Caracterização da função pulmonar de transplantados hepáticos em centro de referência do Nordeste brasileiro

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA MESTRADO EM PATOLOGIA. CARACTERIZAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR DE TRANSPLANTADOS HEPÁTICOS EM CENTRO DE REFERÊNCIA DO NORDESTE BRASILEIRO. TIAGO JOSÉ BEZERRA DE MELLO FRANCA. RECIFE 2010.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA MESTRADO EM PATOLOGIA. CARACTERIZAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR DE TRANSPLANTADOS HEPÁTICOS EM CENTRO DE REFERÊNCIA DO NORDESTE BRASILEIRO. Dissertação apresentada por Tiago José Bezerra de Mello Franca, ao Programa de PósGraduação em Patologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco para obtenção do título de Mestre em Patologia.. Orientador: Hilton Justino da Silva. RECIFE 2010 2.

(3) Franca, Tiago José Bezerra de Mello Caracterização da função pulmonar de transplantados hepáticos em centro de referência do Nordeste brasileiro / Tiago José Bezerra de Mello Franca. – Recife: O Autor, 2010. 137 folhas. il.: fig., tab. e graf. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Patologia, 2010. Inclui bibliografia, anexos e apêndices. 1. Testes de função pulmonar. 2. Transplante hepático. 3. Complicações pós-operatórias. I. Título.. 612.2. CDD (20.ed.). UFPE CCS2010-167. 3.

(4) 4.

(5) UNIVERSIDADE. FEDERAL. DE. PERNAMBUCO. R E I T O R Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins. VICE- REITOR Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva. PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado. D I R E T O R DO CENTRO DE CIÊNC IA DA SAÚDE Prof. José Thadeu Pinheiro. CHEFE DO DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA Prof. Adriana Maria da Silva Telles. COORDENADOR DO MESTRADO EM PATOLOGIA Prof. Nicodemos Teles de Pontes Filho. VICE-COORDENADOR DO MESTRADO EM PATOLOGIA Prof. Hilton Justino da Silva. R E C I F E 2010 5.

(6) DEDICATÓRIA 6.

(7) Dedico este momento e esta produção à Deus, único Deus vivo, autor e consumador da minha fé, pela infalibilidade do seu chamado, pelo porto seguro em todos os momentos e pelo amor irradiante e irresistível com o qual nos ama. Ao Mestre dos mestres, Doutor dos doutores, Senhor dos senhores e Rei dos reis. Não a mim Senhor, mas ao teu nome toda a glória e louvor!!! Aos meus sogros Aluízio Francisco Ferreira e Célia Maria Pontes Ferreira, pelo amor da adoção totalmente espontâneo e tão cheio de ternura e cuidado, pelo apoio incondicional e pelo suporte em todos os momentos. Ao meu pai, Audifax José Caldas Franca (in memorian), pelo excelente pai que foi, por lutar junto à minha mãe para me dar a oportunidade de estudar em boas instituições de ensino e me mostrar que nas dificuldades da vida, não existe melhor investimento que na educação e capacitação. À minha mainha, Ângela Clementina Bezerra de Mello Franca, por sua dedicação, por seu amor e empenho durante anos bastante difíceis, de infância, adolescência e mocidade. Pela abdicação de sua felicidade individual a fim de que minha felicidade fosse sua felicidade. Esta dissertação é dedicada à senhora! À minha amada esposa, Adriana Carla Pontes Ferreira Franca, pela dedicação com a qual cuida da nossa família, pelo seu amor que me satisfaz por completo, por ser tão compreensiva, auxiliadora, carinhosa e fortalecedora. Você é o que tenho de mais precioso!. 7.

(8) AGRADECIMENTOS 8.

(9) Agradeço ao meu Deus, por tornar possível a realização deste sonho. Por renovar as minhas forças a cada dia, dando-me a capacidade de me sobrepor aos problemas, dificuldades e incertezas durante todo este percurso e por toda a minha vida. Agradeço pelo maior presente que recebi e que alguém pode um dia ganhar, a vida eterna através da sua prova de amor na cruz do calvário, onde Jesus Cristo morreu a nossa morte para que vivéssemos sua vida. Agradeço aos meus professores do Colégio Presbiteriano Agnes Erskine, por desde cedo me orientarem e instruírem nos caminhos do saber sob o lema: “O temor ao Senhor é o princípio do saber”. Agradeço aos meus professores da Universidade Federal de Pernambuco, fisioterapeutas, sociólogos, psicólogos, enfermeiros e médicos que compuseram o corpo docente da graduação do curso de Fisioterapia da UFPE, em especial à Profª. Drª. Sílvia Moraes por me dar a oportunidade de ingressar no meio científico com maior profundidade e ter me orientado carinhosamente durante quase quatro anos, onde além de ter passado, como colaborador, em diversos projetos de TCC, mestrado e doutorado, todos orientados por ela, pude realizar meus próprios projetos com sua confiança e apoio. Meus mais profundos agradecimentos. Realmente a senhora é a melhor professora que tive! Agradeço aos meus preceptores de estágios curriculares e extra-curriculares pelo apoio e orientação profissional, pelo trabalho sério e dedicação aos pacientes, a saber, Marco Valois, o preceptor mais significativo que tive, pois abriu as portas para que pudesse o acompanhar nas UTIs em que trabalhava e por incentivar, com tanto cuidado, os melhores caminhos profissionais a trilhar, foram ótimos seminários e ótimas discussões científicas. Além de um colega de profissão, ganhei um grande amigo.. 9.

