V 4 0
™
2. Ressecção do colo femoral:
A completa exposição tanto do acetábulo quanto da porção proximal do fêmur é necessária para o preparo, cimentação e inserção dos componentes. Como a haste Exeter não possui colar, a determinação exata do nível e orientação da osteotomia do colo não são críticas.
1. Planejamento pre-operatório:
A utilização de templates no período pre-operatório é i m p o r t a n t e n a s e l e ç ã o d o t a m a n h o e p o s i ç ã o a d e q u a d o s d o i m p l a n t e , a s s i m c o m o d a m í n i m a e s p e s s u r a n e c e s s á r i a p a r a a m a n t a d e c i m e n t o . Qualquer via cirúrgica pode ser utilizada, mas quando o paciente estiver em decúbito lateral é importante que esteja firme e precisamente apoiado.
6. Preparação do fêmur:
O fêmur é preparado com o uso das fresas-pino (taper pin reamers), osteótomos modificados de Capener e as fresas apropriadamente selecionadas durante o planejamento pre-operatório. É importante fresar o fêmur lateralmente de modo a obter-se um alinhamento neutro da haste no canal. A fresa cria uma cavidade suficiente para a haste de tamanho equivalente circundada por uma camada de cimento de pelo menos 2mm ao redor do componente. Normalmente uma fresa menor do que a planejada é utilizada inicialmente, seguida de tamanhos maiores até que sejam atingidos o tamanho e offset desejados. A fresagem exagerada do canal e consequente remoção indevida de trabeculado ósseo é um erro grave.
7. Redução de prova:
Uma prova de cabeça femoral é acoplada à f r e s a . A r e d u ç ã o é e n t ã o r e a l i z a d a p a r a v e r i f i c a r - s e o t a m a n h o , o f f s e t e p o s i ç ã o adequadas do implante. Um protetor metálico do colo da haste femoral pode ser acoplado à fresa para o encaixe do introdutor da haste. Marca-se então o comprimento adequado no o s s o c o m o b i s t u r i e l é t r i c o o u u m f i o d e Kirschner curto de acordo com a marcação no medidor de comprimento do membro.
Cimento
É importante notar que o t e m p o d e p o l i m e r i z a ç ã o varia de acordo com o tipo d e c i m e n t o e q u e a t e m p e r a t u r a d a s a l a cirúrgica também altera o tempo de polimerização.
Cimentação acetabular
O cimento ósseo Simplex®, q u a n d o u t i l i z a d o a u m a t e m p e r a t u r a d e 2 1 ° C , deve ser injetado e pressur-izado até aproximadamente 6 a 8 minutos após o início da mistura do mesmo.
Cimentação femoral
O cimento ósseo Simplex® , quando utilizado a uma temper-atura de 21°C, deve ser injetado e pressurizado aproxima-damente 21/
2a 3 minutos após o início da mistura do mesmo. A haste femoral é normalmente inserida após 6 minutos do início da mistura do cimento.
3. Preparação do acetábulo:
O acetábulo é fresado até a exposição de osso subcondral sangrante (osso trabecular onde possível). Após a ressecção dos osteófitos mediais várias cavidades são feitas com o perfurador. O retrator-aspirador pode ser utilizado no ílio. As provas do componente acetabular são inseridas para selecionar o tamanho adequado e para permitir um mínimo de 2mm da camada de cimento. Após limpeza com soro fisiológico o osso deve ser seco para a inserção do cimento.
5. Inserção do componente acetabular:
O componente acetabular é ajustado ao introdutor. O eixo principal do introdutor é mantido de maneira que a haste d e a l i n h a m e n t o l o n g a e s t e j a v e r t i c a l e a h a s t e d e alinhamento curta esteja horizontal e perpendicular ao eixo longitudinal do paciente. O cabo por onde é controlada a posição do introdutor pode ser rodado de maneira a posicionar a elevação posterior do componente acetabular. O componente é inserido cerca de 3 minutos antes que haja polimerização do cimento e é mantido em posição sob pressão até que o cimento endureça.
