme, de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejamento) e hipotálamo.
Evers (2005) relata declínio de memória durante as salvas, o qual é revertido na fase intercrítica. Identifica ainda maior propensão desses pacientes à ansiedade. Jorge et al. (1999) descrevem uma série em que há significativa perda na memória verbal, assim como elevados níveis de ansiedade nos pacientes com cefaleia em
salvas. Adamiak e Ferensztajn (1981) demostram deficiência de memória e de velocidade de aprendizado e atenção, assim como níveis intelectuais discretamente superiores nestes pacientes.
Abarcando agora a terapêutica, o papel abortivo do oxigênio a 100% é enfático, destacando-se o sumatriptano e a ergotamina, assim como o uso tópico de lidocaína intranasal como outras alternativas (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Na profilaxia, vêm sendo utilizados o verapamil, a prednisona e o lítio (SILVA e JOAQUIM-NETO, 2003). Ahmed (2000) descreve um caso de resposta favorável em salva na forma crônica com gabapentina. Já na série de casos de Caviness e O´Brien (1980), constituída de 13 pacientes, houve boa resposta em 93% dos pacientes à clorpromazina. Em adendo, observou-se em uma pequena série de 5 pacientes de Rozen (2001), uma boa resposta à olanzapina (80%). Respostas a terapêuticas não alopáticas como o kudzu, derivados do gênero Pueraria, foram relatadas por Sewell (2009).
A cefaleia em salvas tem uma característica particular que a fraterniza com a alodínia, a refratariedade à terapêutica. Tal observação associada aos relatos de comorbidade entre as duas condições, salvas e alodínia, assim como as semelhanças das teorias fisiopatológicas de modulação da dor, sugerem que pode haver realmente um partilhamento de mecanismos patogenéticos entre as duas entidades. Na alodinia associada às neuropatias, como na neuralgia pós-herpética, Schestatsky e Nascimento (2009) discutem que a refratariedade à terapêutica da dor neuropática está relacionada à ignorância sobre sua natureza. Deste modo, é enfática a necessidade de se demonstrar com relevância estatística a presença ou ausência de alodinia nos pacientes com cefaleia em salvas.
Algumas explicações são sugeridas para o fenômeno da alodinia. É sabido que lesões graves alteram em longo prazo o funcionamento dos nociceptores (BASBAUM e JESSEL, 2003). Após a repetição de estímulos táteis nocivos, os mesmos nociceptores passam a ser ativados por estímulos táteis, os quais eram inócuos inicialmente (BASBAUM e JESSEL, 2003). Este fenômeno, denominado de sensibilização, é mediado pela liberação de substâncias como a bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, substância P, serotonina e acetilcolina. Essas substâncias atuam em populações diferentes de neurônios, mas de modo geral reduzem o limiar de ativação dos nociceptores (BASBAUM e JESSEL, 2003).
Algumas dessas substâncias, inclusive, ativam os nociceptores (BASBAUM e JESSEL, 2003).
Caminhando mais centripetamente na fisiopatologia da alodinia, os neurônios do corno dorsal têm suas respostas aumentadas, após estimulação repetida de fibras C (BASBAUM e JESSEL, 2003). Essas fibras liberam glutamato e estimulam os receptores do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) nestes mesmos neurônios (BASBAUM e JESSEL, 2003). É a chamada sensibilização central, distinta daquela periférica descrita anteriormente. As alterações nesse caso também são em longo prazo (BASBAUM e JESSEL, 2003). Atingindo agora o tálamo, sabe-se que os circuitos centrais de processamento da dor, em pacientes com dor crônica, são diferentes daquelas em pessoas normais (BASBAUM e JESSEL, 2003). Experimentos em pacientes com dores crônicas mostram que a estimulação elétrica do tálamo pode causar intensa dor (BASBAUM e JESSEL, 2003). Esse dado corrobora este distúrbio de processamento talâmico (BASBAUM e JESSEL, 2003).
2 HIPÓTESES:
A associação de alodinia em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea é relevante;
A associação de alodinia em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea não é relevante.
3 OBJETIVOS:
3.1 GERAL:
Avaliar a associação de alodinia em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea.