(10) À Eveline Nóbrega, fisioterapeuta do Hospital das Clínicas – UFPE, que entendeu minha insistência em estagiar neste estimado hospital e me apoiando no segundo estágio curricular de meu curso, pude ter aprimoradas minhas habilidades de cuidado de pacientes críticos nas UTI Geral, Unidade de Recuperação de Cirurgia Cardíaca, UTI Neonatal e enfermarias. Hoje muito mais que colega de profissão, a tenho como amiga! Saiba que a admiro muito e espero corresponder à confiança depositada, apoio profissional e amizade sincera. Agradeço a Eduardo Ériko e Francimar Ferrari, por terem me recebido no Hospital Agamenon Magalhães, onde adiquiri a rotina de atendimentos sistematizados nas UTI Geral e UTI Coronária, além de terem aberto as portas para o mercado de atuação profissional. Agradeço aos meus colegas de trabalho por suportar diversas trocas de plantões para que eu pudesse assistir às aulas e executar a coleta de dados do meu trabalho. Neste momento, em especial, agradeço aos Fisioterapeutas Milena Moura, Cristiano Silvestre, Rodrigo Mousinho, Jaqueline Barcelar, Joselito Silva e Ana Carolina Gusmão, pois graças à resignação de vocês pude completar os créditos deste programa. Também à Drª. Miriam Paz e Drª. Cristina Oliveira, pela confiança depositada, pelo incentivo à qualificação acadêmica e apoio no consentimento das trocas de plantão necessárias, e à Drª. Míriam de Lima, pela inclusão no projeto da Residência Multiprofissional Integrada em Saúde, pela confiança e investimento em minha carreira profissional. Por suas orações e incentivo, obrigado! Aos médicos Michele Godoy, Cláudia Ângela, Mônica Becker e Ernani Lira e às Enfermeiras Regina Botter e Mirella Coutinho, pelo apoio ao longo destes dois últimos anos e meio, incentivo e palavras de ânimo. Obrigado por abrirem o espaço para um profissional recém-formado em suas discussões científicas. Obrigado pela confiança que. 10.

(11) depositam sobre meu trabalho e pela maneira como valorizam minha profissão. Pela maneira humana com a qual me tratam e com a qual tratam seus pacientes. Vocês não só são exemplos para mim e referenciais para minha profissão, mas também pessoas maravilhosas com as quais espero conviver por muito tempo. Agradeço a Deus pela oportunidade de trabalhar com vocês, pois certamente tem contribuído muito com minha caminhada de aprendizado profissional e pessoal. Obrigado! Agradeço as minhas residentes, Marina Hazin, Alessandra Boaviagem e Camila Gondim, do programa de Residência Multiprofissional Integrada pelo apoio e incentivo. Vocês são ótimas! Aos meus colegas do mestrado, por entenderem os problemas de trocas de plantões e darem o suporte para a realização das atividades acadêmicas do Mestrado em Patologia passando aquilo que os professores ministraram nas aulas em que não pude estar presente, a ajuda de vocês foi indispensável! Ao amigo André Oliveira, pelos momentos de incentivo e de apoio. Pelo compartilhar científico e pelo esmero acadêmico, passamos por bons momentos na graduação e pós-graduações que cursamos juntos. Obrigado! A Jaqueline Diniz, pelo apoio e orientações em momentos cruciais na elaboração da dissertação final, a sua ajuda foi importantíssima! Obrigado Lalá! Aos colegas da Dräger Medical, pelas palavras de ânimo e por valorizarem o crescimento. científico.. Certamente,. essa. valorização. reflete. o. nível. de. comprometimento desta empresa com seu público alvo: Pacientes que necessitam de cuidado de altíssima complexidade, de qualidade e confiança, para voltarem ao seio de seus familiares e convívio e contribuição social. Em especial, à Luciana Silva, pelo apoio científico, exemplo de atuação profissional e pela dedicação com que abraça sua. 11.

(12) profissão e ao Rogério Micheletto, pelo incentivo e suporte durante a elaboração desta produção científica. Ao Armando Bento e Maristela Veloso, por me apoiarem e incentivarem, por entenderem a necessidade de qualificação e aprimoramento científico como ferramenta essencial no mercado comercial. Espero corresponder ao apoio e confiança depositada por vocês. Agradeço a Deus ter pessoas de palavra e honestos como vocês! Obrigado! Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Pernambuco, pelo apoio e incentivo constantes. Pelo esmero na construção de um programa mais completo e com mais qualidade. O acompanhamento de vocês elevou o nível de produção científica desse programa. Às minhas colegas fisioterapeutas que compõem a equipe de fisioterapia do Hospital Jayme da Fonte: Ana Rosa, Fernanda Mesquita, Renata Baltar e Roberta Moura, e aos estagiários, Lucas Simões e Bárbara Barros por todo o apoio e ajuda logística ao projeto. À Francimar Ferrari pelo apoio na construção deste projeto e pelas oporunidades de discussões científicas visando o entendimento dos eventos adjacentes ao transplante hepático. À equipe multidisciplinar do Hospital Oswaldo Cruz, que deu um grande apoio logístico além de facilitaram o acesso à literatura científica mais atual. Em especial, à enfermeira Mércia Ramos, à secretária Tânia Xavier e aos médicos cirurgiões Cláudio Lacerda, Américo Amorim e Paulo Sérgio pelo apoio e incentivo. A todos que fazem o serviço de transplante hepático meu muito obrigado! Aos meus irmãos em Cristo Jesus, que sempre entenderam a ausência em diversas ocasiões e me deram apoio emocional e espiritual durante o transcorrer deste período, em especial, Bruno Pires, meu amigo e irmão, obrigado!. 12.

(13) Ao meu Orientador, Hilton Justino da Silva, pela ajuda durante estes últimos dois anos, por estender sua paciência e apoio durante a elaboração desta dissertação. Pelas orientações e ensinamentos que têm me completado como cientista. Obrigado pela dedicação e auxílio! Aos meus irmãos, Andréa Pontes e Fernando Menezes, Audifax Franca e Nádia Franca, Fausto Ferreira e Patrícia Ferreira pelo ânimo e incentivo, pela amizade suportadora e pela compreensão nos momentos de ausência. Aos meus segundos pais Sr. Aluízio Ferreira e Dna. Célia Ferreira, pelo amor, cuidado e atenção, pelos incentivos e motivação desprendidos ao longo destes dois últimos anos e meio. O amor puro da adoção que demonstram por mim motiva e alegra o meu coração. Louvo a Deus pelo privilégio de poder fazer parte da vida de vocês e de juntos fazermos parte desta linda família. Sr. Aluízio e Dna. Célia eu os amo de todo o coração! À minha mãe, Ângela Clementina Bezerra de Mello Franca, mãe guerreira, batalhadora, que sempre abdicou de tudo para poder dar, igualmente, a mim a ao meu irmão, condições de estudar em bons colégios, cursos e faculdades. Todo o seu esforço, amor e dedicação fazem com que esta conquista seja também sua! Obrigado pelo apoio e amor incondicional e pelas palavras de ânimo constantes todas as vezes que conversávamos acerca do mestrado. Este Mestrado também é seu, mainha! Por fim, o mais importante agredecimento, à mulher da minha vida, presente de Deus, há tanto tempo esperado, bálsamo sobre minha cabeça, colírio para os meus olhos e motivadora da minha vida. Adriana Carla Pontes Ferreira Franca, obrigado pelo apoio incondicional e carinho constante. Obrigado por ser exemplo de profissional para mim, tão responsável, ética, honesta e dedicada. Obrigado por sua abnegação e compreensão, por fazer dos meus objetivos seus objetivos. Obrigado pelo afago em minha cabeça nos. 13.

