CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
Valquiria de Jesus Camacho da Costa Duarte
O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
São Paulo 2019
Valquiria de Jesus Camacho da Costa Duarte
O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo 2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Duarte, Valquiria de Jesus Camacho da Costa
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na Infância e Adolescência e a Terapia Cognitivo-Comportamental
Valquiria de Jesus Camacho da Costa Duarte, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019.
29 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na Infância e Adolescência, 2. Terapia Cognitivo-Comportamental. I. Duarte, Valquiria de Jesus Camacho da Costa. II.
Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Valquiria de Jesus Camacho da Costa Duarte
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na Infância e Adolescência e a Terapia Cognitivo-comportamental
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo e meu amigo, que sempre está ao meu lado, me apoiando em todos os momentos. Aos meus filhos que são minhas maiores riquezas e motivações nesta vida. A minha mãe, sempre amorosa e dedicada.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pois sem sua força e luz eu não teria chegado até aqui.
A minha mãe, meu esposo e meus filhos por toda a ajuda, paciência, forças e encorajamento que me deram para a conclusão deste curso.
Aos meus professores pela dedicação e compartilhamento de conhecimentos.
RESUMO
Este trabalho visou compreender o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e sua manifestação em crianças e adolescente e a contribuição da Terapia Cognitivo Comportamental no tratamento de crianças e adolescentes portadores desse transtorno. Foram apresentadas as características do TOC, sua manifestação e comprometimentos sociais na vida das crianças e adolescentes, causando significativo sofrimento aos seus portadores e famílias. A Terapia Cognitivo- Comportamental tem demonstrado resultados positivos na melhora de pacientes portadores de TOC, devendo ser considerada tratamento de escolha na infância e adolescência. Baseia-se na teoria de aprendizagem social e utiliza de técnicas que auxiliam na compreensão, tratamento e remissão dos sintomas do TOC.
Palavras-chave: Transtorno Obsessivo Compulsivo em crianças e adolescentes;
Terapia Cognitivo Comportamental no tratamento de TOC.
ABSTRACT
This work aimed to understand Obsessive Compulsive Disorder (OCD) and its manifestation in children and adolescents and the contribution of Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of children and adolescents with this disorder.
The characteristics of OCD, its manifestation and social commitments in the life of children and adolescents were presented, causing significant suffering to their patients and families. Cognitive-Behavioral Therapy has shown positive results in the improvement of patients with OCD and should be considered treatment of choice in childhood and adolescence. It is based on social learning theory and uses techniques that aid in the understanding, treatment and remission of OCD symptoms.
Keywords: Obsessive Compulsive Disorder in children and adolescents; Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of OCD.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 8
2 OBJETIVO 11
3 METODOLOGIA 12
4 RESULTADOS 13
4.1 TOC na infância e adolescência 14 4.2 TCC para o tratamento de TOC 15 4.3 O projeto terapêutico da TCC para o TOC 16
5 DISCUSSÃO 23
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26
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1. INTRODUÇÃO
Essa pesquisa teve o objetivo de estudar a contribuição da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na infância e adolescência. O TOC caracteriza-se por pensamentos excessivos que causam desconforto a pessoa, seguido de rituais que podem ser comportamentais ou mentais que aliviam e afastam momentaneamente da ansiedade gerada por tais pensamentos. Esses pensamentos e comportamentos geram sofrimento a criança, o adolescente e seus familiares, assim como interferem grandemente no seu convívio social.
O TOC acomete ao redor de 2,5% da população em geral. Seu curso geralmente é crônico, com os sintomas variando em intensidade e, se não tratado, com muita frequência, pode manter-se por toda a vida (CORDIOLI, 2008).
É um transtorno mental bastante comum, porem difícil de ser diagnosticado, muitas vezes, pela diversidade de suas manifestações. Os sintomas desse transtorno em geral costumam começar cedo, na infância e na adolescência, causam acentuada ansiedade, medo ou desconforto, atrapalhando nas atividades diárias e nas relações interpessoais (CORDIOLI, 2014).
Mesmo sendo altamente prevalente na infância e adolescência, o seu diagnóstico e tratamento torna-se ainda mais difícil nessa fase. Seu sintoma, muitas vezes, passa despercebido pela família, que só vai se dar conta quando já estão graves ou, na escola quando a criança começa a apresentar comportamentos estranhos. As crianças geralmente apresentam pouco insight sobre a natureza de suas obsessões, que está associada à dificuldade de expressão verbal, tornando assim o diagnóstico mais difícil. São mais propensos a terem comorbidades como tiques, depressão maior, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiador opositivo (GELLER, 2006).
