RevPaulPediatr.2015;33(2):131---133
www.rpped.com.br
REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
EDITORIAL
Em
tempo:
leite
humano
é
a
estratégia
alimentar
para
prevenir
a
enterocolite
necrosante
In
time:
human
milk
is
the
feeding
strategy
to
prevent
necrotizing
enterocolitis
Richard
J.
Schanler
a,baCohenChildren’sMedicalCenterofNewYork,NovaYork,EUA
bHofstraNorthShore-LIJSchoolofMedicine,NewHydePark,NovaYork,EUA
Recebidoem12dejaneirode2015
Introduc
¸ão
Odesafiodeatingirasmetasnutricionaisderecém-nascidos comextremobaixopeso(RNEBP)e,simultaneamente, ten-tarevitarcomplicac¸õesgraveseefeitosadversos,taiscomo aenterocolitenecrosante(ECN),podesersuperadocomo usodoleitehumano.1,2 Essadieta atendeàsnecessidades
nutricionaise,também,forneceosbenefíciosdesaúdepara oreceptor.
Leite
materno
da
própria
mãe
Demonstra-se que uma dieta composta de leite materno daprópria mãeé benéfica paraRNEBP peloseu papel na protec¸ão contra eventos relacionadoscom infecc¸ões, tais comoasepsedeiníciotardio,aECNeainfecc¸ãodotrato urinário.3-7 Verificou-se que RNEBP alimentados com leite
humanoficamprotegidos,mesmoapósaaltahospitalar.Há menornúmerodere-hospitalizac¸õesdevidoadoenc¸as respi-ratóriasporquasetrêsanos,emRNEBPquereceberamleite predominantementehumanoduranteasuapermanêncianas unidadesdeterapiaintensivaneonatal.8
E-mail:schanler@nshs.edu
Háumareduc¸ãode50% nafrequênciadeECNe/oude sepsetardiaeumadurac¸ãomenordainternac¸ãoemRNEBP querecebemvolumediáriomédiodeleitematernoda pró-pria mãe superior a 50mL/kg em comparac¸ão com leite maternodaprópriamãee fórmulaláctea infantilou ape-nas fórmula infantil.3 Tal observac¸ão sugere que a dose
deleite maternodaprópria mãe(maior do que cercade 50mL/kg/dia)éimportanteparadetectaroseuefeito bené-ficonasaúdedeRNEBP.3
O conceito deum efeito protetor ‘‘dose-dependente’’ doleitehumanofoirelatadoemoutraspublicac¸ões.RNEBP quereceberammaisdoque50%deleitematernodaprópria mãenosprimeiros14diasapósonascimentoapresentaram umareduc¸ão de 83% no desenvolvimentosubsequente de ECN,comparadoscomaquelesquereceberamumadietade menosde50%deleitematernodaprópriamãe.9Aingestão
diária acima de 50mL/kg durante quatro semanas tam-bémseassociouaumataxamenordesepseneonatal.10 O
benefíciodose-dependentenãodeveserconsideradocomo máximo com a ingestão de 50% deleite materno da pró-priamãe. Em uma grande análise retrospectiva de 1.272 crianc¸as,aprobabilidadedeECNoumorteapós14diasfoi reduzidaporumfatorde0,83paracadaaumentode10%na proporc¸ãodeingestãototaldeleitehumano,oquesugere aimportânciadadoseedapredominânciadeumadietade leitehumano.11Aintroduc¸ãomaisprecocedeleitematerno
daprópriamãequeperfac¸amaisde50%doconsumototal
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.001
132 SchanlerRJ
deleiteseassociaàreduc¸ãosubsequentedaincidênciade ECN,sepsee/oumorteduranteosprimeiros60diasdevida.6
Umefeitoprotetoraindamaisforteéobservadoquandoa ingestão de leite humano da própria mãe supera 50% do volumetotaldadieta enteralentreo6◦ e o10◦ dia após
o nascimento.6 Esses estudos sugeremque, na populac¸ão
deRNEBP,osefeitosprotetoresiniciaisimportantesdeuma dietadeleitehumanoduramporlongotempo.
Há efeitos do leitehumano notrato gastrintestinalde RNEBP que respondem pela maior aceitac¸ão desse leite quando comparado com a fórmula. Há menos resíduos gástricoseperíodos menoresem quea alimentac¸ão ente-ral foi suspensa em recém-nascidos que receberam leite humano da própriamãe vs. fórmula láctea.3 Alguns
mar-cos,comotempoparaatingirdietaenteralplenaedurac¸ão dainternac¸ão hospitalar, são significativamentereduzidos comaalimentac¸ãocomleitehumanodaprópriamãe.Esses marcossãoatingidos em quaseo dobrode diasquando o percentualdeingestãodeleitehumanoéinferiora20%,em comparac¸ãocomumaingestãoacimade80%.12
Também tem sido demonstrado que a dieta de leite humanoemRNEBPprotegecontraaretinopatiada prema-turidadeecontraasuaformamaissevera,odescolamento daretina.13,14Essasobservac¸õesapoiamahipótesedeque
oleitehumanotenhafunc¸ãoantioxidante,assimcomo con-tenhafatoresqueafetamaangiogênese.
