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ELATÓRIO
F
INAL DE
E
STÁGIO
6°
ANO
Kátia Sofia Gomes Lourenço
N° aluno: 2008254
Turma 5
2
Índice
1. Introdução………...3
2. Corpo de Trabalho………4
a) Estágio Parcelar de Pediatria………4
b) Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetricia………5
c) Estágio Parcelar de Saúde Mental………6
d) Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar………..7
e) Estágio Parcelar de Medicina………....7
f) Estágio Parcelar de Cirurgia………..8
3. Reflexão Crítica Final………...9
3
1.
Introdução
O presente relatório destina-se à apresentação das actividades desenvolvidas
ao longo do Estágio Clínico, que está incluído no plano curricular do 6º ano do
Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Nova de Lisboa. O estágio decorreu durante o ano lectivo de
2013/2014, de 16 de Setembro de 2013 a 23 de Maio de 2014.
Conforme o plano de estudos, representa uma abordagem de características
profissionalizantes em que o aluno aplica os conhecimentos e prática que adquiriu
nos cinco anos anteriores do Mestrado Integrado de Medicina.
O Estágio Clínico do 6°ano do Mestrado integrado é composto por seis
estágios parcelares profissionalizantes: Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde
Mental, Medicina Geral e Familiar, Medicina e Cirurgia. A avaliação é contínua e
culmina com a elaboração do presente relatório.
A estruturação deste relatório está divida numa primeira parte de introdução,
seguido por o corpo de trabalho onde são propostos os objectivos transversais a
todos os estágios parcelares e realizada uma síntese dos elementos representativos
dos estágios parcelares com os respectivos objectivos específicos. Posteriormente é
realizada uma reflexão crítica final onde é feita uma avaliação do estágio e as
competências adquiridas assim como o cumprimento dos objectivos propostos.
Em anexo, encontra-se um artigo de revisão (não objecto de prévia avaliação e
classificação) intitulado “Tumor neuroendócrino do recto – Um pequeno Grande
pormenor”, um segundo artigo de revisão realizado no âmbito de PECLICUF e ainda
um certificado de frequência de “Jornadas do Departamento de Cirurgia do Hospital
4
2.
Corpo de trabalho
No início do ano lectivo determinei como objectivos gerais em todos os
estágios parcelares que constituem o Estágio Clínico do 6° ano a aquisição de
conhecimentos teóricos e práticos aprofundados como preparação para a minha
futura prática clínica, através da vivência diária em ambiente hospitalar e outras
instituições de saúde. Desta forma, para além da capacidade de integração e
aquisição de autonomia, um dos objectivos mais importantes consiste na elaboração
do raciocínio clínico de forma a responder às necessidades dos doentes, desde a
promoção da saúde e prevenção da doença até ao diagnóstico, tratamento e
prognóstico de situações no âmbito da doença crónica, aguda e emergente. A
capacidade de comunicação com os doentes, familiares e profissionais de saúde
constitui também um objectivo importante.
Segue-se a descrição sumária das actividades realizadas em cada um dos
estágios parcelares, por ordem cronológica.
a. Estágio Parcelar de Pediatria
O estágio parcelar de Pediatria foi realizado no Hospital Dona Estefânia, sob
orientação da Dra. Rita Machado e regência de Professor Doutor Luís Varandas.
Decorreu durante o período de 16 de Setembro de 2013 a 11 de Outubro de 2013,
com duração de 4 semanas. Os objectivos específicos deste estágio parcelar
consistem em compreender e participar na abordagem ao doente pediátrico em
diferentes contextos como consulta, internamento e serviço de urgência, bem como
5
capacidade de perceber as reacções da criança e família confrontadas com a
doença, estabelecer uma boa relação médico-doente e a comunicação com os pais.
Considero que o meu estágio de Pediatria foi muito completo pois tive a
oportunidade de participar em diversas actividades desde a Pediatria Médica Geral
até as diversas especialidades como a Imunoalergologia, a Cardiologia Pediátrica e
a Neurologia Pediátrica. Por outro lado, a componente teórica do estágio também
esteve presente com as aulas teórico-práticas de Imunoalergologia, as sessões
clínicas do Departamento de Pediatria Médica e os seminários apresentados pelos
alunos. Assim, realizei uma revisão teórica do tema “Doença celíaca” e uma história
clínica sobre um caso clinico de pielonefrite aguda numa criança de 3 anos do sexo
feminino.
b. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia
O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia decorreu de 14 de Outubro de
2013 a 6 de Novembro de 2013, com duração de 4 semanas. O meu estágio foi
dividido de forma a que eu frequentasse equitativamente a vertente de Ginecologia e
a de Obstetrícia. Desta forma fui orientada durante 2 semanas em Ginecologia pelo
Dr. Carlos Barros e durante 2 semanas em Obstetrícia pela Dra Guida Gomes, sob
regência de Professora Doutora Fátima Serrano.