(14) momentos em que me senti fraco, pela dedicação com a qual cuida de mim, por todo o amor com que me ama e por toda a pureza no olhar com o qual me olha. Obrigado por ser instrumento de Deus a fim de cuidar de mim a cada dia, obrigado por sermos com o Senhor uma corda de três dobras, extremamente unidos e fortes! Obrigado, esposa dedicada! Obrigado, amiga fiel! Obrigado, Adriana, amor da minha vida! Esta conquista é sua!. 14.

(15) EPÍGRAFE 15.

(16) “Ele dá força ao cansado, e aumenta as forças ao que não tem nenhum vigor. Os jovens se cansarão e se fatigarão, e os mancebos cairão, mas os que esperam no Senhor renovarão as suas forças; subirão com asas como águias; correrão e não se cansarão; andarão e não se fatigarão.” Isaías 40:29-31. 16.

(17) RESUMO 17.

(18) RESUMO. É comum a ocorrência de diminuição dos volumes e capacidades pulmonares no pós-operatório após cirurgias abdominais altas, como o transplante hepático (TH), alterações causadas por disfunções musculares respiratórias, podendo favorecer ao aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). O objetivo deste estudo foi de avaliar o comportamento da função pulmonar e a incidência de CPP de pacientes submetidos ao TH. Para tanto, fizeram parte da pesquisa, pacientes adultos, entre 30 e 70 anos, triados do Hospital Oswaldo Cruz e submetidos ao TH no Hospital Jayme da Fonte entre Novembro de 2009 a Maio de 2010. Os pacientes foram acompanhados no pré-operatório e no 1o, 3º e 5º DPO, onde foram realizadas avaliações da função pulmonar, através das medidas de ventilometria e de manovacuometria, observando-se o aparecimento de CPP. Foi observada redução da função pulmonar por aumento da freqüência respiratória, do índice de respiração rápida e superficial, bem como pela redução da Pressão Inspiratória e Expiratória Máxima (Pimáx e Pemáx, respectivamente), levando a uma diminuição da Capacidade Vital (CV) e Capacidade Inspiratória (CI), no pós operatório contribuindo para o aparecimento de CPPs. Ainda, foi observada incidência de 65,7% para derrame pleural (DP), 52,3% para atelectasia (AT), 37,1% para infecções pulmonares, 11,4% para insuficiência respiratória aguda (IRA), 31,4% para ventilação mecânica prolongada, 8,6% edema pulmonar (EP) e 11,4% para síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Conclui-se que existe declínio da função pulmonar após o TH, sobretudo nos dias mais próximos do ato cirúrgico (1ºDPO e 3ºDPO), com recuperação no 5º DPO. Palavras-chaves: Testes de função pulmonar, transplante hepático, complicações pósoperatórias.. 18.

(19) ABSTRACT 19.

(20) ABSTRACT. It is common the occurrence of reduced lung volumes and capacities in the postoperative period after major upper abdominal surgery, such as liver transplantation (LT), changes caused by respiratory muscle dysfunction that can lead to the occurrence of postoperative pulmonary complications (PPC). The aim of this study was to evaluate the performance of pulmonary function and the incidence of PPC in patients undergoing TH. For both, were part of the research, adult patients between 30 and 70 years, selected in the Hospital Oswaldo Cruz and submitted to LT in the Hospital Jayme da Fonte from November 2009 to May 2010. Patients were followed preoperatively and at 1, 3 and 5 POD, where they were evaluated in lung function, observing the onset of PPC. A decrease in lung function by increasing respiratory rate, index of rapid shallow breathing, as well as the reduction in maximal inspiratory and expiratory pressure (MIP and MEP, respectively), leading to a decrease in vital capacity (VC) and inspiratory capacity (IC), postoperative contributing to the emergence of PPC. It was also observed incidence of 65.7% for pleural effusion (SD), 52.3% for atelectasis (AT), 37.1% for lung infections, 11.4% for acute respiratory failure (ARF), 31.4 % for prolonged mechanical ventilation, 8.6% pulmonary edema (PE) and 11.4% for acute respiratory distress syndrome (ARDS). We conclude that there is decline in lung function after LT, especially in the days closer to surgery (POD 1 and POD 3), with recovery at 5 DPO.. Key. words:. Pulmonary. function. tests,. liver. transplantation,. postoperative. complications.. 20.

(21) SUMÁRIO 21.

(22) SUMÁRIO. 1. APRESENTAÇÃO..................................................................................................21 2. REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................27 2.1. ARTIGO DE REVISÃO .................................................................................28 3. MÉTODOS ..............................................................................................................50 3.1. Desenho do Estudo ..........................................................................................51 3.2. População .........................................................................................................51 3.3. Critério de Inclusão .........................................................................................52 3.4. Critérios de Exclusão ......................................................................................52 3.5. Considerações Éticas .......................................................................................52 3.6. Procedimentos...................................................................................................52 3.7. Análise Estatística ............................................................................................57 4. RESULTADOS........................................................................................................58 4.1. ARTIGO ORIGINAL(VERSÃO EM PORTUGUÊS).................................59 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................84 6. REFERÊNCIAS ......................................................................................................87 7. APÊNDICES ...........................................................................................................90 8. ANEXOS ..................................................................................................................95. 22.

(23) APRESENTAÇÃO 23.

(24) 1. APRESENTAÇÃO. O transplante hepático (TH) tem sido o tratamento de escolha para pacientes portadores de doença hepática crônica, onde a substituição do fígado insuficiente permite alterar a história natural das patologias hepáticas, oferecendo aumento significativo da sobrevida e melhoria da qualidade de vida (BARCELOS, et al., 2008), sendo considerado o procedimento mais complexo da cirurgia moderna, uma vez que nenhum outro interfere em tantas funções do organismo. Nestes pacientes são observadas intensas alterações metabólicas, desnutrição, perda da massa e da função muscular, alterações da função respiratória e demais sintomas relacionados com as hepatopatias, que favorecem a baixa atividade física e à deficiência motora global (AADAHL et al., 2002). Embora experimentalmente os transplantes de fígado tenham sido praticados desde 1955, foi só em 1963, em Denver, que se iniciaram as primeiras tentativas de aplicação do método em seres humanos. Entretanto, apenas em 1967 se obteve a primeira sobrevida prolongada, dando uma nova perspectiva a este tipo de cirurgia. Já em 1978, o aparecimento de uma nova droga, a ciclosporina, tornou-se um marco importante para o desenvolvimento dos programas de transplantes, sobretudo na evolução das técnicas de imunossupressão (OLIVEIRA e DÁLBUQUERQUE, 1986 ; MIES, 1998). Este procedimento é tão complexo que seu sucesso depende de uma completa infra-estrutura hospitalar e de uma equipe multiprofissional altamente treinada no procedimento e no acompanhamento de pacientes gravemente debilitados e já imunodeprimidos pela doença causa do transplante (MIES, 1998).. 24.

