Jornal de Pediatria ISSN: Sociedade Brasileira de Pediatria Brasil

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ISSN: 0021-7557

assessoria@jped.com.br

Sociedade Brasileira de Pediatria Brasil

Torres, Rosângela S.L.A.; Santos, Talita Z.; Torres, Robson A.A.; Pereira, Valéria V.G.; Fávero, Lucas A.F.; Filho, Otavio R. M.; Penkal, Margareth L.; Araujo, Leni S. Ressurgimento da coqueluche na era vacinal: aspectos clínicos, epidemiológicos e

moleculares

Jornal de Pediatria, vol. 91, núm. 4, julio-agosto, 2015, pp. 333-338 Sociedade Brasileira de Pediatria

Porto Alegre, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=399741524005

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ARTIGO

ORIGINAL

Resurgence

of

pertussis

at

the

age

of

vaccination:

clinical,

epidemiological,

and

molecular

aspects

夽

Rosângela

S.L.A.

Torres

a,b,∗

,

Talita

Z. Santos

c

,

Robson

A.A.

Torres

b

,

Valéria

V.G.

Pereira

a

_,

_Lucas

_A.F.

_Fávero

b

_,

_Otavio

_R.M.

_Filho

b

_,

Margareth

L. Penkal

a

_e

_Leni

_S.

_Araujo

d

a_Laboratório_de_{Bacteriologia,}_Divisão_de_{Laboratórios}_de_{Epidemiologia}_e_Controle_de_Doenc¸as,_Laboratório_Central_do_Estado

doParaná,Curitiba,PR,Brasil

b_Universidade_Positivo,_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná_(PUC-PR),_Curitiba,_PR,_Brasil

d_Divisão_de_Vigilância_das_Doenc¸as_{Transmissíveis,}_Centro_de_{Epidemiologia,}_Secretaria_da_Saúde_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil

Recebidoem2dejunhode2014;aceitoem8desetembrode2014

KEYWORDS Whoopingcough; Clones; Bordetellapertussis; Rep-PCR; Vaccine; Incidence Abstract

Objective:Reporttheincidence,epidemiology,clinicalfeatures,death,andvaccination sta-tusof patients with whoopingcough andperform genotypic characterization ofisolates of

B.pertussisidentifiedinthestateofParaná,duringJanuary2007toDecember2013.

Methods:Cross-sectional study including1,209 patients with pertussis.Data wereobtained through the Notifiable Diseases InformationSystem (Sistemade Informac¸ão de Agravos de Notificac¸ão---SINAN)andmolecularepidemiologywasperformedbyrepetitivesequence-based polymerasechainreaction(rep-PCR;DiversiLab®_,_bioMerieux,_France).

Results:TheincidenceofpertussisinthestateofParanáincreasedsharplyfrom0.15-0.76per 100,000habitantsbetween2007-2010to1.7-4.28per100,000between2011-2013.Patientswith lessthan1yearofageweremorestricken(67.5%).Fifty-ninechildren(5%)developedpertussis evenafterreceivingthreedosesandtwodiphtheria-tetanus-pertussis(DTP)boostersvaccine. Themostcommoncomplicationswerepneumonia(14.5%),otitis(0.9%),andencephalopathy (0.7%).IsolatesofB.pertussisweregroupedintotwogroups (G1andG2)andeightdistinct patterns(G1:P1-P5andG2:P6-P8).

Conclusion:The resurgence ofpertussisshouldstimulatenew researchtodevelop vaccines withgreatercapacityofprotectionagainstcurrentclonesandalsoencourageimplementation ofnewstrategiesforvaccinationinordertoreducetheriskofdiseaseininfants.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.09.004

夽

Comocitaresteartigo:TorresRS,SantosTZ,TorresRA,PereiraVV,FáveroLA,FilhoOR,etal.Resurgenceofpertussisattheageof vaccination:clinical,epidemiological,andmolecularaspects.JPediatr(RioJ).2015;91:333---8.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rslatorres@gmail.com(R.S.L.A.Torres).

