El laboratorio en los programas de control de las infecciones entéricas

Washington, D.C. Septiembre-Octubre 1974

Tema 1 9 d e l p r o y e c t o d e p r o g r a m a

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CSPl9/DT/3 ES

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9 agosto 1974. ORIGINAL: ESPAiifOL

ESTUDIOS Y ESTRATEGIAS NECESARIOS PARA REDUCIR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

POR INF'ECCIONJSS ENTERICAS

EL LABORATORIO EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL

DE LAS INFECCIONES ENTERICAS

p o r e l D r . Oscar Grados B.

Jefe d e Divisi&, L a b o r a t o r i o N a c i o n a l d e Referencia d e E n t e r o b a c t e r i a s

I n s t i t u t o d e S a l u d P ú b l i c a , I n s t i t u t o s N a c i o n a l e s d e S a l u d

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EL LABORATORIO EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL

DE LAS INFECCIONES ENTERICAS

I n t r o d u c c i ó n

L a magnitud d e l problema de las i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s e n América L a t i n a no se c o n o c e c o n p r e c i s i ó n , a l menos en l o que r e s p e c t a a s u m o r b i l i d a d . ( 6 ) Estas a f e c c i o n e s s u e l e n t r a n s c u r r i r s i n a t e n c i ó n m é d i c a , s o n ma r e p o r t a d a s l

y, aún

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más, no s u e l e n t e n e r c o n f i r m a c i ó n d e s u e t i o l o g í a . E s p o r e s t o q u e

e l p a p e l d e l l a b o r a t o r í o e n l o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l d e l a s i n f e c c i o n e s e n t é - ricas debe ser c l a r o , p r e c i s o e i m p r e s c i n d i b l e .

E l t r a b a j o d e l l a b o r a t o r i o no s ó l o t i e n e v a l o r a c t u a l s i n o h i s t ó r i c o , ya que por e l l a b o r a t o r i o se d e s c u b r i e r o n l o s a g e n t e s e t i o l ó g i c o s d e las d i -

f e r e n t e s i n f e c c i o n e s . P e r o s i no se s a b e u t i l i z a r

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los r e c u r s o s t é c n i c o s q u e

o f r e c e , t o d o i n t e n t o d e r e d u c i r las tasas de morbilidad y m o r t a l i d a d se v e r á n l i m i t a d a s . E s un hecho que en nuestros países en d e s a r r o l l o se determinan epidemias y se toman las m e d i d a s d e c o n t r o l s i n l a p a r t i c i p a c i ó n d e l l a b o r a - t o r i o . S i e s t o s u c e d e e n s i t u a c i o n e s e p i d é m i c a s , s u a u s e n c i a es aún más noto- r i a en l a determinación de endemias, pues estas r e q u i e r e n d e una a t e n c i ó n c o n s t a n t e p o r p a r t e d e l l a b o r a t o r i o .

Los progresos habidos en estos últimos tiempos en l a p r o b l e m á t i c a y metodología de las i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s , h a n s i g n i f i c a d o señalar a l l a b o r a - t o r i o como uno de l o s elementos que juega un r o l i m p r e s c i n d i b l e e n l a moderna l u c h a c o n t r a las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s . Su a c t i v i d a d no está l i m i t a d a a l a a d m i n i s t r a c i ó n s o l a m e n t e o a l a b o r d e d i a g n ó s t i c o , p u e s t a m b i é n se e x t i e n d e a l campo de l a i n v e s t i g a c i ó n como en los c a s o s d e l a p a t o g e n i a , d e l a inmuni- dad, de l a m u l t i r r e s i s t e n c i a y t a n t o s o t r o s p r o b l e m a s a ú n no r e s u e l t o s .

