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Regeneração óssea guiada por meio
de membrana não absorvível pós-exodontia
Guided bone regneration using non-absorbable membrane after extraction
Evelyn Juri Rezende Lacerda* Hesio Magri de Lacerda*
* Mestres em Ciências Odontológicas - Implantodontia e especialistas em Implantodontia - CPO São Leopoldo Mandic.
RESUMO
A regeneração guiada tecidual é uma conquista da ciência que permite realizar com plenitude princípios aliados da natureza com resultados satisfatórios, revertendo situações clínicas de regressão e/ou de dege-neração aplicando princípios da fisiologia óssea, obtendo ganho onde um curso normal levaria a sua atrofia como nas exodontias1. O objetivo
deste artigo foi relatar um caso clínico com planejamento de exodontia já preparando o leito para receber o implante sem a utilização de enxerto em bloco, homógeno ou similares, concluindo ser uma alternativa viável, segura e pouco traumática.
Unitermos - Cirurgia bucomaxilofacial; Exodontia; Implantes dentários;
Regeneração óssea; Transplante ósseo.
ABSTRACT
Guided tissue regeneration is a scientific achievement that fully brings together natural principles and satisfactory results, reversing clinical situations of tissue regression and/or degeneration, applying principles of bone physiology, where the normal healing course would generate atrophic conditions similar to conventional extractions. The purpose of this article was to report a clinical case with scheduled extraction, preparing the surgical bed to receive the implant without the use of bone block, homogenous or similar alternatives, concluding that this is a safe, viable and less traumatic modality.
Key Words -Bone regeneration; Dental implants; Bone transplantation; Maxillofacial surgery; Oral surgery.
Introdução
Defeitos ósseos dentoalveolares são comuns após extração de dentes unitários ou múltiplos e tornam-se um problema nos tratamentos de reabilitação oral por meio de implantes2.
Alguns critérios clínicos para a adequada instalação de um implante dental após a extração devem ser observados, como técnica exodôntica, altura óssea remanescente, nú-mero de paredes ósseas do alvéolo, estruturas anatômicas adjacentes, doença periodontal, lesões periapicais e presen-ça de inflamação3-4.
Com o passar do tempo, áreas edêntulas sofrem um processo contínuo de reabsorção. Este processo tem início logo após a exodontia, com a qual as paredes do alvéolo per-dem altura e espessura, principalmente na região vestibular. Em determinados casos, a inserção imediata dos implantes não é possível e os enxertos ósseos podem ser empregados nessas situações, em alvéolos pós-extração, com o objetivo de manter as dimensões alveolares e melhorar a qualidade óssea local5-7.
As patologias perirradiculares de origem bacterianas, sejam periodontais ou endodônticas são capazes de alterar as condições ósseas estimulando a atividade osteoclástica e a liberação de exotoxinas, que agridem diretamente o osso alveolar e periapical, dificultando a inserção imediata de implantes nos alvéolos após a extração. Algumas situações clínicas mais comuns são: a. Perda de inserção periodontal, que leva à mobilidade excessiva e consequente exodontia e b. Lesões periapicais, que evoluem em direção cervical, caracte-rizando uma lesão endopério, levando a perda do dente8-9.
Estudos tem preconizado a utilização da regeneração óssea guiada para facilitar a cicatrização da crista óssea ao redor de implantes imediatos10-11.
Alguns autores10 sugeriram que para implantes
imedia-tos se osseointegrarem de maneira previsível é necessário que a membrana permaneça cobrindo o implante durante todo o período de cicatrização. Estudos12 mostraram que a
exposição da membrana, sem o eficiente controle do biofil-me, pode levar a infecção e comprometer os resultados.
Uma espera de um a dois meses após a extração, po-deria certamente aumentar a previsibilidade da técnica de utilização de membranas, já que teríamos tecido gengival formado o suficiente, para que com uma incisão lateral, pudéssemos cobrir a membrana, evitando sua exposição13.
