CURSO INTENSIVO EM MEDICINA PALIATIVA

(1)

Controlo de Sintomas

Dra Anabela Morais

Especialista Medicina Interna, Diretora do Serviço

de Medicina Paliativa do CHTMAD, Competência em Medicina Paliativa pela Ordem dos Médicos, mestrado em Cuidados Paliativos

Dra Carmen Pais

Especialista Medicina Interna, coordenadora da EIHSCP do CHTMAD, Pós-graduação em Cuidados Paliativos

21/10/2021

(2)

1. INTRODUÇÃO

2. CONTROLO DE SINTOMAS

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

2

(3)

1900: 46,0 anos 2005: 77,7 anos 2010 : 79,6 anos 2015 : 81,1 anos

Portugal

EUA : 79,3 anos

Alemanha : 81,0 anos Dinamarca : 80,6 anos

dados OMS, 2018 15º lugar ( Europa) 21º lugar (Mundial)

Curso Intensivo de Medicina Paliativa

(4)

• Aumento das comorbilidades

Aumento significativo de sintomas mal controlados

¹

Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002; 329:184-185

(5)

Aumento significativo de sintomas mal controlados

¹

• A não aceitação da morte

• Progresso científico-tecnológico

Aumentando a desumanização na Medicina

¹

Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002; 329:184-185

(6)

Tratar e CUIDAR com Competência e Amor de quem não pode ser curado

Clínicos

Família

Sociedade

Estado

(7)

• Saúde (1948,OMS) ..estado de completo bem-estar físico, mental e social

Socio- cultural Familiar

Físico – Emocional

(8)

(9)

• Melhorar a qualidade de vida

• Promoção da dignidade e autonomia do doente

• Conceção ativa da terapêutica

• Abordagem inter e multidisciplinar

• Resposta adequada às necessidades dos doentes

Barbosa A, Neto IG. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa 2006

(10)

Princípios gerais

• Avaliar antes de tratar

• Prevenir efeitos secundários da terapêutica

• Adequar via de administração

• Estratégia gradual planificada

• Atuar em equipa

• Estabelecer planos com o doente e com a família

• Reavaliar regularmente e monitorizar

• Atenção aos detalhes

ESTAR DISPONÍVEL

(11)

• Avaliar antes de tratar

• Prevenir efeitos secundários da terapêutica

• Adequar via de administração

• Estratégia gradual planificada

• Atuar em equipa

• Estabelecer planos com o doente e com a família

• Reavaliar regularmente e monitorizar

• Atenção aos detalhes

ESTAR DISPONÍVEL

✓ Não-maleficiência

✓ Beneficiência

(12)

1. Desconhecimento da complexidade sintomática inerente

2. Dificuldade no estabelecimento de um prognóstico e mentalidade médica centrada no prognóstico.

3. Falta de formação médica nos princípios farmacológicos (e não farmacológicos)

Génese da não aplicação transversal da metodologia centrada no doente não-maligno

(13)

McCullogh PA et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:60-69

(14)

Insuficiência Cardíaca

• 50% dos doentes apresentam dor não controlada, no último ano de vida

• 65% dos doentes apresentam dispneia não controlada, severa nos últimos 3 dias de vida

Kite S et al.Specialist palliative care and patients with noncancer diagnosis. Palliative Medicine 1999.

(15)

(16)

Goreet al. How well do we care for patients with COPD? A comparision of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000;55:1000-1006

(17)

Hemodiálise

Média → 5,6 sintomas mal controlados

J Anita. Level of symptom relief and the need for palliative care in hemodialysis population. Journal of hospice and palliative nursing 2007;9(1):50-59

(18)

1. INTRODUÇÃO

2. CONTROLO DE SINTOMAS

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

18

(19)

Sensação subjetiva de falta de ar

◦ Como perguntar?

Prevalência

Doentes terminais

◦ 29 a 74%

Ferraz Gonçalves J. Controlo de Sintomas no Cancro Avançado. 2ª Edição. 2013

(20)

Etiologia Multifactorial Doença de Base

•

Neoplasia

•

Asma / DPOC

•

Hipertensão pulmonar

•

Doença pulmonar intersticial

•

Embolia Pulmonar

•

Derrame pleural

•

Pneumotórax

•

Insuficiência Cardíaca

•

Derrame pericárdico

(21)

Debilidade

• Anemia

• Astenia

• Atrofia muscular

• Caquexia

• Dificuldade na mobilização das secreções

• Obesidade

Terapêutica

 Pneumectomia

 Radioterapia

 Quimioterapia

 Ansiedade

 Depressão

(22)

Causa: Identificação de causa reversível - Suscetível de tratamento dirigido

• Início / Caracterização / Quantificação

• Antecedentes pessoais

• Exame físico

• Exames complementares de diagnóstico - Se possibilidade de modificar a evolução

- Hemograma, Bacteriológico de expectoração, Rx Toráx, Ecocardiograma, TAC Torácica...

Avaliação

(23)

◦ EVA / Escala Numérica (0-10 = avaliação da dor) / Escalas Verbais

◦ St George Respiratory Questionnaire / Chronic Respiratory Questionnaire

◦ STAS ( Support Team Assessment Schedule)

¹⁰

◦ Escala de Borg/ mMRC

(24)

Avaliação – Escalas

(25)

Explicação da causa/conforto;

Crise aguda – abertura de janela, ambiente mais fresco, uso de ventoinha;

Respiração diafragmática; encorajamento de fases expiratórias mais longas;

Aconselhamento nutricional (refeições curtas, fácil mastigação);

Treino de relaxamento;

Técnicas de conservação de energia;

Abordagem da depressão/ansiedade (se presente(s));

Encorajamento de interação social.