Os objectivos específicos deste estágio consistem em desenvolver a
capacidade de abordar as patologias mais prevalentes num serviço de
Ginecologia-Obstetrícia (nos contextos de Consulta Externa, Internamento e Serviço de
Urgência), desde a sua prevenção até à instituição de terapêutica (médica e
cirúrgica), passando pela discussão de hipóteses de diagnóstico e respectiva
confirmação clínica, laboratorial e/ou imagiológica. A realização do exame objectivo
6
de Ginecologia, tive oportunidade de assistir a várias consultas nomeadamente de
Ginecologia Oncológica e Ginecologia Geral, bem como assistir a técnicas e exames
complementares de diagnóstico (ecografia ginecologia, colposcopia e histeroscopia).
Durante a vertente de Obstetrícia, tive oportunidade de permanecer no serviço de
diagnóstico pré-natal, e outras áreas nomeadamente a consulta de alto risco,
consulta gravidez gemelar e puerpério. O serviço de urgência permitiu-me integrar
conhecimentos gerais em contexto de situações clínicas agudas. Tive ainda a
oportunidade de ser a segunda ajudante em intervenções cirúrgicas e constituiu um
grande estímulo para a minha aprendizagem.
Por fim, realizei uma apresentação oral em grupo sobre “Gravidez Ectópica”.
c. Estágio Parcelar de Saúde Mental
O estágio parcelar de Saúde Mental decorreu entre 11 de Novembro de 2013 e
6 de Dezembro de 2013, com duração de 4 semanas. O local do meu estágio foi o
Hospital Júlio de Matos, no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL), sob
orientação da Dra Maria João Avelino e sob regência de Professor Doutor Miguel
Xavier. Os objectivos específicos deste estágio consistem em identificar sintomas de
perturbação psiquiátrica e diferenciar dos comportamentos e funcionamento
psicológico normal do individuo através da colheita de informação de modo a
estabelecer hipóteses de diagnóstico, bem como a importância de exclusão de
patologia orgânica. A organização do meu estágio permitiu-me uma visão geral das
competências desta especialidade e a abordagem multidisciplinar do doente
psiquiátrico, tendo oportunidade de passar por Serviço de Reabilitação e
Convalescença, a Unidade Comunitária de Cuidados Psiquiátricos de Odivelas, a
visita domiciliária, Alcoologia, o Serviço de Estabilização e Tratamento de Agudos
7
d. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar
O estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar decorreu durante 4 semanas,
entre 9 de Dezembro de 2013 e 17 de Janeiro de 2014, sob regência de Professora
Doutora Isabel Santos. A organização do meu estágio consistiu na realização de
duas semanas em meio rural e duas semanas em meio urbano, tendo frequentado
respectivamente a USCP de Beja 1 sob orientação da Dra. Maria Fetcu e na USF
Conde de Oeiras sob orientação da Dra. Ana Campos. Os objectivos específicos
deste estágio consistem em reconhecer o conjunto de queixas e sintomas e a forma
como os problemas de saúde se apresentam, em contexto de comunidade e recurso
a Medicina Geral e Familiar, bem como familiarizar com programas de rastreio e
programas de saúde infantil, de planeamento familiar e saúde materna. A
componente rural deste estágio foi muito importante pois permitiu contactar com uma
população rural, com os seus costumes e características. Tive oportunidade, tanto
nas consultas que assisti como nas que realizei, de treinar aptidões de avaliação do
doente, com os seus factores somáticos, psicológicos e sociais, bem como a
interação com a família e realizar de forma autónoma a colheita de anamnese e
exame físico detalhado e direcionado.
e. Estágio Parcelar de Medicina
O estágio parcelar de Medicina decorreu no serviço de Medicina I do Hospital
Egas Moniz do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, sob orientação da Dra. Isabel
Madruga e sob regência de Professor Doutor Fernando Nolasco, durante o período
de 27 de Janeiro de 2014 a 21 de Março de 2014. Os objectivos específicos
consistem na integração dos alunos na equipa médica, permitindo que o aluno
adquira autonomia na observação de doentes, sob supervisão do tutor. Durante este
8
enfermaria com a elaboração de diários clínicos, notas de entrada e de alta, bem
como a possibilidade de assistir a consulta externa, reuniões de serviço e sessões
formativas. Tive ainda oportunidade de frequentar o Serviço de Urgência onde pude
observar diversos quadros clínicos e treinar competências para a minha já tão
próxima prática clínica. Este estágio permitiu-me ainda realizar diversas técnicas
como punção arterial, electrocardiograma e uma toracocentese diagnóstica. Foi
ainda parte integrante a possibilidade de assistir a diálogos com os familiares dos
doentes, transmitindo-lhes a evolução durante o internamento e o prognóstico.