8. Inserção do plug intramedular: O tamanho ideal para o plug é determinado com o uso dos medidores de canal Exeter™. O plug correspondente é inserido no canal de maneira a prover
9. Cimentação femoral:
Após o preenchimento retrógrado do canal com cimento o bico da pistola é cortado ao nível do coxim vedador e o mesmo é acoplado à porção proximal do fêmur de maneira a vedar o canal para a pressurização. O restante de cimento no
10. Introdução da haste:
Com o centralizador posicionado na extremidade distal da haste, a mesma é inserida de maneira contínua e suave em direção ao centro do canal femoral. Durante a inserção, a pressão é mantida com o uso do polegar sobre a área do calcar femoral. A haste pode ser inserida através do 4. Cimentação acetabular:
O c i m e n t o é i n s e r i d o n o a c e t á b u l o e pressionado para dentro das cavidades formadas com o perfurador. O pressurizador acetabular é posicionado sobre o cimento e i n f l a d o d e f o r m a a s e l a r a c a v i d a d e . É e x e r c i d a p r e s s ã o d e m o d o a v e n c e r o sangramento ósseo e a forçar o cimento no trabeculado ósseo. Ver o quadro em destaque
para o tempo usual de polimerização do cimento. Normalmente o cimento ósseo
Simplex® é pressurizado até 6 a 7 minutos, precedendo a inserção do componente.
1. Planejamento pre-operatório
O uso de templates no período pre-operatório é importante e permitirá ao cirurgião selecionar um implante com tamanho e offset adequados ao caso, e planejar o posicionamento do implante (Figura 1).Deve-se sempre permitir a obtenção de uma manta completa de cimento ao r e d o r d o i m p l a n t e a s e r u s a d o . O s templates do sistema Exeter mostram m a r c a s q u e d e t e r m i n a m e s p e s s u r a s v a r i a d a s d a c a m a d a d e c i m e n t o . A p r i m e i r a m a r c a i n d i c a a m í n i m a espessura exigida. Pode ser necessário o planejamento com o template no quadril contralateral.
2. Via cirúrgica
O S i s t e m a E x e t e r ™ p o d e s e r implantado com o uso da via lateral ou a t r a v é s d a v i a p o s t e r i o r ( o u d e S o u t h e r n ) . A v i a d e S o u t h e r n o u posterior será a descrita neste manual. Seja qual for a via a ser utilizada é essencial uma exposição adequada de ambos acetábulo e fêmur para que seja possível a preparação, cimentação e inserção dos implantes da maneira adequada.
A dissecção apropriada das partes moles deve ser realizada para permitir a e x p o s i ç ã o a d e q u a d a d e t o d o o acetábulo e para mobilizar o fêmur.
O p a c i e n t e d e v e s e r f i r m e e precisamente apoiado no decúbito l a t e r a l ( F i g u r a 2 ) p a r a a u x i l i a r n a orientação correta do componente acetabular. Também é importante não f l e x i o n a r o q u a d r i l c o n t r a l a t e r a l e x c e s s i v a m e n t e p o i s i s t o p o d e r i a r e d u z i r a l o r d o s e l o m b a r e consequentemente aumentar o risco de posicionar o componente acetabular em retroversão.
T É C N I C A O P E R A T Ó R I A
Figura 1
Tanto o fêmur quanto o acetábulo podem ser preparados inicialmente.
3. Ressecção do colo femoral
O nível e orientação da osteotomia do colo femoral não são críticas uma vez que o sistema Exeter não possui colar ou outras características que poderiam afetar o nível da osteotomia. O nível de corte geralmente situa-se a partir do ponto médio entre a margem superior do trocânter menor e a junção inferior d a c a b e ç a n o c o l o f e m o r a l , a t é a p o r ç ã o s u p e r i o r d a b a s e d o c o l o femoral (Figura 3).4. Preparação do fêmur
O membro é posicionado e sustentado com o uso de um elevador femoral. O retrator de glúteo médio pode ser usado para a completa exposição da porção proximal do fêmur.
