ANÁLISES D E R E V I S T A S
N E U R A N A T O M I A
TRACTO ESPINHOTALÁMICO LATERAL E TRACTOS ASSOCIADOS N O H O M E M . ( L A T E R A L S P I N O T H A L A M I C TRACT A N D ASSOCIATED TRACTS IN M A N ) . E. GARDNER E H. M. C U N E O . A r c h . Neurol, a. Psychiat. 53:423-430 j u n h o ) 1945.
O trabalho é b a s e a d o n o estudo da m e d u l a espinhal e d o t r o n c o c e r e -bral de u m h o m e m de 57 anos, p o r t a d o r de tabes, falecido vinte e u m dia a p ó s ter s i d o s u b m e t i d o a c o r d o t o m i a bilateral, praticada para suprimir d ô r e s n o s m e m b r o s inferiores e crises tabéticas. A s lesões cirúrgicas f o r a m reali-zadas na parte alta da m e d u l a dorsal, a o nível d o s e x t o s e g m e n t o , à esquerda, e entre o s quarto e quinto s e g m e n t o s , à direita. D e p o i s d a o p e r a ç ã o , c e d e -ram as d ô r e s d o paciente e surgiu anestesia térmica e d o l o r o s a até o s e x t o d e r m a t o m a à esquerda, e até o s é t i m o , à direita. O material foi tratado p e l o m é t o d o d e M a r c h i , m o d i f i c a d o p o r S w a n k D a v e n p o r t . Baseados nas o b s e r v a -ç õ e s clínica e a n á t o m o - p a t o l ó g i c a , o s A A . c o n c l u e m q u e : a d e c u s s a -ç ã o das fibras d o tracto espinhotalâmico é c o m p l e t a e m dois s e g m e n t o s medulares; a d e g e n e r a ç ã o resultante é quase simétrica, bilateralmente; a d e g e n e r a ç ã o e n -g l o b a , a l é m das fibras d o tracto espinhotalâmico lateral, t a m b é m fibras d o s tractos espinhotectal e e s p i n h o c e r e b e l o s o s ventral e d o r s a l ; existe relativa s e -r i a ç ã o d o t-racto, c o n f i -r m a d a pelo d e c u -r s o cada v e z mais supe-rficial das fi-bras, na parte cervical da medula e na parte baixa d o b u l b o , e pela sua si-t u a ç ã o dorsolasi-teral a o n ú c l e o olivar inferior; o si-tracsi-to e s p i n h o si-t a l â m i c o lasi-te- late-ral e n c o r p o r a - s e a o l e m n i s c o latelate-ral e à base d o c o l í c u l o inferior, p e n e t r a n d o n o n ú c l e o ventral posterolateral d o t á l a m o ( n e m t ô d a s as fibras d o s s e g m e n -t o s inferiores aí v ã o -ter, pois mui-tas i n -t e r r o m p e m seu p e r c u r s o e m várias al-t u r a s ) .
O . L E M M I
N E U R O F I S I O L O G I A
LÓBULO FRONTAL E SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL. ( L Ó B U L O FRONTAL Y SISTEMA EXTRA-PIRAMIDAL). F O R T U N A T O R A M I R E Z . A n . F a c . M e d . Montevideo 30:197-226, 1945.
A p ó s relatar quatro c a s o s d e l e s õ e s frontais c o m p r o v a d a s pela necrópsia,
que se caraterizavam p o r sintomas extrapiramidais, R a m i r e z r e v ê a fisiopatologia d o l ó b u l o frontal e suas r e l a ç õ e s c o m n ú c l e o s da base. F o e r s t e r e D o n a g g i o , exaltando a importância das l e s õ e s frontais nas s í n d r o m e s extrapiramidais, atribuiam, nas s í n d r o m e s parkinsonianas encefalíticas, o papel
principal às lesões d o c ó r t e x frontal. A l é m disso, e m l e s õ e s tumorais e d e
-generativas d o l o b o frontal, é freqüente a o b s e r v a ç ã o da s í n d r o m e acinético-hipertônica. Fulton e V i e t s d e s c r e v e r a m , n o h o m e m , u m a s í n d r o m e extrapiramidal p r é - m o t o r a p o r lesão da área 6a, semelhante à q u e haviam verificado e m animais; u m a das o b s e r v a ç õ e s de R a m i r e z assemelha-se m u i t o à s í n d r o m e
descrita por Fulton. Básicos e fundamentais são os dados experimentais obtidos quer por excitação quer por ablação de áreas corticais. A excitação do campo 4, ou área piramidal, determina movimentos isolados nos
segmen-tos corpóreos correspondentes ao ponto estimulado. A excitação das áreas extrapiramidais frontais (6, 6a, 6b e 8a), quando separadas de áreas vizi-nhas que podem interferir pela propagação do estímulo, determina respostas motoras, principalmente de caráter tônico. Pela excisão, Fulton descreveu, além da síndrome pré-motora (extirpação de 6a), a síndrome motora por abla-ção da área 4. Nesta última, após uma fase inicial de paralisia e flacidez dos membros do lado oposto, surge transitória e ligeira espasticidade dos
músculos distais; como único reflexo patológico permanece o sinal de Babinski. Pelo contrário, a extirpação da área pré-motora determina, após al-gum tempo, contratura com os caraterísticos clàssicamente descritos como
pi-ramidais: exaltação dos reflexos clónicos profundos e aparecimento dos refle-xos patológicos de Rossolimo, Mendel-Bechterew, preensão forçada e Hoff-mann, que eram catalogados como eqüivalentes do sinal de Babinski. Dest'arte, da antiga síndrome piramidal de libertação, deve-se retirar a hipertonia, a franca exaltação dos reflexos ósteo-tendinosos, permanecendo apenas, como manifestação fidedigna dêste tipo de lesão, o sinal de Babinski. Por outro
lado, a síndrome pré-motora independe completamente da síndrome palido-nígrica que, na clínica, é designada como síndrome extrapiramidal. Ao con-trário da palidonígrica, na síndrome cortical pré-motora não há hipertonia
R e c e n t e s experiências p r o c u r a r a m estabelecer as r e l a ç õ e s funcionais en-tre o c ó r t e x e o s c o r p o s estriados, p o r m e i o de e x c i t a ç õ e s e a b l a ç õ e s simul-tâneas o u sucessivas, ficando assentes as seguintes c o n c l u s õ e s : 1 — as re-g i õ e s corticais e m f o r m a de faixa ( 8 S , 4S e 2 S ) estimulam o n ú c l e o c a u d a d o ; 2 — a área 6 estimula o putamen e o s e g m e n t o e x t e r n o d o g l o b u s pallidus ( o s e g m e n t o interno n ã o é influenciado p e l o c ó r t e x , m a s sim p e l o s núcleos bulhares de G o l l e B u r d a c h ) ; 3 — a área 4 estimula apenas o putamen. O m é t o d o das e s t i m u l a ç õ e s simultâneas c ó r t i c o - s u b c o r t i c a i s c o m p r o v o u q u e o c o r p o estriado a g e s ô b r e o s m o v i m e n t o s desencadeados pelo c ó r t e x . S ô b r e estes m o v i m e n t o s , a estimulação d o caudado, d o putamen e d o claustrum
( n e o s t r i a d o ) e x e r c e u m a a ç ã o inibitória; p o r o u t r o lado, a e x c i t a ç ã o d o g l o -b u s pallidus c o n f e r e u m fator de t o n o plástico aos m o v i m e n t o s induzidos pela e x c i t a ç ã o cortical. O u t r a série d e experiências consiste na extirpação d e r e -g i õ e s corticais, c o n c o m i t a n t e o u posterior à d o s -g â n -g l i o s da base. D e m o d o geral, o s sintomas das lesões corticais se e x a g e r a m e se t o r n a m mais dura-d o u r o s pela ablação dura-d o s núcleos basais e, se esta última f ô r bilateral, acres-c e m - s e n o v o s sintomas a o quadro.
R. M E L A R A G N O F I L H O
O CÓRTEX MOTOR H U M A N O À L U Z DAS DOUTRINAS DE JACKSON. O . FOERSTER ( B R E S L A U ) . 9 .a
Conferência sôbre Hughling s Jackson, pronunciada na secção de Neurologia da Royal Medical Society ( L o n d r e s ) em 1935. Publicada em
Brain 59, 1935 e republicada por Index de Neurología y Psiquiatría (Buenos A i r e s ) 5 : 1 0 7 (abril) 1945.