Por fim, realizei uma apresentação oral sobre “Endocardite infecciosa”.
f. Estágio Parcelar de Cirurgia
Este ultimo estágio parcelar decorreu durante 8 semanas, no período de 24 de
Março de 2014 a 23 de Maio de 2014. O local de estágio foi o Hospital Beatriz
Ângelo, sob orientação da Dra. Rita Garrido e sob regência de Professor Doutor Rui
Maio. Os objectivos específicos a que me propus foram saber reconhecer as
principais síndromes cirúrgicas, o seu diagnóstico e tratamento e ainda adquirir
competências no âmbito da realização de técnicas de pequena cirurgia mais
comuns. Neste estágio, fui integrada na equipa médica e pude realizar actividades
no internamento, na consulta externa, no bloco operatório e no serviço de urgência.
A componente prática foi bastante privilegiada, tendo participado em vários
procedimentos cirúrgicos. A componente teórica foi parte integrante deste estágio,
tendo sido leccionadas várias sessões teóricas e foi realizado um mini-congresso, no
qual eu apresentei em grupo um caso clínico de carcinoma neuroendócrino do recto.
Foi ainda parte integrante deste estágio, a realização de um estágio opcional, tendo
optado por Gastroenterologia e a escolha foi baseada no leque de patologias que é
9 3. Reflexão Crítica Final
O estágio clínico do 6° ano do Mestrado Integrado em Medicina constitui o pilar
fundamental da formação dos futuros médicos como eu. Este representa a fase do
curso em que é essencial adquirir autonomia, aplicar e aprofundar os conhecimentos
teóricos e práticos adquiridos nos cinco anos anteriores.
Deste modo, o estágio está estruturado de forma a contemplar uma formação
médica completa, constituído por diversas especialidades que são a base das
aptidões que devem ser transversais a qualquer médico. Esta estruturação
permitiu-me ter ainda mais a percepção do doente como um ser somático, psicológico e
social, no qual as patologias estão interligadas.
Relativamente aos objectivos gerais e específicos propostos, posso considerar
com muita satisfação que foram cumpridos. Os objectivos gerais constituem um
marco importante na minha formação, pois serão os meus objectivos principais na
minha futura carreira médica. O objectivo geral que eu sentia algum receio era a
aquisição de autonomia, no sentido de poder existir algum sinal ou sintoma que não
captivasse a minha atenção mas este receio foi ultrapassado devido à excelência
dos meus tutores que me orientaram e sua supervisão das minhas actividades. A
autonomia foi adquirida principalmente nos estágios de Medicina Geral e Familiar
através da realização de consultas e de Medicina, no qual eu estava responsável
pelos doentes atribuídos e discutia posteriormente o caso clinico. Serviu-me ainda
de incentivo para aprofundar o meu conhecimento, que eu considero limitado após
contactar com esta realidade, principalmente na vertente terapêutica.
Relativamente aos objectivos específicos, estes foram cumpridos na sua quase
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Gostaria de salientar que as minhas competências em relação ao exame
objectivo foram alvo de grande evolução. O exame objectivo ginecológico e
ano-rectal foram técnicas em que me foi permitido treinar competências com mais
frequência, assim como as técnicas de pequena cirurgia. Um dos objectivos que não
me foi possível realizar com maior regularidade foi o exame objectivo pediátrico
devido ao facto de existir um número grande de alunos no internamento.
Deste modo, considero que o meu estágio clínico foi bastante positivo e
superou as minhas expectactivas. Considero como ganho formativo toda a
experiência que adquiri, assim como a importância da relação entre as diversas
especialidades, no intuito de cuidar da melhor forma do doente. A relação
médico-doente assim como a comunicação com os familiares foi uma competência
aperfeiçoada e é fundamental para a minha tão próxima prática clínica.
Por último, em anexo, encontra-se um certificado de frequência de “Jornadas
de Cirurgia do Hospital Beatriz Ângelo” e ainda dois artigos de revisão, não objecto
de prévia avaliação e classificação: o primeiro intitulado “Tumor neuroendócrino do recto – Um pequeno Grande pormenor”, realizado em conjunto com as minhas colegas Ana Gaspar e Mafalda Rebordão Crisóstomo, no seguimento de um caso
clínico observado durante o estágio clínico do 6°ano que pela sua raridade suscitou
o nosso interesse e curiosidade científica; e um segundo realizado no âmbito de um
estágio clínico PECLICUF no 5°ano.