Figura 3
A abertura da superfície osteotomizada d o c o l o f e m o r a l é d e s e n v o l v i d a d a região do calcar em direção à porção proximal do trocânter maior de maneira a permitir a inserção da haste Exeter diretamente no eixo longo do canal medular.
A cavidade é exposta utilizando-se o osteótomo reto modificado de Capener ou o talhador quadrado para atravessar a base do colo e criar uma extensão na r e g i ã o t r o c a n t e r i a n a ( F i g u r a 5 ) , u t i l i z a n d o - s e u m s a c a - b o c a d o p a r a ressecar o osso do colo caso necessário. A s f r e s a s - p i n o s ã o u t i l i z a d a s n a cavidade formada para garantir que a h a s t e f e m o r a l s e j a i n s e r i d a c o m alinhamento neutro no fêmur.
As fresas-pino devem ser posicionadas n o c a n a l d e m a n e i r a q u e e s t e j a m a l i n h a d a s c o m a f o s s a p o p l í t e a (Figura 6), ou com a patela, quando a via lateral for usada.
O trabeculado ósseo é removido da região do calcar até que uma camada mais firme seja encontrada, geralmente deixando 2-3mm de trabeculado ósseo firme.
Essa camada de trabeculado ósseo p r o v ê u m a f i x a ç ã o f i r m e ( " m i c r o -interlock") do cimento com o osso.
Figura 5
sistema de artroplastia total de quadril
U m a f r e s a m e n o r é u t i l i z a d a inicialmente, terminado-se com a fresa c o r r e s p o n d e n t e a o i m p l a n t e d e t a m a n h o a p r o p r i a d o s e g u n d o o p l a n e j a m e n t o p r e - o p e r a t ó r i o . A f r e s a g e m e x a g e r a d a d o c a n a l e c o n s e q u e n t e r e m o ç ã o i n d e v i d a d e trabeculado ósseo é um erro grave.
Se uma força excessiva for necessária pa ra i n tr o du z ir - se a f r esa ao níve l desejado, o canal deverá então ser expandido com o uso da fresa-pino ou do osteótomo modificado de Capener, s e m c o m p r o m e t e r a c a m a d a d e trabeculado ósseo firme.
Figura 7 - uso das fresas
EXETER HIP EXETER HIP EXETER HIP
A
C
D
B
EXETER HIP5. Preparação do acetábulo
A borda verdadeira do acetábulo é i d e n t i f i c a d a . O s o s t e ó f i t o s s ã o removidos juntamente com o tecido capsular redundante. O ligamento a c e t a b u l a r t r a n s v e r s o é m a n t i d o intacto. O assoalho do acetábulo é identificado.As fresas são utilizadas para remover t o d a a c a r t i l a g e m e e x p o r o t r a b e c u l a d o ó s s e o o n d e p o s s í v e l , exceto na parede medial. Os resquícios de osteófitos são então removidos. A camada de osso cortical localizada superiormente à imagem radiográfica da lágrima nunca é removida. O eixo longo da fresa deve ser posicionado a 4 0 ° d e a b d u ç ã o e 1 0 ° a 1 5 ° d e anteversão (Figura 8).
D e v e - s e t o m a r o c u i d a d o d e n ã o aumentar o diâmetro antero-posterior do acetábulo de maneira a tornar as paredes anterior e posterior muito finas.
Um osteótomo modificado de Capener pode ser usado na criação de orifícios para fixação do cimento nos três ossos constituintes da hemi-pelve (Figura 9A). Múltiplos orifícios são então criados com o uso do perfurador no ilíaco, pubis e ísquio para otimizar a fixação (Figura 9 B).
Orifícios de 6mm podem ser feitos com o p e r f u r a d o r p a r a a u m e n t a r a superfície de fixação onde apropriado, especialmente na região adjacente à borda do acetábulo.
As provas do componente acetabular são então posicionadas na cavidade para se confirmar ou alterar a seleção do tamanho optado no planejamento p r e - o p e r a t ó r i o . O t a m a n h o i d e a l deverá estar totalmente rodeado pelo osso preparado (Figura 10 A).
