ASCITE DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: MANEJO CLÍNICO P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O O R I E N T A Ç Ã O : D R. C É S A R A M O R I M

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P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O O R I E N T A Ç Ã O : D R . C É S A R A M O R I M

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CASO CLÍNICO

• Homem, 46 anos, negro, natural do RJ, testemunha de jeová.

• QP: febre e aumento do volume abdominal

• HDA: Relata aumento do volume abdominal há 2 meses e febre vespertina há 14 dias (38-38,5ºC).

• Nega perda ponderal, sintomas respiratórios, urinários ou

alteração do hábito intestinal.

• HPP: Doença de Crohn ileal estenosante (dx 1988)

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CASO CLÍNICO

• PA: 116 x 70 mmHg / FC: 106 bpm / SpO2: 96%

• Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, eupneico.

• Sem linfonodomegalias periféricas palpáveis.

• Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações.

• ABDOME globoso, peristáltico, com macicez móvel de decúbito, indolor a palpação superficial e profunda. Não

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HB 13,4 HT 40,8 LEUCO 6300 PLAQ 512000 UREIA 18 CR 1,0 NA 134 K 4,0 TGO 35 TGP 22 FA 48 GGT 38 BT 0,6 BD 0,7 PCR 276 VHS 108 PT 7,0 ALB 3,2 LDH 241 TAP 69% INR 1,2 PTT 1,33

CASO CLÍNICO

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Definição: acúmulo de líquido na cavidade peritoneal

• Etiologia:

• Sinais e sintomas:

• Aumento do volume abdominal e dor

• Saciedade precoce, ganho ponderal

• Macicez móvel de decúbito, sinal do piparote

Hipertensão Portal Outros: Obstrução linfática Hipoalbuminemia Ascite pancreática Doença Peritoneal

Feldman M eta l., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease:

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Paracentese diagnóstica: • Aspecto • Celularidade • Bioquímica • GASA • Culturas

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Límpido

• Turvo

• Hemorrágico

• Leitoso (quiloso)

• Acastanhado

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Leucócitos

• Polimorfonucleares

• Mononucleares

• Hemácias

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Proteína

• Albumina

• Glicose

• LDH

• Bilirrubina

• Triglicerídeos

• Amilase

• ADA

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Paracentese diagnóstica: • Aspecto • Celularidade • Bioquímica • GASA • Culturas < 1,1 ≥ 1,1

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

• Paracentese diagnóstica: • Aspecto • Celularidade • Bioquímica • GASA • Culturas < 1,1 ≥ 1,1

Hipertensão porta

(acurácia: 97%)

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INVESTIGAÇÃO DA ASCITE

Inoculação a beira leito

Sensibilidade 85%

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CASO CLÍNICO

• Realizada paracentese diagnóstica, com saída de 1.500ml de

aspecto límpido - amarelo citrino.

• GASA: 0,7. LÍQUIDO ASCÍTICO LEUCÓCITOS 4900 PMN 42% PROTEÍNA 5,8 ALBUMINA 2,5 LDH 354 GLICOSE 73

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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Anti HIV 1-2 NEG

VDRL NEG

Anti-HBC NEG

HbsAg NEG

Anti-HCV NEG

Anti-CMV IgM NEG

Anti-Toxoplasmose IgM NEG

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CASO CLÍNICO

• Realizada TC de tórax e abdome:

• Bolhas subpleurais no ápice do pulmão direito • Linfonodo intrapulmonar no lobo superior direito

• Atelectasias subsegmentares nas bases pulmonares

• Ascite leve

• Linfonodos proeminentes no mesentério • Espessamento peritoneal difuso

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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO

LÍQUIDO ASCÍTICO BAAR NEG GENEXPERT NEG CITOLOGIA ONCÓTICA NEG MICOLÓGICO DIRETO NEG

GERMES COMUNS NEG

SANGUE

GERMES COMUNS NEG

URINA

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

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CASO CLÍNICO

• Optado por realizar nova parecentese diagnóstica:

• ADA: 52 (VR: <30)

• Após discussão do caso com PCTH foi decidido submeter o

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EVOLUÇÃO

• Durante toda a internação permaneceu com febre

vespertina.

• Iniciado RIPE em 19/setembro.

• Alta hospitalar para seguimento ambulatorial.

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EVOLUÇÃO

• Histopatológico da peça cirúrgica:

• Processo inflamatório crônico granulomatoso.

• Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen. • Coloração PRATA e PAS negativas.

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EVOLUÇÃO

• Histopatológico da peça cirúrgica:

• Processo inflamatório crônico granulomatoso.

• Alguns bacilos (BAAR) na coloração Ziehl-Nielsen. • Coloração PRATA e PAS negativas.

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis

• Abdominal: 5% dos casos

• 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante

• Peritoneal • Intestinal • Ganglionar • Visceral

U Debi, V Ravisankar, KK Prasad, SK Sinha, AK Sharma. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40): 14831-14840.

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis

• Abdominal: 5% dos casos

• 15-25% tem acometimento pulmonar concomitante

• Peritoneal • Intestinal • Ganglionar • Visceral

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Classificação

1) Úmida

Ascite (loculada ou livre)

2) Seca

Nódulos caseosos e fibrose peritoneal

3) Fibrótica

Acometimento do omento e mesentério Aglomerado de alças intestinais

Ascite loculada

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Diagnóstico

• Clínica

• Imagem

• Laboratório

• Análise do líquido ascítico

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Diagnóstico

• Clínica

• Imagem

• Laboratório

• Análise do líquido ascítico

• GASA < 1,1 • Celularidade aumentada (mononucleares) • Proteína >3,0g • Cultura: Sensibilidade < 20% • BAAR: Sensibilidade < 2% • ADA: Sensibilidade 94% • PCR: sem dados Adaptado do Uptodate 2018.

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Diagnóstico • Laparoscopia + biópsia • Sensibilidade 93% • Especificidade 98% • Achados: • Espessamento peritoneal

• Múltiplos nódulos esbranquiçados

• Aderências peritoneais

(“corda de violino”)

Seung Joo Kang et al. Role of ascites adenosine deaminase in differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2837-2843

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TUBERCULOSE PERITONEAL

• Tratamento • Rifampicina • Isoniazida • Pirazinamida • Etambutol

• 2 meses RIPE + 4 meses RI

• Cirurgia: complicações (obstrução, aderências)

Elroy Patrick Weledji, Benjamin Thumamo Pokam. Abdominal tuberculosis: Is there a role for surgery? World J Gastrointest Surg. Aug 27, 2017; 9(8): 174-181.

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