A nenhum outro, senão H u g h l i n g s Jackson, p o d e ser d a d o o título de pai da n e u r o l o g i a . N e n h u m de seus predecessores c o n c e b e u o funcionamento d o sistema n e r v o s o central c o m a m e s m a amplitude de visão. O s q u e o p r e c e -d e r a m estu-daram moléstias e questões n e u r o l ó g i c a s isola-das. O s que o
su-cederam, baseando-se em suas concepções, procuraram verificar-lhes o acêrto e foram obrigados a confirmá-las em sua grande maioria. Realmente, comba-tidas acirradamente e, depois, relegadas durante muitos anos a propositado ou
incompreensivo esquecimento, as idéias de Jackson vieram depois a dominar inteiramente o campo da neurologia. Hodiernamente ainda, muita coisa que é esclarecida pela fisiologia, pela clínica ou pela anatomia patológica, já fôra prevista e doutrinada por Hughlings Jackson. Louvável sob todos os pon-tos de vista, pois, a iniciativa de Index de Neurologia y Psiquiatria, a exce-lente revista dirigida por Roque Orlando; que ela vá além e republique tô-das as conferências que sôbre as idéias de Jackson foram feitas no Congresso Neurológico Internacional de Londres que lhe foi dedicado. Os neurologistas
das gerações novas terão excelente exemplo do que pode fazer uma cerebração potente servida por arguta observação e refletida intuição. Na con-ferência agora republicada, Foerster relata e comenta, à luz de conhecimentos
modernos no dominio da experimentação e da clínica, as idéias de Jackson quanto ao funcionamento do córtex motor humano. Para se avaliar todo o valor destas concepções vale recordar que elas foram emitidas muitos anos
Atualmente, é banal o c o n h e c i m e n t o das subdivisões locais da c i r c u n v o -l u ç ã o pré-centra-l; Jackson tinha, p o r é m , a m e s m a n o ç ã o que t e m o s h o j e e p o d e m o s dizer, c o m Foerster, que " o mapa d o c ó r t e x m o t o r h u m a n o que se encontra hodiernamente e m t o d o s o s livros de neurologia, o b t i d o depois d e exaustivos trabalhos experimentais e g r a n d e d o c u m e n t a ç ã o clínica, nada mais é que a c ó p i a d o q u a d r o g r a v a d o n o c é r e b r o de H u g h l i n g s J a c k s o n " . Servi-r a m de base paServi-ra as c o n c l u s õ e s jacksonianas, o s c a s o s de epilepsia paServi-rcial: "a m a r c h a d o ataque", escreveu êle, " a o r d e m s e g u n d o a qual são envolvidas as diferentes partes d o c o r p o , revela a c o o r d e n a ç ã o d o s centros c o r r e s p o n -dentes na c i r c u n v o l u ç ã o pré-central". E, d o m o d o de se iniciarem as crises epilépticas parciais e da difusão das c o n v u l s õ e s , concluiu J a c k s o n pela p r o -porcionalidade entre as áreas corticais e a especificidade m o t o r a : " a quanti-dade de substância cinzenta cortical varia não c o m o t a m a n h o d o s m ú s c u l o s de uma parte d o c o r p o m a s c o m o n ú m e r o de m o v i m e n t o s dessa parte. A s sim, o s p e q u e n o s m ú s c u l o s dos d e d o s da m ã o terão u m a representação c o r -tical m u i t o m a i o r que o s m ú s c u l o s d o b r a ç o , p o r q u e o s primeiros e x e c u t a m m o v i m e n t o s mais n u m e r o s o s , diferenciados e d e l i c a d o s " . M a s Jackson, a o c o n t r á r i o de seus c o n t e m p o r â n e o s , n ã o era um localizacionista a b s o l u t o e já admitia que o c é r e b r o atua em massa e m t ô d a s suas f u n ç õ e s , n ã o existindo c e n t r o s especializados d i s p o s t o s a n a t ô m i c a m e n t e e m m o s a i c o . D o p o n t o de vista m o t o r , para Jackson, e m b o r a existam na c i r c u n v o l u ç ã o pré-central z o n a s que representam p r e p o n d e r a n t e m e n t e determinada parte d o c o r p o , esta
repre-sentação não é exclusiva e êle concebia o que só foi demonstrado posteriormente, isto é, o entremeamento dos centros corticais, contendo cada subdi-visão focal não só elementos correspondentes à parte do corpo representada
A v a n ç a n d o ainda mais e p r e c e d e n d o de m u i t o o s estudos ainda recentes s ô b r e as vias extrapiramidais, Jackson j á tinha r e c o n h e c i d o a existência de d o i s sistemas c o n e c t o r e s entre o c ó r t e x m o t o r e as células d o c ô r n o anter i o anter da m e d u l a : o c o n d u t o c o anter t i c o s p i n h a l diantereto e as diveantersas vias c ó anter t i c o -s u b c ó r t i c o - e -s p i n h a i -s articulada-s. M e -s m o a d i f e r e n c i a ç ã o d o -s e l e m e n t o -s celu-lares d o c ó r t e x m o t o r fôra prevista p o r J a c k s o n . E m trabalho p u b l i c a d o e m 1874, dizia ê l e : " r a z õ e s teóricas i n d u z e m a pensar que d o s c e n t r o s corticais m o t o r e s , aquêles que representam m o v i m e n t o s d o s m ú s c u l o s p e q u e n o s ( o l h o s , face, m ã o s ) terão células c o m p a r a t i v a m e n t e pequenas, m e n o r e s que as que g o v e r n a m m o v i m e n t o s d o s grandes m ú s c u l o s d o s m e m b r o s e d o t r o n c o . M a i s tarde, e m 1879, a o p i n i ã o de J a c k s o n foi confirmada pelas i n v e s t i g a ç õ e s ana-t ô m i c a s de B e v a n L e w i s .
S ã o t a m b é m de Jackson, as primeiras idéias a respeito da representação cortical bilateral de diferentes partes d o c o r p o . A i n d a que inspirado e m hi-p ó t e s e d e B r o a d b e n t , J a c k s o n foi o hi-p r i m e i r o a afirmar que t ê m u m a rehi-pre- repre-s e n t a ç ã o bilateral n o c ó r t e x n ã o repre-s ò m e n t e o repre-s m ú repre-s c u l o repre-s que habitualmente atuam bilateralmente — m ú s c u l o s respiratórios, da parede a b d o m i n a l , da fron-te, das pálpebras — mas t a m b é m t o d o s o s o u t r o s ; t o d o s são representados n ã o s ò m e n t e n o hemisfério contralateral, preponderantemente, mas t a m b é m n o ipsilateral. O s resultados das e x c i t a ç õ e s elétricas d o g i r o précentral c o n -firmam plenamente as idéias de J a c k s o n . A l g u n s c e n t r o s — da laringe e do v é u paladar — r e s p o n d e m c o m efeitos bilaterais m e s m o às e x c i t a ç õ e s de mais b a i x a intensidade. O s c e n t r o s da fronte, das pálpebras, d o s m ú s c u l o s torá-c i torá-c o s e a b d o m i n a i s r e s p o n d e m unilateralmente s ó aos estímulos n o limiar da e x c i t a ç ã o ; a m e n o r e l e v a ç ã o da intensidade p r o v o c a resposta bilateral, qual-quer seja o l a d o e x c i t a d o . U s a n d o estímulos fortes p o d e m ser obtidas res-p o s t a s bilaterais e m t o d o s os o u t r o s m ú s c u l o s . O s que e x i g e m e x c i t a ç ã o
mais intensa para dar resposta bilateral, às v e z e s s ó c o m a p l i c a ç õ e s farádicas m u i t o intensas, s ã o os m ú s c u l o s da m ã o . A t é isto fora previsto p o r J a c k s o n pois, s e g u n d o êle, o s m o v i m e n t o s das m ã o s , s e n d o o s mais
especia-lizados e mais diferenciados, são os menos automáticos e possuem a menor representação cortical bilateral. E que não se trata de simples difusão da excitação ao hemisfério cerebral do lado oposto, através das fibras do corpo
T o d o s êstes ensinamentos j a c k s o n i a n o s s ã o r e l e m b r a d o s p o r m e n o r i z a d a m e n t e nesta e x c e l e n t e c o n f e r ê n c i a de F o e r s t e r o qual, à guisa de c o m e n t á -rios ilustrativos, acrescenta dados o b t i d o s p o s t e r i o r m e n t e pela e x p e r i m e n t a ç ã o e pela clínica e recapitula o s d a d o s principais da fisiologia n o r m a l e patoló-g i c a da área m o t o r a cortical.
O . L A N G E
ÁREAS RECEPTORAS DOS SISTEMAS TÁCTIL, AUDITIVO E V I S U A L NO CEREBELO. ( R e
CEIVING AREAS OF T H E TACTILE, AUDITORY A N D V I S U A L SYSTEMS I N T H E CEBEBELLUM). R . S. SNIDER e A . STOWELL. J. Neurophysiol. 7:331357 ( n o v e m -b r o ) 1944.
A n o ç ã o básica de q u e o c e r e b e l o r e c e b e , pelas vias espinho-cerebelares, t o d o s o s i m p u l s o s p r o p r i o c e p t i v o s , c o m o s quais d e s e m p e n h a sua f u n ç ã o d e c e n t r o d e c o n t r o l e da m o t r i c i d a d e , c o m e ç a a ser ampliada c o m o s resultad o s resultade trabalhos resultad e m o n s t r a t i v o s resultade q u e a o c e r e b e l o t a m b é m a p o r t a m o s i m -p u l s o s tácteis; visuais, auditivos e, até, olfativos. Snider e S t o w e l l , q u e já
p u b l i c a r a m várias c o n t r i b u i ç õ e s neste sentido, apresentam a g o r a resultados b a s e a d o s n o estudo d e a p r o x i m a d a m e n t e 150 g a t o s e d e m a c a c o s . U s a r a m o m é t o d o da neuronografia, r e g i s t r a n d o as v a r i a ç õ e s de potencial, n o c ó r t e x cerebelar, c o n s e q ü e n t e s a o s estímulos tácteis, auditivos e visuais. O estímu-l o táctiestímu-l foi o b t i d o c o m deestímu-licado pinceestímu-l e p e s q u i s a d o separadamente nas di-versas áreas c o r p o r a i s para estudo t o p o g r á f i c o ; f o r a m t o m a d a s p r e c a u ç õ e s para excluir de m o d o a b s o l u t o a possibilidade de q u e as v a r i a ç õ e s registradas p u d e s s e m c o r r e r p o r c o n t a d e e x c i t a ç õ e s profundas ( m o v i m e n t o d o animal, p r e s s ã o ) , auditivas ( r u i d o s d o p i n c e l ) o u d e simples transmissão das c o r r e n -tes de a ç ã o de outras áreas d o sistema n e r v o s o . O estímulo auditivo foi pri-m e i r a pri-m e n t e c o l o c a d o a a l g u pri-m a s p o l e g a d a s s ô b r e a c a b e ç a d o anipri-mal, para influenciar igualmente a m b o s o s o u v i d o s , e d e p o i s c o l o c a d o e m p o s i ç ã o para estimular u m o u o u t r o o u v i d o separadamente ( o o u t r o t e n d o s i d o prèvia-m e n t e d e s t r u í d o ) para e s t u d o da representação t o p o g r á f i c a ; f o r a prèvia-m t o prèvia-m a d a s p r e c a u ç õ e s para evitar a interferência d e estímulos tácteis, p r o p r i o c e p t i v o s , ou d e simples difusão das v a r i a ç õ e s de potencial das áreas corticais temporais ( a d e c e r e b r a ç ã o prévia d o animal n ã o m o d i f i c o u o s r e s u l t a d o s ) . O estímulo visual foi p r o d u z i d o p o r lâmpada d e intensidade determinada, iluminando a m -b a s as retinas o u u m a isoladamente; f o r a m feitas experiências c o m animais prèviamente s u b m e t i d o s à s e c ç ã o d e t o d o s o s m ú s c u l o s o c u l o m o t o r e s e pal-pebrais, para eliminar a possibilidade d e estímulos p r o p r i o c e p t i v o s ; c o m ani-mais s ô b r e cuja c ó r n e a se f ê z agir o c a l o r de lâmpada três v e z e s ani-mais forte, o u c o m prévia s e c ç ã o d o t r i g ê m e o , para afastar a possibilidade de estímulos t é r m i c o s ; c o m animais d e s c o r t i c a d o s , para excluir a influência d o c ó r t e x visual.