O pressurizador é testado contra a borda do acetábulo para garantir que o cimento será selado adequadamente (Figura 10B). Fragmentos de enxerto autólogo esponjoso obtidos durante a preparação são inseridos logo abaixo do ligamento transverso para garantir a o c l u s ã o d e s t e e s p a ç o d u r a n t e a p r e s s u r i z a ç ã o d o c i m e n t o . O u t r a s á r e a s c o m d e f i c i ê n c i a s n a b o r d a acetabular são também preenchidas com fragmentos de osso esponjoso. É também usual a colocação de uma camada de enxerto de osso esponjoso sobre o assoalho cortical do acetábulo localizado superiormente a imagem radiográfica da lágrima. Este enxerto é mantido em posição com o uso de uma colher de cabo longo durante a limpeza do acetábulo com soro fisiológico.
6. Cimentação e pressurização
acetabular
O a c e t á b u l o é l i m p o u t i l i z a n d o - s e s o l u ç ã o d e H a r t m a n n o u s o r o fisiológico sob pressão (em pulsos). A c a v i d a d e é e n t ã o p r e e n c h i d a c o m compressas embebidas em solução de p e r ó x i d o d e h i d r o g ê n i o 1 0 v o l . enquanto o cimento Simplex® está sendo misturado. As compressas com peróxido de hidrogênio são firmemente mantidas em posição até a inserção do cimento.
O retrator aspirador pode ser usado para auxiliar na intrusão do cimento e na prevenção do acúmulo de sangue na interface. O cimento é inserido na cavidade e empurrado para dentro dos orifícios criados. O nível de cimento no a c e t á b u l o d e v e s e r d e aproximadamente 5mm abaixo da borda acetabular para garantir uma pressurização adequada (Figura 10C).
Figura 9
Figura 10
sistema de artroplastia total de quadril
A
B
A
B
O cimento é pressurizado com o uso do pressurizador acetabular. Uma gaze aberta e uma camada fina de látex ( l u v a c i r ú r g i c a ) s ã o u s a d a s p a r a envolver o balão do pressurizador. O balão é inflado, inserido na borda a c e t a b u l a r e e n t ã o e m p u r r a d o vigorosamente.
O cimento Simplex®, quando utilizado a uma temperatura de 21° C, deve ser misturado por no mínimo 1 minuto, aguardando-se por mais no mínimo 1 minuto e inserido na cavidade após 3 a 4 minutos do início da mistura.
A pressurização deve ser continuada a t é q u e a v i s c o s i d a d e d o c i m e n t o aumente o suficiente para superar a pressão do sangramento ósseo.
Uma pequena amostra do cimento d e v e s e r m a n t i d a n a s m ã o s d o cirurgião para assisti-lo na decisão do momento quando o implante deverá s e r i n s e r i d o . N o r m a l m e n t e , e s t e estágio é atingido após 6 a 8 minutos do início da mistura.
O p r e s s u r i z a d o r é r e m o v i d o desinflando-se o balão e retirando-se a gaze aberta e o látex.
Figura 11
Figura 12
7. Inserção do componente
acetabular
O c o m p o n e n t e a c e t a b u l a r é e n t ã o implantado. Ele é acoplado ao introdutor (Figura 12) e empurrado no acetábulo. Uma força consideravel é necessária para superar a viscosidade do cimento, e o componente não deverá ficar em posição proeminente em relação à borda. A força é a p l i c a d a i n i c i a l m e n t e e m d i r e ç ã o medial e então superior.
O c o m p o n e n t e é p o s i c i o n a d o corretamente quando a face do mesmo está a um ângulo de 40° de abdução e 10° a 15° de anteversão (Figura 13). As hastes de alinhamento no introdutor c o n f i r m a r ã o a o r i e n t a ç ã o d o componente, contanto que sejam usadas corretamente e que o paciente esteja corretamente posicionado e estabilizado no decúbito lateral (como demonstrado previamente na Figura 2). Se a via lateral for utilizada, o componente pode ser posicionado com anteversão mais neutra. Durante a sua inserção, o componente é r o d a d o d e m a n e i r a q u e o á p i c e d a elevação posterior fique em posição posterolateral às 10 horas ou 2 horas, conforme o lado.