(25) O TH se consolidou, nas últimas décadas, como o único tratamento eficaz para a doença hepática terminal, seja ela aguda, subaguda ou crônica. Isto se deve não só pelo fato de as técnicas relativas a esse transplante e à imunossupressão terem se aprimorado, mas também porque, nesse meio tempo, não se desenvolveu nenhuma tecnologia ou terapia que pudesse substituir as múltiplas funções exercidas pelo fígado (SCHREEN, 2006). Segundo Castro e Silva (2002), o TH é um tratamento eficaz nas hepatopatias crônicas, e apresenta um índice de sobrevivência global aos 3 anos ao redor de 80%. É, portanto, uma alternativa de tratamento indicada nos casos terminais, onde a mortalidade com tratamentos conservadores pode atingir até 70% ao final de 12 meses. A Organização Mundial de Saúde estima que 20 pessoas por milhão de habitantes precisem ser submetidas ao TH a cada ano. Como o Nordeste brasileiro tem uma população algo superior a 45 milhões de indivíduos, mais de 900 deveriam ser submetidos ao TH anualmente. Até 1999, restava como única alternativa a esses hepatopatas graves, pobres na sua maioria, o deslocamento para a Região Sudeste, onde ao enfrentar longas filas de espera para o transplante na esperança de receber um novo fígado,. submetem-se a uma mortalidade superior a 50%.. Enquanto. isso,. paradoxalmente, os doadores habitantes da Região Nordeste eram desperdiçados, por falta de centro transplantador (REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES, 1999). Quanto à indicação, o transplante destina-se para o paciente portador de doença hepática aguda ou crônica em fase terminal. Existem algumas doenças nas quais as indicações são aceitas de forma unânime, a saber, aquelas que apresentam uma evolução conhecida, definida, e que têm pequena probabilidade de recidivar no fígado transplantado (MIES, 1998).. 25.

(26) Por outro lado, existem contra-indicações absolutas e relativas, sendo definidas conforme a gravidade da patologia. Destacam-se, a trombose de veia porta, hipoxemia por shunt pulmonar, sepse extra-hepática, tumores malignos extra-hepáticos, tumores primários com metástase, doença cardiovascular avançada, nefropatia grave, portadores de vírus da hepatite B replicantes e idade superior a 55 anos (AHMED & KEEFFE, 2007). As hepatopatias avançadas são responsáveis por alterações metabólicas, desnutrição, perda da massa e da função musculares e alterações respiratórias de pacientes acometidos por elas (AADAHL et al., 2002). Portanto, para que haja redução deste quadro e conseqüente melhora destes pacientes, faz-se necessária uma minuciosa avaliação pré-operatória da função pulmonar e o estabelecimento da atenção multidisciplinar adequada, dentre as quais se destaca a fisioterapia respiratória, a fim de reduzir acentuadamente o. comprometimento. dessa função,. que. ocorre tão. freqüentemente no período pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias abdominais (OLIVEIRA e DÁLBUQUERQUE, 1986, PASQUINA, et al., 2006). A equipe de fisioterapia é medida integrante do suporte terapêutico multidisciplinar desses pacientes, auxiliando no processo de prevenção e recuperação, fornecendo, assim, uma contribuição expressiva para esta parcela da população (BARISIONE et al., 1997; CHIAVEGATO et al., 2000; LIMA, 2005). Pacientes submetidos ao TH podem apresentar variações nos volumes pulmonares, padrão respiratório, trocas gasosas, mecanismos de defesa pulmonar e na força dos músculos respiratórios devido às alterações comuns às cirurgias abdominais altas e às peculiaridades do procedimento, como lesões do nervo frênico, condições prévias do paciente e tempo prolongado da cirurgia, podendo gerar complicações pulmonares pós-operatórias (CPP).. 26.

(27) As principais complicações pulmonares pós-operatórias do TH são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo. Estas complicações incidem em cerca de 70% dos casos no pós-operatório imediato, o que enfatiza obrigatoriedade de uma boa avaliação clínica e funcional respiratória (OLIVEIRA e DÁLBUQUERQUE, 1986; PEREIRA et al., 1999; FARESIN et al., 2002). Assim, já que existe uma lacuna na literatura científica de informações mais precisas das possíveis repercussões do transplante de fígado na função pulmonar e na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, sobretudo na população de pacientes da região Nordeste do Brasil, submetidos a este procedimento, faz-se de extrema importância a correta observação destes fatores a fim de um melhor ajuste de condutas de saúde para esta população. A hipótese levantada neste estudo é a de que ocorra uma redução significativa da função pulmonar dos pacientes submetidos ao transplante hepático, no período pósoperatório mais imediato, uma vez que os pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico, altamente invasivo, complexo e que interfere em tantos sistemas, já apresentam diversas disfunções musculares respiratórias e decréscimo progressivo da função pulmonar. Desta forma, o objetivo geral deste estudo foi de avaliar o comportamento dos volumes e capacidades pulmonares, força muscular respiratória e as possíveis complicações pulmonares pós-operatórias de pacientes submetidos ao Transplante Hepático através da mensuração no período pré-operatório, e no 1°, 3° e 5° dias pósoperatórios (período médio de estadia hospitalar) da freqüência respiratória (FR), volume corrente (Vt), volume minuto (VM), capacidade vital (CV), capacidade. 27.