E m relação a o tacto, o s resultados m o s t r a m q u e a superfície c o r p o r a l t e m u m a representação b e m determinada n o l o b o anterior d o c e r e b e l o , e s
-tando situada mais anteriormente a área das patas posteriores, seguindo-se a dos membros posteriores, do tronco, da raiz dos membros anteriores, das patas anteriores e a da extremidade cefálica. Enquanto que a superficie
É fato q u e a simples e v i d e n c i a ç ã o de p r o j e ç ã o , n o c ó r t e x cerebelar, d e vias q u e transmitem o s estímulos e x t e r o c e p t i v o s tácteis, auditivos e visuais, n ã o implica ainda n o c o n h e c i m e n t o de qual será o papel dêstes na i n t e g r a ç ã o funcional d o ó r g ã o . N ã o há dúvida, entretanto, que o s c o n h e c i m e n t o s s ô b r e a i n t e g r a ç ã o funcional d o c e r e b e l o , até aqui b a s e a d o s n o c o n c e i t o de Sherrington de q u e êle é ' ' t h e head g a n g l i o n o f the p r o p r i o c e p t i v e s y s t e m " , t e n d e m a e n -g l o b a r t o d o s o s elementos sensitivos e sensoriais c o m o s quais o indivíduo t o m a relação c o m o m e i o exterior. S o b tal c o n c e i t o , éste ó r g ã o se eleva entre o s sistemas superiores q u e orientam a atividade animal, principalmente a q u e l a . tendente às r e a ç õ e s gerais d e defêsa e de p r o c u r a d o alimento. O s resultados destas pesquisas trazem ainda o u t r o s e l e m e n t o s relativamente r e -v o l u c i o n á r i o s e m face d o s c o n h e c i m e n t o s clássicos s ô b r e o c e r e b e l o ; entre êles, salienta-se o fato de as áreas d e p r o j e ç ã o táctil dispostas n o l o b o ante-rior se p r o j e t a r e m lateralmente s ô b r e o s l o b o s paramedianos, o q u e d e m o n s t r a a t e r m i n a ç ã o d e vias espinho-cerebelares e m áreas n e o c e r e b e l a r e s ; estas, a t é aqui, eram c o n h e c i d a s c o m o d e p r o j e ç ã o exclusiva para as vias provindas da corticalidade cerebral. A distinção rígida entre n e o e p a l e o c e r e b e l o r e c e b e , c o m isto, o seu primeiro g o l p e . O u t r o d a d o o b j e t i v o destas pesquisas, cuja integral significação é ainda u m a i n c ó g n i t a , é o fato de q u e a anestesia d o animal c o m barbitúricos inibe parcialmente as alterações de potencial p r o v o c a d a s pelos estímulos auditivos e totalmente aquelas conseqüentes a o s e s -t í m u l o s visuais, enquan-to q u e n ã o in-terfere nas experiências c o m exci-tações, tácteis. O cloralosan n ã o t e m qualquer a ç ã o inibidora s ô b r e êsses estímulos.
P . P I N T O P U P O
S E M I O L O G I A
O E X A M E DO OLFATO E M TRAUMATOLOGIA C R A N I A N A , NEUROLOGIA E ALERGIA. ( E L E X A M E N DEL OLFATO E N TRAUMATOLOGÍA C R A N I A N A , NEUROLOGÍA Y A L E R G Í A ) .
R E N A T O SECRE. A n . Fac. M e d . M o n t e v i d e o 3 0 : 7 5 - 8 4 , 1 9 4 5 .
A olfatometria, q u e n o e x a m e n e u r o l ó g i c o corrente é relegada para p l a n o secundário, s ó e ser d e m a i o r utilidade a o neuriatra que a o rinologista. A
anosmia, com freqüência, resulta de um traumatismo crânio-facial, por obstrução mecânica da fenda olfatória ou por lesão que intresse a base cra-niana. Por vezes, independentemente de qualquer fratura, há arrancamento
O estudo d o olfato na traumatologia assume interesse especial quando o a c i d e n t a d o f ô r u m p r o v a d o r de diferentes alimentos. A a p r e c i a ç ã o e valoriza-ç ã o d o s aromas n ã o d e p e n d e m s ò m e n t e da g u s t a valoriza-ç ã o , m a s t a m b é m da o l f a valoriza-ç ã o : os estímulos olfativos, d e s e n v o l v e n d o - s e na b o c a , passam para as narinas e m c o n s e q ü ê n c i a de c e r t o s m o v i m e n t o s d o paladar ( o l f a ç ã o e x p i r a t ó r i a ) . É c o m -preensível a importância que a questão assume nos c a s o s de profissionais d o olfato, cuja a l e g a ç ã o de anosmia pós-traumática d e v e ser o b j e t i v a d a ; t o d o s o s m é t o d o s o l f a t o m é t r i c o s d e p e n d e m da resposta d o e x a m i n a d o e, e m casos d e suspeita de simulação, o m é d i c o se v ê o b r i g a d o a lançar m ã o de outros m e i o s . E n t r e êstes, destacase o m é t o d o de B o u r g e o i s , que consiste e m m o -v i m e n t o s reflexos de defêsa da c a b e ç a ante estímulos olfati-vos, particularmen-te o s desagradáveis; entretanto, há g r a v e causa de êrro, pois o s estímulos olfativos intensos irritam t a m b é m o território da m u c o s a nasal inervada pelo t r i g ê m i o . O u t r o m é t o d o aproveita a dificuldade da diferenciação entre a per-c e p ç ã o olfatória e a gustatória ( m é t o d o p s i per-c o l ó g i per-c o de P e l t e n s o h n ) . Sôbre o m e s m o c o n c e i t o , fundamenta-se a " o l f a ç ã o h e m a t ó g e n a " , p r o v o c a d a pela adm i n i s t r a ç ã o intravenosa de certas substâncias (neosalvarsan, b e n z o a t o d e s ó -dio, etc.) que determinam uma s e n s a ç ã o g e r a l m e n t e descrita c o m o gustatória, m a s que na realidade depende de u m a e s t i m u l a ç ã o olfatória. Entretanto, a o l f a ç ã o h e m a t ó g e n a p o d e faltar e m indivíduos normais, de m o d o que apenas a resposta positiva t e m valor. A i n v e s t i g a ç ã o dos reflexos olfato-respiratórios e olfato-circulatórios baseiam-se nas m o d i f i c a ç õ e s d o r i t m o e amplitude d o s m o v i m e n t o s respiratórios o u d o ritmo c a r d í a c o , ante estímulos olfativos de diferentes naturezas; é importante, nestes casos, evitar o estímulo d o territó-r i o d o t territó-r i g ê m i o .
O estudo d o olfato tem, t a m b é m , v a l o r em certos casos de
neuropsiquia-tria clínica. A s s i m , s ã o correntes as queixas de parosmias ( e m geral, cacosmias) em portadores de esclerose e m placas, epilepsia essencial, histerias, neurastenias. Êstes doentes, a o c o n t r á r i o d o s esquizofrênicos e d o s
paralíti-c o s gerais, r e paralíti-c o n h e paralíti-c e m a irrealidade das s e n s a ç õ e s olfativas que, portanto,
n ã o c o n s t i t u e m verdadeiras a l u c i n a ç õ e s d o olfato. É ainda freqüente a hiposmia na s í n d r o m e esfenopalatina de Sluder, nas neuralgias d o t r i g ê m i o de l o n g a d u r a ç ã o o u a p ó s a a l c o o l i z a ç ã o , r e s s e c ç ã o o u d i a t e r m o c o a g u l a ç ã o d o
g â n g l i o de Gasser. H i p o s m i a s t ê m s i d o c o m p r o v a d a s t a m b é m e m casos de turricefalia e na moléstia de Paget, p e l o p r o g r e s s i v o a n g u s t i a m e n t o d o s ori-fícios da base d o crânio. I m p o r t â n c i a especial assume a pesquisa d o olfato
n o s c a s o s de t u m o r e s cerebrais que, e m certas vezes, p o d e fornecer valor localizatório, c o m o n o s t u m o r e s da r e g i ã o d o h i p o c a m p o . O c o n h e c i d o sistema d e E l s b e r g investiga, e m cada narina e para diversas substâncias, o t e m p o de
latência e o de d u r a ç ã o d o c a n s a ç o , a s o m a ç ã o e c o m p e n s a ç ã o d o s estímulos e o t e m p o de r e a ç ã o olfatória (latência o l f a t o r i a ) . D e f o r m a esquemática, o s t u m o r e s d o andar anterior d o c é r e b r o p r o v o c a m p r e c o c e m e n t e h i p o s m i a s ; n o s tumores d o andar m é d i o , se h o u v e r c o m p r o m e t i m e n t o d o l ó b u l o
esfeno-palatino, poderão surgir as crises uncinadas e, no intervalo entre estas, há grande aumento da fadiga olfatória. Pelo estudo do comportamento do ol-fato em tumores do caloso, Elsberg deduziu que as vias olfativas de
R . M E L A R A G N O F I L H O
PERIGOS QUE SE DEVEM EVITAR NO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DAS ENFERMIDADES I N T R A C R A N I A N A S . ( E S C O L L O S QUE DEBEN EVITARSE E N E L R O E N T G E N O D I A G N Ó S T I C O
DE ENFERMEDADES I N T R A C R A N E A L E S ) . C H . W . SCHWARTZ. Rev. Radiol. y Fisioterap. ( C h i c a g o ) 193:200 (setembro-outubro) 1944.