3.2 ESPECÍFICOS:
3.2.1 Identificar:
3.2.1.1 a associação de alodinia mecânica cefálica em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea;
3.2.1.2 a associação de alodinia mecânica extra-cefálica em pacientes com cefaleia em salvas e migrânea;
3.2.1.3 a associação de alodinia térmica cefálica em pacientes com cefaleia em salvas e migrânia;
3.2.1.4 a associação de alodinia térmica extra-cefálica em pacientes com cefaleia em salvas e migrânia.
4 METODOLOGIA
4.1 SUJEITOS & LOCAL:
Foi realizado um estudo transversal, observacional, analítico e descritivo dos pacientes do ambulatório de neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) durante o período de janeiro a março de 2012. Os pacientes incluídos foram aqueles que preencheram critérios diagnósticos para os pacientes com migrânea com ou sem aura, segundo os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (Anexos B e C). Todos foram analisados quanto à presença ou ausência de alodinia.
4.2 CRITÉRIOS METODOLÓGICOS:
4.2.1 Quanto à abordagem: quantitativa e qualitativa. Houve transformação das
variáveis categóricas em variáveis mudas ou numéricas (valores atribuídos: 1 e 0).
4.2.2 Quanto ao nível de investigação: até o momento, básica, podendo servir de
base para trabalhos futuros com pesquisas aplicadas e trabalhos interventivos.
4.2.3 Quantos aos objetivos: exploratória, porque há poucos achados na literatura,
envolvendo avaliação de alodinia em indivíduos com diferentes tipos de cefaleias; descritiva porque há necessidade de se descrever características dos sujeitos estudados para facilitar a representação, entendimento e futuramente, viabilizar estudos mais aprofundados na busca de tratamentos adequados para as cefaleias.
4.2.4 Quanto aos procedimentos de coleta: experimental – estudo de caso:
experimental, pois possui a postura de controle de variáveis intervenientes, como gênero, idade, temperatura ambiente, etc.; estudo de caso, porque a amostra é muito pequena, não se permitindo fazer uma inferência à população de todos os pacientes com cefaleia.
4.3 GRUPOS:
Esta pesquisa foi dividida em duas etapas: a primeira consistiu em uma revisão de literatura que possibilitou a realização de dois artigos de revisão, intitulados: Pathophysiology of allodynia and primary headaches, a review e
Allodynia in cluster headache patients: a review e um artigo original com o título de:
Allodynia in migraine patients during inter critical period. No artigo original, foram avaliados 31 pacientes pelo mesmo neurologista de janeiro a março de 2012, com idades entre 19 e 46 anos, sendo 8 com migrânea sem aura (MSA) , 1 homem e 7 mulheres, e 23 com migrânea com aura (MCA), sendo 1 homem e 22 mulheres, de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia, publicados em 2004. Foram utilizados os questionários PROCEFALEIA (ANEXOS D) e o de avaliação de Alodínia (ANEXO E). Cada paciente foi submetido a um completo exame físico e neurológico. Utilizou-se ainda na avaliação de alodínia um monofilamento SEMMES (10 g/cm2), e de tubos de ensaio com água a 10°C e a 50°C aos dermátomos V1, V2 e V3 do nervo trigêmeo, direito e esquerdo, e C5, C6, L3 e L5, direitos e esquerdos. Utilizou-se o Teste Exato de Fisher.
4.4 AVALIAÇÕES:
Antes das coletas de dados, todos os sujeitos avaliados preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo A).
4.4.1 ANAMNESE
Cada paciente foi avaliado por meio de anamnese, composta por identificação, queixa principal e duração, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais fisiológicos e mórbidos, antecedentes familiares e condições socioculturais. Foi ainda aplicado o questionário de atendimento de pacientes com cefaleia, disponibilizado pelo projeto PROCEFALEIA, o qual se compõe de 23 perguntas relevantes na avaliação de uma cefaleia (ANEXO B).
4.4.2 EXAME FÍSICO GERAL E NEUROLÓGICO
Cada paciente foi avaliado com exame físico geral e neurológico. O exame neurológico foi composto de avaliação do nível de consciência, estado mental, nervos cranianos, força muscular, equilíbrio e marcha, reflexos e avaliação da sensibilidade. Para realizar o exame neurológico foram usados martelo de reflexos do tipo Babinski, estesiômetro, roda de Wartenberg, oftalmoscópio, diapasão de 128 Hz, figuras de Ishihara de avaliação de discromatopsias.