Para Leahy (2011) a típica sequência que marca o TOC são: surgimento de certos pensamentos que parecem surgir sem razão aparente; sentimentos de que tais pensamentos são desagradáveis; urgência em suprimir ou expurgar tais pensamentos da mente e; urgência simultânea de aplacar esses pensamentos por meio de certos comportamentos compulsivos. Os medos e as compulsões exercem um poder tão grande sobre a pessoa que para ela é impossível se livrar deles,
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quanto mais a pessoa tenta se livrar mais fortes eles tendem a ficar. Há um processo de pensamentos consistentes e lógico que subjaz ao transtorno.
O TOC é o quarto transtorno psiquiátrico mais frequente, segundo Del- Porto (2001). Considerado uma doença multifatorial, que apresenta significativa predisposição genética e fatores ambientais. Pode ser resultante de comportamento aprendido na interação entre indivíduo e ambiente. Uma educação, mais ou menos rígida, a cultura e a família também podem influenciar na origem de crenças que norteiam a vida do indivíduo (CORDIOLI, 2014).
Estudos também indicam probabilidades de anormalidades do nascimento, de traumatismo craniano, epilepsia, encefalite, meningite e coreia de Sindenham (devido a febre reumática) e uma maior frequência de leves sinais neurológicos. As crianças com TOC têm um índice mais alto de dano subcortical e níveis mais alto de hormônio estimulante da tireoide (TSH). Pode ser precedido por experiências da infância em que a criança ou causou dano ou acreditou que seus pensamentos precederam o dano. Isso pode contribuir para a crença posterior de que os pensamentos precisam ser controlados para que não causem consequências negativas (LEAHY, 2011).
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi desenvolvida por Beck, na década de 60. Consiste em uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Seu tratamento está baseado em uma formulação cognitiva, as crenças e estratégias comportamentais que caracterizam um transtorno específico. Tem sido adaptada a pessoas de diferentes níveis de educação e renda, variedades de culturas e idades, desde crianças pequenas até adultos com idades mais avançadas. É usada atualmente em vários contextos (BECK, 2013).
As concepções e técnicas da TCC foram inicialmente utilizadas com sucesso no tratamento da depressão, sendo depois adaptadas para abordagens terapêuticas de outros transtornos mentais como: transtornos de ansiedade (fobias, pânico...), TOC, Transtorno de alimentação e na prevenção de recaídas de dependentes químicos, entre outros (CORDIOLI, 2008).
No tratamento com crianças e adolescentes a TCC, tem suas peculiaridades, deve ser adaptada para adequar as características individuais das
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crianças, porém ela permanece focalizada no problema, ativa e orientada ao objetivo, assim como a terapia com adultos (FRIEDBERG, 2004).
No tratamento do TOC, segundo Cordioli (2008), a TCC é um tratamento considerado de primeira linha para os sintomas Obsessivos Compulsivos (OC), tem como objetivo corrigir as aprendizagens erradas e substituí-las por novas aprendizagens, além de modificar pensamentos, avaliações, interpretações e crenças distorcidas.
Esse trabalho visou compreender como a TCC pode ser utilizada no tratamento do TOC em crianças e adolescentes.
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2. OBJETIVO
O objetivo desse trabalho foi analisar a contribuição da Terapia Cognitivo- Comportamental no Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na infância e adolescência.
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3. METODOLOGIA
Foi realizada pesquisa bibliográfica por meio de revisão bibliográfica de dissertações, artigos científicos e livros. A base de dados utilizadas foram: Scielo, BVS, Google acadêmico e livros de referência sobre o assunto.
As palavras-chave utilizadas foram: Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno Obsessivo Compulsivo na infância e adolescência, Terapia Cognitivo- Comportamental na infância, Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno Obsessivo Compulsivo. Palavras-chave em ingles: Obsessive Compulsive Disorder, Obsessive Compulsive Disorder in childhood and adolescence, Cognitive-Behavioral Therapy in childhood, Cognitive-Behavioral Therapy in Obsessive Compulsive Disorder.