E l l a b o r a t o r i o es pieza fundamental en l o s p r o g r a m a s d e v i g i l a n c i a , se pueden i n d i c a r muchos ejemplos que señalan claramente esta s i t u a c i ó n . A s í , a l mantenerse una información permanente de l o s h a l l a z g o s , es f á c i l señalar a un s e r o t i p o q u e n o h a s i d o d e t e c t a d o a n t e r i o r m e n t e . Cuando esta información

p e r m a n e n t e d e t e c t a e l i n c r e m e n t o d e d e t e r m i n a d o s e r o t i p o

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en

determinada loca-

l i d a d , e n t o n c e s es e l momento d e l l e v a r a c a b o i n v e s t i g a c i o n e s d i r i g i d a s p a r a l o c a l i z a r e l v e h í c u l o y por consiguiente tomar las medidas de control adecua- das. Tales f u e r o n l o s c a s o s d e l s e r o t i p o Derby en 1963, a i s l a d o d e h u e v o s crudos y d e l s e r o t i p o Typhimurium aislado de pavos en 1967. (1)

En e s t o s ú l t i m o s a ñ o s se h a p r e s e n t a d o en varios países de América C e n t r a l una e p i d e m i a d e d i s e n t e r í a d e b i d a a l b a c i l o S h i g a . ( 7 , 8 ) E l b a c i l o es m u l t i r r e s i s t e n t e y de a l t a tasa d e m o r t a l i d a d y morbilidad. Quizás por-

que en 70 años no se había presentado una epidemia con estas características

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En 1973 se i n f o r m a d e u n a e p i d e m i a i n t e r n a c i o n a l d e s a l m o n e l o s i s

debida a l s e r o t i p o Agona.(3,11) Este s e r o t i p o t i e n e como f u e n t e a l a h a r i n a de pescado y como v e h l c u l o a l o s p o l l o s d e g r a n j a y l o s u t e n s i l i o s d e c o c i n a . Estos son ejemplos que, como d e c í a m o s a n t e r i o r m e n t e , j u s t i f i c a n l a p r e s e n c i a d e l l a b o r a t o r i o e n l o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l d e las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s .

E l desempeño d e l l a b o r a t o r í o en estos programas se puede d i s c u t i r desde dos puntos de v i s t a : e l d o c t r i n a r i o o p r i n c i p i s t a y e l t é c n i c o . En

c u a l q u i e r c a s o es necesario que

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los r e s p o n s a b l e s d e p l a n i f i c a r l o s p r o g r a m a s

d e c o n t r o l , a s í como l o s e n c a r g a d o s d e e j e c u t a r l a s medidas, tengan plena c o n v i c c i ó n d e e s t o s a s p e c t o s .

Doctrinariamente l a p a r t i c i p a c i ó n d e l l a b o r a t o r i o en l o s programas d e c o n t r o l d e las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s se resume en pocas p a l a b r a s : no hay determinación de una i n f e c c i ó n i n t e s t i n a l s i n e l a i s l a m i e n t o e i d e n t i z - c a c i ó n d e l a g e n t e c a u s a l

Para cumplir con este p r i n c i p i o es n e c e s a r i o c o n s i d e r a r a l labora- t o r i o como i n s t i t u c i ó n cuya organización debe estar b a s a d a s o b r e d o s f a c -

t o r e s , uno dependiente de l a i n f e c c i ó n misma y e l o t r o d e p e n d i e n t e d e l medio en que se produce. Desde que consideramos a las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s

como e n t i d a d e s e c o l ó g i c a s ,

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en s u i n v e s t i g a c i ó n debemos tener en cuenta no

solamente e l a g e n t e e t i o l ó g i c o s i n o t a m b i é n e l medio g e o g r á f i c o , las condi- ciones socioeconómicas y c u l t u r a l e s , y e l grupo de edades con que se va a t r a b a j ar

L a e t i o l o g í a d e las i n f e c c i o n e s e n t e r i c a s es diversa. Se producen p o r e n t e r o b a c t e r i a s , v i b r i o s , c l o s t r i d i u m , v i r u s , e t c . ; asimismo, los

mé-

todos

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y t g c n i c a s p a r a e l a i s l a m i e n t o e i d e n t i f i c a c i ó n d e e s t o s a g e n t e s e t í o -

l ó g i c o s s o n d i v e r s o s . ( 2 , 4 , 5 ) E s t o s i g n i f i c a q u e d e b e c o n s i d e r a r s e u n a escala en l a o r g a n i z a c i ó n d e l o s l a b o r a t o r i o s ( F i g u r a 1)

O r g a n i z a c i ó n d e l a b o r a t o r i o s d e e n t e r o p a t 6 g e n o s