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334 TorresRSetal. PALAVRAS-CHAVE Coqueluche; Clones; Bordetellapertussis; Rep-PCR; Vacinas; Incidência

Ressurgimentodacoqueluchenaeravacinal:aspectosclínicos,epidemiológicos emoleculares

Resumo

Objetivo: Relataraincidência,osaspectosepidemiológicos,clínicos,amorteeavacinac¸ão depacientescomcoquelucheefazeracaracterizac¸ãogenotípica deisoladosdeBordetella pertussisidentificadosnoEstadodoParaná,dejaneirode2007adezembrode2013.

Métodos: Estudotransversal,incluindo1.209pacientescomcoqueluche.Osdadosforam obti-dosnoSistemadeInformac¸ãodeAgravosdeNotificac¸ão(Sinan)eaepidemiologiamolecularfoi feitaporPCRbaseadaemsequênciasrepetitivas(rep-PCR;DiversiLab®_,_bioMerieux,_France).

Resultados: A incidênciadecoqueluchenoEstadodoParaná aumentouacentuadamentede 0,15-0,76por100.000habitantesentre2007-2010para1,7-4,28por100.000habitantesentre 2011-2013.Ospacientescommenos deum anoforamosmaisafetados(67,5%);59 crianças (5%)desenvolveramcoqueluchemesmodepoisderecebertrêsdosesdavacinaedoisreforços comavacinatrípliceDTP.Ascomplicaçõesmaiscomunsforampneumonia(14,5%),otite(0,9%) eencefalopatia(0,7%).IsoladosdeB.pertussisforamagrupadosem doisgrupos(G1eG2)e oitopadrõesdistintos(G1:P1-P5eG2:P6-P8).

Conclusão: Oressurgimentodacoqueluchevemparasugerirnovaspesquisascomoobjetivose desenvolveremvacinascommaiorcapacidadedeproteçãocontraosclonesatuaisetambém implantarnovasestratégiasdevacinação,afimdereduziroriscodedoençasemlactentes. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

A coqueluche, popularmente conhecida como tosse com-prida, é umadoença grave dotrato respiratório humano, altamentecontagiosa,causadapelaBordetellapertussis.1 A doença é caracterizada por acessos incontroláveis de tosse,acompanhadosdesibiloinspiratório.2_Crianc_¸as_e adul-tos de qualquer idade podem desenvolver a doença. No entanto,cursacommaiorgravidadeentrelactentes, espe-cialmenteatéseismeses.3_Apesar_da_boa_cobertura_vacinal, estima-seque ocorram50 milhões decasos porano,com aproximadamente300milóbitosanuais,90%empaísesem desenvolvimento.1,4

Aúltimadécadafoisurpreendidapeloaumentodastaxas deincidênciadacoquelucheemdiversasregiõesdomundo. As causas dareemergência dessadoença ainda nãoestão totalmente esclarecidas. Algumas hipóteses foram levan-tadas:perdadaimunidadepós-vacinal;implementaçãode métodos molecularespara o diagnóstico; melhoriado sis-temadevigilânciaepidemiológica;redução daeficácia da vacina;ou,ainda,mudançasgenéticasnopatógeno.5,6

No Brasil a coqueluche passou a constar na lista de doenças de notificação compulsória em 1975, com a recomendaçãodeinvestigartodosossurtosdadoença.No iníciodadécadade80foramnotificadosmaisde40milcasos anuaise o coeficientedeincidência foisuperior a30/100 milhabitantes.Essenúmerocaiuabruptamenteapartirde 1983,comaintroduçãodavacinaDTPnocalendário vaci-nalinfantil,emantevedesdeentãotendênciadecrescente. IndíciosdoretornodacoqueluchenoBrasil foram eviden-ciados por meio da detecção de alguns surtos em 2010, seguidospeloaumentodonúmerodecasosemvárias capi-taisbrasileiras.7