Como critérios de inclusão, foram utilizados artigos que abordassem temas em relação ao Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na infância e adolescência, e a utilização da Terapia Cognitivo-Comportamental como tratamento.
Como critério de exclusão, artigos que não tem referência com a Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do TOC.
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4. RESULTADOS
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é um quadro psiquiátrico.
Segundo Dalgalarrondo (2008), são caracterizados por ideias, fantasias e imagens obsessivas e, por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. Nestes casos, muitas vezes, o indivíduo reconhece o caráter irracional e absurdo desses pensamentos, tentando neutralizá-los com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos. No manual de diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-V (2014), as obsessões se caracterizam como pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, vivenciados como intrusivos e indesejáveis e as compulsões são comportamentos repetitivos e atos mentais que visam aliviar as obsessões de acordo com as regras rígidas do indivíduo.
Segundo Leahy (2011) para os portadores do TOC, seus medos e compulsões exercem um poder tão grande sobre eles que parece quase que impossível se livrar deles, quanto mais eles tentam, mais fortes eles parecem ficar.
Assim como outros transtornos de ansiedade, o TOC tem sua fonte na história evolutiva, ligado a comportamentos adaptativos primitivos, que mesmo hoje, podem ter valores positivos, como por exemplo: lavar-se para evitar contaminações;
verificar as coisas com cuidado ajuda a detectar erros críticos; guardar coisas pode ser útil em um futuro de escassez. Porém nas pessoas com TOC, essas características são excessivamente desenvolvidas, superando seu verdadeiro valor e causando grande sofrimento. Para a manifestação do transtorno, estudos indicam que existe uma predisposição genética, uma vulnerabilidade biológica e o contexto familiar pode ser altamente de risco, instaurador e reforçador para a instalação e manutenção. Na interação do indivíduo com o ambiente é possível observar que pais de adolescentes obsessivos-compulsivos tendem a ser mais perfeccionistas que os demais, frequentemente enfatizando questões de responsabilidades (LEAHY, 2011). Para Cordiolli (2004), a cultura familiar e o tipo de educação podem influenciar na origem das crenças que norteiam a vida do indivíduo. Segundo este autor, os verdadeiros responsáveis pelo medo, ansiedade e o desconforto que atormentam as pessoas com TOC são os erros de avaliação e de interpretação, que
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pelo modelo cognitivo comportamental se manifestam sob a forma de pensamentos intrusivos catastróficos ou negativos (CORDIOLI, 2014).
Pensamentos intrusivos indesejáveis fazem parte da atividade cognitiva normal e são ativados ao longo do dia pelos mais diversos estímulos e pelas mais variadas circunstâncias; são neutros para a maioria das pessoas e desaparecem espontaneamente. Em indivíduos com TOC, tais pensamentos transformam-se em obsessões em razão de avaliações e interpretações negativas a eles associadas. Avaliações erradas expressas sob a forma de pensamentos catastróficos ou negativos são as responsáveis pelas alterações emocionais (medo, ansiedade, culpa) e por impelir o indivíduo a adotar medidas para afastar ou eliminar a ameaça percebida por meio de rituais, evitações, neutralizações e hipervigilância. O alívio obtido com a execução dos rituais e com os comportamentos evitativos reforça a necessidade de executá-los (reforço negativo), valida as crenças distorcidas subjacentes e perpetua os sintomas OC. Crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas (excesso de risco e responsabilidade, intolerância à incerteza, acreditar no poder do pensamento, perfeccionismo) representam o fator de risco para que certos indivíduos tenham obsessões e façam avaliações ou interpretações distorcidas dos pensamentos intrusivos. A hipervigilância contribui para a manutenção e a saliência das obsessões. (CORDIOLI, 2014 p. 82,83)
4.1. TOC na infância e adolescência
Na infância os comportamentos repetitivos são características de algumas fases de desenvolvimento. Rituais e superstições podem ser considerados normais, e acontecem com objetivo de auxiliar no desempenho e dar a sensação de controle (ROSÁRIO CAMPOS & MERCADANTE, 2000). Porém, quando esses comportamentos passam a se tornarem muito frequentes, atrapalhando na rotina e causando sofrimento, pode ser sintoma do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).
Segundo o DSM-V (2014) o TOC de início na infância ou na adolescência pode permanecer durante a vida inteira, porem, 40% podem ter remissão do transtorno até o início da idade adulta.