4.3.2 AVALIAÇÃO DA ALODINIA
4.4.3.1 A avaliação da alodinia foi realizada de duas formas: com Monofilamento de 10 gramas (SEMMES) por centímetros quadrados e com estímulos térmicos (tubos de ensaio contendo água a 10°C e à 50°C, cuja temperatura foi medida no momento do teste com termômetro de coluna de mercúrio de amplitudes que vão de –10°C a +50°C) nos territórios da primeira (V1), segunda (V2) e terceira (V3) divisões do nervo trigêmeo direito e esquerdo (1 centímetro acima do supercílio e cinco centímetros lateralmente à linha média da face para V1, 0,5 centímetros acima da borda superior do lábio superior e 5 centímetros lateralmente à linha média da face para V2, 3 centímetros abaixo da borda inferior do lábio inferior e 5 centímetros lateralmente à linha média da face para V3). Também serão avaliados os territórios de C5 (superfície lateral do ombro), C6 na superfície dorsal da mão, próximo à base do 1º quirodáctilo (tabaqueira anatômica), L3 (superfície ventral da coxa, 10 centímetros acima da borda superior da rótula, na linha média da coxa) e L5 (superfície ventral do terço distal da perna, 3 cm lateralmente à linha média da perna). Por meio deste exame foi avaliada a ausência ou presença de sensação de dor nos pacientes, de modo a identificar a presença ou ausência de alodinia em cada grupo.
4.4.3.1.1 com o monofilamento e com o questionário de avaliação de alodinia – identificou-se a prevalência de alodinia mecânica cefálica em pacientes com migrânea;
4.4.3.1.2 com o monofilamento e com o questionário de avaliação de alodinia – avaliou-se a prevalência de alodinia mecânica extra-cefálica em pacientes com migrânea;
4.4.3.1.3 com o estímulo térmico e com o questionário de avaliação de alodinia – identificou-se a prevalência de alodinia térmica cefálica em pacientes com migrânea;
4.4.3.1.4 com o estímulo térmico e com o questionário de avaliação de alodinia - a prevalência de alodinia térmica extra-cefálica em pacientes com migrânea.
Os pacientes responderam ao questionário para avaliação de alodinia (ANEXO C) relativo ao período em que estavam com crises de cefaleia (migrânea), que lhes foi fornecido no ambulatório na primeira consulta e devolvido no mesmo ambulatório após o primeiro episódio de cefaleia. Considerou-se alodinia qualquer resposta positiva ao questionário.
Na anamnese, o exame físico geral e o exame neurológico com avaliação da presença de alodinia foram realizados pelo mesmo médico examinador e com os mesmos instrumentos em todos os pacientes. Os pacientes que apresentaram passado de diagnóstico de acidente vascular encefálico, herpes zoster, queimaduras de terceiro grau, diabetes melitus, amputação de membros e hérnia de disco serão excluídos do estudo. Os três grupos de pacientes (migrânia com aura e migrânia sem aura) foram comparados entre si, em relação a todas as variáveis incluídas na avaliação da alodinia.
4.4.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO:
Os dados foram analisados pelo teste Exato de Fisher, com p<0,05, expressos em percentuais e o programa utilizado foi o BIOSTAT.
5 APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS
A elaboração desta dissertação foi na forma de artigos científicos, conforme “Proposta para apresentação de Dissertação/Tese nos Programas de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE”, baseada em Souza MSL. Guia para redação e apresentação de teses. Editora Coopmed, 2ª Ed., 2002. Dessa forma, ela foi estruturada em quatro seções: Considerações iniciais; Artigo de Revisão 1; Artigo de Revisão 2 e Artigo Original.
O Artigo de Revisão, intitulado “Pathophysiology of allodynia and primary headaches, a review”, foi escrito em formato de artigo de atualização, uma revisão da literatura brasileira e estrangeira sobre os estudos fisiopatológicos em pacientes com presença de alodínia e cefaleias primárias. Foram também revisados os estudos sobre a fisiopatologia da alodinia, para analisar a relevância da dor crônica e alodinia na prática clínica, principalmente dores de cabeça.
O Artigo de Revisão Publicado, intitulado “Allodynia in cluster headache
patients: a review”, é o estudo da revisão da literatura nacional e internacional sobre
alodinia em pacientes com cefaleia em salvas para estabelecer o valor da quantidade de dados e sua relevância. Também foi realizado uma revisão utilizando os termos “alodínia” e “cefaleia em salvas” através dos periódicos da CAPES, abordando os estudos mais relevantes e relativos à esta associação.