O monitoramento da circulação da B. pertussis vem sendo implantado nos estados brasileiros, com a criação deserviços-sentinelaelaboratórioscapacitadosparao iso-lamento doagente etiológico. As metodologias usadasno diagnóstico laboratorial da coqueluche incluem cultura e RT- PCR (RealTime --- PCR). O diagnóstico dacoqueluche porcritériolaboratorialfoiimplantadonoLaboratório Cen-tral do Estado do Paraná (Lacen-PR) em 2005. O exame (cultura)inicialmentefoioferecidoparatrêsunidades hos-pitalaressentinelas,duasemCuritibaeoutranomunicípio de Londrina. Somente em 2007 ocorreu o primeiro isola-mento de B. pertussis, em um contato familiar tossidor, de uma criança com sintomas da doença. Em 2011 o exame foi expandido para todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e demais hospitais de Curitiba e da Região Metropolitana. Essesserviçosreceberamcapacitaçõesque abordaram o diagnóstico clínico, condutas epidemiológi-caseacoletadaamostrabiológica.Recentemente,alguns estudostêmdescritoousodatécnicadeanálisede sequên-cias de DNA repetidas (rep-PCR; DiversiLab®_, _bioMerieux,

France) para tipagem molecular de microrganismos. Esse método faz uso de sequências oligonucleotídicas inicia-doras complementares de sequências de DNA repetitivas muito conservadas e presentes em numerosas cópias no genoma das bactérias. Possibilita a caracterizac¸ão geno-típica, a diferenciac¸ão declones e a dispersãodesses na comunidade.8

O objetivo deste estudo foi descrevera incidência, as característicasepidemiológicas,clínicas,onúmerode óbi-toseestadovacinaldepacientescomcoquelucheefazera caracterizac¸ãogenotípicadeisoladosdeB.pertussis circu-lantesnoEstadodoParaná,dejaneirode2007adezembro de2013.

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Materiais

e

métodos

Estudoobservacionaletransversal,compostodepacientes comdiagnósticoconfirmadodecoqueluche,feitonoEstado doParaná,dejaneirode2007adezembrode2013.Oscasos decoqueluchesãonotificadosnoSistemadeInformaçãode AgravosdeNotificação(Sinan)pormeiodopreenchimento deumafichapelafontenotificadora,quefornecedadosde localização,identificação,sinaisesintomasclínicos,óbito eestadovacinaldospacientes.

Oscasos decoqueluche foramconfirmados por:I. Cri-térioclínico---umindivíduo,independentementedaidade ou do estado vacinal, apresenta tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais associada a dois ou mais dos seguin-tessinaisesintomas:tosseparoxística,guinchoinspiratório e/ouvômitopós-tosse;II.Critériolaboratorial---todo indiví-duoqueatendaàdefiniçãodecasosuspeitodecoqueluche e que tenha o isolamento de B. pertussis em cultura ou identificação por RT-PCR. e III. Critério clínico epidemi-ológico --- todo indivíduo que atenda à definição de caso suspeitoetevecontatocomcasoconfirmadodecoqueluche porcritériolaboratorial,noperíododetransmissibilidade.2 Todososcasosdecoquelucheconfirmadosporpelomenos um dos critérios acima foram incluídos no estudo. As seguintes variáveisepidemiológicaseclínicasforam avali-adas:idade,sexo,sinaisesintomasclínicos,complicações, númerodeóbitoseestadovacinal.Esteestudofoiaprovado pelo comitêde ética e pesquisa do Hospital do Trabalha-dor/Sesa/PR,CAAE16584713.6.0000.5225.

Diagnósticolaboratorial

Amostrasclínicas(secrec¸ãonasofaríngeaprofunda)de paci-entes suspeitos de coqueluche foram encaminhadas ao Lacen-PR em meiode transporteReganLowe (RL), suple-mentado com 10% de sangue de carneiro e cefalexina a 40␮g/mL.Asamostrasforamcultivadasemplacasdeágar RLeincubadasa35◦_C_(±1)_em_ambiente_úmido_por₁₀_dias.

ColôniassuspeitasdeB.pertussisforamidentificadasporse desenvolverapóso3◦ _dia_de_incubac_¸ão,_apresentar_a

mor-fologiadecobacilosGramnegativos,sercatalaseeoxidase positivoseapresentaridentificac¸ãobioquímicacompatível deacordocomestudospublicadosanteriormente.9_Todos_os isoladosidentificadosduranteoperíododeestudoformam armazenadosemfreezer−80◦_C.