Crianças em seu pleno desenvolvimento e nos períodos críticos como a adolescência, o TOC pode causar um grande impacto e sofrimento, fazendo com que as atividades rotineiras sejam significativamente alteradas. “Não raro, os sintomas são muito graves e incapacitantes e vem acompanhado de medos acentuados que podem chegar a ataques de pânico, impedindo, por exemplo, a criança ou o adolescente de frequentar a escola e conviver com os colegas”
(CORDIOLI, 2014, p.391). As próprias crianças identificam seus comportamentos diferentes dos seus pares, fazendo com que se sintam constrangidas, procurando disfarçar ou se esconder para realizar seus rituais compulsivos. Na maioria das
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vezes, mesmo diante do sofrimento, não entendem o que está acontecendo, por isso são os pais e professores que acabam percebendo que algo está errado e, cabe a eles a busca de uma avaliação profissional (CORDIOLLI, 2014).
A avaliação normalmente é feita em uma ou mais entrevistas de anamnese, nas quais além da obtenção de informações, são aplicados questionários e escalas, como a Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY- BOCS), o Inventário de Depressão Infantil (CDI) e a Escala de Estresse Infantil (ESI). Em crianças menores a entrevista costuma ser feita apenas com os pais, para colher maior número de informações possível, e posteriormente com a criança, com o uso de desenhos, brinquedos e questionamentos adequados para a faixa etária. Em crianças maiores que tem boa comunicação, a entrevista pode ser feito com a própria criança ou o adolescente, e, em um segundo momento, com os pais, deixando o paciente inteiramente à vontade para realizar a entrevista, acompanhado ou não pelos familiares. (CORDIOLI, 2014 p. 394).
O tratamento do TOC implica uma série de procedimentos. Tem-se mostrado eficazes no tratamento a utilização de medicamentos e psicoterapia. As drogas indicadas no tratamento para o transtorno são os inibidores da recaptação de serotonina (IRS). A Terapia Cognitivo-Comportamental tem demonstrado resultados positivos na melhora dos SOC, devendo ser considerada tratamento de escolha na infância. Segundo Rosário Campos & Mercadante (2000), “Tanto os inibidores da recaptação de serotonina (IRS) quanto às psicoterapias de base cognitiva e/ou comportamental têm tido resultados positivos no tratamento de crianças e adolescentes com TOC”. Porem, para a autora, a introdução imediata de IRS deve ser feita apenas quando os sintomas estão muito graves, havendo risco de suicídio, comorbidades associadas ou quando o nível de ansiedade estiver alto impedindo a realização e a prática das técnicas da TCC.
4.2. TCC para o tratamento do TOC
A TCC é uma das intervenções mais estudadas para o TOC em todas as idades, sendo um tratamento eficaz na infância, com maiores benefícios se associada à medicação (GOMES e et al, 2011).
A TCC para o TOC baseia-se no modelo de terapia cognitiva para os transtornos ansiosos e depressivos de Beck.
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As estratégias mais utilizadas são a eliciação e a discussão dos pensamentos automáticos e intrusivos, do medo disfuncional e dos esquemas de responsabilidade; a modificação de interpretações irrealistas;
e a discussão sobre pensamento mágico e fusão de pensamento e ação. O esclarecimento sobre os efeitos de não ritualizar e o questionamento socrático são importantes técnicas cognitivas usadas pelos terapeutas.
Além disso, experimentos comportamentais são usados como teste para os pensamentos automáticos distorcidos (PRAZERES ET AL, 2007).
A TCC para o tratamento do TOC tem vários componentes, para crianças e adolescentes é semelhante à dos adultos (CORDIOLLI, 2014). Tem como um dos seus objetivos ajudar o paciente a compreender seu problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos intrusivos como normais e livres de significados ameaçadores, e a reagir conforme essa representação.
A Terapia Cognitiva baseia-se na teoria de aprendizagem social e usa uma mistura de técnicas, muitas das quais baseadas em modelos de condicionamento operante e clássico. Parte do pressuposto que o ambiente, as características comportamentais e o comportamento situacional de uma pessoa determinam-se reciprocamente e que o comportamento é um fenômeno dinâmico, em evolução (FRIEDBERG e MCCLURE, 2004).