O Artigo de Original, intitulado “Allodynia in migraine patients during inter critical period”, é o estudo sobre a comparação do desempenho na avaliação neurológica, da alodinia em pacientes com migrânea no período intercríto. Também foi estudado a prevalência de queixas de alodinia e de alodinia no exame físico em pacientes com migrânea com e sem aura para inferir a relação entre ambos com o questionário de avaliação da alodínia e o PROCEFALEIA.
Este estudo faz parte da linha de pesquisa em Neurologia do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da UFPE – Níveis de Mestrado e Doutorado.
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Pathophysiology of allodynia and primary headaches, a review
Elder Machado Leite1*; Hugo André de Lima Martins2; Marcelo Moraes Valença3.
Abstract – The presence of allodynia in many important syndromes, such as
neuropathic pain, cluster headache, tensional headache and migraine suggests some degree similarity in terms of pathophysiology. Literature is bursting with many pathophysiology studies which unite allodynia, cluster headache and migraine, as the inflammatory mechanisms, the neurovascular phenomenon, the peripheral and central sensitization of pain perceptive areas. There is a relevant prevalence of allodynia in migraine patients, and possibly also in cluster headache. Lastly, those data suggest the need for more understanding of allodynia mechanisms to improve the therapeutics for those primary headaches.
Key Words: allodynia, nociceptors, chronic pain, headache, cluster and migraine. Fisiopatologia da alodínia e das cefaleias primárias, uma revisão
Resumo – A presença da alodinia em muitas síndromes importantes como a dor
neuropática, cefaleia em salvas, cefaleia tensional e migrânea sugere algum grau de similaridade em termos de patofisiologia. A literatura está repleta de estudos fisiopatológicos que unem alodinia, cefaleia em salvas e migrânea, como mecanismos inflamatórios, o fenômeno neurovascular, a sensibilização periférica e central das áreas de percepção da dor. Há uma grande prevalência de alodinia em migranosos, e possivelmente em pacientes com cefaleia em salvas. Finalmente, estes dados sugerem a necessidade de maior compreensão dos mecanismos da alodinia para melhorar a terapêutica destas cefaleias primárias.
Palavras Chave: alodínia, nociceptores, dor crônica, cefaleia, salvas e migrânea. Study conducted in the postgraduate degree in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences, Federal University of Pernambuco (UFPE), Recife, Brazil. 1 Master student in Neuropsychiatry, UFPE, 2Doctor in Neuropsychiatry, UFPE, 3Post-Doctor in Neurosurgery, National Institutes of Health (Visiting Fellow, 1983-1987; 1990), USA, University of London (Neurosurgery, 1995).
*Elder Machado Leite – Rua Doutor Jardim, 270/ Ap. 1-A - Bairro: Santo Antônio - CEP: 55.290-000. Garanhuns/PE - E-mail: elderneuropsiquiatria@hotmail.com
Introduction
Chronic pain is a more than significant matter to present medicine, and it is becoming rather prevalent for many reasons, such as the aging of population, the modern sedentary men´s way of life. There are studies referring a prevalence of 7% to 40% for chronic pain, and with 8% characterized as intense and tenacious1. And one third of Brazilians, in epidemiological researches consider themselves to have daily activities compromised by it1.
In our history, pain has been a very common companion, and its figure remains as a natural or even deserved and earned penalty for anything we have done wrong. For instance, in English the word “pain” is a corrupt from Latin “poena”, which means punishment2.
Acute pain has a very important role in preventing and lessening somatic damages. On the other hand, chronic pain, defined as a six months or more lasting pain, has no biological value, and becomes the disease itself3. This last entity can bring much suffering and losses to the individual, and its intensity has no relation with the primary cause3. The constant painful feeling in chronic forms is as harmful as the absence of the feeling itself. For illustration, in congenital insensitiveness to pain, as in s Hereditary Autonomic Sensitive Neuropathy type V, the patient may suffer serious injuries without seeking for proper medical care. And the outcome may be disastrous4.
Amid the various definitions in algology, allodynia is defined as the painful sensation due to non-painful stimuli5. It may be due to mechanical stimuli and to thermal stimuli6. The presence of allodynia in many important syndromes, such as neuropathic pain, cluster headache, tensional headache and migraine suggests some degree of similarity in terms of pathophysiology.