(26)

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Positions to Reduce Shortness of Breath. http://my.clevelandclinic.org.

(27)

1. Broncodilatadores ANTICOLINÉRGICO (brometo de ipratrópio)

• Antagonistas dos receptores muscarínicos (M1,M2,M3)

• ↑AMPc

• relaxamento do músculo liso

• Dose: 25 a 500 ug de 12/12 h - 4/4 h Início 15-30minutos Duração 6-8horas

> Xerostomia; > Retenção vesical, Pressão intra-ocular

(28)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Broncospasmo

1. Broncodilatadores β2 AGONISTA (salbutamol)

◦ ↑AMPc

◦ antagonismo funcional à broncoconstrição

◦ relaxamento do músculo liso

◦ ↓desgranulação dos mastócitos

◦ ↓permeabilidade capilar

◦ efeito ciliocinético

◦ Dose : 2.5mg( 0.5 ml) a 5 mg de 8/8 h –4/4 h Início 1 a 3minutos

Duração 4-6 horas

Tremor, Taquicardia, Hipocaliémia

(29)

2. Anti-inflamatórios

CORTICÓIDES (Dexametasona)

• Inúmeros receptores citoplasmáticos

• Resposta imuno-inflamatória

> Interferência no metabolismo do ácido araquidónico e na síntese de leucotrienos e prostaglandinas

> Prevenção da migração e activação as células inflamatórias por inibição das cioquinas

• Aumento da responsividade dos beta-receptores da musculatura lisa dos brônquios

• Dose : 8 a 16 mg/dia

(30)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Broncospasmo

3. Anti-inflamatórios ? Diuréticos?

XANTINAS ( Aminofilina)

– Inibidor não selectivo das fosfodiesterases – ↓inactivação do AMPc

– Diurético?, Inotrópico?, Anti-inflamatório?, ↑performance do músculo estriado – Efeito broncodilatador limitado (taquicardia frequente)

– Dose carga : 6mg/kg (ev) ; 225 mg de 12/12 h

– 2º linha

(31)

1. Sedativos Respiratórios

• Opióides

Naive: Morfina 2,5-5mg SC 4/4h

Restantes: Aumentar a dose 30 a 50%

• Benzodiazepinas

Midazolam 2,5mg EV 1/1h

Lorazepam 0.5-1 mg SL de 6/6h

• Álcool

(32)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Sensação de Falta de Ar 1. Sedativos Respiratórios

• Opióides

Naive: Morfina 2,5-5mg SC 4/4h

Restantes: Aumentar a dose 30 a 50%

• Benzodiazepinas

Midazolam 2,5mg EV 1/1h

Lorazepam 0.5-1 mg SL de 6/6h

• Álcool

Diminuem os estímulos periféricos que atingem o

SNC

Diminuem a sensibilidade

do centro respiratório

(33)

1. Sedativos Respiratórios

Secreções brônquicas muito abundantes N- acetilcisteína (600mg po qd)

Butilescopolamina (20mg sc/ev tid)

Propriedades

antisecretoras e

relaxante muscular

(34)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Oxigenoterapia

– Melhorar dispneia e não parâmetros analíticos

– Preferir cânula nasal – heliox

– VNI

Transfusão de GV

– Se anemia sintomática

Toracocentese evacuadora Se derrame compressivo Paracentese evacuadora

– Se ascite de grande volume Pericardiocentese

– Se tamponamento cardíaco

(35)

• Neoplasia pulmão, mama, pâncreas, estômago e próstata

• RT para o centro do Toráx

• QT papel limitado

• Hormonoterapia (CA Próstata)

• Corticóide

ex.: dexametasona 8mg de 12/12h po/sc/ev

(se ausência de resposta, suspender ao fim de 3 dias)

• Sobrevida média 1 a 6 meses

(36)

Síndrome da Veia Cava Superior

• Corticóide

ex.: dexametasona

8mg de 12/12h po/sc/ev

• Radioterapia

• Stent

(37)

• Diuréticos - FUROSEMIDA - Sem diurético prévio:

Dose: 20-40mg ev. Dobro após 2 horas - Com diurético prévio

Dose:2 a 2,5x a dose habitual

• Vasodilatadores

(38)

Derrame Pleural

• Toracocentese - Se sintomático

• Pleurodese

- Se esperança média de vida > 1 mês

Roberts ME et al. Management of a malignant pleural effusion: BTS guideline 2010. Thorax 2010;65;32.

(39)

(40)

1. INTRODUÇÃO

2. CONTROLO DE SINTOMAS

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

40

(41)

Acto reflexo; pode ser voluntário

Expiração forçada contra a glote parcialmente fechada Mecanismo de defesa da árvore respiratória

Deletéria

◦ Se intensa / prolongada

◦ Desencadear broncospasmo / hemoptises/ dor

Incidência

29 a 83% em cuidados paliativos

(42)

ETIOLOGIA

Processos inflamatórios

- Edema, Hiperemia, Úlceras Causas Mecânicas

-Corpos estranhos, Líquidos, Sólidos, Secreções, Estase, Secreções...