TipagemRep-PCR

Os isolados de B. pertussis foram tipados por meio da técnica de análise de sequências de DNA repetidas (rep-PCR; DiversiLab®_, _bioMerieux, _France)_para

determi-nar a proximidade genética. Essa técnica analisa regiões específicas do genoma bacteriano que podem ou não estarpresentesemdeterminadasestirpes.Quando presen-tes são amplificadas e podem ser visualizadas formando bandas sobre o gel virtual formado pelo sistema. As diferenças e semelhanças (presença e/ou intensidade de bandas) entre os isolados permitem a classificação desses em grupos e padrões distintos. Foram conside-rados pertencentes a um mesmo grupo os isolados que apresentavam similaridade ≥ 90%. Foram considerados

padrõesúnicos(clones)osisoladosqueapresentaram simi-laridade≥97%entresienenhumabandadiferente.

Análiseestatística

O sistema Sinan fornece dados para o cálculo de indica-dores epidemiológicos com o uso do aplicativo Tabwin versão 32.exe (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/

index.php?area=060805), que gera relatórios a partir da

base Postgres do Sinan NET ou da base DBF das

ver-sões NET ou online do Sinan (http://dtr2004.saude.gov.

br/sinanweb/novo/relatorios/descricao.pdf). Para o

cál-culodocoeficientedeincidênciaanualfoifeitaatabulac¸ão, noformato Tabwin,donúmerodecasosnovosacada ano (2007 a 2013), divididos pela populac¸ão do Estado do Paraná.OsoftwareDiversiLab,versão2.1.66(DiversiLab®_,

bioMerieux,France),analisaosresultadosdagenotipagem pormeiodacriac¸ãodeumamatrizdeproximidade,como usodocoeficientedecorrelac¸ãodePearsonparadeterminar matrizesdedistânciaecriarodendrograma.Osrelatórios foramgeradosautomaticamentepelosistema.Asvariáveis analisadasforamdescritassegundosuasfrequências.

Resultados

DuranteoperíodoanalisadoforamnotificadosnoEstadodo Paraná3.451casosdecoqueluche.Noentanto,apenas1.209 foramconfirmadospeloscritériosacimadefinidos.Foi obser-vadoumaumentoconsiderávelnaincidênciadessadoenc¸a, queosciloudeentre0,15e0,76/100milhabitantesentre 2007e2010para1,7/100milem2011,3,83/100milem2012 e4,28/100milem2013;665(55%)dospacientespertenciam ao sexofeminino. A faixaetária maisacometida foi a de menoresdeumanocom816(67,5%)casos,especialmente crianc¸ascomidadeinferioradoismeses.

Aapresentac¸ãoclínicadacoqueluchepodevariaremais de um sinal/sintoma pode estar presente em um mesmo paciente.Ossinais/sintomasmaisfrequentesforamatosse paroxística, presente em 817 (67,5%) pacientes, seguida de cianose 763 (63,1%), vômito pós-tosse 615 (50,8%), respirac¸ão ruidosa (guincho) 504 (41,6%) e apneia 389 (32,1%).Temperaturaacimaouiguala38◦_C_foi_encontrada

em 269 (22,2%)pacientes e temperaturaentre37 e 38◦_C

foiobservadaem 389(32,1%)(fig. 1).Umnúmero expres-sivodepacientesnecessitoudehospitalizac¸ão.Aprincipal complicac¸ão foi a pneumonia 176 (14,5%). Foram a óbito 19pacientes,entreesses11pertenciamaosexomasculino, 17(89,5%)tinhammenosdedoismesesdeidade,umcom trêsmeseseoutrocom44anoscomdiagnósticopréviode tuberculose.

Praticamente a metadedos pacientes com diagnóstico confirmadodecoqueluche592(49%)játinharecebidopelo menos uma dose da vacina difteria-tetânico-coqueluche (DTP),entreesses93(7,7%)haviamrecebidotrêsdosesda vacinae 59 (5%) haviam completado o calendário vacinal (trêsdoses+doisreforc¸os)(tabela1).