P a r a l a o r g a n i z a c i ó n d e l a b o r a t o r i o s q u e c o l a b o r e n con l o s programas d e c o n t r o l d e las i n f e c c i o n e s entéricas se d e b e n t e n e r e n c u e n t a v a r i a s es- calas. En l a F i g u r a 2 , se observa un o r g a n i g r a m a d e l a b o r a t o r i o s e n e l que se c o n s i d e r a como orígenes de enteropatógenos a las f u e n t e s humanas y no humanas. L a f u e n t e humana r e p r e s e n t a d a p o r p a c i e n t e s d e t e c t a d o s e n l o s con- s u l t o r i o s y l a b o r a t o r i o s i n m e d i a t a s , y l o s p o r t a d o r e s q u e s o n d e t e c t a d o s

por e l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a .

Los p a c i e n t e s , e n p r i m e r l u g a r , a c u d e n p o r a t e n c i ó n mgdica a l o s con- s u l t o r i o s h o s p i t a l a r i o s , d e s a l u d p ú b l i c a o privados; por l o t a n t o , e s t o s c o n s t i t u y e n e l p r i m e r c e n t r o d e t e c t o r . S o l a m e n t e un 10% de l o s s e r v i c i o s a m b u l a t o r i o s d e s a l u d s i n camas c u e n t a n c o n s e r v i c i o s d e l a b o r a t o r i o .

(LO)

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c o n s u l t o r i o s es q u e d e b e n h a l l a r s e p r e p a r a d o s p a r a l a o b t e n c i ó n d e l a mues- t r a , s o b r e t o d o a n t e s d e l a p r e s c r i p c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s .

Una v e z o b t e n i d a s , las muestras deben ser enviadas a

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los l a b o r a t o r i o s

d e s a l u d u h o s p i t a l a r i o s . D e un 70 a un 95% de los h o s p i t a l e s d i s p o n e n d e a l g ú n t i p o d e l a b o r a t o r i o e n América L a t i n a . ( l O ) P e r o este p o r c e n t a j e se

reduce a l a mitad cuando consideramos exámenes bacteriológicos tales como

e l c o p r o c u l t i v o o h e m o c u l t i v o . E s t o s l a b o r a t o r i o s , s i n embargo, debidamente coordinados en e l t r a b a j o d e e n t e r o p a t ó g e n o s , se c o n s t i t u y e n e n v a l i o s o a p o r t e para los programas de control.

Los l a b o r a t o r i o s p r i v a d o s p o d r í a n c o n t r i b u i r c o n l a s a l u d p ú b l i c a s i es q u e l l e g a n a comunicar sus h a l l a z g o s a s u r e s p e c t i v a zona.

En l o s l a b o r a t o r i o s d e s a l u d u h o s p i t a l a r i o s se p o d r í a n p r o c e s a r l a s muestras enviadas por l o s c o n s u l t o r i o s , s i g u i e n d o un esquema p a r a l o s ente-

ropatógenos en sospecha; como

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un ejemplo se i n d i c a e l p r o c e d i m i e n t o d e l c o p r o -

c u l t i v o en l a F i g u r a 3. Hasta esta f a s e , los l a b o r a t o r i o s p ú b l i c o s y p r i v a d o s cumplen con s u f u n c i ó n a s i s t e n c i a 1 m e d i a n t e e l d i a g n ó s t i c o . E l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a r e a l i z a r í a o t r a s f u n c i o n e s e n apoyo de los programas de vigi- l a n c i a d e los Servicios de Epidemiología.

L a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a

Este organismo debe tener carácter nacional, cumpliendo con las fun-

c i o n e s mínimas que se i n d i c a n en l a F i g u r a

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4 . E s deseable que dicho labora-

t o r i o s a l g a d e l o s moldes c l á s i c o s , es d e c i r , p u r a m e n t e b a c t e r i o l ó g i c o , y tenga conexión con l a c l í n i c a . Esta f a l t a d e c o n e x i ó n es q u i z á s uno d e l o s f a c t o r e s p o r l o que hoy d í a conocemos muy poco de l a p a t o l o g í a d e estas in- fecciones, sobre todo en niños menores de cinco años. Lo i d e a l sería que e l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a c o n t a r a con s u s s e r v i c i o s c l í n i c o s ; s i n embargo, esta f a l t a se p o d r í a s u b s a n a r p r o c u r a n d o s u i n t e g r a c i ó n f í s i c a

a

un h o s p i t a l g e n e r a l .