Method
In order to evaluate the theories and most relevant information on allodynia, a review was made using the terms “allodynia”, “pain”, “chronic pain”, “nociceptors” and “headache” through the CAPES periodics, accessing the most relevant studies regarding to this matter, until July, 2012. The scrutiny used in this review developed a methodological assessment as follows:1- to observe studies on the pathophysiology of allodynia; 2- to analyze the relevance in of chronic pain and allodynia in clinical fields, principally headaches.
Review
In general terms, the acute harm to tissues activate nociceptors (fibers Type C or A-delta), and the inflammatory agents released by lesion activate the silent nociceptors, causing hyperalgesia7. When pain is persistent enough, the mechanisms of neurogenic inflammation commonly is present, and there is an up regulated number of receptors in nociceptors. It generates an increased sensitivity to painful stimuli7. As allodynia is considered a special case of hyperalgesia, this mechanism is in the gist of its pathophysiology7.
There are many studies on specific neurotransmitters associated to allodynia. The facilitator role in central perception of pain displayed by serotonin receptors is also relevant to understand the phenomenon. For illustration, in experimental mice lacking serotonin transporter, the allodynia is attenuated8. According to one study, the presence of serotonin in peripheral tissues is relevant to the maintenance of allodynia9. Other suggests that spinal Gama Aminobitiric Acid (GABA) mediate the suppressive effect on thermal and tactile allodynia10. And that GABA agonists may be useful on the treatment of neuropathic pain10.
Turning to an inflammatory point of view, it is known that proinflammatory cytokines that participate in the harmful process may originate from immune, neuronal and even glial cells11. Indeed, they do display triggering short and long-term effects, as chronic hyperexcitability and changes in phenotypic expression of nociceptors, abnormal processing of noxious signals and exacerbation of pain process11.
Also, cytokines as Interleukin 1β (IL-1 β) and tumor necrosis factor α (TNF α), amongst the first to be produced after a damage and stimulate sensorial neurons, cause production of cytokines, prostanoids, chemokines, neurotrophins, nitric oxide, lipids, adenosine triphosphate (ATP), and also members of the complement pathway11. Those substances cause glial cell proliferation, and even a hypertrophy of those cells in the central nervous system11. Furthermore, those very cells release relevant proinflammatory cytokines, TNFα, IL-1β, and IL-6, forming a complex net of independent activation11. Therefore, the inflammatory role is a most relevant one in chronic pain.
It is worth to refer that one author used transplant of chromaffins cells in animal models to enhance the opioid receptors and the adrenergic amino receptors activity, and doing so, preventing secondary allodynia12. This effect was reverted by opioid antagonism by naltrexone and non-selective α-2 adrenoceptor antagonist rauwolscine12.
Also, in the dorsal horn, the neurons repeatedly stimulated by C fibers through glutamate, which act on N-metil-D-aspartate (NMDA) receptors increase their response, effect named “wind up” 13. And it is a long term modification, working as a “pain memory”13.
Some cortical areas are particularly meaningful to pain perception, such as the anterior cingulate gyrus, involved in emotional relevance of pain, and the insula, that integrates the sensitive and emotional aspects of pain13. Actually, a lesion to this last region may produce pain indifference, in which the individual feels pain, but shows no emotional response to it13. Chronic pain causes grey and white-matter alterations, such as grey-matter reductions in cingulate cortex, insula and orbitofrontal cortex14. It seems that the modulation of pain and its disturbs rise from the nociceptors to the cortex.
If one turns to the relation between allodynia, and primary common headaches, such as migraine, or even uncommon ones as cluster headache, it is relevant to mention the shared pathophysiology. Migraine defined as a primary and prevalent headache, according to the criteria of the International Headache Society (IHS), predominantly unilateral, moderate to intense pain, associated with
photophobia, osmophobia, acusophobia, nausea and vomiting in most patients. Cluster headache (CH) is defined as the primary cephalalgia which lasts 15 to 180 minutes, sited around the orbit (peri-orbital, temporal and in frontal areas), usually afflicting the same side of the head cluster after cluster, obsessively, with autonomic trigeminal dysfunction (tearing, cunjunctival injection, rhinorhea, localized sweating, eyelid edema, ptosis)15.