Dos pacientes com coqueluche 216 (17,9%) tiveram o diagnósticodecoquelucheconfirmadopelocritério labora-torialpormeiodoisolamentodaB.pertussis em cultura. Duranteoprocessodereativac¸ão,verificou-sequesomente 45,8%(n=99)encontravam-seviáveis.Atipagemmolecular

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336 TorresRSetal. 11 (0,9%) Otite Encefalopatia Hospitalização Temp. ≥ 38ºC Temp. < 38ºC Apneia Guincho Vômito pós tosse Cianose Tosse paroxística Pneumonia 9 (0,7%) 176 (14,5%) 706 (58,3%) 269(22,2%) 389 (32,1%) 389 (32,1%) 504(41,6%) 615 (50,8%) 763 (63,1%) 817 (67,5%)

Figura1 Sinais,sintomasecomplicaçõesassociadosaospacientescomcoqueluche*. *Apresençadequaisquersinais/sintomas/complicaçõesnãoéexcludentesentresi.

(Rep-PCR) permitiu detectar e diferenciar dois grandes grupos(G1eG2)eoitopadrões(P)(clones)distintosentre os99isoladosdeB.pertussisanalisados.OGrupoG1foio maisfrequentecom74isoladoseogrupoG2foiformadopor 25isolados.Asimilaridadeencontradaentreosdoisgrupos foi inferior a 62%. Foi possível diferenciar cinco padrões distintos[P1,P2,P3,P4eP5]dentrodogrupoG1,enquanto que noG2 apenas três padrões foramobservados [P6, P7 e P8]. Cada padrão apresentou similaridade ≥ 97% entre si e nenhuma banda diferente. O isolado de B. pertussis

detectado em 2007 pertencia ao clone mais frequente (G1:P4).OsisoladosqueapresentavamospadrõesG1:P2, P3, P4 e P5 encontravam-se em circulac¸ão em todos os anosanalisados(fig.2).OpadrãoG2:P6foidetectadopela primeiravezem2009eospadrõesG2:P7eG2:P8circularam a partirde 2011 edesde então disseminaram-se nosanos posteriores.OcloneG1:P1circulouapenasdurante2012.

Discussão

AcoqueluchereemergiunoEstadodoParaná epassou de 16casosem2010 para178em2011. Nosanos subsequen-tes, o númerode casos confirmadoscontinuou a crescer, com400e447casosem2012e2013,respectivamente.Tal

fatopodeestarassociadoàpresenc¸ademúltiplosclonesde

B.pertussiscirculantes.

O Brasil iniciou o controle sistemático da coqueluche em 1983, com a introdução da vacinaDTP no calendário básico infantil,na mesma épocaem que ospaíses desen-volvidosapontavamosprimeirossinaisdareemergênciada doença.10,11 _Em₁₉₉₀_a_cobertura_vacinal_passou_para apro-ximadamente70%eaincidênciadadoençadiminuiude30 para10,6/100milhabitantes.Naúltimadécada,a incidên-ciadacoqueluchenoBrasilsemanteveestáveleosciloude 0,72/100 mil habitantesem 2004 para0,32/100 mil habi-tantes em 2010. Em 2011 ocorreu umaumento repentino donúmerodecasosconfirmadosemrelaçãoaoscincoanos anteriores que elevouaincidência para1,2/100 mil habi-tantes,apesardemantidaaaltacoberturavacinal.12

Ossintomasclássicosdacoqueluchesãoatosse prolon-gada (tosse dos 100 dias) e paroxística, acompanhada de respirac¸ãoruidosa(guinchoinspiratório).4_Em_nosso_estudo, além da presenc¸a dos sintomas clássicos, a cianose foi umachadobastante frequenteentreospacientes.Nicolai etal.relataramqueatosseparoxísticaéumsintoma alta-mente específico para o diagnóstico da coqueluche, está presente em 63,2% doscasos e em nenhumpaciente com broquiolite porvírus sincicialrespiratório (VSR).Ataxade cianose(52,6%)encontradaentreospacientescom coquelu-chefoitambémsuperioràquelasencontradasnospacientes Tabela1 CasosconfirmadosdecoquelucheporfaixaetáriaenúmerodedosesdavacinaDTPnoestadodurante2007a2013 Fx.Etária Ign/Branco 1Dose 2Doses 3Doses 3+Ref. 3+2Ref. NãoVac. Total

<1Ano 98 233 86 40 0 0 359 816 1-4 26 11 2 49 61 12 2 163 5-9 19 1 0 0 13 34 1 68 10-14 10 0 0 1 20 12 4 47 15-19 11 0 0 0 4 0 1 16 20-34 31 0 0 2 9 1 8 51 35-49 22 0 0 0 0 0 10 32 50-64 6 0 0 1 0 0 3 10 65-79 5 0 0 0 0 0 1 6 Total 228 245 88 93 107 59 389 1209

Fx.Etária,FaixaEtária;Ign/Branco,Ignoradoouembranco;3+Ref.,3dosesmais1reforc¸o;3+2Ref.,3dosesmais2reforc¸os;Não Vac.,Nãovacinados.