Agentes poluentes

-Fumos e gases tóxicos ou irritantes Factores térmicos

-Inalação de ar quente/frio

Causas Neuropsíquicas

(43)

• Infeções respiratórias

• Tuberculose pulmonar

• Rinorreia posterior

• Asma

• Refluxo gastroesofágico

• Bronquite crónica

• Neoplasias

• Insuficiência Cardíaca

• Fármacos: iECA

• Doença do interstício

• Corpo estranho

(44)

TERAPÊUTICA

• Causas reversíveis

• Medidas não farmacológicas

• Medidas farmacológicas

• Cinesioterapia

• Aspiração de secreções

(45)

Infeção: iniciar antibiótico

Compressão ou estenose da árvore brônquica: QT, RT, Stent, Dexametasona 8mg po/sc bid Derrame pleural: Toracocentese/ Pleurodese/ Posicionamento

Refluxo gastroesofágico: posicionar, IBP, Prócinetico Insuficiência Cardíaca: diuréticos

Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina (iECA): retirar

Secreções: anticolinérgico (ex.: butilescopolamina 20mg tid)

(46)

Terapêutica – Medidas Não Farmacológicas

Explicar de forma simples as causas e mecanismo da tosse

Evitar causas externas (detergentes, humidificar o ar, odores, fumo, pó) Criar condições para uma boa drenagem de secreções - Ensinar técnicas Medidas posturais

Cinesiterapia

(47)

Explicar de forma simples as causas e mecanismo da tosse

Evitar causas externas (detergentes, humidificar o ar, odores, fumo, pó) Criar condições para uma boa drenagem de secreções - Ensinar técnicas Medidas posturais

Cinesiterapia

◦ Aspiração de secreções - Evitar

- Invasiva/Traumática

(48)

Antitússicos

Ação Central

Codeína Morfina Morfina (MST)

Paroxetina

8-30mg 5-20mg 10mg 20 mg

4/4 – 6/6h 4/4h 12/12h

24h

PO

Ação Periférica Levodropropizina 60mg 8/8h PO

Mucolíticos Acetilcisteína

Ambroxol

600mg 30-120mg

24/24h

8/8 – 12/12h PO

Expectorantes (Neb) Salbutamol

SF 0,5mL 4-4 – 6/6h

SOS Neb

Anestésicos Lidocaína 2%

Bupvacaína 0.25%

5 mL

5 ml 6/6h Neb

Outros Dexametasona

Butilescopolamina

4-8mg

10-20mg 24/24h SC

Terapêutica – Medidas Farmacológicas

(49)

Tosse seca irritativa

◦ Nebulização com SF

◦ Codeína 20 a 30mg po 4/4 ou 6/6h

◦ Broncodilatadores

◦ Paroxetina 20 mg po dia

Tosse com expectoração mucopurulenta

◦ Antibiótico

◦ Expectorante (Salbutamol)

◦ Mucolíticos ?

◦ Cinesioterapia

◦ Metoclopramida 10mg po/sc/ev tid

◦ IBP

Fístula esófago-traqueal

◦ Endoprótese

◦ Corticóides (dexametasona 8mg po/sc bid) Secreções

◦ Anticolinérgicos

- Butilescopolamina sc 20mg 8/8h

Invasão pulmonar/mediastino

◦ Corticoterapia

◦ Opióides

(50)

(51)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

51

(52)

Emissão de sangue

proveniente do PULMÃO

(53)

Hemoptises vs Expectoração hemoptóica

≠ hemorragia nasofaringe

≠ hematemese

Hemoptises Maciças

◦ Risco de Vida

◦ ≥500mL/24h ou ≥100mL/h

Weinberg S. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. UpToDate 2015

(54)

ETIOLOGIA

• Infeção

• Carcinomas Broncogénicos (Espinocelular, Carcinoides)

• Neoplasias da Laringe , Neoplasias da Traqueia

• Metastases Pulmonares

• TEP

• Hemorragia alveolar idiopática

• Associada a envolvimento Hematológico

• EAP

• DPC

>> 40% doentes : sem causa identificada

(55)

• Manter a calma

• Dar explicação adequada ao doente e familiares

• Colocar o doente em posição confortável

•

Decúbito lateral para hemorragia

•

Sentado

• Utilizar toalhas coloridas (verde, azul marinho)

• Utilizar lençóis verdes

• Oxigenoterapia se melhorar sintomas

Freire E et al. Manual de Cuidados Paliativos. Hospital de Santo António. Março 2011

(56)

TERAPÊUTICA - Farmacológica

• Retirar HBPM, AINEs

• Antitússicos (acção central vs acção periférica)

• Adrenalina 0,5cc/5cc SF neb 4/4h

• Antifibrinolíticos:

Ácido aminocaproico (3g po 6/6h; 2,5g ev 6/6h)

Ácido tranexâmico (1-1,5 gr po 6/6h; 0.5 a 1 gr ev lenta)

• Corticóide (ex: dexametasona 4mg qd)

(57)

TERAPÊUTICA - Farmacológica

RT hemostática (taxas de resposta 83% a 90%)

SEDAÇÃO PALIATIVA Midazolam

1mg/1min ev até encerramento de pálpebras se hemoptises maciça / sufocação;

Seguido de perfusão de Midazolam + Morfina (mesma seringa) IM ou EV

(58)

(59)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

59

(60)

Náuseas

- Sensação de vómito iminente

- Ativação de limiar baixo do processo de vómito

Vómitos

- Expulsão forçada do conteúdo gástrico



Prevalência

◦ Náuseas: 50-60% neoplasia terminal

◦ Vómitos: 30% neoplasia terminal

◦ > sexo feminino

◦ idade < 65 anos

(61)

NÁUSEAS E

VÓMITOS

CAUSAS PSICOLÓGICAS

Ansiedade Bulimia

….

DISFUNÇÃO DO SNA Sdr paraneoplásico

Radioterapia

…

OBSTIPAÇÃO

ALT METABÓLICAS Ins hepática Hipercalcemia Hipernatremia Hiponatremia

FÁRMACOS Opióides

AINEs

Antidepressivos

….