Quero agradecer a todos os meus tutores pelo voto de confiança e todo o
conhecimento que me transmitiram e a todos os regentes pela qualidade de ensino e
pela dedicação que demonstraram. É com muito orgulho que serei médica formada
pela Faculdade de Ciências Médicas, uma instituição que é exemplo de excelência
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Tumor neuroendócrino do recto
“Um pequeno Grande pormenor”
Ana Catarina Gaspar, Kátia Lourenço, Mafalda Crisóstomo
Alunasdo 6º ano da Faculdade de Ciências Médicas | Universidade Nova de Lisboa
Resumo
As autoras apresentam o caso clínico de uma doente de 70 anos de idade, do sexo feminino, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, cujo motivo de seguimento em consulta de cirurgia geral era uma tumefacção inguinal que se revelou ser uma metástase de um tumor neuroendócrino de pequenas células do recto. Neste artigo são descritas as abordagens diagnósticas, de estadiamento e tratamento dos tumores neuroendócrinos do recto, num contexto multidisciplinar.
Introdução
Os tumores neuroendócrinos (NE) são neoplasias epiteliais com origem em células neuroendócrinas distribuídas por vários órgãos, e como tal, podem surgir em vários locais. O trato respiratório é a localização mais frequente (27,9%), seguido pelo trato gastrointestinal, onde se destaca o intestino delgado e o recto como as localizações mais frequentes.
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Caso Clínico
Doente do sexo feminino, de 70 anos, independente nas atividades da vida diária, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia e diabetes mellitus tipo 2 não insulinotratada, complicada de retinopatia. Estava medicada com amlodipina 5mg, lisinopril 5mg, losartan 100mg + hidroclorotiazida, sitaglipina + metformina 50/1000mg, glimepirida 8mg, omeprazol 20mg, furosemida 40mg, AAS 150mg e sinvastatina 20mg. Negava hábitos etanólicos, tabágicos ou toxifílicos. Não se apresenta antecedentes familiares relevantes.
Seguida em consulta de Cirurgia Geral desde Fevereiro de 2014 por adenopatia inguinal esquerda em estudo, tendo sido submetida a cirurgia eletiva em Março de 2014. Intra-operatoriamente foi identificado um conglomerado adenopático e realizada biópsia excisional de gânglio linfático com 5 x 2,5 x 2,8 cm, para estudo anátomo-patológico.
Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) do Hospital Beatriz Ângelo a 4 de Abril de 2014 com um quadro de rectorragias, dor perianal e emissão de fezes de consistência semilíquida. À observação apresentava aparente bom estado geral, e do exame objectivo destaca-se ao toque rectal, a introdução do dedo muito dolorosa e a palpação de uma massa às 7h.
No dia 10 de Abril de 2014, a doente dirigiu-se à consulta pós-operatória de Cirurgia Geral, tendo o exame anátomo-patológico da peça cirúrgica revelado uma metástase de carcinoma neuroendócrino.
Perante este resultado, foram solicitados vários exames complementares de diagnóstico para confirmação do tumor primário nomeadamente que incluíram uma colonoscopia com biópsia, tomografia computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica e doseamento de marcadores neuroendócrinos como, cromogranina A sérica e o ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) em urina de 24 horas. À inspeção ano-rectal evidenciou-se um abaulamento perianal esquerdo, e ao toque rectal, a introdução do dedo muito dolorosa com palpação às 7 horas de tumefação fixa de consistência dura, contornos irregulares que se estende do canal anal ao 1/3 do recto com dedo de luva sem sangue, muco ou pus.
A colonoscopia revelou uma volumosa lesão infiltrativa e ulcerada logo acima do canal anal que se prolongava por 6-7 cm no recto (Fig. 1). Foram efetuadas múltiplas biópsias que revelaram tratar-se de um carcinoma neuroendócrino de pequenas células. A imunohistoquimica foi positiva para cromogranina e sinaptofisina e o marcador de proliferação celular índice Ki67 foi superior a 60% (Fig. 2).
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Perante o resultado da colonoscopia, e quando questionada a doente refere que o quadro clínico teve inicio há cerca de 5 meses, com uma perda ponderal de 8 a 9 Kg (12,5%) acompanhada de incontinência de esfíncteres, e posteriormente, coincidindo com o aparecimento da
tumefação inguinal, refere o início de rectorragias, dor perianal e fezes em fita com sensação de corpo estranho.
No entanto, a doente nunca valorizou as queixas até se ter dirigido ao serviço de urgência em Abril de 2014.
A TC toraco-abdomino-pélvica (Fig. 3 e 4) revelou uma volumosa massa neoformativa pélvica com ponto de partida na parede lateral esquerda do recto, com extensão ao espaço meso-rectal, aderência à fáscia meso-rectal esquerda e ao septo recto-vaginal, bem como ao útero e anexo esquerdo. Descreve também um extenso componente adenopático ilíaco interno e externo e inguinal, bilateralmente, e ainda lombo-aórtico.
