Impacto subespinhal do quadril: Resultados clínicos e radiográficos do tratamento artroscópico

Impacto subespinhal do quadril: Resultados clínicos e

radiográ

ficos do tratamento artroscópico

Subspine Hip Impingement: Clinical and Radiographic

Results of its Arthroscopic Treatment

Bruno Dutra Roos

Milton Valdomiro Roos

Antero Camisa Júnior

Ezequiel Moreno Ungaretti Lima

Mariano Feraboli Fontana

Roger Pires Okamoto

Passo Fundo, RS, Brasil

Rev Bras Ortop 2020;55(6):722–727.

Endereço para correspondênciaBruno Dutra Roos, MD, Serviço de Cirurgia do Quadril, Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Rua Sete de Setembro, 817, Passo Fundo, RS, 99010-121, Brasil

(e-mail: brunodroos@gmail.com). Palavras-chave

►

impacto

femoroacetabular

►

articulação do quadril

►

artroscopia

Resumo

Objetivo Avaliar os resultados clínicos e radiográ

ficos assim como as complicações

relacionadas a pacientes submetidos ao tratamento artroscópico do impacto

subespi-nhal do quadril.

Métodos Foram avaliados retrospectivamente 25 pacientes (28 quadris) submetidos

ao tratamento artroscópico de impacto subespinhal entre janeiro de 2012 e junho de

2018. O seguimento médio foi de 29,5 meses, e os pacientes foram avaliados

clinicamente pelo Harris hip score modi

ficado por Byrd (MHHS), o non-arthritic hip

score (NAHS), e quanto à rotação interna e

flexão do quadril. Além disso, foram

avaliados por exames de imagem: o ângulo center-edge (CE) acetabular, o ângulo alfa, a

presença de sinal da parede posterior, o grau de artrose, a presença de ossi

ficação

heterotópica do quadril e a classi

ficação de Hetsroni para Impacto Subespinhal.

Resultados Observou-se aumento médio pós-operatório de 26,9 pontos para o

MHHS, 25,4 para o NAHS (p

< 0,0001), 10,5° na rotação interna (p < 0,0024) e 7,9°

para

flexão do quadril (p < 0,0001). Quanto à avaliação radiográfica, observou-se

redução média de 3,3° no ângulo CE e de 31,6° para o ângulo alfa (p

< 0,0001). Foram

classificados 18 casos (64,3%) como artrose grau 0 de Tönnis e 10 (35,7%) como Tönnis

1. Dois casos (7,1%) apresentaram ossi

ficação grau 1 de Brooker. A maioria dos quadris

(n

¼ 15; 53,6%) foi classificada como tipo II de Hetsroni et al.

Conclusão No presente estudo, os pacientes submetidos a tratamento artroscópico

de impacto subespinhal apresentaram melhora nos aspectos clínicos e nos padrões

radiográ

ficos aferidos pós-operatoriamente, com seguimento médio de 29,5 meses.

Abstract

Objective To evaluate the clinical and radiographic results as well as complications

related to patients undergoing arthroscopic treatment of subspine hip impingement.

Methods We retrospectively evaluated 25 patients (28 hips) who underwent

arthro-scopic treatment of subspine impingement between January 2012 and June 2018. The

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Trau-matologia do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. recebido 05 de Janeiro de 2020 aceito 15 de Abril de 2020 DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0040-1713760. ISSN 0102-3616.

Copyright © 2020 by Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil

Artigo Original 722

Introdução

O impacto femoroacetabular (IFA) é resultante de alterações de contato entre a cabeça e colo femoral com a borda acetabular.1,2 Essas alterações mecânicas patológicas do quadril podem lesionar a junção condrolabial e potencial-mente causar alterações osteoartríticas precoces no quadril.3 Tanto o tratamento artroscópico quanto as abordagens cirúrgicas abertas (através de luxação controlada do quadril ou abordagem anterior) são amplamente descritos na litera-tura para o tratamento da lesão labial e restauração do contorno da junção colo-cabeça, e resultam em melhora dos resultados clínicos em pacientes com IFA sintomático.4Apesar da ampla aplicação e sucesso dessas técnicas para tratamento cirúrgico do IFA, um subconjunto de pacientes não apresenta melhora significativa, sugerindo que fontes não reconhecidas de impacto possam existir. O IFA extra-articular resulta do contato anormal entre as regiões extra-articulares do fêmur proximal (trocânter maior, trocânter menor, e porção extra-capsular do colo femoral) com o ílio ou o ísquio.4,5

Estudos recentes6,7 demonstram que a espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) proeminente poderia contribuir como uma causa de IFA. Nesses casos, aflexão terminal do quadril resultaria em impacto com a região caudal da proeminência da EIAI contra o colo femoral. A diminuição da dor e melhora geral da função do quadril têm sido relatadas após a ressec-ção da proeminência da EIAI.8

O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos assim como as complicações relativas a pacientes submetidos ao tratamento artroscópico de impacto subespinhal (ISE).