↑Pressão

intracraniana

(62)

Emetogénicos

(63)

1º Etapa Caracterização do episódio de náuseas e vómitos 2ª Etapa Relacionar o episódio com outros sintomas

3ª Etapa História clínica/Exame físico/Exame Complementares

4º Etapa Reavaliar

(64)

AVALIAÇÃO

1º Etapa Caracterização do episódio de náuseas e vómitos 2ª Etapa Relacionar o episódio com outros sintomas

3ª Etapa História clínica/Exame físico/Exame Complementares 4º Etapa Reavaliar

Boca Mucosite, Infecções

Abdómen Hepatomegalia, Sons intestinais anómalos, Distensão abdominal, Ascite

Pele e Mucosas Hidratação, icterícia

Exame neurológico Metástases cerebrais, labirintite, Edema da papila

(65)

2ª Etapa Relacionar o episódio com outros sintomas

3ª Etapa História clínica/Exame físico/Exame Complementares 4º Etapa Reavaliar

Analítica Insuficiência Renal e Hepática, Alt. hidroelectrolíticas

Radiografia Obstipação vs Oclusão intestinal

TAC CE Identificação de metástases cerebrais

(66)

TERAPÊUTICA - Não Farmacológica

• Evitar desencadeadores: odores, alimentos, calor.

• Evitar alimentos ricos em gorduras, muito doces, salgados ou condimentados.

• Alimentos frios são melhor tolerados (menos cheiro).

• Dieta fraccionada e em pequenas quantidades; alimentos com apresentação agradável.

• Higiene oral adequada; tratamento de mucosite e infeções víricas da orofaringe.

• Evitar posição supina.

• Hipnose

• Acupuntura

(67)

Identificação da Causa

Tratamento

dirigido

(68)

Terapêutica Farmacológica

SITUAÇÕES PARTICULARES

Pró-cinéticos

Tratamento úlcera péptida/gastrite

Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R; Treating nausea and vomiting in palliative care: a review; Clinical Interventions in Aging 2011:6 243–259

(69)

Drenagem

Laxantes/Enema

Corticóides

Tratamento específico se Oclusão Intestinal

CAUSAS GASTROINTESTINAIS

Farmacológica

SITUAÇÕES

PARTICULARES

(70)

Ex: Falência Renal

Anti-eméticos mais sedativos (levomepromazina,

cloropromazina)

CAUSAS METABÓLICAS

Correção da causa Haloperidol

Haloperidol

(71)

Se infeção:

Tratamento específico + Antieméticos Antagonistas da Histamina

CAUSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Radioterapia Corticóides

SITUAÇÕES

PARTICULARES

(72)

Escopolamina Prometazina

Radioterapia Corticóides CAUSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Terapêutica Farmacológica

SITUAÇÕES

PARTICULARES

(73)

Acção Dose Efeitos Secundários

Metoclopramida

Estômago e Intestino proximal

(pouco efeito a nível do cólon)

Recep. D

₂

30-120mg dividas em 3ou 4 tomas/dia

PO, SC, IV

30min antes das refeições

Inquietação, sonolência, fadiga.

Sintomas extrapiramidais (idosos)

Reações distónicas (Mulheres;

Jovens)

Domperidona

Receptores dopaminérgicos periféricos

10-30mg antes das refeições e ao deitar

30min antes das refeições Máx 120mg/dia

Menos efeitos extra- piramidais

Eritromicina Estimula Receptores Motilina no trato GI superior

Recp. HT3

250-500mg/dia PO, IV

Disfunção hepática

Prolongamento QT

(74)

Terapêutica Farmacológica – Antagonistas Dopaminérgicos

Acção Dose Outros Efeitos

Haloperidol

Antag. Dopaminérgico (D2) no CTZ

Potente e específico.

1,5-5mg 12/12 ou 8/8h PO 0,5-2mg 8/8h IV

(dose única à noite) PO, SC, IV

Antipsicótico - sedativo; hipoTA

+ Efeitos Extrapiramidais (D.

Parkinson)

Cloropromazina

Antag D2, Histamina (H1) Muscarínicos (ACH1)

10-25mg 4-6h/h

25-50mg 3-4h/h PO, IM, IV

Antipsicótico

Soluções intratáveis Menos sedativo que a levomepromazina

6,25-50mg id ou bid PO; Infusão SC

Antipsicótico

Analgesia

+HipoTA

Levomepromazina

(75)

Acção Dose Ondansetrom 5HT

₃

4-8mg 1-3x/dia PO, SC, IV Palonossetrom Antagonistas mas específico 5HT

₃

Tempo Semivida ~40h (emese tardia) 0,25mg IV id

Granisetron 5HT₃ 1-9mg/dia, 1-3x/dia PO, SC, IV

TD - 3,1 mg/24 h

Tropisetron ^5HT3 5mg id PO, SC, IV

PT PT

Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R; Treating nausea and vomiting in palliative care: a review; Clinical Interventions in Aging 2011:6 243–259 Ibrahim NAE (2015) Nausea and Vomiting in Cancer Patients: Topic Review. J Palliat Care Med 5: 203. doi: 10.4172/2165-7386.1000I203

(76)

Terapêutica Farmacológica – Outros Fármacos

Acção Dose Efeitos Secundários

Prometazina

Náusea de causa vestibular e central

12,5-100mg/dia (dose única ou 4-6- 8/

PO, IM, SC)

Sedação (tolerância com o tempo) Reduz limiar convulsivo

Efeito anticolinérgico

Olanzapina

Afinidade receptores

dopaminérgicos (D₁, D₂, D₄), 5HT₂, 5HT₃, α-adrenérgicos, H₁, colinérgico M_1-5.

5-10mg/dia PO

Sonolência, xerostomia, aumento do apetite.

Menos efeitos extrapiramidais, não provoca prolongamento QT

(77)

Benzodiazepinas

• Ex: Lorazepam

• Efeito antiemético mínimo;

• Efeito sedativo, ansiolótico e amnésico potenciam os efeitos de outros antieméticos e previnem o desenvolvimento da náusea/emese antecipatória.