O doseamento de cromogranina A sérica foi positivo com valor de 358 ng/ml (valor de referência <100 ng/ml) e o 5-HIAA normal com valor de 5,6 mg/24 horas (valor de referência <10 mg/24 horas).
Em reunião multidisciplinar de Tumores Neuroendócrinos do Hospital Beatriz Ângelo, com base no carácter irresecável e o estadiamento T4N1M1, foi decidido iniciar tratamento de quimioterapia com cisplatina e ectoposido.
Fig. 2– Índice Ki67 (marcador de proliferação celular) > 60%
Fig. 4– TC pélvica (corte axial). Massa neoformativa delimitada a vermelho
15
Discussão
Os tumores neuroendócrinos (NETS) do recto constituem o segundo grupo mais frequente de tumores neuroendócrinos gastrointestinais, representando cerca de 27% destes tumores e sendo apenas ultrapassado pelos NETs do intestino delgado. A idade média de diagnóstico destes tumores é de 56 anos.
A incidência destes tumores tem vindo a aumentar, algo que se pode justificar pelo aumento dos diagnósticos através de exames endoscópicos para rastreio de cancro colo-rectal, já que cerca de 40% dos diagnósticos são achados acidentais nestes exames. Geralmente são lesões polipoides localizadas na parede anterior ou lateral do recto, situados 4 a 20 cm acima da linha dentada.
Estes tumores são não funcionantes, ao contrário dos NETs do intestino delgado, ou seja, não são produtores de serotonina (responsável pelo típico síndrome carcinoide que se caracteriza por um quadro de diarreia e flushing). As manifestações são locais e incluem rectorragias, tenesmo dor perianal, entre outras.
Nos últimos 20 anos, a terminologia destes tumores sofreu uma grande evolução, sendo que atualmente a Organização Mundial de Saúde considera dois grandes grupos (Tabela 1):
Tumores bem diferenciados que por sua vez se subdividem em tumores neuroendócrinos de baixo grau ou grau 1 (G1) e de grau intermédio ou grau 2 (G2). Estes tumores eram
anteriormente conhecidos como “carcinoides”, porém este termo está em desuso, já que não
reflete o potencial maligno que estes tumores podem ter.
Tumores pouco diferenciados, de alto grau ou de grau 3 (G3) que são considerados carcinomas neuroendócrinos (NEC)
Estas três subdivisões são obtidas através de marcadores de proliferação, como o índice Ki67 e o índice mitótico que são determinantes no prognóstico. O tumor descrito neste caso clínico apresentava um índice Ki67>60%, sendo por isso, inserindo no terceiro subtipo (G3) - carcinoma neuroendócrino (NEC), e com base no estudo histológico, de pequenas células.
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Para diagnóstico destes tumores está recomendada a realização de colonoscopia com biópsias e estudo anatomopatológico com marcadores de imunohistoquímica que incluem cromogranina, sinaptofisina e Ki67. Histologicamente as células dos NECs de pequenas células são pequenas, com pouco citoplasma e núcleo redondo ou ovoide, com agregados de cromatina e nucléolos não visíveis.
Os exames laboratoriais incluem o doseamento sanguíneo de cromogranina A (V: 358 ng/mL), que está aumentada nestes tumores e se correlaciona com extensão do mesmo. O doseamento do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina de 24 h (V: 5,6 mg/24h), como seria de esperar neste tipo de tumor é negativo, já que este é um metabolito da serotonina.
A Organização Mundial de Saúde considera que este tipo de tumores devem ser consideradas neoplasias malignas, devendo ser estadiadas segundo uma classificação TNM específica de local, neste caso do recto (Tabela 2). Para estadiamento está preconizada a realização de TC toraco-abdomino-pélvica.
Existe a opção de realizar nos tumores bem diferenciados que expressam recetores de somatostatina, exames que utilizam octriótido, um análogo deste recetor, como marcador para deteção de metástases (Indium-111 octriotide scannig ou PET com octriótido galium 68). Como no caso desta doente, os tumores pouco diferenciados não expressão receptores de somatostatina, teria que ser utilizada PET com FDG. Porém, esta hipótese não foi posta em prática no caso descrito, já que se tratava de um carcinoma em estadio 4, e a realização desse exame não alteraria a abordagem terapêutica e iria atrasar o início do tratamento. Para estadiamento local em tumores potencialmente ressecáveis está indicada ainda a realização de ecografia endorectal ou de RMN
Differentiation Grade Mitotic
count
Ki-67
index Traditional ENETS/WHO
Well differentiated
Low grade (G1)
<2 per
HPF < 3%
Carcinoid, islet cell, pancreatic (neuro) endocrine tumor
Neuroendocrine tumor, Grade 1
Intermediate (G2)
2-20
per HPF 3-20%
Carcinoid, atypical carcinoid, islet cell, pancreatic (neuro) endocrine tumor
Neuroendocrine tumor, Grade 2
Poorly differentiated
High grade (G3)
>20 per
HPF >20 %
Small cell carcinoma
Neuroendocrine carcinoma, Grade 3,
small cell Large cell
neuroendocrine carcinoma
Neuroendocrine carcinoma, Grade 3,
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pélvica, mas dada as características do tumor apresentado, não houve indicação para a realização das mesmas nesta doente.