Materiais e Métodos

Foram incluídos pacientes submetidos ao tratamento artros-cópico de IFA, operados entre janeiro de 2012 e outubro de 2018. Nesse período, submeteram-se a esse tratamento 275 pacientes, sendo todas as cirurgias realizadas pelo mesmo

cirurgião (BDR). Os critérios de exclusão do estudo foram pacientes portadores de IFA sem a presença de impacto subespinhal (240 casos), perda de seguimento do paciente, e/ou falta de exames para as aferições radiográficas (10 casos). Todos os pacientes foram convocados e reavaliados. Os autores do presente estudo assinaram termo de compro-misso para a utilização de dados. Deve-se ressaltar ainda que o projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o número CAAE 08965619.0.0000.5342.

De acordo com os critérios estabelecidos, 25 pacientes preencheram todos os requisitos necessários. Desses, 18 (72%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 32,1 anos (desvio padrão [DP]¼ 7,2, variação de 19–44 anos). O quadril direito foi operado em 17 casos (60,7%), o esquerdo em 11 (39,3%), e 3 casos foram tratados bilateral e simulta-neamente, totalizando 28 quadris avaliados. O seguimento médio foi de 29,5 meses (variação de 6–82 meses).

Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente de acordo com oHarris hip score modificado por Byrd9 _{(MHHS), non-arthritic hip score}10

(NAHS), o grau de rotação interna (RI) e deflexão do quadril acometido (com o uso de goniômetro para aferição). Todos os pacientes apresentaram teste para avaliação de impacto subespinhal positivo, que consiste em dor naflexão passiva do quadril em rotação neutra.11De acordo com o MHHS, os resultados foram estratificados em ruins (MHHS < 70 pon-tos), razoáveis (MHHS 70–79 pontos), bons (MHHS 80–89 pontos), e excelentes (MHHS 90–100).

Todos os pacientes foram avaliados por meio de radiografias (incidência anteroposterior (AP) de bacia, Dunn 45°,11e pseu-doperfil de Lequesne,12 _{Tomografia computadorizada com}

Reconstrução 3D (TC 3D) e ressonância nuclear magnética (RNM). Nas radiografias pré-operatórias foram aferidos o ângulo centro-borda (θCE), o ângulo Alfa (θα) conforme descrito por Meyer na incidência Dunn 45°,11a presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares,13a presença do sinal da parede posterior, e a classificação de Tönnis14 _para

coxartrose. Nos pacientes com a presença do sinal do

mean follow-up was 29.5 months, and the patients were evaluated clinically by using

the Harris hip score modi

fied by Byrd (MHHS), the non-arthritic hip score (NAHS), and in

terms of internal rotation and hip

flexion. In addition, the following items were

evaluated by imaging exams: the center-edge (CE) acetabular angle, the Alpha angle,

the presence of a sign of the posterior wall, the degree of arthrosis, the presence of

heterotopic hip ossi

fication, and the Hetsroni classification for subspine impingement.

Results There was an average postoperative increase of 26.9 points for the MHHS,

25.4 for the NAHS (p

< 0.0001), 10.5° in internal rotation (p < 0.0024), and 7.9° for hip

flexion (p < 0.0001). As for the radiographic evaluation, an average reduction of 3.3° in

the CE angle and of 31.6° for the Alpha angle (p

< 0.0001). Eighteen cases (64.3%) were

classi

fied as grade 0 osteoarthritis of Tönnis, and 10 (35.7%) were classified as Tönnis

grade 1. Two cases (7.1%) presented grade 1 ossification of Brooker. Most hips (n ¼ 15,

53.6%) were classi

fied as type II of Hetsroni et al.

Conclusion In the present study, patients undergoing arthroscopic treatment with

subspine impingement showed improvement in clinical aspects and radiographic

patterns measured postoperatively, with an average follow-up of 29.5 months.

Keywords

►

femoroacetabular

impingement

►

hip joint

►

arthroscopy

cruzamento das linhas acetabulares foi aferido o grau de retroversão acetabular, sendo classificado como leve quando ocorria no terço superior do acetábulo, moderado no terço médio, e grave no terço inferior.15Nas radiografias pós-opera-tórias foram aferidos oθCE, o θα e a presença de ossificação heterotópica conforme classificação proposta por Brooker et al.16

O impacto subespinhal foi classificado pré-operatoria-mente a partir de estudos de TC 3D baseados na morfologia EIAI conforme descrito por Hetsroni et al.17 No tipo I, a extensão distal da EIAI se localiza proximal à borda aceta-bular; no tipo II, a proeminência óssea do ílio estende-se até o rebordo acetabular; no tipo III, o EIAI estende-se distalmente ao rebordo acetabular.