A haste de alinhamento longa deverá estar vertical, enquanto que a curta estará horizontal e perpendicular ao eixo l o n g o d o p a c i e n t e . A e s p e s s u r a adequada de cimento entre a superfície c r a n i a l d o c o m p o n e n t e e o o s s o acetabular não deve ser menor de 3 a 4mm. Logicamente esta camada será mais espessa na região dos orifícios de fixação.
Uma vez posicionado adequadamente, o componente é mantido imóvel sob leve pressão com o uso de uma cabeça de prova de tamanho equivalente ao do c o m p o n e n t e u t i l i z a d o , a c o p l a d a a o empurrador acetabular universal. Isto p r e v i n e q u a l q u e r t e n d ê n c i a d o componente a mover-se dentro da manta durante a polimerização do cimento (Figura 14). Evite o uso de uma cabeça d e p r o v a d a n i f i c a d a a q u a l p o d e r i a prender-se no componente e causar mudança da posição do mesmo.
Uma vez completada a polimerização do c i m e n t o a f i x a ç ã o é c o n f i r m a d a
Quaisquer resquícios de osteófitos deverão ser removidos para prevenir u m i m p i n g i m e n t o p r e m a t u r o d o componente femoral ou do fêmur na borda acetabular nos extremos de movimento. Se durante a redução de prova observar-se o impingimento do colo do componente contra a elevação
Figura 14
Figura 13
8. Redução de prova
A extremidade proximal do fêmur é e x p o s t a e a c a b e ç a d e p r o v a a p r o p r i a d a é a c o p l a d a à f r e s a . O quadril é então reduzido (Figura 15). As cabeças de prova são identificadas pela cor: azul para o colo curto, preto para o neutro e verde para o colo longo.
A r e s t a u r a ç ã o a d e q u a d a d o comprimento do membro pode ser acessada comparando-se as posições relativas dos côndilos femorais. Se o membro está encurtado, isto pode ser compensado implantando-se a haste a u m n í v e l s u p e r i o r n o f ê m u r . O alongamento do membro pode ser compensado impactando-se a fresa p a r a d e n t r o d o c a n a l f e m o r a l e repetindo-se a redução de prova. Uma f r e s a d e t a m a n h o m e n o r p o d e s e r
Quando o comprimento adequado do m e m b r o f o r a t i n g i d o , a c a b e ç a d e prova é removida e o protetor de metal do encaixe da fresa é acoplado na mesma. O introdutor da haste é então m o n t a d o n o p r o t e t o r d e m e t a l d o encaixe da fresa confirmando o seu alinhamento com a mesma (Figura 16). O fêmur é então marcado com o bisturi elétrico e azul de metileno no nível indicado pelo medidor do comprimento do membro (Figura 17). Um fio de K i r s c h n e r p o d e s e r u t i l i z a d o a l t e r n a t i v a m e n t e . O p r o t e t o r d o encaixe da fresa é removido. A fresa é e n t ã o r e m o v i d a c o m o m e s m o introdutor da fresa. Figuras 15, 16 & 17
16
17
15
O p l u g i n t r a m e d u l a r d e t a m a n h o adequado é selecionado usando-se os medidores de canal Exeter. O plug é então montado no introdutor (Figura 18 A), que é inserido no canal medular a t é u m a d i s t â n c i a d e 1 7 a 1 8 centímetros distal à ponta do trocanter maior (Figura 18B).
O encaixe firme do plug no canal é essencial.
O coxim vedador e seu suporte de metal são acoplados ao bico da pistola de cimento. Estes são posicionados sobre a porção proximal do fêmur para v e r i f i c a r - s e o e n c a i x e a p r o p r i a d o ( F i g u r a 1 9 ) . S e e s t e n ã o f o r
adequado. Se o encaixe adequado não puder ser obtido após estas diferentes medidas, o uso da pistola de cimento deverá ser abandonado e o uso da técnica do cateter de sucção ("suck-down" technique) deverá ser feito com o cimento em estágio mais viscoso e pressurização vigorosa com os dedos.