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Diversilab v3.4 PCR Relatório de análise #570 80 70 60 % similaridade Linha de similaridade: 98,86% 90 100 1 1 Localização ID da amostra G P Londrina 294-09 Curitiba Curitiba Curitiba Curitiba Curitiba Curitiba Curitiba 719-11 020-13 047-12 091-12 142-13 0799-11 228-13 1 1 1 1 2 2 2 P1(4) P2(7) P3(16) P4(43) P5(4) P6(12) P7₍₅₎ P8(8) 2 3 4 5 6 7 8

Figura2 GruposepadrõesdeB.pertussisidentificadosnoEstadodoParanáentre2007e2013.

DendrogramaegelvirtualgeradospeloDiversiLabrep-PCRfingerprintingsystem.G,Grupo(1e2).P,Padrão(P1,P2,P3,P4,P5, P6,P7,P8).

cominfecc¸ãopeloVSR(10,5%),comsignificânciaestatística (p=0,006).13_Na_série_avaliada_por_Bayhan_et_al.,_39,3%_dos pacientescomcoquelucheapresentavamguincho inspirató-rioe87,1%tinhamcianose.14

A pneumonia foi a principal complicação encontrada entre os pacientes aqui estudados. Essa complicação é a causamaiscomumdemorterelacionadaacoqueluche.Nos EUAenoCanadáapneumonia estevepresenteem5,2% e 9,4%doscasos,respectivamente.15,16_A_B._pertussis desen-cadeiaumacascatadeeventosinflamatóriosqueincluema vasoconstriçãopulmonaragudaeoaumentodacirculação de leucócitos, que comprometem a circulação sanguínea pulmonar,exacerbamahipoxemiaecriamumciclovicioso dehipertensãopulmonar.17

Nesteestudo,amaiorpartedosóbitosocorreudurante osúltimostrêsanosdoestudoeemcriançasmenoresdedois meses.SegundodadosdoSinan,foramnotificadosnoBrasil 15.428casosdecoquelucheem2011,dosquais2.248foram confirmados,com56óbitoseletalidadede2,5%.Onúmero decasoscontinuouaaumentarem2012, com5.416casos confirmados,84óbitosassociadosàdoençaeletalidadede 1,6%.Em2013,oEstadodoParanáfoiresponsávelpor10% dosóbitosregistradosnoBrasil.12_Na_Inglaterra,_entre₂₀₀₁ e 2011 foram registrados 48 óbitos devidos a doença em crianças abaixo deumano e, dessas, 41 (85,41%) tinham menosde66diasdevida.18_Nos_EUA_em₂₀₁₂_foram repor-tados48.277casose18(0,04%)óbitos,esseomaiornúmero registradodadoençadosúltimos60anosnessepaís.19 Nota--sequealetalidadedadoençanoBrasilexcedeu40vezesa encontradanosEUA.

Asvacinasdisponíveisatualmentesãoconsideradas segu-ras e imunogênicas. No entanto, conferem protec¸ão com efetividadeaproximadade46%apósa1◦ _dose,_79,6%_após

a 2◦ _dose, _91,7% _após _a ₃◦ _dose _e _96,4% _após _a ₄◦ _dose,

comduraçãoaproximadade10anos.20,21_Em_nosso_estudo, 59 (5%) crianças haviam completado o calendário vacinal (trêsdoses+doisreforços)emesmoassimdesenvolverama doença.