(28) inspiratória (CI), pressão expiratória máxima e a pressão inspiratória máxima (Pemáx e Pimáx), além de verificar a Incidência de complicações pulmonares nesta população. O presente estudo foi realizado nos Hospitais Oswaldo Cruz e Jayme da Fonte, no ambulatório de transplante de fígado (coleta do período pré-operatório) e na Unidade de. Terapia. Intensiva. e. apartamentos. (coleta. do. período. pós-operatório),. respectivamente, e será apresentado através de dois artigos submetidos a revistas indexadas, sendo o primeiro um artigo introdutório de revisão da literatura intitulado: Complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos ao transplante hepático: Revisão narrativa, o qual foi submetido para publicação na Revista Portuguesa de Pneumologia (ANEXOS C e D), qualis B3 na área de medicina II, ISSN: 0873-2159, segundo as normas da revista (ANEXO B). Nesta revisão são caracterizadas as principais complicações pulmonares pós-operatórias, bem como os principais fatores de risco das mesmas, além das principais ações profiláticas à suas patogênesis. O segundo, um artigo original revista (ANEXO E), submetido à revista Liver Transplantation (ANEXOS G e H), qualis A1 na área de medicina II, ISSN: 1527-6465, segundo as normas da revista (ANEXO F), no qual são observadas as possíveis repercussões do procedimento de transplante hepático na variação da função pulmonar de indivíduos do nordeste brasileiro, assim como o índice de complicações pulmonares desta população.. 28.

(29) REVISÃO DA LITERATURA 29.

(30) 2. REVISÃO DA LITERATURA. 2.1. ARTIGO DE REVISÃO. COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE HEPÁTICO: REVISÃO NARRATIVA.. PULMONARY COMPLICATIONS AFTER LIVER TRANSPLANTATION: A NARRATIVE REVIEW.. 30.

(31) Tiago José Bezerra de Mello Franca¹, ¹ Fisioterapeuta Intensivista da UTI Geral e Coronária do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Jayme da Fonte Pós-Graduado em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor - RJ Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Patologia – CCS – UFPE tiagofranca@hotmail.com. Hilton Justino da Silva² ² Doutor em Nutrição, Professor Adjunto do departamento de Fonoaudiologia – UFPE Professor do Programa de Pós-Graduação em Patologia – CCS – UFPE hiltonfono@hotmail.com. 31.

(32) RESUMO. As hepatopatias avançadas acabam por alterar a arquitetura normal do fígado. Assim, à medida que vai ocorrendo estabelecimento fisiopatológico o paciente poderá apresentar descompensações e complicações. As principais complicações. pulmonares. pós-operatórias. são:. derrame. pleural. (DP),. atelectasia (AT), infecções pulmonares, insuficiência respiratória aguda (IRA), ventilação mecânica prolongada, edema pulmonar (EP) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) incidindo em cerca de 70% dos casos já no pósoperatório imediato (POi). Desta forma, faz-se necessária a atenção à ações preventivas em busca da diminuição dos riscos para o desenvolvimento destas complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos ao transplante hepático.. Unitermos: Complicações pós-operatórias, fatores de risco, transplante de fígado.. 32.

(33) ABSTRACT. The advanced liver disease eventually changes the normal architecture of the liver. So, as long as the pathophysiological settings happen, the patient can be led to decompensation and complications. The major pulmonary complications are postoperative pleural effusion (PE), atelectasis (AT), pulmonary infeccions, prolonged mechanical ventilation, pulmonary oedema (PO) and acute respiratory distress syndrome (ARDS), affecting about 70% of the cases already in the immediate postoperative period. Thus, it is necessary to focus on preventive actions in hopes of reducing the risk for the development of these pulmonary complications after surgery in patients undergoing liver transplantation.. Key words: Postoperative complications, risk factors, liver transplantation.. 33.

(34) INTRODUÇÃO As hepatopatias avançadas, como as hepatopatias crônicas virais avançadas, hepatopatias alcoólicas, hepatites crônicas ativas auto-imunes, cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária, durante sua evolução, acabam por alterar a arquitetura normal do fígado, interferindo no seu fluxo sanguíneo e gerando distúrbios das suas funções bioquímicas. Assim, à medida que vai ocorrendo estabelecimento fisiopatológico, o paciente poderá apresentar descompensações e complicações1,2. Nestes pacientes são observadas intensas alterações metabólicas, desnutrição, perda da massa e da função muscular, alterações da função respiratória, com impacto bastante significativo na relação entre ventilação e perfusão. pulmonar. (relação. V/Q). e. conseqüente. hipoxemia. (baixa. concentração de oxigênio no sangue), e demais sintomas relacionados com as hepatopatias, que favorecem a baixa atividade física e à deficiência motora global3,4. Já que não existe, até então, outra alternativa com igual ou superior potencial terapêutico, devido à complexidade fisiológica funcional do fígado e à ausência de tecnologia capaz de exercer estas múltiplas funções hepáticas, o transplante hepático (TH) tem sido o tratamento de escolha para pacientes portadores de doença hepática aguda ou crônica, onde a substituição do fígado insuficiente permite alterar a história natural das patologias hepáticas, oferecendo aumento da sobrevida e melhoria da qualidade de vida5,6. Porém, este procedimento cirúrgico, assim como outras cirurgias abdominais altas, traz consigo riscos de morbidades e mortalidade para esta população de pacientes7,8,9,10,11.. 34.

(35) Dentre os principais fatores que contribuem para a morbidade e para a mortalidade aumentada de pacientes receptores de transplante hepático estão as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) que resultam em sofrimento do paciente, aumento dos seus dias sob assistência ventilatória mecânica invasiva (AVM), aumento dos dias em unidades de terapia intensiva (UTI), no prolongar da internação hospitalar e, por conseguinte, no incremento dos custos com o cuidado à saúde, mesmo que a relação do risco relacionada à. estas. complicações. ainda. não. esteja. tão. bem. definida. na. literatura9,12,13,14,15,16. Estas complicações ocorrem devido às variações dos volumes pulmonares, do padrão respiratório, das trocas gasosas, dos mecanismos de defesa pulmonar e da força dos músculos respiratórios, e às alterações comuns às cirurgias abdominais altas bem como às peculiaridades do procedimento, como lesões do nervo frênico, idade e condições fisiológicas prévias do paciente, e tempo prolongado da cirurgia17,18,19,20. As principais complicações pulmonares pós-operatórias são: derrame pleural (DP), atelectasia (AT), pneumonia nosocomial (PN) e associada à ventilação (PAV), insuficiência respiratória aguda (IRA), ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas, edema pulmonar (EP) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) incidindo em cerca de 70% dos casos já no pós-operatório imediato (POi)9,17,18,19,21,22. Diante deste contexto, o presente artigo tem por objetivo investigar por meio de revisão da literatura essas principais complicações pulmonares pósoperatórias em pacientes transplantados hepáticos. Assim, nesta revisão serão. 35.