O A . estuda ràpidamente as principais dificuldades encontradas na inter-p r e t a ç ã o d o s c r a n i o g r a m a s . N o t o c a n t e às calcificações da einter-pífise, r e c o r d a que essa glândula se apresenta calcificada e m 50 a 6 0 % d o s adultos e p o d e ser localizada perfeitamente p o r m é t o d o s m a t e m á t i c o s e m e c â n i c o s , a c e n t u a n -do, p o r é m , que d e s l o c a m e n t o s ligeiros da situação normal, n ã o a c o m p a n h a d o s de o u t r o s sinais, c a r e c e m de s i g n i f i c a ç ã o p a t o l ó g i c a , p o r q u e é possível que a glândula se e n c o n t r e ligeiramente desviada da sede normal. R e l a t i v a m e n t e aos s u l c o s vasculares, a interpretação de seus variados a s p e c t o s deve s e r feita c o m muita cautela, evitando-se c o n s i d e r á - l o s c o m o p a t o l ó g i c o s s ò m e n t e por se apresentarem c a l i b r o s o s o u m u i t o ramificados, sendo m e s m o raro en-c o n t r a r e m - s e en-canais d i p l ó i en-c o s a l a r g a d o s e m en-c o n s e q ü ê n en-c i a de u m a enfermidade craniana. Q u a n d o a e x c e s s i v a v a s c u l a r i z a ç ã o diplóica tem caráter p a t o l ó g i c o , encontra-se, quase sempre, e m r e g i õ e s p r ó x i m a s , u m a certa r e a ç ã o óssea — atrofia o u f o r m a ç ã o de espículas. Constitui ê r r o considerar o s cabais di-p l ó i c o s a l a r g a d o s c o m o resultado de h e m o r r a g i a intracraniana. O di-princidi-pal o b j e t i v o da v e r i f i c a ç ã o d e canais d i p l ó i c o s alargados é o de se p o d e r adver-tir o n e u r o c i r u r g i ã o de que tais v a s o s se e n c o n t r a m n o c a m p o o p e r a t ó r i o , o u ainda o de se p o d e r prever o c u r s o p r o v á v e l de u m a i n f e c ç ã o , se a c a s o se infectar u m a fratura e m u m c r â n i o a s s i m vascularizado. E s t u d a n d o o t e c i d o d i p l ó i c o da a b ó b a d a craniana, S c h w a r t z considera as várias m o d a l i d a d e s que êle p o d e apresentar n o r m a l m e n t e : d e l g a d o ou espessado e distribuído regular ou irregularmente pelas diversas r e g i õ e s , de m o d o que o r a d i ó l o g o necessita de u m c e r t o treino para não confundir esses q u a d r o s n o r m a i s c o m aquêles verificados na osteite deformante, na o s t e o f i b r o s e , nas i n f e c ç õ e s o u nas al-t e r a ç õ e s da n u al-t r i ç ã o . N a s radiografias de perfil, c o m ceral-ta freqüência, s e v ê m linhas finas projetadas na a b ó b a d a , s u g e r i n d o a idéia de espículas ó s s e a s
ou m e s m o l e m b r a n d o as estriações o b s e r v a d a s na anemia infantil pseudoleucêmica. T a i s linhas são devidas às d e n t e a ç õ e s , a n o r m a l m e n t e alongadas, da sutura sagital, o que p o d e ser v e r i f i c a d o c o m radiografia e m p r o j e ç ã o sagital.
A s u p e r p o s i ç ã o das suturas das duas metades d o crânio p o d e t a m b é m trazer c o n f u s ã o c o m fratura, m o r m e n t e se h o u v e r história de trauma craniano n a anamnese d o paciente. A s radiografias e s t e r e o s c ó p i c a s o u em outras i n c i d ê n -cias p e r m i t e m elucidação. O o s s o malar p o d e - s e originar de dois o u três c e n t r o s de ossificação, c a s o em que p o d e dar m a r g e n s a c o n f u s ã o c o m t r a ç o de fratura, q u a n d o h o u v e r história de t r a u m a t i s m o dessa r e g i ã o . A s i m -p r e s s õ e s digitais são freqüentemente consideradas c o m o sinal de hi-pertensão intracraniana, q u a n d o realmente c a r e c e m , na m a i o r parte das vezes, de significação p a t o l ó g i c a . D e v e s e ter o c u i d a d o de verificar se as i m p r e s s õ e s d i -gitais s ã o determinadas pelas c i r c u n v o l u ç õ e s cerebrais, pois p o d e m ser cau-sadas p o r a f e c ç õ e s , tais c o m o a o s t e o g e n i a lacunar, a disostose cleido-craniana ou m e s m o p o r cistos l e p t o m e n í n g e o s . Q u a n d o as i m p r e s s õ e s digitais
resul-tam de aumento da pressão intracraniana, as cristas ósseas que ficam entre as circunvoluções apresenresul-tam-se descalcificadas. São muitos os fatores que concorrem para a produção das impressões digitais, tornando-se difícil
infor-mar com certeza de quanto tempo data a hipertensão, parecendo, porém, que, nas crianças, algumas semanas de hipertensão bastam para que se tornem evidentes as impressões digitais, enquanto que nos adultos isso só se dá ao fim de 2 a 3 meses. Muitas vezes a presença das impressões digitais signi-fica apenas que, em épocas passadas, houve aumento da pressão intracraniana, ou que existiu uma desordem do metabolismo do cálcio, nada mais restando na data do exame. Outra causa de êrro na interpretação dos craniogramas é a apreciação do aspecto desmineralizado da sela turca, que é considerado como conseqüência de uma atrofia por pressão, quando na realidade pode ser devida a uma escassez congênita de cálcio no tecido ósseo, ou a uma ano-malia do metabolismo do cálcio de origem orgânica ou ainda a um osso normalmente delgado. Para distinguir a desmineralização devida à pressão
daquela devida a outras causas, deve-se estudar cuidadosamente as clinóides posteriores e a lâmina situada atrás da fossa pituitária, por serem regiões onde a atrofia óssea primeiro se patenteia no crânio. Nos casos de
aumento da pressão intracraniana, as clinóides posteriores e o dorso selar são as partes que primeiro sofrem o efeito da pressão, seguindo-se o assoalho selar, e finalmente as clinóides anteriores e o tubérculo selar, os quais só tar-diamente se atrofiam por estarem mais protegidos pelo diafragma da sela turca. Levando em conta tais fatos, é possível uma avaliação aproximada do tempo de início da hipertensão. A simetria do crânio nunca é perfeita, de modo que é necessário muito cuidado para não considerar como anormal uma assimetria craniana, especialmente com relação aos rochedos que, em 10 a 15% dos crânios, se mostram assimétricos. Geralmente, quando há assi-metria, uma das pirâmides contém mais células pneumáticas que a outra, o
que é necessário levar em consideração para não considerar essa menor pneumatização como conseqüência de uma antiga infecção. A assimetria só ad-quire importância clínica quando resulta da agenesia ou hipoplasia de um
C. PEREIRA S I L V A
F E N Ô M E N O SINCINETICO PUPILAR E PUPILA DE A R G Y L L - R O B E R T S O N . ( S Y N K I N E T I C
PUPILLARY P H E N O M E N A A N D T H E ARGYLL-ROBERTSON P U P I L ) . M. B. BENDER. A r c h . Neurol. a. Psychiat. 5 : 418-422 ( j u n h o ) 1945.
Inicialmente o A . c o m e n t a u m trabalho d e Nathan e T u r n e r , sôbre as vias eferentes da c o n t r a ç ã o pupilar, na qual é defendida a teoria d e que a pupila d e A r g y l l - R o b e r t s o n p o d e ser c o n s e q ü e n t e a u m a l e s ã o das vias efe-rentes da c o n s t r i ç ã o pupilar. B e n d e r j u l g a que, nesses c a s o s , n ã o se trata pròpriamente da pupila de A r g y l l - R o b e r t s o n , clàssicamente descrita. O A . afirma que nas lesões d o m o t o r ocular c o m u m a pupila simula o A r g y l l -R o b e r t s o n , c o m rigidez à luz e c o n t r a ç ã o à c o n v e r g ê n c i a , p o r é m há t a m b é m o f e n ô m e n o sincinétieo pupilar, isto é, a c o n t r a ç ã o pupilar associada a o s m o -v i m e n t o s d o g l o b o ocular, q u a n d o c o m e ç a a -v o l t a r a motilidade o c u l a r nas l e s õ e s d o m o t o r o c u l a r c o m u m . A d o c u m e n t a ç ã o clínica dêste t r a b a l h o c o n
-siste em 3 casos de lesão do motor ocular comum, sendo 2 produzidos por traumatismo craniano e um de natureza sifilítica. Em todos, durante a re-cuperação da motilidade ocular, foi possível observar a abolição da contração
J. V I C T O R DOURADO
P A T O L O G I A
DESORDENS DA LINGUAGEM N A SEGUNDA GUERRA M U N D I A L . ( S P E E C H DISORDERS IN WORLD WAR II). W . G. P E A C H E R . J . Nerv. a. Ment. Dis. 1 0 2 : 1 6 5 ( a g ô s t o ) 1 9 4 5 .