Migraine has a prevalence of 10%, thus, a relevant cause of headache16. Its incidence ranges from 1.37 per hundred thousand people in the United States of America, to 3.7 per thousand people in Denmark17.
In migraine there are increased excitatory amino acids (glutamate, aspartate), inorganic phosphorus, and adenosine 5´- diphosphate (suggestive of mitochondrial malfunction) 18. Nevertheless, it has a decreased phosphocreatine and intra-cellular magnesium (during the crisis)18. In positrons emission tomography it is found an increased blood flow in cingulate cortex and mesencephalon in the opposite side of pain, suggesting the existence of an actual “generating migraine center” that affects the modulating mechanisms of nociception in the migarineur´s brain19.Gathering those data, one finds a highly excitable brain, which presents an altered routine to deal with pain18.
It was found a relevant prevalence of allodynia in migraineurs, mostly in chronic and with aura types20. It may suggest a degree of brotherhood between those entities in pathophysiology involving descending pathways which modulate the perception of pain.
The prevalence of allodynia in CH patients according to Marmura et al. was 49%, and 40% according to Ashkenazi et al21,22. More realistically, one review points clearly the small number of prevalence studies devoted to this association, and the need for larger series to put this relation to test23.
Then again, in migraine, another author found 53% of patients referring allodynia, emphasizing a relevant matter to make allodynia questions a routine for headache patients24.
Concerning to type of allodynia in migraine, one study compared the prevalence of allodynia in migraineurs testing the static allodynia (due to pressure) and kinetic allodynia (brush allodynia, tested by brushing a gauze on skin areas), concluding that the static kind test to be more sensitive indicator of allodynia then the kinetic one25.
Endothelin, a vasoconstrictor, is involved in migraine and cluster headache pathophysiology, and the neurogenic inflammation is also present in migraine and allodynia pathophysiology, according to a review study26. The same study revises the role of serotonin in migraine26. And it is also most important in allodynia pathophysiology8. One author states that in migraine and cluster headache the brain is the primary site of the pathophysiologic phenomena, and the neurovascular theory suppresses the vascular one, laying as epiphenomena the vessel changes27.
Conclusion
Finally, the literature is pullulating with data that suggest a relation in pathophysiology among those primary headaches and allodynia. The serotonin role in allodynia has a parallel with the serotonin role in migraine, and the inflammatory aspect is also shared also by those entities. Thus, it is reasonable to suggest that the mechanisms underlying those clinical entities may be similar or shared, and that the understanding of those similarities may lead to a more effective therapeutic approach.
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ARTIGO DE REVISÃO PUBLICADO
Publicado pelo Headache Medicine Journal em 2011.Allodynia in cluster headache patients: a review
Elder Machado Leite1*; Hugo André de Lima Martins2; Marcelo Moraes Valença3.
Abstract – Allodynia is defined as the experience of pain due to non-painful stimuli,
and occurs in several clinical contexts, including primary headaches. Cluster headache is a primary cephalalgia which is more common in males, characterized by excruciating pain, and autonomic trigeminal dysfunction. The prevalence of allodynia in cluster headache patients is a relevant matter with few studies devoted to. Thus, the need for more information demanded a review of most important studies to value the amount of data and its relevance. To bring light to this yet blurry matter, was made a review using the terms “allodynia” and “cluster headache” through the CAPES periodics, accessing the most relevant studies regarding to this association. It was made clear in this review that there are few data, and more studies are needed to ensure the importance of allodynia in cluster headache.
Key Words: allodynia, cluster headache.
ALODINIA EM PACIENTES COM CEFALÉIA EM SALVAS: UMA REVISÃO
Resumo – Alodinia é definida como a experiência de dor por estímulos não
dolorosos, e ocorre em vários contextos clínicos, incluindo aquele das cefaleias primárias. A cefaleia em salvas é uma cefalalgia primária que é mais comum em homens, caracterizada por dor excruciante, e disfunção autonômica trigeminal. A prevalência da alodínia em pacientes com cefaleia em salvas é um assunto relevante ao qual há poucos estudos devotados. Assim, a necessidade de mais informação demandou a revisão dos mais relevantes estudos, para estabelecer o valor da quantidade de dados e sua relevância. Para trazer luz a este ainda nebuloso assunto, foi feita uma revisão usando os termos “alodínia” e “cefaleia em salvas” através dos periódicos CAPES, abordando os estudos mais relevantes relativos à esta associação. Ficou claro que nesta revisão que há poucos dados, e mais estudos são necessários para assegurar a importância da alodínia na cefaleia em salvas.
