REGISTRO D E CASO
M E N I N G I T E M E N I N G O C Ó C I C A C U R A D A P E L A P E N I C I L I N O - S U L F A M I D O T E R A P I A
FERNANDO O. BASTOS * J. BATISTA DOS REIS **
P o d e m o s dividir e m quatro fases a evolução d o tratamento da m e -ningite m e n i n g o c ó c i c a : 1.a
fase — D i e u l a f o y1
, referindo-se à menin-gite meningocócica, descreve, c o m clareza de e x p o s i ç ã o e abundante des-crição dos sintomas, o s quadros clínicos próprios da moléstia; c o m o terapêutica, porém, aconselha apenas recursos meramente sintomáticos: balneoterapia, ventosas escarificadas, aplicação de sangue-sugas, admi-nistração d e brometos, de cloral o u de morfina. C o m referência ao prognóstico, assinala que, excetuando-se as recrudescencias epidêmicas, a meningite meningocócica é curável na p r o p o r ç ã o de 14 a 4 0 % dos casos. É esta a fase e m que não se dispunha de outro meio terapêutico além da punção l o m b a r : é o período, portanto, em que s ó se fazia o diagnóstico, sendo o tratamento pràticamente nulo.
2.a
fase — E m 1906, surge a soroterapia meningocócica e o pri-meiro ensaio curativo desta moléstia. Já era, sem dúvida, u m processo c o m o qual se obtinham bons resultados; entretanto não podiam êstes ser considerados c o m o muito animadores, pois a mortalidade continuava alta e as seqüelas neuropsíquicas representavam u m a interrogação quan-to a o futuro d o paciente. M e s m o após o aperfeiçoamenquan-to da soroterapia, c o m a introdução, e m 1931, do soro antitóxico de Ferry, que, segundo Hoyne2
, melhorava o prognóstico e diminuia as complicações, ainda o prognóstico da meningite era muito mau. Além disso, a soroterapia por via lombar apresentava os perigos conseqüentes à introdução do
sôro na raque, isto é: irritação das meninges, aracnoidite, possíveis blo-queios subaracnóideos.
A p r e s e n t a d o à S e c ç ã o de N e u r o - P s i q u i a t r i a da A s s o c i a ç ã o Paulista de Medicina, e m 5 d e z e m b r o 1945.
* D o c e n t e - l i v r e e assistente de Cl. Psiquiátrica da F a c . M e d . U n i v . S ã o P a u l o ( P r o f . A . C . P a c h e c o e S i l v a ) . Chefe de Clínica da C. Saúde d o I n s -tituto Paulista ( P r o f . Paulino W . L o n g o ) .
** Assistente de L a b o r a t ó r i o d o S e r v i ç o de N e u r o l o g i a da E s c o l a P a u -lista de M e d i c n a ( P r o f . Paulino W . L o n g o ) .
==1. Dieulafoy, G. — Manuel de P a t h o l o g i e Interne, T o m o I I I . M a s s o n Cie., Paris, 1901.
3.a
fase — A sulfamidoterapia veio trazer grande progresso na terapêutica da meningite meningocócica e das meningites em geral, apa-recendo, depois de 1936, os primeiros relatos positivos sobre o assunto. Desde essa época, a soroterapia foi dispensada na maioria dos casos, devendo ser reservada, consoante a opinião de H o y n e , para os c a s o s graves, acompanhados de manifestações hemorrágicas cutâneas. A s s i m , pois, a rapidez c o m que a maioria dos autores abandonou a soroterapia indica a grande eficiência da sulfamidoterapia nesta moléstia. Tal m é t o d o terapêutico veio, destarte, melhorar extraordinariamente o p r o g n ó s -tico da meningite meningocócica, havendo autores relatado a mortali-dade de apenas 4 % c o m o seu uso ( G r e g o r y , W e s t e S t e v e n s3
) .
4.a
fase — A era da penicilinoterapia veio muito p r ó x i m a à d a sulfa, ainda quando a eficácia desta última era comprovada por
sucessi-vas e numerosas estatísticas. A s s i m , pelo fato de que a sulfamida oferecia resultados muito bons na meningite meningocócica, a penicilina só f o i experimentada quando passou a ser produzida em quantidade
maior. A penicilinoterapia encontrou, na meningite meningocócica, u m a de suas aplicações mais brilhantes ; é disso documentação evidente o tra-balho de Rosenberg e A r l i n g4
, no qual são relatados 65 casos, c o m 6 4 curas, tendo o único perdido dado entrada no hospital já moribundo. E m nosso meio, um de nós ( J . B . R e i s ) colaborou c o m o s D r s . G o m e s de Mattos e P. R e f i n e t t i5
n o tratamento de dois casos de meningite meningocócica em crianças, tendo-se obtido a cura d e ambos sem se-qüelas, em curto prazo, c o m a associação penicilina-sulfadiazina. É, todavia, necessário anotarmos a observação de M e a d s e c o l .6
, que, entre
9 casos d e meningite meningocócica, verificaram 5 nos quais o meningococo se mostrou relativamente resistente à penicilina, sugerindo esta comunicação que a sulfamidoterapia não pode ser abandonada ainda
em tal indicação.