O A . a c h a que não tem s i d o dada m e r e c i d a atenção às p e r t u r b a ç õ e s da l i n g u a g e m , c o m o o c o r r ê n c i a entre o s c o m b a t e n t e s , na segunda guerra m u n -dial. I s t o d e c o r r e d o fato de ser necessário atender a outras lesões que re-querem t r a t a m e n t o s mais u r g e n t e s ; m u i t o c o m u m é o d e s c o n h e c i m e n t o e desinterêsse p e l o assunto. Muitas destas p e r t u r b a ç õ e s n ã o s ã o devidas a f e -rimentos de guerra, m a s a causas c o m u n s , encontradas na vida civil. P a r e c e que o s ferimentos c o n t r i b u e m apenas c o m pequena p e r c e n t a g e m , m e n o r que 20%, pois o A . realizou duas estatísticas, e n c o n t r a n d o 1 3 % n u m a e, p o s t e r i o r -mente, 18%. N o presente trabalho h o u v e o espírito de ordenar a questão, de classificar o s diferentes distúrbios da palavra, s e n d o deixadas de parte as causas, o m e c a n i s m o de sua p r o d u ç ã o o u o tratamento. C o m êste intuito, o A . discute as classificações de G u t z m a n n e de C o b b . A m b a s t o m a r a m c o m o base a sede da lesão, a c h a n d o o A . que é de m a i o r c o n v e n i ê n c i a distribuir
os v á r i o s g r u p o s s e g u n d o o t i p o d e p e r t u r b a ç ã o apresentada: disartria, disfemia, disfasia, disfonia e dislalia. O primeiro g r u p o c o m p r e e n d e as pertur-b a ç õ e s da articulação da palavra devidas a l e s õ e s d o sistema n e r v o s o ,
peri-f é r i c o o u central; as l e s õ e s d o 7.° e 12.° pares eram as que determinavam êste t i p o de p e r t u r b a ç ã o ; quanto às lesões centrais, eram m u i t o vastas, p o
-d e n -d o ser lesa-dos o s tratos pirami-dal, extrapyrami-dal o u ain-da as vias cerebelares; quase t o -d o s o s -doentes -dêste g r u p o apresentaram tais p e r t u r b a ç õ e s devidas a m o l é s t i a s que não ferimentos de guerra. O s e g u n d o g r u p o c o m
-preende as g a g u e i r a s ; o A . n o t o u que, contràriamente à idéia existente, o s g a g o s p o d i a m servir ùtilmente e m a ç ã o ; êle divide o s c a s o s e m antigos e
n o v o s , s e n d o êstes últimos b e m m e n o s n u m e r o s o s ; o c o m p o n e n t e psiconeurótico tem bastante realce neste g r u p o . O t e r c e i r o g r u p o c o m p r e e n d e , e m mais d e d o i s t ê r ç o s d o s c a s o s , o s traumas c r a n i o c e r e b r a i s ; o tipo p r e d o m i
-nante foi a afasia motora; freqüentemente estavam presentes outros sintomas, sendo levantados muitos problemas relativos à recuperação funcional de tais doentes. O quarto grupo inclui as desordens da vocalização em seus
J . V I C T O R DOURADO
A DISTROFIA M I O T Ô N I C A OU M I O T O N I A A T R Ó F I C A . MOLÉSTIA D E STEINERT. ( L A D I S
TROFIA M I O T Ó N I C A O M I O T O N Í A ATRÓFICA. ENFERMEDAD DE S T E I N E R T ) . B E R -NARDINO RODRIGUEZ. A n . Fac. Med. Montevideo 3 0 : 35-74, 1945.
R o d r i g u e z relata c i n c o c a s o s , pertencentes a três famílias, de distrofia m i o t ô n i c a e c o n f r o n t a n d o - o s c o m o u t r o s relatados p o r o u t r o s pesquisadores. A a f e c ç ã o se exterioriza p o r m a n i f e s t a ç õ e s m ó r b i d a s e m diferentes departa-m e n t o s o r g â n i c o s , p o r v e z e s insidiosadeparta-mente, n ã o c o r r e s p o n d e n d o sedeparta-mpre o início real da d o e n ç a à queixa d o paciente. Realmente, v e z e s há e m que v á r i o s sintomas passam d e s a p e r c e b i d o s , até que sua intensificação desperta a a t e n ç ã o d o e n f ê r m o . O u t r a s v e z e s , a d o e n ç a é diagnosticada e m indivíduos que se c o n s i d e r a m sãos, quer casualmente quer a o e x a m e m o t i v a d o p e l o en-c o n t r o da a f e en-c ç ã o em um en-colateral. D e r i v a dêsses fatos a difien-culdade e m precisar qual o sintoma inicial. N o p r i m e i r o c a s o relatado p o r R o d r i g u e z , a d o e n ç a iniciou-se aparentemente aos 25 a n o s , c o m miotonia, m a s o doente j á apresentava p t o s e palpebral e atrofia d o antebraço. N o c a s o I I , irmã de I, a paciente foi à consulta p o r distúrbios visuais iniciados aos 37 a n o s ; o e x a m e c l í n i c o revelou a s i n t o m a t o l o g i a restante. O doente d o c a s o I I I per-c e b e u o s primeiros sintomas (fraqueza musper-cular n o s m e m b r o s inferiores) a o s 27 anos. N o c a s o I V , i r m ã o de I I I , o d i a g n ó s t i c o constituiu a c h a d o o c a -sional, aos 35 anos de idade. O c a s o V principiou a acusar, a o s 4 0 a n o s , fraqueza e miotonia nas m ã o s .
A s i n t o m a t o l o g i a da distrofia m i o t ô n i c a p o d e ser estudada analiticamente em várias o r d e n s de sintomas. A atrofia muscular atinge preferencialmente
o s m ú s c u l o s da mímica, o masseter, o e s t e r n o - c l i d o - m a s t ó i d e o , o l o n g o supinador, o s m ú s c u l o s da m ã o , o quadriceps crural e o s m ú s c u l o s da loja ântero-externa da p e r n a A atrofia d o s m ú s c u l o s da face, aliada à calvície,
determina uma fácies caraterística. E m c e r t o s c a s o s , p o d e haver atrofia dos m ú s c u l o s abdominais. C o n t r a ç õ e s fibrilares, e x c e p c i o n a i s na a f e c ç ã o , f o -r a m encont-radas n o s m ú s c u l o s da face, e m u m d o s c a s o s de R o d -r i g u e z . A m i o t o n i a p o d e ser p r o v o c a d a pelas c o n t r a ç õ e s voluntárias, pela p e r c u s s ã o da massa muscular o u p e l o excitante elétrico ( m i o t o n i a ativa o u voluntária, m e
cânica e e l é t r i c a ) . A mais freqüente é a m i o t o n i a elétrica; a m e n o s encontrável, isoladamente, é a f o r m a ativa. E m geral é m e n o s intensa e mais l o -calizada que na m i o t o n i a c o n g ê n i t a de T h o m s e n . M i o t o n i a e atrofia, e m b o r a
tidas c o m o sintomas essenciais da moléstia, p o r v e z e s n ã o se apresentam
no q u a d r o c l í n i c o ( d y s t r o p h i a m y o t o n i c a sine m y o t o n i a e dystrophia myotonica sine d y s t r o p h i a ) . A o e l e t r o d i a g n ó s t i c o é caraterística a r e a ç ã o m i o t ô -nica de T h o m s e n , que consiste na persistência da c o n t r a ç ã o muscular a p ó s
interrupção do estímulo elétrico; ao contrário da miotonia congênita, na moléstia de Steinert essa reação não tem caráter generalizado, localizando-se em determinados músculos. Além disso, na miotonia atrófica não são lesadas
A l é m das p e r t u r b a ç õ e s musculares, o u t r o s sintomas c o m p l e t a m o q u a d r o da distrofia m i o t ô n i c a . Destaca-se, e m primeira plana, a catarata que se reveste de caraterísticas especiais e que, p o r v e z e s , s ó p o d e ser o b s e r v a d a c o m auxílio da lâmpada de fenda. E m famílias afetadas, a catarata p o d e ser o ú n i c o i n d í c i o de f o r m a s o l i g o s s i n t o m á t i c a s . A atrofia testicular que leva à a z o o s p e r m i a e à esterilidade é sintoma m u i t o c o m u m , c o n t r i b u i n d o para a e x -t e r m i n a ç ã o da d o e n ç a a p ó s a l g u m a s g e r a ç õ e s . A calvície, p e r -t u r b a ç õ e s den-tárias e ósseas, distúrbios c a r d í a c o s e e n d ó c r i n o s c o m p l e t a m o quadro da
distrofia m i o t ô n i c a . À s v e z e s p o d e m ser o b s e r v a d a s d e s o r d e n s neurovegetativas, n o sentido d e u m a h i p o s s i m p a t i c o t o n i a : bradicardia, sialorréia, positivi-dade d o r e f l e x o ó c u l o - c a r d í a c o . E m o u t r o s c a s o s , p o d e m - s e manifestar hipersecreção lacrimal, a c r o c i a n o s e , poliúria, o b e s i d a d e e p e r t u r b a ç õ e s psíquicas. R o d r i g u e z , c o m diversas d o s a g e n s humorais, estabeleceu u m instantâneo m e
-t a b ó l i c o de seus pacien-tes; prà-ticamen-te -t o d o s o s resul-tados f o r a m n o r m a i s . S o b o p o n t o d e vista a n á t o m o p a t o l ó g i c o , c o n s i d e r a m s e as alterações m u s -culares, n e r v o s a s , das diversas glândulas e n d ó c r i n a s e vísceras. A s fibras musculares p e r d e m sua estriação longitudinal e transversal, a p a r e c e n d o abun-dante p r o l i f e r a ç ã o nuclear. P o u c a s e inconstantes s ã o as l e s õ e s para o l a d o d o sistema n e r v o s o : t ê m sido descritas alterações nas células d o s c o r n o s
anteriores da m e d u l a e d e g e n e r a ç õ e s a o nível d o s c e n t r o s v e g e t a t i v o s diencefálicos, d o t r o n c o cerebral e d o t r a c t o intermédiolateral. A l g u n s autores d e s c r e v e r a m t a m b é m l e s õ e s n o sistema neostriado. A e v o l u ç ã o da d o e n ç a é t ó r
-pida e as atrofias e x p õ e m o d o e n t e a u m a série d e intercorrências, as quais, quase s e m p r e , são causas de m o r t e .