O IFA tipo came foi definido como θα > 50°.18_{O IFA tipo}

pincer foi definido na presença de θCE maior ou igual a 40° em radiografias AP de bacia e/ou pseudoperfil de Lequesne,12

ou na presença do sinal do cruzamento das linhas acetabu-lares.13A presença da associação de sinal do cruzamento e sinal da parede posterior indicou retroversão acetabular verdadeira. A presença isolada do sinal do cruzamento indicou retroversão acetabular relativa.15

Para evitar erros inter e intra observadores, as aferições foram acompanhadas por dois cirurgiões do Grupo do Quadril. No caso de haver discordância de mais de 3° nas medidas angulares, uma nova avaliação foi executada por um terceiro cirurgião e procedeu-se, então, um consenso da aferição. Considerou-se magnificação média da radiografia AP de bacia de 15%, que foi quantificada nos equipamentos do serviço.

As variáveis quantitativas de interesse não passaram pelo teste de normalidade. Assim, o teste estatístico empregado para análise das variáveis pré e pós-operatórias foi o teste de Wilcoxon (não-paramétrico para amostras dependentes), com nível de significância de 0,05.

Resultados

Dos 28 quadris avaliados, 23 (82,1%) apresentavam impacto subespinhal associado a impactos do tipo came epincer, 4 (14,3%) impactos subespinhais associados a impacto tipo came, e 1 (3,6%) quadril apresentou impacto subespinhal isolado. A maioria dos quadris (n ¼ 15, 53,6%) foi classificada como tipo II de Hetsroni et al.17Além da ressecção da EIAI, foram realizados artroscopicamente outros tratamentos que estão enumerados na►Tabela 1.

Com relação à avaliação do escore clínico MHHS,9 observou-se média pré-operatória de 62,3 pontos (DP¼ 6,2, variação de 50–72 pontos) e pós-operatória de 89,2 pontos (DP ¼ 5.7, variação de 77–100 pontos), com aumento pós-operatório médio de 26,9 pontos. Quanto ao escore clínico NAHS,10 observou-se pontuação média pré-operatória de 65.7 pontos (DP¼ 8,7, variação de 45–80 pontos) e pós-operatória de 91,1 pontos (DP¼ 5,8, variação de 80–100 pontos), com aumento médio pós-operatório de 25,4 pontos. A aferição da RI do quadril apresentou média pré-operatória de 8,9° (DP¼ 7,6°, variação de 0–30°) e pós-operatória de 19,5° (DP ¼ 5,7, variação de 10–30°), com aumento pós-operatório médio de 10,5°. Quanto àflexão do quadril, houve média pré-operatória de 111,1° (DP¼ 10,7, variação de 90–130°) e pós-operatória de 118,9° (DP ¼ 6,3, variação de 100–130°), com aumento pós-operatório médio de 7,9°. De acordo com os critérios estabelecidos baseados na avaliação do escore clínico MHHS,9dos 28 quadris tratados, 16 (57,1%) apresentaram resultados clínicos bons e 12 (42,9%) excelentes. Observou-se diferença estatística (p < 0,005) nas aferições clínicas pré e pós-operatórias dos escores clínicos MHHS9e NAHS,10além da RI eflexão do quadril.

Com relação à avaliação radiográfica pré-operatória, a média para oθCE foi de 34,7° (22–48°) para o θα foi de 72° (48–86°). O sinal do cruzamento das linhas acetabulares foi constatado em 23 pacientes (82,1%), sendo todos os casos classificados com retroversão leve. O sinal da parede poste-rior foi evidenciado em 15 pacientes (53,6%). Em 15 casos (53,6%) foi constatada retroversão acetabular verdadeira, e em 8, relativa (28,6%). Foram classificados 18 casos (64,3%) como artrose grau 0 de Tönnis e 10 (35,7%) como Tönnis 1. Quanto aoθCE foi evidenciado pós operatoriamente redu-ção média de 3,3° (22–39°). Para o θα, houve redução média de 31,6° (28–52°) (►Tabela 2). No pós-operatório tardio não foi evidenciada ossificação heterotópica em 26 casos (92,9%) e dois casos (7,1%) apresentaram ossificação grau 1 de Brooker.16

Como complicações verificamos um caso (0,28%) com pequena lesão cutânea vaginal decorrente da tração, com melhora completa em 6 semanas. (►Figuras 1–5)

Tabela 1 Descrição dos tipos de tratamentos artroscópicos realizados

Tratamento artroscópico N° de casos Ressecção da EIAI 28 casos Osteocondroplastia femoral 27 casos Osteocondroplastia acetabular 23 casos Desbridamento de lábio 16 casos Refixação de lábio 6 casos Liberação do tendão do iloipsoas 3 casos

Abreviatura: EIAI, espinha ilíaca anteroinferior.