Patogênese
da
ECN
Estudosclínicosdemonstramqueoleitehumanoprotegeo RNEBPcontraaECN.Paraentenderessa relac¸ão é impor-tante descrever uma visão geral da patogênese da ECN. Aetiologiada ECNé desconhecida, masprovavelmente é causada por múltiplos fatores, em um hospedeiro que se presumesergeneticamente suscetível.Fatoresimplicados nasuapatogêneseincluemprematuridade(func¸ãointestinal imatura), alimentac¸ão com leite (substrato), colonizac¸ão microbiana,defesadamucosadeficientee,emalgumgrau, instabilidadecirculatória.Essesfatoresatuamemconjunto e geram a lesão da mucosa, o que parece ser o evento inicial.15,16
A colonizac¸ão bacteriana desempenha um papel fun-damental na patogênese da ECN. A colonizac¸ão do trato gastrintestinalnormalocorrerapidamenteapósoparto.A colonizac¸ão normal é alterada pelo ambiente daunidade deterapiaintensivaneonatal.Amotilidadeintestinal ima-turapredispõeaocrescimentoexcessivodebactérias,que éirrestritodevidoàcoexistênciadaimaturidadedadefesa damucosa no hospedeiro. O aumento da permeabilidade gastrointestinal potencializaa translocac¸ão bacteriana. A sinalizac¸ãointestinaltorna-sedefeituosa.Assim,tais fato-res apoiam e promovem a invasão de microrganismos patogênicos na circulac¸ão sanguínea e ativam a resposta imunológica,comintensarespostainflamatóriaintestinal.
Ao contribuir para a patogênese daECN, a dieta com leiteserve comosubstrato paraa proliferac¸ão bacteriana nointestino.Osácidosorgânicos,osácidosgraxosdecadeia curta, o dióxido de carbono e o hidrogênio gasoso são produzidosporfermentac¸ãobacterianadosnutrientesque compõemoleite.Essesprodutosdafermentac¸ãopodemser tóxicos para o epitélio intestinal e aumentar a distensão
intestinal. Em estudos com animais com modelo de alc¸a intestinal, a adic¸ão da caseína cria um ambiente favorá-velpara ainfiltrac¸ãodeelementos celulares e compostos vasoativoselevaàlesãodamucosa.17
O
leite
humano
é
protetor
OsprematurossãosuscetíveisaodesenvolvimentodaECN porqueossistemasimunológicosegastrintestinaisimaturos resultamemalterac¸õesdadefesadohospedeiro.Osfatores que contribuemparaa resistênciainataincluempH lumi-nal,enzimas,mucinas,barreirasepiteliaisemotilidadedo intestino,bem comofatoresantimicrobianosnão específi-cos,taiscomolactoferrinaelisozima.Fatorespresentesno leitehumanodesempenhamumpapelprotetorereduzema inflamac¸ãoeasubsequenteinvasãodeespéciesbacterianas patogênicasnotratogastrintestinal.Essesfatoresincluem a enzima acetil-hidrolase do fator ativador de plaquetas (PAF-AH) que interrompe a sequência de ativac¸ão imune promovida pelo PAF. As defesas locais do hospedeiro são melhoradaspelaadic¸ãodeIgAsecretora,lactoferrina, liso-zimae citocinas(IL-10)doleitehumano.Componentesdo leitehumano,taiscomoofatordecrescimentoepidérmico, os nucleotídeos e a glutamina, estimulam a maturidade intestinal.18Antioxidantesdoleitehumano,comoavitamina
E, ocaroteno ea glutationa,tambémreduzemo estresse oxidativo.
Oligossacarídeos do leite humano (HMO) são ac¸úcares de cadeia longa que constituem o terceiro componente maisprevalentenoleitehumano.Oligossacarídeosdoleite humano são agentes prebióticos que, presumivelmente, atuam por meiodo aumento da proliferac¸ão de espécies debifidobactériasbenéficaseprevinemaadesãode bacté-riaspatogênicasaoepitéliointestinal.Emmodelosanimais, estudadosemcondic¸õesqueproduzemECN,observa-seque osoligossacarídeosdoleitehumanoprevinemalesão intes-tinal, em comparac¸ão com os oligossacarídeos sintéticos. Comefeito,asdietascomleitehumanooufórmula suple-mentadascomoligossacarídeosdoleitehumanoprevinema lesãointestinal,enquantodietas comfórmulacomousem oligossacarídeos sintéticosnãoconseguemimpedir alesão intestinalnomodeloexperimental.19Aciênciados
oligossa-carídeosdoleitehumanocomoagentesprotetoresluminais éintrigante.
Os probióticos reduzem a ECN em neonatos porque melhoram a func¸ão dabarreiraintestinal, modulamo sis-tema imunológicoesuprimem o crescimentooualigac¸ão epitelial e ainvasãode bactérias patogênicas. Éprovável que os probióticos fornec¸am uma colonizac¸ão bacteriana comensal similar ou aditiva àquela promovida pelo leite humano.
Conclusão
Esses dadosapoiamasrecomendac¸õesdaAcademia Ame-ricana dePediatria, queincentiva o usode leitematerno paratodososrecém-nascidosdeextremobaixo peso.2 Tal
Emtempo:leitehumanoéaestratégiaalimentarparapreveniraenterocolitenecrosante 133
existe a possibilidade de eliminar a ECN com uma dieta exclusivadeleitehumanodaprópriamãe.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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