L a s f u n c i o n e s mínimas que se han considerado debe c u m p l i r e l l a b o r a - t o r i o d e r e f e r e n c i a se i n d i c a n en l a F i g u r a 4 . En primer l u g a r se toma en c u e n t a l a p l a n i f i c a c i ó n , l a que debe estar fundada en r e l a c i ó n con las nece-

s i d a d e s n a c i o n a l e s y en las condiciones de una

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más e f i c i e n t e u t i l i z a c i ó n d e

s u s r e c u r s o s . P o r p l a n i f i c a c i ó n d e b e señalarse t6rmino para e l l o g r o d e o b j e t i v o s o metas que deben ser a l c a n z a d o s e n p e r í o d o s d e f i n i d o s s e a n c o r - t o s , medianos o l a r g o s . I n t e r n a m e n t e , a l p l a n i f i c a r buscamos e l l o g r o d e una mejor coordinación y una u t i l i z a c i ó n más r a c i o n a l d e l o s r e c u r s o s huma- nos y d e l material d i s p o n i b l e para p r e f i j a r m e t a s g l o b a l e s d e carácter n a c i o n a l .

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hechos por l o s l a b o r a t o r i o s d e s a l u d u h o s p i t a l a r i o s , y a q u e e s t o s l l e g a r g n a l d i a g n ó s t i c o d e g g n e r o e n l a mayoría de los casos.

La c a p a c i t a c i ó n es una función que procurará formar personal especia-

l i z a d o p a r a l o s l a b o r a t o r i o s d e s a l u d u h o s p i t a l a r i o s .

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Más adelante, cuando

se c u e n t e c o n l a b o r a t o r i o s h o s p i t a l a r i o s y personal debidamente evaluados,

l a c a p a c i t a c i ó n p o d r á d i v i d i r s e e n d o s niveles. En

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los l a b o r a t o r i o s h o s p i -

t a l a r i o s o d e s a l u d se c a p a c i t a r á a l p e r s o n a l d e s d e l a o b t e n c i ó n d e l a mues- t r a h a s t a e l antibiograma (Figura 3). E l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a c a p a c i t a r á

para métodos y t é c n i c a s

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más s o f i s t i c a d a s , La preparación de cursos, semina-

r i o s s o b r e e l a i s l a m i e n t o e i d e n t i f i c a c i ó n d e e n t e r o p a t ó g e n o s y l a publica- c i ó n d e m a n u a l e s r e p r e s e n t a o t r a p a r t e d e esta función.

L o s p r o g r a m a s d e i n v e s t i g a c i ó n q u e l l e v e a cabo e l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a e s t a r á n s u p e d i t a d a s a las n e c e s i d a d e s p r i m o r d i a l e s d e c a d a p a í s . Su r e l a c i ó n c o n l a c l í n i c a y l a epidemiología es básica. Secundariamente,

los p r o g r a m a s d e i n v e s t i g a c i ó n a t e n d e r á n p r o b l e m a s d e o r d e n c o n t i n e n t a l o mundial.

Una d e las metas que debe f i j a r s e e l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a es l o g r a r l a uniformidad de métodos y t é c n i c a s a nivel n a c i o n a l . La coordina- c i ó n c o n t o d o s l o s l a b o r a t o r i o s d e s a l u d u h o s p i t a l a r i o s es una forma efec- t i v a de poder obtener un buen resultado. L a c o o r d i n a c i ó n se debe extender a l o s s e r v i c i o s d e e p i d e m i o l o g í a y a l l a b o r a t o r i o c o n t i n e n t a l d e r e f e r e n c i a .

L a Coordinación con l o s programas de las u n i v e r s i d a d e s n a c i o n a l e s , o con sus e s c u e l a s d e s a l u d p ú b l i c a , es también un paso importante y n e c e s a r i o .