Antiácidos

• Adjuvantes no tratamento de náuseas e vómitos; sintomas dispépticos

(78)

(79)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

79

(80)

• Anorexia

Diminuição/Ausência de apetite

• Caquexia

Etimologia (grego)

• kakos (mau)

• hexis (estado)

– Estado hipermetabólico – Definição clássica:

• Perda ponderal > 5%

Doentes oncológicos

50 % Sind. Anorexia-Caquexia

(81)

“…. complex metabolic syndrome associated with underlying illness and characterized by loss of muscle with or without loss of

fat mass.

….prominent clinical feature (…) is weight loss in adults (corrected for fluid retention) or growth failure in children (excluding

endocrine disorders).

Anorexia, inflammation, insulin resistance, and increased muscle protein breakdown are frequently associated with cachexia.

Cachexia is distinct from starvation, age-related loss of muscle mass, primary depression, malabsorption, and hyperthyroidism, and is associated with increased morbidity .”

Evanx WJ et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008;27(6):793.

(82)

(83)

• Diminuição do apetite

• Perda de peso

• Perda de massa muscular e proteínas viscerais

• Astenia e adinamia

• Náuseas

Frequentemente associada:

• Neoplasias, SIDA, Insuficiência Cardíaca, DHC

(84)

• A associação Caquexia/Anorexia/Astenia é dos sintomas físicos mais importantes, geradores de sofrimento e stress patológico no doente e família.

• Astenia e anorexia são os sintomas mais valorizados por doentes em tratamento sintomático.

• Tem efeito negativo nas relações familiares e são causa de dependência de cuidados de saúde.

(85)

A. Inanição e má nutrição

Alteração da ingestão oral

• Estomatite, alteração do paladar; Xerostomia e desidratação

• Disfagia, odinofagia

• Obstipação; Oclusão intestinal, Disfunção autonómica

• Vómitos, Dor intensa; dispneia; depressão; Alterações cognitivas ou delirium

• Obstáculos sociais e financeiros

Alteração da absorção gastrointestinal

• Má absorção; Insuficiência pancreática exócrina; Diarreia crónica intensa

Perda significativa de proteínas

• Drenagem frequente de ascite ou líquido pleural; Síndrome nefrótico

(86)

CLASSIFICAÇÃO

B. Outros estados catabólicos

• Infecções agudas ou crónicas; ICC, DPC, IRC; DM mal controlada

• Hipertiroidismo

• Tratamento com citoquinas proinflamatórias

C. Perda de massa muscular

• Inactividade prolongada

•Deficiência de hormona do crescimento

(87)

AVALIAÇÃO

• Avaliação global do doente

• Avaliação do apetite

• Avaliação da ingestão calórica

• Avaliação do estado nutricional

• Testes antropométricos: Peso / IMC

• Espessura da prega cutânea (PC)

• Perímetro do braço (PB)

• Perímetro muscular do braço (PMB) – PMB= PB(cm) – 3,14xPC

Avaliação laboratorial:

albumina, PCR, transferrina

Diminui com a perda de peso aguda e crónica 26

Desnutrição leve 80-90%

Desnutrição moderada 70-80%

Desnutrição grave <70%

27

Prega Cutânea - Tricipital -

Parâmetros Antropométricos

A espessura da prega cutânea permite estimar a massa gorda/ reserva calórica do doente a longo prazo;

PC são menos influenciadas pelo edema do que o perímetro do braço

Identificar em qual percentil o resultado se encontra (Padrões de referência de Frisancho); Comparar o valor obtido ao percentil 50 dos padrões de Frisancho (adequação da PCB)

Desnutrição leve 80-90%

Desnutrição moderada 70-80%

Desnutrição grave <70%

Controlo de Sintomas

Anorexia e Caquexia

(88)

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

• Privilegiar a alimentação oral

• Eliminar restrições dietéticas

• Estabelecer um horário sem rigidez

• Proporcionar pequenas refeições (pratos pequenos)

• Comida fria ou temperatura ambiente (reduzir odores)

• Permitir bebidas alcoólicas

• Suplementos orais

• Gerir ambiente físico

• Presença de familiares

• Higiene oral

(89)

• Privilegiar a alimentação oral

• Eliminar restrições dietéticas

• Estabelecer um horário sem rigidez

• Proporcionar pequenas refeições (pratos pequenos)

• Comida fria ou temperatura ambiente (reduzir odores)

• Permitir bebidas alcoólicas

• Suplementos orais

• Gerir ambiente físico

• Presença de familiares

• Higiene oral

Não forçar alimentação

Comunicação adequada doente/família

(90)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Metoclopramida

Antiemético central, Procinético Dose: 10 mg 4 id

Corticosteróides

Anti-inflamatório, Hormonal, Bem-estar psíquico Doses baixas: (Dexa 8 mg per os ao pequeno almoço (reduzir...))

Análogos da progesterona (Megestrol )

Proporciona sensação de bem estar/

Reduz fadiga

Dose Alvo: 480-800mg/dia; Iniciar:

160-200mg; Preferir solução oral

Efeitos adversos: TVP, Impotência,

Retenção hídrica

(91)

Canabinóides Andrógeneos Talidomida Mirtazapina

• Relato de casos

• Não recomendado por rotina

Loprinzi CL. Pharmacologic management of cancer anorexia/cachexia. UptoDate 2015

Olanzapina

Antagonistas serotoninérgicos Inibidores de TNF

Melatonina

(92)

TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO

(93)

(94)

1. INTRODUÇÃO

2. CONTROLO DE SINTOMAS

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

94

(95)

• Espasmo clónico reflexo, intermitente do diafragma e músculos acessórios inspiratórios associados com o encerramento da glote