Segundo Rangé et al (2011), a TCC para o tratamento do TOC, e de um modo geral, é ampla e possibilita ao terapeuta ser livre e criativo na sua utilização para o tratamento. Porém, é importante que o terapeuta tenha em mente que as estratégias terapêuticas (técnicas) não devem ser isoladas, mas sim ferramentas a serviço de uma estratégia clínica global.
4.3. O processo terapêutico da TCC para o TOC
Na prática, a TCC no tratamento do TOC geralmente é breve, dura entre três e seis meses, em torno de 10 a 15 sessões semanais com uma hora de duração podendo ser acompanhadas por um familiar, a evolução do tratamento vai depender do envolvimento ativo do paciente aos exercícios propostos (CORDIOLI, 2008).
Pode ser realizada no formato individual, em família ou em grupo, associada ou não com medicamentos como os ISRS (CORDIOLLI, 2008).
Segundo Asbahr (2008), o tratamento envolve três estágios: o psicoeducacional (que inclui o máximo de informações a respeito da doença e de
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seus aspectos neurobiológicos e psicológicos), a reestruturação cognitiva e as intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico.
As sessões de TCC para o TOC são estruturadas e adotam, em geral, a seguinte sequencia: revisão de humor; dos níveis de ansiedade e da gravidade dos sintomas; ponte para a sessão anterior e agenda da sessão;
revisão das tarefas de casa e dos exercícios programados na sessão passada; reforços em psicoeducação, treino em novas técnicas comportamentais ou cognitivas e exercícios assistidos pelo terapeuta;
combinação de novas tarefas de EPR e de exercícios cognitivos; revisão da medicação; resumo da sessão pelo terapeuta; avaliação da sessão pelo paciente e encerramento (CORDIOLI, 2014, p.187).
Segundo Cordioli (2014) a introdução da TCC segue as seguintes etapas abaixo:
1ª etapa - Avaliação
Inicia-se com uma avaliação abrangente da criança e de sua família, com objetivos de determinar sintomas-alvo e grau de interferência destes no funcionamento escolar, familiar e social (ROSÁRIO-CAMPOS, 2001). Segue-se com esclarecimentos a respeito do transtorno, é importante estabelecer um bom vínculo com a criança e oferecer suporte e orientação aos familiares. Uma vez que a criança terá seu crescimento influenciado pelo convívio com os sintomas do transtorno, é importante planejar condutas que viabilizem um desenvolvimento adequado (ROSÁRIO CAMPOS & MERCADANTE, 2000).
Cordioli (2014) descreve um roteiro de questões a serem esclarecidas na avaliação inicial da criança ou do adolescente, são elas:
Sintomas atuais – obter descrição mais detalhada possível de quais são os sintomas, quando eles iniciaram, como eles se manifestam, se modificaram ao longo do tempo. Avaliar a gravidade dos sintomas, a interferência deles na rotina, o grau de comprometimento funcional e social e o tempo que tomam da criança ou adolescente ao longo do dia;
Prejuízos no rendimento escolar – os históricos escolares fornecem uma medida bastante importante sobre a gravidade da doença e seu impacto nessa esfera;
Diagnóstico e diagnóstico diferencial – no diagnóstico é importante avaliar além dos sintomas o quanto eles causam acentuado sofrimento, consomem tempo ou interferem de forma significativa na rotina, no
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rendimento escolar e nos relacionamentos sociais e interpessoais. No diagnóstico diferencial é importante avaliar se não existem outros transtornos psiquiátricos, transtornos neurológicos, do TOC; efeitos fisiológicos direto de várias substâncias, inclusive de medicamentos, uma vez que, obsessões e compulsões podem fazer parte desses quadro clínico;
Comorbidades – outros problemas médicos ou psiquiátricos atuais ou no passado;
O TOC é a família: acomodação família – refere-se ao envolvimento e a participação dos demais membros da família nos rituais; a modificação da rotina familiar em decorrência dos sintomas;
Grau de insight e déficit cognitivo – refere-se à capacidade que o paciente tem de reconhecer os sintomas como absurdos, excessivos e irracionais, mesmo que frequentemente não resista aos impulsos de executar os rituais. Crianças pequenas não apresentam ou apresentam pouco insight sobre os sintomas, por isso cabe aos pais procurarem o tratamento. Quanto menor o insight, menor a adesão ao tratamento.