(36) apresentadas as principais complicações, fatores de risco associados aos seus desenvolvimentos e suas possíveis repercussões fisiopatológicas.. DERRAME PLEURAL O DP é decorrente do incremento da pressão intrapleural, ocasionada por transudato ou exudato no espaço interpleural, e tem sido apontado como complicação mais comum no pós operatório imediato (POi) em pacientes submetidos ao TH, apesar de seu aparecimento não estar associado com um aumento significativo na mortalidade geral desta população23,24,25,26,27. Nos pacientes que apresentaram esta complicação, foi observada maior incidência de atelectasias com piora significativa da relação entre ventilação e perfusão pulmonar (relação V/Q) e, conseqüentemente, da função pulmonar, além de maior mortalidade precoce naqueles que apresentaram presença confirmada de algum microorganismo na cultura realizada do líquido pleural, retirado via toracocentese, quando comparados com àqueles sem presença de microorganismos em suas culturas9,24.. ATELECTASIA A atelectasia é o colapso de um segmento ou lobo pulmonar observada freqüentemente em pacientes submetidos ao TH, tanto na UTI quanto nas salas de recuperação pós-cirúrgicas, podendo determinar piora do quadro clínico com predisposição às complicações pulmonares infecciosas e necessidade de maior suporte ventilatório (Oxigenoterapia, AVM ou ventilação mecânica não-invasiva – VNI), por aumento da carga mecânica imposta à musculatura inspiratória28.. 36.

(37) Estas atelectasias decorrem, principalmente, de uma pressão local direta no parênquima pulmonar, ocasionada pelo deslocamento visceral no sentido de baixo para cima (fígado doente de maior volume e ascite abdominal) e/ou derrame pleural existente e levam a uma diminuição da ventilação alveolar, enquanto a perfusão poderá estar levemente diminuída, resultando em uma área com baixa relação V/Q. Se a região obstruída for grande, o shunt intrapulmonar (aumento da mistura venosa do sangue) levará ao aparecimento de hipoxemia29,30.. INFECÇÕES PULMONARES O estado crônico de imunossupressão destes pacientes transplantados faz com que estejam em risco contínuo de complicações pulmonares infecciosas. por. microorganismos. oportunistas. causando. morbidade. e. mortalidade significativamente aumentadas8,23,25,31. As. infecções. pulmonares,. bacterianas,. fúngicas. e. virais,. são. complicações comuns e descritas como a principal causa de morte no POi de pacientes transplantados hepáticos22,23,32,33,34. Os principais fatores de risco independentes para as infecções pulmonares são: infecção pré-operatória, AVM > 12h, cirurgias prolongadas, volume total de sangue transfundido durante a operação > 1000mL, reoperação, DP pós-operatório e estadia prolongada em UTI19,35,36,37,38. A morbi-mortalidade associada às infecções são mais acentuadas nos primeiros meses pós-transplante e parece ser causada pela complexidade técnica. do. procedimento. cirúrgico,. baixa. atenção. às. medidas. de 37.

(38) descontaminação do trato aerodigestivo (uso criterioso de antibióticos e profilaxia de úlceras de estresse, limpeza oral com clorexidina, desinfecção digestiva eletiva e uso profilático de antibiótico de curta duração via parenteral em pacientes de alto risco), à prevenção da broncoaspiração de secreções contaminadas (preferência da entubação oral à traqueal, otimização da sedação para menor duração do período de ventilação mecânica, uso de protocolos de desmame da AVM, diminuição da distensão gástrica, aspiração subglótica, mínima manipulação/troca do circuito do ventilador, bem como drenagem de rotina do condensado no circuito do ventilador) , má gerência da estratégia ventilatória e, talvez, aos efeitos residuais de falência hepática crônica pré-existente15,39,40,41,42. A atenção adequada a estes fatores está diretamente relacionada com um número menor de infecções e, por conseqüência, menor período de pósoperatório imediato (POi) além de maior propensão ao desfecho positivo (alta hospitalar) após o procedimento de TH15,40,41,42.. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA A insuficiência respiratória aguda hipoxêmica - IRA tipo I (por baixa quantidade de O2 no sangue) ou hipercápnica - IRA tipo II (elevação dos níveis de CO2 no sangue) tem sido descrita como a necessidade de AVM > 5 dias ou necessidade de frações inspiradas de O2 > 50% por 3 dias após o transplante. O desenvolvimento de IRA após o transplante hepático parece ser maior quando envolve alguns fatores como o sexo feminino do receptor, edema pulmonar, insuficiência renal aguda pós-operatória, disfunção cerebral e infecção respiratória43,44.. 38.

(39) Após a interrupção do período de manutenção artificial da função ventilatória,. através. do. procedimento. de. extubação,. inicia-se. o. desrecrutamento pulmonar, gerando cargas opostas ao movimento ventilatório e podendo, eventualmente, levar a situações de fadiga muscular respiratória e insuficiência respiratória aguda44,45. Ações profiláticas à IRA como controle da ascite, fisioterapia respiratória, uso de assistência ventilatória não-invasiva (VNI) intermitente após extubação, drenagem de derrame pleural ou pneumotórax e maior atenção à uma adequada avaliação da função muscular respiratória tendem a propiciar antecipação no planejamento do programa terapêutico pós-operatório43,44,46,47.. VENTILAÇÃO MECÂNICA E ENTUBAÇÃO TRAQUEAL PROLONGADAS Durante o período Peri-Operatório e POi, enquanto persistem os efeitos anestésicos. e. existe. impossibilidade. de. que. autonomicamente. os. pacientes sejam capazes de exercer a função ventilatória, estes pacientes são submetidos à AVM. Um conceito mais atualizado para melhoria do prognóstico de pacientes transplantados e submentidos à AVM inclui o fast track, plano de ação terapêutico que visa promover o uso eficiente dos recursos terapêuticos48,49. Nele está presente a extubação traqueal e retirada da ventilação mecânica de maneira precoce, na presença de estabilidade clínica, hemodinâmica e metabólica50. Em particular, a extubação precoce tem sido identificada como um ótimo mecanismo de se alcançar melhores resultados clínicos evitando o uso indiscriminado de recursos financeiros e podendo ser realizada em torno. 39.