Relativamente às abordagens terapêuticas disponíveis para os tumores NE do recto, dividem-nos em dois grandes grupos: dividem-nos tumores ressecáveis e dividem-nos não ressecáveis ou que têm metástases à distância. Os tumores ressecáveis, têm normalmente dimensões inferiores a 2cm e o tratamento
“Gold Standart” é a resseção cirúrgica R0/R1. Os tumores não ressecáveis ou metastáticos, não têm indicação cirúrgica, sendo o papel primordial atribuído aos tratamentos de quimioterapia. Esta terapêutica é também distinta, conforme se trata de um tumor bem diferenciado (G1/G2) ou pouco diferenciado (G3). Para os carcinomas NE, o tratamento atualmente preconizado baseia-se na utilização de cisplatina e etoposido, existindo, no entanto, novos fármacos em estudo que parecem apresentar uma ligeira melhoria da sobrevida relativamente ao primeiro. Se existir resposta à quimioterapia, pode considerar-se a resseção cirúrgica destes tumores.
No entanto, de acordo com a literatura, o prognóstico dos tumores pouco diferenciados do recto é muito reservado, uma vez que, mesmo que exista alguma taxa de resposta à quimioterapia, a sobrevida livre de doença é muito pequena (8-9meses). No caso apresentado, pelo facto de se tratar
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de uma apresentação num estadio muito avançado, com dimensões muito consideráveis e com metástases à distância, o prognóstico é sombrio. Podem no entanto ser consideradas medidas paliativas, para alívio sintomático, como a radioterapia.
Considerações Finais
Os tumores neuroendócrinos pouco diferenciados do recto são raros. Este caso clínico é interessante dado o diagnóstico atípico de um tumor neuroendócrino com base numa metástase ganglionar, não nos conduziria para este final. No entanto, neste caso concreto, uma anamnese cuidada, bem como um exame objectivo completo numa primeira fase, poderiam ter sido fortes indicadores do local primário. Embora, este facto, não alterasse a conduta diagnóstica, nem o inicio do tratamento, é revelador da importância de uma boa história clinica e de um exame objectivo completo.
O caso demonstra ainda A importância de uma abordagem multidisciplinar com a intervenção de várias especialidades cirúrgicas, médicas e de técnicas de diagnóstico, mostrando a importância da formação desta equipas em todas as áreas da medicina.
Bibliografia
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Caso clínico
Nódulo pulmonar em doente com
adenocarcinoma do cólon
Estágio Médico PECLICUF
3° Período
Agosto 2012
Autoras:
Ana Teresa Ferreira
Kátia Lourenço
Maria Manuela Bernardo
20
Apresentação
Doente do sexo feminino, 62 anos, com dor nos quadrantes inferiores do abdómen com cerca de uma semana de evolução, recorre a serviço de urgência por aumento de intensidade das queixas álgicas, distensão abdominal, dejecção de fezes formadas com presença de sangue vivo e vómitos acastanhados. Nega ingestão recente de AINEs ou outros medicamentos. Desconhece antecedentes de doença ulcerosa gástrica e/ou duodenal e de patologia hepática.
Em consulta de médico assistente, em Maio, na sequência de episódio febril com tosse produtiva que, apesar da medicação, não cedeu totalmente, realizou-se investigação alargada com exames complementares imagiológicos onde se detectou infiltrado pulmonar e nódulo hepático.
Antecedentes pessoais de cirurgia por fístula anal há 40 anos, e colecistectomia por litíase há quatro anos. Hábitos tabágicos de 40 UMA, com cessação há cerca de 10 anos. Nega historial de HTA, DM ou outras doenças, nomeadamente doença péptica, não seguindo qualquer medicação.
Antecedentes familiares – Mãe falecida com leucemia/
No exame objectivo destaca-se: auscultação pulmonar com roncos e sibilos sobretudo à direita; Abdómen doloroso à palpação no hipogastro e fossa ilíaca direita.