Foram realizadas análises microscópicas para determi-nar a influência do tempo de remoção das membranas, com relação à quantidade de tecido ósseo formado, em alvéolos que receberam implantes após extração. O percentual de tecido ósseo formado nas 16 semanas em que as membranas ficaram retidas foi de 100%, ao passo que nos sítios em que as membranas foram retiradas na quarta semana o percen-tual foi de 42%14-15.
Em outros estudos foram instalados 48 implantes de forma que eles permaneciam expostos de 2 mm a 7 mm e colocados enxertos de osso autógenos colhidos com um as-pirador ósseo ao redor das espiras expostas e cobertos com uma membrana, objetivando ganhar aumento ósseo vertical. Foram expostos três das 22 membranas prematuramente e eram imediatamente removidas. As 19 membranas ficaram no lugar durante 12 meses até a cirurgia de segunda-fase. Nestes 19 casos, nos quais a membrana permaneceu com-pletamente coberta pelo tecido macio, todos os espaços disponíveis debaixo da membrana estavam preenchidos com tecido regenerado e ósseo. Em oito casos foram feitos exames histológicos, que demonstraram formação óssea normal; em três casos aproximadamente 1 mm do tecido reparador era tecido conjuntivo e o tecido restante era osso. Esta análise retrospectiva mostrou que quando o protocolo clínico foi seguido com precisão, a possibilidade de complicação clí-nica estava reduzida e os resultados para alcançar aumento vertical ao redor de implantes eram previsíveis15.
A avaliação da previsibilidade de ganho ósseo em al-tura, utilizando barreiras totalmente oclusivas em osso de crânio de coelhos, revelaram cúpulas completamente preen-chidas, osso neoformado sem invasão de outro tipo de tecido. Em todas as amostras-teste existiam uma fina camada de osso mineralizado em íntimo contato com a parede interna da cúpula. Este estudo em coelhos mostrou que houve uma completa formação de osso em área circunscrita, localizada sob a cápsula de titânio faceando este envoltório armado16
e é previsível e alcançável utilizando-se uma barreira ex-perimental com as seguintes propriedades:
• Biocompatibilidade • Suficiente resistência • Estabilidade
• Total oclusão e capacidade de selamento periférico A regeneração óssea guiada segue os princípios da regeneração tecidual guiada, usando membranas. Dentre os pré-requisitos, podemos citar: fonte de células osteogê-nicas, vascularização adequada, estabilização, espaço para aumento ósseo e exclusão de tecidos competidores. As mem-branas devem prevenir a migração e ação de fibroblastos, excluir fatores inibidores, concentrar fatores estimuladores de crescimento no local, além de serem rígidas, mas não a ponto de dificultar o seu manuseio15.
Comparando membranas absorvíveis de ácido poli-láctico e ácido poliglicólico (PLA/PGA) com membranas não-absorvíveis de e-PTFE, no tratamento de defeitos peri-implantares, quando da colocação de implante imediato à Extração17, verificaram bons resultados com ligeira soberania
às membranas não absorvíveis, talvez porque este aumento de tecido conjuntivo fibroso poderia ser resultante da disso-lução precoce da membrana de PLA.
Os riscos e os benefícios das membranas não absor-víveis são bem documentados, tendo como vantagens a
biocompatibilidade, a previsibilidade e a capacidade de criação de espaço. As principais desvantagens são as com-plicações, tais como deiscência da ferida cirúrgica, acúmulo de placa e infecção.
Relato de Caso Clínico
Paciente E S, leucoderma, 24 anos, gênero masculino, asa I, apresentou-se com histórico de sucessivos tratamentos endodônticos, cirurgias parodontais, apicetomia e rizectomia do dente 46. Ao exame clínico verificou-se mobilidade e fís-tula na região periapical (Figura 1) e ao exame radiográfico ausência da raiz mesial e área radiolúcida em toda extensão apical do dente (Figura 2). Como seria inviável do ponto de vista biológico manter o dente, sugeriu-se sua remoção para a posterior instalação de implante.