N o t o c a n t e à etiologia, m e r e c e destaque a herança m ó r b i d a . C o m p r e e n -de-se, pela existência de f o r m a s o l i g o s s i n t o m á t i c a s , a importância q u e assume o e x a m e m i n u c i o s o d o s diversos m e m b r o s da família d o paciente e m o b s e r -v a ç ã o , antes de c o n s i d e r á - l o c o m o c a s o i s o l a d o . A o que parece, a h e r a n ç a é dominante, m o d i f i c a d a p o r dois f a t o r e s : a n t e c i p a ç ã o , isto é, início mais p r e -c o -c e nas su-cessivas g e r a ç õ e s , e p o t e n -c i a ç ã o o u a g r a v a m e n t o da enfermidade d e uma g e r a ç ã o à outra. Diferentes teorias tentam explicar a p a t o g e n i a da m o l é s t i a de Steinert. A s doutrinas m u s c u l a r e n e r v o s a f o r a m a b a n d o n a d a s p o r insuficientes; a teoria e n d ó c r i n a , paratireóidea o u pluriglandular t a m b é m n ã o é satisfatória. M a i o r a t e n ç ã o m e r e c e a h i p ó t e s e de C u r s c h m a n n , que a atribui às d e s o r d e n s neurovegetativas, a p o i a n d o - s e e m e l e m e n t o s de o r d e m clínica, a n a t ô m i c a e experimental. B a s e a d o e m d a d o s c r o n á x i c o s , B o u r g u i g n o n tentou reunir e m u m m e s m o g r u p o a miopatia, a distrofia m i o t ô n i c a e a m i o -tonia c o n g ê n i t a . M a i s interessante, p o r se apoiar e m d a d o s c l í n i c o s mais s ó l i d o s , é o c o n c e i t o de M a a s e Paterson, que c o n s i d e r a m a distrofia m i o t ô nica e a m i o t o n i a c o n g ê n i t a c o m o variedades de u m a m e s m a a f e c ç ã o . R e a l -mente, o e s t u d o c u i d a d o s o e a e v o l u ç ã o d o s pacientes que apresentam o fe-n ô m e fe-n o m i o t o fe-n i a levam à c o fe-n c l u s ã o de que a moléstia de T h o m s e fe-n fe-n ã o passa d e u m a fase primordial da distrofia m i o t ô n i c a . O tratamento o f e r e c e ainda resultados m u i t o p r e c á r i o s . V i s a n d o o sintoma m i o t o n i a , t e m s i d o u s a d o o sulfato de quinina e, c o n t r a a atrofia muscular, foi exprimentada a g l i c o c o l a .
A atrofia testicular e as amiotrofias sugeriram o u s o d o p r o p i o n a t o de testosterona que, a s s o c i a d o à vitamina E , d e v e ser o tratamento de escolha n o s casos de distrofia m i o t ô n i c a .
A B S C E S S O EPIDURAL E S P I N H A L AGUDO COMO COMPLICAÇÃO DE P U N Ç Ã O LOMBAR.
( A C U T E S P I N A L EPIDURAL ABSCESS A S A COMPLICATION OF L U M B A R P U N C T U R E ) . L. R A N G E L L e F . G L A S S M A N . J . N e r v . a. Ment. Dis. 1 0 2 : 8 - 1 8 ( j u l h o ) 1 9 4 5 .
C o n q u a n t o a p u n ç ã o l o m b a r seja p r o c e s s o de rotina c o m o m e i o s e m i o -l ó g i c o e m é t o d o terapêutico, n e n h u m c a s o d e a b s c e s s o epidura-l f o i re-latado c o m o c o m p l i c a ç ã o dêste p r o c e s s o . O q u e se t e m assinalado c o m certa freqüência é u m d i s c r e t o q u a d r o de irritação m e n í n g e a e, mais raramente, v e r -dadeiras meningites, o c o r r i d a s a p ó s p u n ç õ e s l o m b a r e s .
O s A A . relatam o c a s o d e u m s o l d a d o c o m 28 a n o s de idade, preto, in-ternado p o r apresentar crises c o n v u l s i v a s c o m perda da c o n s c i ê n c i a . F o i feito o d i a g n ó s t i c o d e epilepsia, p r o v a v e l m e n t e idiopática; a l é m disto, havia sífilis e u m estado p s i c o p á t i c o constitucional c o m p e r v e r s ã o sexual e t o x i c o m a n i a . A i n d i c a ç ã o d e e x a m e de liqüido c e f a l o r r a q u i a n o justificava-se para a verificaç ã o de neurolues. A p u n verificaç ã o l o m b a r f o i feita sem m a i o r dificuldade, c o m t o -dos o s c u i d a d o s (prévia antissepsia da r e g i ã o c o m á l c o o l - i o d o , u s o de luvas esterilizadas). O resultado d o e x a m e de liquor foi n o r m a l . E n t r e t a n t o , dois a três dias depois, o paciente apresentou hipertermia e c o m e ç o u a queixar-se de d ô r e s l o m b a r e s c o m irradiação d e tipo radicular; o i t o a d e z dias d e p o i s , impossibilidade de defecar e urinar. L o g o e m seguida, incapacidade de m a n -ter-se de p é (paraplegia f l á c i d a ) . H e m o g r a m a : 22.000 l e u c ó c i t o s c o m 9 2 % de g r a n u l ó c i t o s neutrófilos. D o z e dias a p ó s a p u n ç ã o l o m b a r , o e x a m e neur o l ó g i c o peneurmitia caneurateneurizaneur u m s í n d neur o m o da cauda eqüina, c o m c o m p neur o m e t i m e n t o secundário da medula l o m b o s a c r a e d o c o n e , c o n d i c i o n a d o p o r p r o -c e s s o extramedular, s e n d o feito o d i a g n ó s t i -c o d e a b s -c e s s o epidural a g u d o na r e g i ã o da cauda eqüina. N e s t e m o m e n t o , a p u n ç ã o l o m b a r era contra-indi-cada p e l o p e r i g o de se c o m p l i c a r o c a s o c o m u m a m e n i n g i t e purulenta. F o i feita a i n t e r v e n ç ã o cirúrgica, s e n d o retirado material purulento, o n d e foi v e -rificada a p r e s e n ç a de S t a p h y l o c o c c u s albus h e m o l í t i c o e n ã o h e m o l í t i c o . O resultado o p e r a t ó r i o f o i m u i t o b o m , r e c u p e r a n d o o paciente a sensibilidade e o c o n t r ô l e d o s esfincteres, h a v e n d o r e t ô r n o parcial da f u n ç ã o m o t o r a .
O s A A . c o m e n t a m o d i a g n ó s t i c o clínico d o a b s c e s s o espinhal epidural, e n u m e r a n d o o s elementos c o n c l u s i v o s . R e f e r e m s e à c o n t r a i n d i c a ç ã o da p u n -ção l o m b a r p e l o p e r i g o de c o m p l i c a r o c a s o c o m m e n i n g i t e purulenta, hav e n d o na literatura n u m e r o s o s c a s o s relatados; s ò m e n t e a c o n s e l h a m a p u n -ç ã o l o m b a r q u a n d o o nível d o p r o c e s s o é t o r á c i c o o u mais alto e q u a n d o o d i a g n ó s t i c o ainda está incerto. M e s m o nestes c a s o s r e c o m e n d a m q u e se p r o -c e d a à p u n ç ã o devagar, aspirando freqüentes v e z e s , p a r a n d o assim q u e surgir pús. F a z e m c o n s i d e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s s ô b r e o e s p a ç o epidural espinhal, sua suscetibilidade para i n f e c ç õ e s , a g r a n d e freqüência de S t a p h y l o c o c c u s c o m o a g e n t e e t i o l ó g i c o , a importância da i n t e r v e n ç ã o cirúrgica, q u e deve ser indi-cada imediatamente a p ó s feito o d i a g n ó s t i c o , p o i s q u e , nestes c a s o s , s e m ela, a mortalidade é d e 1 0 0 % .
J . B A P T I S T A DOS R E I S
L E S Õ E S INTRAMEDULARES. ( I N T R A M E D U L L A R Y LESIONS OF T H E S P I N A L C O R D ) . W .
W . W O O D S e A . M A T T O S P I M E N T A . A r c h . Neurol, a. Psychiat. 5 2 : 3 8 3 - 3 9 9 ( n o v e m b r o ) 1 9 4 4 .
O s A A . reviram o s resultados d e 6 8 c a s o s o p e r a d o s c o m o d i a g n ó s t i c o clínico d e l e s õ e s intramedulares n o U n i v e r s i t y o f M i c h i g a n H o s p i t a l , e de 1 2 8 c a s o s p u b l i c a d o s na literatura c o m suficientes detalhes para s e r e m ana-lisados. D o s c a s o s d o U n i v e r s i t y o f M i c h i g a n H o s p i t a l , 4 n ã o tiveram o diagn ó s t i c o c o diagn f i r m a d o diagna o p e r a ç ã o , 5 eram t u m o r e s h e m a diagn g i o m a t o s o s c o diagn c o m i
-tantemente intra e extramedulares, 20 eram casos de siringomielia, 35 eram tumores intramedulares; todos os casos, com exceção de 3, foram seguidos por períodos maiores que um ano ou até a morte dos pacientes. Após rever
N ã o há diferença apreciável na incidência de t u m o r e s medulares e m cada s e x o ; a incidência maior, quanto à idade, o c o r r e entre o s 20 e 50 a n o s ; 5 0 % dêles se l o c a l i z a m na região dorsal; c o n s i d e r a n d o - s e as pequenas d i m e n s õ e s d o canal raquidiano, é surpreendentemente grande o t e m p o de d u r a ç ã o d o s sintomas, p a r e c e n d o que o s t u m o r e s intramedulares t ê m d e s e n v o l v i m e n t o mais lento que seus p r o t ó t i p o s d o c é r e b r o ( e m 6 c a s o s , o s primeiros sinto-m a s datavasinto-m de sinto-mais de 10 a n o s ) ; tesinto-m p e q u e n o interêsse d i a g n ó s t i c o a ra-diografia simples da coluna, ao c o n t r á r i o d o que a c o n t e c e c o m a pesquisa de x a n t o c r o m i a n o líquor e c o m a m a n o b r a de Q u e c k e n s t e d t . A mielografia c o m lipiodol foi m u i t o c o n c l u s i v a para demonstrar o nível d o t u m o r , dando, e m alguns c a s o s , i m a g e m radiográfica de d e l i m i t a ç ã o de uma p o r ç ã o g r o s s e i -ramente dilatada da medula.