(40) de 70-80% dos casos. Seu sucesso pode ser um importante indicador da qualidade do cuidado Peri-Operatório49,50. Entretanto, há pacientes que necessitam maior período de ventilação mecânica e uma extubação mais programada. São, sobretudo, aqueles que apresentam. piores. condições. clínicas. no. momento. do. transplante,. complicações durante a cirurgia ou no POi ou que recebam enxertos com manutenção da injúria pré-existente, notadamente com escore de doença hepática terminal (MELD) > 1149,50. A ventilação mecânica prolongada leva a uma maior estadia em UTI e parece ser um importante fator de risco para as infecções pulmonares, sepse e disfunção de múltiplos órgãos35,51,52. Apresenta risco relevante para este prolongar pacientes com maior tempo de operação, volume de transfusão de líquido intra-operatório, o volume de perda sanguínea intra-operatória, volume de transfusão sangüínea intra-operatória, o volume de urina intra-operatória, tempo de hipotensão, insuficiência renal no pós-operatório, e edema pulmonar pós-operatório53.. EDEMA PULMONAR O edema pulmonar é uma complicação pulmonar não-infecciosa que pode ocorrer no período pós-operatório de transplante hepático devido ao aumento excessivo da pressão média da artéria pulmonar secundária à elevações da resistência vascular pulmonar que ocorre, principalmente, nos pacientes que apresentaram maior perda de sangue e conseqüentemente maior necessidade de transfusão de hemoderivados e cristalóides21,23,31,54.. 40.

(41) Entretanto,. em. alguns. pacientes. hepatopatas,. existem. outros. mecanismos levando ao desenvolvimento de edema pulmonar pós-transplante, incluindo lesões vasculares, aumento da pressão vascular, e fluxo de linfa reduzido, isoladamente ou em combinação21. Estes pacientes requerem significativamente mais tempo em AVM, apresentam estadia em UTI prolongada e maior deterioração da função cardiopulmonar, inclusive com maior nível de lesão pulmonar aguda associada55,56,57.. SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA DO ADULTO (SARA) Entre. as. complicações. pulmonares,. a. Síndrome. da. Angústia. Respiratória do Adulto (SARA), apesar de possuir baixa incidência, é a mais proeminente, levando à morte de aproximadamente metade dos pacientes acometidos, apesar da avançada terapia intensiva atual58,59,60,61,62. A SARA, severa e homogênea lesão pulmonar aguda, é definida como o aparecimento súbito de desconforto respiratório (Freqüência respiratória > 30/minuto), com dispnéia, hipóxia, diminuição da complacência pulmonar, e infiltrados difusos bilaterais na radiografia de tórax (se possível), sem indícios de doença pulmonar ou cardiovascular anterior, para os quais a ventilação mecânica é indicada60. Os principais fatores de risco para seu estabelecimento são: sobrecarga na infusão de cristalóides, transfusão maciça de sangue ou de sues produtos, tais como plasma, plaquetas, prolongado tempo cirúrgico secundário a hemorragias graves durante a remoção do fígado doente sem evidência de infecção ativa, além de emprego da estratégia ventilatória de maneira. 41.

(42) inadequada durante a cirurgia e no POi. Dentre eles destacam-se por estudo de regressão logística multivariada, principalmente, o uso de pressões inspiratórias positivas (PIP) elevadas na AVM (risco maior quando >30cmH2O), balanço hídrico (BH) assaz positivado (risco maior quando >10l), transfusão de plasma fresco (risco maior quando usados >1) e emprego de altos volumes correntes (VT) na AVM (risco maior quando > 650mL)60,63,64,65,66,67.. CONCLUSÃO Todas estas CPP levam a modificações funcionais, como: alteração da oxigenação, redução da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, hiperexpansão de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar após a reexpansão e lesão pulmonar, levando a um aumento da morbi-mortalidade de pacientes submetidos ao TH. Desta forma, faz-se necessária a atenção à ações preventivas em busca da diminuição dos riscos para o desenvolvimento destas complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos ao transplante hepático.. 42.

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(51) 62. ALAMO JM, GÓMEZ MA, PAREJA F, MARTÍNEZ A, LÓPEZ F, ROMERO E, BARRERA L, SERRANO J, GARCÍA I, BERNARDOS A. Morbidity and mortality in liver retransplantation. Transplant Proc 2006;38(8):2475-7. 63. JIA X, MALHOTRA A, SAEED M, MARK RG, TALMOR D. Risk factors for ARDS in patients receiving mechanical ventilation for > 48 h. Chest 2008;133(4):853-61. 64. LI SR, SHEN N, HEI ZQ. Early risk factors of acute lung injury following orthotopic liver transplantation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2008;88(43):3049-52. 65. JIANG GQ, PENG MH AND YANG DH. Effect of perioperative fluid therapy on early phase prognosis after liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008;7(4):367-372. 66. TOMICIC V, FUENTEALBA A, MARTÍNEZ E, GRAF J, BATISTA BORGES J. The basics on mechanical ventilation support in acute respiratory distress syndrome. Med Intensiva 2010; 22. 67. PERONI DG, BONER AL. Atelectasis: mechanisms, diagnosis and management. Paediatr Respir Rev 2000;1:274-8.. 51.

(52) MÉTODOS 52.

(53) 3. MÉTODOS. 3.1. Desenho do Estudo Este estudo caracterizou-se como longitudinal e observacional, com amostra de conveniência.. 3.2. População Fizeram parte da pesquisa, pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 30 e 70 anos, candidatos que foram triados no Ambulatório de Transplante de Fígado do Hospital Oswaldo Cruz e submetidos ao Transplante Hepático no Hospital Jayme da Fonte (através de convênio firmado entre os dois hospitais) no período de Novembro de 2009 a Maio de 2010. A quantidade de pacientes que constituiram a amostra dependeu da demanda de transplantes ocorridos no período do estudo, do consentimento livre e esclarecido dos pacientes participantes, da realização da coleta pré-operatória, bem como da entrada em critérios de inclusão e exclusão. As características antropométricas e cirúrgicas de cada um dos pacientes encontram-se no ANEXO A. Ao todo foram realizados 46 transplantes neste período, dentre os quais 6 foram realizados em crianças, 14 não realizaram a avaliação pré-operatória e 11 entraram em critérios de exclusão para a avaliação da função pulmonar. Desta forma, a amostra para caracterização da função pulmonar foi de 15 pacientes. Quanto à incidência de complicações pulmonares pós-operatórias foram observados os dados de 35 Pacientes, uma vez que 6 dos procedimentos foram realizados em crianças e 5 obtiveram complicações que resultaram em óbito durante o procedimento cirúrgico ou no POi.. 53.