O canal femoral é copiosamente limpo u s a n d o - s e s o l u ç ã o e m p u l s o s . U m c a t e t e r é i n t r o d u z i d o a t é a e x t r e m i d a d e d i s t a l d o c a n a l e conectado ao sistema de vácuo.
Gaze em rolo é embebida em solução de peróxido de hidrogênio 10 vol. e então inserida no canal de maneira a
Figuras 18A & B, 19
18B
19
18A
V40
™9. Continuação da preparação
femoral
Figuras 20A & B
10. Cimentação femoral
Usando-se o cimento ósseo Simplex® o c i m e n t o d e v e s e r m i s t u r a d o p o r 1 minuto e então despejado no cilindro da pistola onde serão aguardados mais 30 segundos. Três porções podem ser necessárias em casos de maior porte. Após a fixação do bico ao cilindro, o coxim vedador e seu suporte metálico s ã o a c o p l a d o s , c o m p l e t a n d o a montagem da pistola.
O c i m e n t o é i n j e t a d o d e m a n e i r a retrógrada (de distal para proximal – Figura 20A ). Utilizando-se o cimento ósseo Simplex® a uma temperatura de 2 1 ° C e s t a e t a p a é g e r a l m e n t e realizada após 21
/2a 3 minutos do início
da mistura do cimento. Assim que o n í v e l d e c i m e n t o a t i n g i r a p o r ç ã o proximal do canal, o bico da pistola é cortado ao nível do coxim vedador.
O coxim vedador é então encaixado sob pressão na extremidade superior do fêmur e o restante do cimento é então injetado no canal (Figura 20B).
Isto manterá uma pressão constante que supere a do sangramento interno do fêmur.
Quando a pressurização é satisfatória observa-se uma extrusão constante de gordura da medula óssea através da parede cortical da porção proximal do fêmur.
A injeção e pressurização do cimento são continuadas até que ocorra um aumento da viscosidade do mesmo. Utilizando cimento ósseo Simplex a uma temperatura de 21° C isto ocorre raramente antes de 6 minutos após o inicio da mistura, e o tempo certo é j u l g a d o p e l a c o n s i s t ê n c i a d e u m a pequena amostra do mesmo cimento manipulada pelo cirurgião. A haste femoral é então inserida.
O o b j e t i v o d e v e s e r d e a t r a s a r a inserção da haste ao máximo possível lembrando que, durante a inserção da mesma, as pressões das interfaces no canal são diretamente relacionadas à viscosidade do cimento.
20A
11. Inserção do implante
O centralizador oco deve ser usado com o Sistema Exeter™. Cada haste E x e t e r é a c o m p a n h a d a d e u m centralizador alado e de um não alado. Se o plug intramedular selecionado for de 10mm ou menor é preferível o uso do centralizador não alado. O uso do c e n t r a l i z a d o r o c o p r e v i n e c o n t a t o d i r e t o d a h a s t e c o m o c i m e n t o distalmente e garante que a geometria proximal cuneiforme da haste seja distribuída de maneira apropriada na camada de cimento.
A haste selecionada é montada ao introdutor. É importante notar-se que o cabo do introdutor esteja alinhado com a mesma e que o introdutor e a haste apresentem um alinhamento adequado com o canal medular. O introdutor pode ser manipulado com uma mão
A h a s t e é i n t r o d u z i d a a t r a v é s d a extremidade superior do canal femoral mais próxima da cortical posterior do q u e d a a n t e r i o r , e m a n t e n d o u m alinhamento de seu eixo em direção à fossa poplítea no caso da via posterior. Q u a n d o a v i a l a t e r a l é u t i l i z a d a o alinhamento é direcionado à patela (Figura 21A).