O d i a g n ó s t i c o clínico de t u m o r intramedular foi feito s ò m e n t e e m u m t ê r ç o d o s c a s o s , principalmente b a s e a d o na existência de d i s s o c i a ç ã o tipo s i r i n g o m i é l i c o da sensibilildade e de atrofias focais c o m nítido e n v o l v i m e n t o d o s c o r d õ e s posteriores, na altura da c o l u n a cervical e c é r v i c o - d o r s a l . O tra-t a m e n tra-t o c i r ú r g i c o permitra-tiu a e x tra-t i r p a ç ã o tra-totra-tal d o tra-t u m o r e m p e q u e n o n ú m e r o de c a s o s ( 1 / 3 d o s da literatura e 1/5 d o s relatados p e l o s A A . ) . A técnica operatória, na série d o s A A . , foi a de operar e m u m s ó t e m p o , fazendo ini-cialmente uma e x t i r p a ç ã o intracapsular e depois e x t i r p a ç ã o da cápsula através u m a incisão longitudinal da m e d u l a s ô b r e o t u m o r . N o s casos de t u m o r n ã o - e n c a p s u l a d o , r e m o v e - s e o p o s s í v e l sem atingir o tecido normal, d e v e n d o a incisão t o m a r t o d o o c o m p r i m e n t o d o t u m o r ; a simples d e s c o m p r e s s ã o p o r abertura da dura-máter não t e m v a l o r terapêutico. A incisão da medula d e v e ser paramediana, o mais p r ó x i m o possível da linha mediana, n o lado mais suspeito, quer ao e x a m e direto, quer pelas c o n c l u s õ e s clínicas. A hemostasia p o d e ser feita p o r e l e t r o c o a g u l a ç ã o cuidadosa, c o m auxílio de pinça e m b a i o -neta. Se o t u m o r f ô r m u i t o ventral, deve-se mobilizar a medula mediante s e c ç ã o d o s l i g a m e n t o s denteados. Poupar-se-á ao m á x i m o a aracnóide, para garantir a m e d u l a c o n t r a uma invasão cicatricial. A dura d e v e ser mantida l a r g a m e n t e aberta, para garantir d e s c o m p r e s s ã o , pois essa m e m b r a n a se r e -faz f o r m a n d o u m l a r g o s a c o dural; a perda de liquor é rara, m e s m o c o m a dura aberta.
Verificaram-se m e l h o r a s e m 4 de 7 c a s o s de extirpação total e e m 1/3 d o s e m que foi feita e x t i r p a ç ã o parcial; n e n h u m c a s o de b i ó p s i a m e l h o r o u ; a estatística d o s c a s o s de m e l h o r a s pela extirpação total, na literatura, é m u i t o m a i o r ( 9 3 % ) . A radioterapia a p ó s o p e r a ç ã o , feita intensivamente, deu m a i o r p e r c e n t a g e m de m e l h o r a s n o s c a s o s de t u m o r n ã o extirpáveis totalmente. U m c a s o , apresentado p o r extenso, s u g e r e que a perda das r e l a ç õ e s entre a massa tumoral e o t e c i d o normal, obtida p o r i n c i s ã o da medula, torna o s t u m o r e s n ã o extirpáveis t o t a l m e n t e mais sensíveis à radioterapia. H o u v e 5 c a s o s d e m o r t e devida a acidente o p e r a t ó r i o , 3 ó b i t o s p o r intercorrências e o u t r o s 3 p o r piora da lesão. O t e m p o m é d i o de e v o l u ç ã o d o s casos da literatura é de 23 m e s e s ; n o s c a s o s d o s A A . , foi de 32 m e s e s .
Q u a n t o aos tipos p a t o l ó g i c o s d o s t u m o r e s , e m r e l a ç ã o aos g l i o m a s o s A A . s e g u e m a classificação de K e r n o h a n , ainda q u e muitos de seus 3 0 c a s o s apresentem tipo celular m i x t o e v á r i o s graus d e diferenciação celular; sua série inclui 12 e p e n d i m o m a s , 7 a s t r o c i t o m a s , 4 e s p o n g i o b l a s t o m a s polares, 2
glioblastomas multiformes, 1 oligodendroglioma, 2 gliomas mixtos e 2 gliomas não classificáveis. Não foram incluídos seus casos de tumores vasculares, seja por serem tanto intra como extramedulares, seja por não haver
O s resultados c i r ú r g i c o s s ã o surpreendentemente b o n s , c o n s i d e r a n d o - s e o tamanho, l o c a l i z a ç ã o e caráter infiltrativo dêstes tumores, s e n d o m e l h o r e s o s resultados de e x t i r p a ç ã o total; q u a n d o esta n ã o f ô r p o s s í v e l , deve-se tentar u m a incisão longitudinal, d e s c o m p r e s s i v a , na superfície posterior da medula. A radioterapia intensiva beneficiou c e r t o n ú m e r o de g l i o m a s n ã o extirpáveis na o p e r a ç ã o . O s e p e n d i m o m a s são o s casos de m e l h o r e s resultados, pela freqüente delimitação. O s d e r m ó i d e s intramedulares, d e v i d o ao c r e s c i m e n t o lento e encapsulamento, p e r m i t e m tanto a extirpação total c o m o a parcial. O s 2 0 c a s o s de siringomielia o p e r a d o s pelos A A . levaram-os a discordar d o o t i m i s m o de Frazier e R o w e e de Adelstein, que haviam c o n c l u í d o haver m e -lhora suficiente para voltar ao s e r v i ç o e m 5 0 % d o s c a s o s o p e r a d o s . O s A A . sempre fizeram ampla abertura longitudinal da cavidade siringomiélica ( 2 c a s o s f o r a m r e o p e r a d o s ; h o u v e 1 m o r t e operatória p o r septicemia e 8 c a s o s de m o r t e subseqüente n ã o o p e r a t ó r i a ) ; c o n c l u e m d o e s t u d o de seus casos de siringomielia, que n ã o h o u v e b e n e f í c i o sensível p e l o tratamento c i r ú r g i c o .
O R E S T E S B A R I N I
SÔBRE A A U T O N O M I A A N Á T O M O - C L Í N I C A DA DEGENERAÇÃO BIPIRAMIDAL SISTEMÁTICA
N A MIELOSE SIFILÍTICA. ( S O B R E LA A U T O N O M Í A A N Á T O M O - C L Í N I C A DE LA
DEGE-N E R A C I Ó DEGE-N BIPIRAMIDAL SISTEMÁTICA E DEGE-N L A S MIELOSIS S I F I L Í T I C A ) . R O Q U E ORLANDO. Rev. Neurol. B . Aires 1:1-11 (janeiro-abril) 1 9 4 5 .
Êste trabalho a b o r d a o assunto bastante discutido d o c o n c e i t o de certas a f e c ç õ e s sifilíticas d o neuraxe que, n ã o s e n d o de o r i g e m mesenquimal, t a m -b é m n ã o se enquadram nas formas clássicas de neurolues parenquimatosa. O A . reclama para a paraplegia e s p a s m ó d i c a de E r b uma a u t o n o m i a a n á t o m o -clínica, que muitos lhe t ê m n e g a d o , e sustenta sua natureza essencialmente degenerativa. N e s t e p r o p ó s i t o , faz uma r e v i s ã o das idéias de E r b , c o m e n -t a n d o o s c a s o s e m que b a s e o u suas c o n c l u s õ e s e cri-ticando a bibliografia que se p u b l i c o u a respeito, m ò r m e n t e a de língua alemã. C o m o d o c u m e n t a ç ã o a n á t o m o c l í n i c a , transcreve a o b s e r v a ç ã o de u m c a s o cuja leitura dá a i m -p r e s s ã o de tratar-se de tabo-paralisia, à qual se a g r e g a r a m -p r o g r e s s i v a m e n t e o s sinais de paraplegia e s p a s m ó d i c a , d e f o r m a q u e esta v e i o a preponderar n o q u a d r o c l í n i c o ; o d o e n t e foi a c o m p a n h a d o durante m u i t o s a n o s e, q u a n d o v e i o a falecer, o e x a m e d o s c o r t e s da m e d u l a m o s t r o u u m q u a d r o degenera-tivo, bilateral, mais o u m e n o s simétrico, d o s feixes piramidais c r u z a d o s d e s d e o s s e g m e n t o s cervicais até o s l o m b a r e s ; o A . n ã o faz referência a o e x a m e d o s s e g m e n t o s mais superiores d o neuraxe. N a parte final d o trabalho, o A .
estuda o d i a g n ó s t i c o diferencial da paraplegia de E r b , separandoa das meningomielites sifilíticas, c o m as quais é freqüentemente identificada. A s c o n -c l u s õ e s finais -c o n -c e i t u a m a paraplegia de E r b -c o m o uma m i e l o s e sifilíti-ca,
p r o v à v e l m e n t e d e o r i g e m t ó x i c o - c a r e n c i a l .
UM CASO DE M I A S T E N I A COM PSICOSE. ( U N CASO DE M I A S T E N I A CON P S I C O S I S ) . H . DELGADO e F. S A L Y R O S A S . R e v . Neuro-Psiquit. 8:26-33 ( m a r ç o ) 1945.