Neste momento é possível que o terapeuta identifique as principais crenças disfuncionais associadas aos sintomas obsessivos-compulsivos (OCs), assim como a avaliação exagerada do risco e da responsabilidade, o perfeccionismo e a necessidade de ter certeza, valorizar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo (CORDIOLI, 2008).
2ª etapa – Psicoeducação
Constatado o Transtorno inicia-se com a TCC com a psicoeducação, ou seja, o que são obsessões, compulsões, comportamentos evitativos e suas ligações.
Deve ser realizada em conjunto com os pais, podendo se estender por uma ou mais sessão (CORDIOLI, 2008).
A psicoeducação sobre o modelo cognitivo no tratamento do TOC:
possibilita às crianças, aos adolescentes, às famílias e aos terapeutas um entendimento compartilhado do processo da terapia. No tratamento com crianças é importante ressaltar que o terapeuta utilize uma linguagem que facilite a comunicação, capaz de fazer com que a criança sinta-se entendida sobre as informações a respeito dos seus sintomas. Com os adolescentes a linguagem pode
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ser semelhante a dos adultos. O objetivo desse processo é oferecer informações básicas a respeito do TOC, melhorar o insight da criança, que geralmente é pobre ou ausente, e motivá-la para o tratamento.
Rangé et al (2011) descreve algumas questões importantes a serem esclarecidas nessa fase:
O que é o TOC, o que são obsessões, compulsões, compulsões mentais e comportamentos associados;
As causas, o curso, os prejuízos associados, tratamentos e prognóstico;
Familiarização com o modelo cognitivo-comportamental: crenças disfuncionais que perpetuam o TOC e como corrigi-las;
Como a terapia cognitivo-comportamental pode provocar a redução dos sintomas;
O fenômeno da habituação da ansiedade mediante a exposição e a prevenção de resposta (EPR) e a correção de crenças distorcidas (técnicas cognitivas).
“Conhecer o TOC, quais são seus sintomas e como livrar-se dele, é de vital importância, pois na TCC o paciente tem uma participação ativa no tratamento”
(RANGÉ ET AL, 2011, p.330).
Para esse autor é importante a participação ativa da família em todo o processo do tratamento, principalmente nesta fase, pois podem ser importantes aliados no tratamento da TCC ou dificultá-lo caso não compreendam a doença e a base racional do tratamento.
É conveniente que as mesmas explicações sejam dadas também a eles, em conjunto com o paciente, para que compreendam o que é o transtorno, esclareçam suas dúvidas e sejam orientados em relação às atitudes mais adequadas, como, por exemplo, não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande ansiedade, ou evitar críticas caso ocorram lapsos ou recaídas (RANGÉ ET AL, 2011, p.330).
Na psicoeducação com adolescentes o profissional pode usar de uma linguagem semelhante a utilizada com adultos. Já com crianças é importante que se utilize uma linguagem compatível com a idade, capaz de fazer com que se sinta entendida e trazer mais informações sobre seus sintomas, não se pode esquecer que crianças pequenas encontram-se na fase em que seus pensamentos são
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concretos. Nesta etapa, podem ser usados diferentes recursos, como o baralho dos pensamentos, para psicoeducar sobre emoções e pensamentos, auxiliando a criança a identificar que tipo de emoções mais a atormentam (CORDIOLI, 2014).
Após a explanação psicoeducativa é importante ouvir da criança ou do adolescente, com clareza, que estão dispostos a começar o tratamento...Essa etapa envolve a decisão de usar ou não medicação e de fazer a terapia, decisões que devem ser tomadas em conjunto com os pais (CORDIOLI, 2014. P.402).
Feita a psicoeducação, o paciente e seus familiares tenham compreendido o que é o TOC seus sintomas, decidido pelo tratamento à questão das medicações. Inicia-se uma nova etapa. Nesse momento é importante psicoeducar os pais a respeito da indicação dos fármacos e discutir suas vantagens e desvantagens.
3ª etapa – Utilizando as técnicas cognitivas comportamentais
Após a psicoeducação, auxilia-se o paciente a elaborar uma lista de sintomas e o mapa ou diários do TOC, que vão contribuir para o treino da identificação e dos pensamentos intrusivos, das avaliações distorcidas, e na identificação das crenças disfuncionais. A lista de sintomas e mapa ou diário do TOC também servem de base para auxiliar na programação das tarefas de casa durante o decorrer das sessões (CORDIOLI, 2014).