Laboratorialmente, todos os parâmetros se encontram dentro dos valores de referência, nomeadamente hemoglobina (13,6 g/dL), hemograma, velocidade de sedimentação (23 mm/h), PCR (1,09), ionograma e provas de função hepática e renal.
São requisitados rx simples abdominal, sem achados significativos, e rx torácico, onde se observa imagem nodular no lobo superior do pulmão direito (Figura 1).
Para esclarecimento do quadro, efectuaram-se TACs abdominal e pélvica (Figuras 2 e 3), onde se detectou um espessamento circunferencial da parede do cólon transverso, condicionando marcada estenose luminal, pelo que se requisitou colonoscopia que confirmou a presença de um tumor do cólon transverso de textura friável, complicado de estenose e hemorragia.
Face ao diagnóstico de sub-oclusão intestinal a doente é submetida a uma hemicolectomia direita de urgência, que decorre sem complicações no intra e pós-operatório.
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O doseamento de marcadores tumorais realizados no pré-operatório revelou CEA de 23,9 ng/mL (VR: 0-5 ng/mL) e CA19.9 de 136 U/mL (VR 0-37 U/mL).
Para esclarecimento de nódulo hepático descrito, foi efectuada RMN que não revelou qualquer lesão.
É requisitada uma TAC torácica (Figura 4), onde são identificados dois nódulos no pulmão direito, com 30 mm e 11 mm a nível do segmento anterior do lobo superior direito e de aspecto heterogéneo, adjacentes às estruturas vasculares mediastínicas, sugestivos de metastização.
Para esclarecimento destes achados, a doente é submetida a uma broncoscopia, onde se identifica uma lesão nacarada de onde se realizam biópsias, escovado brônquico e lavado bronco-alveolar.
A doente iniciou quimioterapia.
Exames Complementares de diagnóstico
22 Figura 2
Figura 3
23 Hipóteses de diagnóstico para as lesões pulmonares descritas:
1) Metástases de adenocarcinoma do cólon 2) Nódulo inflamatório
3) Nódulo infeccioso
4) Neoplasia primária do pulmão
Discussão
Após análise do caso, é necessário identificar a etiologia dos dois nódulos pulmonares do pulmão direito como benigna ou maligna.
Os nódulos são frequentemente benignos em adultos até 40 anos, não fumadores e quando apresentam calcificação. Relativamente ao tamanho, os nódulos com diâmetro superior a 1cm (ou 0,5 cm se o doente tiver história oncológica recente) são geralmente de etiologia maligna e nódulos com diâmetro inferior a 5 mm de diâmetro, justapostos à pleura visceral ou à fissura interlobar, são mais frequentemente de etiologia benigna.
Um nódulo benigno pode resultar de malformações arteriovenosas, pneumoconioses, tumores benignos, processos infecciosos ou estados inflamatórios não infecciosos. [1] Perante o caso da doente A.C., a etiologia tumoral benigna, etiologia infecciosa e estado inflamatório não infeccioso são os menos plausíveis, pelo que serão mais brevemente abordados.
Em relação a processos infecciosos, uma infecção atípica por Mycobacterium
tuberculosis poderia ser responsável pela formação de uma lesão nodular no
pulmão. Geralmente as lesões pulmonares originadas na fase aguda desaparecem após a remissão da doença mas em algumas pessoas transformam-se em nódulos que são visíveis em radiografia, designados por lesão de Ghon. Múltiplos nódulos causados pela Mycobacterium tuberculosis são raros. Em relação à doente A. C., o
escovado brônquico não identificou bacilos ácido-álcool resistentes nem presença de um padrão caseoso. Podemos ainda excluir a presença de uma patologia infecciosa através da clínica da doente, visto que esta apresentava apenas uma febrícula e uma PCR normal.
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Tendo portanto excluído etiologias benignas, é importante considerar uma etiologia maligna referente às lesões, tendo em conta a idade da doente, o seu consumo tabágico e a sua história oncológica. Uma lesão maligna poderá ser primária ou secundária a outra neoplasia.
A hipótese de neoplasia primária do pulmão é plausível visto que a doente apresenta uma carga tabágica de 40 UMA, tendo cessado há 10 anos. Visto que a partir das 10 UMA, a relação tabagismo-probabilidade de cancro assume maior dimensão, a doente encontra-se nesta intervalo, apresentando portanto um risco importante para cancro do pulmão. [1] O pico de incidência ocorre entre os 55 e os 65 anos, idade em que se apresenta a doente. As neoplasias do pulmão manifestam-se por dor torácica, fadiga, dispneia e tosse incessante, este último sendo um dos sintomas que a doente apresenta.