(54) 3.3. Critérios de Inclusão Os indivíduos que quiseram ser incluídos no estudo foram possíveis candidatos ao transplante hepático. Estes deveriam estar orientados, colaborativos e clinicamente estáveis, com ausência de doença pulmonar aguda ou crônica, espirometria normal e com capacidade de realizar as manobras e medidas fisioterapêuticas no período préoperatório de acordo com os critérios éticos.. 3.4. Critérios de Exclusão Foram excluídos os pacientes com idade menor que 30 anos, pacientes não colaborativos, com déficit cognitivo, em uso de psicotrópicos, imunossupressores e relaxantes musculares desde o período pré-operatório, drogas estas que podem interferir nos resultados, assim como aqueles com infecção pulmonar ocorrida entre o momento da avaliação pré-operatória e a cirurgia.. 3.5. Considerações Éticas Os pacientes participaram do estudo após a autorização expressa, através de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE - Anexo B), de acordo com a resolução 96/196 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Foram realizados previamente esclarecimentos sobre o procedimento proposto, o modo de realização da pesquisa e a divulgação dos resultados obtidos. A coleta de dados só teve início após a aprovação deste projeto pela referida Comissão.. 3.6. Procedimentos Os pacientes recém-chegados do bloco cirúrgico foram mantidos em assistência ventilatória mecânica invasiva, com uso de filtros HME e ventilados em Evita® 4. 54.

(55) Edition (Dräger Medical) (FIGURA 1) no modo Ventilação Mandatória baseada no Volume Minuto + Autoflow® + ASB (FIGURA 2), modo que faz migração automática da ventilação controlada para a espontânea à medida que o paciente começa a realizar esforços espontâneos, conquanto seja garantido o Volume Minuto, a fim de propiciar aceleração no desmame da AVM e, assim, possibilitar a extubação precoce.. Figura 1: Ventilador Pulmonar Evita® 4 Edition – Dräger Medical (Alemanha). Figura 2: Transição da ventilação controlada para a espontânea do Modo Ventilatório MMV – Evita® 4 Edition – Dräger Medical (Alemanha). Foi realizada terapia de combate à dor e fisioterapia em até três vezes ao dia, de acordo com a necessidade observada nos pacientes. Esses, foram acompanhados no pré55.

(56) operatório e no 1o, 3º e 5º DPO, quando foi realizada a avaliação de função pulmonar através das medidas de ventilometria, aferição dos volumes e capacidades capacidades pulmonares (FIGURA 3), ), a saber, capacidade vital (CV), capacidade inspiratória (CI), volume corrente (VC), freqüência respiratória (FR) e volume minuto (VM) e através das medidas de manovacuometria, procedimento de medida da pressão muscular inspiratória, tória, gerada pela ação combinada dos músculos inspiratórios, e pressão muscular expiratória, gerada pela ação dos músculos expiratórios, a saber, pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx). Também, foi avaliada a incidência dee complicações pulmonares ocorridas nesse período.. Figura 3: 3 Volumes e Capacidades Pulmonares. Para tanto, foram utilizados na coleta de dados a avaliação da função pulmonar um ventilômetro (5420 - Ohmeda®) acoplado a uma máscara facial (FIGURA 4) e um manovacuômetro anovacuômetro analógico (Critical Med®) conectado por meio de um bocal individual (FIGURA 5), material adquirido e disponibilizado pelo Hospital Jayme da Fonte.. 56.

(57) Figura 4: Ventilômetro digital - Ohmeda® 5420 (Finlândia). Figura 5: Kit Manovacuômetro com boquilha e clip nasal - CriticalMed® (Brasil). Foi observada a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, que foram evidenciadas através dos critérios de identificação de complicações pulmonares presentes no Anexo A. Para a avaliação da ventilometria foram realizados os seguintes procedimentos: Após ser acoplada a máscara ao paciente, este respirava normalmente por cerca de 1 minuto e, desta forma, sendo obtido o volume minuto (VM). O volume corrente (VC) foi determinado pela divisão do VM pela FR. Logo após, solicitou-se ao paciente que 57.

(58) realizasse uma inspiração lenta e máxima até capacidade pulmonar total seguida de uma expiração lenta e máxima até o volume residual. Obtido o volume em litros, o mesmo foi dividido em mililitros pelo peso ideal do paciente, que foi obtido através da fórmula: 45,5 (mulheres) ou 50 (homens) + 0,91 (altura [cm] -152,4), de forma a obter-se o valor da capacidade vital por quilo de peso corporal ideal. Para a mensuração da capacidade inspiratória, solicitou-se ao paciente que inspirasse de forma lenta e máxima a partir do volume de reserva expiratório, ambas as manobras foram repetidas três vezes e o maior valor obtido foi registrado. Já para a manovacuometria, foram realizadas as medidas de Pimáx e Pemáx. A manobra de Pimáx foi realizada com a via aérea ocluída através de um clipe nasal e o paciente foi orientado a realizar uma inspiração a partir da capacidade residual funcional, realizando esforço máximo por 3 segundos, evitando-se a ação dos músculos bucinadores e mantendo-se o bocal bem vedado pelos lábios para evitar escape de ar Peri-oral. A manobra de Pemáx teve o mesmo procedimento, porém, o paciente foi orientado para inspirar o mais profundamente até a capacidade pulmonar total, exalando a seguir até o volume residual com o máximo esforço possível. As manobras foram repetidas três vezes, com intervalo de dois minutos entre cada uma. Previamente à realização das manobras, foi fornecida aos participantes uma explicação detalhada sobre a técnica. Levou-se em consideração que as mensurações estiveram diretamente associadas ao grau de colaboração e aprendizagem por parte do indivíduo.. 3.7. Análise Estatística As variáveis quantitativas de posição e dispersão serão expressas por médias e desvios-padrão. Os dados obtidos no períodos pré-operatório, 1º, 3º e 5º dia pósoperatório foram comparados entre si através de Análise de variância – ANOVA. 58.

(59) seguido do teste de comparação múltipla de Newman-Keuls (para dados paramétricos) ou o teste de Kruskal Wallis seguido do teste de comparação múltipla de Dunn´s (dados não-paramétricos), utilizando-se um nível de significância de 95% para todos os casos, através do Software GraphPad Prism 5.03.. 59.

(60) RESULTADOS 60.