•

Avaliação diagnóstica

– Anamnese/Exame físico/Exames complementares de diagnóstico Crise de soluços aguda – até 48horas

Soluços persistentes – até 1 mês

Soluços intratáveis – mais de 1 mês

(96)

Etiologia

Causas Exemplos

Distensão gástrica Diminuição da motilidade gástrica

Irritação do nervo vago Tumores do pescoço, pulmão e mediastino, esofagites ou obstrução esofágica, refluxo, cirurgia torácica

Perturbação do SNC Tumor ou AVC

Irritação do nervo frénico Tumores do pescoço ou mediastino

Alterações metabólicas Uremia, hipocalcemia, hiponatremia, sépsis

Agentes farmacológicos Corticoides ev, barbitúricos, benzodiazepinas, progesterona Irritação diafragmática Infiltração maligna, inflamação ou infecção

Factores psicogénicos Stress e Ansiedade

(97)

Estimulação vagal ou faríngea

Desencadeia um reflexo de vómito que inibe os soluços

• Ingerir rapidamente 2 copos de licor

• Engolir pão seco

• Engolir gelo picado ou pimenta picada

• Susto

• Manobra de Valsalva

• Inserção de sonda naso-gástrico

• Massagem do palato mole Redução da distensão gástrica

• Antiácido

• Metoclopramida

• Sonda nasogástrica Elevação do pCO2

Inibe o reflexo ao nível do tronco cerebral

• Suster a respiração

• Respirar para dentro de um saco de papel

Barbosa A, Neto IG. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa 2006

(98)

Mecanismo Terapêutico Procedimentos

Relaxante muscular

• Baclofeno 5mg po

• Nifedipina 10mg po/sL

• Midazolam 2mg sc

Supressão central

Bloqueio dopaminérgico ou potenciação GABA

Antagonistas dopaminérgicos:

• Metoclopramida po ou sc

• Haloperidol 5-10mg po, sc ou ev

• Cloropromazina 10-25mg po ou ev Agonista GABA:

• Baclofeno

• Valproato de sódio 200-500mg por

Barbosa A, Neto IG. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa 2006

(99)

– Soluços devido a doença intracraniana

Carbamazepina 100 a 400mg po até 8/8h – Tratamento da distensão gástrica

Antiflatulento e/ou procinético

ex.: metoclopramida 10 a 20mg po, ev ou sc 6/6h – Secundário a doença do refluxo gastroesofágico

IBP, Procinético

– Secundário a irritação diafragmática

Cloropromazina 10-25mg po q6h,

baclofeno 5-20mg até de 6/6h,

nifedipina 10mg po até 8/8h,

haloperidol 2,5mg po, sc, im até de

8/8h

(100)

(101)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

101

(102)

Um dos problemas mais frequentes em cuidados paliativos

Referido por 50% dos doentes admitidos em unidades

(103)

Dois ou mais critérios persistentes durante 3 meses, desde há pelo menos 1 ano:

• Esforço excessivo (>25% das dejecções)

• Fezes duras (>25% das dejecções)

• Sensação de defecação incompleta (>25% das dejecções)

• Sensação de obstrução ano-rectal (>25% das dejecções)

• Recurso a manobras manuais (>25% das dejecções)

• Frequência das dejecções < 3/semana

in http://www.romecriteria.org/criteria

(104)

(105)

Tumorais

Acção directa: obstrução intestinal por tumor ou compressão extrínseca; dano da medula espinal lombosagrada, da cauda quina ou do plexo pélvico, hipercalemia

Efeitos secundários: ingestão inadequada de alimentos; dieta com poucas fibras, desidratação:

fraqueza; inactividade; alterações cognitivas; depressão; dificuldade em se deslocar ao quarto de banho.

Fármacos

Opióides; fármacos com efeitos anticolinérgicos como escopolamina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, antiparkinsónicos, diuréticos, anticonvulsivantes, ferro, suplementos de cálcio, anti- ácidos especialmente contendo cálcio e alumínio; bloqueadores dos canais de cálcio;

simpaticomiméticos; anti-histamínicos: alcalóides vinca, AINEs

Doenças co-existentes

Diabetes, uremia, feocromocitoma, hipotiroidismo, insuficiência cardíaca, hipocalcemia, neuropatia

autonómica, hérnia, doença diverticular, fissura ou estenose anal, prolapso anterior da mucosa,

hemorroidas, colite.

(106)

AVALIAÇÃO

• Quando foi a última dejeção

• Qual a frequência

• Caraterísticas das fezes

• Caracterizar a defecação (esforço, dor, incompleta)

• Existe vontade mas não consegue/ Não existe vontade

• Há diarreia ou incontinência após a dejeção

• Existe privacidade

• O que representa para o doente a obstipação?

• Palpação abdominal; Toque retal...

• Rx abdominal; calcemia, f. tiroideia...

(107)

• Controlo dos sintomas

• Estimular a atividade física

• Adequada ingestão de líquidos > 1,5-2L H2O

• Manter hábitos intestinais

Reflexo gastrocólico

• Dieta

• Antecipar o efeito obstipante da medicação

• Assegurar privacidade

(108)

TERAPÊUTICA

1. Laxantes osmóticos

– Lactulose 15-30 mL 1 a 3x/dia

» 20%: flatulência

– Macrogol 10g 1 a 3x/dia

– Hidróxido de magnésio 15 ml 1 a 3x/dia

2. Laxantes de contacto

– Picossulfato de sódio 5 a 30mg ao deitar – Bisacodilo 5 a 10mg ao deitar

– Senosido 12-48mg ao deitar

(109)

3. Microenema: Citrato de sódio 2 24/24h 4. Macroenema: Docusato de sódio + sorbitol

5. Metilnaltrexona (obstipação sec a opióide): ant. recpt. U - 0,15 mg/kg SC dias alternados

Manobras mecânicas: Se impactação fecal ao nível do recto

(110)

(111)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

111

(112)

• Prevalência - 3 a 15% dos doentes em cuidados paliativos

• Caracterizada pela não progressão do conteúdo gastrointestinal através do tubo digestivo, por oclusão do seu lúmen ou por perda da sua normal propulsão.