A técnica Rep-PCR possibilitou discriminar oito clones deB.pertussisdistintos(P1-P8)circulantesnoEstadodo Paraná.Épossívelqueosclonesatuaisapresentemvariações antigênicasdiferentesdasencontradasnosclonesque cir-culavamnaerapré-vacinal22,23_ou,_ainda,_sejam_diferentes dacepausadanaproduçãodavacina.Dessaformaavacina nãoapresentariaaefetividadedeproteçãoesperadacontra todasasestirpescirculantes.TemsidosugeridoqueB. per-tussisse adaptou devidoà pressão seletiva exercida pela vacinaduranteosúltimos60anos,queexpressouatoxina pertússica,apertactinae asfímbriasdistintasdas encon-tradasnacepavacinal.Essasmodificaçõespodemexplicar emparteareduçãodaeficáciadavacinaeinstigama hipó-tese de que a imunidade reduzida, induzida pela vacina, possaserresponsávelpeloaumentodonúmerodecasosda doençaemtodoomundo.24

Outro fato é que as atuais estratégias de vacinação, com foco apenas em crianças, parecem insuficientes para evitar as mortes em lactentes jovens. Assim, novas estratégias devem ser analisadas para incluir a vacinaçãoemrecém-nascidos,adolescentes,idosos, profis-sionaisdesaúde,profissionaisquetrabalhamcomcrianças em berçários e creches e grávidas.20,25,26 _Enquanto _não for possível oferecer doses de reforço para toda a população, é prioritáriovacinar pessoas que têm contato direto com os lactentes jovens, principalmente a mãe, assim como manter elevadas as coberturas vacinais em crianças.25

O presente estudo apresenta algumas limitações. Épossívelqueonúmerodecasosdecoquelucheesteja sub-notificado. Afalta defamiliaridade com o diagnóstico da coqueluche,explicadapelolongoperíodoemqueadoença mantinha-se sob controle epidemiológico, pode ter influ-enciado nos índices de incidência da doença. Outro fato quepodetercontribuído éque algunspacientes apresen-tamsintomasmaisbrandos,semelhantesainfecçõesvirais, o que dificulta a suspeição e o diagnóstico. Nesses casos é importante identificar a etiologiadainfecção, porém a

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338 TorresRSetal. confirmac¸ãodeetiologiaviralnãoexcluiapossibilidadede

coinfenc¸ãocomB.pertussis.27

Concluímos que a coqueluche é uma doença reemer-genteemnossoestado,comalvopreferencialemlactentes não imunizados. No entanto, observamos que algumas criançasdesenvolveramadoençamesmotendooesquema vacinalcompleto.Estudosavançadossobreabiologia celu-lar e molecular devem ser incentivados para reconhecer mudanças antigênicas nos diferentesclones deB. pertus-siscirculantesnaatualidadeepoderoferecernovasvacinas maisefetivasemaisprotetorasparaapopulação.O ressur-gimentodadoençavemsuscitartambémmudançasurgentes no planejamento de novas estratégias de vacinação, no intuitodereduziroriscodeaquisiçãodadoençaea morbi-mortalidaderelacionadaaoslactentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.MattooS,CherryJD.Molecularpathogenesis,epidemiology,and clinicalmanifestationsofrespiratoryinfectionsdueto Borde-tellapertussisandotherBordetellasubspecies.ClinMicrobiol Rev.2005;18:326---82.

2.WorldHealthOrganization.DepartmentofImmunization, Vac-cines andBiologicals.In:Genericprotocolforestimating the burdenofpertussisinyoungchildren.Geneva:WHO;2005. 3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis

--- United States, 2001-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1283---6.

4.World Health Organization. Department of Immunization, VaccinesandBiologicals.In:Recommendedstandardsfor sur-veillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva: WHO;2003.

5.SkowronskiDM,DeSerresG,MacDonaldD,WuW,ShawC, Mac-nabbJ,etal.Thechangingageandseasonalprofileofpertussis inCanada.JInfectDis.2002;185:1448---53.

6.MooiFR,vanLooIH,KingAJ.AdaptationofBordetellapertussis tovaccination:acauseforitsreemergence?EmergInfectDis. 2001;7:526---8.

7.Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vran-jac. Informe técnico Coqueluche-2011: Atualização da situação epidemiológica. São Paulo: Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/CCD/SE-SP e Divisão de Imunização/CVE/CCD/SES-SP.Disponívelem:http://www.cve. saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/IF11COQUELUCHE.pdf. [Acessadoem14dez2013].