A haste pode ser introduzida no canal através do selo proximal e seu suporte m e t á l i c o , o s q u a i s s ã o m a n t i d o s f i r m e m e n t e e m p o s i ç ã o s o b r e a s u p e r f í c i e o s t e o t o m i z a d a d o c o l o femoral.
A haste também pode ser introduzida no canal com o polegar do cirurgião ocluindo a saída medial da porção proximal do canal entre a haste e o
21A
21B
21C
Figuras22A, B, C & D
22A
22B
22C
A inserção da haste deve ser rápida até que a posição de aproximada-mente 1cm acima do nível desejado s e j a a t i n g i d a . A p a r t i r d e e n t ã o a i n s e r ç ã o d e v e s e r l e n t a e g r a d u a l t r a z e n d o a h a s t e à p o s i ç ã o p r é -determinada conforme o medidor de comprimento do membro (Figura 21C). O f ê m u r p o d e s e r m a r c a d o c o m o bisturi elétrico e azul de metileno ao nível indicado pelo medidor.
Quando a posição final for atingida e o i n t r o d u t o r r e m o v i d o , o v e d a d o r proximal e seu suporte metálico são
posicionados. Uma pressão firme é aplicada sobre o cimento até a sua polimerização (Figura 22A, B e C). É importante certificar-se que a haste não se mova retrogradamente durante a p o l i m e r i z a ç ã o d o c i m e n t o . Alternativamente, o cirurgião pode o p t a r p e l o u s o d o e m p u r r a d o r d o vedador proximal que mantém pressão adequada do cimento até o final da polimerização (Figura 22D).
O cirurgião deve remover todo cimento da superfície osteotomizada sobre o calcar cortical.
12. Redução
O protetor do encaixe proximal da haste é removido e a superfície é limpa e seca.
Uma redução de prova adicional pode ser realizada utilizando-se as cabeças de prova de encaixe V40™. Confere-se então o sistema quanto ao comprimento do membro e estabilidade. Cabeças de colo curto e longo estão disponíveis. A cabeça femoral selecionada é removida d a s u a e m b a l a g e m e a c o p l a d a a o encaixe proximal da haste. Ela é então fixada no mesmo através de batidas f i r m e s c o m a p a l m a d a m ã o . Alternativamente a cabeça pode ser empurrada com a mão e rodada em seu eixo por 10°. Deve-se evitar o uso de f o r ç a e x c e s s i v a , i m p a c t a ç ã o o u instrumentos muito rígidos devido ao p o t e n c i a l d e c o m p r o m e t i m e n t o d a superfície polida dos implantes.
Figuras 23A, B and C
D I A DA C I R U R G I A
Estimular exercícios respiratórios. Certificar-se que exercícios com os pés, t o r n o z e l o s e q u a d r í c e p s s e j a m realizados a cada hora pelo paciente.
P R I M E I R O D I A P Ó S
-O P E R AT Ó R I -O
Supervisionar exercícios de respiração e continuar com exercícios nos pés, t o r n o z e l o s e q u a d r í c e p s . I n i c i a r exercícios de resistência para o lado n ã o o p e r a d o e e x e r c í c i o s a t i v o s a s s i s t i d o s p a r a o l a d o o p e r a d o , incluindo rotação externa e abdução a t i v a d o q u a d r i l c o m o p e s o d o m e m b r o s e n d o c a r r e g a d o p e l o f i s i o t e r a p e u t a . O p a c i e n t e é encorajado a realizar os movimentos com assistência do fisioterapeuta. E v i t a r r o t a ç ã o i n t e r n a e x c e s s i v a , sentar-se com postura ereta ou o uso de muitos travesseiros. Pacientes mais jovens podem levantar-se no primeiro dia pós-operatório.
S E G U N D O D I A P Ó S
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C o n t i n u a r c o m o s e x e r c í c i o s respiratórios, assim como para os pés, t o r n o z e l o s , q u a d r í c e p s e g l ú t e o s . R e m o ç ã o d o ( s ) d r e n o ( s ) . O f i s i o t e r a p e u t a d e v e r á a u x i l i a r o paciente para leventar-se da cama, certificando-se de que a altura da c a m a e s t e j a c o r r e t a . O p a c i e n t e deverá usar calçados.