Tabela 2 Comparação das medidas pré e pós-operatórias, das aferições clínicas e radiográficas

Avaliação P MHHS Pré-operatório Pós-operatório 62,3 89,2 p< 0,0001 NAHS Pré-operatório Pós-operatório 65,7 91,1 p< 0,0001 RI Pré-operatório Pós-operatório 8,9° 19,5° p< 0,0001 Flex Pré-operatório Pós-operatório 111,1° 118,9° p< 0,0024 θα Pré-operatório Pós-operatório 72,0° 40,3° p< 0,0001 θCE Pré-operatório Pós-operatório 34,7° 31,4° p< 0,0001

Abreviaturas: MHHS, Harris hip score modificado; NAHS, non-arthritic hip score; RI, rotação interna do quadril;θα, ângulo Alfa; θCE, ângulo CE.

Fig. 1 Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior de articu-lação coxofemoral, evidenciando a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca) e deformidade na transição colo-cabeça (aste-risco). Ângulo CE: 36°.

Fig. 2 Radiografia pré-operatória em incidência DUNN 45° eviden-ciando a presença de deformidade tipo came. Ângulo alfa: 80°.

Fig. 3 Imagem pré-operatória de Tomografia computadorizada em corte axial, evidenciando a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca).

Fig. 4 Radiografia pós-operatória de 2 anos em incidência antero-posterior de articulação coxofemoral, evidenciando a correção do impacto subespinhal e da deformidade da transição colo-cabeça.

Discussão

O tratamento cirúrgico do IFA é reconhecido na literatura como tratamento eficaz baseado no remodelamento do fêmur proximal e acetábulo e no tratamento das lesões condrais e labiais, a fim de diminuir o impacto do fêmur contra o rebordo acetabular e, consequente, melhorar a amplitude de movimento do quadril.18,19 No entanto, há um subgrupo de pacientes com desfechos desfavoráveis após a cirurgia sugerindo que causas não reconhecidas de impacto possam coexistir.20Mais recentemente, trabalhos vêm sendo realizados com o propósito de identificar e compreender causas extra-articulares de impacto do quadril.21–23

O ISE é causado por uma proeminência da EIAI ocasio-nando um contato anormal com o colo femoral distal durante a flexão do quadril.21 _{A literatura demonstra que essa}

condição é mais comum em homens ativos, jovens (na faixa etária compreendida de 14–30 anos), e tendem a apresentar resultados mais baixos no pré-operatório para o MHHS.21,22 Frequentemente os pacientes relatam dor na face anterior do quadril ou virilha agravada pelaflexão ativa do quadril.

Devido à infrequência da forma isolada de ISE, poucos trabalhos na literatura apresentam resultados do seu trata-mento. Contudo, bons resultados foram demonstrados em trabalhos de séries mistas (ISE associado a formas intrarti-culares de IFA).7,24,25 Nwachukwu et al.26 publicaram os resultados de 33 pacientes com ISE isolado submetidos ao tratamento artroscópico, com seguimento médio de 19 meses. Todos os pacientes eram do sexo feminino e a maioria dos quadris apresentava EIAI classificada como tipo II. Foi

constatado nofinal do seguimento aumento médio de 22,3 pontos no MHHS. Hetsroni et al.6realizaram revisão retros-pectiva de 10 pacientes sintomáticos submetidos ao trata-mento artroscópico de ISE, e relataram melhora significativa na amplitude de movimento do quadril e do MHHS.

Em nosso estudo, obtivemos resultados que estão em concordância com os descritos na literatura. Foi observada melhora clínica pós-operatória desses pacientes, com melhora dos escores de avaliação da dor, assim como aumento na amplitude de movimento do quadril (principal-mente a rotação interna). Também foi constatada melhora nos padrões radiográficos aferidos. Cabe ressaltar, com base na análise radiográfica, que uma parcela expressiva dos pacientes (15 casos) apresentou sinal do cruzamento aceta-bular (diagnóstico de retroversão acetaaceta-bular), denotando alterações na orientação das paredes acetabulares com cobertura acetabular anterior aumentada.

As limitações do presente estudo são o pequeno número de pacientes, o curto tempo de seguimento médio (29,5 meses), e a ausência de análise por TC pós-operatória para confirmar a adequação da ressecção da EIAI.

Conclusão

No presente estudo, os pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto subespinhal apresentaram melhora nos aspectos clínicos e nos padrões radiográficos aferidos pós-operatoriamente.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Fig. 5 Radiografia pós-operatória de dois anos em incidência DUNN 45° evidenciando a correção da deformidade tipo came. Ângulo alfa: 38°.

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