Segundo Rangé et al (2011), a lista de sintomas é fundamental para o sucesso da terapia, é feito um check-list dos sintomas, onde cada um dos sintomas é graduado de 0 a 4 com o objetivo facilitar e auxiliar na aplicação da terapia de prevenção e resposta (EPR). A família também pode ajudar o paciente no preenchimento da lista.
O mapa ou diário de sintomas tem como objetivo que o paciente consiga identificar ao longo do dia, horários, situações e locais em que os sintomas acontecem e há necessidade de executar rituais ou de evitar o contato com objetos ou pessoas (RANGÉ ET AL, 2011). Outra finalidade do mapa ou diário dos sintomas é a automonitoração, segundo Cordiolli (2008), no TOC os rituais muitas vezes se tornam automáticos, e sem vigiar os sintomas, mesmo se tratando de atos voluntários, torna-se difícil de modificá-los.
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Segue-se com o uso de técnicas cognitivas e integração com os exercícios de exposição e prevenção de resposta (EPR). Das técnicas comportamentais a EPR tem sido mais utilizada no tratamento de pacientes com TOC, consiste no enfrentamento de situações evitadas (exposição) e a abstenção da realização dos rituais (prevenção de resposta). Segundo Rangé et al (2011), apud Meyer (1966), atribui-se as mudanças à modificação de expectativas decorrentes do teste de realidade e da comprovação de que as expectativas catastróficas não se concretizam.
Nesse o momento o terapeuta explica para o paciente que o tratamento consistirá na aprendizagem contrária ao que habitualmente faz, ou seja: “os pensamentos indesejáveis que são evitados, passarão a ser permitidos e invocados intencionalmente. Os comportamentos compulsivos que são manifestos a todo o momento passarão a ser proibidos” (RANGÉ ET AL, 2011, p.331).
Após a identificação dos seus sintomas, rituais e manobras de neutralização, quando ele já distinguiu as obsessões de pensamentos normais, é introduzida às técnicas cognitivas, que tem como objetivo corrigir as crenças disfuncionais associadas à perpetuação dos sintomas. A modificação de crenças distorcidas reduz o medo e a ansiedade associada às obsessões, favorecendo ainda a adesão aos exercícios de EPR (RANGÉ ET AL, 2011).
As técnicas cognitivas auxiliam a criança no aprendizado e na identificação dos seus pensamentos catastróficos (medos) que antecedem a execução dos seus rituais e a se dar conta de quando eles são exagerados ou completamente errados. Utiliza-se de perguntas do tipo “o que passou pela sua cabeça naquele momento?” ou “o que você imaginou que poderia acontecer?” são perguntas que identificam os pensamentos automáticos catastróficos e as crenças disfuncionais. Utiliza-se também de uma maneira bem simples a técnica do questionamento socrático, por exemplo: “você acha possível que isso aconteça?” ou
“você acha que tem todo esse poder?” (CORDIOLLI, 2014).
Existem outras técnicas que podem ser utilizadas, como por exemplo, os baralhos dos pensamentos, círculo da disputa dos pensamentos, busca de evidências e explicações alternativas, torta da responsabilidade, questionamento do duplo padrão, duas teorias, questionamentos específicos para cada domínio de crenças, testes comportamentais, etc. Essas são instrumentos fundamentais na TCC para TOC, como aponta o autor:
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As crianças, em geral, não têm capacidade para lidar com conceitos mais abstratos, como excesso de responsabilidade, intolerância a incerteza, perfeccionismo e poder do pensamento, que deverão ser traduzidos para uma linguagem mais concreta, à altura da sua compreensão (CORDIOLI, 2014, p.403).
A inserção das técnicas cognitivas no tratamento do TOC tem como objetivo principal corrigir as crenças disfuncionais associadas à perpetuação dos sintomas. “A modificação de crenças distorcidas reduz o medo e a ansiedade associada às obsessões. Infere-se ainda que favoreça a adesão aos exercícios de EPR” (RANGÉ ET AL, 2011, p. 334).
As sessões finais são indicadas quando se percebe que o paciente já eliminou a maioria dos sintomas, nesse momento são utilizadas estratégias para a prevenção de recaídas, como identificação precoce dos sinais de recaída, vigilância sobre eventuais lapsos, reforço de como lidar com possíveis gatilhos (CORDIOLI, 2014).