Quanto á classificação histológica dos tumores malignos do pulmão, os mais frequentes são o adenocarcinoma, o carcinoma pavimento-celular e o carcinoma de grandes células (que constituem os chamados tumores não de pequenas células), bem como o carcinoma de pequenas células. Este último é classificado separadamente por apresentar um comportamento biológico diferente, assim como resposta à terapêutica: o carcinoma de pequenas células é, na maioria das vezes, metastático e com elevada resposta inicial à quimioterapia, estando mais associado ao consumo do tabaco que os restantes.
A hipótese de ser uma metástase de um carcinoma ou sarcoma oriundos de qualquer lugar através de vasos sanguíneos ou linfáticos, ou por continuidade directa (que ocorre mais na periferia ao contrário da neoplasia primária) é uma hipótese a ter como altamente provável atendendo aos antecedentes da doente de neoplasia do cólon.
Grande parte das neoplasias têm a capacidade de se metastizar para os pulmões, mas os tumores que mais frequentemente o fazem incluem o cancro da bexiga, cancro do cólon, cancro da mama, cancro da próstata, sarcoma, tumor de Wilms, e neuroblastoma. [1]
A doente não apresenta complicações secundárias que poderiam existir por uma possível obstrução parcial de um tumor, provocando enfisema focal acentuado, ou obstrução total provocando uma atelectasia ou compressão e invasão da veia cava superior, pericardite ou pleurite.
Radiograficamente, tumores pulmonares secundárias podem manifestar-se como nódulos discretos (únicos ou múltiplos), infiltrado intersticial (s), ou lesão
endobrônquica com ou sem atelectasia distal ou pneumonite pós-obstrutiva. As metástases pulmonares normalmente não causam sintomas, mas em alguns casos, podem ser a causa principal de morbilidade. Os sintomas incluem dispneia,
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Resolução do caso: A pesquisa de células neoplásicas no escovado brônquico
foi negativa. No entanto, a biopsia brônquica revelou mucosa com infiltração da lâmina própria por adenocarcinoma cujo padrão morfológico e imunofenotipo (CK20+, CK7-), é compatível com metástases de tumor primitivo do cólon.
A Pet/Tac (05/09/2012) mostrou hiperfixação focal lesional no lobo superior direito com 26/18 mm em contacto com a pleura mediastínica, aguardando-se resultado de pesquisa mutacional do gene Kras.
O adenocarcinoma da doente encontra-se portanto no estadio IV, tendo portanto um prognostico pouco favorável. [1] e [2]
Bibliografia
[1] Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL Harrison’s – Principles of
Internal Medicine, 16th Edition, McGraw-Hill
[2] Kumar; Abbas; Fausto; Aster. - Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 8ª edição;
Saunders Elsivier
[3] Up to Date in Medicine: Differential diagnosis and evaluation of multiple pulmonary nodules, Jess Mandel, MD; Paul Stark, MD; July 2012.
[4] Overview of lung disease associated with rheumatoid arthritis, Fiona R Lake, MD; July 2012
[5] Respiratory tract involvement in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's), Talmadge E King, Jr, MD; July 2012
[6] Vaporciyan AA, Nesbitt JC, Lee JS, et al. Decker BC, ed. Cancer Medicine. 2000:1227-92
[7] Medscape: Benign Lung Tumors; Author: Dale K Mueller, MD; Chief Editor: John Geibel, MD;
Aug 2011
Perguntas
1 - Em relação à investigação deste quadro clínico, é verdade que:
a) A citologia do escovado brônquico é um exame com elevada sensibilidade
b) A PET scan não é um exame com elevada sensibilidade
c) A pesquisa mutacional do gene KRAS terá importância prognóstica
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2 - Em relação ao tabagismo como factor de risco para o desenvolvimento de neoplasias, não é verdade que:
a) Fumar cigarros aumenta mais o risco que fumar outros tipos de tabaco b) Os factores genéticos interferem com a susceptibilidade individual aos carcionogénios presentes no tabaco
c) Para além do cancro do pulmão, existe também relação do tabagismo com o cancro da bexiga, laringe, faringe e esófago
d) Os fumadores passivos não têm risco aumentado de neoplasia relativamente aos não fumadores
3 - Relativamente às neoplasias pulmonares, é verdade que:
a) Hipercalcémia por produção de Péptido Relacionado com a PTH é uma síndrome paraneoplásica que frequentemente acompanha o carcionoma pavimento-celular
b) O hamartoma é um subtipo histológico raro de neoplasia maligna
c) As glândulas supra-renais são um local pouco frequente de metastização para estas neoplasias
d) O carcinóide brônquico não constitui um tipo de tumor neuroendócrino
4 - Em relação ao adenocarcinoma do cólon, é falso que:
a) É o tumor do cólon mais frequente
b) Só raramente é causa de anemia ferropénica