A flexão do joelho é encorajada com o paciente sentado à beira da cama. Ao levantar-se, o paciente deverá ser mobilizado com a maior carga possível n o m e m b r o n ã o o p e r a d o . O f i s i o t e r a p e u t a d e v e r á e s t a r posicionado do mesmo lado do quadril operado, e o paciente terá uma muleta ou bengala do lado contralateral se necessário.
Na posição ortostática o paciente deverá ser instruído a como ficar em pé e andar. O paciente deverá ser encorajado a andar com a passada normal, apesar de que nas primeiras sessões dependerá da tolerância à dor. Carga mínima no membro operado é recomendável exceto nos pacientes muito idosos.
O paciente pode ser instruído a como rodar o corpo evitando-se acentuada r o t a ç ã o d o q u a d r i l , e p o d e s e r instruído a como sentar e levantar-se corretamente de uma cadeira.
O f i s i o t e r a p e u t a d e v e r á i n s t r u i r o paciente a como deitar e levantar-se da cama, assim como assistí-lo nestas atividades, evitando rotação interna e a d u ç ã o d o q u a d r i l d u r a n t e e s t a s manobras.
T E R C E I R O D I A P Ó S
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T o d o s o s e x e r c í c i o s e s t á t i c o s e respiratórios são supervisionados. O paciente pode ser instruído a deitar-se em decúbito ventral e é encorajado a ficar nesta posição duas vezes ao dia durante 20 minutos.
Q U A R T O D I A P Ó S
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Supervisão continuada dos exercícios e s t á t i c o s e r e s p i r a t ó r i o s . O f i s i o t e r a p e u t a d e v e r á c o n t i n u a r a supervisionar a marcha, permitindo que o paciente aumente o número e duração de cada sessão. O paciente é instruído a usar o assento sanitário. O fisioterapeuta deverá instruí-lo a elevar o membro no degrau mais inferior de um lance de escadas através da flexão d o q u a d r i l e j o e l h o , e v i t a n d o - s e a rotação interna.
Q U I N T O D I A P Ó S
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A supervisão dos exercícios estáticos é continuada. O paciente deverá estar hábil a ir ao banheiro sem assistência. O f i s i o t e r a p e u t a d e v e r á i n i c i a r exercícios de subir e descer degraus e também aumentar os exercícios de m a r c h a . U m a r a d i o g r a f i a p ó s -operatória é obtida. O paciente deverá estar independente no dia da alta hospitalar e liberado para ir para casa com auxílio de andador, muleta ou b e n g a l a , r e c o m e n d a d o p e l a ( o ) terapeuta ocupacional. O paciente d e v e r á e v i t a r f l e x ã o e / o u r o t a ç ã o interna excessivas do quadril.
A primeira consulta pós-operatória é geralmente cerca de 2 a 3 meses após o p r o c e d i m e n t o . R a d i o g r a f i a s s ã o obtidas apenas se enxerto impactado f o i r e a l i z a d o . S e a c o n d i ç ã o d o paciente é satisfatória aos 3 meses a próxima consulta deverá ser 1 ano após a cirurgia. Radiografias são então obtidas. Se estas são satisfatórias não é n e c e s s á r i o a c o m p a n h a m e n t o c o n t i n u a d o , e x c e t o s e h o u v e r o aparecimento de sintomas sugerindo q u a l q u e r p r o b l e m a r e l a c i o n a d o à artroplastia. Entretanto, deve-se obter radiografias após 2 anos da cirurgia para reavaliação. Se estes filmes forem satisfatórios não há necessidade de novas imagens até 7 a 8 anos após o procedimento, exceto se o paciente a p r e s e n t a r s i n t o m a s s u g e r i n d o problemas relacionados à artroplastia. A partir de 8 anos após a cirurgia, filmes deverão ser repetidos a cada dois anos.
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Tradução: Dr. John A. F. Charity Paula A. T. Charity
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Exeter,
Devon, Reino Unido