Geralmente, nesta fase final, investiga-se o quanto o paciente melhorou através de escalas que mensuram a gravidade dos sintomas do TOC, s mesmas utilizadas no início do tratamento (RANGE ET AL, 2011).
Após a diminuição dos sintomas, as sessões poderão ser espaçadas e, quando forem eliminados por completos, pode ser dada a alta. “Sintomas Residuais estão associados a um número maior de recaídas, daí a importância de eliminá-los por completo” (CORDIOLI, 2014, p.403).
O autor refere que, assim como em todo o processo do tratamento, a participação da família também é muito importante nessa fase, pois eles deverão ficar atentos para o quanto à criança ou adolescente está conseguindo abster-se de realizar os rituais, está enfrentando os seus medos e deixando de evitar objetos, locais ou pessoas (CORDIOLI, 2014).
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5. DISCUSSÃO
Sendo o TOC um transtorno mental bastante comum na infância e, sobretudo na adolescência, podendo este causar um profundo impacto na vida dos seus portadores e familiares, principalmente na fase de pleno desenvolvimento das crianças e nos períodos críticos da adolescência, interferindo acentuadamente no convívio familiar e social, alterando suas rotinas em razão do transtorno.
Hipóteses explicativas baseadas no modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade, como o TOC, propõe um papel dos erros no processamento de informação como fatores de vulnerabilidade cognitiva, os quais, associados a fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais, interagem no desenvolvimento e manutenção dos sintomas. Um diagnóstico e tratamento precoce são essenciais para impedir o agravamento dos sintomas, tendo maiores chances de remissão completa dos mesmos, evitando que os anos de vida sejam desperdiçados (CORDIOLI, 2014).
Com base nas pesquisas e estudo desse trabalho, acredita-se que o modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental tem sido considerado a abordagem psicológica mais usual nos últimos tempos com resultados eficazes no tratamento do TOC, utilizando intervenções típicas do seu modelo, assim como as técnicas destinadas a correção de crenças e pensamentos disfuncionais, incorporando técnicas comportamentais, como a exposição e o uso de reforçadores.
O tratamento na TCC de crianças e adolescentes com TOC é o mesmo utilizado com os de adultos, porem com as crianças faz se o uso de uma linguagem adequada para a faixa etária, assim como materiais lúdicos, desenhos que facilitam o entendimento do transtorno e a maneira da utilização das técnicas propostas para o tratamento.
A TCC no TOC envolve primeiramente uma criteriosa avaliação que deve ser feita através de entrevistas (anamnese) aplicação de escalas e inventários. A utilização de materiais lúdicos e desenhos para identificar pensamentos intrusivos e crenças disfuncionais e avaliações distorcidas. A psicoeducação é essencial para que o paciente tenha conhecimento sobre o transtorno e seus sintomas. As técnicas cognitivas integradas com as técnicas comportamentais como a EPR (enfrentamento
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de situações evitadas (exposição) e a abstenção da realização dos rituais (prevenção de resposta). Por ser uma terapia breve, com base teórica simples e de aplicação relativamente fácil, desde que garantida a adesão do paciente, a TCC vem se constituindo num importante recurso terapêutico, em especial para os pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos leves ou moderados, com predomínio de compulsões ou comportamentos evitativos (CORDIOLI, 2014).
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6. CONSIDERAÇÕESFINAIS
A TCC tem se mostrado efetiva no tratamento de crianças e adolescentes com TOC, tem sido considerada a abordagem psicológica mais usual nos últimos tempos, utilizando de intervenções típicas do seu modelo.
Inicia-se o atendimento com o esclarecimento do transtorno, possibilitando a criança, adolescente e familiar melhor entendimento sobre o TOC e seus sintomas. A utilização de técnicas que auxiliam na correção de crenças e pensamentos disfuncionais, juntamente com técnicas comportamentais, é importante para o tratamento e remissão dos sintomas do TOC. O apoio e trabalho conjunto com a família mostram-se essencial para o trabalho com crianças e adolescentes.
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Duarte, Valquiria de Jesus Camacho da Costa, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) na Infância e Adolescência e a Terapia Cognitivo-Comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à
"Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