En e l a s p e c t o d e l a producción, deberá considerarse en primer lugar

l a p r e p a r a c i ó n d e a n t í g e n o s y s u e r o s inmunes. Estos se p r e p a r a r á n d e a c u e r d o a l a p r e v a l e n c i a d e s e r o t i p o s d e c a d a p a í s , y l o s r e s p e c t i v o s s u e r o s p o l i v a - l e n t e s s e r á n p r o p o r c i o n a d o s a l o s l a b o r a t o r i o s l o c a l e s .

E n t r e o t r a d e l a s f u n c i o n e s d e l l a b o r a t o r i o d e r e f e r e n c i a d e b e a t e n -

d e r s e a l c o n t r o l d e c a l i d a d d e los p r o d u c t o s b i o l ó g i c o s . L a s vacunas y l o s a n t í g e n o s d e d i a g n ó s t i c o serán evaluados por este l a b o r a t o r i o .

Por último, se i n c l u i r á a l a e v a l u a c i ó n como una de sus funciones

p r i m o r d i a l e s . E s t o d e b e h a c e r s e c o n t o d o s l o s l a b o r a t o r i o s q u e estén b a j o s u c o o r d i n a c i ó n .

E s b i e n c o n o c i d a l a i m p o r t a n c i a q u e t i e n e n las f u e n t e s n o humanas

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en

l a epidemiologTa de las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s . Los l a b o r a t o r i o s d e con- t r o l b a c t e r i o l ó g i c o d e b e n estar en coordinación con e l l a b o r a t o r i o d e r e f e - r e n c i a y a través de este con los s e r v i c i o s d e e p i d e m i o l o g í a .

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d e r e f e r e n c i a . Una d e las recomendaciones d e l P l a n Decena1 de Salud para

l a s América(l0) es l a d e p e r f e c c i o n a r y d e s a r r o l l a r

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los s e r v i c i o s comple-

m e n t a r i o s , e s p e c i a l m e n t e l o s d e l a b o r a t o r i o s . Muy b i e n se podría empezar

con este l a b o r a t o r i o , p u e s

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,

además d e c o o r d i n a r e l t r a b a j o d e los n a c i o n a l e s

d e r e f e r e n c i a , t e n d r í a o t r a s f u n c i o n e s e s p e c í f i c a s ; p o r e j e m p l o , l a determi- n a c i ó n d e c i e r t o s f a g o t i p o s , como a q u e l d e l c o n o c i d o c a s o f a t a l d e b i d o a S a l m o n e l l a e n t e r i t i d i s f a g o t i p o 8 ; ( 9 ) esta determinación no podría ser hecha p o r o t r o q u e n o sea por un l a b o r a t o r i o d e l a magnitud del que estamos propo- niendo. Asimismo, los r e p o r t e s s e m a n a l e s o mensuales de

los

l a b o r a t o r i o s n a c i o n a l e s d e r e f e r e n c i a serían c a n a l i z a d o s p o r e l o r g a n i s m o c o n t i n e n t a l .

Resumen y recomendaciones

Se fundamenta e l papel que desempeña e l l a b o r a t o r i o en los programas

d e c o n t r o l d e l a s i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s .

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Se d i s c u t e l a o r g a n i z a c i ó n d e

l o s l a b o r a t o r i o s e s p e c i a l i z a d o s

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7

F i g u r a

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2

EL LABORATORIO EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE

LAS INFECCIONES INTESTINALES

Fuentes humanas P a c i e n t e s

C o n s u l t o r i o s

Fuentes no humanas L a b o r a t o r i o s d e C o n t r o l B a c t e r i o l ó g i c o

V e t e r i n a r i o s , a l i m e n t o s ,

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b e b i d a s , etc

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L a b o r a t o r i o s h o s p i t a l e s L a b o r a t o r i o s d e s a l u d

P o r t a d o r e s

[ S e r v i c i o s d e

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lepidemiología

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Página

9

Figura

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E’UNCIONES DEL LABORATORIO DE REFERENCIA DE ENTEROPATOGENOS

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PLANIFICACION

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DIAGNOSTICO CAPACITACION DE REFERENCIA

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CSP19/DT/3 (Esp.)

PBgína

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10

REFERENCIAS

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