• Parcial/ Completa

• Um ou mais níveis

(113)

frequentemente envolvido do que o cólon

(61% vs 33%)

Ripamonti C et al. Clinical-practice recomendation for the management of bowel obstruction. J Pain Symptom

Manage 1994;9:12-18

(114)

Intraluminal: tumor primário, metástases, fecalomas, invaginação

Intramural: infiltração tumoral, inflamação da parede intestinal

Extramural: tumor primário, carcinomatose peritoneal, fibrose pós RT, aderências, massas intra- abdominais compressivas

OBSTRUÇÃO MECÂNICA

- Infiltração dos plexos nervosos pelo tumor

- Neuropatia paraneoplásica; caquexia; alterações metabólicas - Iatrogenia (opióides)

- Isquemia intestinal

OBSTRUÇÃO FUNCIONAL

(115)

Duodeno

(obstrução alta)

Geralmente não produz dor

Ausência de distensão abdominal

Vómitos intensos e de grande volume com alimentos não digeridos

Intestino Delgado

Cólica abdominal central Distensão moderada

Vómitos moderados a intensos Sons intestinais hiperativos

Cólon

Cólica central ou abdominal baixa Grande distensão abdominal Vómitos tardios

Sons intestinais hiperativos

(116)

(117)

Cirurgia

(se indicação, a considerar) ^Idade Estado de nutrição/Estado global do doente Ascite

Massas abdominais palpáveis RT ou QT prévias

Obstrução ao nível do delgado Carcinomatose peritoneal

Pequeno grau de distensão abdominal Rigidez da parede abdominal

Pequenos níveis hidroaéreos

Desejo do doente

(118)

TERAPÊUTICA - - Obstrução Mecânica Cirurgia - fatores de mau prognóstico:

Tipos de Cirurgia

Tumor do ovário (sem resposta a QT) Presença de ascite

Carcinomatose peritoneal Oclusões múltiplas

Ressecção e anastomose

Descompressão (colostomia/ileostomia) Bypass

Lise de aderências

(119)

Stent metálico expansível (se indicação)

• Se risco cirúrgico elevado

• Obstrução do estômago distal, delgado proximal ou cólon

• Contraindicações: estenoses múltiplas ou carcinomatose peritoneal

• Colocação por endoscopia ou radiologia de

intervenção

(120)

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA - Obstrução Mecânica

Via subcutânea/EV; Via oral

• Morfina 2,5-5,0 mg sc 4/4h

• Butilescopolamina 20 mg sc 6/6h até 200 mg Sc dia

• Octreotido 100 μg sc 8/8h ou perfusão 24h

• Dexametasona 8 mg sc 12/12 – 6/6h

• Haloperidol 2,5-5,0 mg sc 12-12 – 8/8/h ou Levomepromazina 50- 150 mg/dia

• Laxantes

• Procinéticos (metoclopramida)

(121)

Dieta

• O doente geralmente tem anorexia marcada.

• Ingestão de pequenas porções de líquidos e de dieta pobre em resíduos (se a náusea está controlada).

• O vómito pode surgir ocasionalmente, não sendo um problema para o doente.

(122)

TERAPÊUTICA

Sonda Nasogástrica em drenagem

... Para conforto (reduzir a náusea, evitar o vómito, reduzir a dor)

… Se o doente aceitar

… Se o doente tolerar

Pode manter alimentação per os com SNG em drenagem livre

(123)

Hidratação

• Ingestão de pequenas porções de líquidos frescos

• Ponderar fluidoterapia/hipodermoclíse

(124)

TERAPÊUTICA

Vontade de Regressar ao Domicílio

• Recomendações dietéticas e hidratação

• Medicado com infusão subcutânea contínua (ISC): ^Morfina,

Butilescopolamina, Haloperidol/levomepromazina….

(125)

(126)

(127)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

127

(128)

• Medo ou sentimento desagradável de desamparo

• Problema prevalente

Se intensa e perturbadora → Sintomas Físicos e Psicológicos

Sintomas Autonómicos

• Taquicardia, Hiperventilação, Náuseas, Vómitos, Instabilidade,

Vertigem, Cefaleia, Tensão muscular, Calafrios,

Hipersudorese

Sintomas Piscológicos

• Pensamentos

negativos distorcidos e recorrentes,

Medos,

Generalização, Catastrofismo, Culpabilização, Despersonalização

Alterações do comportamento

• Isolamento,

indecisão,

irritabilidade,

agitação

psicomotora,

verborreia, má

adesão ao

tratamento,

preocupação

(129)

Sintomas Físicos e Psicológicos

• Intermitentes e com agravamento por períodos

• Persistentes ao longo do dia

• Ataques de pânico

(130)

Em Cuidados Paliativos

• Preocupações sobre o modo da morte e o processo de morrer

• Incertezas sobre o tratamento e a sobrevivência/futuro

• Medos de:

- Dor ou outros sintomas incontroláveis - Tratamentos mutilantes

- Efeitos secundários dos tratamentos - Isolamento ou abandono

- Perda do controlo

- Sobrecarga para cuidadores

(131)

• Psicoterapia individual

• Intervenções comportamentais: respiração diafragmática, relaxamento e massagem

• “Musicoterapia”, “Arteterapia”