Palavras Chave: Alodínia, cefaleia em salvas.
Study conducted in the postgraduate degree in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences, Federal University of Pernambuco (UFPE), Recife, Brazil. Published by Headache Medicine Journal in 2011.1 Master student in Neuropsychiatry, UFPE, 2Doctor in Neuropsychiatry, UFPE, 3Post-Doctor in Neurosurgery, National Institutes of
Health (Visiting Fellow, 1983-1987; 1990), USA, University of London (Neurosurgery, 1995).
*Elder Machado Leite – Rua Doutor Jardim, 270/ Ap. 1-A - Bairro: Santo Antônio - CEP: 55.290-000. Garanhuns/PE - E-mail: elderneuropsiquiatria@hotmail.com
Disclosure: The authors report no conflicts of interest.
Introduction
Cluster headache (CH) is defined as the primary cephalalgia which lasts 15 to 180 minutes, sited around the orbit (periorbital, temporal and in frontal areas), usually afflicting the same side of the head cluster after cluster, obsessively, with autonomic trigeminal dysfunction (tearing, cunjuntival injection, rhinorhea, localized sweating, eyelid edema, ptosis) 1. These symptoms and signs occur commonly up to eight times a day. In episodic forms of CH the patients may experience periods of weeks, months or even years without symptoms1. The clusters recur periodically, usually on the same season of year, or yet at the same time of day1. These characteristics are gathered by the classification proposed by the International Headache Society1.
Allodynia is the phenomenon which the subject feels pain due to non-painful stimulus2. Thus, it is possible that the descending pain modulating paths are involved, as the hypothalamus, trigeminal paths and autonomic structures. According to several authors, the prevalence of allodynia in cluster headache patients is still a theme for debate. A particular study shows a relevant prevalence, up to 49%, and others consider this association a rare entity3.
Method
To bring light to this yet blurry matter, a review was made using the terms “allodynia” and “cluster headache” through the CAPES periodics, accessing the most relevant studies regarding to this association. The scrutiny used in this review developed a methodological assessment as follows: 1 - to observe the number of patients involved in each of the studies; 2 - to analyze the method of allodynia detection; 3 - to describe the skin areas put to test; 4 - to analyze the gender distribution of patients for each study; 5 - to describe the type of cluster headache (episodic or chronic) in each study; 6 - to describe the mean duration of disease; 7- to analyze the prevalence results.
Review
This primary headache also might be divided in two major subtypes: episodic CH and chronic CH1. The criteria for this separation are well established, and when the attacks occur for more than one year without remission, or with remissions that last less than 14 days, then it fulfills the features for the chronic form1. Otherwise, when the remissions last 14 days or more, and the attacks last seven days to one year, it is defined as the episodic form1.
In addition to these major subtypes, there is another subdivision applied to the chronic cluster headache, which defines the ones having a temporal pattern typical of chronic forms since the onset as chronic CH unremitting form. And the others that evolve from an initial episodic pattern into the chronic features are named secondary chronic forms4. There is also the CH which has a chronic pattern by the onset, and then evolves into an episodic one, namely secondary episodic pattern, even though it is the rarest form, it seems relevant to mention4.
Concerning to the clinical characteristics of this primary headache, it is imperative to mention that unlikely most headaches, CH are far more common in males5, 6. There are studies form 1979 and 1982 describing a ratio of 5 to one, and even 9 to one men to female5, 6. In more recent works the authors describe a decline in this male to female preponderance, with ratios of 2.4:1 and 3.2:1 male to female in chronic CH in episodic forms and chronic CH in unremitting forms respectively7.
Regarding to treatment, it is also necessary to fractionate into abortive and prophylactic treatment. In acute situations the abortive methods encompass the oxygen inhalation at 100%, the use of subcutaneous sumatriptan, dihydroergotamine in injectable and intranasal forms, intranasal lydocaine, and as a resource for oral treatment it has been mentioned the zolmitriptan4. The prophylaxis commonly involves verapamil as the main alternative, and other drugs as lithium carbonate, methysergide, valproic acid, topiramate, melatonin, capsaicin, indometacin, prednisone, gabapentin and some antipsychothic drugs, namely olanzapin and