A a s s o c i a ç ã o de p e r t u r b a ç õ e s mentais à miastenia é eventualidade m u i t o r a r a ; r e v e n d o a literatura, o s A A . s ó e n c o n t r a r a m duas o b s e r v a ç õ e s nesse sentido, publicadas p o r Collins e m 1939. O s A A . relatam o caso de u m indiv í d u o q u e , a o s 3 7 anos, c o m e ç o u a apresentar sintomas d e miastenia, m a
-nifestando-se fraqueza, cefaléia, irritabiildade e i n s ó n i a ; d e p o i s surgiu hipomnésia, r e b a i x a m e n t o d a inteligência e d o s sentimentos, crises de c ó l e r a e angústia, C o m o e v o l v e r da miastenia, m u d o u o c o n t e ú d o p s i c ó t i c o ,
sur-g i n d o idéias delirantes de p e r s e sur-g u i ç ã o e terror, a l u c i n a ç õ e s visuais, perturba-ç õ e s da c o n s c i ê n c i a ; neste estado, tentou c o n t r a a vida da espôsa, exaltada sua tendência a o ciúme. N a prisão, a c e n t u o u - s e a d e p r e s s ã o e melancolia. Finalmente, c o m o tratamento pela p r o s t i g m i n a , j u n t o c o m o regredir da mias-tenia, desapareceram o s sintomas mentais. N a história d o paciente, n ã o havia indícios d e personalidade n e u r o o u p s i c ó t i c a ; a referência anamnéstica a p a v o r n o t u r n o e soniloquia, a existência de asma, p o d e r i a m indicar certa debilidade d o sistema n e r v o s o , agravada p o r u m r e g i m e alimentar deficiente.
O s A A . e x c l u e m u m a enfermidade mental e n d ó g e n a apenas coexistente c o m a miastenia, b e m c o m o u m a neurose d e r e a ç ã o ante o m a l o r g â n i c o . O s caracteres da p s i c o s e ( p e r t u r b a ç õ e s da c o n s c i ê n c i a , amnésia e depressão as-t ê n i c a ) as-tipificavam u m a s í n d r o m e de r e a ç ã o e x ó g e n a ( B o n h õ f f e r ) . O s A A . a d m i t e m c o m o ú n i c o d i a g n ó s t i c o o de p s i c o s e sintomática de u m a pertur-b a ç ã o c o r p ó r e a d e natureza p r o v à v e l m e n t e t ó x i c a . J u l g a m fundamentado su-p o r q u e na miastenia n ã o há s ò m e n t e u m f e n ô m e n o estritamente l o c a l i z a d o nas sinapses e placas mioneurais, m a s u m distúrbio n e u r o - h u m o r a l capaz de afetar d i v e r s o s setores d o sistema n e r v o s o , inclusive o neuraxe. C o r r o b o r a m sua o p i n i ã o : o fato da acetilcolina libertar-se t a m b é m nas várias sinapses d o s n e r v o s p a r a s s i m p á t i c o s ; o a c h a d o de acetilcolina e m diversos p o n t o s d o sistema n e r v o s o central, m e s m o n o c é r e b r o ; a a ç ã o da p r o s t i g m i n a s ô b r e o s c e n t r o s medulares ( S c h w e i t z e r e W r i g h t ) . N a maioria d o s m i a s t ê n i c o s , o neuraxe c o n s e g u i r i a defender-se satisfatòriamente, o que n ã o o c o r r e r i a e m indivíduos p o r t a d o r e s de sistema n e r v o s o suscetível e debilitado.
H . C A N E L A S
A RELAÇÃO ENTRE A PRESSÃO I N T R A C R A N I A N A E A PRESENÇA DE S A N G U E N O LÍQÜIDO CEFALORRAQUÍDIO, E A OCORRÊNCIA DE CEFALÉIA E M PACIENTES COM T R A U M A T I S -M O S C R A N I A N O S . ( T H E R E L A T I O N S H I P OF I N T R A C R A N I A L PRESSURE A N D PRESENCE OF BLOOD I N T H E CEREBROSPINAL FLUID TO T H E OCCURRENCE OF H E A D A C H E S I N
PATIENTS W I T H I N J U R I E S TO T H E H E A D ) . A . P . FRIEDMAN e H . H . M E R R I T T . J. Nerv. a. Ment. Dis. 102:1-7 ( j u l h o ) 1945.
O s traumatizados d o c r â n i o apresentam freqüentemente sintomas persistentes tais c o m o cefaléia, estado v e r t i g i n o s o , irritabilidade. H á duas c o r -rentes d e o p i n i ã o para interpretar a o r i g e m dêstes s i n t o m a s : para uns, êstes sintomas s ã o d e v i d o s a o sofrimento encefálico o u à alteração funcional e m sua c i r c u l a ç ã o ; para o u t r o s , êles s ã o d e v i d o s à r e a ç ã o p s i c o n e u r ó t i c a d o s p a -cientes. H á autores q u e j u l g a m possíveis o s dois m e c a n i s m o s atuarem si-multâneamente.
O s A A . fizeram a m e d i d a d a p r e s s ã o e a v e r i f i c a ç ã o da presença de s a n g u e n o l í q u o r e m 265 pacientes p o r t a d o r e s d e traumatismo a g u d o d o crâ-nio. A p u n ç ã o f o i feita p o r via l o m b a r , d o e n t e deitado, d e n t r o de 2 4 horas a p ó s o a c i d e n t e ; e m alguns p o u c o s c a s o s , a p u n ç ã o s ò m e n t e foi feita d e n t r o d e 5 dias a p ó s o acidente. V e r i f i c a r a m o seguinte: a pressão d o liquor era
normal (inferior a 16 cms.) em 56%; hipertensão duvidosa (16 a 20 cms.) em 22%; hipertensão (além de 20 cms.) em 22%; o líquor era límpido em 65% e hemorrágico em 33% dos casos; havia grande correlação entre a gravidade
C o n c l u e m o s A A . , b a s e a d o s n o e x a m e d o liquor, que a cefaléia persis-tente m u i t o s m e s e s a p ó s o acidente n ã o p o d e ser diretamente relacionada a o sofrimento encefálico p o s t e r i o r a o t r a u m a t i s m o d o crânio.
J . B A P T I S T A DOS R E I S
A PERSONALIDADE P R É - T R A U M Á T I C A E A S SEQÜELAS P S Í Q U I C A S DOS T R A U M A T I S M O S
DO CRÂNIO. ( P R E T R A U M A T I C PERSONALITY A N D P S Y C H I A T R I C SEQUELAE OF H E A D I N J U R Y ) . H . L . K O Z O L . A r c h . Neurol, a. Psychiat. 5 3 : 3 5 8 - 3 6 4 ( m a i o ) 1 9 4 5 .
O autor s e l e c i o n o u 200 pacientes entre o s 4 3 0 traumatizados d e crânio, admitidos n o B o s t o n City H o s p i t a l , durante 2 anos. A s e l e ç ã o v i s o u afastar indivíduos m e n o r e s de 1 5 o u m a i o r e s d e 5 5 a n o s d e idade, alcoolistas irres-ponsáveis, d e s e m p r e g a d o s antigos, b e m c o m o c a s o s d e difícil c o n t r o l e . D o g r u p o e s c o l h i d o faziam parte 1 2 5 h o m e n s e 7 5 m u l h e r e s (artífices 4 8 % , d o -mésticas 1 9 % , estudantes 1 0 % , e m p r e g a d o s p ú b l i c o s 6 % , trabalhadores 5 % , inclassificáveis 1 2 % ) . O t e m p o d e o b s e r v a ç ã o estendeuse n o p r ó p r i o e m -p r ê g o , até 6 m e s e s a -p ó s a saída d o hos-pital. A maioria d o s c a s o s era d e c o n c u s s ã o cerebral de grau variável. Q u a n t o à personalidade pré-traumática, o s pacientes f o r a m classificados n o s seguintes itens: personalidade normal, p . psicopática, p . neurótica, p . variável, p . n o r m a l e x c e t o q u a n t o a o n e r v o s i s m o , deficiência mental, t r a ç o s n e u r ó t i c o s na infância, p r o b l e m a s d o c o m p o r t a m e n -to, c o m p o r t a m e n t o p s i c ó t i c o e personalidade pré-traumática d e s c o n h e c i d a . D o s 2 0 0 traumatizados, a m e t a d e apresentava pers. normal, u m s e x t o p . variável, u m s e x t o p . p s i c o p á t i c a e u m d o z e a v o s p . neurótica. A r e c u p e r a ç ã o mais d e m o r a d a foi devida mais às m a n i f e s t a ç õ e s mentais, d o q u e a o u t r o s s i n t o m a s (cefaléia, tonturas o u outra seqüela f í s i c a ) . A s m a n i f e s t a ç õ e s apresentadas f o -r a m : fadiga, n e -r v o s i s m o , t e m o -r e s , dep-ressão, m a n i f e s t a ç õ e s h i p o c o n d -r í a c a s , sintomas o b s s e s s i v o c o m p u l s i v o s , g r a n d e t r a n s f o r m a ç ã o na personalidade, e u -foria. E m geral v á r i o s sintomas e s t a v a m c o m b i n a d o s n o m e s m o paciente. Setenta pacientes ( 3 0 % ) e v i d e n c i a r a m p e r t u r b a ç õ e s mentais; dêstes, 6 4 ( 3 2 % ) apresentaram sintomas n e u r ó t i c o s , 6 ( 3 % ) m u d a n ç a s gerais da p e r s o n a l i d a d e .
O c o n f r o n t o entre a personalidade pré-traumática e o s sintomas p s i q u i á t r i c o s p ó s - t r a u m á t i c o s d e m o n s t r a q u e aquela n ã o é fator d o m i n a n t e na p r o d u ç ã o
d o s sintomas. A s s i m , a m a i o r incidência de m a n i f e s t a ç õ e s mentais pós-traumáticas o c o r r e u n u m g r u p o d e 1 0 pacientes classificados c o m personalidades n o r m a i s e x c e t o q u a n t o a o n e r v o s i s m o . A p e s a r disso, d e m o d o geral a p e r
-sonalidade pré-traumática n ã o deixa d e ter u m a relativa importância n o qua-d r o mental p ó s - t r a u m á t i c o . M e s m o a existência qua-de qua-d a qua-d o s h e r e qua-d o l ó g i c o s psi-quiátricos p o s i t i v o s n ã o influenciou m u i t o o a p a r e c i m e n t o das m a n i f e s t a ç õ e s pós-traumáticas. P o r é m as dificuldades p s i c o s s o c i a i s ( e m p r e g o s , salários, e t c . ) d e m o n s t r a r a m g r a n d e importância s ô b r e a s i n t o m a t o l o g i a p ó s - t r a u m a .