Técnica cirúrgica
O protocolo cirúrgico realizado inciou-se com antissep-sia intra e extrabucal utilizando digluconato de clorexidina 0,12% e 2,00% respectivamente, anestesia pterigomandi-bular com anestésico mepivacaína 2% e complementação local, incisão intrasulcular com relaxante favorecendo um bom descolamento e visualização de toda lesão. Realizada a exodontia, foi feita uma apurada curetagem com a intenção de remover tecido de granulação (Figuras 3 e 4).
Pela presença de secreção purulenta não se cogitou na implantação imediata e nem mesmo no enxerto, apenas utilizou-se de uma membrana oclusiva de Allumina com a intenção de prevenir a invasão de diferentes células para o interior da área de ferida, permitindo uma repopulação de células específicas do tecido a ser regenerado (Figura 5)18.
O defeito ósseo após exodontia apresentava-se, segundo a
Figura 2
Ausência da raiz mesial e área radiolúcida em toda extensão apical do dente.
Figura 4
A curetagem foi realizada com a intenção de remover tecido de granulação.
Figura 1
No exame clínico verificou-se mobilidade e fístula localizada na região apical.
Figura 3
classificação EDS, do tipo 4, com severo dano, comprome-timento de tecido mole e defeito vestibular extenso acima de 6 mm19.
Após o período de três meses foi realizado um segundo procedimento cirúrgico, em que foi removida a membrana que permaneceu sem exposição e totalmente encapsulada por tecido conjuntivo (Figuras 6, 7 e 8) e imediata instalação do implante sistema Dentoflex hexágono interno. Coletou-se osso autógeno durante as fresagens e na região das espiras expostas foi depositado osso e nova membrana oclusiva,
Figura 5
Instalação de uma membrana oclusiva de Allumina na vestibu-lar com intenção de prevenir a invasão de diferentes células para o interior da área de ferida, permitindo uma repopulação
de células específicas do tecido a ser regenerado.
Figura 8
Membrana oclusiva presa pelo tapaimplante permitindo estabilidade.
Figura 6
Remoção da membrana que permaneceu sem exposi-ção e totalmente encapsulada por tecido conjuntivo.
Figura 7
Instalação do implante sistema Dentoflex de hexágono interno.
Figura 9
Nota-se que mesmo com a membrana exposta não houve ne-cessidade de remoção; afinal, não há exposição das bordas,
Figuras 10, 11 e 12
Finalização por meio de uma coroa cerâmica cimentada.
tendo sido fixada com o parafuso de cobertura para aumentar sua estabilidade local (Figura 8).
O paciente aguardou o período de osseointegração e recebeu o planejamento protético indicado. Notou-se que mesmo com a exposição da membrana não houve necessi-dade de remoção devido a sua total oclusivinecessi-dade, apenas a necessidade de um bom controle de placa12 (Figura 9). O
Caso foi finalizado com coroa cerâmica cimentada (Figuras 10, 11 e 12).
A escolha por implante hexágono interno (HI) deve-se ao fato do implante hexágono externo (HE) ter 0,7 mm de altura para funcionar como antirrotacional ao passo que o HI tem 1,5 mm, mais que o dobro, portanto o implante HE promoveria maior facilidade de afrouxamento de parafuso passante. A análise fotoelástica da distribuição de tensões em implantes cilindricos rosqueados com hexágono externo e interno, concluiu que o implante com hexágono interno transfere menores tensões para o osso cortical quando com-parado com o implante de hexágono externo20.
Conclusão
A Regeneração Guiada tecidual por meio de membrana oclusiva é uma alternativa viável, segura, pouco traumática e bem fundamentada em literatura, sua resistência permite a formação de um arcabouço de proteção do coágulo, garan-tindo futuras reabilitações estética e funcional do elemento dentário perdido.
Recebido em: set/2009 Aprovado em: out/2009 Endereço para correspondência: Evelyn Juri Rezende de Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103 - Centro 36500-000 - Ubá - MG Tel.: (32) 3541-0798 evelynlacerda@uol.com.br evelynrezendelacerda@hotmail.com
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