C o m o bem acentua K o l m e r7
, o tratamento deve ser o mais precoce possível. H á casos de evolução muito rápida e, além disso, as seqüe-las poderão ser devidas ao p e r í o d o de latência sem tratamento. O u t r o fato que reputamos importante na terapêutica da meningite m e n i n g o c ó
-cica é a associação da sulfa e da penicilina, pois elas parecem atuar sinèrgicamente, ou, pelo menos, não existe contra-indicação para seu uso associado e há forte evidência clínica de que a combinação é
favorável8
.
==3. G r e g o r y , W e s t e Stevens — cit. in Ratner, l o c . cit. 2.
==4. R o s e n b e r g , D . H . and A r l i n g , P. A . — Penicilin in the treatment of meningitis J. A . M . A . , 125:1001 ( a g ô s t o , 12) 1944.
==6. M e a d s e c o l . — cit. in Herrell, W . E., l o c . cit. 8.
A orientação geral do tratamento é a de se fazer a penicilinoterapia p o r via cisternal o u lombar, inicialmente, cada 12 horas, na dose d e 1 0 . 0 0 0 U . O x . , até o desaparecimento das bactérias n o l i q u o r ; e m se-guida, injeções diárias até melhoria evidente das c o n d i ç õ e s humorais
(células abaixo de 100 por m m 3 . ) e melhoria clínica convincente. A o mesmo tempo, faz-se administração intramuscular cada 3 horas, dia e noite, no dose de 2 0 . 0 0 0 U . O x . até melhoria clínica definitiva. A sulfamidoterapia deve ser instituída desde o primeiro dia de doença, segundo o esquema clássico e d e a c ô r d o c o m as condições do paciente. S e êste estiver em c o m a o u não f ô r cooperante, faz-se, de início, a introdução venosa de sulfadiazina sódica, até que as suas condições permitam a utilização da via oral. Durante a terapêutica, deve-se ad-ministrar quantidade abundante de líquidos.
Passamos ao relato sucinto d o caso que nos foi dado observar : R . R . P., branco, brasileiro, casado, médico, c o m 22 anos de idade, residente em São Paulo. Manifestou os pródromos da moléstia n o dia 1 de setembro de 1945 : calafrios, mal-estar geral, cefaléia, febre que atingiu 38,6°C. D e p o i s : agravação da
cefa-léia, vômitos, início de excitação confusional. No dia seguinte (quando foi solicitada a presença de um de nós), apresentava excitação confusional, com onirismo franco; hipertermia, cefaléia intensa, rigidez da nuca e da coluna vertebral, sinais
de Kernig e de Brudzinski.
Pedido, imediatamente, um exame do liqüido cefalorraqueano, foi êste e x -traído e examinado dentro de poucas horas, de tal m o d o que o paciente pôde iniciar, sem perda de tempo, a terapêutica intensiva pela penicilina endo-raqueana e intramuscular e pela sulfadiazina por via muscular, c o m o demonstra o quadro anexo, onde está resumida tôda a terapêutica realizada e os sucessivos resultados dos exames d o liquor.*
O paciente suportou bem o tratamento, tendo o estado confusional cedido por completo j á no dia 3 de setembro, o que lhe permitiu colaborar c o m todo o in-têresse para o rigor d o tratamento.
O exame hematológico, em 12 de setembro, acusou: " G l ó b u l o s brancos : 8.000 por m m3
. Glóbulos vermelhos: 4.720.000 por m m3
. T a x a de hemoglobina: 9 0 % . V a l o r globular: 0,9. H e m o g r a m a : mielócitos 1%; metamielócitos 3 % ; bastonetes 1 0 % ; segmentados 5 2 % ; eosinófilos 2 % ; basófilos 0 % ; linfócitos 2 4 % ; monócitos 8%. Grande desvio para a esquerda dos neutrófilos (até mielócitos), c o m ligeira monocitose absoluta. Alguns neutrófilos degenerados, c o m granulações tóxicas alfa. Glóbulos vermelhos: forma e dimensões normais; diâmetro médio 6,8; coloração normal; algumas hemácias policromatófilas. Plaquetas normais. Hematozoários não foram o b s e r v a d o s " ( Sylvio B o o c k ) .
E m 16 de setembro, o paciente teve alta d o hospital. Passou quinze dias numa fazenda e regressou à Capital, tendo-nos visitado nessa o c a s i ã o : estava curado. Encontrâmo-lo na rua, bem disposto e nada manifestando de anormal, e m dezem-bro de 1945.
Rua Cândido Espinheira, 786