8.Shutt CK, Pounder JI, Page SR, Schaecher BJ, Woods GL. Clinical evaluation of the DiversiLab microbial typing sys-temusingrepetitive-sequence-basedPCRforcharacterization of Staphylococcus aureus strains. J Clin Microbiol. 2005;43: 1187---92.

9.LeiteD,CassidayPK,TattiKM,VazTM,TondellaML.Serotypes and genetic profiles of Bordetella pertussis strains isola-ted in the city of São Paulo, 2006-2008. J Pediatr (Rio J). 2012;88:357---60.

10.JacksonDW,RohaniP.Perplexitiesofpertussis:recentglobal epidemiologicaltrendsand theirpotentialcauses. Epidemiol Infect.2014;142:672---84.

11.Cherry JD. Thepresent and future control ofpertussis. Clin InfectDis.2010;51:663---7.

12.Brasil.PortaldaSaúde.SistemadeInformac¸ãodeAgravosde Notificac¸ão (SINAN). Brasília: SINAN. Disponível em: http:// dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/.[Acessadoem10dez2013]. 13.NicolaiA,NennaR,StefanelliP,CarannanteA,SchiavarielloC,

PierangeliA,etal.Bordetellapertussisininfantshospitalized foracuterespiratorysymptomsremainsaconcern.BMCInfect Dis.2013;13:526.

14.BayhanG˙I,TanırG,Nar-OtgunS,Aydın-TekeT,Metin-TimurÖ, ÖzFN.Theclinicalcharacteristicsandtreatmentofpertussis patientsin atertiary centerover a four-yearperiod.TurkJ Pediatr.2012;54:596---604.

15.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis --- United States, 1997-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:73---6.

16.Halperin SA, Wang EE, Law B, Mills E, Morris R, Déry P, et al. Epidemiological features of pertussis in hospitalized patients in Canada, 1991-1997: report of the Immunization MonitoringProgram–Active(IMPACT).ClinInfectDis.1999;28: 1238---43.

17.Paddock CD, Sanden GN, Cherry JD, Gal AA, Langston C, Tatti KM, et al. Pathology and pathogenesis of fatal Borde-tella pertussis infection ininfants. Clin Infect Dis. 2008;47: 328---38.

18.vanHoekAJ,CampbellH,AmirthalingamG,AndrewsN,Miller E.Thenumberofdeathsamonginfantsunderoneyearofagein Englandwithpertussis:resultsofacapture/recaptureanalysis fortheperiod2001to2011.EuroSurveill.2013:18,pii:20414. 19.Center of Disease Control (CDC). Pertussis (whoo-ping cough): Surveillance and reporting 2012. Atlanta (USA): Center of Disease Control (CDC). Disponível em: http://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html.[Acessado em22fev2014].

20.CoudevilleL, vanRieA,Andre P.Adultpertussisvaccination strategiesandtheirimpactonpertussisintheUnitedStates: evaluationofroutineandtargeted(cocoon)strategies. Epide-miolInfect.2008;136:604---20.

21.BisgardKM,Rhodes P,Connelly BL,Bi D,Hahn C,Patrick S, etal.Pertussis vaccineeffectivenessamongchildren6to 59 months of age in the United States, 1998-2001. Pediatrics. 2005;116:e285---94.

22.Queenan AM, Cassiday PK, Evangelista A. Pertactin-negative variantsofBordetellapertussisin theUnitedStates. NEngl JMed.2013;368:583---4.

23.SchmidtkeAJ,BoneyKO,MartinSW,SkoffTH,TondellaML,Tatti KM.PopulationdiversityamongBordetellapertussisisolates, UnitedStates,1935-2009.EmergInfectDis.2012;18:1248---55. 24.WoodN, McIntyreP.Pertussis:review ofepidemiology,

diag-nosis, management and prevention. Paediatr Respir Rev. 2008;9:201---11,quiz211-2.

25.BricksLF.Pertussis:newvaccination strategiestopreventan olddisease.JHealthBiolSci.2013;1:73---83.

26.GamadeSousaS,BarrosH.PertussisinPortugal---Timefora newstrategy.RevPortPneumol.2010;16:573---88.

27.FerronatoAE,GilioAE,VieiraSE.Respiratoryviralinfections ininfantswithclinicallysuspectedpertussis.JPediatr(RioJ). 2013;89:549---53.