• Diminuir o isolamento e reforçar a capacidade para lidar com a situação

• Permitir: comunicação eficaz, educação do doente, envolvimento da família, instituições e comunidade como

sistemas de suporte

(132)

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

• Benzodiazepinas podem ser a base do tratamento

• Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser usados nas ansiedade generalizada/perturbação de pânico

• β-bloqueador se manifestações somáticas

(133)

Midazolam 10 - 60mg PO, EV, SC Acção curta

Alprazolam Lorazepam

0,25 - 2,0mg 3 - 4xdia 0,5 - 2,0mg 3 - 4xdia

PO, SL PO, SL Acção longa

Diazepam Clonazepam

5 - 10mg 2 - 4xdia 0,5 - 2,0mg 2 - 4xdia

PO, IV, R PO, SC, IM ANTI-HISTAMÍNICOS

Hidroxizina 25 - 50mg cada 4 - 6h PO, EV, SC OUTROS

Buspirona Haloperidol

Levomepromazina Cloropromazina

5 - 20mg 3xdia 0,5 – 5 mg 3x dia 12,5 -25 mg 2-3xdia 10 -25 mg 3-4 x dia

PO/SC/EV

PO/EV

(134)

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA - ISRS

Podem ser usados nas ansiedade generalizada/perturbação de pânico

Nome genérico Dose inicial Dose manutenção

Escitalopram 5mg 10-20mg/dia oral

Paroxetina 10mg 20-40mg/dia oral

Sertralina 25mg 50-150mg/dia oral

(135)

(136)

1. INTRODUÇÃO

2. CONTROLO DE SINTOMAS

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

4. CONCLUSÃO 5. A LER…

136

(137)

“Sentimento patológico de tristeza que se caracteriza por desânimo, perda de interesse e do prazer em realizar o que anteriormente se fazia.”

Cuidados paliativos a definição é difícil

≠ sensibilidade e especificidade

(138)

• Prevalência variável → +/- 15%

Autores N.º doentes

Local Método S. depressivos Perturbação da

adaptação Derrogatis, JAMA,

1983

215 Vários DSM-III 6% 32,1%

Razavi, Br J Psychiatry, 1990

128 Vários DSM-III 7,8% 51,6%

Prieto, JCO, 2002 220

Hematologia DSM-IV 13,2% 22,7%

Kissane, J Psychiatry, 2004

503 303 precoces

200 avançados DSM-IV 11,9% precoces

8% avançados

24,8% precoces

23% avançados

(139)

FACTORES

Medicamentosos

Psiquiátricos Psicossociais

Espirituais

(140)

SINTOMAS

• Humor depressivo persistente com variações diurnas.

• Perda acentuada do interesse ou incapacidade para sentir prazer em todas as atividades.

• Perda ou ganho significativo de peso.

• Insónia ou Hipersónia.

(141)

• Fadiga/Perda de energia.

• Desejo expresso de morte/ideias suicidas/pedido de eutanásia.

• Sentimento de culpa ou desvalorização.

• Diminuição da capacidade de se concentrar e de pensar.

• Falta de esperança/desespero com pensamentos recorrentes

de morte.

(142)

DIAGNÓSTICO (formas)

Perturbação do humor devido a estado físico/induzido por

substâncias Perturbação depressiva major

Desmoralização Perturbação da

adaptação Humor depressivo

e/ou ansioso

Perturbação Distimica

“Personalidade depressiva”

“Depressão minor”

“Depressão major sub-

sindromática

(143)

– Psicoterapia

– Técnicas cognitivo-comportamentais

(144)

TERAPÊUTICA

FARMACOLÓGICA

https://medicinapaliativa.pt/itools/upload/document/blog/190219222702.pdf

(145)

(146)

(147)

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: DISPNEIA; TOSSE; HEMOPTISES SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: NÁUSEAS / VÓMITOS;

ANOREXIA / CAQUEXIA; SOLUÇOS;

OBSTIPAÇÃO; OCLUSÃO INTESTINAL SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS: ANSIEDADE; DEPRESSÃO

DELIRIUM / CONFUSÃO 3. SEDAÇÃO PALIATIVA

3. CONCLUSÃO 4. A LER…

147

(148)

Delirium

Origem etimológica (latim)

de → afastado de lira → trilho

“Estar fora do trilho”

(149)

A. Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como défice de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (em geral de horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia.

D. Há evidência na história, exame físico ou dados laboratoriais de que a perturbação é causada pela

consequência fisiológica direta de uma condição médica geral, substância intoxicante, uso de

medicação ou mais de uma causa.

(150)

• Alteração de comportamento mais comum

Situação Frequência delirium

Doente hospitalizado por causa médica 10-30%

Doentes idosos hospitalizados 10-40%

Doentes oncológicos hospitalizados 25%

Doentes com SIDA hospitalizados 30-40%

Doentes em cuidados paliativos (hospitais e domicílio)

30%

Doentes em unidades de cuidados paliativos agudos 42%

Doentes em fase terminal 80%

Brown TM, Boyle M. Delirium. BMJ.2002 Sept; vol.235

(151)

Delirium

Intoxicação por

fármacos

Abstinência de drogas

Alterações metabólicas

Infeções

Doença

neurológica

(152)

ETIOLOGIA CAUSAS MAIS COMUNS REVERSÍVEIS Hipóxia – monitorização de SpO2 e/ou gasimetrias

Hipoglicemia – determinação da glicemia capilar Hipertermia – medição da temperatura corporal Hipertensão grave – medição da Pressão Arterial

Intoxicação ou Abstinência medicamentosa – álcool/medicamentos Convulsões

Tratamento com opióides

FACTORES DE RISCO

Individuais – idade, défice cognitivo prévio, delirium prévio, alcoolismo e doença grave

Ambientais – défices sensoriais, imobilidade e exclusão social

(153)